Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der gesetzlichen Rentenversicherung-onkologische Erkrankungen

Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation in der gesetzlichen
      Rentenversicherung

   -onkologische Erkrankungen-

Antragsverfahren

    Leistungen werden nur auf Antrag
               erbracht!

Es stehen folgende Antragsvordrucke zur Verfügung

• Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte
  (G100 + G110)

• Antrag auf Leistungen für nichtversicherte
  Angehörige (Ehegatten und Kinder)
  (G200)

• G250 AHB-Antrag

Leistungen wegen onkologischer
Erkrankungen durch die Rentenversicherung

     Leistungen mit onkologischer Indikation sind
             grundsätzlich möglich nach

                                   § 31 SGB VI
   § 15 SGB VI                    (onkologische
                               Nachsorgeleistungen)

Leistungen nach § 15 SGB VI
Diese werden dann erbracht, wenn

• die Erwerbsfähigkeit wiederhergestellt werden
  kann (§ 10 SGB VI)

           • die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen
             nach § 11 SGB VI erfüllt sind.

Leistungen nach § 15 SGB VI

 • keine Ausschlussgründe vorliegen

            Altersrentenantrag oder Bezug einer Altersrente
            oder Leistung, die bis zum Beginn einer Altersrente
            gezahlt wird

Beamter oder beamtenähnliches Dienstverhältnis

               innerhalb von vier Jahren nur, wenn dringende
               medizinische Gründe vorliegen

Onkologische Nachsorgeleistungen

können nur aufgrund gemeinsamer Richtlinien der RV-
Träger erbracht werden

werden auch für Rentner (Altersrentner und
Erwerbsminderungsrentner) erbracht

sowie für deren Angehörige (Ehegatten und Kinder)

Ansprüche aus eigener Versicherung gehen
Ansprüchen aus der Versicherung des Ehegatten oder
eines Elternteils vor

Onkologische Nachsorgeleistungen

Leistungen werden nur innerhalb eines Jahres
nach dem Ende der Primärbehandlung erbracht

Ausnahme: bis zu zwei Jahre bei erheb-
          lichen Funktionsstörungen

medizinische (persönliche) Voraussetzungen

positive Beeinflussung ausreichend

versicherungsrechtliche Voraussetzungen

kein Ausschlussgrund (z.B. Beamter)

Abgrenzung
       § 15 SGB VI - § 31 SGB VI

Leistungen nach         Erwerbsfähigkeit ist
  § 15 SGB VI           wiederherzustellen

                      Positive Beeinflussung
 Nachsorge-             der körperlichen,
 leistungen          seelischen und sozialen
                           Behinderung

Abgrenzung
            § 15 SGB VI - § 31 SGB VI

Onkologische Nachsorgeleistungen werden nicht erbracht,
                        wenn

  die Voraussetzungen für Leistungen nach § 15 SGB VI
                      erfüllt sind

Zuständigkeitsabgrenzung
     Rentenversicherung - Krankenversicherung

      Für Leistungen nach § 15 SGB VI ist vorrangig der RV-Träger
1.    zuständig, wenn die Voraussetzungen in der RV erfüllt sind
      (§ 40 Abs. 4 SGB V)

      Für Leistungen nach § 31 SGB VI besteht eine
2.    gleichrangige Zuständigkeit zwischen RV und KV,
      d. h. zuständig ist der erstangegangene Träger

      Für Versicherte, die weder die Voraussetzungen nach § 15 oder
3.    § 31 SGB VI erfüllen, ist die KV zuständig

4.    Besonderheiten bei AHB beachten 

Besonderheiten bei AHB-Leistungen
Zuständig ist
  ein Regionalträger der Dt.RV in Bayern
  + Mitgliedschaft bei der AOK, IKK, BKK oder LKK

           RV-Träger ist bei onkologischen Erkrankungen
           nicht mehr zuständig, wenn der Patient bei der
           Antragstellung das 67. Lebensjahr bereits
           vollendet hat

  die Dt.RV Bund
            Es gilt das AHB-Verfahren der Dt.RV Bund

Verfahrensablauf § 14 SGB IX

         Zuständigkeitsprüfung innerhalb von zwei Wochen

   bei Unzuständigkeit
  unverzügliche Abgabe

Entscheidung innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang bzw. zwei
         Wochen nach Eingang eines notwendigen Gutachtens

Verfahrensablauf § 14 SGB IX

         Zuständigkeitsprüfung innerhalb von zwei Wochen

   bei Unzuständigkeit
  unverzügliche Abgabe

Entscheidung innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang bzw. zwei
         Wochen nach Eingang eines notwendigen Gutachtens

Verfahrensablauf § 14 SGB IX

         Zuständigkeitsprüfung innerhalb von zwei Wochen

   bei Unzuständigkeit
  unverzügliche Abgabe

Entscheidung innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang bzw. zwei
         Wochen nach Eingang eines notwendigen Gutachtens

                    Wenn keine Entscheidung
                  erfolgt, kann Versicherter Frist
                    setzen und Leistung selbst
                             beschaffen

Auswahl der Klinik
Der RV-Träger bestimmt nach pflichtgemäßen Ermessen
und unter Berücksichtigung der Grundsätze der

Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit

          Ort, Dauer und Umfang

der Leistung

Wunsch- und Wahlrechte der
            Leistungsberechtigten

berechtigten Wünschen ist zu entsprechen !

wird dem Wunsch nicht
entsprochen

                                          Bes c heid

   Begründung im Bescheid erforderlich!

Ergänzende Leistungen (§ 28 SGB VI)

                   Haushalts-
                   hilfe

    Reha-                              Reise-
    Sport                              kosten
               Leistungen
               zur Teilhabe

        SV-
                                Übergangs-
        Beiträge
                                geld

Übergangsgeld

Anspruch auf Übergangsgeld hat, wer unmittelbar vor
Beginn der Leistung oder einer vorangegangenen
Arbeitsunfähigkeit

 • als Arbeitnehmer Beiträge entrichtet hat
 • als Selbstständiger Beiträge entrichtet hat
 • Krankengeld, das aus einem Arbeitsentgelt berechnet
   wurde, bezogen hat
 • Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II bezogen hat

Keinen Anspruch haben Angehörige sowie Rentner,
sofern nicht neben der Rente eine versicherte
Beschäftigung ausgeübt wurde.

Stufenweise Wiedereingliederung

Die stufenweise Wiedereingliederung
soll arbeitsunfähige Rehabilitanden
möglichst nahtlos schrittweise an die
volle Arbeitsbelastung am bisherigen
Arbeitsplatz heranführen.

    Leistung zur medizinischen Reha     Arbeitsplatz

Haushaltshilfe - Anspruch

Weiterführung des Haushalts nicht möglich

eine andere im Haushalt lebende Person
kann den Haushalt nicht weiterführen

im Haushalt lebt ein Kind
 das bei Beginn der Haushaltshilfe das
 12. Lebensjahr noch nicht vollendet hat
 oder
 das behindert und auf Hilfe angewiesen ist

Haushaltshilfe - Leistungen

Die Haushaltshilfe kann ausgeführt werden:

           durch eine selbstbeschaffte Ersatzkraft

durch eine Ersatzkraft eines karitativen Verbandes

durch anderweitige Unterbringung des Kindes

       im Einzelfall auch durch Mitnahme des Kindes

Mitnahme des Kindes an den Reha-Ort

Mitnahme nur, wenn

1. Anspruch auf Haushaltshilfe gegeben ist

2. Unterbringung und Betreuung des Kindes durch
   Reha-Einrichtung sichergestellt ist

3. keine Nachteile für den Reha-Erfolg entstehen

Mitnahme des Kindes an den Reha-Ort

Probleme
Nur wenige Kliniken sind in der Lage, eine
altersgemäße Kinderbetreuung anzubieten.

Bei schulpflichtigen Kindern kann nur in wenigen
Kliniken ein geeigneter Schulunterricht angeboten
werden.

Mitnahme aus therapeutischen Gründen

Ist im Einzelfall ein Anspruch auf
Haushaltshilfe nicht gegeben, die
Mitnahme eines Kindes (mehrerer
Kinder) aber therapiebedingt
notwendig, so ist dies ggf. vom
behandelnden Arzt entsprechend zu
bescheinigen.

Familienorientierte Rehabilitation

Eine "Familienorientierte Rehabilitation"
kommt für Kinder in Betracht, die an
schwersten chronischen Erkrankungen
leiden, insbesondere Krebserkrankungen.

Dabei muss die Krankheit des Kindes die
Alltagsaktivitäten der Familie erheblich
beeinträchtigen.

Zuzahlung

Wer muss zuzahlen?

Eine Zuzahlung hat zu leisten, wer

• das 18. Lebensjahr vollendet hat

• eine stationäre Leistung erhält

Die Höhe beträgt 10 Euro täglich
für maximal 42 Tage je Kalenderjahr;
Bei AHB maximal 14 Tage

Befreiung von der Zuzahlung

Keine Zuzahlung muss geleistet werden, wenn
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in (ganztägig)
  ambulanter Form durchgeführt werden

• Leistungen für Kinder erbracht werden

• Übergangsgeld bezogen wird

Die Befreiung erfolgt in diesen Fällen von Amts wegen.

   Auf Antrag wird befreit, wenn bestimmte
   Einkommensgrenzen unterschritten werden bzw. kein Einkommen
   bezogen wird.

Anrechnung bereits
       geleisteter Zuzahlung

Alle Zuzahlungen innerhalb
eines Kalenderjahres für
Krankenhausbehandlungen
und
Rehabilitationsleistungen
sind anrechenbar.

Beispiel

Krankenhausaufenthalt:            18.10. – 25.10. d.J (8 Tage)

Stationäre Leistung zur
medizinischen Rehabilitation
(Anschlussrehabilitation) :       06.11. – 04.12.d.J (29 Tage)


 Zuzahlung für die Dauer der Leistung zur
medizinischen Rehabilitation höchstens 14 Tage = 06.11.-19.11.
Aber.....


 Anrechnung bereits geleisteter Zuzahlung an die Krankenkasse !


 14 Tage (06.11.-19.11) – 8 Tage(18.10.-25.10) ) = 6 Tage
Zuzahlung an den RV-Träger vom 06.11. – 11.11.

Beispiel
Krankenhausaufenthalt für 5 Tage; eine Zuzahlung hierfür an die
KV ist wegen Überschreitens der Belastungsgrenze nicht mehr
zu leisten.
Nachfolgend AHB durch die Rentenversicherung


 Obwohl für die Krankenhausbehandlung keine
  Zuzahlung geleistet wurde sind vom Versicherten
  für die AHB nur neun Tage zuzuzahlen. Eine
  vollständige Befreiung wegen Überschreitens der
  Belastungsgrenze in der KV kann mangels
  gesetzlicher Vorschriften jedoch nicht erfolgen.

Reisekosten

                         Gepäcktransport

Fahr-/ Transportkosten

Übernachtungskosten Familienheimfahrten /
                       Besuchsfahrten

  Verpflegungskosten

Fahr- und Transportkosten
                 öffentliche Verkehrsmittel
                 für die Fahrkosten wird der Betrag zugrunde gelegt, der
                 sich für die „niedrigste Klasse“ des „zweckmäßigsten
                 öffentlichen Verkehrsmittels“ unter Ausnutzung
                 möglicher Fahrpreisvergünstigungen ergeben würde

Krankentransport/ Taxifahrt
nur, wenn aufgrund Art und Schwere der Behinderung
erforderlich

 ärztliches Attest notwendig

                            Privater Pkw
                            Wegestreckenentschädigung in Höhe
                            von 0,20 Euro je gefahrenen Kilometer,
                            maximal 130 Euro

Beispiel
An- und Abreisereise mit privatem Pkw. Für die Anreise ist eine
Begleitperson medizinisch notwendig; die Abreise kann ohne
Begleitung erfolgen. Die einfach Fahrstrecke beträgt 400 km.


 Für die An- und Abreise werden Fahrkosten wie
  folgt erstattet:
  400 km x 0,20 EUR x 2 = 160 EUR,
  maximal jedoch 130 EUR


 Da für die Anreise jedoch eine Begleitung
  erforderlich war, sind hier zusätzlich Fahrkosten zu
  erstatten:
  400 km x 0,20 EUR = 80 EUR
  Eine Begrenzung entfällt, da die Reisekosten für die
  Begleitperson allein 130 EUR nicht übersteigen.

Beispiel
Anreise erfolgt mit privatem Pkw. D. Versicherte lässt sich vom
Ehegatten mit dem Pkw zur Klinik fahren, eine medizinische
Notwendigkeit hierfür besteht jedoch nicht. Die einfache
Fahrstrecke beträgt 350 km.
Die Rückfahrt erfolgt mit der Bahn 2. Klasse; die Kosten für die
Fahrkarte betragen 73 EUR.


 Für die Anreise werden Fahrkosten wie folgt
  erstattet:
  350 km x 0,20 EUR = 70 EUR


 Für die Rückreise wird die Fahrkarte in Höhe von 73
  EUR voll erstattet; eine Begrenzung entfällt, da die
  Reisekosten für die Pkw-Benutzung allein 130 EUR
  nicht übersteigen.

Gepäckbeförderungskosten

  Kosten für bis zu zwei Gepäckstücke

  Kosten in Höhe von je 16,80           EUR,
  Seetransport zzgl. je 6,90 EUR

  bei Benutzung anderer Verkehrsmittel als
  ÖPNV (Taxi, PKW, Krankentransport)

  bei Familienheimfahrten

  bei Sammelfahrten (Kinder-Reha)

Familienheimfahrten

                            zwei Familienheimfahrten /
                         Besuchsfahrten pro Zeitmonat bei
                        Unterbringung außerhalb des eigenen
                             Haushalts während LTA,
                             max. 24 im Kalenderjahr

bei LMR erstmals nach
 8 Wochen und Reha-
Dauer mindestens noch
       14 Tage

Betriebliches Eingliederungsmanagement
                     § 84 Abs. 2 SGB IX

Sind Beschäftigte innerhalb eines Jahres länger als sechs Wochen
ununterbrochen oder wiederholt arbeitsunfähig, klärt der Arbeitgeber
mit der zuständigen Interessenvertretung ... wie die Arbeitsunfähigkeit
möglichst überwunden werden und mit welchen Leistungen oder Hilfen
erneuter Arbeitsunfähigkeit vorgebeugt und der Arbeitsplatz erhalten
werden kann. ...

... Kommen Leistungen zur Teilhabe oder begleitende Hilfen im
Arbeitsleben in Betracht, werden vom Arbeitgeber die örtlichen
Gemeinsamen Servicestellen oder bei schwerbehinderten
Beschäftigten das Integrationsamt hinzugezogen.“

Betriebliches Eingliederungsmanagement

d.h.

Eingliederungsmanagements
Eingliederungsmanagements ist
                          ist zunächst
                              zunächst
Aufgabe
Aufgabe des
         des Arbeitgebers
             Arbeitgebers

       Schaffung von Strukturen, die Rehabilitationsbedarf
       schnellstmöglich identifizieren (Integrationsteams bzw.
       feste Ansprechpartner)

       Die innerbetrieblichen Beteiligten haben zu klären,
       inwieweit mit betrieblichen Mitteln die Arbeitsunfähigkeit
       überwunden werden kann