Klassifikation von Dehiszenzdefekten bei Augmentation mit individuellen Titangittern Eine Fallserie mit Behandlungsoptionen
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Volkmann et al. Klassifikation von Dehiszenzdefekten bei Titangitteraugmentationen
Alexander Volkmann, Helmut Hildebrandt, Stephan Große, Amely Hartmann, Keyvan Sagheb,
Bilal Al-Nawas
Klassifikation von Dehiszenzdefekten bei
Augmentation mit individuellen Titangittern
Eine Fallserie mit Behandlungsoptionen
INDIZES
CAD/CAM, Augmentation, Titangitter, Komplikationen, Dehiszenzen, Exposition, Implantat
ZUSAMMENFASSUNG
Anstelle herkömmlicher Titangitter können für die Rekonstruktion von komplexen Knochende-
fekten individuelle CAD/CAM-gefertigte Titangitter verwendet werden. Dieser Ansatz bietet
verschiedene Vorteile, wie insbesondere eine einfachere klinische Handhabung und kürzere Ope-
rationszeiten. Eine der häufigsten Komplikationen bei der Anwendung von Titangittern ist die
weichgewebliche Dehiszenz. Für die weitere Prognose des Knochenaufbaus spielen die Ätiologie
und damit einhergehend der Zeitpunkt der Dehiszenzbildung eine entscheidende Rolle. Die vor-
liegende Arbeit nimmt eine Klassifikation der Dehiszenzen bei Augmentation mit individuellem
Titangitter vor. Dehiszenzen können nach dem Zeitpunkt ihres postoperativen Erscheinens in
Frühdehiszenzen (innerhalb der ersten beiden Wochen), mittelfristige Dehiszenzen (zwischen der
3. und 10. postoperativen Woche) und Spätdehiszenzen (ab. der 10. Woche) eingeteilt werden.
Entsprechend des Zeitpunkts sowie impliziert entsprechend der Kausalität der Dehiszenzen sollen
in dieser Arbeit Empfehlungen für die Therapie und jeweilige Prognoseabschätzungen abgeleitet
werden.
Manuskripteingang: 17.10.2019; Annahme: 30.10.2019
Einleitung Knochenlagers, vor allem bei großen vertikalen
und kombinierten Defekten, eine komplexe Her-
Zahnimplantate stellen einen adäquaten Ersatz ausforderung dar6.
beim Zahnverlust dar. Sie zeichnen sich durch Zur Beurteilung der klinischen Erfolgswahr-
hohe Langzeitüberlebensraten aus1−3. Langzeiter- scheinlichkeit wurden in diesem Zusammenhang
folg und Stabilität der Implantate korrelieren dabei die Ergebnisse diverser Augmentationsverfahren
direkt mit der Weichgewebesituation, der Kno- histologisch und radiologisch in präklinischen
chenqualität sowie der Breite und der Höhe des In-vivo-Untersuchungen sowie in umfangrei-
Restknochens an der Implantat-Insertionsstelle4,5. chen klinischen Studien abhängig vom Ort und
Sie erfordern in vielen Fällen eine vorherige knö- der Größe des Defekts untersucht7. Vergleichende
cherne Augmentation des Implantationslagers. Studien zu unterschiedlichen Augmentations-
Trotz der fortschreitenden Entwicklung verschie- techniken existieren kaum. Daher können die
dener Augmentationstechniken und -materialien für die unterschiedlichen Augmentationsmetho-
stellt die Wiederherstellung eines ausreichenden den typischen Vor- und Nachteile in den jewei-
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Volkmann et al. Klassifikation von Dehiszenzdefekten bei Titangitteraugmentationen
ligen Indikationen lediglich einzeln aufgezeigt angepassten Gitter möglicherweise die Gingiva
werden. Die am besten untersuchten Verfahren beschädigen und somit eine nachfolgende Expo-
zum Aufbau des Kieferknochens sind dabei die sition des Gitters provozieren.
Auflagerungsplastiken. Diese erfolgen entweder Die CAD/CAM-Technologie bietet Lösungen
durch einen Knochenblock oder durch partikuläres an, um einige zentrale Nachteile der herkömmli-
Augmentationsmaterial in Kombination mit einem chen Titangitter zu überwinden6. Hierbei werden
stabilen Platzhalter6,8. zunächst die Daten des patientenspezifischen
Ein seit Langem bewährter und gut untersuch- Knochendefekts mittels Computertomographie
ter Platzhalter für den Knochenaufbau mit parti- (CT) oder digitaler Volumentomographie (DVT)
kulärem Augmentationsmaterial ist das Titangitter. virtuell visualisiert. In einem anschließenden digi-
Initial wurden konfektionierte Titangitter für die talen Workflow kann ein individualisiertes Titan-
Rekonstruktion von ossären maxillofazialen Defek- gitter mit einer präzisen Passform für ein vorher
ten verwendet. Danach wurde das Einsatzgebiet berechnetes Augmentationsvolumen angefertigt
erweitert und die Gitter wurden auch für die Wie- werden18,21.
derherstellung von Knochendefekten im Bereich Beim Yxoss CBR (ReOss, Filderstadt, Deutsch-
der zahnlosen Kieferkämme eingesetzt9−11. Darü- land) handelt es sich um ein solches 3-D-gedruck-
ber hinaus erfolgt der Einsatz von herkömmlichen tes patientenspezifisches Titangerüst. Es wurde als
Titangittern zur Augmentation von lokalisierten maßgeschneiderte Lösung zur Behandlung von
Alveolarkammdefekten bei gleichzeitiger bzw. Patienten von einfachen bis komplexen Alveo-
anschließender Implantatinsertion12−15. larkammdefekten entwickelt und kombiniert die
Klinische Studien zeigen hierbei übereinstim- Vorteile von 3-D-Bildgebung, moderner Planungs-
mend sehr gute Ergebnisse sowohl für die hori- software und 3-D-Druck.
zontale als auch für die vertikale Knochenrekon- Ziel dieser Untersuchung war es, Komplikatio-
struktion mit dieser Titangittertechnik14. Auch ein nen dieses Augmentationsverfahrens sowie deren
kürzlich durchgeführtes systematisches Review Ursachen zu evaluieren, um adäquate Therapie-
legt nahe, dass der Einsatz von Titangittern vielen empfehlungen zur Prävention und zum Manage-
anderen Techniken überlegen ist, wenn eine verti- ment solcher Komplikationen geben zu können.
kale Augmentation beim Alveolarkamm von mehr
als 3,7 mm benötigt wird8.
Bei der Verwendung eines formstabilen Git- Material und Methoden
ters zur Vergrößerung des Knochenvolumens
besteht die Möglichkeit, das osteogene Potential Es erfolgte eine retrospektive monozentrische
des Transplantats zu erhöhen, indem autologe Analyse der oben beschriebenen Augmenta
Knochenspäne mit partikulärem Knochenersatz- tionsmethode mit CAD/CAM-hergestellten
material gemischt werden. Somit entfällt die Not- patientenspezifischen Titangittern. Der Fokus lag
wendigkeit für eine Knochenblockentnahme und − auf der Dehiszenzrate, dem zeitlichen Erscheinen
damit einhergehend − die zum Teil zeitaufwendige von Dehiszenzen und den möglichen Ursachen.
Anpassung der Blöcke an die Defektmorphologie. Dabei wurden die Dehiszenzen − entsprechend
Jedoch sind konventionelle Titangitter mit einem ihres chronologischen Erscheinens in der Wund-
erhöhten Komplikationsrisiko hinsichtlich Weich- heilungsphase nach Gitterinsertion − in 3 Katego-
gewebedehiszenz im Bereich der Augmentations- rien eingeteilt. Dehiszenzen innerhalb der ersten
region verbunden8,16−18. Diese Gitter werden in 2 postoperativen Wochen wurden als Frühdehis-
Form von planaren Platten geliefert und erfordern zenzen gewertet. Dehiszenzen ab der 3. postope-
eine intraoperative, manuell anspruchsvolle und rativen Woche galten als mittelfristige Dehiszen-
zeitaufwendige Anpassung entsprechend dem zen und Dehiszenzen ab der 10. postoperativen
patientenspezifischen Defekt19,20. Darüber hin- Woche als Spätdehiszenzen. Im Folgenden werden
aus können die Ecken und Kanten dieser manuell die Beobachtungen deskriptiv aufgeführt.
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Tab. 1 Übersicht über inserierte Gitter, beobachtete Dehiszenzen, Augmentationsvolumen und Augmentatverluste sowie die Anzahl der geplanten,
tatsächlichen und verlustigen Implantate.
Patienten Gitter Dehiszenz Frühzeitige Mittelfristige Spätdehiszenz Dehiszenz mit
Dehiszenz Dehiszenz Infektion
Anzahl gesamt 38 41 15 (36,6) 6 (14,6) 5 (12,2) 4 (9,8) 8 (19,5)
(%)
Maxilla (%) 11 (28,9) 11 (26,8) 2 (4,9) 0 (0) 0 (0) 2 (4,9) 2 (4,9)
Mandibula (%) 27 (71,1) 30 (73,2) 13 (31,7) 6 (14,6) 5 (12,2) 2 (4,9) 6 (14,6)
Ø Augmentationsvolumen Ø Verweildauer des Augmentat- Geplante Inserierte Implantat-
[mm3] Gitters in situ [d] verluste Implantate Implantate verluste
Insgesamt (%) 1402 121 0 (0) 85 85 2 (2,4)
Maxilla (%) 1262 109 0 (0) 25 (29,4) 25 (29,4) 2 (2,4)
Mandibula (%) 1504 127 0 (0) 60 (70,6) 60 (70,6) 0 (0)
Ergebnisse wobei diese sich in allen Fällen nur im Unterkiefer
präsentierten (Abb. 1a bis d). Bei 12,2 % der inse-
Innerhalb eines Beobachtungszeitraums von rierten Gitter traten lokale Komplikationen im mitt-
1,5 Jahren (Februar 2017 bis Oktober 2018) wur- leren Zeitraum (Abb. 1e bis h) zwischen der 3. bis
den 41 Gitter bei 38 Patienten (14 männlich, 24 zur 10. Woche auf (Oberkiefer n = 0; Unterkiefer
weiblich) implantiert (Tab. 1). Das Durchschnittsal- n = 5) und bei fast jedem 10. inserierten Gitter
ter betrug bei den männlichen Patienten 56,2 ± 9,3 (n = 4) wurde eine späte Dehiszenz beobachtet
Jahre und 52,6 ± 13,9 Jahre bei den weiblichen (Abb. 1i bis l). Die Spätdehiszenzen verteilten sich
Patienten. 10 Patienten wiesen anamnestisch all- hälftig in 2 im Ober- und 2 im Unterkiefer.
gemeine Risikofaktoren auf (Nikotinabusus n = 3, Lokale Schleimhautinfektionen dieser Dehis-
Diabetes mellitus n = 2, Z.n. Chemotherapie n = 1, zenzen traten insgesamt gleichermaßen im Ober-
medikamentöse Antikoagulation n = 4). (bei 2 von 11 Gittern; 18,8 %) und Unterkiefer (bei
Bei der Mehrzahl der Patienten wurden die G
itter 6 von 30 Gittern; 20 %) im frühen und mittleren
im Unterkiefer (n = 30) augmentiert, in 11 Fällen Stadium auf.
erfolgte die Therapie im Oberkiefer. In der Man- Trotz der Dehiszenzen wiesen die augmentier-
dibula verblieben die Gitter für durchschnittlich ten Bereiche nach Gitterexplantation eine solide
18 Wochen in situ, wobei ein durchschnittliches ossäre Konsolidierung mit einer Augmentatverlust-
Augmentationsvolumen von 1504 mm3 einge- rate von 0 % auf, sodass alle geplanten Implantate
bracht und später im Mittel 2 Implantate inseriert inseriert werden konnten. Mit dem Verlust zweier
werden konnten. Im Oberkiefer betrug die durch- inserierter Implantate (n = 2; 2,4 %) betrug die
schnittliche Tragedauer ca. 15,5 Wochen. Durch- Rate der osseointegrierten Implantate 3 Monate
schnittlich erhielten diese Patienten Knochen nach prothetischer Belastung 97,6 %.
ersatzmaterial mit einem Volumen von 1108 mm3.
Es konnten im Mittel 2,3 Implantate inseriert
werden. Diskussion
Insgesamt kam es bei 15 der 41 inserierten
Gitter (36,6 %) zu Dehiszenzen. Diese traten zu Die Auswertung zeigt, dass sich die Dehiszenzen
unterschiedlichen Zeitpunkten auf. Dehiszenzen im hinsichtlich ihrer Kausalität und ihrer Auswirkung
Unterkiefer (n = 13 von 30) wurden deutlich häu- auf den Erfolg der Augmentation elementar unter-
figer als im Oberkiefer (n = 2 von 11) beobachtet. scheiden.
Der Gesamtanteil an Frühdehiszenzen bei den Einen Überblick über die beobachteten Dehis-
augmentierten Patienten betrug 14,6 % (n = 6), zenzklassen gibt die Abbildung 2.
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Volkmann et al. Klassifikation von Dehiszenzdefekten bei Titangitteraugmentationen
a e i
b f j
c g k
d h l
Abb. 1a bis l Darstellung der postoperativen röntgenologischen und klinischen Situationen bei Frühdehiszenzen (a–d), mittelfristigen Dehiszenzen
(e–h) und Spätdehiszenzen (i–l).
Frühe Dehiszenzen etablierten sich direkt post- späte Irritationen und Dehiszenzbildungen ab der
operativ im Rahmen der primären Wundheilung 10. Woche.
bis hin zur 2. Woche, mittlere wurden im Zeitraum Die frühe Form der Wundheilungsstörung kann
zwischen der 3. und 9. Woche beobachtet sowie sowohl iatrogen durch einen insuffizienten Wund-
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Volkmann et al. Klassifikation von Dehiszenzdefekten bei Titangitteraugmentationen
Abb. 2 Schema-
Dehiszenzzeitpunkt: postoperative Heilungsphase in Wochen tische Darstellung
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 der Weichgewebe-
dehiszenzen nach
Zeitpunkt, mögli-
cher Genese und
früh Infektionsgrad mit
mittel spät
entsprechender The-
rapieempfehlung.
iatrogen mechanisch mechanisch
biologisch
(Wundverschluss) (Prothesendruckstelle, (Zungendruck, Bolusdruck)
(Schwellung)
beginnende Weichgewebsschrumpfung)
mit Infektion ohne Infektion mit Infektion ohne Infektion mit Infektion ohne Infektion
nicht heilend heilend nicht heilend heilend heilt niemals
Antibiotikatherapie zwingend notwendig Antibiotikatherapie optional keine Antibiotikatherapie
verschluss oder biologisch, beispielsweise auf- Die späten Dehiszenzen entstanden vermut-
grund einer ausgeprägten Schwellung, induziert lich durch Weichgewebeschrumpfung oder durch
sein. Infiziert sich eine solche frühe Schleimhaut- mechanische Irritation, wie z. B. durch den Zun-
dehiszenz, stellt sie ein verhältnismäßig großes gendruck oder die Lagerbelastung durch den Nah-
Risiko für den Gesamterfolg dar4, wobei mit einem rungsbolus bei schmerzfreiem Lager. Diese Form
Teilverlust des Augmentats an der oralen Seite zu der Wundheilungsstörung hatte bei den betref-
rechnen ist. Dieser muss dann in einem Zweitein- fenden Patienten keine entzündliche Charakte-
griff, z. B. zur Implantatsetzung, in der Regel durch ristik, heilte jedoch bis zur Gitterentfernung nicht
GBR-Technik kompensiert werden. ab. Auch hier war hinsichtlich der ossären Konso-
Als etwas unkritischer können Dehiszenzen ab lidierung kein klinisch relevanter negativer Effekt
der 3. Woche der Gitterinsertion bewertet wer- festzustellen.
den. Diese entstanden bei den hier untersuchten In das nach Gitterexplantation bestehende
Fällen aufgrund mechanischer Reizungen durch Knochenangebot konnten alle geplanten Implan-
Prothesendruckstellen und/oder aufgrund begin- tate inseriert werden. Die beobachtete Rate der
nender Weichgewebeschrumpfung. Sie können osseointegrierten Implantate 3 Monate nach pro-
sowohl nicht-infektiös als auch entzündlich sein. thetischer Belastung von 97,6 % spricht für eine
Dabei können sich Schleimhaut und Granulati- ähnliche Erfolgsquote wie bei Implantationen ohne
onsgewebe partiell erneut unter der Gitterstruktur vorangegangene Augmentationen22−24.
ausbilden und einen speicheldichten biologischen Der Erfolg der Implantatosseointegration war
Wundverschluss realisieren. Wir bezeichnen dieses durch eine an die Dehiszenzklasse adaptierte The-
Phänomen als „submeshtales Creeping“. In die- rapiestrategie möglich. Die gewählten Therapie-
sem Zustand geht die Heilung bei entzündungs- optionen lassen sich hinsichtlich der Kausalität
freien Verhältnissen ohne signifikanten Verlust des und der Erscheinung der Dehiszenzen unterteilen.
Augmentationsvolumens vonstatten. Eine solche Infektiöse Wundheilungsstörungen wurden mit
Heilungsform konnte auch in der späten Phase systemischer antibiotischer Therapie über einen
der Wundheilung (ab der 10. Woche) verzeichnet Zeitraum von 10 Tagen sowie lokaler Wundtoilette
werden. mit CHX-Gel behandelt. Im schlechtesten Fall stellt
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eine Revision mit vorzeitiger Gitterentfernung die tuelle Einheilungsstörungen am Implantat, z. B.
notwendige therapeutische Konsequenz dar. bedingt durch eine weichgewebevermittelte
Dies musste jedoch bei keinem unserer Patienten Restschrumpfung des Knochenlagers. Bei Gitter-
durchgeführt werden. Nicht-entzündliche Dehis- explantation kann aufgrund der zumeist starken
zenzen wurden insbesondere durch eine Schutz- Adhäsion zwischen Periost und Gitteroberfläche
schiene und die Applikation von Solcoseryl akut sowie der verhältnismäßig extendierten Gitter-
Paste (Meda Pharma GmbH & Co. KG, Bad Hom- größe ein stärkeres Weichgewebetrauma resul-
burg, Deutschland) vor weiterer mechanischer tieren als bei alleiniger Bildung eines Mukoperi-
Irritation geschützt. Zudem wurde den Patienten ostlappens, z. B. im Rahmen einer Implantation.
ein Diätprogramm mit weicher Kost empfohlen. Da Periostverletzungen, bzw. die temporäre
Aus unserer Sicht ist eine Sekundärnaht in keinem knöcherne Denudierung, ossäre Resorptionspro-
Stadium der Wundheilungsstörung indiziert oder zesse begünstigen und den signifikanten Abbau
zu empfehlen. bedingen25, sollten zunächst das Reattachment
Lediglich 4 Patienten wurden aufgrund idealer der Weichgewebe am Knochen und die damit
Hart- und Weichgewebesituationen simultan zur einhergehende Restschrumpfung des Augmen-
Materialentfernung sicher bone-level-implantiert tats abgewartet werden. Eine solche konserva-
(alle in der Mandibula). tive Vorgehensweise sichert das Vorliegen eines
Obwohl das bestehende Knochenangebot volumenstabilen sowie vollständig periostgedeck-
es zugelassen hätte, wurde bei 37 Patienten die ten und regelrecht ernährten Knochenlagers zum
Implantation bewusst in einem separaten Eingriff Zeitpunkt der Implantation.
nach der Gitterentfernung durchgeführt. Die Ent- Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass
scheidung für die zeitliche Trennung von Material es sich bei der beschriebenen Methode trotz der
entfernung und Implantation entstand aus folgen- beobachteten Dehiszenzen um eine sehr effektive
den Beobachtungen und Überlegungen: und sichere Technik zur Augmentation vertikaler
Kommt es zu einer suffizienten Einheilung und horizontaler Knochendefekte mit vorhersag-
des Gitters, bildet sich in den Poren bzw. Öff- barem und sicherem Endergebnis handelt.
nungen sowie über den Streben des Gitters eine
Art Pseudoperiost aus. Bis zur Entfernung des
Gitters ist jedoch nahezu die Hälfte der Ober- Schlussfolgerung
flächen durch Titangitterstreben „versiegelt“.
Aufgrund der „körperlichen Materialsperre“ des Patientenindividuell hergestellte Titangitter stel-
Gitters ist eine angiogenetische Ankopplung von len eine effektive Augmentationsmethode zur
Periost in diesen Bereichen während dieser Phase knöchernen Rekonstruktion komplexer ossärer
biologisch nicht in vollem Umfang möglich. Bei Defekte mit vorhersagbarem Behandlungserfolg
der Materialentfernung wird das Pseudoperiost dar. Durch das individuelle Design ohne umfang-
unweigerlich mechanisch verletzt und partiell zer- reiche intraoperative Adaptation der Gitter an
rissen. Ein Wiederauflegen des mukogingivalen die Knochenanatomie können die Operationszeit
Weichteillappens und des verletzten Periosts auf verkürzt und die postoperative Morbidität redu-
das frisch angewachsene Augmentat gestattet ein ziert werden. Im postoperativen Heilungsverlauf
vollständiges Anwachsen des Periosts am Trans- treten gehäuft weichgewebliche Dehiszenzen auf.
plantatlager. Mögliche Restschrumpfungen des Je nach zeitlichem Erscheinen liegen unterschied-
Augmentats können bedenkenlos erfolgen und liche Ursachen zugrunde. Frühe Dehiszenzen tre-
abgewartet werden. Es resultiert eine zur späteren ten innerhalb der ersten 2 Wochen als Resultat
Implantation verlässliche finale und formstabile von zu starkem Zug auf die Wundränder durch
Höhe und Breite des Augmentats. Kombiniert man einen komprimierenden Wundverschluss oder
in der Phase der Gitterentfernung die Implanta- eine schwellungsbedingte Volumenzunahme des
tion, erhöht sich das potentielle Risiko für even- Wundgebiets auf. Mittlere Dehiszenzen erschei-
84 Implantologie 2020;28(1):79–86
Volkmann et al. Klassifikation von Dehiszenzdefekten bei Titangitteraugmentationen
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Implantologie 2020;28(1):79–86 85
Volkmann et al. Klassifikation von Dehiszenzdefekten bei Titangitteraugmentationen
Classification in dehiscence defects in customized titanium mesh
supported bone augmentation
KEYWORDS
CAD/CAM, augmentation, titanium mesh, complication, dehiscence, exposure, implant
ABSTRACT
Instead of conventional titanium meshes, individual CAD/CAM titanium meshes can be used to
reconstruct complex bone defects. This approach offers several advantages, in particular easier
clinical handling and shorter surgery duration. One of the most common complications of using
titanium meshes are soft tissue dehiscences. In this study, the etiology and consequently the time
of dehiscence formation plays a crucial role in the further prognosis of bone composition. This
work introduces a classification of dehiscences concerning this augmentation procedure. Recom-
mendations for the therapy and a respective prognosis estimate should be derived.
Alexander Volkmann Amely Hartmann
Dr. med. dent. Dr. med. dent.
Facelook Concept Praxis Dr. Seiler und Kollegen
Leutragraben 2 Echterdinger Str.7a
07743 Jena 70794 Filderstadt
Helmut Hildebrandt Keyvan Sagheb
Dr. med. Dr. med. dent. PD Dr. med. Dr. med. dent.
Praxis am Mühlenviertel Universitätsmedizin Mainz
Leher Heerstraße 77 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
28359 Bremen Gesichtschirurgie – plastische Operationen
Augustusplatz 2
Stephan Große 55131 Mainz
Alexander Volkmann Zahnarzt
Facelook Concept Bilal Al-Nawas
Leutragraben 2 Prof. Dr. med. Dr. med. dent.
07743 Jena Universitätsmedizin Mainz
Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie – plastische Operationen
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Korrespondenzadresse:
Dr. Alexander Volkmann; E-Mail: volkmann@facelookconcept.de
86 Implantologie 2020;28(1):79–86
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