Leberkrankheiten - 8_2017 Fortbildung und Praxis für den Hausarzt - Allgemeinarzt Online
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G 2198
8_2017
Fortbildung
und Praxis
für den Hausarzt
Leberkrankheiten
■ Virale Hepatitiden
■ Erhöhte Leberwerte
■ Echinokokkosen
Therapie bei Phantomschmerzen
Abrechnungstipps: Leichenschau
Auf und ab beim Masterplan
Medizinstudium 2020
Gicht: Die Tücken der Diagnostik
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auf ein wort
EIN MEILENSTEIN
Masterplan Medizinstudium
2020 rückt Allgemeinmedizin
ins Zentrum
Es ist vollbracht. Nach jahrelangen kontrover- Insofern ist es gut und richtig, dass Medizin-
sen Diskussionen wurde endlich der „Master- studierende, wie in vielen Nachbarländern
plan Medizinstudium 2020“ verabschiedet. schon lange üblich, im Rahmen
ihres sechsjährigen Studiums
Der Masterplan 2020 ist letztlich auch ein „Ver- zukünftig auch die Versorgung
▪▪▪▪▪▪▪▪▪
sorgungsplan 2030“. Es kann kein ernsthafter in ambulanten vertragsärztli- „Es ist gut und richtig, dass
Zweifel daran bestehen, dass insbesondere die chen Praxen kennenlernen und
qualitativ gute, flächendeckende und umfas- sich intensiver mit dem für die
Medizinstudierende künftig
sende Versorgung einer zunehmenden Zahl gesamte Versorgung grundle- auch die Versorgung in ambu-
von chronisch Mehrfacherkrankten und die ra-
sant fortschreitende „Ambulantisierung“ der
genden Fach Allgemeinmedi-
zin auseinandersetzen. Eine
lanten vertragsärztlichen Pra-
Medizin auch in der Ausbildung berücksichtigt zusätzliche Ausbildung in aka- xen kennenlernen.“
werden müssen. demischen Lehrpraxen ermög-
licht den Studierenden eine der
▪▪▪▪▪▪▪▪▪
Welche Kompetenzen und Fertigkeiten Ärztin- Versorgungsrealität angepass-
nen und Ärzte zukünftig benötigen und wie te und damit in der Breite und Tiefe verbesser-
diese am besten vermittelt te Ausbildung.
werden können, ist keine ideo-
Michael Fuchs, Remseck
logische, sondern eine rein Es ist international breit an-
fachliche Frage. Eine sinnvol- erkannt, dass eine alleinige
le Kooperation und zugleich Ausbildung in hochspeziali-
Aufgabenteilung zwischen sierten Universitätskliniken,
dem stationären und dem die sich in Deutschland selbst
ambulanten Sektor ist wich- als „Supramaximalversorger“
tiger denn je. Einige Fächer bezeichnen, zu eng und fach-
(z. B. Augenheilkunde oder lich unzureichend ist. Auch
Dermatologie) sind bereits zeigen Studien, dass die Mo-
heute weitgehend ambulant tivation zu einer späteren
geprägt. Eine ausschließlich Weiterbildung dringend be-
Prof. Dr. med.
auf Kliniken begrenzte Aus- nötigter Fachärzte/innen für
Ferdinand M. Gerlach, MPH
bildung bliebe hier zwangs- Allgemeinmedizin durch ei-
Direktor des Instituts für Allge-
läufig unvollständig. Es wä- meinmedizin der Goethe-Universi- ne Tätigkeit in allgemeinme-
tät Frankfurt am Main und Vorsit-
re fahrlässig gewesen, diese zender des Sachverständigenrats
dizinischen Lehrpraxen geför-
Fakten zu ignorieren. zur Begutachtung der Entwicklung dert wird.
im Gesundheitswesen
Auch die umfassende Lang-
zeitversorgung chronisch Kranker oder das
Die DEGAM hat bewusst Brü-
cken gebaut und sich aktiv für sachgerechte
online
Management von Multimorbidität bzw. Mul- Kompromissformulierungen im Masterplan
timedikation kann letztlich nur im Rahmen ei- eingesetzt. Wir sind im Interesse einer besse- Diesen Beitrag finden Sie auch unter
ner ambulanten Ausbildung vermittelt werden. ren, breiteren und versorgungsadäquateren www.allgemeinarzt-online.de
Gleiches gilt z. B. für Impfungen, Früherken- Ausbildung sowie der dringend notwendigen
nungsuntersuchungen, Pflege- und Altenheim- gesundheitlichen Versorgung der Bevölkerung
betreuung oder Hausbesuche, die in Kliniken froh, dass sich die Vernunft am Ende durchge-
nicht erlernt werden können. setzt hat.
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 8/2017 3
Leberkrankheiten
AKTUELL
8 Hitze erhöht Sterberisiko bei Lungen-
Patienten
10 Ambulante Geriatrie als Zusatz-Weiter-
bildung?
14 Ab 180.000 Euro droht Entzug der
Zulassung
16 Typ-2-Diabetes ist teuer
TITELTHEMA
Hepatitis B, C und D
Virale, parenteral übertragbare Hepatitiden erfordern im Akutfall eine
schnelle stationäre Behandlung. Bei chronischen Verläufen SEITE
18 Christoph Sarrazin
18
gilt es, Komplikationen zu verhindern und die Ansteckungs-
Parenterale virale Leberinfektionen
gefahr einzudämmen.
24 Ebbo Michael Schnaith
Diagnostik bei erhöhten Leberwerten
30 Julian Schmidberger, Wolfgang Kratzer,
Beate Grüner Masterplan Medizin-
studium 2020
Infektionen mit Fuchs- und Hundeband-
wurm
Für Befürworter des Masterplans war es wie
GLOSSE eine Achterbahnfahrt: Erst wurde der Plan
auf Eis gelegt. Jetzt aber soll er doch wieder
in die Tat umgesetzt werden.
36 Raum für Zeit und Zuwendung
BERUFSBILD & POLITIK
SEITE
39 Der Hausarzt muss die Fäden in der
Hand halten 46
43 Wie kommt das Wissen in die Praxis?
46 Masterplan Medizinstudium 2020:
48
Eine Achterbahnfahrt für Hausärzte
Zukunft des Medizinstudiums:
Ist es Gicht?
Mehr Praxisnähe ist das Ziel Monarthritis am Großzehen-
grundgelenk mit Schwellung und
FORTBILDUNG starken Schmerzen – hierbei liegt
die Diagnose „Gicht“ sehr nahe.
Doch nicht immer präsentiert sich
48 Rüdiger Holzbach ein Gichtanfall so eindeutig. Zu
Benzodiazepine und Z-Substanzen: den Tücken der Diagnostik:
Was tun bei Langzeitgebrauch?
54 Markus Gehling
Therapie von Phantomschmerzen
62 Jochen Pressmar, Miriam Kalbitz, Florian SEITE
Titelbild: bluebay2014 - Fotolia
Gebhard
Distale Radiusfraktur im Alter 72
4 Der Allgemeinarzt 8/2017www.allgemeinarzt-online.de
inhaltsübersicht
70 Renate Bonifer
Immuntherapie bei Asthma?
72 Monika Reuss-Borst, Anne-Kathrin
Tausche
Gicht: Die Tücken der Diagnostik
FORSCHUNG & TECHNIK
Distale Radiusfraktur 79
80
Wie steht‘s mit den Spermien?
Chronische Erschöpfung kann behandelt
Diese Fraktur ist die häufigste bei älteren Menschen und werden
kann in der Regel gut und komplikationslos konservativ SEITE 82 Wirkstoff gegen Fettleibigkeit
behandelt werden. Doch es gibt auch Ausnahmen.
62 PRAXIS
85 Praxis-Organisation bei Teilzeitarbeit
88 Abrechnungstipps: Todesbescheinigung
92 Versicherung gegen Hacker-Angriffe
VERORDNUNG
94 Pharma-News
Kongressberichte
98 COPD-Therapie / Cannabis-Verordnung
101 FSME-Impfung / Insulin-Therapie
102 Opioid-induzierte Obstipation
103 Therapiemöglichkeiten bei Asthma
Wie sichere ich mich vor einem Hacker- 104 Schmerztherapie / Lungenfibrose
107 GOLD-Empfehlungen / Schlafstörungen
Angriff ab? SEITE
92
Die Digitalisierung bringt auch in der Hausarztpraxis viele PANORAMA
Vorteile – weckt aber auch zunehmend das Interesse von
Hackern. Welche Möglichkeiten der Absicherung gibt es?
110 Über Singapur nach Kambodscha
114 Kurz & gut
Über Singapur nach 64 Impressum
Kambodscha ANZEIGE
Die Tempel der Khmer im kambod- med-eTraining.de
schanischen Urwald bilden ei-
nen eigenartigen Kontrast Pro Fortbildungseinheit bis zu
zur urbanen Glitzerwelt
Singapurs.
2 CME-PUNKTE SAMMELN
SEITE
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zung: Jede Filmtablette enthält 150 mg Elvitegravir, 150 mg Cobicistat, 200 mg Emtricita- Flatulenz, Hautausschlag, Müdigkeit. Gelegentlich (≥ 1/1.000, < 1/100): Anämie, Depres-
bin und Tenofoviralafenamidfumarat, entsprechend 10 mg Tenofoviralafenamid. Sonstige sionen, Dyspepsie, Angioödem, Pruritus. Andere mögliche Nebenwirkungen: Gewichts-
Bestandteile: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Mikrokristalline Cellulose, Croscarmel- zunahme und Anstieg der Blutlipid- und Blutglukosewerte, Immun-Reaktivierungs-Syn-
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umstearat (Ph.Eur.). Filmüberzug: Poly(vinylalkohol) (E1203), Titandioxid (E171), Macrogol Osteonekrose, Veränderung der Serumkreatininkonzentration, Veränderungen bei Li-
(E1521), Talkum (E553b), Indigocarmin-Aluminiumsalz (E132), Eisen(III)-hydroxid-oxid x pid-Laborwerten. Darreichungsform und Packungsgrößen: Packungen mit 30 und 3x30
H2O (E172). Anwendungsgebiet: Genvoya wird zur Behandlung von Erwachsenen und Filmtabletten. Verschreibungspflichtig. Stand: Januar 2017. Pharmazeutischer Unterneh-
Jugendlichen (ab 12 Jahren und mit einem Körpergewicht von mindestens 35 kg) ange- mer: GILEAD Sciences International Ltd., Cambridge, CB21 6GT, Vereinigtes Königreich.
wendet, die mit dem humanen Immundefizienzvirus 1 (HIV-1) infiziert sind. Die HI-Viren Repräsentant in Deutschland: GILEAD Sciences GmbH, D-82152 Martinsried b. München.
dieser Patienten dürfen keine bekanntermaßen mit Resistenzen gegen die Klasse der Inte-
grase-Inhibitoren, Emtricitabin oder Tenofovir verbundenen Mutationen aufweisen (siehe ▼ Dieses Arzneimittel unterliegt einer zusätzlichen Überwachung. Jeder Verdachtsfall
Abschnitte 4.2 und 5.1 der Fachinformation). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit ge- einer Nebenwirkung zu Genvoya ist zu melden an die Gilead Sciences GmbH, Abteilung
gen die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile. Die gleichzeitige Anwendung Arzneimittelsicherheit, Fax-Nr.: 089/899890-96, E-Mail: drugsafetygermany@gilead.com,
mit den folgenden Arzneimitteln, da dies zu schwerwiegenden oder lebensbedrohlichen und/oder an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmako-
Nebenwirkungen oder zum Verlust des virologischen Ansprechens und eventuell zur Re- vigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Webseite: www.bfarm.de.
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testinalen Motilität: Cisaprid; - Pflanzliche Präparate: Johanniskraut (Hypericum perfo-
ratum); - HMG-CoA-Reduktasehemmer: Lovastatin, Simvastatin; - Neuroleptika: Pimo-
zid; - PDE-5-Hemmer: Sildenafil zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie;
- Sedativa/Hypnotika: oral angewendetes Midazolam, Triazolam. Warnhinweis: Enthält
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aktuell
Hitze erhöht Sterberisiko bei
Lungen-Patienten
Zahl der
Krankenkassen
sinkt weiter
Nur noch 113 gesetzliche Krankenkassen
gab es zu Beginn des Jahres 2017. Vor 25
Jahren waren es 1.223 Kassen gewesen.
Mit fast 72 Millionen Versicherten und
mehr als 55,8 Millionen Mitgliedern ver-
zeichnete die GKV Ende 2016 allerdings
Rekordwerte.
AOK-Bundesverband
gustavofrazao - Fotolia
Sommerliche Hitzewellen erhöhen das zusätzliche tägliche Sterberisiko bei Men-
schen mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) um bis zu 14 %, bei
längeren Hitzewellen bis zu 43 %, warnt die Deutsche Gesellschaft für Pneumo-
logie und Beatmungsmedizin (DGP). Immer häufiger komme es an heißen Ta-
gen zu Verschlechterungen im Krankheitsverlauf. Lungenerkrankungen seien im
Sommer mittlerweile der wichtigste Grund für Notaufnahmen ins Krankenhaus.
Stockfotos-MG - Fotolia
Bei Hitze gibt der Körper nicht nur über die Haut, sondern auch über die Lunge
Wärme ab – die Atemfrequenz erhöht sich leicht. Bei COPD-Patienten, deren Lun-
ge durch die Erkrankung bereits stark geschädigt ist, ist dieser Wärmetransport
jedoch eingeschränkt. Aber auch Asthma-Patienten und Pollenallergiker leiden
unter den steigenden Temperaturen. Die DGP empfiehlt daher, Frühwarn- und
Interventionssysteme zu erarbeiten und Lungenpatienten während der Sommer-
monate telemedizinisch zu betreuen.
LICHT MACHT PARKI NSON KRANKE MU NTER
Parkinson-Patienten schlafen oft nicht gut und sind dann tagsüber schläfrig. In einer klei-
nen Studie wurde nun geprüft, ob eine Licht- therapie helfen kann. Eine Gruppe wurde über
2 Wochen täglich eine Stunde morgens und eine Stunde am späten Nachmittag mit hellem
Tageslicht bestrahlt (10.000 Lux). Die Kont- rollgruppe bekam nur schwaches Rotlicht zu
sehen. Danach zeigte sich bei den mit Tages- licht bestrahlten Patienten eine signifikant ver-
besserte Schlafqualität sowie eine geringere Tagesschläfrigkeit und eine erhöhte Aktivität.
Naeblys - Fotolia
Videnovic A et al. (2017) JAMA Neurol. DOI: 10.1001/jamaneurol.2016.5192
8 Der Allgemeinarzt 8/2017www.allgemeinarzt-online.de
aktuell
SPITZENTREFFEN
der DEGAM
Erstmalig fand am 23. und 24. März 2017 sen bei Marburg hatte nicht nur wegen
ein Spitzentreffen aller 38 Repräsentan- des traditionsreichen Tagungsortes eine
ten der universitären allgemeinmedizi- historische Bedeutung: Im Mittelpunkt
nischen Einrichtungen statt. Eingeladen standen die Umsetzung der vom Gesetz-
hatte die Deutsche Gesellschaft für Allge- geber vorgegebenen Kompetenzzentren
meinmedizin und Familienmedizin (DE- für die Weiterbildung in der Allgemein-
GAM) gemeinsam mit ihrer Stiftung, der medizin sowie die Lehre unter dem As-
Deutschen Stiftung für Allgemeinmedi- pekt des Masterplans Medizinstudium
zin und Familienmedizin (DESAM), sowie 2020. Künftig wolle man sich jährlich zu
der Gesellschaft für Hochschullehrer in solchen gemeinsamen Beratungen tref-
der Allgemeinmedizin (GHA). Die Klau- fen, hieß es.
surtagung im Schloss Rauischholzhau-
Copyright: DEGAM
Erste Reihe v. l.: Prof. Stefan Wilm, Dr. Andreas Graf von Luckner, Prof. Erika Baum, Dr. Ralf Jendyk, Prof. Ferdinand
M. Gerlach, Prof. Martin Scherer, Prof. Joachim Szecsenyi, Prof. Wilhelm Niebling, Prof. Birgitta Weltermann, Prof.
Christoph Heintze, Prof. Michael Jansky
Zweite Reihe v. l.: Prof. August-Wilhelm Bödecker, Edmund Fröhlich, Prof. Gernot Lorenz, Prof. Annette Becker, Prof.
Horst Christian Vollmar, Prof. Hanna Kaduszkiewicz, Dr. Ute Schnell, PD Dr. Anne Simmenroth, Prof. Peter Maisel,
Prof. Markus Herrmann, Prof. Stefan Bösner, Prof. Herbert Rusche, Prof. Nils Schneider
Dritte Reihe v. l.: Prof. Ulrich Schwantes, Alina Tolksdorf, Dr. Monika Sennekamp, PD Dr. Tanja Grammer, Dr. Kris-
tina Hoffmann, Prof. Thomas Frese
Vierte Reihe v. l.: Dr. Hans-Jörg Hellmuth, Prof. Klaus Linde, Prof. Antje Bergmann, Prof. Jörg Schelling, Dr. Stefan
Sachtleben, Dr. Stefan Lippmann, Andreas Gommert, Dr. Marco Roos, Prof. Joachim Kreuder
Fünfte Reihe v. l.: Dr. Carl Rauscher, Prof. Klaus Weckbecker, Prof. Jean-François Chenot, Prof. Jost Steinhäuser, Jo-
achim Schütz, Prof. Andreas Sönnichsen
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 8/2017 9
aktuell
ES DROHT EIN ÄRZTE-BREXIT
Mit dem Austritt Großbritanniens aus
der EU gibt es viele offene Fragen, die
das dortige Gesundheitssystem betref-
fen: Dürfen ausländische Ärzte und Pfle-
gekräfte weiterhin in Großbritannien
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Sandor Kacso - Fotolia
Ambulante Geriatrie als
Zusatz-Weiterbildung? arbeiten? Werden sich die Arbeitsbe-
dingungen ändern? Im gesamten bri-
tischen Gesundheitssystem arbeiten
In Hessen wird die „Ambu- werben, indem sie 100 Stun- derzeit rund 57.000 Menschen, die aus
lante Geriatrie“ als Zusatz- den Fallseminare, Hospitati- anderen EU-Ländern kommen. Laut ei-
ner Umfrage der British Medical Asso-
Weiterbildung in die Weiter- onen und Praktika sowie 60
ciation (BMA) unter fast 1.200 Ärzten
bildungsordnung für Ärzte Stunden Kursweiterbildung überlegen bereits 42 % der Befragten,
aufgenommen. Das hat die nachweisen. Der Bayerische das Land zu verlassen. Das beträfe kon-
Delegiertenversammlung Hausärzteverband (BHÄV) kret etwa 4.000 Ärzte. Zudem interes-
der Landesärztekammer übte scharfe Kritik an dem sieren sich immer weniger ausländische
beschlossen. Ziel sei es, die Beschluss, solch eine weite- Studenten für Ausbildungs- und Fortbil-
geriatrische Versorgung zu re Qualifikation im Bereich dungsangebote in Großbritannien. Wäh-
rend also ein Ärzte-Exodus droht, ist ein
verbessern. Voraussetzung Geriatrie zu schaffen. Der All-
dramatischer Rückgang von Bewerbun-
für den Erwerb der Bezeich- gemeinarzt sei aufgrund sei- gen ausländischer Krankenschwestern
nung sei eine Facharztaner- ner Ausbildung und seiner auf englische Jobangebote bereits Reali-
kennung in einem Gebiet der Tätigkeit bereits ausreichend tät. Es zeichnet sich ein Pflegemangel ab.
unmittelbaren Patientenver- qualifiziert für die medizini- Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
sorgung. Die Weiterbildung sche Versorgung. Eine weite-
betrage 12 Monate in der Pra- re Spezialisierung, insbeson-
xis sowie 60 Stunden Kurs- dere in Form eines Facharztes
weiterbildung im Fach „Ger- für Geriatrie, sei überflüssig
iatrische Grundversorgung“.
Ärzte, die bereits eine Fach-
und erschwere die wohnort-
nahe Patientenversorgung.
In Bayern wieder mehr
arztbezeichnung in Allge- Hier solle wohl ein originär Hausärzte
meinmedizin, Innerer Medi- hausärztliches Behandlungs-
zin, Neurologie, Psychiatrie feld von Spezialisten über- Im Freistaat scheint sich eine Trendwende anzubahnen,
und Psychotherapie oder Phy- nommen werden, warnt der meldet die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB).
sikalischer und Rehabilitati- BHÄV. Erstmals seit 2014 stieg die Zahl der Hausärzte wieder
ver Medizin erworben haben, und erreichte zum 1. Januar 2017 die Zahl von 9.263.
können die Weiterbildung Das sind 210 Hausärzte mehr als 2009 und immerhin
laut Kammer abweichend er- 96 mehr als 2016. Der Anteil der Ärzte in Einzelpraxen
verringerte sich in diesem Zeitraum von 58 auf 54 %.
KVB
10 Der Allgemeinarzt 8/2017www.allgemeinarzt-online.deaktuell
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*Darwin Daten MAT 11/2016: Apothekenpflichtige Produkte, Non-Prescription Bound; Anzahl Verordnungen
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1 A Portfolio. 1 A Preise. 1 A Partner.aktuell
Neuer EBM
kommt
später
Copyright: KBV
Die nächste Stufe der EBM-Reform wird nicht
wie geplant schon in diesem Sommer in Kraft
treten, sondern erst rund 18 Monate später,
meldet die KBV. Der Bewertungsausschuss
wolle die Änderungen bis zum 30. September
2018 beschließen, sodass das neue Regelwerk
ab 1. Januar 2019 gelten kann. Darauf haben
sich KBV und GKV-Spitzenverband geeinigt.
nito - Fotolia
Mord im Krankenhaus?
Die Tötung von Patienten in Kliniken ist hierzulande nicht
so selten wie angenommen. Zu diesem Schluss kommt
Prof. Dr. Karl H. Beine, Inhaber des Lehrstuhls für Psychi-
atrie und Psychotherapie an der Universität Witten/Her-
decke (UW/H), nach einer Befragung von mehr als 5.055
Beschäftigten in Gesundheitsberufen. Die wissenschaft-
liche Befragung wurde im Herbst 2015 durchgeführt. Die
entscheidende Frage zum Thema Lebensende lautete:
Yves Damin - Fotolia
„Haben Sie selbst schon einmal aktiv das Leiden von Pa-
tienten beendet?“ Diese Frage ist weit gefasst und lässt
Interpretationsspielraum zu. 3,4 % der Ärzte, 1,8 % der Al-
tenpfleger und 1,5 % der Krankenpfleger antworteten mit
„Ja“. In der Interpretation der erhobenen Daten ist Prof.
Ein Vertragsarztsitz kann nicht
Beine allerdings vorsichtig: Die Untersuchung besage
nicht, dass nun gesichert von vielen Tausend Mord- oder
zweimal verkauft werden
Totschlagsdelikten pro Jahr in Deutschland auszugehen Ein Vertragsarzt, der für 2 Fach- stellt (AZ: B 6 KA 32/15 R). Auch
ist. Unter den „Ja“-Antworten werde vermutlich auch eine gebiete zugelassen ist, kann bei einer Zulassung in 2 Fach-
unbestimmte Anzahl von lebensbeendenden Maßnahmen seinen Sitz trotzdem nur ein- gebieten handele es sich stets
sein, die der passiven Sterbehilfe zuzuordnen sind – aber mal ausschreiben lassen und nur um einen vollen Versor-
eben auch eine Anzahl Tötungen ohne explizite Willens- wirtschaftlich nicht doppelt gungsauftrag. Dieser könne
äußerungen von Patienten oder Heimbewohnern. In je- verwerten. Das hat das Bun- nicht geteilt und dadurch wirt-
dem Fall seien die Ergebnisse aber ein wichtiges Indiz da- dessozialgericht (BSG) in ei- schaftlich mehrfach verwertet
für, dass es sich bei Tötungen von Patienten nicht nur um nem aktuellen Urteil klarge- werden, so das BSG.
sogenannte Einzelfälle handele, so der Autor.
idw – Informationsdienst Wissenschaft
12 Der Allgemeinarzt 8/2017www.allgemeinarzt-online.deaktuell
Bei Reizmagen und Reizdarm
Das einzige pflanzliche Arzneimittel mit einer
BfArM-Zulassung bei beiden Indikationen.
Schmerzlindernd
Krampflösend
Motilitätsregulierend
Entzündungshemmend
Säurehemmend
Iberogast®. Zusammensetzung: 100 ml Flüssigkeit enthalten folgende Wirkstoffe: Auszüge aus: Iberis amara (Bittere Schleifenblume – Frische Ganzpflanze) (1 : 1,5-2,5)
15,0 ml, Auszugsmittel: Ethanol 50 % (V/V); Angelikawurzel (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Kamillenblüten (1 : 2-4) 20,0 ml; Kümmelfrüchten (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Mariendistelfrüchten
(1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Melissenblättern (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Pfefferminzblättern (1 : 2,5-3,5) 5,0 ml; Schöllkraut (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Süßholzwurzel (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml;
Auszugsmittel für alle Arzneidrogen: Ethanol 30 % (V/V). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von funktionellen und motilitätsbedingten Magen-Darm-Erkrankungen wie
Reizmagen- und Reizdarmsyndrom sowie zur unterstützenden Behandlung der Beschwerden bei Magenschleimhautentzündungen (Gastritis). Diese Erkrankungen äußern sich
vorwiegend in Beschwerden wie Magenschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Magen-Darm-Krämpfen, Übelkeit und Sodbrennen. Gegenanzeigen: Bei Überempfindlichkeit
(Allergie) gegenüber den Wirkstoffen darf Iberogast® nicht eingenommen werden. Bei Kindern unter 3 Jahren darf Iberogast® nicht eingenommen werden, da keine ausreichenden
Erfahrungen vorliegen. Schwangerschaft und Stillzeit: Aus den vorliegenden Daten lassen sich keine Hinweise für Bedenken hinsichtlich der Anwendung während der
Schwangerschaft und Stillzeit ableiten. Gleichwohl soll Iberogast® während der Schwangerschaft und Stillzeit nur nach Rücksprache mit einem Arzt eingenommen werden.
Nebenwirkungen: Sehr selten können Überempfindlichkeitsreaktionen wie z. B. Hautausschlag, Juckreiz, Atembeschwerden auftreten. Bei Auftreten von Nebenwirkungen
sollte das Präparat abgesetzt und ein Arzt aufgesucht werden. Dieser kann über den Schweregrad und gegebenenfalls erforderliche weitere Maßnahmen entscheiden.
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 8/2017
Warnhinweis: Das Arzneimittel enthält 31 Vol.-% Alkohol. Stand der Information: 01/2016. Bayer Vital GmbH, Kaiser-Wilhelm-Allee 70, 51373 Leverkusen, Deutschland. 13aktuell
Ab 180.000
Euro droht
Entzug der
Zulassung
Dan Race - Fotolia
Wenn Regresse aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen und
sachlichen Berichtigungen eine Höhe von 180.000 Eu-
ro überschreiten, ist ein Zulassungsentzug gerechtfer-
tigt. Dies hat nun das Sozialgericht Marburg in einem
Urteil gegen einen Anästhesisten so bestimmt (AZ: S
12 KA 179/169).
änd
NUR 7
VON 100
MENSCHEN
haben im Jahr 2015 keine Hil-
fe durch einen niedergelasse-
nen Arzt benötigt. Diese Zahl
ergibt sich aus dem Barmer
Arztreport 2017. Die Behand-
lungsrate zeigt damit wie in
den beiden Jahren davor einen
Wert von 93 %. Bei Frauen lag
sie auch 2015 mit 96 % noch
merklich höher als bei Män-
nern mit 90 %. Die Studie zeigt
auch, dass die Hausärzte der
wichtigste Pfeiler der ambu-
lanten Versorgung sind.
Copyright: Barmer
14 Der Allgemeinarzt 8/2017www.allgemeinarzt-online.deaktuell
Thrombose-Prophylaxe und -Therapie
Weniger Akkumulation,
weniger Blutungen 1, 2, 3
Weniger
Blutungskomplikationen
Bei der Prophylaxe:
signifikant weniger Blutungen als unter UFH*1
Bei der Therapie:
bessere Rekanalisierung als mit UFH, weniger schwere Blutungen 4
Unabhängig von der Nierenleistung einsetzbar**
* bei internistischen Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz • ** Certoparin sollte bei Patienten mit schwerer Beeinträchtigung der Nierenfunktion (GFR von 30 ml/min.) mit Vorsicht angewendet werden, zusätzl.
Mono-Embolex® 8000 I.E.: Bei Patienten mit leicht bis mäßig eingeschränkter Nierenfunktion sollte Mono-Embolex® Therapie nur unter besonderer Vorsicht angewendet werden, da bei diesen Patienten eine erhöhte
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Hämostaseologie 1/2013 • 3. Rahn et al., Eur J Ger Vol. 10 (2008) No.1, 28–32 4. Harenberg J. et al., Thromb Haemost 2000; 83:652–656
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8000 I.E. Therapie (0,8 ml) enthält: Certoparin-Na 8000 I.E. anti-Xa. Sonst. Bestandt.: Wasser f. Injektionszwecke. Zusätzl. Mono-Embolex multi: Chlorocresol, Salzsäure (zur pH-Einstellung). Anwendungsgebiete: Mono-Embolex
3000 I.E. Prophylaxe Sicherheitsspr., -multi: Peri- und postoperative Primärprophylaxe tiefer Venenthrombosen bei Pat. mit mittlerem (z.B. Allgemeinchirurgie) o. hohem (z.B. orthopädische Chirurgie) thromboembolischen
Risiko. Primärprophylaxe venöser thromboembolischer Ereignisse (VTE) bei Pat. mit akutem ischämischem Schlaganfall. Prophylaxe von VTE bei nicht-chir. Pat. mit einem erhöhten Risiko für VTE und bei Immobilisation
aufgrund einer akuten Erkrankung wie z.B. akute Atemwegserkr., Herz- und Gefäßerkr., akute infektiöse bzw. entzündlichen Erkr., gastrointestinale Erkr. o. neurologische Erkr. Antikoagulation bei extrakorporalem Kreis-
lauf während der Hämodialyse. Mono-Embolex 8000 I.E. Therapie: Therapie tiefer Venenthrombosen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Certoparin-Na u./o. Heparin o. einen der sonst. Bestandt., aktuelle o.
anamnest. bekannte Heparin-induzierte Thrombozytopenie (Typ II), akute o. kürzlich zurückliegende hämorrhag. Ereignisse (z.B. Gastrointenstinalbltg., makroskopisch sichtbare Urogenitalbltg. o. andere abnormale Bltg.),
unkontrollierbare schwere Hypertonie, schwere Beeintr. der Leberfunktion, Endokarditis, vaskuläre Retinopathien, Glaskörperbltg. o. andere intraokulare Bltg.; Abortus imminens oder Abort. Darf nicht intramuskulär injiziert
493114PD060B DE-CER-1216-0177(1) 03.2017
werden. Zusätzl. b. Prophylaxe und -multi: hämorrhagische Diathese, akuter oder weniger als 6 Monate bei Pat. mit chir. Indik., bei Pat. mit Schlaganfall weniger als 12 Monate zurückliegender, hämorrhagischer Schlaganfall
o. andere intrakranielle Bltg.; akute od. anamnest. bekannte intrakranielle Erkrank. (z.B. zerebrales Aneurysma), Magen- o. Darm-Ulzera, Verletzungen o. OPs am ZNS, Auge o. Ohr; vorgesehene Thrombolyse bei Pat. mit
Schlaganfall, Frauen während der Wehen, die eine Epiduralanästhesie erhalten. Zusätzl. bei Therapie: blutende Magen-Darm-Ulzera oder florides Magengeschwür innerh. der letzten vier Wochen, klinisch relev. Gerinnungsst.
mit bekannter Blutungsneigung zum Zeitp. d. Diagnosestellung o. in der Vergangenheit bzw. bei einem klin. Zustand, der während der Behandlung ein erh. Blutungsrisiko erwarten lässt (z.B. Mangel an Gerinnungsfaktoren, Ver-
brauchskoagulopathie, schwere Thrombozytopenie); akuter o. Verdacht auf hämorrhagischen Schlaganfall, intrakranielle Bltg. o. zerebrales Aneurysma; kürzlich zurückl. Verletzungen o. OPs am ZNS, gleichzeitige Durchführung
einer Spinal-, Peridural-, Epiduralanästhesie o. einer Lumbalpunktion; nach OP mit fortbest. hohem Blutungsrisiko. Nebenwirkungen: Dosisabh. offene o. okkulte Blutungskomplikationen (insb. Haut, Schleimhäute, Wunden,
Gastrointenstinal- und Urogenitaltrakt), Erythem, Irritationen an der Injektionsstelle, Leichte vorübergehende Thrombozytopenie (Typ I) zu Beginn der Beh. mit Thrombozytenwerten zw. 100.000/μl und 150.000/μl, i. A. ohne
Komplikationen (Beh. kann fortgeführt werden), Übelkeit, Hautjucken, Petechien, leichte Blutungen an der Injektionsstelle, Anstiege der Serum-Kalium-Konz. mögl., Antikörper-vermittelte schwere Thrombozytopenien (Typ II)
mit Thrombozytenwerten deutl. unter 100.000/μl o. einem schnellen Abfall auf weniger als 50 % des Ausgangswertes (Mono-Embolex sofort absetzen!), Anaphylakt. Reakt. bis hin zum Schock, Alopezie, in Einzelfällen
Nebenwirkungen wie bei unfraktioniertem Heparin (UFH) mögl.: Azidose, Osteoporose, Priapismus, Hypotonie, Bradykardie; Verfälschung klinisch-chemischer Untersuchungserg. mögl.: Vortäuschung niedriger Cholesterin-
werte im Serum, falsch hohe T3- und T4-Werte bei nicht nüchternen Pat., falsch hohe Blutzucker-Werte, Verfälschung der Erg. des Bromsulphthalein-Testes. Zusätzl. bei -Prophylaxe und -multi: Subkutane Hämatome an
der Injektionsst., leichter Anstieg der Leberenzym-werte (nach Absetzen reversibel u. klin. nicht bedeutsam), bei nicht-chir. Pat. mit eingeschr. Mobilität zus. häufig: Verstopfung, Schlaflosigkeit, Hypokaliämie, Übelkeit; bei
Schlaganfallpatienten parenchymale zerebrale Blutungen möglich, Hautnekrosen, Allerg. Rkt. mit z.B. Pruritus, Erythem, Urtikaria, angioneurotisches Ödem, Exanthem, Übelkeit,
Erbrechen, Temperaturanstieg, Kopfschmerzen, Blutdruckabfall; Anaphylakt. Rkt. mit exanthemischen Hautveränd., Dyspnoe, Bronchospasmus, Blutdruckabfall. Zusätzl. bei -multi:
durch Chlorocresol allerg. Rkt. möglich. Zusätzl. bei -Therapie: Anstieg der Transaminasen, zumeist nach Absetzen der Beh. reversibel und klinisch nicht bedeutsam; schwere Bltg.,
einschl. retroperitoneale o. Muskelbltg.; Bluthochdruck, Überempfindlichkeitsrkt., z.B. allergische Hautreakt. m. Schwellungen, Juckreiz o. Ausschlag, allerg. Exanthem. Warnhinweis:
Enthält Certoparin-Natrium. Nur –multi: Enthält Chlorocresol. Verschreibungspflichtig. Weitere Angaben siehe Fachinformationen. Stand: Mai 2016 - Aspen Pharma Trading Limited,
3016 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Irland Kontaktadresse: Aspen Germany GmbH, Montgelasstraße 14, 81679 München www.aspenpharma.eu, Medical Hotline:
030 56796862 Email: aspenmedinfo@professionalinformation.co.uk
www.allgemeinarzt-online.de
Bitte
lesen Sie vor dem Gebrauch von Mono-Embolex die aktuelle Fachinformation. Der Allgemeinarzt 8/2017 15aktuell
Typ-2-Diabetes
ist teuer
Copyright: WONCA
19. Mai: Tag der
Familienärzte
ChaotiC_PhotographY - Fotolia
Der „World Family Doctor Day“
wird am 19. Mai 2017 zum 8. Mal
stattfinden. Ausgerufen hatte ihn
die World Organization of National
Eine Untersuchung am Deutschen Diabetes-Zentrum (DDZ) Colleges, Academies and Acade-
hat ergeben, dass in den Jahren 2009 und 2010 für die mic Associations of General Prac-
Versorgung von Menschen mit Typ-2-Diabetes einer von titioners/Family Physicians, kurz
zehn Euro im GKV-System ausgegeben wurde. Dies ent- WONCA, im Jahr 2010, um damit
spricht Kosten in Höhe von 16,1 Milliarden Euro pro Jahr. die Rolle und den Beitrag der Fa-
Die mittleren jährlichen Pro-Kopf-Kosten eines Menschen milienärzte für das Gesundheits-
mit Typ-2-Diabetes beliefen sich demnach auf 4.957 Euro system weltweit zu würdigen. In
im Jahr 2009 und 5.146 Euro im Jahr 2010. Die Gesamtkos- Deutschland unterstützt die DE-
ten für die Behandlung eines Versicherten mit Typ-2-Dia- GAM den World Family Doctor Day.
betes waren alters-und geschlechtsstandardisiert um das
1,7-Fache gegenüber den Kosten eines Versicherten ohne
Diabetes erhöht. Die größten Unterschiede zeigten sich in
Bezug auf die Arzneimittel- und Krankenhauskosten. So
seien die Kosten für Arzneimittel im Verhältnis bei Men-
schen mit Typ-2-Diabetes um das 2,2-Fache höher und bei
Krankenhausbehandlungen um das 1,8-Fache. Für die Be-
rechnungen wurde eine repräsentative Stichprobe (6,8 %)
Beipackzettel zu
aller in Deutschland gesetzlich krankenversicherten Per- kompliziert
sonen herangezogen. Die betrachteten Kosten beinhalten
die Leistungsausgaben für Ärzte, Zahnärzte, Arzneimittel, Beipackzettel für Arz- bericht. Die verwende-
Krankenhäuser, Krankengelder und sonstige Leistungsaus- neien sind für Patien- te Sprache sei häufig zu
gaben (unter anderem Heil- und Hilfsmittel, Aufwendun- ten immer noch zu un- kompliziert und die Ge-
gen für Leistungen im Ausland, Prävention und Selbsthilfe. verständlich, moniert staltung nicht immer be-
Jacobs E et al. (2017) Diabetic Medicine die EU-Kommission in nutzerfreundlich.
http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1111/(ISSN)1464-5491 einem aktuellen Prüf-
16 Der Allgemeinarzt 8/2017www.allgemeinarzt-online.deaktuell
80 %
zinischen Versorgung ging. Mehr als 86 % So geben die Befragten an, im Falle einer
bescheinigen ihrem Arzt, alles zu tun, schweren Erkrankung für eine besonde-
um eine hohe Qualität der Behandlung re medizinische Behandlungsqualität
sicherzustellen. Fast 75 % fühlten sich Folgendes in Kauf zu nehmen: den Arzt
der Patienten sind mit ihrem gut in die medizinischen Entscheidungen wechseln (73 %), weite Anfahrtswege
eigenen Arzt zufrieden. Das ergab eine eingebunden. Ein Großteil der Versicher- zu einem spezialisierten Krankenhaus
Umfrage der Techniker Krankenkasse ten zeigte sich bereit, für eine bessere (67 %), weite Anfahrtswege zu einem
(TK), bei der es um die Qualität der medi- Behandlung eigeninitiativ zu werden. spezialisierten Arzt (66 %).
Abbildung 8 | Wie bewerten gesetzlich Versicherte die medizinische Behandlungsqualität?
Wenn mein Arzt etwas empfiehlt, gehe ich davon aus,
85,0% 15,0%
dass es gute Qualität ist. (N=993)
Ich gehe davon aus, dass jeder Arzt hohe Qualität
46,6% 53,4%
liefert. (N=988)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
stimme voll und ganz zu/ stimme eher zu stimme eher nicht zu/ stimme überhaupt nicht zu
WINEG
Frauen (311 Personen) tendierten in ihrer Bewertung zu
besser versorgt fühlen als in einem kleinen Kranken-
_0YEED_0018364.pdf; s1; (210.00 x 135.00 mm); 24.Mar 2016 12:23:21; PDF-CMYK ab 150dpi für Prinergy; L. N. Schaffrathden Antwortkategorien
DruckMedien "eher nicht" und "überhaupt
haus, stimmen 10,9 Prozent (93 Personen) der Befrag-
nicht", bei den Männern sind es zusammengenommen
ten voll und ganz zu. Weitere 21,1 Prozent (181 Perso-
nur 49,2 Prozent (217 Personen). Beim Altersvergleich
nen) stimmen dieser Aussage eher zu. Dagegen antwor-
zeigen sich deutliche Unterschiede in den Antwortten-
ten 47 Prozent (403 Personen) und 21 Prozent (181 Per-
denzen: In der Gruppe der 18 - 25 Jährigen findet sich
sonen) mit „stimme eher nicht“ beziehungsweise
der größte Anteil an Befragten, die jedem behandeln-
„stimme überhaupt nicht zu“. Somit bewertet die Mehr-
den Arzt eine hohe Behandlungsqualität zuschreiben,
heit der Befragten die Behandlungsqualität großer
wieder: 59,4 Prozent (57 Personen) der Befragten dieser
Krankenhäuser gleichwertig wie die Behandlungsquali-
Altersklasse stimmen voll und ganz beziehungsweise e-
tät kleiner Krankenhäuser.
her zu. Mit zunehmenden Lebensalter werden Einschät-
Trotz Laktoseintoleranz
zungen unbeschwert
der Behandlungsqualität genießen
verschiedener Ärzte
Hohes Vertrauen in den Arzt | Abbildung 8 zeigt, dass
mit laktosefreien
dagegen Produkten
zunehmend kritischer: Bei denvon MinusL.
26 - 35 Jährigen
ein Großteil der Befragten Vertrauen in die Versorgung
stimmen nur 32,9 Prozent (51 Personen) zu, bei den 36
und insbesondere die Versorgungsqualität ihres behan- MinusL – die größte laktosefreie Produktvielfalt.
- 45 Jährigen 46,5 Prozent (67 Personen), bei den 46 -
delnden Arztes hat: 85 Prozent der Befragten geben an,
55 Jährigen 46,2 Prozent (92 Personen) und bei den 56
dass die Empfehlungen des Arztes für sie eine gute Qua-
- 65 Jährigen sowie bei den über 65 Jährigen jeweils
lität aufweisen (844 Personen). Werden an dieser Stelle
41,8 Prozent (64 Personen) und 53 Prozent (124 Perso-
die Antworten von Männern und Frauen differenziert,
nen).
ergeben sich keine auffälligen Unterschiede: So stim-
men Männer mit 88,7 Prozent (394 Personen) der Aus-
Mit diesen Ergebnissen zeichnet sich ein differenziertes
sage eher zu als Frauen (81,8 Prozent; 449 Personen).
Bild der gesetzlich Krankenversicherten ab: In den vor-
Neu: MinusL Expertenbereich herigen Abschnitten konnten die Befragten als zufrie-
Mehrheitlich
Erhalten bewerten die
Sie weiterführende Befragten die Behandlungs-
Fachinformationen und dene, aufgeklärte Akteure im Gesundheitssystem klas-
qualität verschiedener
Beratungsmaterial Ärzte
rund um das unterschiedlich:
Thema Nur 46,6
Laktoseintoleranz:
sifiziert werden, die eigene Vorstellungen und Wünsche
www.minusl.de/aerzte-und-ernaehrungsberaterbereich
Prozent der Befragten geben an, dass alle Ärzte eine
von ihrer medizinischen Behandlung haben. Die zuletzt
gleich hohe Behandlungsqualität aufweisen. Wird an
www.allgemeinarzt-online.de aufgeführten Ergebnisse betonen Der Allgemeinarzt
eindeutig 8/2017
die Aufge- 17
dieser Stelle nach Geschlecht differenziert, zeigt sich,
klärtheit der Versicherten: Trotz eines hohen Vertrau-titelthema
Science Photo Library / Werner, Carol & Mike / Visual Unlimited
HEPATITIS B, C UND D
Häufige Fragen zu viralen
Leberinfektionen
Christoph Sarrazin und Elena Durmashkina
Patienten mit viralen Hepatitiden sind für den Hausarzt oft nicht leicht zu
managen. Im akuten Fall muss eine schnelle, teilweise stationäre Behand-
lung erfolgen. Bei chronischen Verläufen kommt es darauf an, die richti-
ge Diagnose zu stellen, vorhandene Komplikationen einzudämmen bzw.
im Vorfeld zu verhindern. Auch die Prophylaxe und gezielte Maßnahmen
gegen eine Infektionsausbreitung spielen eine Rolle. In diesem Beitrag liegt
der Fokus auf parenteral übertragbaren viralen Hepatitiden.
18 Der Allgemeinarzt 8/2017www.allgemeinarzt-online.detitelthema
Hepatitis B Akute Hepatitis B
Das Hepatitis-B-Virus (HBV) ist ein umhüll- Die Inkubationszeit beträgt im Schnitt 60 – 120
tes DNA-Virus. Mehrere HBV-Genotypen (A–I) Tage. Nach einem Prodromalstadium mit un-
mit unterschiedlichem Verhalten hinsichtlich spezifischen Symptomen entwickeln circa 30 %
der Fibroseprogression und des HCC-Risikos der Patienten einen ikterischen Verlauf. Klinisch
Fall 1 sind bekannt. inapparente Verläufe sind besonders bei Kin-
dern häufig. Dagegen zeigen sich fulminante
Ein 35-jähriger Mann Übertragung und protrahierte Verläufe vor allem bei Patien-
wurde HBsAg positiv Die Übertragung erfolgt parenteral ausschließ- ten mit vorbestehenden anderen Lebererkran-
getestet und in die Le- lich von Mensch zu Mensch, wobei schon kleins- kungen oder bei Simultaninfektion mit ande-
bersprechstunde über- te Blutmengen für eine Infektion ausreichend ren viralen Hepatitiden.
wiesen. Er ist beschwer- sein können. Die hauptsächlichen Risiken für
defrei. GPT ist mit 65 U/ die parenterale Übertragung sind – neben he- Chronische Hepatitis B
ml erhöht, HBeAg nega- terosexuellem Geschlechtsverkehr – Drogen- Während bei Erwachsenen eine Chronifizierung
tiv. Die Viruslast beträgt abhängigkeit, Tätowierungen und Piercings. mit positivem HBsAg über mehr als sechs Mo-
5.700 IU/ml. Koinfektio- MSM (Männer, die Sex mit Männern haben) nate nur in maximal 5 % der Fälle auftritt, fin-
nen bestehen nicht. So- tragen ebenfalls ein erhöhtes Risiko. Betrof- det sich diese bei vertikaler Übertragung und
nographisch liegt ein un- fen sind zudem Berufstätige im Gesundheits- bei (Klein-)Kindern in bis zu 90 % der Fälle [4].
auffälliger Leberbefund wesen und Einwohner von Gemeinschaftsein- Bei 10 – 20 % der Patienten sind extrahepati-
vor, in der transienten richtungen. Mit einer Prävalenz von circa 3 % sche Manifestationen festzustellen [5]. Patien-
Elastographie zeigt sich gehört die Hepatitis B zu einer der häufigsten ten mit niedrig replikativer chronischer Hepatitis
allerdings eine mittelgra- Infektionskrankheiten mit etwa 240 Millionen B (Viruslast < 2.000 IU/ml) und unter antiviraler
dige Fibrose (F2). Erkrankten weltweit. In Deutschland liegt die Therapie mit einem Nukleos(t)idanalogon (vgl.
Bei der Therapieauswahl Krankheitshäufigkeit in der erwachsenen Be- unten) haben ein geringes Risiko für die Pro-
wird der Kinderwunsch völkerung bei 0,3 % [1]. Migranten aus Osteu- gression der Lebererkrankung. Allerdings be-
des Patienten berücksich- ropa und Asien sind vermehrt betroffen. steht auch bei supprimierter Virusreplikation
tigt und eine Behandlung ein Risiko für die Entwicklung eines Leberzell-
mit Tenofovir begonnen. Impfung karzinoms (HCC), weshalb eine kontinuierliche
Schon nach drei Mona- Eine Hepatitis-B-Schutzimpfung ist seit 1995 Surveillance in sechs- bis zwölfmonatigen Ab-
ten ist keine HBV-DNA Bestandteil der von der STIKO empfohlenen ständen notwendig ist.
mehr nachweisbar. Das Grundimmunisierung bei Kindern. Bei Erwach-
Medikament muss unter senen handelt es sich um eine Indikationsimp- Diagnostik
regelmäßiger Kontrolle fung bei bestimmten Bevölkerungsgruppen mit Zur Basisdiagnostik bei Verdacht auf Virushe-
der Nieren-Retentionspa- erhöhtem Expositionsrisiko. Eine Vortestung patitis gehören die Transaminasen, die GGT,
rameter, Transaminasen auf bereits bestehende Immunität gegen ei- AP und das Bilirubin sowie das Blutbild und
und der Viruslast dauer- ne Hepatitis B wird nicht generell empfohlen. die INR/Quick, um die Lebersyntheseleistung
haft eingenommen wer- zu beurteilen. Der sonographische Befund ei-
den. Bei der Lebensge- Die Grundimmunisierung beinhaltet drei Imp- ner akuten Hepatitis kann eine Organvergrö-
fährtin des Patienten ist fungen zu den Zeitpunkten 0, 1 und mindestens ßerung zeigen, ist ansonsten allerdings recht
eine chronische Hepatitis 6 Monate. Für einen besonders raschen Schutz unspezifisch.
B auszuschließen. Im Fal- ist das Schema 0 – 7 – 21 Tage für einige Präpa-
le des fehlenden Schut- rate, gefolgt von einer vierten Impfung nach Bei chronischen Verläufen sollte der Arzt auf
zes (HBsAk-Titer < 100 IU/ einem Jahr zugelassen. Eine Überprüfung des Zeichen der Leberfibrose bzw. -zirrhose und
ml) sollte sie geimpft Impferfolgs ist bei der Grundimmunisierung der portalen Hypertension achten.
werden. bei Kindern nicht notwendig [2].
Bis auf seltene Ausnahmen erfolgt die Diagno-
Infektiosität se einer akuten oder chronischen Hepatitis B
Eine Ansteckungsfähigkeit besteht unabhän- über den Nachweis des HBs-Antigens. Um die
gig von den Krankheitssymptomen grundsätz- Aktivität der Erkrankung zu bestimmen, wer-
lich bei jedem Patienten mit nachweisbarem den zusätzlich das HBeAg und die HBV-DNA
HBsAg bzw. positiver HBV-DNA. Eine hohe In- untersucht. Bei Patienten mit ausgeheilter
fektiosität ist in der Regel schon einige Wochen Hepatitis B sind typischerweise antiHBc- als
vor Krankheitsausbruch feststellbar und hängt auch antiHBs-Antikörper nachweisbar, wäh-
im Verlauf stark vom Ausmaß der Virämie und rend nach alleiniger Impfung nur antiHBs ge-
der Art des Kontakts ab [3]. funden werden (vgl. Tabelle 1).
→
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 8/2017 19titelthema
tabelle 1 Hepatitis D
Beispiele der Interpretation von HBV- Das Hepatitis-D-Virus ist ein inkomplettes RNA-
Serologien Virus, das in seiner Replikation auf das Hepa-
titis-B-Virus angewiesen ist. Folglich kann ein
Serologische Interpretation Fall 2 Patient nur mit Hepatitis D infiziert sein, wenn
Konstellation
HBsAg negativ, Kein Kontakt mit HBV die parenteral übertragbare Infektion entwe-
Eine 21-jährige Frau stellt
HBsAk < 10 IU/l, Keine Immunität gegenüber HBV der gleichzeitig mit dem HBV als Simultanin-
HBcAk negativ sich in der Lebersprech-
fektion erworben wird oder bei bestehender
stunde vor. Sie hat nach
HBsAg negativ, Geimpft gegen HBV, Impfschutz chronischer Hepatitis B als Superinfektion da-
HBsAk > 100 IU/l, vorhanden einmaligem, intravenö-
zukommt [8].
HBcAk negativ sem Drogenkonsum als
HBsAg negativ, Durchgemachte HBV, kein Hinweis Teenager eine chronische
In Deutschland werden jährlich weniger als
HBsAk > 10 IU/l, auf Chronifizierung, im Zweifels- Hepatitis C, die 2011 diag-
HBcAk positiv fall zusätzliche HBV-DNA-Bestim- 20 Patienten mit neu diagnostizierter HDV-
nostiziert wurde. Ein Jahr
mung zum Ausschluss chronischer Infektion an das Robert Koch-Institut gemel-
Replikation später wurde ein Thera-
det. Unter 5 % der Patienten mit HBsAg-Posi-
HBsAg positiv, Chronische Hepatitis B anzuneh-
pieversuch mit PEG-Inter-
tivität sind gleichzeitig mit HDV infiziert. Mit
HBsAk < 10 IU/l, men, HBeAg/Ak- und HBV-DNA- feron alpha unternom-
einer höheren Prävalenz ist bei Patienten mit
HBcAk positiv Bestimmung zur weiteren men, der erfolglos blieb.
Differenzierung Migrationshintergrund aus süd- und osteuro-
Bei der jungen Patientin
päischen Ländern zu rechnen.
konnte ein HCV-Genotyp
1a mit einer Viruslast von
Impfung
2.030.000 IU/ml ohne
Therapie Eine Hepatitis-B-Impfung bietet aus oben ge-
weitere Koinfektionen di-
Eine akute Hepatitis B sollte bei Zeichen eines nannten Gründen gleichzeitig einen Schutz
agnostiziert werden. Bei
schweren Verlaufs mit Abfall der Lebersynthe- gegen die HDV-Infektion.
leicht erhöhter GPT lag
separameter antiviral behandelt werden. Bei
sonographisch ein unauf-
der chronischen Hepatitis B besteht meist eine Infektiosität und Verlauf
fälliger Leberbefund vor.
Therapieindikation bei Patienten mit einer Vi- Von einer Infektiosität ist auszugehen, solan-
In der transienten Elas-
ruslast von mehr als 2.000 IU/ml und Zeichen ge man HDV-RNA im Blut nachweisen kann.
tographie stellte man ei-
einer Hepatitis (in der Regel GPT-Erhöhung) [6]. Eine Simultaninfektion zeichnet sich durch
ne geringe Fibrose (F1)
einen schweren Verlauf aus, heilt allerdings
fest. Nach negativer Re-
Die Therapie der akuten Hepatitis B erfolgt in in der Mehrzahl der Fälle aus. Bei einer häufig
sistenztestung wurde ei-
der Regel symptomatisch und nur bei schwe- klinisch uncharakteristischen Superinfektion
ne Therapie mit Elbasvir/
ren Fällen mit der Gabe eines Nukleos(t)idana- kommt es dagegen in über 90 % der Fälle zu
Grazoprevir eingeleitet.
logons (Entecavir oder Tenofovir) [7]. einer Chronifizierung, was in einem insgesamt
komplizierteren Verlauf, einer schnelleren Pro-
Zur Therapie der chronischen Hepatitis B wird gression zur Zirrhose und einem größeren Risi-
in den meisten Fällen in Deutschland einmal ko für die Entwicklung eines HCC resultiert [9]. →
täglich ein Nukleos(t)idanalogon (Entecavir
oder Tenofovir) p.o. gegeben. Hierbei kommt es
im Verlauf von Wochen bis Monaten bei prak-
tabelle 2
tisch allen Patienten zu einem Abfall der HBV-
DNA-Konzentration unter 200 IU/ml. Parallel Zugelassene Kombinationen der DAAs zur Behandlung einer
nimmt die Entzündungsaktivität ab. Meist ist chronischen Hepatitis-C-Infektion. Unter bestimmten
eine Dauertherapie notwendig. Voraussetzungen muss zusätzlich Ribavirin eingesetzt werden.
Nukleotidischer Protease- NS5A- Nicht-nukleo- Nukleosid mit
Alternativ kann eine zeitlich begrenzte The- NS5B (Polyme- Inhibitoren Inhibitoren sidischer NS5B- unklarem Wirk-
rase)- (Polymerase)- mechanismus
rapie mit PEG-Interferon alpha s.c. einmal pro
Inhibitor Inhibitor
Woche bis zu einem Jahr durchgeführt werden,
Sofosbuvir Ribavirin
was in maximal 10 % der Fälle zu einem HBs-
Sofosbuvir Simeprevir Ribavirin
Antigenverlust mit gegebenenfalls antiHBs-
Serokonversion führen kann. Die Therapie mit Sofosbuvir Daclatasvir Ribavirin
PEG-Interferon alpha ist allerdings schlecht Sofosbuvir Ledipasvir Ribavirin
verträglich und u. a. bei Patienten mit fortge- Paritaprevir Ombitasvir Dasabuvir Ribavirin
schrittener Zirrhose kontraindiziert. Sofosbuvir Velpatasvir Ribavirin
Grazoprevir Elbasvir Ribavirin
20 Der Allgemeinarzt 8/2017www.allgemeinarzt-online.deE. coli Stamm Nissle 1917 –
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gebiete: Colitis ulcerosa in der Remissionsphase, Chronische Obstipation. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit tet, die stets ein Zeichen zu hoher Dosierung sind. Sie verschwinden bei Reduzierung der Dosis. Weiter wurden sehr sel-
gegen einen Bestandteil des Präparates. Nebenwirkungen: Initial treten häufig Blähungen auf. Sehr selten wurden ten Durchfall, Erbrechen oder abdominale Schmerzen beobachtet. In sehr seltenen Fällen wurden Urtikaria oder aller-
Veränderungen der Stuhlkonsistenz oder Stuhlfrequenz, Abdominalschmerz, Borborygmus, Meteorismus, Übelkeit gische Reaktionen beobachtet. Bei sehr unreifen Frühgeborenen wurde vereinzelt das Auftreten einer Sepsis berichtet.
oder Erbrechen beobachtet. Sehr selten wurden Hauteffloreszenzen, Erytheme oder Hautschuppungen beobachtet. Die Häufigkeit ist auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar. Warnhinweise: Vor Gebrauch schütteln. Im
Sehr selten wurden Kopfschmerzen beobachtet. Warnhinweis: Bei 2 °C – 8 °C (im Kühlschrank) aufbewahren! Kühlschrank (2 °C – 8 °C) aufbewahren! Verwendbarkeit nach Anbruch einer 5 ml Ampulle: 5 Tage. Stand: 03.2015
Stand: 08.2015 / 03.2014 Ardeypharm GmbH, Loerfeldstraße 20, 58313 Herdecketitelthema
Diagnostik chen nach der Infektion stattfindet. Die akute
Bei jeder Neudiagnose einer Hepatitis B sowie Artikel zum Thema bzw. chronische Infektion lässt sich durch den
jeder unklaren Exazerbation der chronischen Hepatitis Nachweis der HCV-RNA beweisen [12]. Für die
Hepatitis-B-Infektion sollten die HDV-Antikör- Therapieauswahl ist eine HCV-Genotypisie-
per bestimmt werden. Bei Positivität wird eine rung erforderlich.
qualitative HDV-RNA-Bestimmung zur Bestä-
tigung einer aktiven Infektion angeschlossen. Akute Hepatitis C
Die Inkubationszeit beträgt im Schnitt sechs
Therapie bis zwölf Wochen. Eine fulminante Hepatitis
Bis auf wenige Ausnahmen besteht bei der C ist selten. Nach einer akuten Infektion mit
HBV/HDV-Koinfektion eine Therapieindika- meist unspezifischen Symptomen kommt es in
tion. Die einzige derzeit verfügbare Therapie www.allgemeinarzt- rund 70 % der Fälle zur Chronifizierung.
ist die mit PEG-Interferon alpha. Bei weniger online.de/a/1562481
als 20 % der Patienten kann damit eine dau- Chronische Hepatitis C
erhafte Elimination des Hepatitis-D-Virus er- Eine chronische Hepatitis C liegt vor, wenn die
reicht werden. Bei fortgeschrittener Zirrhose HCV-RNA länger als sechs Monate nachweis-
bleibt oft nur die Lebertransplantation. Neue bar ist. Der Verlauf ist oft asymptomatisch, die
Therapieoptionen werden in Studien evaluiert, Beschwerden sind unspezifisch. Die Transami-
sind aber auf absehbare Zeit nicht verfügbar. nasen-Erhöhung übersteigt meist nicht das
Zwei- bis Dreifache der Norm. Extrahepatische
Manifestationen sind nicht selten zu beobach-
Hepatitis C ten [13]. Dabei handelt es sich um hämatolo-
Das Hepatitis-C-Virus ist ein RNA-Virus. Es wer- gische Erkrankungen, Autoimmunphänomene
den sieben Genotypen mit zahlreichen Sub- sowie renale und dermatologische Manifesta-
typen unterschieden. In Europa kommen die tionen. Unbehandelt entwickelt sich bei etwa
HCV-Genotypen 1 und 3 am häufigsten vor. 20 – 30 % der chronisch Erkrankten innerhalb
Etwa 2 – 2,5 % der Weltbevölkerung leiden an von 20 – 30 Jahren eine Leberzirrhose.
Prof. Dr. med.
einer chronischen Hepatitis C. In Deutschland Christoph Sarrazin
geht man von einer Zahl von etwa 300.000 Therapie
St. Josefs Hospital,
chronisch infizierter Patienten aus, von denen Medizinische Klinik II In den letzten Jahren hat die Therapie mit direkt
und Leberzentrum
jedoch erst circa die Hälfte diagnostiziert ist. 65189 Wiesbaden
antiviralen Agentien (DAA) die eingeschränkt
wirksame und nebenwirkungsreiche Interfe-
Impfung INTERESSENKONFLIKTE: ron-alpha-basierte Therapie abgelöst. Dies
Beratung: Abbott, AbbVie,
Eine Impfung gegen Hepatitis C wird es auf BMS, Gilead, Intercept, Janssen,
führte zu einer Revolution der Behandlungs-
absehbare Zeit nicht geben. Merck/MSD, Roche. möglichkeiten. Derzeit sind verschiedene Pro-
Forschungsunterstützung:
Abbott, Gilead, Janssen, Roche, tease-, NS5A- und Polymerase-Inhibitoren auf
Übertragung und Infektiosität Siemens. dem Markt, die als orale Kombinationsthera-
Vortragstätigkeiten: Abbott,
Eine Infektiosität ist anzunehmen, solange man Abbvie, BMS, Gilead, Intercept, pien bei praktisch allen HCV-Genotypen und
HCV-RNA im Blut nachweisen kann. Die häufigs- Janssen, Merck/MSD, Roche, Konstellationen in über 95 % der Fälle zu ei-
Siemens
ten Übertragungswege sind Nadelstichverlet- ner dauerhaften Viruseradikation führen. Die
zungen sowie die Ansteckung durch Blut und Therapiedauer beträgt typischerweise zwölf,
Blutprodukte (bevor im Jahr 1991 ein Routine- in ausgewählten Fällen acht Wochen und ist
screening in den Blutbanken eingeführt wur- sehr gut verträglich. Die Auswahl einer ge-
de). Während das Übertragungsrisiko in einer eigneten Kombinationstherapie, die bei eini-
heterosexuellen monogamen Beziehung nied- gen Patienten um Ribavirin erweitert werden
rig ist [10], ist das Risiko bei MSM hoch [11]. muss, erfolgt auf der Basis des HCV-Geno-/
und -Subtyps, der Vortherapie, der Viruslast
online
Diagnostik und einer (dekompensierten) Zirrhose. Eine
Wegen der hohen Dunkelziffer sollte – neben Diesen Beitrag sowie die vollständige Zirrhose, HIV-Koinfektion sowie eine Metha-
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allen Patienten mit erhöhten Leberwerten – don-Substitutionstherapie stellen meist keine
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jedem Menschen mit Risikofaktoren wie Dro- Kontraindikation dar [14]. Arzneimittel-Wech-
genabusus, Bluttransfusionen und Migrations- selwirkungen sind zu beachten. Das Ansetzen
hintergrund ein HCV-Test angeboten werden. neuer Medikamente während der Therapie mit
Der Nachweis von HCV-Antikörpern beweist DAA sollte mit dem behandelnden Hepatolo-
einen Kontakt mit dem Virus, wobei eine Se- gen abgesprochen werden (Therapieoptionen
rokonversion erst innerhalb von einigen Wo- vgl. Tabelle 2). ▪
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