Delegation ärzt-licher Leistungen - Probleme beim - Allgemeinarzt Online
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G 2198
9_2016
Fortbildung
und Praxis
für den Hausarzt
Delegation ärzt-
licher Leistungen
◾ Probleme beim
Wundmanagement
◾ Die MFA-Sprechstunde
Flüchtlinge beim Hausarzt
Grundversorgung durch
Spezialisten? – Ein Rückschritt!
Suizidalität im Alter
Reisemedizin: Parasitosen der Leber
www.allgemeinarzt-online.de
Pertussis. Der Schutz liegt in Ihren Händen
Boostern Sie jetzt STIKO-konform mit Boostrix®
alle Haushaltskontaktpersonen zu Säuglingen1
alle Frauen im gebärfähigen Alter1
alle Erwachsenen bei der nächst fälligen Td-Impfung1
Boostrix® Wirkstoff: Diphtherie-Tetanus-Pertussis (azellulär)-Kombinationsimpfstoff zur Auffrischimpfung. Zusammensetzung: 1 Impfdosis (0,5 ml Suspension) enthält: ≥ 2 I.E. (2,5 Lf)
Diphtherietoxoid, ≥ 20 IE (5 Lf) Tetanustoxoid, 8 μg Pertussistoxoid (PT), 8 μg filamentöses Haemagglutinin (FHA), 2,5 μg Pertactin (69 kD, PRN), adsorbiert an Aluminiumhydroxid gesamt
0,3 mg Al3+ und an Aluminiumphosphat gesamt 0,2 mg Al3+. Sonstige Bestandteile: Natriumchlorid, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Auffrischimpfung gegen Diphtherie,
Tetanus und Pertussis bei Personen ab dem vollendeten vierten Lebensjahr. Gegenanzeigen: Bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der Bestandteile des Impfstoffes; Zeichen einer
Überempfindlichkeitsreaktion nach früherer Verabreichung von Diphtherie-, Tetanus- oder Pertussis-Impfstoffen, Enzephalopathie unbekannter Genese innerhalb einer Woche nach früherer
Impfung mit einem Pertussisimpfstoff; passagere Thrombozytopenie oder neurologische Komplikationen nach einer früheren Immunisierung gegen Diphtherie und/oder Tetanus, Zurückstellung
bei akuten und mit hohem Fieber einhergehenden Erkrankungen, bei erstmaligem Auftreten oder Progredienz einer schweren neurologischen Erkrankung (Krampfanfälle, hypoton-hyporesponsive
Episoden) oder einer unkontrollierten Epilepsie sollte eine Nutzen-Risikoabwägung hinsichtlich einer Verschiebung der Impfung erfolgen. Nebenwirkungen: Im Alter von 4 bis 8 Jahren: Sehr
häufig: Schmerzen, Rötung und Schwellungen an der Injektionsstelle, Reizbarkeit, Schläfrigkeit, Müdigkeit. Häufig: Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Fieber von 37,5 °C einschließlich > 39,0 °C,
Erbrechen, Durchfall, ödematöse Schwellung der Gliedmaße, an der injiziert wurde. Gelegentlich: Infektionen der oberen Atemwege, Aufmerksamkeitsstörung, Konjunktivitis, Hautausschlag,
Verhärtung an der Injektionsstelle, Schmerzen. Ab einem Alter von 10 Jahren: Sehr häufig: Schmerzen, Rötung und Schwellungen an der Injektionsstelle, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Unwohlsein.
Häufig: Fieber ≥ 37,5 °C, Schwindel, Übelkeit, Verhärtung und Abszess an der Injektionsstelle. Gelegentlich: Fieber > 39 °C, Schmerzen, Gelenksteife und Muskelsteifheit, Erbrechen, Durchfall,
Gelenk- und Muskelschmerzen, Juckreiz, Hyperhidrose, Hautausschlag, Lymphadenopathie, Pharyngitis, Infektionen der oberen Atemwege, Husten, Synkope, grippeähnliche Beschwerden.
Folgende Nebenwirkung traten nach Markteinführung altersunabhängig auf: Angioödem, Hypotone-hyporesponsive Episoden, Krampfanfälle, Urtikaria, Asthenie. Sehr selten ist nach
Verabreichung von Tetanustoxoid-haltigen Impfstoffen über Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems, einschließlich aufsteigender Lähmungen bis zur Atemlähmung (z. B.
12/15
Guillain-Barré-Syndrom), berichtet worden. Verschreibungspflichtig. Stand: Februar 2014. GlaxoSmithKline GmbH & Co KG, 80700 München. www.glaxosmithkline.de
Weitere Informationen über das Arzneimittel: Dosierung und Art der Anwendung: Eine Impfdosis von 0,5 ml tief i.m. Weitere Warnhinweise laut Fachinformation: Boostrix® ist bei
DE/BOO/0023/15
Patienten mit Thrombozytopenie oder einer Blutgerinnungsstörung mit Vorsicht zu verabreichen. Boostrix® darf unter keinen Umständen intravasal gegeben werden. Bei Jugendlichen kann es
als psychogene Reaktion auf die Nadelinjektion nach oder sogar vor einer Impfung zu einer Synkope (Ohnmacht) kommen.
Weitere Informationen siehe Fachinformation, Nebenwirkungsmeldungen richten Sie bitte ggf. an die GSK-Hotline: 0800-1223355.
1. Epidemiologisches Bulletin 34/2015.
auf ein wort
PROFIL DER ALLGEMEINMEDIZIN
Wir müssen auch an
der Qualität arbeiten
Sucht ein Systemtheoretiker als Forschungs- gemeinmedizin das einzige Fach im Weiterbil-
gegenstand ein komplexes irrationales Phä- dungskanon, das einen eigenen Versorgungs-
nomen, so ist er mit dem deutschen Gesund- auftrag erhielt. Dieser Auftrag leitet sich her
heitssystem bestens bedient. In Zeiten, in denen aus den gesundheitspolitischen Funktionen
die GKV z. B. für Arzneimittel mehr ausgibt als des Faches: fortgesetzte ärztliche Betreuung,
für die gesamte ambulante Versorgung, ist es Koordination, Dokumentation, Prävention und
weiterhin vor allem das Schicksal der Haus- Rehabilitation.
arztmedizin, die rote Honorarlaterne zu tragen. ▪▪▪▪▪▪▪▪▪
Seit 1977 und 13 Gesundheitsreformgesetze
Die Berufsverbände selber
hatten zuvor die ärztliche
„Der Hausarzt ist Schaltstelle
später ist es an der Zeit, in diesem Chaos die Weiterbildung am konkreten zwischen Patient, Gesellschaft
Bilanz für die hausärztliche Versorgung zu zie-
hen. Ziel dieser atemlosen Gesetzgebung war
gesundheitspolitischen Versor-
gungsauftrag orientiert. Nicht
und Wissenschaft.“
von Beginn an die Kostendämpfung, die am wie alle anderen Fächer, in de- ▪▪▪▪▪▪▪▪▪
Ende vor allem die hausärztliche Versorgung nen die Berufsausübung naht-
beschädigte – genauso stark wie die innerärzt- los aus der klinischen Weiterbildung folgt,
lichen Konflikte in der Hono- mit den bekannten Folgen des
rarverteilung. Praxisschocks bei Niederlas-
sung.
In diesem ökonomischen Set-
ting war Aufgabe der Berufs- Dieser entscheidende Schritt
verbände – seit 1979 FDA und führte zum Paradigmenwech-
seit 1995 BPA, später Hausärz- sel: Nicht ein historisch ge-
teverband – die Profilbildung wachsenes Fach wurde zur
des Faches Allgemeinmedizin Grundlage der Weiterbildung,
einerseits und die ökonomi- sondern der zukünftige medi-
sche Sicherung des Hausarzt- zinische Versorgungsbereich.
berufes andererseits. Das Resultat: der Hausarzt
als Schaltstelle zwischen Pa-
Mit der Durchsetzung der cur- tient, Gesellschaft und Wis-
ricularen Pflichtweiterbildung Dr. med. Peter Lau senschaft. Dieser Arzttyp aber
in den 70er-Jahren des letz- Facharzt für Allgemeinmedizin, scheint momentan weder
ten Jahrhunderts war der ers- ehem. Stv. Bundesvorsitzender produziert zu werden noch
des FDA, ehem. Vorstand im BDA
te Schritt getan. Der zweite 53859 Niederkassel wird er gesellschaftlich/poli-
Schritt musste im Sozialrecht tisch gewünscht, der fehlen-
erkämpft werden: die Tren- de Nachwuchs ist der Beweis.
nung der Versorgungsebenen hausärztlich/ Also gilt es, das hausärztliche Angebot in der
online
fachärztlich und somit die Sicherung eines ei- Qualität weiter zu definieren. Vollmundige
genen hausärztlichen Honoraranteils. Der Um- ökonomische Forderungen ohne entsprechen- Diesen Beitrag finden Sie auch unter
fang der hausärztlichen Versorgung allein wird de Versorgungsangebote allein werden nicht www.allgemeinarzt-online.de
im § 73 SGB V definiert. Somit wurde die All- bedient werden.
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 9/2016 3
Delegation ärztlicher Leistungen
Delegation
AKTUELL an die MFA
8 Mehr Tuberkulose in Deutschland
10 Hohe Diabetes-Dunkelziffer
12 Ärzte wieder optimistischer Der Hausärztemangel erreicht auch die Städte. Hausärzte und ihre
13 Polypille gescheitert Teams aus dem Raum Bremen haben sich deshalb im Rah-
men eines Workshops sehr konkrete Gedanken gemacht, SEITE
16
14 Mehr Geld für MFA
welche ärztlichen Leistungen unter welchen Vorausset-
15 TerminServiceStelle nicht ausgelastet
zungen an die MfAs delegiert werden können.
TITELTHEMA
16
Günther Egidi
Behandlungspfade für die Suizidalität im Alter
MfA-Sprechstunde
20 Rolf Jungbecker
Wundmanagement delegieren:
Aktuelle Rechtsfragen
24 Werner Enzmann
Wer dirigiert die Wundversorgung?
BERUFSBILD & POLITIK
Ältere Menschen sind gefährdeter, einen Suizid zu begehen, als jüngere.
26 Leitlinienarbeit der DEGAM
Als Risikofaktoren sind neben psychischen Erkrankungen (z. B. Depres-
32 Grundversorgung durch Spezialisten?
sionen) auch soziale Krisen wie Verlust des Partners oder
Das bisschen Hausarzt macht sich nicht
Vereinsamung sowie chronische Schmerzen bzw. eine schwere SEITE
36
allein
Krankheit zu nennen. Das offene Ansprechen von Suizidphan-
35 Hausärztemangel: Wir brauchen positive tasien durch den Hausarzt kann dabei der erste Schritt zu
Botschaften psychiatrischen Hilfsangeboten sein.
FORTBILDUNG
36 Tillmann Suprian Parasiten
40
Suizidalität im Alter
Martin Röhling, Karsten Müssig,
als Reise
Theodor Stemper souvenir
Training für Diabetespatienten
44 Alexandra Jablonka et al. Parasiten, die typi-
Flüchtlinge beim Hausarzt scherweise nach
einem Aufenthalt in
48 Andreas H. Leischker
tropischen Regionen
Pneumokokkenimpfung:
in die Leber gelangen,
Welchen Impfstoff bevorzugen?
lassen sich in die folgenden Gruppen aufteilen: Trematoden (z. B. Schisto-
50 Irmela Müller-Stöver somen), Protozoen (z. B. Entamoeba histolytica), Leishmani-
SEITE
Titelbild: artinspiring – Fotolia
Reisemedizin: Parasitosen der Leber
50
osen und, seltener, Nematoden. Welche Diagnostik bei ent-
56 Dialog sprechendem Verdacht zielführend ist und wie die jeweilige
Therapie aussieht, lesen Sie auf ...
4 Der Allgemeinarzt 9/2016www.allgemeinarzt-online.de
inhaltsübersicht
FORSCHUNG & TECHNIK
Hausärztliche 60 Gene für das Wohlbefinden
Leitlinien 62 Kokain treibt Hirnzellen in den Selbst-
mord
In der Leitlinienarbeit nimmt die
DEGAM eine besondere Stellung ein. PRAXIS
Denn sie vertritt in der AWMF als
Einzige die Perspektive
SEITE
26
und Belange der haus- 64 Online-Beratung zur Existenzgründung
ärztlichen Versorgung. 65 Versterben nach Sturz: Keine natürliche
Todesart
66 Leserclub
VERORDNUNG
Kongressberichte
72 Berichte vom 82. DGK-Kongress
78 Angina pectoris: Besser ohne Symptome
78 FSME-Risiko: Auch im eigenen Garten
80 Ein Internet-Portal hilft heilen
80 Fixkombination für chronische stabile
Angina pectoris
81 Clostridien: ein unterschätztes Risiko
67 Pharma-News
Flüchtlinge beim Hausarzt
PANORAMA
Flüchtlinge sind fast ganz normale und auch sehr dankbare Patienten,
meint Dr. Alexandra Jablonka, Medizinische Hochschule Hannover. Oft kann
man ihnen mit geringen Mitteln helfen und 99 % aller Erkrankungen sind 82 Altes Breslau mit jugendlichem Flair
banal. Aber es kommen auch Kolibris vor. Und die sehen oft 86 Kurz & gut
anders aus als die Kolibris, die man bei deutschen Patienten SEITE 81 Impressum
erwarten würde. Womit Sie rechnen müssen und bei welchen
Beschwerden Sie hellhörig werden sollten, erfahren Sie auf ... 44
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3 CME-PUNKTE SAMMELN
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Breslau
Das mehr als 1.000 Jahre alte
SEITE
82
Breslau ist in diesem Jahr mehr
92.0034
denn je einen Besuch wert.
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[1] Fachinformation VAGANTIN® RIEMSER, Stand November 2015 [2] Müller C et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013, 10: 1278–1284
VAGANTIN® RIEMSER Zusammensetzung: 1 überzogene Tablette enthält: 50 mg Methantheliniumbromid. Sonstige Bestandteile: Maisstärke, Povidon (K-30), hochdisperses Siliciumdioxid, Lactosemonohydrat, Magnesiumstearat (Ph.Eur.) [pflanzlich],
Hypromellose, arabisches Gummi, Talkum, Calciumcarbonat, Titandioxid (E 171), weißer Ton, Macrogol 6000, Sucrose, Gelborange S (E110), Carnaubawachs. Anwendungsgebiete: bei persistenter exzessiver idiopathischer primärer Hyperhydrosis
axillaris, d.h. es dient bei sonst Gesunden zur Verminderung einer fortbestehenden temperaturunabhängigen erheblich übersteigerten, das tägliche Leben stark störenden krankhaften Schweißdrüsenaktivität unter den Achseln. Dieses Symptom muss
mindestens seit einem Jahr bestehen und ist mit äußerlichen Behandlungen nicht ausreichend zu kontrollieren. VAGANTIN® RIEMSER wird angewendet bei Jugendlichen ab 12 Jahren und Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen
den Methantheliniumbromid, Gelborange S (E 110) oder einen der sonstigen Bestandteile, mechanische Verengungen des Magen-Darm-Traktes, schwere chronische entzündliche Darmerkrankungen, toxisches Megakolon, Harnverhalt bei Vergrößerung
der Vorsteherdrüse (Prostataadenom) oder anderen Verengungen der Harnröhre, Vorliegen eines grünen Stars (Engwinkelglaukom), Herzrhythmusstörungen mit Beschleunigung des Herzschlages (Tachykardie), krankhafte Muskelschwäche (Myasthenia
gravis). Kinder unter 12 Jahren. Nebenwirkungen: Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt: Sehr häufig (≥ 1/10); Häufig (≥ 1/100 - < 1/10); Gelegentlich (≥ 1/1.000 - < 1/100); Selten (≥ 1/10.000 - <
1/1.000); Sehr selten (< 1/10.000); Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar). Sehr häufig: Mundtrockenheit. Häufig: Sehstörungen (besonders durch gestörte Nah- und Ferneinstellung der Augen, gilt besonders
für Patienten, die weitsichtig sind und nicht ausreichend korrigiert werden), Störungen der Harnentleerung (Miktionsstörungen), Restharnbildung, trockene Schleimhaut (Auge, Nase, Vagina), Heiserkeit, Nasen-Rachen-Entzündung, Halsschmerzen.
Gelegentlich: Störungen des Magen-Darm-Traktes, wie z.B. Bauchschmerzen. Nicht bekannt: schneller Herzschlag (Tachykardie), erweiterte Pupillen (Mydriasis), Reaktionen an der Haut, wie z.B. Hautrötung, Juckreiz, Nesselsucht, Schuppung der Haut,
Hautausschlag, exfoliative Dermatitis; allergische Dermatitis. Der Farbstoff Gelborange S (E 110) kann allergische Reaktionen hervorrufen. Warnhinweise: Enthält Lactose, Sucrose und Gelborange S (E110). Verschreibungspflichtig. Pharmazeutischer
Unternehmer: RIEMSER Pharma GmbH, An der Wiek 7, 17493 Greifswald-Insel Riems, Deutschland Stand der Information: November 2015
kunst und medizin
kunst & medizin
Susanne Wolf
Medizin, Gesundheit, Körper
und Geist sind Themen, die
auch in der Kunst häufig ihren
Niederschlag finden. Und so
Somewhere over the Rainbow, 2010, Acrylfarbe, Holz und Papier, 140 cm x 70 cm mancher ärztliche Kollege ist
von Dr. Susanne Wolf selbst künstlerisch tätig. In
dieser Rubrik wollen wir Ihnen
historische, berühmte, aber
Aufgewachsen in Kanada, zuletzt wohnhaft in New York, lebt Frau Dr. Wolf jetzt in auch neue, weniger bekann-
Münster, wo sie sowohl als Allgemeinärztin als auch als freiberufliche Künstlerin te Kunstwerke mit diesem
tätig ist. Sie benutzt für ihre dreidimensionalen Werke Acrylfarbe, Holz und Papier. Kontext vorstellen. Sie kennen
passende Werke oder sind
Sie selbst sagt über ihre Werke: „Die Begegnung mit meinen Werken gleicht einem selbst Künstler?
Aufprall in eine grell farbige Welt. Der Betrachter taucht mit all seinen Sinnen in die Dann kontaktieren Sie uns:
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aktuell
Mehr
Tuberkulose in
Deutschland
Nachdem die Tuberkulose-Fallzahlen in Deutschland mehre-
re Jahre stagnierten, wurden dem Robert Koch-Institut (RKI)
2015 insgesamt 5.865 Fälle übermittelt, nach 4.533 im Jahr
2014 und 4.325 im Jahr 2013. Höher war diese Zahl zuletzt
mit 6.030 Fällen im Jahr 2005. Nach wie vor ist ein großer
Teil (knapp 30 %) der Tuberkulosepatienten in Deutschland
geboren. Der deutliche Anstieg der Erkrankungszahlen im
Jahr 2015 gegenüber 2014 geht in erster Linie auf die aktive
blauviolette - Fotolia
Fallfindung bei der gesetzlich vorgeschriebenen Untersu-
chung von Asylsuchenden zurück, so das RKI. Viele Asylsu-
chende kommen aus Ländern mit hohen Tuberkuloseraten
und haben daher ein höheres Erkrankungsrisiko. Die Zahl
der Tuberkulosen, die durch die Untersuchung von Asylsu-
Qualität der chenden nach § 36 Infektionsschutzgesetz diagnostiziert
wurden, betrug nach den dem RKI vorliegenden Zahlen für
Inkontinenzversorgung das Jahr 2015 1.255 Fälle. Im Jahr 2014 waren es 425, gut dop-
pelt so viele wie 2013 (198 Fälle). Trotz des Anstiegs der Tu-
wird angehoben berkulose-Fallzahlen sei das Infektionsrisiko innerhalb der
Allgemeinbevölkerung unverändert sehr gering, beruhigt
Etwa 1,5 Millionen gesetzlich Versicherte werden von der ge- das RKI. Gefährdet für eine Ansteckung seien in erster Linie
setzlichen Krankenversicherung (GKV) regelmäßig mit auf- enge Kontaktpersonen von Erkrankten, nach längerem oder
saugenden Inkontinenzhilfsmitteln versorgt. Derzeit gibt es wiederholtem Kontakt. Das Ansteckungsrisiko nach einma-
bei der Qualität der Produkte und der Services der Leistungs- ligem, kurzem Kontakt sei dagegen sehr gering. Auch gelte,
erbringer teilweise eklatante Mängel: Nässende Windeln, un- dass nicht jeder Tuberkulose-Erkrankte zwangsläufig infek-
zureichende Versorgungsmengen sind nur einige Stichwörter. tiös ist. Bei knapp der Hälfte aller Tuberkulosepatienten liegt
Nun hat der GKV-Spitzenverband die Qualitätsanforderungen keine ansteckende, offene Lungentuberkulose, sondern ei-
an aufsaugende Inkontinenzhilfsmittel im Hilfsmittelverzeich- ne andere Form der Tuberkulose vor.
nis deutlich angehoben. Dies umfasst in Bezug auf die Saug-
leistung insbesondere die Aufsauggeschwindigkeit und die
Rücknässewerte. Eine schnelle Flüssigkeitsaufnahme und eine
hohe Flüssigkeitsbindung sind wesentliche Faktoren für eine
hohe Produktqualität und effektive Versorgung. Als zusätzliche
Qualitätsanforderungen wurden die Absorption von Gerüchen
und die Atmungsaktivität der Produkte festgeschrieben. Pro-
dukte, die die neuen Anforderungen nicht erfüllen, werden aus
dem Hilfsmittelverzeichnis gestrichen. Im Hilfsmittelverzeich-
nis macht der GKV-Spitzenverband erstmals auch Vorgaben zu
angemessenen Versorgungsmengen. Zu versuchen, Menschen
mit 2 oder 3 Windeln für 24 Stunden zu versorgen, passt nicht,
so ein GKV-Sprecher. Eine individualisierte Bedarfsermittlung
ist künftig vorgeschrieben.
Zerbor - Fotolia
Quelle: GKV-Spitzenverband
8 Der Allgemeinarzt 9/2016www.allgemeinarzt-online.de
aktuell
Iberogast® – die wirksame
Alternative zu MCP
bei Motilitätsstörungen des Magen-Darm-Traktes
Reizmagensyndrom: Iberogast® erzielt
höhere Beschwerdefreiheit als MCP1 Ideale
Therapiegröße
50
80
71,6 ml
*
70
62,8
60
Beschwerdefreie Patienten [%]
50
40
30
20
10
0
*p < 0,05 Iberogast®
Metoclopramid
Signifikant bessere Beschwerdefreiheit
bei Symptomen wie z. B.:
• Übelkeit
• Völlegefühl
Quelle: 1Raedsch, R. et al. Wirksamkeit und Unbedenklichkeit … Z Gastroenterol 2007; 45; 1041 – 1048
Iberogast®. Zusammensetzung: 100 ml Flüssigkeit enthalten folgende Wirkstoffe: Auszüge aus: Iberis amara (Bittere Schleifenblume - Frische Ganzpflanze) (1 : 1,5-2,5) 15,0 ml, Auszugsmittel: Ethanol 50 %
(V/V); Angelikawurzel (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Kamillenblüten (1 : 2 -4) 20,0 ml; Kümmelfrüchten (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Mariendistelfrüchten (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Melissenblättern (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Pfefferminz-
blättern (1 : 2,5-3,5) 5,0 ml; Schöllkraut (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Süßholzwurzel (1 : 2,5-3,5) 10,0 ml; Auszugsmittel für alle Arzneidrogen: Ethanol 30 % (V/V). Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von funktionellen
und motilitätsbedingten Magen-Darm-Erkrankungen wie Reizmagen- und Reizdarmsyndrom sowie zur unterstützenden Behandlung der Beschwerden bei Magenschleimhautentzündungen (Gastritis).
Diese Erkrankungen äußern sich vorwiegend in Beschwerden wie Magenschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Magen-Darm-Krämpfen, Übelkeit und Sodbrennen. Gegenanzeigen: Bei Überempfindlichkeit
(Allergie) gegenüber den Wirkstoffen darf Iberogast® nicht eingenommen werden. Bei Kindern unter 3 Jahren darf Iberogast® nicht eingenommen werden, da keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen.
Schwangerschaft und Stillzeit: Aus den vorliegenden Daten lassen sich keine Hinweise für Bedenken hinsichtlich der Anwendung während der Schwangerschaft und Stillzeit ableiten. Gleichwohl soll Iberogast®
während der Schwangerschaft und Stillzeit nur nach Rücksprache mit einem Arzt eingenommen werden. Nebenwirkungen: Sehr selten können Überempfindlichkeitsreaktionen wie z. B. Hautausschlag,
Juckreiz, Atembeschwerden auftreten. Bei Auftreten von Nebenwirkungen sollte das Präparat abgesetzt und ein Arzt aufgesucht werden. Dieser kann über den Schweregrad und gegebenenfalls erforderliche
www.allgemeinarzt-online.de
weitere Maßnahmen entscheiden. Warnhinweis: Das Arzneimittel enthält 31 Vol.-% Alkohol. Stand der Information: 01/2016. Bayer Vital GmbH, Kaiser-Wilhelm-Allee
Der Allgemeinarzt 9
9/2016 Deutschland.
70, 51373 Leverkusen,
aktuell
claer - Fotolia
Studio KIVI - Fotolia
schwerstkranken und sterben- vergütet. Ferner sei ein Zu-
Bayerns den Patienten. Hausbesuche schlag auf den Regelbesuch
durch eine VERAH bei einem für akut angeforderte und
Hausärzte chronisch kranken Patienten am selben Tag ausgeführte Infos zu
sowie bei der Betreuung von Hausbesuchen vorgesehen.
einigen sich Palliativpatienten und Pati- Der Vertrag hat eine unbefris- E ssstörungen
mit Ersatz- enten mit geriatrischen und
onkologischen Erkrankungen
tete Laufzeit und ist erstmals
zum 30.06.2020 kündbar. Um die verschiedenen For-
kassen würden künftig unbegrenzt men und Therapien von
Essstörungen geht es in ei-
ner neuen Patienteninfor-
Die Landesvertretung Bayern mation von KBV und BÄK.
des Verbandes der Ersatzkas- Die 2-seitige Kurzinforma-
sen (vdek) und der Bayerische tion soll Betroffenen und
Hausärzteverband (BHÄV) deren Angehörigen hel-
waldemarus - Fotolia
sind übereingekommen, den fen, eine mögliche Erkran-
laufenden Vertrag zur Haus- kung zu erkennen und zu
arztzentrierten Versorgung verstehen. In Deutschland
(HzV) der Ersatzkassen (oh- haben etwa 14 von 1.000
ne Techniker Krankenkasse, Frauen und fünf von 1.000
die einen separaten Vertrag Männern eine Essstö-
abgeschlossen hat) ab dem rung. Das Informations-
1. Juli 2016 durch einen frei- blatt gibt auch Hinweise
willig abgeschlossenen HzV- zu Beratungsmöglichkei-
Vertrag zu ersetzen. Der neue
HzV-Vertrag sieht strukturel-
Hohe Diabetes-Dunkelziffer ten und Anlaufstellen. Ärz-
te können die Publikati-
le und finanzielle Anpassun- In Deutschland hat sich die Zahl der neu an Typ-2-Diabetes Er- on kostenlos im Internet
gen vor, wie z. B. eine bessere krankten seit Beginn des Jahrtausends um 40 % erhöht. Mitt- herunterladen (www.pa-
Vergütung der hausärztlichen lerweile sind 6,7 Millionen Menschen hierzulande an Diabetes tienten-information.de/
Leistungen für chronisch kran- erkrankt, darunter 2 Millionen Menschen, ohne es zu wissen, kurzinformationen/psychi-
ke Patienten mit besonders schätzt diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe. Im Rahmen der sche-erkrankungen/esssto-
betreuungsintensiven Krank- Kampagne „Diabetes STOPPEN – jetzt!“ fordert diabetesDE erungen) und zur unter-
heitsbildern sowie erstmalig eine Ausweitung des „Gesundheits-Check 35“ zu einem „Ge- stützenden Information
auch die Vergütung von Leis- sundheits-Check 35 plus D (Diabetes)“ mit einer Erweiterung ihrer Patienten im Warte-
tungen für die Betreuung von um den Langzeitblutzuckertest (HbA1c-Wert). zimmer auslegen.
10 Der Allgemeinarzt 9/2016www.allgemeinarzt-online.deBupre - 1 A Pharma® 7 Tage
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halt.): 4-Oxopentansäure, Oleyloleat, Povidon K90, Poly[acrylsäure-co-butylacrylat-co-(2-ethylhexyl)acrylat-co-vinylacetat] (5:15:75:5), Trennfolie (zwischen
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adäquaten Analgesie notwendig ist. Nicht z. Behandl. akuter Schmerzen geeignet. Wird angew. b. Erw. Gegenanz.: Überempf. geg. Inhaltsst., opioidabhän-
gige Pat., Drogensubstitut., Krankheitszust., b. denen eine schwerwieg. Stör. des Atemzentrums u. der Atemfunkt. vorliegt od. sich entwickeln kann, Pat., die
gleichz. MAO-Hemmer erhalten od. in den vorausgeg. 2 Wochen erhalten haben, Myasthenia gravis, Delirium tremens, Schwangersch., Stillz. Nebenwirk.:
Überempf., anaphylakt. Reakt., anaphylaktoide Reakt., Appetitlosigk., Dehydrat., Verwirrth., Depress., Schlaflosigk., Nervosität, Schlafstörungen, Unruhe,
Agitierth., Depersonalisat., euphor. Stimm., Affektlabil., Angst, Halluzinat., Albträume, Psychose, vermind. Libido, AM-abhängigk., Stimmungsschwank. Kopf-
schmerzen, Schwindel, Somnolenz, Parästhesien, Sedier., Geschmacksstör., Dysarthrie, Hypästhesie, Gedächtnisstör., Migräne, Synkope, Tremor, Koordi-
nat.-stör., Aufmerksamk.-stör., Gleichgewichtsstör., Sprachstör., unwillkürliche Muskelkontrakt., trockenes Auge, verschwomm. Sehen, Sehstör., Lidödeme,
Miosis, Tinnitus, Vertigo, Ohrenschmerzen, Angina pectoris, Palpitat., Tachykardie, Vasodilat., Hypotonie, Kreislaufkollaps, Hypertonie, Hautröt., Dyspnoe,
Verschlimm. v. Asthma, Husten, Hypoxie, Rhinitis, keuch. od. pfeif. Atmung (Giemen), Hyperventilat., Schluckauf, Atemdepress., respirat. Insuff., Obstipat.,
Mundtrockenh., Übelk., Erbrechen, Abdominalschmerz, Diarrhö, Dyspepsie, Flatulenz, Divertikulitis, Dysphagie, Ileus, Gallenkolik, Pruritus, Erythem, Aus-
schlag, Schwitzen, Exanthem, trockene Haut, Gesichtsödem, Urtikaria, Kontaktdermat., Pusteln, Bläschen, Muskelkrämpfe, Myalgie, Muskelschwäche, Mus-
kelspasmen, Harnverhalten, Miktionsstör., erektile Dysfunkt., sexuelle Funktionsstör., Pruritus an der Applikat.-stelle, Reakt. an der Applikat.-stelle, Müdigk.,
Asthenie, Schmerz, periphere Ödeme, Erythem an der Applikat.-stelle, Ausschlag an der Applikat.-stelle, Brustschmerz, Erschöpf., grippeähnl. Erkrank., Fie-
ber, Rigor, Unwohlsein, Ödeme, AM-entzugssyndrom, Entzünd. an der Applikat.-stelle, Alaninaminotransferase erhöht, Gewicht erniedrigt, Verletz. durch
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ÄRZTE WIEDER Taille zeigt
O PTIMISTISCHER Diabetesrisiko
Die Ärzteschaft blickt zuversichtlich in ihre ökonomische Zu- Am Taillenumfang lässt sich
Erschreckendes kunft, das ergibt der Medizinklimaindex (MKI) der Stiftung Ge-
sundheit. Erst zum dritten Mal seit Beginn der Erhebung im
das Diabetesrisiko besser ein-
schätzen als am BMI oder dem
Zika-Virus Jahr 2006 liegt der Gesamtwert mit +0,2 im positiven Bereich
(Herbst 2015: -5,1). Die Zahnärzte beeinflussen das Gesamter-
Gewicht. Zu diesem Ergebnis
kommt eine Studie der Univer-
gebnis allerdings stark: Mit +28,5 verzeichnen sie den besten sität Halle, für die die Daten
Das Zika-Virus ist wohl noch Wert dieser Erhebung und sehen am zuversichtlichsten in die von 4 deutschen Longitudinal-
gefährlicher als bisher vermu- Zukunft. Deutlich dahinter folgen die Hausärzte mit einem studien ausgewertet worden
tet. Zika werde nicht mehr nur leicht positiven MKI von +0,3. Sie beurteilten ihre wirtschaftli- waren. Demnach erhöht sich
mit Mikrozephalien in Verbin- che Lage im Herbst noch merklich pessimistischer (-4,4). Von die Diabetesinzidenz bei Frau-
dung gebracht, sondern auch den niedergelassenen Hausärzten schätzen 34,1 % die aktuel- en um 97 %, wenn der Taillen-
mit Frühgeburten und Augen- le wirtschaftliche Lage als gut ein, 52,9 % sind zufrieden, 12,9 % umfang um 12,4 cm zunimmt.
problemen. Sehr wahrschein- empfinden die Lage als schlecht. Die Spezialisten liegen mit Bei Männern steigt das Diabe-
lich kann das Virus während einem Wert von -4,0 zwar noch immer im negativen Bereich, tesrisiko um 81 % bei 10,6 cm
der gesamten Schwanger- sind aber dennoch deutlich optimistischer als noch im Herbst mehr Taillenumfang. Das Tail-
schaft Probleme bereiten, war- (-7,9). Verschlechtert hat sich die ökonomische Stimmung le- len-Hüft-Verhältnis hingegen
nen Forscher der US-Gesund- diglich bei den Psychologischen Psychotherapeuten: Ihr MKI weist eine geringere Aussage-
heitsbehörde CDC. dpa sank von -3,4 auf aktuell -10,5. kraft auf, da hier noch Muskel-
masse, Fettgewebe und Kno-
chenbau einen Einfluss haben,
so die Forscher. Demgegen-
über gebe der Taillenumfang
40 Millionen
den Zustand des Abdominal-
fetts wieder. Allgemeinärzte
sollten bei der Schätzung des
Menschen Diabetesrisikos daher genau
auf die Verteilung des Körper-
fetts ihrer Patienten achten,
empfehlen die Autoren. Die
suchten im Jahr 2015 im Internet nach Informationen zum Thema Ge-
Grenze zu einem erhöhten Ri-
sundheit wie z. B. zu Verletzungen, Krankheiten, Ernährung und gesund- siko liegt bei Frauen bei 88 cm
heitserhaltenden Maßnahmen. Dies meldet das Statistische Bundesamt. und bei Männern bei 102 cm
Gegenüber dem Jahr 2010 war das ein Zuwachs von knapp 11 %. Bauchumfang.
Hartwig S et al. (2016) BMJ. DOI:
10.1136/bmjopen-2015-009266
12 Der Allgemeinarzt 9/2016www.allgemeinarzt-online.deU!
aktuell
NE
Polypille
gescheitert
Eine Blutdrucksenkung ist nur sinnvoll, wenn der
Blutdruck erhöht ist und die Medikamente vor den
langfristigen Folgen des hohen Blutdrucks schüt-
zen. Die Behandlung aller älteren Menschen – un-
abhängig von den Blutdruckwerten – mittels einer
sogenannten Polypille hat in einer internationalen
Studie keine Schutzwirkung erzielt. An der HOPE-
3-Studie hatten insgesamt 12.705 Männer im Alter
über 55 Jahre beziehungsweise Frauen (zumeist)
über 65 Jahre teilgenommen. Alle hatten ein leicht
erhöhtes Herz-Kreislaufrisiko: Sie waren entweder
Raucher, übergewichtig, hatten ungünstige Fett-
oder Blutzuckerwerte, eine Nierenfunktionsstörung
oder Verwandte waren frühzeitig an Herz-Kreislauf-
leiden gestorben. Ein erhöhter Blutdruck gehörte
nicht zu den Bedingungen, die die Studienteilneh-
2in1 Vitamin D3
plus Magnesium
mer erfüllen sollten. Denn die Idee der Polypille
sieht vor, dass auch Menschen mit normalem Blut-
druck Hochdruckmedikamente einnehmen sollen.
Das Ziel der Studie: Die Patienten sollten vor Herz-
infarkt und Schlaganfall, vielleicht auch vor Herz-
schwäche, plötzlichem Tod oder einer Behandlung
verengter Herzkranzgefäße bewahrt werden. Am
Ende wurden die Hoffnungen enttäuscht. Nach 9 Vitamin D3 trägt zur Erhaltung der normalen Aufnahme
einer Behandlungszeit von 5,6 Jahren haben die und Verwertung von Calcium und Phosphor bei
Hochdruckmedikamente in der Gesamtgruppe der
Teilnehmer die Zahl der Herz-Kreislauf-Ereignisse 9 Magnesium trägt zu einem normalen Energiestoff-
nicht gesenkt. Anders waren die Ergebnisse bei den wechsel und zum Elektrolytgleichgewicht bei
Teilnehmern, die zu Beginn einen erhöhten Blut-
druck hatten. Im Drittel mit den höchsten oberen
(systolischen) Blutdruckwerten (über 143,5 mmHg)
sank die Zahl der Herz-Kreislaufereignisse um 24 bis
28 %. Teilnehmer mit niedrigeren systolischen Blut- Das starke Duo:
Vitamin D3 + Magnesium
druckwerten hatten dagegen keine Vorteile durch
die Blutdrucksenkung. Diese Ergebnisse sind aus
Sicht der Deutschen Hochdruckliga nicht überra-
schend. Seit langem stehe fest, dass eine Senkung
des Blutdrucks nur bei erhöhten Werten sinnvoll ist,
bei normalen Blutdruckwerten könne die Einnah-
me von Blutdruckmedikamenten sogar schaden.
Lonn EM et al. (2016) New England Journal of Medicine. DOI: Vitagamma® D3 Duo 1.000 I.E. Vitamin D3 150 mg Magnesium. Nahrungsergänzungsmittel. Zu-
10.1056/NEJMoa1600175 sammensetzung: 1.000 I.E. Vitamin D3 und 150 mg Magnesium pro Tablette. Hinweis:
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Mehr Geld für
MFA
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Die Tarifpartner der niedergelassenen Ärzte und der MFA haben sich für Vollzeitkräfte und Teilzeitkräfte mit 18 Wochenstunden
sich auf 3 neue Tarifverträge geeinigt. Die Gehälter erhöhen sich und mehr um 10 Euro pro Monat auf 76,00 Euro, für Auszubil-
demgemäß rückwirkend ab dem 01.04.2016 um linear 2,5 % auf dende und Teilzeitkräfte mit weniger als 18 Wochenstunden
Basis der Tätigkeitsgruppe I. Die Ausbildungsvergütung steigt um 5 Euro pro Monat auf 53,00 Euro bzw. 43,00 Euro. Der Man-
in allen 3 Ausbildungsjahren um 30,00 Euro monatlich, und teltarifvertrag wurde redaktionell angepasst. Die Laufzeit des
zwar auf 730,00 Euro im 1. Ausbildungsjahr, auf 770,00 Euro im Gehalts- und des Manteltarifvertrages beträgt 12 Monate bis
2. Ausbildungsjahr und 820,00 Euro im 3. Ausbildungsjahr. Der zum 31.03.2017, die des Tarifvertrages zur betrieblichen Alters-
Arbeitgeberbeitrag zur betrieblichen Altersversorgung erhöht versorgung und Entgeltumwandlung bis zum 31.12.2019. BÄK
AUF DEM
LAND BLEIBT
ES DÜNN
Je ländlicher geprägt
die Region einer Kas-
senärztlichen Vereini-
gung ist, desto weni-
ger Ärzte gab es dort
im Jahr 2015. Dies
zeigt eine Auswertung
der KBV. Eine Ausnah-
me bildet dabei Bay-
ern.
14 Der Allgemeinarzt 9/2016www.allgemeinarzt-online.deaktuell
TerminServiceStelle
nicht ausgelastet
Die TerminServiceStelle der KV Nie-
dersachsen (KVN) zur Vermittlung von
Facharztterminen hat im 1. Quartal ih-
res Bestehens 15.805 Anrufe erhalten.
Bis zum 15. April 2016 sind insgesamt
4.721 Termine an Patienten vermittelt
worden. Im Durchschnitt rufen pro Tag
300 Bürger die TerminServiceStelle
an. Ein Drittel davon wünscht allge-
3.821.289.009 Euro …
meine Hinweise zur Terminvermitt-
lung, ein Drittel der Anrufer verfügt
nicht über die Überweisung mit dem
… haben die privaten Haushalte 2015 in 3. Stelle wiederum ganz knapp dahinter
Überweisungscode, ein Drittel wird er-
folgreich vermittelt. Bei den Planun- der gesetzlichen Krankenversicherung stehen die Zuzahlungen für Heil- und
gen war man ursprünglich von rund (GKV) zugezahlt. Diese Zahl weist die Hilfsmittel sowie Behandlung durch
5.000 Anrufen pro Tag ausgegangen. Statistik des Bundesgesundheitsminis- sonstige Heilpersonen mit gut 716 Mil-
Die Realität sieht aber so aus, dass sich teriums aus. Der größte Block entfällt lionen Euro (18,7 %). Seit 2005 sind die
die Patienten ihren Wunscharzt in ih- mit 2,15 Mrd. Euro oder 56,3 % auf Arz- Zuzahlungen insgesamt um fast 30 %
rer Wunschregion persönlich aussu- nei-, Verband- und Hilfsmittel aus Apo- zurückgegangen. Gründe dafür sind die
chen. Außerdem würden in medizi-
theken und Arznei- und Verbandmittel Abschaffung der Praxisgebühr ab dem
nisch dringenden Fällen die Patienten
in der Regel umgehend vom Hausarzt
von Sonstigen. Vergleichsweise klar ab- Jahr 2013, höhere Beschäftigungszah-
zu einem Facharzt vermittelt. Einer geschlagen auf Platz 2 liegen mit knapp len und damit weniger Zuzahlungsbe-
Terminservicestelle bedarf es dafür 750 Millionen Euro (19,6 %) Zuzahlun- freiungen.
nicht, so die KVN. gen zu Krankenhausbehandlungen. An ams-Politik 04/16; AOK-Bundesverband
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DER WEG ZUR TEAMPRAXIS
Behandlungspfade für
die MFA-Sprechstunde
Günther Egidi
Die demografische Entwicklung
innerhalb der Hausärzteschaft
spitzt sich zu, der Hausärztemangel
erreicht inzwischen auch schon
die großen Städte. Da liegt der
Gedanke nahe, mehr ärztliche
Leistungen an die nichtärztlichen
Praxismitarbeiterinnen zu delegie-
ren. Hausärzte und ihre Teams aus
dem Raum Bremen haben sich im
Rahmen eines interprofessionellen
Workshops sehr konkret Gedanken
gemacht, welche Leistungen unter
welchen Voraussetzungen an MFAs
delegiert werden könnten.
megaflopp - iStockphoto
16 Der Allgemeinarzt 9/2016www.allgemeinarzt-online.detitelthema
M it Einführung der VERAH in-
nerhalb der Verträge zur Haus-
arztzentrierten Versorgung sowie zur NäPa in-
nerhalb des KV-Systems wurde nachvollziehend
MFA-Sprechstunde Magen-Darm-Infekte
Eingangsfrage: Sind Sie damit einverstanden, dass ich an Stelle der Ärzte
Ihr Anliegen mit Ihnen kläre?
Tabelle 1
Ja
□
anerkannt, was zuvor in einem juristischen
Graubereich praktiziert worden war: Speziell Welche Patientinnen/Patienten kommen in Frage?
qualifizierte Mitarbeiterinnen impfen, führen Durchfall, Übelkeit und/oder Erbrechen □
Hausbesuche durch, betreuen Palliativpatien- Welche Patientinnen/Patienten kommen nicht in Frage?
ten und anderes mehr. In der zweiten Zukunfts- Beschwerden dauern schon länger als 3 Tage □
position der Deutschen Gesellschaft für Allge- Erbrechen > 24 Stunden □
Patientinnen/Patienten sind benommen □
▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Blut im Stuhl □
Eine eigene MFA-Sprechstun- Fieber über 39°C
Im Moment starke Bauchschmerzen
□
□
de stand auf der Wunschliste Welche Fragen werden gestellt?
der MFAs ganz oben. Haben Sie in den letzten 14 Tagen ein Antibiotikum eingenommen,
z. B. vom Zahnarzt? □
▪▪▪▪▪▪▪▪▪ Haben Sie in den letzten 4 Wochen eine Fernreise gemacht? □
Haben Sie selbst eine Idee, woher das kommen könnte?
___________________________________________________ □
meinmedizin und Familienmedizin (DEGAM )
Haben Sie schon etwas gegen Ihre Beschwerden unternommen? □
heißt es so auch: „Die Hausarztpraxis der Zu- Haben Sie Fieber (gemessen)? ___________°C □
kunft ist eine Teampraxis.“ Vor diesem Hin- Haben Sie jetzt gerade Bauchschmerzen? □
tergrund trafen sich im Juni 2015 erstmals 12 Fühlen Sie sich unsicher auf den Beinen? □
Hausärzte und 13 MFAs aus Bremen und Umge- Welche Untersuchungen werden durchgeführt?
bung zu einem interprofessionellen Workshop
In der Regel ist keine Untersuchung nötig.
im Rahmen eines allgemeinmedizinischen Se- Ausnahme: Tätigkeit im Lebensmittelgewerbe oder in der Pflege und/oder
minars, wie sie seit 2007 bislang nur mit Ärz- massive Symptome
ten jährlich von der Akademie für hausärztli- Dann Stuhlkultur nach einem definierten Stempel, z. B. Gastroenteritis -
che Fortbildung durchgeführt werden. Stuhl auf Salmonellen, Campylobacter und Norovirus untersuchen – keine
Pilzbestimmung – Ausnahmeziffer 32006 □
Wenn jemand wackelig auf den Beinen ist, RR messen
Inhalte, Abläufe und Grenzen Ergebnis RR: ____________________mmHg □
der Delegierbarkeit Was könnten wir unseren Patientinnen/Patienten raten?
Dieses Mal wurde in teilweise nach Berufs- Empfehlung: Hände und Klobrille zu Hause desinfizieren □
gruppen getrennten, teils gemischten Klein- Verschiedene Handtücher benutzen □
gruppen Inhalte, Abläufe sowie Grenzen der Kühlschrank durchsehen, ob nichts abgelaufen ist □
Delegierbarkeit hausärztlicher Leistungen de- In der Praxis melden bei Blut im Stuhl oder Fieber □
Wenn keine Speisen und Getränke „drinbleiben wollen“, Langrezept mit Re-
finiert. Am „banalen Fall“ der Gastroenteritis
zeptur für eine selbst zu erstellende orale Rehydratationslösung bei Durch-
entstand beispielhaft ein Behandlungspfad
fallerkrankung ausdrucken – siehe „Trinklösung bei Durchfallerkrankungen“ □
für eine MFA-Sprechstunde – eine solche hat-
Was könnten wir unseren Patientinnen/Patienten verordnen?
te auf der Wunschliste der MFAs ganz oben ge-
standen. Weitere die Mitarbeiterinnen interes- MCP auf Kassen-Rezept bei starker Übelkeit □
Loperamid bei wässrigem Durchfall, wenn kein Fieber vorliegt und keine
sierende Themen waren Anamneseerhebung,
Fernreise gemacht wurde □
Routine-Hausbesuche, die Ausbildung von Aus-
Wenn Patientinnen/Patienten nicht arbeiten können:
zubildenden sowie eigene Fortbildungen. In
Kleingruppen entstanden dann Behandlungs- AU bis zu 3 Tage durch MFA ohne Arztkontakt ist in Ordnung →
von ____________ bis _____________ □
pfade zu den Beratungsanlässen „Grippaler In-
fekt“, „Magen-Darm-Infekt“, „Zeckenbiss“ und Wer muss unbedingt zur Ärztin/zum Arzt?
„Ausschließlicher Wunsch nach Rezept bzw. Erbrechen > 24 Stunden □
Arbeitsunfähigkeits-Bescheinigung“. Als Bei- Patientin/Patient ist benommen □
spiel für die erarbeiteten Pfade sei hier der Be- Patientin/Patient mit aktuell starken Bauchschmerzen □
handlungspfad für Magen-Darm-Infekte dar- Blut oder Schleim im Stuhl □
gestellt (Tabelle 1). Fieber > 39°C □
Patientin/Patient fordert auffallend häufig AU-Bescheinigungen an □
Mehr als 3x im Jahr Gastroenteritis □
Aber auch für Patienten mit chronischen Erkran-
Patientin/Patient will dies lieber □
kungen wie beispielsweise für die Betreuung →
www.allgemeinarzt-online.de Der Allgemeinarzt 9/2016 17titelthema
Was können die MFAs beim DMP Diabetes übernehmen?
••Füße untersuchen, bei diabetischer ••Nach Schwierigkeiten bei der Errei- den Patienten festlegen)
Neuropathie jedes Mal ansehen chung des Bewegungsziels fragen ••Wenn es häufiger Unterzuckerun-
••Dopplern, wenn bislang keine pe- ••Bei Patienten mit Glibenclamid gen gibt bzw. HbA1c bei Insulin
riphere AVK bekannt ist und wenn oder Insulin nach Unterzuckerun- < 7,0 % ist
die Pulse nicht eindeutig zu tasten gen fragen ••Bei Anstieg des HbA1c um mehr als
sind. Wenn pAVK bekannt, jedes ••Bei Patienten mit Insulin die Spritz- 1 Prozentpunkt
Mal die Füße ansehen, nicht mehr stellen ansehen ••Wenn es Zeichen von Luftnot oder
Pulse tasten und nicht mehr dopp- ••Eventuell neue Gewichts- oder Be- Herzenge gab
lern, aber nach der maximalen Geh- wegungsziele vereinbaren ••Bei Auffälligkeiten am Fuß im Sinn
strecke fragen ••Darauf achten, wann wieder eine der Wagner-Klassifikation
••Besprechen, ob das eigene HbA1c- GU fällig ist ••Wenn Helferin und Patient den Ein-
Ziel erreicht wurde. Den Wert müs- ••Patienten nach Luftnot und Herz druck haben, dass mehr passieren
sen die Ärzte für jeden Patienten enge fragen muss
festlegen ••Bei Patienten mit Insulin einmal im ••Wenn die Patienten es fordern
••Besprechen, ob das eigene RR-Ziel Jahr das BZ-Gerät überprüfen ••Wenn die individuellen BZ-Zielwer-
erreicht wurde. Den Wert müssen •• Blutzucker-/Insulinprotokoll ansehen te im Spritz-Protokoll nicht erreicht
die Ärzte für jeden Patienten fest- ••Darauf achten, ob einmal im Jahr wurden (müssen die Ärzte für jeden
legen Krea bestimmt wurde Patienten festlegen)
••Bei fälliger Augenarzt-Untersu- ••Bei Gewichtsveränderungen > 2 kg
chung eine Überweisung mit HbA1c Patienten zum Arzt/zur Ärztin seit der letzten Dokumentation
erstellen schicken: oder > 3 kg in einem Jahr (außer bei
••Nach Schwierigkeiten bei der Ge- ••Wenn das Blutdruck-Ziel nicht er- gewollter Gewichtsabnahme)
wichtsreduktion fragen reicht wird (müssen die Ärzte für je-
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von Patienten im DMP Diabetes existieren be- che Professionen schon viel selbständiger als
reits Vorlagen, die in den Praxen teilweise auch hierzulande. Eine Gefährdung der beruflichen
schon umgesetzt werden (Kasten links). Diese Identität der Allgemeinmedizin war in diesen
Standards wurden vom Team der Hausarztpra- Ländern nicht nur nicht zu erkennen, vielmehr
xis Egidi und Schelp in Bremen-Huchting er- verbesserte sich sogar die Versorgung. So wird
stellt (Kontakt: egidi-schelp@nord-com.net). die INR-Einstellung antikoagulierter Patien-
ten in Schweden von spezialisierten Hilfsper-
Voraussetzungen für Delegation sonen durchgeführt – und funktioniert, was
die Zielerreichung angeht, im internationalen
Die folgenden Voraussetzungen für eine Dele- Vergleich am besten. In Großbritannien gibt es
gation müssen stets erfüllt sein: sogar ausschließlich von „Nurse Practitioners“
geleitete „Clinics for minor diseases“.
Dr. Günther Egidi
•• fachliche Schulung der MFAs, die bis dahin
rein ärztliche Leistungen übernehmen, Die zusätzliche Verantwortlichkeit von MFAs Arzt für Allgemein-
medizin
•• klare Definition von Bedingungen und Grenz- kann dazu beitragen, Lücken in der Versorgung 28259 Bremen
E-Mail: guenther.
werten, bei deren Vorliegen bzw. Überschrei- zu schließen. Und auch die unterschiedlichen egidi@posteo.de
ten der Arzt die Patienten sehen muss, Kompetenzen von Hausarzt und MFA können
•• Feedback-Verfahren zwischen Ärzten und vorteilhaft sein: Die Hierarchien sind oft flacher,
MFAs mit regelmäßigen Qualitätskontrol- und manche Patienten erzählen eher einer MFA
len und, last but not least, etwas als dem Arzt. Werden die MFAs einbezo-
•• die Zustimmung der Patienten, dass sie von
einer MFA und nicht von einem Arzt gese-
gen, können die Verfügbarkeit der „hausärztli-
chen Teams“ und die Niedrigschwelligkeit der
online
hen werden. Ansprechbarkeit sogar verbessert werden. Und
nicht zu vergessen: Die Patienten selbst müs- Diesen Beitrag sowie die vollständige
Literaturliste finden Sie auch unter
In vielen europäischen Ländern mit gut etab- sen entscheiden können – so wird in Großbri-
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lierter Allgemeinmedizin wie England, den Nie- tannien nicht selten charmant gefragt: „Are
derlanden und Dänemark arbeiten nichtärztli- you happy to see a nurse?“ ▪
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DELEGATION ÄRZTLICHER TÄTIGKEITEN
Aktuelle Rechtsfragen
zum Wundmanagement
Rolf Jungbecker
Die Wundversorgung ist Teil der medizinischen Versorgung, der sog. Be-
handlungspflege. Der Arzt hat hier im Rahmen seiner Heilkunde quasi eine
universale Kompetenz. Gleichwohl ist für das Wundmanagement und die
Koordinierung des Therapiekonzepts einer chronischen Wunde die Arbeit
im Team charakteristisch: die vertikale Arbeitsteilung zwischen Ärzten und
nicht-ärztlichen Gesundheitsfachberufen, vor allem Pflegefachkräften etwa
in den ambulanten Pflegediensten. Für den Arzt, der mit Wundversorgung
befasst ist, stellt sich in dieser Arbeitsteilung immer die Frage, an wen und
inwieweit er heilkundliche Tätigkeit delegieren darf; eng damit verknüpft ist
tibanna79 - Fotolia
die Frage der haftungsrechtlichen Verantwortung.
D er Arzt trägt zunächst die Diagno-
severantwortung: Er hat vor allem
auf vorbeugende Maßnahmen gegen Wund-
heilungsstörungen zu achten, indem er vor ei-
gepersonal delegieren, die kein spezifisches
ärztliches Wissen und Können erfordert. Je
qualifizierter das nicht-ärztliche Personal in
der Wundversorgung ist, umso eher und um-
nem operativen Eingriff die Grunderkrankung so mehr kann eine Tätigkeit delegiert werden.
des Patienten – etwa einen Diabetes mellitus – So wird zum Beispiel bei einer Wunddraina-
feststellt und behandelt. Hier und spätestens ge das Wechseln von Auffangbehältern durch
bei der Therapieentscheidung, die ebenfalls in qualifiziertes nicht-ärztliches Personal als zu-
Artikel zu Delegation und seinem Verantwortungsbereich verbleibt, wer- lässig angesehen.
Qualifikation den die Weichen für den in der Wundversor-
gung wichtigen Bereich der Anordnungsverant- Aus der Anordnungsverantwortung ergibt sich
wortung des Arztes gestellt, wenn und soweit auch, dass die Pflegefachkraft die an sie de-
er Tätigkeiten der Behandlungspflege auf Pfle- legierte Tätigkeit nicht ohne Wissen und Zu-
gefachkräfte delegiert. Je näher die konkre- stimmung des Arztes etwa an eine dritte Per-
te Wundversorgung an der eigentlichen Heil- son „weiterdelegieren“ darf.
kunde ist, je mehr also die Tätigkeit ein Risiko
für den Patienten birgt, umso eher ist der Arzt
gehalten, diese Tätigkeit selbst vorzunehmen. Delegation bedingt Überwachung
www.allgemeinarzt- So wäre es beispielsweise fehlerhaft, wenn der Wann immer es um die Delegation ärztlicher
online.de/a/1715055 Arzt im Falle einer verspäteten Operation und Tätigkeiten geht, sind zwei wesentliche Aspek-
deshalb erhöhter Infektionsgefahr den dann er- te im Spiel, die sich spiegelbildlich zueinander
forderlichen täglichen Verbandswechsel dele- verhalten: die jeweiligen Kompetenzen der Be-
giert, statt ihn selbst durchzuführen. rufsgruppen und deren Verantwortlichkeiten.
Die Kehrseite der Delegationsbefugnis des Arz-
Abseits des gesteigerten Risikos kommt eine tes ist seine Überwachungsverantwortung, die
Delegation zum Beispiel des Verbandswech- Pflicht zur Aufsicht und Kontrolle der Person,
sels durchaus in Betracht. Im Grundsatz gilt: an die er delegiert hat. Dem Spiegelbild ent-
Der Arzt kann diejenige Tätigkeit auf das Pfle- spricht eine Wechselwirkung: Je qualifizierter →
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1: Bei diabetischer Neuropathie infolge eines Thiamin-Mangels. Diabetiker tragen ein deutlich erhöhtes Risiko für einen ausgeprägten Thiamin-Mangel: Wie Thornalley et al. nachwiesen,
sind die Thiamin-Spiegel bei Diabetikern um durchschnittlich 75 % niedriger als bei Gesunden. Ursache dieses Defizits ist eine erheblich gesteigerte renale Thiamin-Clearance. 5
2: Stracke H et al.: Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP); Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2008 Nov;116(10):600-5.
3: Stirban A et al.: Benfotiamine Prevents Macro- and Microvascular Endothelial Dysfunction; Diabetes Care; 2006 Sep; 29:2064-2071.
4: milgamma® protekt Tbl. 90 St.
5: Thornalley et al.: High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascular disease. Diabetologia (2007) 50:2164-2170.
www.woerwagpharma.deSie können auch lesen
