Laufende Wirtschaftsrechnungen 2021 - Haushaltsbuch Anschreibequartal
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Land Haushaltsnummer
(wird vom statistischen Amt ausgefüllt)
LWR-HB
Laufende
Wirtschaftsrechnungen 2021
Haushaltsbuch
Anschreibequartal:
1. Monat 2. Monat 3. Monat
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit.
Die Teilnahme an dieser Erhebung
ist freiwillig.
Rechtsgrundlagen und weitere recht-
liche Hinweise entnehmen Sie der
Unterrichtung nach § 17 Bundes-
statistikgesetz (BStatG) und nach der
Datenschutz-Grundverordnung (EU)
'S -GVO) auf der Seite 2
des Fragebogens.8QWHUULFKWXQJQDFK%XQGHVVWDWLVWLNJHVHW] %6WDW* 1 und nach
GHU'DWHQVFKXW]*UXQGYHURUGQXQJ (8 '6*92 2
Zweck, Art und Umfang der Erhebung 2. innerhalb speziell abgesicherter Bereiche des Statistischen
Bundesamtes und der statistischen Ämter der Länder Zugang
'LH(UKHEXQJGHUÄ/DXIHQGHQ:LUWVFKDIWVUHFKQXQJHQ³ /:5
zu Einzelangaben ohne Name und Anschrift (formal anonymi-
EHVWHKHQGDXVGHQ(UKHEXQJVWHLOHQÄ$OOJHPHLQH$QJDEHQ³
VLHUWH(LQ]HODQJDEHQ ]XJHZlKUHQZHQQZLUNVDPH9RUNHK-
Ä+DXVKDOWVEXFK³XQGÄ7lJOLFKH$XVJDEHQ³ZLUGYRQGHQ
rungen zur Wahrung der Geheimhaltung getroffen werden.
statistischen Ämtern der Länder in Zusammenarbeit mit dem
Statistischen Bundesamt bundesweit bei rund 8 000 Privathaus- 'LH3IOLFKW]XU*HKHLPKDOWXQJEHVWHKWDXFKIU3HUVRQHQGLH
halten durchgeführt. Generell nicht einbezogen werden Haus- Einzelangaben erhalten.
halte von Selbstständigen und selbstständigen Landwirten.
Im Rahmen der Erhebung werden private Haushalte jährlich zu Hilfsmerkmale, Haushaltsnummer, Trennung
LKUHQ(LQQDKPHQXQG$XVJDEHQLKUHQ:RKQYHUKlOWQLVVHQXQG und Löschung
zur Ausstattung mit Gebrauchsgütern befragt. Name und Kontaktdaten der Auskunftgebenden sowie die Vor-
'LH/:5KDWJURH%HGHXWXQJIUGLHDPWOLFKH3UHLVVWDWLVWLN KLHU QDPHQGHU+DXVKDOWVPLWJOLHGHUVLQG+LOIVPHUNPDOHGLHOHGLJOLFK
dient sie als Datengrundlage für die Ermittlung der Wägungs- der technischen Durchführung der Erhebung dienen.
schemata von Verbraucherpreisindizes. Des Weiteren werden Die Vornamen sind für eine zutreffende Zuordnung der Angaben
die Daten in den Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen für zu den Erhebungsmerkmalen zu den Haushaltsmitgliedern
GLH0HVVXQJGHU.DXINUDIWSDULWlWHQJHQXW]W$XFKDXHUKDOE erforderlich. Die Angaben zu den Hilfsmerkmalen werden von
der amtlichen Statistik gibt es ein breites Spektrum von Nutzern den Angaben zu den Erhebungsmerkmalen getrennt und
GLHVHU'DWHQ VRZHUGHQVLHEHLVSLHOVZHLVHYRQ0LQLVWHULHQIU gesondert aufbewahrt oder gespeichert und nach Abschluss der
GLH3ODQXQJGHU:LUWVFKDIWVXQG6R]LDOSROLWLNYRQ)RUVFKXQJV- Überprüfung der Erhebungs- und Hilfsmerkmale auf ihre
instituten für Untersuchungen zu Lebensbedingungen und von Schlüssigkeit und Vollständigkeit vernichtet bzw. gelöscht.
Unternehmen für Analysen des Verbraucherverhaltens privater
Die Haushaltsnummer ist eine Ordnungsnummer. Sie dient der
Haushalte verwandt.
Unterscheidung der an der Erhebung beteiligten Haushalte und
EHVWHKWDXVHLQHUIUHLYHUJHEHQHQODXIHQGHQ1XPPHUZHOFKH
Rechtsgrundlagen, Freiwilligkeit
keine Angaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse
Rechtsgrundlage ist das Gesetz über die Statistik der Wirt- enthält.
schaftsrechnungen privater Haushalte in Verbindung mit dem
Die Angaben zu den Erhebungsmerkmalen werden zusammen
%6WDW*(UKREHQZHUGHQGLH$QJDEHQ]XGHV*HVHW]HVEHU
mit der vergebenen Ordnungsnummer solange verarbeitet und
die Statistik der Wirtschaftsrechnungen privater Haushalte. Die
JHVSHLFKHUWZLHGLHVIUGLH(UIOOXQJGHUJHVHW]OLFKHQ9HU
Erteilung der Auskunft ist nach § 4 dieses Gesetzes freiwillig.
pflichtungen erforderlich ist. Die Erhebungsunterlagen werden
Die Einwilligung in die Verarbeitung der personenbezogenen spätestens nach Abschluss der Plausibilisierung vernichtet.
Angaben kann jederzeit widerrufen werden. Der Widerruf wirkt
HUVWIUGLH=XNXQIW9HUDUEHLWXQJHQGLHYRUGHP:LGHUUXIHUIROJW Rechte der Betroffenen, Kontaktdaten der Daten-
VLQGVLQGGDYRQQLFKWEHWURIIHQ schutzbeauftragten, Recht auf Beschwerde
Geheimhaltung 'LH$XVNXQIWJHEHQGHQGHUHQSHUVRQHQEH]RJHQHQ$QJDEHQ
YHUDUEHLWHWZHUGHQN|QQHQ
'LHHUKREHQHQ(LQ]HODQJDEHQZHUGHQQDFK%6WDW*JUXQG-
sätzlich geheim gehalten. Nur in ausdrücklich gesetzlich geregel- – HLQH$XVNXQIWQDFK$UWLNHO'6 *92
ten Ausnahmefällen oder wenn die Auskunftgebenden ein- – HLQH%HULFKWLJXQJQDFK$UWLNHO'6 *92
JHZLOOLJWKDEHQGUIHQ(LQ]HODQJDEHQEHUPLWWHOWZHUGHQ
– GLH/|VFKXQJQDFK$UWLNHO'6 *92VRZLH
Eine Übermittlung von Einzelangaben ist grundsätzlich zulässig
an: – GLH(LQVFKUlQNXQJGHU9HUDUEHLWXQJQDFK$UWLNHO'6 *92
– öffentliche Stellen und Institutionen innerhalb des statisti- der jeweils sie betreffenden personenbezogenen Angaben bean-
VFKHQ9HUEXQGVGLHPLWGHU'XUFKIKUXQJHLQHU%XQGHV tragen oder der Verarbeitung ihrer personenbezogenen Angaben
oder europäischen Statistik vertraut sind (z. B. die Statisti- nach Artikel 21 '6 *92widersprechen.
VFKHQbPWHUGHU/lQGHUGLH'HXWVFKH%XQGHVEDQNGDV
Sollte von den oben genannten Rechten Gebrauch gemacht wer-
Statistische Amt der Europäischen Union [(XURVWDW])
GHQSUIWGLH]XVWlQGLJH|IIHQWOLFKH6WHOOHREGLHJHVHW]OLFKHQ
– 'LHQVWOHLVWHU]XGHQHQHLQ$XIWUDJVYHUKlOWQLVEHVWHKW Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Die antragstellende Person
]%,7=%XQG5HFKHQ]HQWUHQGHU/lQGHU ZLUGJHJHEHQHQIDOOVDXIJHIRUGHUWLKUH,GHQWLWlWQDFK]XZHLVHQ
EHYRUZHLWHUH0DQDKPHQHUJULIIHQZHUGHQ
1DFK$EVDW]%6WDW*LVWHV]XOlVVLJGHQ+RFKVFKXOHQ
oder sonstigen Einrichtungen mit der Aufgabe unabhängiger Fragen und Beschwerden über die Einhaltung datenschutzrecht-
wissenschaftlicher Forschung für die Durchführung wissen- licher Bestimmungen können jederzeit an die behördlichen
schaftlicher Vorhaben Datenschutzbeauftragten der Statistischen Ämter des Bundes
und der Länder oder an die jeweils zuständigen Datenschutzauf-
(LQ]HODQJDEHQ]XEHUPLWWHOQZHQQGLH(LQ]HODQJDEHQVR
sichtsbehörden gerichtet werden. Deren Kontaktdaten finden
DQRQ\PLVLHUWVLQGGDVVVLHQXUPLWHLQHPXQYHUKlOWQLVPlLJ
6LHXQWHUKWWSV ZZZVWDWLVWLNSRUWDOGHGHGDWHQVFKXW]
JURHQ$XIZDQGDQ=HLW.RVWHQXQG$UEHLWVNUDIWGHQ
Befragten oder Betroffenen zugeordnet werden können
IDNWLVFKDQRQ\PLVLHUWH(LQ]HODQJDEHQ
1 Den Wortlaut der nationalen Rechtsvorschriften in der jeweils geltenden Fassung finden Sie
XQWHUKWWSV ZZZJHVHW]HLPLQWHUQHWGH
'LH5HFKWVDNWHGHU(8LQGHUMHZHLOVJHOWHQGHQ)DVVXQJXQGLQGHXWVFKHU6SUDFKHILQGHQ6LHDXIGHU
,QWHUQHWVHLWHGHV$PWHVIU9HU|IIHQWOLFKXQJHQGHU(XURSlLVFKHQ8QLRQXQWHUKWWS HXUOH[HXURSDHX
Seite 2 /:5í+%Inhaltsverzeichnis
Seite
Allgemeine Hinweise .................................................................................................................................... 4
A Veränderungen in der Zusammensetzung
und der Wohnsituation des Haushalts ........................................................................... 5
Einnahmen, Abzüge und Beiträge ...................................................................................... 11
% 3HUVRQHQEH]RJHQH(LQQDKPHQ
Abzüge und Beiträge .......................................................................................................................... 12
1. Haushaltsmitglied ................................................................................................................... 12
2. Haushaltsmitglied ................................................................................................................... 15
3. Haushaltsmitglied ................................................................................................................... 18
4. Haushaltsmitglied ................................................................................................................... 21
C Weitere Einnahmen und Erstattungen ................................................................................... 24
D Einnahmen und Entnahmen aus Vermögen ...................................................................... 25
E Bildung von Geldvermögen ............................................................................................................ 26
F Girokontostand ........................................................................................................................................ 26
Sacheinnahmen ................................................................................................................................... 28
* 'HSXWDWHXQG6DFKHQWQDKPHQ .................................................................................................... 28
* 6DFKVSHQGHQ............................................................................................................................................
* (U]HXJQLVVHDXVGHPVHOEVWJHQXW]WHQ*DUWHQRGHU
eigener Kleintierhaltung ....................................................................................................................
Ausgaben .................................................................................................................................................. 30
+ $XVJDEHQIU:RKQHQXQG(QHUJLH VHOEVWJHQXW]WH+DXSW
Zweit- und Freizeitwohnung) .......................................................................................................... 32
+ 0LHWHU8QWHUPLHWHU ............................................................................................................................... 32
+ (LJHQWPHUYRQ+lXVHUQ ................................................................................................................. 33
+ (LJHQWPHUYRQ:RKQXQJHQ ......................................................................................................... 34
I $XVJDEHQGLHPLWHLQHU.UHGLWDXIQDKPHYHUEXQGHQVLQG
oder bei denen noch Restzahlungen zu leisten sind ................................................... 36
- $XVJDEHQGLHSHU'DXHUDXIWUDJRGHUSHU(LQ]XJVHUPlFKWLJXQJ
vom Konto eines Haushaltsmitglieds abgebucht werden ......................................... 40
K Bemerkungen ........................................................................................................................................ 43
Alle anderen Ausgaben des Haushaltes tragen Sie bitte in das Heft
„Tägliche Ausgaben“ ein.
/:5í+% Seite 3Allgemeine Hinweise:
Im Haushaltsbuch der Laufenden Wirtschaftsrechnungen (LWR) werden Veränderungen
,KUHV+DXVKDOWVVHLW-DKUHVEHJLQQGLH(LQQDKPHQDOOHU0LWJOLHGHU,KUHV+DXVKDOWV
sowie die Ausgaben abgefragt. Manche Angaben müssen Sie für einzelne Personen (Ein-
NRPPHQ$E]JHYRP(LQNRPPHQ DQGHUHIUGHQ+DXVKDOWLQVJHVDPWYRUQHKPHQ ]%
die Ausgaben für Wohnen). Das Haushaltsbuch bietet dabei Platz für Angaben von vier Per-
VRQHQ)DOOVLQ,KUHP+DXVKDOWPHKUDOVYLHU3HUVRQHQOHEHQIOOHQ6LHELWWHIUMHGHZHLWHUH
Person einen Ergänzungsbogen aus.
'DV+DXVKDOWVEXFKVROOWHP|JOLFKVWYRQGHU3HUVRQJHIKUWZHUGHQGLHEHUGLH(LQ
QDKPHQXQG$XVJDEHQGHV+DXVKDOWVDPEHVWHQLQIRUPLHUWLVW0HLVWLVWGDVGLHMHQLJHGLH
die Einkäufe erledigt oder die finanziellen Angelegenheiten des Haushalts regelt.
=DKOXQJVYRUJlQJHLQQHUKDOE,KUHV+DXVKDOWV±DXHU7DVFKHQJHOG
(siehe Seite 31) – sind nicht einzutragen.
:LVVHQ6LHQLFKWZLH6LHEHVWLPPWH(LQQDKPHQ$XVJDEHQLP+DXVKDOWVEXFKYHUEXFKHQ
VROOHQQRWLHUHQ6LHGLHVHELWWHPLW'DWXPVDQJDEHXQG$QJDEHGHV%HWUDJHVXQWHU
„Bemerkungen“ auf Seite 43.
Das statistische Amt Ihres Landes steht Ihnen für Auskünfte gerne
zur Verfügung.
Seite 4 /:5í+%A Veränderungen in der Zusammensetzung
und der Wohnsituation des Haushalts
1.1 Sind seit Januar 2021 bis zum Ende dieses Anschreibequartals
Haushaltsmitglieder ausgezogen oder verstorben ?
+DXVKDOWVPLWJOLHGHUVLQG3HUVRQHQGLHGDXHUKDIWGHP+DXVKDOW
DQJHK|UHQ +DXSWHLQNRPPHQVSHUVRQ(KH/HEHQVSDUWQHULQ
/HEHQVJHIlKUWLQ/HEHQVJHIlKUWH.LQGHUYHUZDQGWHYHUVFKZlJHUWH
XQGVRQVWLJHIDPLOLHQIUHPGH3HUVRQHQGLHLP+DXVKDOWOHEHQ
Bei zeitweiliger Abwesenheit zählen Personen nur dann zum Haus-
KDOWZHQQVLHLKUHQ/HEHQVXQWHUKDOWJHPHLQVDPPLWGHP+DXVKDOW
finanzieren und ihre Ausgaben mit dem Haushalt teilen.
Nein .... Weiter mit Frage 1.3.
Ja ........
1.2 Wann sind die Haushaltsmitglieder ausgeschieden
und was war der Grund des Ausscheidens ?
Geben Sie bitte auch den Vornamen und das Geburtsjahr an.
Monat des Grund des
Vorname Geburtsjahr
Ausscheidens Ausscheidens
1 2 3 4
1.3 Sind seit Januar 2021 bis zum Ende dieses Anschreibequartals
– neue Personen zum Haushalt dauerhaft hinzugekommen oder
– Veränderungen für Haushaltsmitglieder eingetreten,
ZLH]%)DPLOLHQVWDQGVR]LDOH6WHOOXQJ.UDQNHQ3IOHJHXQG
5HQWHQYHUVLFKHUXQJK|FKVWHUDOOJHPHLQELOGHQGHU6FKXODEVFKOXVV
und Ausbildungsabschluss (siehe Merkmale auf den Seiten 6 bis 8) ?
Nein .... Weiter mit Frage 13.1.
Ja ........
/:5í+% Seite 5Bei Hinzukommen von Haushaltsmitgliedern füllen
Sie bitte alle Fragen aus.
Veränderungen tragen Sie bitte nur dortHLQZRHV
tatsächlich Änderungen gegeben hat.
Tragen Sie bitte den Vornamen ein.
%HL1DPHQVJOHLFKKHLW]%)UDQN,)UDQN,, ...................................................................
Monat der Veränderung .........................................................................................................
2 Beziehung zur Haupteinkommensperson ?
1 = Haupteinkommensperson (QNHONLQG8UHQNHONLQG DXFK
(KH/HEHQVSDUWQHULQRGHU 6WLHI$GRSWLY3IOHJHHQNHONLQG
/HEHQVJHIlKUWLQ/HEHQVJHIlKUWH 9DWHU0XWWHU DXFK6WLHI$GRS
.LQG DXFK6WLHI$GRSWLY WLY3IOHJH6FKZLHJHUHOWHUQ
3IOHJH6FKZLHJHUNLQG DQGHUVYHUZDQGWYHUVFKZlJHUW
%UXGHU6FKZHVWHU DXFK6WLHI QLFKWYHUZDQGWYHUVFKZlJHUW
$GRSWLY3IOHJHJHVFKZLVWHU
3 Geschlecht (nach Geburtenregister)
1 = männlich 3 = divers
2 = weiblich 4 = ohne Angabe nach Geburten-
register
4 *HEXUWVMDKU -- ........................................................................................................................
5 Familienstand
1 = ledig 6 = eingetragene Lebenspartner-
2 = verheiratet schaft
3 = verwitwet 7 = eingetragene Lebenspartner-
4 = geschieden schaft aufgehoben
5 = dauernd getrennt lebend HLQJHWUDJHQHU/HEHQV
SDUWQHULQYHUVWRUEHQ
6 Staatsangehörigkeit
%HLGRSSHOWHU6WDDWVDQJHK|ULJNHLWELWWHGLHMHQLJHDQJHEHQ
die Ihnen am wichtigsten ist.
1 = deutsche Staatsangehörigkeit
2 = übrige Europäische Union:
%HOJLHQ%XOJDULHQ'lQHPDUN(VWODQG)LQQODQG)UDQNUHLFK
*ULHFKHQODQG,UODQG,WDOLHQ.URDWLHQ/HWWODQG/LWDXHQ
/X[HPEXUJ0DOWD1LHGHUODQGHgVWHUUHLFK3ROHQ3RUWXJDO
5XPlQLHQ6FKZHGHQ6ORZDNHL6ORZHQLHQ6SDQLHQ
7VFKHFKLHQ8QJDUQ=\SHUQ
VRQVWLJH6WDDWVDQJHK|ULJNHLWVWDDWHQORV
7 Höchster allgemeinbildender Schulabschluss
6FKOHULQQHQJHEHQELWWHGHQELVMHW]WHUUHLFKWHQ
Schulabschluss an.
1 = keinen (oder noch keinen) Schulabschluss
2 = Abschluss nach höchstens 7 Jahren Schule
+DXSW9RONVVFKXODEVFKOXVV
4 = Abschluss der Polytechnischen Oberschule der DDR (8. bis 10. Klasse)
5 = Realschulabschluss (Mittlere Reife) oder gleichwertiger Abschluss
6 = Fachhochschulreife
7 = Abitur (allgemeine oder fachgebundene Hochschulreife)
Seite 6 /:5í+%Tragen Sie bitte den Vornamen ein. ....................................................................................
8.1 Höchster beruflicher Ausbildungsabschluss
1 = keinen (oder noch keinen) beruf- (U]LHKHULQ
lichen Ausbildungs- oder Hoch- 0HLVWHULQ
VFKXO)DFKKRFKVFKXODEVFKOXVV 7HFKQLNHULQRGHUJOHLFKZHUWLJHU
$QOHUQDXVELOGXQJEHUXIOLFKHV Fachschulabschluss
Praktikum (mindestens 10 = Fachschule der DDR
12 Monate) oder Berufsvor- 11 = Fachakademie (nur in Bayern)
bereitungsjahr 12 = Berufsakademie oder
/HKUH%HUXIVDXVELOGXQJLP Verwaltungsfachhochschule
dualen System oder berufsquali- 13 = Fachhochschule (auch Ingenieur-
fizierender Abschluss an Berufs- VFKXOH+RFKVFKXOH )+ IUDQ
IDFKVFKXOHQ.ROOHJVFKXOHQ JHZDQGWH:LVVHQVFKDIWHQ'XDOH
4 = Vorbereitungsdienst für den Hochschule in Baden-Württem-
mittleren Dienst in der öffent- EHUJ6FKOHVZLJ+ROVWHLQRGHU
lichen Verwaltung Thüringen)
MlKULJH$XVELOGXQJ6FKXOHIU 14 = Universität (Wissenschaftliche
Gesundheits- und Sozialberufe +RFKVFKXOHDXFK.XQVWKRFK
]%.UDQNHQSIOHJHKHOIHULQ VFKXOH3lGDJRJLVFKHRGHU
$OWHQSIOHJHKHOIHULQ Theologische Hochschule)
RGHUMlKULJH$XVELOGXQJ 15 = Promotion
Schule für Gesundheits- und
Sozialberufe (z. B. Physiothera-
SLH.UDQNHQSIOHJH37$07$
Falls Sie oder eine andere Person in Ihrem Haushalt einen
+RFKVFKXO)DFKKRFKVFKXODEVFKOXVVKDEHQ
8.2 Bezeichnung des höchsten Abschlusses
1 = Bachelor 3 = 'LSORP0DJLVWHU6WDDWVSUIXQJ
2 = Master oder Lehramtsprüfung
9 Soziale Stellung
/DQGZLUWLQ IDOOVVHOEVWVWlQGLJ :HKUGLHQVWOHLVWHQGHU
6HOEVWVWlQGLJHU)UHLEHUXIOHULQ $UEHLWVORVHU
XQEH]DKOWPLWKHOIHQGHU $OWHUVUHQWQHULQ,QYDOLGHQ
)DPLOLHQDQJHK|ULJHULP UHQWQHULQ DXVHLJHQHU(UZHUEV
familieneigenen Betrieb WlWLJNHLWDXFKLP9RUUXKHVWDQG
$XV]XELOGHQGHU 3HQVLRQlULQ DXVHLJHQHU
%HDPWLQ%HDPWHU%HDPWHQ (UZHUEVWlWLJNHLWDXFKLP9RU
DQZlUWHULQ5LFKWHULQ%HUXIV ruhestand oder wegen Dienst-
VROGDWLQ=HLWVROGDWLQ unfähigkeit)
$QJHVWHOOWHU 6FKOHULQ
$UEHLWHULQ 6WXGHQWLQ
8 = Person im Bundesfreiwilligen- +DXVIUDX+DXVPDQQ
dienst bzw. im freiwilligen 16 = Sonstiges (z. B. nicht schul-
VR]LDOHQ|NRORJLVFKHQ-DKU pflichtiges Kind)
Personen in Altersteilzeit geben bitte die soziale Stellung vor Antritt
der Altersteilzeit an.
Personen in Elternzeit mit einem ungekündigten Arbeitsvertrag geben
bitte die soziale Stellung vor Antritt der Elternzeit an.
8PVFKOHU LQQHQGLH/HLVWXQJHQYRQGHU$JHQWXUIU$UEHLWHUKDOWHQ
WUDJHQELWWHijHLQ(UKDOWHQ6LH=DKOXQJHQYRP%HWULHEELWWHijE]Z
„7“ eintragen.
Personen, die arbeitslos oder arbeitssuchend bei der Agentur für
$UEHLWJHPHOGHWVLQGWUDJHQELWWHijHLQ
Unter Sonstiges ordnen sich bitte 3HUVRQHQ]XIUGLHGLH=LIIHUQ
1 bis 15 nicht zutreffen.
LWR 2021 – HB Seite 7Tragen Sie bitte den Vornamen ein. ....................................................................................
10 Gesetzliche Rentenversicherung
1 = pflichtversichert als 3 = freiwillig versichert (ohne
$UEHLWQHKPHULQ Lebensversicherung auf
2 = pflichtversichert als Selbst- Rentenbasis bzw. befreiende
VWlQGLJHURGHU/DQGZLUWLQ Lebensversicherung)
4 = beitragsfrei
5 = nicht versichert
Die gesetzliche Rentenversicherung umfasst alle Träger der „Deutschen
Rentenversicherung“ und die landwirtschaftlichen Alterskassen.
Mitglieder eines berufsständischen Versorgungswerkes (z. B. Ärz-
WLQQHQbU]WH$UFKLWHNWLQQHQ$UFKLWHNWHQ WUDJHQELWWHijijRGHUijHLQ
$UEHLWVORVHGLHArbeitslosengeld IHUKDOWHQ3HUVRQHQLPIUHLZLOOLJHQ
VR]LDOHQ|NRORJLVFKHQ-DKU:HKUGLHQVWOHLVWHQGHXQGJUXQGVlW]OLFK
auch Bundesfreiwilligendienstleistende tragen bitte „1“ ein.
5HQWQHU LQQHQ%HDPWLQQHQ%HDPWH3HQVLRQlULQQHQ3HQVLRQlUH
geben bitte „5“ an.
$UEHLWVORVHQJHOG,,%H]LHKHU LQQHQ geben bitte „4“ an.
11 Krankenversicherung
1 = selbst versichert in der gesetz- 4 = freiwillig mitversichert in
lichen Krankenversicherung der gesetzlichen Kranken-
2 = mitversichert in der gesetzlichen versicherung
Krankenversicherung 5 = private Krankenversicherung
3 = freiwillig selbst versichert in 6 = Anspruch auf Kranken-
der gesetzlichen Kranken- versorgung
versicherung 7 = nicht versichert
*HPHLQWLVWGLH+DXSWYHUVLFKHUXQJLP.UDQNKHLWVIDOONHLQH=XVDW]YHU
VLFKHUXQJHQZLH]%IU.UDQNHQKDXVWDJHJHOG=DKQHUVDW]
$QVSUXFKDXIÄ.UDQNHQYHUVRUJXQJ³KDEHQ$QJHK|ULJHGHU/DQGHV
Bundespolizei und der Bundeswehr im Rahmen der freien Heilfürsorge.
Bitte „6“ eintragen.
$UEHLWVORVHGLH$UEHLWVORVHQJHOG,RGHU,,HUKDOWHQsind i. d. R. selbst
versichert in der gesetzlichen Krankenversicherung. Bitte „1“ eintragen.
3HUVRQHQLPIUHLZLOOLJHQVR]LDOHQ|NRORJLVFKHQ-DKUXQGJUXQGVlW]OLFK
auch Bundesfreiwilligendienstleistende tragen bitte „1“ ein.
12 Pflegeversicherung
1 = selbst versichert in der sozialen 3 = selbst versichert in der privaten
Pflegeversicherung Pflegeversicherung
2 = mitversichert in der sozialen 4 = mitversichert in der privaten
Pflegeversicherung Pflegeversicherung
5 = nicht versichert
*HPHLQWLVWGLH+DXSWYHUVLFKHUXQJIUGHQ3IOHJHIDOOQLFKWMHGRFK
Zusatzversicherungen.
Personen mit privater Krankenversicherung sind in der Regel auch in
der privaten Pflegeversicherung versichert.
Personen mit gesetzlicher Krankenversicherung sind in der Regel auch
in der sozialen Pflegeversicherung versichert.
Dies trifft auch für mitversicherte Ehegatten oder Kinder zu.
$UEHLWVORVHGLH$UEHLWVORVHQJHOG,RGHU,,HUKDOWHQsind i. d. R. selbst
versichert in der sozialen Pflegeversicherung. Bitte „1“ eintragen.
3HUVRQHQLPIUHLZLOOLJHQVR]LDOHQ|NRORJLVFKHQ-DKUXQGJUXQGVlW]OLFK
auch Bundesfreiwilligendienstleistende tragen bitte „1“ ein.
Seite 8 /:5í+%13.1 Sind Sie seit Januar 2021 bis zum Ende dieses
Anschreibequartals in eine neue Wohnung Nein .... Weiter mit Frage 18.1.
gezogen oder haben sich andere wichtige Ver-
änderungen bei Ihrer Hauptwohnung ergeben ? Ja ........
13.2 Haben sich diese Veränderungen im Laufe
dieses Anschreibequartals ergeben, tragen
Sie bitte den Monat der Veränderung ein: Monat
14 Wann wurde das Gebäude erbaut ? ......
YRU
±
±
4 = 2001 – 2010
5 = 2011 oder später
15 Wohnform 15 In welcher Wohnform nutzen Sie
Ihre Hauptwohnung ? ...................................
Mietfrei EHGHXWHWGDVVDQGHQ9HUPLHWHUGLH9HU DOV(LJHQWPHULQGHV+DXVHV
PLHWHULQNHLQH=DKOXQJHQJHOHLVWHWZHUGHQELV DOV(LJHQWPHULQGHU:RKQXQJ
DXIHYHQWXHOOH1HEHQNRVWHQ ]%6WURP:DVVHU DOV0LHWHULQ8QWHUPLHWHULQ
+HL]XQJ0OODEIXKU Mietfrei trifft nicht zu 4 = mietfrei in einer Werkswohnung
wenn die Miete für die Hauptwohnung von Dritten 5 = mietfrei in einer sonstigen
]%$UEHLWVDJHQWXU6R]LDODPW(OWHUQIULKUH.LQGHU Wohnung bzw. einem Haus
gezahlt wird. In diesem Fall bitte „3“ eintragen.
Volle m²
16 Wohnfläche 16 Wie viele Quadratmeter Wohnfläche
hat Ihre Hauptwohnung ? ...........................
Zur Wohnfläche zählen die Flächen folgender Räume:
– Wohn- und Schlafräume (auch untervermietete
VRZLHDXHUKDOEGHV:RKQXQJVDEVFKOXVVHV
EHILQGOLFKH5lXPHZLH]%0DQVDUGHQZHQQ
]X:RKQ]ZHFNHQJHQXW]W
± .FKHQ
± 1HEHQUlXPH %DG7RLOHWWH)OXUXVZ
± %DONRQH7HUUDVVHQE]Z/RJJLHQ GHU*UXQG
fläche zählt zur Wohnfläche.
17.1 Heizsystem 17.1 Mit welchem Heizsystem wird Ihre
Hauptwohnung überwiegend beheizt ?
Fernheizung Bitte Zutreffendes ankreuzen.
Ganze Wohnbezirke werden von einem Heizwerk
(Fernheizwerk) aus mit Fernwärme versorgt. Fernheizung ........ Weiter mit Frage 18.1.
Blockheizung %ORFNZentral-
(LQH%ORFNKHL]XQJOLHJWYRUZHQQHLQ%ORFNJDQ]HU heizung .................
Häuser durch ein zentrales Heizsystem beheizt wird
Etagenheizung ...
und die Heizquelle sich in bzw. an einem Gebäude
oder in dessen unmittelbarer Nähe befindet. (LQ]HOXQGRGHU
Zentralheizung Mehrraumöfen ....
Bei der Zentralheizung werden sämtliche Wohnein- 17.2 Welche Energieart nutzen Sie
heiten einer Wohnanlage von einer zentralen Heiz- überwiegend für die Heizung
VWHOOHGLHVLFKLQQHUKDOEGHU:RKQDQODJH LQGHU Ihrer Hauptwohnung ? .................................
5HJHOLP.HOOHU EHILQGHWEHKHL]W
Siehe Heizkostenabrechnung.
Etagenheizung 1 = Strom
Eine Heizanlage versorgt sämtliche Räume einer 2 = Gas
Wohneinheit. Die Heizquelle (Therme) befindet 3 = Heizöl
sich meist in der Wohneinheit selbst. IHVWH%UHQQVWRIIH ]%+RO].RKOH
(LQ]HOXQGRGHU0HKUUDXP|IHQ Pellets)
z. B. Nachtspeicheröfen 6RQVWLJH ]%(UGZlUPH6RQQHQ
energie)
LWR 2021 – HB 6HLWH 18.1 Haben sich seit Januar 2021 bis zum Ende dieses
Anschreibequartals Änderungen (auch Neuan- Nein .... Weiter mit Abschnitt B (Seite 11).
schaffungen) bei der Nutzung von Zweit- und
Freizeitwohnungen ergeben ? Ja ........
18.2 Haben sich diese Veränderungen im Laufe Monat
dieses Anschreibequartals ergeben, so tragen
Sie bitte den Monat der Veränderung ein: Zweitwohnung .......
Freizeitwohnung ...
19.1 Zweitwohnung 19.1 Nutzen Sie oder ein anderes Haus-
haltsmitglied eine Zweitwohnung ?
Aus beruflichen Gründen oder zu Ausbildungs-
Nein .... Weiter mit Frage 20.1.
zwecken genutzte Wohnung neben dem
Hauptwohnsitz. Ja ........
MietfreiEHGHXWHWGDVVDQGLH9HUPLHWHULQGHQ
9HUPLHWHUNHLQH=DKOXQJHQJHOHLVWHWZHUGHQELV 19.2 In welcher Wohnform nutzen
DXIHYHQWXHOOH1HEHQNRVWHQ ]%6WURP:DVVHU Sie oder ein anderes Haushalts-
+HL]XQJ0OODEIXKU Mietfrei trifft nicht zu mitglied die Zweitwohnung ?.....................
wenn die Miete für die Zweitwohnung von Dritten DOV(LJHQWPHULQGHV+DXVHV
(z. B. Eltern für ihre Kinder) gezahlt wird. In diesem oder der Wohnung
Fall bitte „2“ eintragen. DOV0LHWHULQ
3 = mietfrei (z. B. Werkswohnung)
Volle m²
19.3 Wohnfläche der Zweitwohnung 19.3 Wie viele Quadratmeter Wohnfläche
hat die Zweitwohnung ? ..............................
Erläuterungen zur Wohnfläche siehe
)UDJH 6HLWH
Bei mehreren Zweitwohnungen bitte die
Wohnfläche addieren.
20.1 Freizeitwohnung 20.1 Nutzen Sie oder ein anderes Haus-
haltsmitglied eine Freizeitwohnung ?
In der Freizeit genutzte Wohnungen und Häuser im
Nein Weiter mit Abschnitt B (Seite 11).
,QXQG$XVODQG DXFK'DWVFKHQXQG/DXEHQDXI ....
HLJHQHQRGHUJHSDFKWHWHQ*UXQGVWFNHQVRIHUQVLH Ja ........
die Führung eines eigenen Haushalts ermöglichen
und eine Küche oder einen Raum mit fest installierter 20.2 In welcher Wohnform nutzen
.RFKJHOHJHQKHLWZLH]%.RFKQLVFKH.RFKVFKUDQN Sie oder ein anderes Haushalts-
haben). mitglied die Freizeitwohnung ? ...............
Nicht dazu zählen: DOV(LJHQWPHULQGHV+DXVHV
:RKQXQJHQXQG+lXVHUGLHIUGLH'DXHUGHV oder der Wohnung
Urlaubs angemietet werden. DOV0LHWHULQ
Volle m²
20.3 Wohnfläche der Freizeitwohnung 20.3 Wie viele Quadratmeter Wohnfläche
hat die Freizeitwohnung ? ..........................
Erläuterungen zur Wohnfläche siehe
)UDJH 6HLWH
Bei mehreren Freizeitwohnungen bitte die
Wohnfläche addieren.
Seite 10 /:5í+%Einnahmen, Abzüge und Beiträge
Tragen Sie bitte für jede Person getrennt
– die Einkommen,
– die Abzüge und die Beiträge
LQGLH$EVFKQLWWH%ELV%HLQ
Es sollen grundsätzlich alle Einnahmen aller Personen angegeben werden.
Für die 5. und jede weitere Person benutzen Sie bitte den beigefügten
Ergänzungsbogen.
%HL(LQNRPPHQDXV(UZHUEVWlWLJNHLW5HQWHQRGHU3HQVLRQHQJHEHQ6LHELWWHVWHWV
die Bruttobeträge an.
3HUV|QOLFKH$E]JHXQG%HLWUlJHDXI,KUHU/RKQ*HKDOWVDEUHFKQXQJGLHQLFKWLP
$EVFKQLWW%DXIJHIKUWVLQG ]%3DUNSODW]JHEKUHQXQG*HZHUNVFKDIWVEHLWUlJH
tragen Sie bitte in Tabelle J (Seite 40 ff.) ein.
gIIHQWOLFKH=DKOXQJHQZLH.LQGHUJHOG.LQGHU]XVFKODJRGHU8QWHUKDOWVYRUVFKXVV
leistungen sind grundsätzlich einem Elternteil zuzurechnen. Ausnahme: Wird das
Kindergeld (aufgrund eines Abzweigungsantrages) direkt einem volljährigen Kind
DXV|IIHQWOLFKHQ.DVVHQDXVJH]DKOWLVWGDV.LQGHUJHOGGHP.LQG]X]XUHFKQHQ
Eigenständige Einkünfte von Kindern und Jugendlichen wie (Halb-)Waisenrenten
RGHU(LQNQIWHDXVHLJHQHU(UZHUEVWlWLJNHLW ]%=HLWXQJDXVWUDJHQ1DFKKLOIHJHEHQ
sind dem jeweiligen Kind zuzuordnen.
Tragen Sie bitte für den Haushalt insgesamt ein:
– Weitere Einnahmen und Erstattungen im Abschnitt C,
– Einnahmen und Entnahmen aus Vermögen im Abschnitt D,
– Bildung von Geldvermögen im Abschnitt E und
– Girokontostände im Abschnitt F.
/:5í+% Seite 111. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
Vorname: 1. Monat 2. Monat 3. Monat
% (LQNRPPHQDXVQLFKWVHOEVWVWlQGLJHU$UEHLW %UXWWR
*UXQGORKQ JHKDOW
HLQVFKOLHOLFK=XVFKOlJH1DFK]DKOXQJHQ7ULQNJHOGHU(QWJHOW-
01
XPZDQGOXQJ ohneHLQPDOLJH=DKOXQJHQ$UEHLWJHEHUDQWHLO]XU
6R]LDOYHUVLFKHUXQJ9:/GHV$UEHLWJHEHUV.LQGHUJHOG
Altersteilzeitentgelt (Grundgehalt und Aufstockungsbetrag) 02
(LQPDOLJH=DKOXQJHQ ]%:HLKQDFKWVJHOG8UODXEVJHOG 03 + + +
Vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers 04 + + +
$EILQGXQJHQ(QWODVVXQJVXQGhEHUJDQJVJHOGHU 05 + + +
*HZLQQEHWHLOLJXQJHQ ]%%RQXV]DKOXQJ(UIROJVSUlPLHQ 06 + + +
Sonstige Einkommen 07 + + +
(z. B. Dienstwagen 1 )DKUXQG
07 + + +
Essensgeldzuschüsse)
Bitte genau beschreiben. 07 + + +
%UXWWRORKQ JHKDOWLQVJHVDPW = = =
zur freiwilligen oder privaten
08
Arbeitgeber- Krankenversicherung
zuschüsse zur Pflegeversicherung bei freiwilliger oder
privater Krankenversicherung
Einnahmen aus Nebenerwerbstätigkeit (Brutto)
10
DXFK$XVKLOIV)HULHQXQG0LQLMREV$XIZDQGVHQWVFKlGLJXQJHQ
% (LQNRPPHQDXV5HQWH3HQVLRQ %UXWWR
Pensionen (Brutto) aus eigenem Anspruch 01
HLQVFKOLHOLFKHLQPDOLJHU für Hinterbliebene
=DKOXQJHQ]%:HLKQDFKWVJHOG :LWZHU:DLVHQ
02
aus eigenem Anspruch 03
Renten der gesetzlichen Renten-
versicherung (Brutto) für Hinterbliebene
04
:LWZHU:DLVHQ
Renten der Zusatz- aus eigenem Anspruch 05
versorgungskassen des für Hinterbliebene
öffentlichen Dienstes (Brutto) 06
:LWZHU:DLVHQ
:HUNVE]Z%HWULHEVUHQWHQEHWULHEOLFKH9RUUXKHVWDQGVJHOGHU 2 07
5HQWHQEHUXIVVWlQGLVFKHU9HUVRUJXQJVZHUNHODQGZLUWVFKDIWOLFKHU
08
$OWHUVNDVVHQ/DQGDEJDEHUHQWHQ %UXWWR 2
Renten der gesetzlichen Unfallversicherung 2
Renten aus privaten Unfallversicherungen oder
10
Haftpflichtansprüchen
Renten aus privaten Lebensversicherungen 3 11
Zuschüsse der Rentenversicherungsträger
12
zur freiwilligen oder privaten Krankenversicherung
6RQVWLJH5HQWHQ3HQVLRQHQ 13
(z. B. Auslandsrenten)
Bitte genau beschreiben. 13
1 Geldwerter Vorteil abzüglich des Entgelts für private Nutzung 3 Z. B. aus privater Renten- oder Berufsunfähigkeits-
2 (LQVFKOLHOLFK+LQWHUEOLHEHQHQUHQWH versicherung
Seite 12 /:5í+%noch: 1. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
1. Monat 2. Monat 3. Monat
%3 Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit (Brutto)
Privatentnahmen und sonstige Einnahmen von Selbstständigen
01
(auch nebenberuflich) 1
% gႇHQWOLFKH=DKOXQJHQ 2
Wohngeld bzw. Lastenzuschuss nach dem Wohngeldgesetz 01
Kindergeld 3 02
Kinderzuschlag 4 03
Unterhaltsvorschussleistungen 4 04
Mutterschaftsgeld nach dem Mutterschutzgesetz 05
(OWHUQJHOG/DQGHVHU]LHKXQJVJHOG%HWUHXXQJVJHOG 06
BAföG 07
Arbeitslosengeld I 08
$UEHLWVORVHQJHOG,, +DUW],9 6R]LDOJHOG QDFK6*%,, 5
,Q=HLOH HQWKDOWHQHU=XVFKXVV]XGHQ:RKQNRVWHQ 6 10
Laufende Hilfe zum Lebensunterhalt
11
Sozialhilfe (3. Kapitel SGB XII)
/HLVWXQJHQQDFKGHPELV .DSLWHO6*%;,, 12
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
13
(4. Kapitel SGB XII)
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 14
.XU]DUEHLWHUJHOG 1HWWR DXFK:LQWHUEDXI|UGHUXQJ 15
Sonstige laufende Zahlungen der Arbeitsförderung
16
]%:HLWHUELOGXQJVNRVWHQ,QVROYHQ]JHOG
(LQPDOLJH=DKOXQJHQGHU$UEHLWVI|UGHUXQJ6R]LDOYHUVLFKHUXQJ 17
Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung (Netto) 18
Sonstige Zahlungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Pflegegeld der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen 20
Beitragszuschuss zur landwirtschaftlichen Alterskasse 21
Staatliche Fördermittel (z. B. Baukindergeld) 22
Sonstige Zahlungen aus 23
öffentlichen Kassen
Bitte genau beschreiben. 23
1 (QWQDKPHQYRQ6HOEVWVWlQGLJHQ HLQVFKOLHOLFKVHOEVWVWlQ- 3 Grundsätzlich bei einem Elternteil einzutragen.
GLJHU/DQGZLUWH DXVGHP%HWULHEV*HVFKlIWVYHUP|JHQIU Ausnahme: Erfolgt die Zahlung aufgrund eines Ab-
den privaten Gebrauch sowie sonstige Einnahmen aus selbst- ]ZHLJXQJVDQWUDJHVGLUHNWDQHLQYROOMlKULJHV.LQG
VWlQGLJHU7lWLJNHLW ]%DOV9HUP|JHQVYHUZDOWHU$XIVLFKWV- bitte beim Kind eintragen.
ratsmitglied). Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit bitte 4 Bei einem Elternteil eintragen.
RKQH6DFKHQWQDKPHQDQJHEHQOHW]WHUHWUDJHQ6LHELWWHEHL
Sacheinnahmen im Abschnitt G (Seite 28) ein. 5 (LQVFKOLHOLFK/HLVWXQJHQIU8QWHUNXQIWXQG+HL]XQJ
HLQPDOLJHU/HLVWXQJHQ=DKOXQJHQIU0HKUEHGDUIXQG
2 gIIHQWOLFKH=DKOXQJHQGLHQLFKWHLQGHXWLJHLQHP
sonstiger Zuschüsse.
+DXVKDOWVPLWJOLHG]XJHRUGQHWZHUGHQN|QQHQVLQG
bei der 1. Person einzutragen. 6 7UDJHQ6LHELWWHGHQ=XVFKXVVDXFKGDQQHLQZHQQGLH
Miete von anderen Trägern übernommen wird.
/:5í+% Seite 13noch: 1. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
1. Monat 2. Monat 3. Monat
%5 Abzüge und Beiträge
(LQNRPPHQVWHXHU/RKQVWHXHU
01
HLQVFKOLHOLFK6WHXHUYRUDXV]DKOXQJHQQDFK]DKOXQJHQ
Kirchensteuer (auch Nachzahlungen) 02
Solidaritätszuschlag (auch Nachzahlungen) 03
Gesetzliche Pflichtbeiträge 04
Rentenversicherung 1
Freiwillige Beiträge 05
%HLWUlJH]XU=XVDW]YHUVRUJXQJLP|IIHQWOLFKHQ'LHQVW =g'
06
(z. B. VBL-Arbeitnehmeranteil)
Freiwillige Beiträge zur betrieblichen Altersversorgung als
(QWJHOWXPZDQGOXQJ $OWHUV3HQVLRQVNDVVHQ3HQVLRQVIRQGV 07
Direktversicherungen)
3IOLFKWEHLWUlJHHLQVFKOLHOLFK=XVDW]
Gesetzliche 08
EHLWUlJH DXFK5HQWQHULQ
Krankenversicherung
Freiwillige Beiträge 2 6
(GKV)
DXFK5HQWQHULQ
Beiträge zur privaten Krankenversicherung 2 5 6
10
DXFK5HQWQHULQ
Pflichtbeiträge zur sozialen Pflegeversicherung 3 5 7
11
DXFK5HQWQHULQ
Pflichtbeiträge zur privaten Pflegeversicherung 4 5 7
12
DXFK5HQWQHULQ
Arbeitslosenversicherung (auch freiwillige Beiträge) 13
Unterhaltszahlungen (gesetzlich bzw. vertraglich
14
verpflichtende) 8
IUHLQH/HEHQVSULYDWH5HQWHQ
$XVELOGXQJV6WHUEHJHOGRGHU 15
Beiträge Aussteuerversicherung
vermögenswirksamer
Leistungen zur Einzahlung auf ein Sparbuch 16
zur Einzahlung in einen
(Arbeitgeber- und 17
Bausparvertrag
Arbeitnehmeranteil)
für Käufe von Wertpapieren
18
(z. B. Investmentfonds)
Sonstige Abzüge
]%/RKQ*HKDOWVSIlQ-
GXQJHQ5FN]DKOXQJ]X
YLHOJH]DKOWHU/|KQH
Gehälter u. Ä.)
Bitte genau beschreiben.
1 (LQVFKOLHOLFK%HLWUlJH]XEHUXIVVWlQGLVFKHQ 6 Beiträge für Wahltarife der GKV sowie für Zusatz-
Versorgungswerken leistungen privater Krankenversicherungen
2 (LQVFKOLHOLFK=XVFKXVVGHV$UEHLWJHEHUVRGHUGHV ]%.UDQNHQKDXVWDJHJHOG&KHIDU]WEHKDQGOXQJXb
Rentenversicherungsträgers tragen Sie bitte bei Ausgaben (Seite 40 ff.) ein.
3 (LQVFKOLHOLFK=XVFKXVVGHV$UEHLWJHEHUVEHLIUHLZLOOLJHU
7 Beiträge für Zusatzleistungen zur Pflichtversicherung
Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung bei der sozialen oder privaten Pflegeversicherung sind
bei Ausgaben (Seite 40 ff.) einzutragen.
4 (LQVFKOLHOLFK=XVFKXVVGHV$UEHLWJHEHUV
8 =%DQ IUKHUHQ (KHSDUWQHULQ.LQGHU(OWHUQ
5 Bitte personenbezogen eintragen. Gezahlte Beiträge Freiwillig geleistete Unterhaltszahlungen tragen Sie
für selbst versicherte Kinder bitte beim jeweiligen Kind bitte bei Ausgaben (Seite 40 ff.) ein.
eintragen.
Seite 14 /:5í+%2. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
Vorname: 1. Monat 2. Monat 3. Monat
% (LQNRPPHQDXVQLFKWVHOEVWVWlQGLJHU$UEHLW %UXWWR
*UXQGORKQ JHKDOW
HLQVFKOLHOLFK=XVFKOlJH1DFK]DKOXQJHQ7ULQNJHOGHU(QWJHOW
01
XPZDQGOXQJ ohneHLQPDOLJH=DKOXQJHQ$UEHLWJHEHUDQWHLO]XU
6R]LDOYHUVLFKHUXQJ9:/GHV$UEHLWJHEHUV.LQGHUJHOG
Altersteilzeitentgelt (Grundgehalt und Aufstockungsbetrag) 02
(LQPDOLJH=DKOXQJHQ ]%:HLKQDFKWVJHOG8UODXEVJHOG 03 + + +
Vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers 04 + + +
$EILQGXQJHQ(QWODVVXQJVXQGhEHUJDQJVJHOGHU 05 + + +
*HZLQQEHWHLOLJXQJHQ ]%%RQXV]DKOXQJ(UIROJVSUlPLHQ 06 + + +
Sonstige Einkommen 07 + + +
(z. B. Dienstwagen 1 )DKUXQG
07 + + +
Essensgeldzuschüsse)
Bitte genau beschreiben. 07 + + +
%UXWWRORKQ JHKDOWLQVJHVDPW = = =
zur freiwilligen oder privaten
08
Arbeitgeber- Krankenversicherung
zuschüsse zur Pflegeversicherung bei freiwilliger oder
privater Krankenversicherung
Einnahmen aus Nebenerwerbstätigkeit (Brutto)
10
DXFK$XVKLOIV)HULHQXQG0LQLMREV$XIZDQGVHQWVFKlGLJXQJHQ
% (LQNRPPHQDXV5HQWH3HQVLRQ %UXWWR
Pensionen (Brutto) aus eigenem Anspruch 01
HLQVFKOLHOLFKHLQPDOLJHU für Hinterbliebene
=DKOXQJHQ]%:HLKQDFKWVJHOG :LWZHU:DLVHQ
02
aus eigenem Anspruch 03
Renten der gesetzlichen Renten-
versicherung (Brutto) für Hinterbliebene
04
:LWZHU:DLVHQ
Renten der Zusatz- aus eigenem Anspruch 05
versorgungskassen des für Hinterbliebene
öffentlichen Dienstes (Brutto) 06
:LWZHU:DLVHQ
:HUNVE]Z%HWULHEVUHQWHQEHWULHEOLFKH9RUUXKHVWDQGVJHOGHU 2 07
5HQWHQEHUXIVVWlQGLVFKHU9HUVRUJXQJVZHUNHODQGZLUWVFKDIWOLFKHU
08
$OWHUVNDVVHQ/DQGDEJDEHUHQWHQ %UXWWR 2
Renten der gesetzlichen Unfallversicherung 2
Renten aus privaten Unfallversicherungen oder
10
Haftpflichtansprüchen
Renten aus privaten Lebensversicherungen 3 11
Zuschüsse der Rentenversicherungsträger
12
zur freiwilligen oder privaten Krankenversicherung
6RQVWLJH5HQWHQ3HQVLRQHQ 13
(z. B. Auslandsrenten)
Bitte genau beschreiben. 13
1 Geldwerter Vorteil abzüglich des Entgelts für private Nutzung 3 Z. B. aus privater Renten- oder Berufsunfähigkeits-
2 (LQVFKOLHOLFK+LQWHUEOLHEHQHQUHQWH versicherung
/:5í+% Seite 15noch: 2. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
1. Monat 2. Monat 3. Monat
%3 Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit (Brutto)
Privatentnahmen und sonstige Einnahmen von Selbstständigen
01
(auch nebenberuflich) 1
% gႇHQWOLFKH=DKOXQJHQ 2
Wohngeld bzw. Lastenzuschuss nach dem Wohngeldgesetz 01
Kindergeld 3 02
Kinderzuschlag 4 03
Unterhaltsvorschussleistungen 4 04
Mutterschaftsgeld nach dem Mutterschutzgesetz 05
(OWHUQJHOG/DQGHVHU]LHKXQJVJHOG%HWUHXXQJVJHOG 06
BAföG 07
Arbeitslosengeld I 08
$UEHLWVORVHQJHOG,, +DUW],9 6R]LDOJHOG QDFK6*%,, 5
,Q=HLOH HQWKDOWHQHU=XVFKXVV]XGHQ:RKQNRVWHQ 6 10
Laufende Hilfe zum Lebensunterhalt
11
Sozialhilfe (3. Kapitel SGB XII)
/HLVWXQJHQQDFKGHPELV .DSLWHO6*%;,, 12
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
13
(4. Kapitel SGB XII)
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 14
.XU]DUEHLWHUJHOG 1HWWR DXFK:LQWHUEDXI|UGHUXQJ 15
Sonstige laufende Zahlungen der Arbeitsförderung
16
]%:HLWHUELOGXQJVNRVWHQ,QVROYHQ]JHOG
(LQPDOLJH=DKOXQJHQGHU$UEHLWVI|UGHUXQJ6R]LDOYHUVLFKHUXQJ 17
Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung (Netto) 18
Sonstige Zahlungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Pflegegeld der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen 20
Beitragszuschuss zur landwirtschaftlichen Alterskasse 21
Staatliche Fördermittel (z. B. Baukindergeld) 22
Sonstige Zahlungen aus 23
öffentlichen Kassen
Bitte genau beschreiben. 23
1 (QWQDKPHQYRQ6HOEVWVWlQGLJHQ HLQVFKOLHOLFKVHOEVWVWlQ- 3 Grundsätzlich bei einem Elternteil einzutragen.
GLJHU/DQGZLUWH DXVGHP%HWULHEV*HVFKlIWVYHUP|JHQIU Ausnahme: Erfolgt die Zahlung aufgrund eines Ab-
den privaten Gebrauch sowie sonstige Einnahmen aus selbst- ]ZHLJXQJVDQWUDJHVGLUHNWDQHLQYROOMlKULJHV.LQG
VWlQGLJHU7lWLJNHLW ]%DOV9HUP|JHQVYHUZDOWHU$XIVLFKWV- bitte beim Kind eintragen.
ratsmitglied). Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit bitte 4 Bei einem Elternteil eintragen.
RKQH6DFKHQWQDKPHQDQJHEHQOHW]WHUHWUDJHQ6LHELWWHEHL
Sacheinnahmen im Abschnitt G (Seite 28) ein. 5 (LQVFKOLHOLFK/HLVWXQJHQIU8QWHUNXQIWXQG+HL]XQJ
HLQPDOLJHU/HLVWXQJHQ=DKOXQJHQIU0HKUEHGDUIXQG
2 gIIHQWOLFKH=DKOXQJHQGLHQLFKWHLQGHXWLJHLQHP
sonstiger Zuschüsse.
+DXVKDOWVPLWJOLHG]XJHRUGQHWZHUGHQN|QQHQVLQG
bei der 1. Person einzutragen. 6 7UDJHQ6LHELWWHGHQ=XVFKXVVDXFKGDQQHLQZHQQGLH
Miete von anderen Trägern übernommen wird.
Seite 16 /:5í+%noch: 2. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
1. Monat 2. Monat 3. Monat
%5 Abzüge und Beiträge
(LQNRPPHQVWHXHU/RKQVWHXHU
01
HLQVFKOLHOLFK6WHXHUYRUDXV]DKOXQJHQQDFK]DKOXQJHQ
Kirchensteuer (auch Nachzahlungen) 02
Solidaritätszuschlag (auch Nachzahlungen) 03
Gesetzliche Pflichtbeiträge 04
Rentenversicherung 1
Freiwillige Beiträge 05
%HLWUlJH]XU=XVDW]YHUVRUJXQJLP|IIHQWOLFKHQ'LHQVW =g'
06
(z. B. VBL-Arbeitnehmeranteil)
Freiwillige Beiträge zur betrieblichen Altersversorgung als
(QWJHOWXPZDQGOXQJ $OWHUV3HQVLRQVNDVVHQ3HQVLRQVIRQGV 07
Direktversicherungen)
3IOLFKWEHLWUlJHHLQVFKOLHOLFK=XVDW]
Gesetzliche 08
EHLWUlJH DXFK5HQWQHULQ
Krankenversicherung
Freiwillige Beiträge 2 6
(GKV)
DXFK5HQWQHULQ
Beiträge zur privaten Krankenversicherung 2 5 6
10
DXFK5HQWQHULQ
Pflichtbeiträge zur sozialen Pflegeversicherung 3 5 7
11
DXFK5HQWQHULQ
Pflichtbeiträge zur privaten Pflegeversicherung 4 5 7
12
DXFK5HQWQHULQ
Arbeitslosenversicherung (auch freiwillige Beiträge) 13
Unterhaltszahlungen (gesetzlich bzw. vertraglich
14
verpflichtende) 8
IUHLQH/HEHQVSULYDWH5HQWHQ
$XVELOGXQJV6WHUEHJHOGRGHU 15
Beiträge Aussteuerversicherung
vermögenswirksamer
Leistungen zur Einzahlung auf ein Sparbuch 16
zur Einzahlung in einen
(Arbeitgeber- und 17
Bausparvertrag
Arbeitnehmeranteil)
für Käufe von Wertpapieren
18
(z. B. Investmentfonds)
Sonstige Abzüge
]%/RKQ*HKDOWVSIlQ-
GXQJHQ5FN]DKOXQJ]X
YLHOJH]DKOWHU/|KQH
Gehälter u. Ä.)
Bitte genau beschreiben.
1 (LQVFKOLHOLFK%HLWUlJH]XEHUXIVVWlQGLVFKHQ 6 Beiträge für Wahltarife der GKV sowie für Zusatz-
Versorgungswerken leistungen privater Krankenversicherungen
2 (LQVFKOLHOLFK=XVFKXVVGHV$UEHLWJHEHUVRGHUGHV ]%.UDQNHQKDXVWDJHJHOG&KHIDU]WEHKDQGOXQJXb
Rentenversicherungsträgers tragen Sie bitte bei Ausgaben (Seite 40 ff.) ein.
3 (LQVFKOLHOLFK=XVFKXVVGHV$UEHLWJHEHUVEHLIUHLZLOOLJHU
7 Beiträge für Zusatzleistungen zur Pflichtversicherung
Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung bei der sozialen oder privaten Pflegeversicherung sind
bei Ausgaben (Seite 40 ff.) einzutragen.
4 (LQVFKOLHOLFK=XVFKXVVGHV$UEHLWJHEHUV
8 =%DQ IUKHUHQ (KHSDUWQHULQ.LQGHU(OWHUQ
5 Bitte personenbezogen eintragen. Gezahlte Beiträge Freiwillig geleistete Unterhaltszahlungen tragen Sie
für selbst versicherte Kinder bitte beim jeweiligen Kind bitte bei Ausgaben (Seite 40 ff.) ein.
eintragen.
/:5í+% Seite 173. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
Vorname: 1. Monat 2. Monat 3. Monat
% (LQNRPPHQDXVQLFKWVHOEVWVWlQGLJHU$UEHLW %UXWWR
*UXQGORKQ JHKDOW
HLQVFKOLHOLFK=XVFKOlJH1DFK]DKOXQJHQ7ULQNJHOGHU(QWJHOW-
01
XPZDQGOXQJ ohneHLQPDOLJH=DKOXQJHQ$UEHLWJHEHUDQWHLO]XU
6R]LDOYHUVLFKHUXQJ9:/GHV$UEHLWJHEHUV.LQGHUJHOG
Altersteilzeitentgelt (Grundgehalt und Aufstockungsbetrag) 02
(LQPDOLJH=DKOXQJHQ ]%:HLKQDFKWVJHOG8UODXEVJHOG 03 + + +
Vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers 04 + + +
$EILQGXQJHQ(QWODVVXQJVXQGhEHUJDQJVJHOGHU 05 + + +
*HZLQQEHWHLOLJXQJHQ ]%%RQXV]DKOXQJ(UIROJVSUlPLHQ 06 + + +
Sonstige Einkommen 07 + + +
(z. B. Dienstwagen 1 )DKUXQG
07 + + +
Essensgeldzuschüsse)
Bitte genau beschreiben. 07 + + +
%UXWWRORKQ JHKDOWLQVJHVDPW = = =
zur freiwilligen oder privaten
08
Arbeitgeber- Krankenversicherung
zuschüsse zur Pflegeversicherung bei freiwilliger oder
privater Krankenversicherung
Einnahmen aus Nebenerwerbstätigkeit (Brutto)
10
DXFK$XVKLOIV)HULHQXQG0LQLMREV$XIZDQGVHQWVFKlGLJXQJHQ
% (LQNRPPHQDXV5HQWH3HQVLRQ %UXWWR
Pensionen (Brutto) aus eigenem Anspruch 01
HLQVFKOLHOLFKHLQPDOLJHU für Hinterbliebene
=DKOXQJHQ]%:HLKQDFKWVJHOG :LWZHU:DLVHQ
02
aus eigenem Anspruch 03
Renten der gesetzlichen Renten-
versicherung (Brutto) für Hinterbliebene
04
:LWZHU:DLVHQ
Renten der Zusatz- aus eigenem Anspruch 05
versorgungskassen des für Hinterbliebene
öffentlichen Dienstes (Brutto) 06
:LWZHU:DLVHQ
:HUNVE]Z%HWULHEVUHQWHQEHWULHEOLFKH9RUUXKHVWDQGVJHOGHU 2 07
5HQWHQEHUXIVVWlQGLVFKHU9HUVRUJXQJVZHUNHODQGZLUWVFKDIWOLFKHU
08
$OWHUVNDVVHQ/DQGDEJDEHUHQWHQ %UXWWR 2
Renten der gesetzlichen Unfallversicherung 2
Renten aus privaten Unfallversicherungen oder
10
Haftpflichtansprüchen
Renten aus privaten Lebensversicherungen 3 11
Zuschüsse der Rentenversicherungsträger
12
zur freiwilligen oder privaten Krankenversicherung
6RQVWLJH5HQWHQ3HQVLRQHQ 13
(z. B. Auslandsrenten)
Bitte genau beschreiben. 13
1 Geldwerter Vorteil abzüglich des Entgelts für private Nutzung 3 Z. B. aus privater Renten- oder Berufsunfähigkeits-
2 (LQVFKOLHOLFK+LQWHUEOLHEHQHQUHQWH versicherung
Seite 18 /:5í+%noch: 3. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
1. Monat 2. Monat 3. Monat
%3 Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit (Brutto)
Privatentnahmen und sonstige Einnahmen von Selbstständigen
01
(auch nebenberuflich) 1
% gႇHQWOLFKH=DKOXQJHQ 2
Wohngeld bzw. Lastenzuschuss nach dem Wohngeldgesetz 01
Kindergeld 3 02
Kinderzuschlag 4 03
Unterhaltsvorschussleistungen 4 04
Mutterschaftsgeld nach dem Mutterschutzgesetz 05
(OWHUQJHOG/DQGHVHU]LHKXQJVJHOG%HWUHXXQJVJHOG 06
BAföG 07
Arbeitslosengeld I 08
$UEHLWVORVHQJHOG,, +DUW],9 6R]LDOJHOG QDFK6*%,, 5
,Q=HLOH HQWKDOWHQHU=XVFKXVV]XGHQ:RKQNRVWHQ 6 10
Laufende Hilfe zum Lebensunterhalt
11
Sozialhilfe (3. Kapitel SGB XII)
/HLVWXQJHQQDFKGHPELV .DSLWHO6*%;,, 12
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
13
(4. Kapitel SGB XII)
Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz 14
.XU]DUEHLWHUJHOG 1HWWR DXFK:LQWHUEDXI|UGHUXQJ 15
Sonstige laufende Zahlungen der Arbeitsförderung
16
]%:HLWHUELOGXQJVNRVWHQ,QVROYHQ]JHOG
(LQPDOLJH=DKOXQJHQGHU$UEHLWVI|UGHUXQJ6R]LDOYHUVLFKHUXQJ 17
Krankengeld der gesetzlichen Krankenversicherung (Netto) 18
Sonstige Zahlungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Pflegegeld der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen 20
Beitragszuschuss zur landwirtschaftlichen Alterskasse 21
Staatliche Fördermittel (z. B. Baukindergeld) 22
Sonstige Zahlungen aus 23
öffentlichen Kassen
Bitte genau beschreiben. 23
1 (QWQDKPHQYRQ6HOEVWVWlQGLJHQ HLQVFKOLHOLFKVHOEVWVWlQ- 3 Grundsätzlich bei einem Elternteil einzutragen.
GLJHU/DQGZLUWH DXVGHP%HWULHEV*HVFKlIWVYHUP|JHQIU Ausnahme: Erfolgt die Zahlung aufgrund eines Ab-
den privaten Gebrauch sowie sonstige Einnahmen aus selbst- ]ZHLJXQJVDQWUDJHVGLUHNWDQHLQYROOMlKULJHV.LQG
VWlQGLJHU7lWLJNHLW ]%DOV9HUP|JHQVYHUZDOWHU$XIVLFKWV- bitte beim Kind eintragen.
ratsmitglied). Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit bitte 4 Bei einem Elternteil eintragen.
RKQH6DFKHQWQDKPHQDQJHEHQOHW]WHUHWUDJHQ6LHELWWHEHL
Sacheinnahmen im Abschnitt G (Seite 28) ein. 5 (LQVFKOLHOLFK/HLVWXQJHQIU8QWHUNXQIWXQG+HL]XQJ
HLQPDOLJHU/HLVWXQJHQ=DKOXQJHQIU0HKUEHGDUIXQG
2 gIIHQWOLFKH=DKOXQJHQGLHQLFKWHLQGHXWLJHLQHP
sonstiger Zuschüsse.
+DXVKDOWVPLWJOLHG]XJHRUGQHWZHUGHQN|QQHQVLQG
bei der 1. Person einzutragen. 6 7UDJHQ6LHELWWHGHQ=XVFKXVVDXFKGDQQHLQZHQQGLH
Miete von anderen Trägern übernommen wird.
/:5í+% 6HLWH noch: 3. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
1. Monat 2. Monat 3. Monat
%5 Abzüge und Beiträge
(LQNRPPHQVWHXHU/RKQVWHXHU
01
HLQVFKOLHOLFK6WHXHUYRUDXV]DKOXQJHQQDFK]DKOXQJHQ
Kirchensteuer (auch Nachzahlungen) 02
Solidaritätszuschlag (auch Nachzahlungen) 03
Gesetzliche Pflichtbeiträge 04
Rentenversicherung 1
Freiwillige Beiträge 05
%HLWUlJH]XU=XVDW]YHUVRUJXQJLP|IIHQWOLFKHQ'LHQVW =g'
06
(z. B. VBL-Arbeitnehmeranteil)
Freiwillige Beiträge zur betrieblichen Altersversorgung als
(QWJHOWXPZDQGOXQJ $OWHUV3HQVLRQVNDVVHQ3HQVLRQVIRQGV 07
Direktversicherungen)
3IOLFKWEHLWUlJHHLQVFKOLHOLFK=XVDW]
Gesetzliche 08
EHLWUlJH DXFK5HQWQHULQ
Krankenversicherung
Freiwillige Beiträge 2 6
(GKV)
DXFK5HQWQHULQ
Beiträge zur privaten Krankenversicherung 2 5 6
10
DXFK5HQWQHULQ
Pflichtbeiträge zur sozialen Pflegeversicherung 3 5 7
11
DXFK5HQWQHULQ
Pflichtbeiträge zur privaten Pflegeversicherung 4 5 7
12
DXFK5HQWQHULQ
Arbeitslosenversicherung (auch freiwillige Beiträge) 13
Unterhaltszahlungen (gesetzlich bzw. vertraglich
14
verpflichtende) 8
IUHLQH/HEHQVSULYDWH5HQWHQ
$XVELOGXQJV6WHUEHJHOGRGHU 15
Beiträge Aussteuerversicherung
vermögenswirksamer
Leistungen zur Einzahlung auf ein Sparbuch 16
zur Einzahlung in einen
(Arbeitgeber- und 17
Bausparvertrag
Arbeitnehmeranteil)
für Käufe von Wertpapieren
18
(z. B. Investmentfonds)
Sonstige Abzüge
]%/RKQ*HKDOWVSIlQ-
GXQJHQ5FN]DKOXQJ]X
YLHOJH]DKOWHU/|KQH
Gehälter u. Ä.)
Bitte genau beschreiben.
1 (LQVFKOLHOLFK%HLWUlJH]XEHUXIVVWlQGLVFKHQ 6 Beiträge für Wahltarife der GKV sowie für Zusatz-
Versorgungswerken leistungen privater Krankenversicherungen
2 (LQVFKOLHOLFK=XVFKXVVGHV$UEHLWJHEHUVRGHUGHV ]%.UDQNHQKDXVWDJHJHOG&KHIDU]WEHKDQGOXQJXb
Rentenversicherungsträgers tragen Sie bitte bei Ausgaben (Seite 40 ff.) ein.
3 (LQVFKOLHOLFK=XVFKXVVGHV$UEHLWJHEHUVEHLIUHLZLOOLJHU
7 Beiträge für Zusatzleistungen zur Pflichtversicherung
Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung bei der sozialen oder privaten Pflegeversicherung sind
bei Ausgaben (Seite 40 ff.) einzutragen.
4 (LQVFKOLHOLFK=XVFKXVVGHV$UEHLWJHEHUV
8 =%DQ IUKHUHQ (KHSDUWQHULQ.LQGHU(OWHUQ
5 Bitte personenbezogen eintragen. Gezahlte Beiträge Freiwillig geleistete Unterhaltszahlungen tragen Sie
für selbst versicherte Kinder bitte beim jeweiligen Kind bitte bei Ausgaben (Seite 40 ff.) ein.
eintragen.
Seite 20 /:5í+%4. Haushaltsmitglied Betrag in vollen Euro
Vorname: 1. Monat 2. Monat 3. Monat
% (LQNRPPHQDXVQLFKWVHOEVWVWlQGLJHU$UEHLW %UXWWR
*UXQGORKQ JHKDOW
HLQVFKOLHOLFK=XVFKOlJH1DFK]DKOXQJHQ7ULQNJHOGHU(QWJHOW-
01
XPZDQGOXQJ ohneHLQPDOLJH=DKOXQJHQ$UEHLWJHEHUDQWHLO]XU
6R]LDOYHUVLFKHUXQJ9:/GHV$UEHLWJHEHUV.LQGHUJHOG
Altersteilzeitentgelt (Grundgehalt und Aufstockungsbetrag) 02
(LQPDOLJH=DKOXQJHQ ]%:HLKQDFKWVJHOG8UODXEVJHOG 03 + + +
Vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers 04 + + +
$EILQGXQJHQ(QWODVVXQJVXQGhEHUJDQJVJHOGHU 05 + + +
*HZLQQEHWHLOLJXQJHQ ]%%RQXV]DKOXQJ(UIROJVSUlPLHQ 06 + + +
Sonstige Einkommen 07 + + +
(z. B. Dienstwagen 1 )DKUXQG
07 + + +
Essensgeldzuschüsse)
Bitte genau beschreiben. 07 + + +
%UXWWRORKQ JHKDOWLQVJHVDPW = = =
zur freiwilligen oder privaten
08
Arbeitgeber- Krankenversicherung
zuschüsse zur Pflegeversicherung bei freiwilliger oder
privater Krankenversicherung
Einnahmen aus Nebenerwerbstätigkeit (Brutto)
10
DXFK$XVKLOIV)HULHQXQG0LQLMREV$XIZDQGVHQWVFKlGLJXQJHQ
% (LQNRPPHQDXV5HQWH3HQVLRQ %UXWWR
Pensionen (Brutto) aus eigenem Anspruch 01
HLQVFKOLHOLFKHLQPDOLJHU für Hinterbliebene
=DKOXQJHQ]%:HLKQDFKWVJHOG :LWZHU:DLVHQ
02
aus eigenem Anspruch 03
Renten der gesetzlichen Renten-
versicherung (Brutto) für Hinterbliebene
04
:LWZHU:DLVHQ
Renten der Zusatz- aus eigenem Anspruch 05
versorgungskassen des für Hinterbliebene
öffentlichen Dienstes (Brutto) 06
:LWZHU:DLVHQ
:HUNVE]Z%HWULHEVUHQWHQEHWULHEOLFKH9RUUXKHVWDQGVJHOGHU 2 07
5HQWHQEHUXIVVWlQGLVFKHU9HUVRUJXQJVZHUNHODQGZLUWVFKDIWOLFKHU
08
$OWHUVNDVVHQ/DQGDEJDEHUHQWHQ %UXWWR 2
Renten der gesetzlichen Unfallversicherung 2
Renten aus privaten Unfallversicherungen oder
10
Haftpflichtansprüchen
Renten aus privaten Lebensversicherungen 3 11
Zuschüsse der Rentenversicherungsträger
12
zur freiwilligen oder privaten Krankenversicherung
6RQVWLJH5HQWHQ3HQVLRQHQ 13
(z. B. Auslandsrenten)
Bitte genau beschreiben. 13
1 Geldwerter Vorteil abzüglich des Entgelts für private Nutzung 3 Z. B. aus privater Renten- oder Berufsunfähigkeits-
2 (LQVFKOLHOLFK+LQWHUEOLHEHQHQUHQWH versicherung
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