Langzeitergebnis nach überlappender Sphinkterplastik bei Stuhlinkontinenz
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Journal Club
coloproctology 2015 · 37:406–407 V. Kahlke
DOI 10.1007/s00053-015-0053-4 Proktologische Praxis Kiel, Park-Klinik Kiel, Kiel, Deutschland
Online publiziert: 29. Oktober 2015
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Langzeitergebnis nach
überlappender Sphinkterplastik
bei Stuhlinkontinenz
Originalpublikation lung zufrieden waren; 12 (60 %) zeig- bei jüngeren Frauen (< 50 Jahre) nach Ge-
ten eine gute Stuhlkontinenz. Für 15 % burtstrauma (erkannt oder unerkannt)
Lamblin G, Bouvier P, Damon H et al (2014) der Patienten hatte die Stuhlinkontinenz dieses Verfahren erfolgreich angewandt
Long-term outcome after overlapping einen negativen Einfluss auf die Lebens- werden kann [1, 2].
anterior anal sphincter repair for fecal
qualität und für 50 % auf die Sexualität. Die Autoren der Arbeit hatten das
incontinence. Int J Colorectal Dis
29:1377–1383 Die Kaplan-Meier-Analyse zeigte 85 % nachvollziehbare Bedürfnis, die Bedeu-
Erhalt der analen Kontinenz nach einem tung des Sphinkterrepairs in dem The-
Jahr, 74 % nach 48 Monaten, 67 % nach rapiealgorithmus der Stuhlinkontinenz
60 Monaten und 48 % nach 84 Monaten. herauszustellen. Sie präsentieren ihre
Fragestellung und Hintergrund. Ziel Single-center-Daten retrospektiv mit
dieser Studie war die Untersuchung von Schlussfolgerung. Die überlappende 20 eingeschlossenen und ausgewerteten
Langzeitergebnissen und Lebensqualität ventrale Wiederherstellung des Sphink- Patienten (drei mussten ausgeschlos-
nach ventraler Wiederherstellung des ters ergab eine anhaltende Verbesserung sen werden) operiert über einen 10-
Analsphinkters bei Stuhlinkontinenz. bei der Stuhlinkontinenz mit zufrie- Jahre-Zeitraum (1999–2009) mit einem
denstellenden funktionellen Langzeit- Follow-up von über sieben Jahren.
Patienten und Methodik. 23 weibli- ergebnissen. Nach 84 Monaten Follow- Methodisch handelt es sich um eine
che Patienten unterzogen sich in einem up konnten 48 % der Patienten eine retrospektive Analyse, die auch so be-
Zeitraum von zehn Jahren zwischen gute Stuhlkontinenz aufrechterhalten, nannt ist. Die Autoren nutzen den Wex-
Januar 1999 und Januar 2009 einer ven- mit einer Zufriedenheitsrate von 85 %. ner–Score, = Cleveland Clinic Inconti-
tralen analen Sphinkterplastik in einer Die Analsphinkterplastik könnte eine nence Score (CCIS), als anerkannten Sco-
gynäkologischen Operationsabteilung. Ersttherapie für junge weibliche Inkon- re. Die Operation wird nicht im De-
Die Patienten wurden gebeten, prä- tinenzpatienten mit einem kürzlich zu- tail beschrieben, sondern als „overlap
und postoperative Fragebögen auszufül- rückliegenden Sphinkterdefekt aufgrund sphincteroplasty“ angegeben. Es erfolgte
len, die auch den Jorge-und-Wexner- eines ursprünglich nicht diagnostizier- eine perioperative Antibiotikaprophyla-
Inkontinenzscore enthielten. Außer- ten obstetrischen Traumas sein und sie xe (2 g Ceftriaxon, Drittgeneration Ce-
dem wurden die Symptomschwere und bringt auch den perinealen Komfort phalosporin) und Desinfektion bei „je-
sexuelle Lebensqualität vor und nach wieder. dem“ OP-Schritt. Alle Patienten erhielten
der Sphinkterplastik untersucht. Das eine Stuhlregulierung (Paraffin) für vier
mittlere Follow-up betrug 87 Monate Kommentar Wochen. Das Follow-up erfolgte als Fra-
(median 91,5 Monate). Eine Time-to- gebogen inkl. CCIS und „Zufriedenheits-
event-Analyse nach Kaplan-Meier wurde Die Stuhlinkontinenz stellt nach wie vor fragen bestehend aus 4 Fragen“, die nicht
durchgeführt. eine Herausforderung für den Koloprok- angegeben waren. Nicht angegeben sind
tologen dar. Mit der Einführung der sa- OP-Dauer, Länge des stationären Auf-
Ergebnisse. Das mittlere Alter betrug kralen Nervenstimulation (SNS) hat die- enthaltes und vor allem nicht, ab wann
52 Jahre (± 15,2) und der mittlere se viele „alte“ Verfahren, wie z. B. die eine Patientin als „wieder inkontinent“
postoperative Jorge-und-Wexner-Sco- dynamische Grazilisplastik und den ar- angenommen wurde (z. B. CCIS > 9).
re 7,5/20 (± 4,1). 17 Patienten (85 %) tifiziellen Sphinkter, in den Hintergrund Dies ist insbesondere erstaunlich, da mit
erklärten, dass sie mit der Wiederherstel- gedrängt. Nichts desto weniger bleibt der diesem Parameter in der Folge viel gear-
Sphinkterrepair ein wichtiges Werkzeug beitet wird, u. a. in der Darstellung einer
Die Zusammenfassung der Studie ist die im Armamentarium der Behandlung der Kaplan-Meier-Analyse zur Zeit bis zur
Übersetzung des englischen Abstracts der Stuhlinkontinenz. Insbesondere konnte erneuten Inkontinenz und als wesentli-
Originalpublikation. inderVergangenheitgezeigtwerden, dass cher Parameter der Ergebnisse.
406 coloproctology 6 · 2015Buchbesprechung
Die Ergebnisse sind im Lichte der Lite- auch nach dem Auftreten der Stuhlin- Kähler, G (et al) (Hrsg.)
ratur gut und spiegeln die Erfahrungen kontinenz befragt werden. Die Ergebnis- Therapeutische Endoskopie
anderer Gruppen der letzten Jahre wi- se scheinen ab dem 50. Lebensjahr nicht im Gastrointestinaltrakt
der: Fünf bis sieben Jahre nach der OP mehr vorteilhaft für die Patienten zu sein, Berlin Heidelberg: Springer-Ver-
sind ca. 50 % der Patientinnen wieder sodass andere Verfahren (SNS) hier ein- lag 2015, 1. Auflage, 252 S., (ISBN
inkontinent (s. o. ohne Definition). Das gesetzt werden sollten. 978-3-662-45193-9), 129.99 EUR
Kollektiv ist mit 46,4 Jahren jung und Die wesentliche Schwäche liegt in der
entspricht damit den Erwartungen. Die Unschärfe der Beschreibung der „Patien- In dem Buch Therapeutische Endoskopie im
Latenz bis zur OP (Dauer der Sympto- ten und Methoden“, z. B. in der fehlenden Gastrointestinaltrakt – eine praxisnahe An-
me) war im Schnitt sechs Jahre und be- Definition der „erneuten Inkontinenz“, leitung aus unterschiedlichen „Werkstätten“
stätigt damit die Erfahrungen des Kom- da mit diesem Begriff in der vorliegen- von Georg Kähler, Martin Götz und Norbert
mentators und der Literatur, zeigt m. E. den Publikation viel gearbeitet wird und Senninger, bearbeiten namhafte Endosko-
aber auch wie schambehaftet dieses The- wesentliche Abbildungen diese verarbei- piker Ansätze der diagnostischen und in-
ma auch bei jüngeren Patientinnen ist. ten. vasiven Endoskopie als minimalinvasive
Warum der Autor (ein Gynäkologe) in Therapieoption, genauso wie im Kompli-
der Diskussion impliziert, dass die Pa- kationsmanagement. Im Geleitwort von
Korrespondenzadresse
tientinnen ja keine frühere Hilfe such- Thomas Rösch wird beeindruckend heraus-
ten, erschließt sich nicht, insbesondere Prof. Dr. V. Kahlke gestellt, dass Erfahrungen des täglichen
im Lichte der Tatsache, dass 40 % der Pati- Proktologische Praxis Kiel, Park-Klinik Kiel Handelns der Evidenz und Metaanalysen
Beseler Allee 67, 24105 Kiel, Deutschland nicht nachstehen dürfen.
entinnen eine Behandlung einer Depres- info@proktologie-kiel.de
sion erhielten! Vielmehr wäre an dieser Die unterschiedlichen Kapitel sind reich an
Stelle (selbst-)kritisch anzumerken, dass Bildern, die das neueste Armamentarium
Interessenkonflikt. V. Kahlke ist Berater der Fa.
in die Nachsorge nach Entbindung auch im Einsatz zeigen, ohne dabei pathophy-
Medtronic Inc.
die Frage nach einer Stuhl-(und Urin-) siologische Überlegungen zum Problem
Inkontinenz gehört, um die lange Lei- zu vernachlässigen. Vielmehr wird das Vor-
denszeit der Patientinnen zu verkürzen. gehen didaktisch exzellent dargestellt und
Literatur
Erfreulich für den Operateur ist, dass alternative Optionen aufgezeigt. Besonders
85 % zufrieden oder sehr zufrieden zum 1. Lehto K, Hyöty M, Collin P, Huhtala H, Aitola hervorzuheben ist ein umfassender Beitrag
P (2013) Seven-year follow-up after anterior zur Proktologie sowie ein Kapitel zu Hybrid-
Zeitpunkt der Befragung waren. Den- sphincter reconstruction for faecal incontinence.
nochbeklagten50 % einennegativenEin- Int J Colorectal Dis 28(5):653–658 eingriffen, gemeint sind die Kombination
fluss auf ihr Sexualleben, wobei unklar 2. Malouf AJ, Norton CS, Engel AF, Nicholls RJ, Kamm endoskopischer Interventionen mit mini-
M (2000) Long-term results of overlapping anterior malinvasiven chirurgischen Verfahren –
bleibt, ob der Einfluss durch die Inkon- anal-sphincter repair for obstetric trauma. Lancet
tinenz bedingt ist oder durch die OP- 22(355):260–265 immer mit dem Ziel der Minimalisierung
Folgen. 3. Madoff RB, Laurberg S, Lehur P et al (2012) des Operationstraumas, unter Berücksich-
Surgery for faecal incontinence. In: Abrams P, tigung der Patientensicherheit. Nachdem
Der CCIS fällt im Gesamtkollektiv Cardozo L, Khoury S, Wein A (Hrsg) ICUD-EAU:
(n = 20) von 12,7 auf 7,4, geschuldet einer 5th International Consultation on Incontinence. ein Großteil der vorgestellten Techniken die
Inkontinenz für Gase und den Gebrauch International Consultation on Urological Diseases, Evaluation von neuen therapeutischen In-
Paris, S 1488–1526 terventionen nach dem IDEAL-Prinzip (In-
von Vorlagen.
Zu guter Letzt betont der Autor, dass novation, Development, Exploration, As-
die Sphinkterrekonstruktion/-plastie ein sessment, Longterm follow up) nicht durch-
zur SNS komplementäres Verfahren ist laufen haben, ist das letzte Kapitel zu den
und nicht ein konkurrierendes. Damit ist juristischen Rahmenbedingungen in einer
Einklang zu den Leitlinien der ICI (Inter- Zeit kritischer Patienten und MDK- (Medi-
national Consultation on Incontinence) zinischer Dienst der Krankenkassen) Anfra-
hergestellt [3]. gen nicht minder wichtig.
Zusammenfassend gebührt den Au- Zusammenfassend, ein rundes Werk wel-
toren Dank für die Arbeit, die die Be- ches nicht nur für den praktizierenden En-
deutung der Sphinkteroplastie im Kanon doskopiker ein Highlight darstellt, sondern
der therapeutischen Optionen in der Be- vielmehr Gastroenterologen und Chirurgen
handlung der Stuhlinkontinenz betont. unterschiedliche zum Teil neue diagnos-
Die Autoren (Gynäkologen) stellen klar, tische und therapeutische Möglichkeiten
dass die Sphinkteroplastie ein komple- aufzeigt.
mentäres Verfahren zur SNS darstellt
Prof. Dr. A. Königsrainer, Tübingen
und seine Bedeutung insbesondere bei
der jungen Frau nach Entbindung hat.
Dementsprechend sollten diese Frauen
coloproctology 6 · 2015 407Journal Club
coloproctology 2015 · 37:408–409 L. Marti
DOI 10.1007/s00053-015-0054-3 Klinik für Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen, Schweiz
Online publiziert: 6. November 2015
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015
Risiko für Wiedereinweisung und
Notoperation nach
nichtoperativer Behandlung der
Kolondivertikulitis
Originalpublikation ung 1,7–6,4). Die kumulative Fünf-Jah- Evidenz der letzten Jahre gezeigt, dass un-
res-Inzidenz betrug für die Wiederein- komplizierte Divertikulitiden nicht ope-
Li D, De Mestral C, Baxter NN et al. (2014) Risk weisung 9,0 %, für die Notfalloperation riert werden sollten [1, 2]. Diese Arbeit
of Readmission and Emergency Surgery 1,9 % und 14,1 % für die Gesamtmortali- bestätigt das.
Following Nonoperative Management of
tät. Patienten unter 50 Jahren hatten eine Es handelt sich um eine statistische
Colonic Diverticulitis. A Population-Based
Analysis. Ann Surg 260: 423–431 höhere Inzidenz von Wiedereinweisung Auswertung von zwei kanadischen ad-
als Patienten von 50 Jahren und älter ministrativen Datenbanken. Von 18.543
(10,5 % versus 8,4 %; P < 0,001), jedoch erstmalig wegen eines Divertikulitisschu-
nicht für die Notfalloperation (1,8 % ver- bes hospitalisierten Patienten, wurden
Fragestellung und Hintergrund. Diese sus 2,0 %; P = 0,52). Patienten mit kompli- 14.545 ohne operative Therapie entlas-
Studie analysiert den klinischen Verlauf zierter Divertikulitis (Abszess, Perforati- sen. Weil sie entweder innerhalb von
bei Divertikulitispatienten nach nicht- on) hatten ein höheres Risiko zur Wie- 30 Tagen eine Kolonresektion erhielten
operativer Behandlung und hält Faktoren dereinweisung als solche mit unkompli- oder einen Follow-up kürzer als 30 Ta-
fest, die mit einer erneuten Einweisung zierter (12,0 % versus 8,2 %; P < 0,001). ge hatten, wurden 421 Patienten ausge-
und nachfolgender Notoperation assozi- Zusätzlich hatten die komplizierten Di- schlossen. In der verbliebenen Studien-
iert sind. Dem klinischen Verlauf dieser vertikulitiden ein erhöhtes Risiko für ei- population von 14.124 Patienten wurden
Erkrankung ist man bisher noch nicht ne Notfalloperation (4,3 % versus 1,4 %, Wiederaufnahmen oder Notfalloperatio-
wirklich auf den Grund gekommen; die P < 0,001). In der multivariablen Re- nen gezählt, welche später als 30 Tage
Indikationen für eine elektive Kolonre- gression waren komplizierte Erkrankung nach Entlassung und bis zum Abschluss
sektion sind unklar. und Anzahl der vorausgegangenen Ein- der Studienperiode, bzw. bis zum Tod
weisungen mit einem erhöhten Risiko oder einer elektiven Kolonresektion, auf-
Patienten und Methodik. Dies ist eine zur Notfalloperation assoziiert, ein Alter traten.
retrospektive Kohortenstudie von Pati- unter 50 Jahren jedoch nicht. Die Risiken Die Studie zeigt, dass die Rate von Not-
enten, die bei einer ersten Divertikulitis- assoziiert mit komplizierter Erkrankung falloperationen nach konservativer Be-
episode zwischen 2002 und 2012 in Onta- waren im Zeitverlauf nicht proportional. handlung einer Divertikulitis tief ist. Wei-
rio, Kanada nichtoperativ behandelt wor- Diese waren kurz nach der Entlassung ter ist interessant, dass jüngere Patienten
den waren. Zur Risikoermittlung für eine am höchsten und nahmen danach ab. kein erhöhtes Risiko für eine Notfallope-
Wiederaufnahme und Notfalloperation ration innerhalb von fünf Jahren haben.
wegen Divertikulitis wurden die Time- Schlussfolgerung. Die absoluten Risiken Im Widerspruch zu älteren, weniger um-
to-event-Analyse sowie das multivariable für Wiedereinweisung und Notfallope- fangreichen Untersuchungen [3] besteht
Regressionsmodell nach Fine und Gray ration nach nichtoperativer Behandlung deshalb keine Indikation zur elektiven
eingesetzt, wobei Todesfälle und elektive einer Divertikulitis sind niedrig. Dies lie- Kolonresektion nur aufgrund des Alters.
Kolonresektionen als Konkurrenzereig- fert zusätzliche Evidenz, um primär auf Da 80 % der Studienpopulation unkom-
nisse berücksichtigt wurden. eine Kolonresektion bei Patienten ohne plizierte Fälle waren, gilt die Schlussfol-
persistierende Symptome oder multiple gerung der Studie, dass Divertikulitiden
Ergebnisse. Insgesamt 14.124 Patienten Rezidive zu verzichten. nicht elektiv operiert werden müssen,
wurden im Median 3,9 Jahre nachver- primär für diese.
folgt (Maximum 10, interquartile Streu- Kommentar Wenigerüberzeugend istdiese Schluss-
folgerung für die komplizierten Diverti-
Die Zusammenfassung der Studie ist die Einfach war es, als nach zwei Schüben kulitiden. Die Interpretation der Daten
Übersetzung des englischen Abstracts der einer Divertikulitis die Indikation zur Re- ist schwierig, dabei stellen die Konkur-
Originalpublikation. sektion gegeben war. Allerdings hat die renzereignisse das Hauptproblem dar.
408 coloproctology 6 · 2015Eine Mortalität von nahezu 20 % in der bzw. Ileostomieraten von 61 % und ei- Literatur
Kohorte von Patienten mit einem Alter ne Mortalität von 5,2 %. Demgegenüber
zwischen 50 und 74 Jahren scheint un- zeigt eine schweizweite Erfassung der Re- 1. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterolo-
gie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankhei-
gewöhnlich hoch. Weiter sind immerhin sultate nach Sigmoidresektion ein Absin- ten (DGVS), Deutsche Gesellschaft für Allge-
9,5 % aller Patienten einer elektiven Ko- ken der Mortalität unter 0,1 % und eine mein- und Viszeralchirurgie (DGAV) (2015)
lonresektion unterzogen worden. Ob es Reoperationsrate von 0,6 % im elektiven S2k Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis.
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-
sich dabei v. a. um komplizierte und drai- Setting [7]. 020. Zugegriffen: 30. September 2015
nierte Fälle handelte, ist nicht beschrie- Zusammenfassend unterstützt die 2. Collins D, Winter DC (2008) Elective resection for
ben. Sicher ist nur, dass mehr als die vorgestellte Bevölkerungsdatenbank- diverticular disease: an evidence-based review.
World J Surg 32(11):2429–2433
Hälfte der drainierten Fälle nach einem analyse von Li die heutige Praxis, in 3. Chautems RC, Ambrosetti P, Ludwig A, Mermillod
Jahr nicht mehr zur Verfügung standen, unkomplizierten Fällen konservativ vor- B, Morel P, Soravia C (2002) Long-term follow-up
um die Risiken für das Eintreten eines der zugehen und in komplizierten Fällen, bis after first acute episode of sigmoid diverticulitis:
is surgery mandatory? A prospective study of 118
untersuchten Ereignisse zu berechnen. zum Vorliegen einer dringend nötigen patients. Dis Colon Rectum 45(7):962–966
Die präsentierten Daten zeigen eine randomisierten Studie, die Indikation 4. Shaikh S, Krukowski ZH (2007) Outcome of a
eindeutige Häufung von Notfalloperatio- zur elektiven Operation großzügig zu conservative policy for managing acute sigmoid
diverticulitis. Br J Surg 94(7):876–879
nen bei schwereren Divertikulitisverläu- stellen. 5. Kaiser AM, Jiang JK, Lake JP, Ault G, Artinyan A,
fen. Ob dies durch ein vorgängiges elek- Gonzalez-Ruiz C, Essani R, Beart RW Jr (2005) The
tives Operieren weniger ausgeprägt ist management of complicated diverticulitis and the
Korrespondenzadresse role of computed tomography. Am J Gastroenterol
als in bisherigen Untersuchungen bleibt 100(4):910–917
unklar. Jedenfalls zeigen andere Studien Dr. L. Marti 6. Farmakis N, Tudor RG, Keighley MR (1994) The 5-
bis 55 % konsekutive Kolonresektionen Klinik für Chirurgie, Kantonsspital St. Gallen year natural history of complicated diverticular
Rorschacherstr. 95, 9007 St. Gallen, Schweiz disease. Br J Surg 81(5):733–735
bzw. Rezidive und schwere Komplikatio- lukas.marti@kssg.ch 7. Guller U, Rosella L, Karanicolas PJ, Adamina
nen mit einer Mortalität von über 20 % M, Hahnloser D (2010) Population-based trend
nach konservativer Therapie [3–6]. analysis of 2813 patients undergoing laparoscopic
Interessenkonflikt. L. Marti gibt an, dass kein Inter- sigmoid resection. Br J Surg 97(1):79–85
Wenn auch Notfalloperationen selten essenkonflikt besteht.
nötig waren, so waren die Resultate da-
nach schlecht. Es fanden sich hohe Kolo-
coloproctology 2015 · 37:409–410 H. Krammer
DOI 10.1007/s00053-015-0056-1 Praxis für Gastroenterologie und Ernährungsmedizin am End- und Dickdarmzentrum Mannheim,
Online publiziert: 11. November 2015 Mannheim, Deutschland
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Sakralnervenstimulation –
eine Option in der Therapie eines
Reizdarmsyndroms
Originalpublikation drom-(IBS-)spezifische Symptome redu- intestinal-Syndrome-Rating-Scale-IBS-
ziert. IBS (Irritable bowel syndrome) be- Fragebogen) von 40 Punkten, der um
Fassov JL, Lundby L, Laurberg S et al (2014) A trifft 3–22 % der Bevölkerung weltweit mindestens 30 % während der perkuta-
randomized, controlled, crossover study of und die meisten dieser Patienten haben nen Nervenevaluation vor der perma-
sacral nerve stimulation for Irritable Bowel
trotz Behandlung weiterhin Beschwer- nenten Implantation reduziert worden
Syndrome. Ann Surg;260:31–36
den. war. Die Patienten wurden dahin gehend
randomisiert (1 : 1), dass der Stimulator
Patienten und Methodik. Die in un- einen Monat lang „on“ oder „off “ gestellt
Fragestellung und Hintergrund. In die- serem Zentrum eingeschlossenen Pati- war und dann einen Monat lang umge-
ser randomisierten, kontrollierten Cross- enten hatten durchfalldominiertes oder kehrt. Untersucher und Patienten waren
over-Studie wurde untersucht, ob die gemischtes IBS mit einem minimalen über die Festlegung nicht informiert.
Sakralnervenstimulation reizdarmsyn- Anfangs-IBS-Symptomscore (Gastro- Die IBS-spezifischen Symptome und
coloproctology 6 · 2015 409Journal Club
Lebensqualität wurden mittels Darmta- Kommentar tiert wurde, gaben darüber hinaus an, die
gebüchern und validierten Fragebögen elektrische Stimulation oder auch die Sti-
untersucht. Primärer Endpunkt war der Das Reizdarmsyndrom (RDS) besitzt be- mulationssonde selbst wahrnehmen zu
IBS-spezifische Symptomscore. kanntlich eine große Bedeutung. Kausale können. Damit ist keine eindeutige Ver-
Therapieoptionen bei oft hohem Leidens- bindung zu Placebo gegeben. Ebenfalls
Ergebnisse. 21 Patienten waren rando- druck der Patienten fehlen bislang. sollten die Unterschiede zwischen den
misiert. 10 in jeder Gruppe waren für Die Sakralnervenstimulation ist ein GruppenderResponderund Nonrespon-
die Analyse geeignet. Die IBS-spezifi- Verfahren, das bislang in der Therapie der herausgearbeitet werden, um even-
schen Symptomscores waren während einer Stuhlinkontinenz und der Stuhlent- tuelle prädiktive Marker für den Thera-
der Stimulation signifikant reduziert: leerungsstörung erfolgreich eingesetzt pieerfolg herauszufinden.
Der mediane Unterschied in der On- wird. In dieser Studie werden nun auch Abschließend möchte ich festhalten,
off-Gruppe betrug 12 (–22 bis 44) und Erfolge bei RDS-Patienten beschrieben, es konnte an einer kleinen Gruppe von
in der Off-on-Gruppe –17,5 (–48 bis und zwar bei Patienten mit diarrhödomi- Patienten mit RDS ein Effekt durch die
–1) (P = 0,0009). Die IBS-spezifischen nantem oder gemischtem RDS-Subtyp. Sakralnervenstimulation gezeigt werden.
Lebensqualitätsscores verbesserten sich Die Auswahl dieser Typen finde ich in- Das ist wissenschaftlich interessant, be-
signifikant während der Stimulation: teressant, da ich eher an RDS-Patienten sitzt jedoch keine klinische Bedeutung
Der mediane Unterschied in der On- mit Obstipation und dem Gefühl der un- in der Therapie dieser großen Patienten-
off-Gruppe betrug 16 (–24 bis 69) und vollständigen Entleerung gedacht hätte. gruppe. Das Verfahren ist interventionell
in der Off-on-Gruppe –42,5 (–77 bis Die Verringerung der RDS-spezifischen und die Übernahme der hohen Kosten
0) (P = 0,0003). Beim Follow-up nach Symptome führte zu einem Anstieg der ist nicht gegeben bei dieser Indikation.
einem Jahr war der mediane IBS-spezi- Lebensqualität bei diesen Patienten. Der
fische Symptomscore (25; 13–65) signi- Therapieeffekt blieb mitunter auch bis zu Korrespondenzadresse
fikant niedriger als der zu Beginn (62; einem Jahr nach Beendigung der Thera-
45–80) (P = 0,0001). pie bestehen. Vor dem Eingriff erfolgte Prof. Dr. H. Krammer
eine temporäre Stimulation mit externen Praxis für Gastroenterologie und Ernährungs-
medizin am End- und Dickdarmzentrum
Schlussfolgerung. Die Sakralnervensti- Sonden, auf welche die Patienten bereits Mannheim
mulation reduziert signifikant Symptome positiv ansprechen sollten. Hierdurch Bismarckplatz 1, 68165 Mannheim,
und verbessert die Lebensqualität von wurde ein Probandenpool selektioniert, Deutschland
ausgewählten Patienten mit IBS. bei dem von einem Erfolg der implantier- krammer@magendarm-zentrum.de
ten Sonden ausgegangen werden kann.
Einige dieser Patienten, bei welchen der Interessenkonflikt. H. Krammer gibt an, dass kein
Interessenkonflikt besteht.
Schrittmacher also dauerhaft implan-
coloproctology 2015 · 37:410–412 R. Siegel1,2
DOI 10.1007/s00053-015-0057-0 1
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie, HELIOS Klinikum Berlin-Buch, Berlin,
Online publiziert: 17. November 2015 Deutschland
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 2
Fakultät für Gesundheit, Universität Witten/Herdecke, Witten, Deutschland
Rektumkarzinom –
laparoskopische versus offene OP
Eine randomisierte Studie
Originalpublikation Zusammenfassung nom vergleichbare Ergebnisse erzielen.
Diese Studie wurde konzipiert, um so-
Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA et al (2015) Fragestellung und Hintergrund. La- wohl die 3-Jahresraten von Tumorrezi-
A randomized trial of laparoscopic versus paroskopische Resektionen bei kolo- diven im kleinen Becken oder perine-
open surgery for rectal cancer. N Engl J Med
rektalem Karzinom sind weitverbreitet. al (lokoregionäre Rezidive) als auch das
372:1324–32
Allerdings fehlt eine solide Evidenz für Überleben nach laparoskopischer und of-
die Annahme, dass laparoskopische und fener Resektion beim Rektumkarzinom
offene Operationen beim Rektumkarzi- zu vergleichen.
410 coloproctology 6 · 2015Patienten und Methodik. Diese inter- um die Nicht-Unterlegenheit („non-in- (absolute Differenz von jeweils mehr als
nationale Studie wurde in 30 Kliniken feriority“) der laparoskopischen gegen- 5 Prozentpunkten).
durchgeführt. Patienten mit einem Ade- über der offenen Resektion beim Rek- Die bereits 2014 veröffentlichten Er-
nokarzinom des Rektums innerhalb von tumkarzinom aufzuzeigen. Nach Veröf- gebnisse der koreanischen Vergleichs-
15 cm von der Anokutanlinie, ohne Fern- fentlichung der Kurzzeit-Ergebnisse im studie (COREAN [6], 340 Patienten des
metastasen und ohne Befall des angren- Jahr 2013 [4] wurden in diesem Jahr die mittleren und unteren Rektums nach
zenden Gewebes, wurden randomisiert Lokalrezidiv- und Überlebensdaten pu- neoadjuvanter Radiochemotherapie)
und in einem Verhältnis von 2:1 entwe- bliziert. Hier bestätigt sich, dass die lapa- konnten ebenfalls die Nicht-Unterle-
der der laparoskopischen oder der offe- roskopische Resektion der offenen auch genheit der Laparoskopie zeigen. Hier
nen Operation zugewiesen. Der primäre in Bezug auf die onkologischen Krite- war die Rate der Lokalrezidive mit 2,6 %
Endpunkt war die Anzahl lokoregionärer rien Lokalrezidiv und Überleben nicht in der laparoskopischen Gruppe noch
Rezidive 3 Jahre nach der Index-Operati- unterlegen ist. einmal deutlich niedriger als in der
on. Die sekundären Endpunkte schlossen Sowohl die Lokalrezidivrate von 5 % COLOR II Studie, ebenfalls war das Ge-
das erkrankungsfreie und das Gesamt- in beiden Gruppen als auch das Gesamt- samtüberleben nach 3 Jahren mit 91,7 %
überleben ein. überleben mit 86,7 % (laparoskopisch) (im Laparoskopie-Arm) etwas besser
bzw. 83,6 % (offen) stellen insgesamt [6].
Ergebnisse. Insgesamt wurden 1044 gute onkologische Ergebnisse dar und Die COLOR II Studie hat zwar die la-
Patienten eingeschlossen (699 in der zeugen sowohl von einer guten Chirurgie paroskopische Erfahrung der Operateu-
Gruppe der laparoskopischen und 345 als auch einer guten multidisziplinären re kontrolliert und die Teilnehmer limi-
in der Gruppe der offenen Operationen). Behandlung. Kritisch anzumerken ist tiert, bei 30 Zentren und 1044 Patienten,
Nach 3 Jahren betrug die lokoregionäre aber die kurze Nachbeobachtung von die über einen Zeitraum von mehr als
Rezidivrate 5,0 % in beiden Gruppen nur 3 Jahren. Die Ergebnisse der hol- 6 Jahren eingeschlossen wurden, ergibt
(Differenz 0 Prozentpunkte; 90 % Kon- ländischen TME-Studie zeigen z. B. ein das aber auch nur eine durchschnittliche
fidenzintervall [CI], –2,6 bis 2,6). Die signifikant erhöhtes Auftreten von Lokal- Fallzahl von weniger als 6 Patienten (d. h.
erkrankungsfreien Überlebensraten be- rezidiven erst nach Ablauf von 3 Jahren 4 laparoskopisch und 2 offen operierte
trugen 74,8 % in der Gruppe der lapa- (nur 10 % der Lokalrezidive in der allei- Pat.) pro Jahr pro Zentrum. Demgegen-
roskopischen und 70,8 % in der Gruppe nigen TME-Gruppe und nur 31 % der über wurden in der koreanischen Studie
der offenen Eingriffe (Differenz 4,0 Pro- Lokalrezidive in der TME + Radiothera- 340 Patienten innerhalb von 3 Jahren in
zentpunkte; 95 % CI, –1,9 bis 9,9). Die pie-Gruppe wurden innerhalb der ersten 3 Zentren operiert [6].
Gesamtüberlebensraten betrugen 86,7 % 3 Jahre registriert) [5]. Weiterhin ist zu Zusammenfassend konnte die euro-
in der Gruppe der laparoskopischen und beachten, dass für die Auswertung der päische COLOR II Studie die Nicht-
83,6 % in der Gruppe der offenen Ope- onkologischen Ergebnisse in der CO- Unterlegenheit der laparoskopischen
rationen (Differenz 3,1 Prozentpunkte; LOR II Studie letztlich nur 771 der 1044 Rektumchirurgie bezüglich der onko-
95 % CI, –1,6 bis 7,8). Patienten (74 %) bezüglich des primären logischen Ergebnisse zeigen. Gemein-
Endpunktes evaluiert werden konn- sam mit den Daten der koreanischen
Schlussfolgerung. Die laparoskopische ten, bezüglich des erkrankungsfreien Studie besteht eine ausreichende Evi-
Rektumkarzinomchirurgie war gegen- Überlebens immerhin 923/1044 (89 %) denz für die sichere Anwendung der
über der offenen Operation mit ver- und bezüglich des Gesamtüberlebens laparoskopischen Technik der tiefen
gleichbaren Raten lokoregionärer Re- 903/1044 (87 %). Rektumresektion. Betrachtet man die
zidive sowie erkrankungsfreiem und Interessant ist die Präsentation der pa- publizierten Kurzzeitergebnisse der bei-
Gesamtüberleben assoziiert. thologischen und onkologischen Ergeb- den Studien (u. a. geringerer Blutverlust,
(Funded by Ethicon Endo-Surgery nisse abhängig von den Subgruppen der kürzere Krankenhausverweildauer und
Europe and others; COLOR II Clinical- Tumorlokalisation: Während sich für das frühere Stuhlentleerung in der Lapa-
Trials.gov number, NCT00297791.) tiefe Rektumkarzinom (< 5 cm von der roskopie-Gruppe [4, 7]) sowie die aus
ACL) eine Überlegenheit der Laparosko- anderen Studien [8] abgeleiteten Vor-
Kommentar pie gegenüber der offenen Resektion hin- teile der Laparoskopie wie geringere
sichtlich des betroffenen zirkumferenti- Wundinfektionen und Narbenhernien,
Randomisierte Studien wie CLASICC ellen Resektionsabstands (CRM) und Lo- kann die laparoskopische Resektion des
[1], COLOR [2] und COST [3] haben kalrezidivs zeigt, ergibt sich für die Tu- Rektumkarzinoms jetzt als Verfahren
gezeigt, dass die laparoskopische Chir- moren im mittleren Drittel (5–10 cm ab der Wahl bezeichnet werden. Aufgrund
urgie des Kolonkarzinoms sicher und ACL) ein schlechteres Ergebnis in der la- der recht flachen Lernkurve und der
der offenen Resektion hinsichtlich on- paroskopischen Gruppe. In dieser Sub- entsprechend notwendigen hohen Fall-
kologischer Kriterien nicht unterlegen gruppe kann die Nicht-Unterlegenheit zahlen bleiben Zentrumsbildung und
ist. Solche Evidenz fehlte bisher für das der Laparoskopie bezüglich CRM und strukturierte Weiterbildung eine der
Rektumkarzinom. Die hier besprochene Lokalrezidiv nicht nachgewiesen werden wichtigsten Voraussetzungen für die
COLOR II Studie wurde durchgeführt, Etablierung der laparoskopischen Rek-
coloproctology 6 · 2015 411Journal Club
tumchirurgie. Weitere Studien müssen 2. Veldkamp R, Kuhry E, Hop WC et al (2005)
Laparoscopicsurgeryversusopensurgeryforcolon
zudem den Vorteil der Laparoskopie hin- cancer: short-term outcomes of a randomised trial.
sichtlich der Lebensqualität sowie funk- Lancet Oncol 6(7):477–484
tioneller Ergebnisse wie Kontinenz, Bla- 3. The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study
Group (2004) A comparison of laparoscopically
sen- und Sexualfunktion beweisen. assisted and open colectomy for colon cancer. N
Engl J Med 350:2050–2059
4. van der Pas MH, Haglind E, Cuesta MA et al (2013)
Korrespondenzadresse Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer
(COLOR II): short-term outcomes of a randomised,
PD Dr. R. Siegel phase 3 trial. Lancet Oncol 14(3):210–218
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und 5. Peeters KC, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al
Onkologische Chirurgie, HELIOS Klinikum (2007) The TME trial after a median follow-up of
Berlin-Buch 6 years: increased local control but no survival
Schwanebecker Chaussee 50, 13125 Berlin, benefit in irradiated patients with resectable rectal
Deutschland carcinoma. Ann Surg 246(5):693–701
6. Jeong SY, Park JW, Nam BH et al (2014) Open versus
robert.siegel@helios-kliniken.de
laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal
cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy
Interessenkonflikt. R. Siegel gibt an, dass kein Inter- (COREAN trial): survivaloutcomesofanopen-label,
essenkonflikt besteht. non-inferiority, randomisedcontrolledtrial. Lancet
Oncol 15(7):767–774
7. Kang SB, Park JW, Jeong SY et al (2010) Open
versus laparoscopic surgery for mid or low rectal
Literatur cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy
(COREAN trial): short-term outcomes of an open-
1. Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J et al (2010) Five- label randomised controlled trial. Lancet Oncol
year follow-up of the Medical Research Council 11(7):637–645
CLASICC trial of laparoscopically assisted versus 8. Vennix S, Pelzers L, Bouvy N et al (2014)
open surgery for colorectal cancer. Br J Surg Laparoscopic versus open total mesorectal
97(11):1638–1645 excision for rectal cancer. Cochrane Database Syst
Rev 4:CD005200
ABC springer.de
Medizinrecht
Arztrecht, Arzneimittelrecht, Medizinprodukterecht und Transfusionsrecht
E. Deutsch; A. Spickhoff
Juristen, Ärzte, Pharmakologen und Apotheker finden in diesem Werk vier wesentliche Aspekte des Medizinrechts.
Die rechtliche Darstellung medizinischer, pharmazeutischer und medizintechnischer sowie transplantations- und
transfusionsrechtlicher Probleme verdeutlichen Entscheidungen und praktische Fälle. Ein Blick auf ausländische
Entscheidungen, Regeln und Tendenzen rundet das Bild ab. Europarechtliche Vorgaben werden eingehend
beleuchtet. Die 7. Auflage setzt neue Akzente im Bereich des Transplantationsrechts, der Patientenverfügung und der
Sterbebegleitung und zeigt neuere Entwicklungen in Europa im Recht der medizinischen Forschung, auch an Tieren.
7 Auch als Nachschlagewerk geeignet.
7 Plus: internationale Entscheidungen, Regeln und Tendenzen
7 Durchgehende Einarbeitung des Patientenrechtegesetzes und der Kodifikation des medizinischen
Behandlungsvertrages
7. Aufl. 2014. I, 1342 S. Geb.
ISBN 978-3-642-38148-5 7 € (D) 129,99 | € (A) 133,63 | *sFr 162,00
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