Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie
Annette Nageleisen-Weiss und Peter Weber
Abteilung Neuropädiatrie und Entwicklungspädiatrie,
Universitäts-Kinderspital beider Basel, Basel
Zusammenfassung the seizures, but also on an unimpaired cognitive, social,
and emotional development. The manuscript gives a
Epilepsien stellen eine der häufigsten chronischen review about frequency and course of cognitive impair-
neurologischen Erkrankungen im Kindesalter dar. Der ments in children with epilepsy, whereas several studies
Einfluss der Epilepsie auf die allgemeine Entwicklung document, that in the majority of children these comor-
und den Sozialisationserfolg der Kinder hängt neben bid associations exist before the first seizure occurs. We
der erfolgreichen Therapierbarkeit der Anfälle wesent- discuss the functional relevance of the cognitive impair-
lich von einer unbeeinträchtigten kognitiven, emotio- ment for a successful graduation at school, the develop-
nalen und sozialen Entwicklung ab. Der Artikel gibt ei- ment of an age-adapted daily function level, the level of
nen Überblick über die Häufigkeit und den Verlauf der quality of life experience and for a successful socializa-
kognitiven Beeinträchtigungen von Kindern mit einer tion. The relevance of epileptic discharges is discussed at
Epilepsie, die bereits oftmals zum Zeitpunkt des ersten the example of hypsarrhythmia. Further the phenomena
zerebralen Anfalls vorhanden sind. Es werden die funk- of abnormal slow-wave slopes as well as impaired con-
tionelle Bedeutung der kognitiven Beeinträchtigung für nectivity in the default-mode network as documented
den Schulerfolg, die Selbstständigkeitsentwicklung, die by neuroimaging techniques are described and espe-
Lebensqualität und den Sozialisationserfolg diskutiert. cially documented in childhood epilepsy such as frontal
Pathophysiologisch wird die Bedeutung anhaltender lobe epilepsy and benign epilepsy with centro-temporal
epileptischer Entladungen in der Elektroenzephalo- spikes (Rolando epilepsy). These aspects are discussed in
graphie am Beispiel der Hypsarrhythmie erörtert. Wei- their pathophysiological relevance for the association of
ter wird die Bedeutung der veränderten „slow-wave epilepsy and cognitive impairment. Neuropsychological
slopes“ im Schlaf sowie einer gestörten Konnektivität screening procedures such as the EpiTrack junior© and
in den Ruhephasen, neuroradiologisch gemessen über the BRIEF© are presented.
„resting state“-Phänomene, bei Frontallappen-Epilep- Besides an effective pharmacological treatment a
sien, aber auch bei der Rolando-Epilepsie beschrieben. comprehensive neuropsychological diagnostic work-up
Die neuropsychologischen Screeningverfahren EpiTrack is helpful to catch associated impairments, to install
junior© und der BRIEF© werden vorgestellt. adequately supportive interventions and thereby to im-
Neben einem guten pharmakologischen Manage- prove the long term health care and prognosis of chil-
ment kann eine neuropsychologische Diagnostik dazu dren suffering from epilepsy.
beitragen, assoziierte Beeinträchtigungen zu erfassen,
adäquate supportive Interventionen zu installieren und Key words: Childhood epilepsy, cognition, neuropsy-
somit die langfristige psychosoziale Versorgung und chological diagnostics, successful socialization, sleep,
Prognose der Kinder mit einer Epilepsie zu verbessern. resting state
Epileptologie 2016; 33: 4 – 12
Les altérations cognitives chez l’enfant épilep-
Schlüsselwörter: Kindliche Epilepsie, Kognition, neuro- tique
psychologische Diagnostik, erfolgreiche Sozialisation,
Schlaf, resting state L’épilepsie est l’une des maladies neurologiques
chroniques les plus fréquentes de l’enfance. Les réper-
cussions de l’épilepsie sur le développement général et
Cognitive Impairments in Children with Epilepsy la réussite sociale des enfants dépendent bien entendu
de la possibilité de traiter efficacement les crises, mais
Epilepsy is one of the most frequently observed aussi essentiellement du bon développement cognitif,
chronic neurological diseases in childhood. The effect of émotionnel et social de l’enfant. Cet article synthétise
epilepsy on the global development and the successful les informations sur la fréquence et l’évolution des alté-
socialization is dependent on the effective treatment of rations cognitives d’enfants épileptiques souvent déjà
4 Epileptologie 2016; 33 Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie | A. Nageleisen-Weiss, P. Weberprésentes au moment de la première crise cérébrale. Il Einführung
y est par ailleurs question du rôle fonctionnel de l’alté-
ration cognitive pour la réussite scolaire, le dévelop- Die Epilepsie ist im Kindes- und Jugendalter eine
pement de l’autonomie, la qualité de vie et la réussite der häufigsten chronischen neurologischen Erkrankun-
sociale. Sur le plan physiopathologique, la significa- gen, die mit einem breiten Spektrum an kognitiven,
tion des décharges épileptiques persistantes sur l’élec- leistungsbezogenen, emotionalen und sozialen Beein-
troencéphalogramme est abordée à l’exemple de l’hyp- trächtigungen verbunden ist.
sarythmie. L’article décrit ensuite la signification des Die Prävalenz der Epilepsie wird im Kindes- und
« slow-wave slopes » durant le sommeil et d’une Jugendalter in der Literatur zwischen 1,5 - 8 pro 1000
connectivité perturbée dans les phases de repos, mesu- angegeben [1] und, obwohl bis zu 70 % der pädiat-
rées par neuroradiologie par rapport aux phénomènes risch-epileptischen Erkrankungen remittieren, haben
de « resting state », dans l’épilepsie du lobe frontal, alle Kinder mit chronisch aktiven Epilepsien ein erhöh-
mais aussi dans l’épilepsie rolandique. Des procédés tes Risiko, insbesondere in den Bereichen Aufmerksam-
de dépistage neuropsychologiques, tels que l’EpiTrack keit, Gedächtnis und kognitive Verarbeitungsgeschwin-
junior© et le BRIEF© sont présentés. digkeit, aber auch im emotionalen und sozialen Verhal-
Outre une bonne gestion pharmacologique, un dia- tensbereich Probleme zu entwickeln [1]. Auch wenn die
gnostic neuropsychologique peut aider à repérer les epileptischen Anfälle im Krankheitsverlauf sistieren,
répercussions associées, à mettre en place des interven- können die genannten Ko-Morbiditäten weit über die
tions adéquates de soutien et ainsi à améliorer à long aktive Periode des Anfallsgeschehens hinaus bis ins
terme la prise en charge psychosociale et le pronostic Erwachsenenalter fortbestehen. Daraus resultierende
des enfants souffrant d’épilepsie. Lernschwierigkeiten und dem Begabungsniveau nicht
entsprechende, schwächere Schulleistungen sind be-
Mots clés : Epilepsie de l’enfant, cognition, diagnostic kannte Folgen, die zu ungünstigen beruflichen, sozialen
neuropsychologique, socialisation réussie, sommeil, und psychosozialen Entwicklungen führen.
resting state Die Epilepsie stellt in jeder Altersstufe ein Risiko für
die Entwicklung neurokognitiver und sozial-emotiona-
ler Störungen dar, wobei sich das Risiko über die ver-
schiedenen Epilepsie-Syndrome auch intra- und interin-
dividuell unterschiedlich verteilt.
Tabelle 1: Einflussvariablen auf die kognitive Leistungsfähigkeit (5= steigert; 6= senkt; (?) = fraglicher
Einfluss), Einflussrichtung dargestellt von Spalte zu Zeile.
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Hypersynchrone Aktivität (1) - 5 5 6
5 5 5 6
zerebrale Anfälle (2) -
Antiepileptische Medikation (3) 6 6 - 6 5 6 5
5 5 5 6
Neuronale Dysfunktion (4) -
Psychosoziale Belastung (5) 5? 5? 5? - 6
Psychosoziale Förderung (6) 6? 6? 6? - 5
Kognitive Leistungsfähigkeit (7) -
Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie | A. Nageleisen-Weiss, P. Weber Epileptologie 2016; 33 5Das Thema „Kognitive Veränderungen und Epilepsie im einer Verlangsamung der kognitiven Entwicklung, son-
Kindesalter“ umfasst folgende Themenbereiche: dern im Sinne der epileptischen Enzephalopathie zum
• geistige Behinderungen und Epilepsie regressiven Verlust prämorbid vorhandener kognitiver
• kognitive Beeinträchtigung und Anfälle als unab- Fähigkeiten führen.
hängige Symptome einer gemeinsamen zugrunde-
liegenden neuronalen Funktionsstörung
• epileptische Enzephalopathien Kognition – Definition und Einflussfaktoren
• medikamenteninduzierte kognitive Beeinträchti-
gung Kognition ist ein Sammelbegriff für alle Vorgänge,
die die mentale Fähigkeit, Informationen aus der Um-
Der Einfluss von mentaler Prädisposition, chroni- welt aufzunehmen, zu verarbeiten und daraus resultie-
scher oder akuter neuronaler Funktionsstörung inkl. rende adaptive Handlungen an die Anforderungen der
hypersynchroner Entladungen in der Elektroenzepha- Umwelt zu zeigen, betreffen. Sie bezeichnet somit alle
lographie und manifester epileptischer Anfälle, sowie reizverarbeitenden und auch selbstreflexiven Prozesse,
kognitiver Auswirkungen der antiepileptischen Medi- beginnend bei der sensorischen Kodierung, zentralen
kation und psychosozialer Belastungsfaktoren auf die Reizerkennung/Reizvergleich mit Reaktionsentscheid
kognitive Leistungsfähigkeit ist uni-, wie auch multi- und letztlich motorischer Antwortvorbereitung und
variabel komplex und kann im Einzelfall oft nicht mit Durchführung einer Handlung sowie Effektkontrolle.
ausreichender Sicherheit differenziert werden (siehe Damit verbunden sind auch die Sprache und das
Tabelle 1). Verhalten als individuelle Antwortmöglichkeiten auf
Im Einzelfall kann eine bis zum Auftreten der epi- wechselnde soziale Kontexte und Anforderungen, als
leptischen Anfälle unbeeinträchtigte kognitive Ent- Ausdruck und Erfahrung von Gefühltem sowie zur Auf-
wicklung weiterhin bei erfolgreicher Behandlung einen rechterhaltung interpersoneller Beziehungen.
unbeeinträchtigten Verlauf nehmen. Andererseits kann
eine konstitutionelle Beeinträchtigung der kognitiven Im engeren Sinne umfassen kognitive Prozesse fol-
Entwicklung im Rahmen des Auftretens der Epilepsie gende neuropsychologische Kern-Funktionen:
deutlich exazerbieren. Dabei ist die prämorbide Stö- • Logisches Denken (inklusive Abstraktionsleistung
rung gerade bei jungen Kindern oft bis zum Auftreten und Regelerkennung)
der Anfälle klinisch wenig offensichtlich, so dass die • Exekutive Funktionen (inklusive mentale Hand-
Anfälle oder die antiepileptische Medikation im Verlauf lungsplanungs- und Handlungskontrolle)
für die Merkmale der kognitiven Beeinträchtigung von • Gedächtnis (inklusive der Teilfunktionen Arbeitsge-
Betreuern des Kindes fälschlicherweise allein verant- dächtnis, Langzeitgedächtnis, deklaratives und epi-
wortlich gemacht werden. Eine therapierefraktäre Situ- sodisches Gedächtnis)
ation kann andererseits in manchen Fällen nicht nur zu • Aufmerksamkeit (inklusive der Teilfunktionen Dau-
Tabelle 2: Zu berücksichtigende Einflussfaktoren bei der Beurteilung des Zusammenhangs zwischen
Kognition und Epilepsie im Kindes- und Jugendalter
Kind Epilepsie Medikation
Grundintelligenz Epilepsietyp welches Medikament
Entwicklungsstand Epilepsiedauer Mono- vs. Polytherapie
Alter Behandelbarkeit Medikamentenspiegel
Anzahl der Anfälle nach
soziookönomischer Hintergrund Kurzzeiteffekt/Dauermedikation
vs. vor Therapiebeginn
Effekt nach Beginn
Genetik Persistierende EEG-Veränderungen
vs. nach Beendigung
6 Epileptologie 2016; 33 Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie | A. Nageleisen-Weiss, P. Webereraufmerksamkeit, selektive Aufmerksamkeit, Ab- • 22 % der Kinder wiesen eine leichte Retardierung
lenkbarkeit) auf
• die Geschwindigkeit der mentalen Informationsver- • 28 % eine mittlere bis schwere Retardierung
arbeitung • Der mittlere IQ lag mit 76 signifikant unter dem Mit-
• die motorische Reaktionsgeschwindigkeit telwert der Normalbevölkerung
• die Sprachleistung (inklusive der Teilfunktionen des
Sprachflusses und sprachlichen Ausdrucks)
• die visuo-räumliche Wahrnehmung und visuo-kon- Kognition und aktive Epilepsie im Schulalter
struktive Fähigkeit
Eine weitere populationsbasierte Studie aus Eng-
Diskutieren wir an dieser Stelle den Zusammen- land [3] untersuchte die kognitiven Profile von 85
hang von Epilepsie und Kognition im Kindes- und Schulkindern mit aktiver Epilepsie im Alter von 5 - 15
Jugendalter, so wird neben der Vielzahl der beschriebe- Jahren, unter besonderer Berücksichtigung der Häu-
nen kognitiven Prozesse eine Vielzahl der in Tabelle 2 figkeit von globalen Entwicklungsretardierungen, so-
aufgeführten Faktoren zu berücksichtigen sein, was wie verschiedener Aspekte des Arbeitsgedächtnisses
eine eineindeutige Zuordnung im klinischen Alltag oft und der Verarbeitungsgeschwindigkeit („processing
schwierig macht. speed“). Die Studienteilnehmer wurden einer ausführ-
Die Bedeutung prämorbider neuronaler und kogni- lichen entwicklungspsychologischen Diagnostik zu-
tiver Merkmale bei der Beurteilung der Kognition im geführt (Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence,
Rahmen der kindlichen Epilepsien wurde in den letz- „processing speed“: „subtest Coding“, „Symbol Search“;
ten Jahren verstärkt untersucht, indem die kognitiven „working memory“: „subtests Digit Recall“, „Block
Merkmale zum Zeitpunkt des ersten epileptischen An- Recall“, „Backward Digit Recall“, „Counting Recall“ aus
falls erfasst wurden. Working Memory Test Battery for Children). Mittels
standardisierter Fragebogen wurden Eltern und Lehrer
zusätzlich im Hinblick auf das Auftreten von Kernmerk-
Kognition und aktive Epilepsie im Vor-Schulalter malen einer Autismus-Spektrumsstörung, einer Auf-
merksamkeitsstörung, von Ängsten und motorischen
Im Rahmen einer populationsbasierten finnischen Koordinationsproblemen befragt.
Studie [2] wurden 64 Vorschulkinder im Alter von 3 bis
7 Jahren mit den Wechsler Scales of Intelligence unter- Dabei zeigte sich folgende Verteilung der Ergebnisse:
sucht. • 55 % der Kinder zeigten einen IQ < 85, wobei 40 %
einen IQ < 70 und 24 einen IQ < 24 aufwiesen
Dabei zeigten sich folgende Ergebnisse: • Die Werte für die Verarbeitungsgeschwindigkeit la-
• 50 % der betroffenen Kinder zeigten normale oder gen signifikant unter den Werten des Verbal- oder
im Grenzbereich liegende kognitive Fähigkeiten Handlungs-IQ (Teilleistungsstörung)
(hier definiert als IQ ≥ 70) • 58 % der Kinder zeigten schwächere Leistungen in
mindestens 1 der 4 Gedächtnistests
Tabelle 3: Faktoren, die im Rahmen pädiatrischer populationsbasierter Studien mit einer beeinträchtigten
kognitiven Leistung assoziiert sind (MRI = Magnetresonanztomographie; ADHS = Aufmerksamkeitsdefizit/
Hyperaktivitätssyndrom)
Rantanen et al., 2011 [2] Reilly et al., 2015 [1] Medikation
Alter zum Zeitpunkt des 1. Anfalls Alter zum Zeitpunkt des 1. Anfalls welches Medikament
Strukturelle Epilepsie Antiepileptische Polytherapie Mono- vs. Polytherapie
Pathologisches MRI Co-morbide Merkmale eines ADHS Medikamentenspiegel
Weitere neurolog. Symptomatik Co-morbide Koordinationsstörung Kurzzeiteffekt/Dauermedikation
Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie | A. Nageleisen-Weiss, P. Weber Epileptologie 2015; 32 7Die Studie belegte einerseits eine hohe Rate an glo- punkt des ersten Anfalls ebenfalls nicht generell, son-
balen aber auch spezifischen kognitiven Schwierigkei- dern vor allem bei den Kindern nachweisbar war, die
ten bei Kindern mit Epilepsie. Die in beiden Studien mit bereits prämorbid durch schlechtere Schulleistungen
einem beeinträchtigten kognitiven Profil assoziierten aufgefallen waren und/oder eine spezifische Anfallslo-
Faktoren sind in der Tabelle 3 aufgeführt. kalisation (Temporallappenepilepsie) aufwiesen.
Kognitives Profil zum Zeitpunkt des ersten Anfalls Verlauf kognitiver Fähigkeiten nach Beginn der
Epilepsie
Die im Rahmen verschiedener Studien nachgewie-
sene Häufung kognitiver Beeinträchtigungen bei Kin- Ein weiterer Aspekt der Assoziation zwischen
dern und Jugendlichen mit einer Epilepsie und deren Kognition und Epilepsie beschäftigt sich mit der kli-
Assoziation mit einer Reihe klinischer Faktoren (u.a. nisch relevanten Frage nach der Entwicklung der kog-
Ätiologie, Alter bei Erkrankungsbeginn, Anfalls-Typus, nitiven Fähigkeiten im Verlauf der epileptischen Erkran-
Schwere und Häufigkeit der Anfälle, antiepileptische kung. Rathouz et al. [6] konnten 2014 in Übereinstim-
Therapie) werfen die Frage auf, in welcher Form und mung mit der oben zitierten Arbeit von Hermann et al.
welchem Ausmass die Veränderungen bereits zu Be- nachweisen, dass im Durchschnitt die kognitiven Fähig-
ginn der Erkrankung vorhanden sind, beziehungsweise keiten bei Kindern mit einer Epilepsie bereits prämor-
sich diese erst im Laufe der Zeit entwickeln oder später bid reduziert waren, wobei in diesen Untersuchungen
evident werden. gezeigt werden konnte, dass diese mittlere Differenz
Eine Studie von Hermann et al. (2006) [4] verglich gegenüber der gesunden Vergleichspopulation über 5 -
die neuropsychologischen Daten von 56 Kindern im Al- 6 Jahre hinweg stabil blieb.
ter von 8 - 18 Jahren mit neu aufgetretener Epilepsie Um den Verlauf der kognitiven Entwicklung bei Kin-
bezüglich Intelligenz, Sprache, Gedächtnis, Exekutiv- dern mit neu aufgetretener Epilepsie zu beschreiben,
funktionen und Psychomotorik, als auch volumetrische untersuchten die Autoren Kinder im Alter von 8 - 18
Daten der Hirnstruktur (graue und weisse Substanz) Jahren (n = 69) mit neu aufgetretener Epilepsie neu-
mit denen gesunder Kontrollkinder (n = 50). ropsychologisch bei Diagnosestellung, 2 Jahre nach
dem ersten Anfall und 5 - 6 Jahre später im „follow-up“.
Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass Es wurden Intelligenz, schulische Leistungen, Exekutiv-
• Kinder mit einer Epilepsie in allen untersuchten funktionen und psychomotorische Geschwindigkeit mit
neuropsychologischen Funktionsbereichen milde einer Gruppe gesunder Kinder verglichen (n = 62). Die
kognitive Defizite bereits zum Zeitpunkt des ersten Daten wurden im Gruppenvergleich und in einer Sub-
zerebralen Anfalles aufwiesen gruppenanalyse untersucht, bei der nach der Diagnose
• Kinder mit einer Epilepsie schlechtere Schul- einer fokalen vs. idiopathisch generalisierten Epilepsie
leistungen zeigten, die bei einem Teil der betrof- differenziert wurde. Kognitive Defizite zeigten die Kin-
fenen Kinder dem ersten beobachteten Anfall be- der mit einer Epilepsie zum Zeitpunkt der Diagnosestel-
reits vorausgingen, und zwar unabhängig davon, lung beim Rechnen, in der Aufmerksamkeit, der Reak-
welches Epilepsiesyndrom vorlag tionsinhibition, in der feinmotorischen Geschicklichkeit
• sowohl bei Patienten mit einer fokalen, als auch mit und psychomotorischen Geschwindigkeit. Die Defizite
einer primär generalisierten Epilepsie gegenüber blieben über 5 - 6 Jahre stabil. Diese Verlaufsbeobach-
den Kontrollen signifikant schlechtere Intelligenz- tung fand sich für beide Krankheitsgruppen (fokale und
leistungen nachzuweisen waren generalisierte Epilepsie), wobei die Patienten mit einer
• beeinträchtigte Exekutivfunktionen als auch gerin- fokalen Epilepsie der Gruppe der Kinder mit einer gene-
gere psychomotorische Geschwindigkeit zu finden ralisierten Epilepsie in den Bereichen Rechnen, Reakti-
waren onsinhibition und psychomotorische Geschwindigkeit
• die Kinder mit einer fokalen Epilepsie sich zusätzlich überlegen waren.
in den Bereichen der Sprache und des Gedächtnisses
von den Kontrollkindern signifikant unterschieden.
Aufmerksamkeitsstörung und Epilepsie
Anhand einer Subgruppenanalyse konnten die Au-
toren belegen, dass die durchschnittlich schlechteren Bei der Evaluation der Frage nach einem Zusam-
kognitiven Leistungen vor allem auf die Subgruppe zu- menhang zwischen Kognition und Epilepsie im Kindes-
rückgeführt werden konnte, die bereits vor dem ersten alter wird der Aufmerksamkeitsleistung ein besonderes
Anfall in der Schule spezifischer unterstützender Mass- Augenmerk gewidmet. Eine Aufmerksamkeitsdefizit-/
nahmen bedurfte. Hyperaktivitätsstörung (ADHS) stellt die am häufigsten
In einer weiteren Studie dokumentierte die Arbeits- berichtete komorbide Störung bei Epilepsien im Kin-
gruppe um Hermann et al. (2008) [5], dass die Redukti- desalter dar. Etwa 1/3 der Kinder mit Epilepsie erfüllen
on der Volumina in bestimmten Hirnregionen zum Zeit- zusätzlich die Kriterien eines ADHS. In einer kontrollier-
8 Epileptologie 2016; 33 Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie | A. Nageleisen-Weiss, P. Weberten prospektiven Studie wurde die kognitive Reifung/ Kognitionsdefizite und Schulleistung
Entwicklung von Hermann et al. (2008) [5, 7] unter der
Bedingung „Präsenz oder Abwesenheit eines zusätz- In einer jüngst veröffentlichten longitudinalen Ana-
lich bestehenden komorbiden ADHS“ analysiert. Beide lyse zeigten Almane et al. [10], dass Kinder mit Epi-
Gruppen wurden mit gesunden Kontrollen hinsichtlich lepsien im schulischen Alltag häufiger spezielle päda-
Intelligenz, Schulleistungen, Sprache, Gedächtnis, Exe- gogische Unterstützung und zusätzliche Förderhilfen
kutivfunktionen und psychomotorischer Geschwindig- benötigen als Gleichaltrige (53 % vs. 18 %), wobei diese
keit verglichen. Die psychiatrische Symptomatik wurde in über 80 % bereits vor dem ersten Anfall in Anspruch
anhand des „Kiggie-SADS“ und eines semistrukturier- genommen wurden.
ten, DSM-IV-basierten Interviews erfasst. Die Kinder Die Häufigkeit der Inanspruchnahme von akademi-
mit einer Epilepsie ohne komorbides ADHS waren in al- schen Supportmassnahmen wurde gemeinsam mit der
len neuropsychologisch untersuchten Funktionsberei- Entwicklungs- und Krankengeschichte bei 91 Kindern
chen mit gesunden Kindern zum Zeitpunkt der „base- (28 fokale Epilepsien, 22 generalisierte Epilepsien, 41
line“ und im „follow-up“, sowie bezüglich des Tempos Kontrollkinder) durch ein strukturiertes Eltern-Inter-
der kognitiven Entwicklung vergleichbar. Im Gegensatz view erhoben und mit den Werten objektiver Leistungs-
hierzu scheint ein prämorbid oder komorbid vorhande- tests im Lesen, Rechtschreiben und Rechnen verglichen.
nes ADHS ein wesentlicher Marker für eine auffällige Kinder mit einer Epilepsie zeigten signifikant schlech-
kognitive Entwicklung zu sein. tere Leistungen in allen überprüften schulischen Fer-
Bechtel et al. [8] untersuchten 2012, ob sich Jungen tigkeiten, sowohl zu Beginn der Erkrankung, als auch in
im Alter von 8 - 14 Jahren mit einem konstitutionellen den Erhebungen 2 und 5 Jahre nach Krankheitsbeginn.
ADHS oder mit einem ADHS als Komorbidität zu einer Die schulischen Probleme bei Krankheitsbeginn persis-
epileptischen Grunderkrankung hinsichtlich ihrer neu- tierten in der Mehrheit auch nach 5 Jahren.
ropsychologischen Leistungen und der Effektivität ei-
ner Behandlung mit Stimulanzien unterscheiden. In
einem 2-back- und 3-back-Verfahren, als Paradigma zur Kognitionsdefizite und Alltagsfähigkeit
Erfassung der Daueraufmerksamkeit und des Arbeits-
gedächtnisses, und häufig beeinträchtigter exekutiver Was bedeuten die Kognitions- und konsekutiven
Funktion im Rahmen eines ADHS, zeigten beide Grup- Leistungsdefizite für die Fähigkeiten der Kinder in ihrer
pen im Vergleich zu gesunden Kontrollkindern eine Alltagsbewältigung?
signifikante Beeinträchtigung der Arbeitsgedächtnis- Buelow et al. [11] untersuchten 2012 die Beziehung
leistungen. In beiden Gruppen konnte eine funktionelle zwischen neuropsychologischen und adaptiven Funkti-
Verbesserung nach Gabe von Stimulanzien dokumen- onen bei 50 Kindern mit einer Epilepsie und Lernproble-
tiert werden. men. Der geschätzte mittlere IQ (Screening) lag bei 72,8
In einer Nachuntersuchung zeigten Bechtel und We- (SD = 18,3), die adaptiven Funktionen, eingeschätzt
ber 2015 [9], dass bei 16 der zuvor untersuchten Jun- über die „Vineland Adaptive Behavior Scales“, lagen im
gen mit Epilepsie plus ADHS und 14 Jungen mit konsti- Mittel zwei Standardabweichungen unter der Norm,
tutionellem ADHS die Kern-Symptomatik über die Zeit wobei selbst bei Kindern mit normaler Intelligenz (IQ
in beiden Gruppen signifikant abnahm – betont in der > 80) deutliche Defizite in den adaptiven Funktionen
Gruppe der Kinder mit einer Epilepsie (Werte Conners nachweisbar waren. Darüber hinaus waren auch erheb-
Fragebogen). Die Autoren schlossen daraus, dass die liche neuropsychologische und psychische Probleme
Entwicklung der Aufmerksamkeitsleistung bei beiden erkennbar.
Patientengruppen denselben positiven Verlauf nehmen
kann.
Kognitionsdefizite und Lebensqualität
Funktionelle Bedeutung der Kognitionsdefizite Den Zusammenhang zwischen Anfallsfreiheit,
Schweregrad der Epilepsie, psychiatrischen und an-
Neben der Beschreibung und Diagnostik von kog- deren komorbiden Störungen und der gesundheits-
nitiven Beeinträchtigungen bei Kindern und Jugendli- bezogenen Lebensqualität untersuchten Baca et al.
chen mit einer Epilepsie mittels einer detaillierten neu- [12] in einer prospektiven Studie an Kindern mit ei-
ropsychologischen Diagnostik stellt sich im Sinne der ner neu diagnostizierten Epilepsie. Dazu wurde die
„International Classification of Functioning, Disability „Health related quality of life“ bei 277 Kindern zwischen
and Health“ die Frage nach ihrer alltagrelevanten funk- 8 - 9 Jahren nach Diagnosestellung anhand eines Le-
tionellen Bedeutung. Bei Kindern und Jugendlichen ste- bensqualitätsfragebogens für Eltern und Kinder er-
hen dabei die Bereiche Schulleistung, Entwicklung der fasst. Das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Diagnose-
Selbstständigkeit, Lebensqualität und das soziale Out- stellung betrug 4,4 Jahre (SD 2,6); bei der 9 Jahre später
come im Fokus. durchgeführten Nachuntersuchung waren die Kinder
im Mittel 13 Jahre alt (SD 2,6). Inzwischen waren 64 %
Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie | A. Nageleisen-Weiss, P. Weber Epileptologie 2016; 33 9der Kinder seit mindestens 5 Jahren anfallsfrei, 31 % Pathophysiologische Vorstellungen
nahmen weiterhin antiepileptische Medikamente ein,
19 % zeigten eine komplizierte Epilepsie. Welche Faktoren tragen zur beeinträchtigten Ent-
In der „follow-up“-Untersuchung lag die Präva- wicklung der Kognition bei Kindern bei? Neben konsti-
lenz psychiatrischer Diagnosen bei 26 %, die entwick- tutionellen Faktoren werden in neuerer Zeit drei Fakto-
lungs-neurologischer Störungen bei 39 %, die chro- ren in der Forschung favorisiert: kontinuierliche epilepti-
nischer Erkrankungen bei 24 %, die der Migräne bei sche Entladungen im EEG, eine veränderte Schlafphysio-
15 %. Das Vorhandensein einer psychiatrischen Diagno- logie und ein veränderter neuronaler Erholungsmodus.
se war mit den Lebensqualitätsskalen der Kinder und
Eltern stark assoziiert; die Anfallsfreiheit hatte dage-
gen keinen oder nur einen geringen Einfluss auf die Le- Epileptische Entladungen „stören“ die synap-
bensqualität. tische Konsolidierung
Die Bedeutung der epileptischen Entladungen für
Bedeutung der Epilepsie und kognitive Komorbi- eine gestörte kognitive Entwicklung wird paradigma-
dität für das soziale Outcome tisch am Beispiel der Bedeutung der persistierenden
Hypsarrhythmie im Rahmen eines West-Syndroms
Wie sind die langfristigen gesundheitlichen und so- diskutiert. Mehrere Studien konnten zeigen, dass ei-
zioökonomischen Folgen einzuschätzen, welche Fakto- ne anhaltende Hypsarrhythmie trotz Beendigung der
ren sind für eine Prognose bezüglich des Sozialisations- klinischen Anfälle mit einem schlechteren kognitiven
erfolges ausschlaggebend? Outcome verbunden ist – ebenso wurde in mehreren
Chin et al. [13] untersuchten aus einem Pool der Studien gezeigt, dass ein verspäteter Behandlungs-
National Child Development Study (UK), 101 Kinder beginn mit einem schlechteren Outcome verbunden
mit einer Epilepsie, die vor dem 16. Lebensjahr begon- ist [14]. Auch jenseits des Säuglingsalter wird durch
nen hatte, im Alter von 33 Jahren nach. Der mittlere verschiedene Untersuchungen, zum Beispiel von Ebus
„follow-up“-Zeitraum betrug 28 Jahre („range“ 17 - 33 et al. 2012 [15, 16] nahe gelegt, dass eine lebhafte
Jahre). Bei 46 % begann die Epilepsie mit < 5 Jahren, „spike-wave“-Aktivität im Schlaf unabhängig vom Auf-
49 % litten an einer symptomatischen, 51 % an einer treten klinischer Anfälle zu einer Beeinträchtigung der
idiopathischen Epilepsie. Davon waren 48 % wegen der kognitiven Fähigkeiten beitragen kann.
Epilepsie weiterhin in ärztlicher Kontrolle, 42 % der Ko-
horte waren erwerbsunfähig, nur 39 % besassen einen
Führerschein. 65 % der Patienten waren der Auffas- Epileptische Entladungen stören die synaptische
sung, dass es durch die Epilepsie schwieriger sei, eine Homöostase im Schlaf
berufliche Tätigkeit kontinuierlich beizubehalten.
In dieser Untersuchung zeigte sich die Epilepsie as- Die Bedeutung der hypersynchronen Aktivität im
soziiert mit einer geringeren allgemeinen und psychi- Schlaf für die Entwicklung einer kognitiven Beein-
schen Gesundheit und stellte ein erhöhtes Risiko dar, trächtigung wurde auch in der Arbeit von Galer et al.
unverheiratet und kinderlos zu bleiben. 2015 [17] thematisiert. Die Autoren zeigten einen
Bei guter kognitiver Entwicklung ohne Komorbiditä- engen korrelativen Zusammenhang zwischen dem
ten zeigten die jungen Erwachsenen mit Epilepsie ver- „spike-wave“-Index im Non-REM-Schlaf und den Ge-
glichen mit der Kontrollgruppe die gleichen Ergebnisse dächtnisleistungen am Tag nach dem Schlaf. Je höher der
hinsichtlich Gesundheit, Bildung und Beschäftigung, al- „spike-wave“-Index war, desto stärker war der Verlust
lerdings hatten sie vermehrt Schwierigkeiten, persönli- des am Vortag Gelernten in der Abrufleistung.
che Beziehungen einzugehen und aufrecht zu erhalten. Pathophysiologisch wird in der neueren Literatur
Eine Kombination von kindlicher Epilepsie und hierfür eine Veränderung in der physiologischen Ab-
schwacher kognitiver Entwicklung ist mit ungünstige- nahme der Synchronisierung kortikaler Neurone als
ren Entwicklungsverläufen verbunden. Kinder mit einer Ausdruck der synaptischen Homöostase und damit der
Epilepsie haben zudem ein erhöhtes Sterberisiko in jun- Erholung des Gehirns im Schlaf diskutiert (zusammen-
gen Jahren. fassend siehe Bölsterli et al., 2011 [18]). Eine Verände-
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass ein rung des physiologischen Markers dieser als „downsca-
rein pharmakologisches Management in der Betreuung ling“ bezeichneten Abnahme der Synchronisation, dem
epilepsiekranker Kinder und Jugendlicher meist unge- sogenannten „slow-wave sloop“, wurde sowohl bei Pa-
nügend und eine langfristige psychosoziale Unterstüt- tienten mit einem „electrical status epilepticus during
zung mit erforderlich ist. slow wave sleep», als auch bei Kindern mit infantilen
Spasmen beobachtet [18, 19].
10 Epileptologie 2016; 33 Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie | A. Nageleisen-Weiss, P. WeberEpileptische Entladungen stören die „resting Verfahren, bestehend aus einem computergestützten
state“-Konnektivität Screeningtest und einem standardisierten Fragebogen
für Eltern ein wertvolles Instrument darstellt, um Hin-
In zahlreichen Studien wurde die „resting state“-Ak- weise auf kognitive Beeinträchtigungen als auch Ver-
tivität des Gehirns über die Zeitachse als Mass für die haltens- und emotionale Auffälligkeiten bei Kindern
Verbindung von Hirnregionen im Ruhezustand unter- mit einer Epilepsie zu erhalten.
sucht und in Zusammenhang gebracht mit der kogniti- Im deutschsprachigen Raum wurde von Helmstaed-
ven Leistungsfähigkeit, da bei verschiedenen neurologi- ter et al. (2010) [25] ein valides und reliables Untersu-
schen und psychiatrischen Erkrankungen, die mit einer chungsinstrument zur Einschätzung von Aufmerksam-
eingeschränkten kognitiven Fähigkeit einher gehen, ei- keits- und exekutiven Funktionen, sowie zur Kontrolle
ne gestörte „resting state“-Konnektivität dokumentiert antikonvulsiver Therapieeffekte auf die kognitiven
wurde. Im Fokus der epileptologischen Studien steht Funktionen entwickelt. Es handelt sich um ein 12 - 15
das „default-mode network“ [20]. Minuten dauerndes Verfahren, das sechs Untertests
Gestörte „default-mode network“-Aktivitäten wur- umfasst, mit denen folgende Domänen erfasst werden:
den dabei nicht nur bei Kindern mit therapierefraktärer psychomotorische Geschwindigkeit, Fexibilität, Pla-
Epilepsie [22] und Frontallappen-Epilepsie [21] nachge- nung, Reaktionsinhibition, Wortflüssigkeit und Arbeits-
wiesen, sondern auch bei Kindern mit einer epilepto- gedächtnis.
logisch als benigne geltenden Rolando-Epilepsie [23]. Dieses Verfahren wurde in einer Studie mit 277 Kin-
Die Autoren diskutieren dies als Grundlage der in dieser dern und Jugendlichen im Alter von 6 - 18 Jahren vali-
Patientengruppe gehäuft beobachtbaren Veränderung diert.
der Sprachleistungen. Zur Erfassung verschiedener Aspekte der exekutiven
Funktionen, basierend auf beobachtbarem alltäglichem
Verhalten, steht das inzwischen in deutschsprachiger
Neuropsychologische Diagnostik Übersetzung und Validierung vorliegende Verhaltensin-
ventar BRIEF [26] zur Verfügung, eine deutschsprachige
In den vorhergehenden Abschnitten wurde versucht Adaptation des Behavior Rating Inventory of Executive
zu dokumentieren, dass die Erfassung der neuropsy- Function von Gioia et al. [27]. Es liefert Informationen
chologischen Beeinträchtigungen für eine umfassende über Art und Ausprägung verschiedener exekutiver
Betreuung von Kindern und Jugendlichen mit einer Epi- Funktionsdefizite anhand klinischer Fragebogen. Zur
lepsie wesentlich ist, sowohl um Effekte der Epilepsie Beurteilung möglicher Beeinträchtigungen liegen drei
und/oder Medikation auf die Kognition anschaulich zu Versionen vor: Fremdbeurteilung durch Eltern und Leh-
machen, aber auch, um kognitive Entwicklungsverläufe rer, sowie die Selbsteinschätzung bei Kindern und Ju-
zu erkennen/beschreiben und bei Bedarf entsprechend gendlichen im Alter von 11 - 16 Jahren.
intervenieren zu können, und damit das kognitive, aber Es werden aus verschiedenen Skalen zwei Hauptin-
auch soziale Outcome der Patienten zu verbessern. dices ermittelt: ein Verhaltensregulationsindex und ein
Eine umfassende neuropsychologische Diagnostik kognitiver Regulationsindex, aus beiden kann ein exe-
ist oftmals auch unter dem Aspekt der Verlaufskon- kutiver Gesamtwert errechnet werden.
trollen aufwendig und scheitert nicht selten an den zur Die Ergebnisse einiger weniger Studien [28, 29] ge-
Verfügung stehenden Ressourcen. Aus diesem Grunde ben Hinweise darauf, dass objektive Messdaten exeku-
sind Bestrebungen zu begrüssen, die anamnestischen tiver Funktionsdefizite zwar stärker als die subjektiven
Informationen zum Beispiel über Schulleistungen Einschätzungen mit epilepsierelevanten Faktoren kor-
mittels eines Screeninginstruments zu ergänzen, wo- relieren, sie aber andererseits beobachtbare Defizite
mit diejenigen Kinder ökonomisch, valide und reliabel nicht vorhersagen können. Daher sollte eine umfassen-
selektioniert werden können, die einer aufwendigeren de Beurteilung dieser Defizite beides mit einbeziehen:
Diagnostik zugeführt werden müssen. sowohl objektive Messdaten, als auch eine subjektive
Triplett et al. (2015) [24] stellten für den amerika- Einschätzung der Eltern und Betreuer sowie des Betrof-
nischen Raum eine Machbarkeitsstudie vor, in der ein fenen selbst.
solches Screeninginstrument zur Erfassung der verba-
len und visuellen Gedächtnisleistung, der exekutiven
Funktionen, der kognitiven Arbeitsgeschwindigkeit und Referenzen
Flexibilität, der komplexen Aufmerksamkeit und Re-
aktionszeit sowie des psychomotorischen Tempos ein- 1. Reilly C, Atkinson P, Das KB et al. Factors associated with quality of life in
gesetzt wurde. Die durchschnittliche Bearbeitungszeit active childhood epilepsy: a population based study. Eur J Paediatr Neu-
beträgt 32 Minuten, alle Patienten durchliefen das gan- rol 2015; 19: 308-313
ze Untersuchungsverfahren in weniger als 45 Minuten. 2. Rantanen K, Eriksson K, Nieminen P et al. Cognitive impairment in
Die Forschergruppe, die deutliche Leistungsunterschie- preschool children with epilepsy. Epilepsia 2011; 52: 1499-1505
de zwischen der Patienten- und der Kontrollgruppe 3. Reilly C, Atkinson P, Das KB et al. Cognition in school-aged children with
darlegen konnte, kam zu dem Schluss, dass ein kurzes “active” epilepsy: A population based study. J Clin Exp Neuropsychol
2015; 37: 429-438
Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie | A. Nageleisen-Weiss, P. Weber Epileptologie 2016; 33 114. Hermann BP, Jones JE, Shet R et al. Children with new-onset epilepsy: 24. Triplett RL, Asato MR. Brief cognitive and behavioral screening in children
neuropsychological status and brain structure. Brain 2006; 129: 2609- with new-onset epilepsy: A pilot feasibility trial. Pediatr Neurol 2015; 52:
2619 49-55
5. Hermann BP, Jones JE, Shet R et al. Growing up with epilepsy: A two year 25. Helmstaedter C, Schoof K, Rossmann T et al. Introduction and first vali-
investigation of cognitive development in children with new onset epi- dation of EpiTrackJunior, a screening tool for the assessment of cognitive
lepsy. Epilepsia 2008; 49: 1847-1858 side effects of antiepileptic medication on attention and executive func-
6. Rathouz PJ, Zhao Q, Jones JE et al. Cognitive development in children tions in children and adolescents with epilepsy. Epilepsy Behav 2010; 19:
with new onset epilepsy. Dev Med Child Neurol 2014; 56: 635-641 55-64
7. Hermann BP, Dabbs K, Allen CA et al. The frequency, complications and 26. Steinhausen HC, Drechsler R. BRIEF Verhaltensinventar zur Beurteilung
aetiology of ADHD in new onset paediatric epilepsy. Brain 2007; 130: exekutiver Funktionen. Deutschsprachige Adaptation des Behavior Ra-
3135-3148 ting Inventory of Executive Function von Gioa GA et al. Bern: Verlag Hans
8. Bechtel N, Kobel M, Penner IK et al. Attention-deficit/hyperactivity disor- Huber, 2013
der in childhood epilepsy: a neuropsychological and functional imaging 27. Gioia GA, Isquith PK, Guy SC, Kenworthy L. Behavior Rating Inventory of
study. Epilepsia 2012; 53: 325-333 Executive Function: Professional Manual. Lutz, Forida, U.S.A.: Par-Verlag,
9. Bechtel N, Weber P. Attention problems in children with epilepsy. How is 2000
the long-term outcome? Eur J Paediatr Neurol 2015; 19: 383-385 28. Mc Allister WS, Bender HA, Whitman L et al. Assessment of executive
10. Almane D, Jones EJ, Jackson DC et al. Brief clinical screening for academic functioning in childhood epilepsy: The Tower of London and BRIEF. Child
underachievement in new-onset childhood epilepsy: Utility and longitu- Neuropsychol 2012; 18: 404-415
dinal results. Epilepsy Behav 2015; 43: 117-121 29. Slick DJ, Lautzenhiser A, Sherman EM, Eryl K. Frequency of scale eleva-
11. Buelow JM, Perkins SM, Johnson CS et al. Adaptive functioning in chil- tions and factor structure of the behavior rating inventory of executi-
dren with epilepsy and learning problems. J Child Neurol 2012; 27: 1241- ve function BRIEF in children and adolescents with intractable epilepsy.
1249 Child Neuropsychol 2006; 12: 181-189
12. Baca CB, Vickrey BG, Caplan R et al. Psychiatric and medical comorbi-
dity and quality of life outcomes in childhood-onset epilepsy. Pediatrics
2011; 128: 1532-1543
13. Chin RF, Cumberland PM, Pujar SS et al. Outcomes of childhood epilepsy
at age 33 years: a population-based birth-cohort study. Epilepsia 2011;
52: 1513-1521 Korrespondenzadresse:
14. Widjaja E, Go C, McCoyb B, Carter Snead OC. Neurodevelopmental out- Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Peter Weber
come of infantile spasms: A systematic review and meta-analysis. Epilep- Universitäts-Kinderspital beider Basel
sy Res 2015; 109: 155-162 Abteilung Neuropädiatrie und Entwicklungspädiatrie
15. Nicolai J, Ebus S, Biemans DP et al. The cognitive effects of interictal epi- Spitalstr. 33
leptiform EEG discharges and short nonconvulsive epileptic seizures. Epi- CH 4056 Basel
lepsia 2012; 53: 1051-1059 Tel. 0041 61 7041906
16. Ebus S, Nicolai J, Biemans DP et al. Cognitive effects of interictal epilepti- Fax 0041 61 70412
form discharges in children. Eur J Paediatr Neurol 2012; 16: 697-706 peter.weber@ukbb.ch
17. Galers S, Urbain C, De Tiege X et al. Impaired sleep related consolidation
of declarative memories in idiopathic focal epilepsies of childhood. Epi-
lepsy Behav 2015; 43: 16-23
18. Bölsterli BK, Schmitt B, Bast T et al. Impaired slow wave sleep down-
scaling in encephalopathy with status epilepticus during sleep ESES. Clin
Neurophysiol 2011; 122: 1779-1787
19. Fattinger S, Schmitt B, Bölsterli Heinzle BK et al. Impaired slow-wave
sleep downscaling in patients with infantile spasms. Eur J Paediatr Neu-
rol 2015; 19: 134-142
20. Buckner RL, Andrew-Hanna JR, Schacter DL. The brain`s default network:
anatomy, function, and relevance to disease. Ann N Y Acad Sci 2008;
1124: 1-38
21. Widjaja E, Zamaydi M, Raybaud C et al. Abnormal functional network
connectivity among resting-state networks in children with frontal lobe
epilepsy. AJNR Am J Neuroradiol 2013; 34: 2386-2392
22. Widjaja E, Zamaydi M, Raybaud C et al. Impaired default network on
resting-state fMRI in children with medically refractory epilepsy. AJNR
Am J Neuroradiol 2013; 34: 552-557
23. Oser N, Datta AN, Hubacher M et al. Default mode network alterations
during language task performance in children with benign epilepsy with
centrotemporal spikes BECTS. Epilepsy Behav 2014; 33: 12-17
12 Epileptologie 2016; 33 Kognitive Veränderungen bei Kindern mit Epilepsie | A. Nageleisen-Weiss, P. WeberSie können auch lesen
