Leitlinie S1: Long COVID: Differenzialdiagnostik und Behandlungsstrategien
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consensus report
Wien Klin Wochenschr
https://doi.org/10.1007/s00508-021-01974-0
Leitlinie S1: Long COVID: Differenzialdiagnostik und
Behandlungsstrategien
Susanne Rabady · Johann Altenberger · Markus Brose · Doris-Maria Denk-Linnert · Elisabeth Fertl ·
Florian Götzinger · Maria de la Cruz Gomez Pellin · Benedikt Hofbaur · Kathryn Hoffmann ·
Renate Hoffmann-Dorninger · Rembert Koczulla · Oliver Lammel · Bernd Lamprecht · Judith Löffler-Ragg ·
Christian A. Müller · Stefanie Poggenburg · Hans Rittmannsberger · Paul Sator · Volker Strenger ·
Karin Vonbank · Johannes Wancata · Thomas Weber · Jörg Weber · Günter Weiss · Maria Wendler ·
Ralf-Harun Zwick
Angenommen: 19. Oktober 2021
© Der/die Autor(en) 2021
Dr. S. Rabady () · Dr. M. Brose · M. Wendler Prim. PD Dr. B. Lamprecht
Department Allgemeine Gesundheitsstudien, Klinik für Lungenheilkunde, Kepler Universitätsklinikum,
Kompetenzzentrum für Allgemein- und Linz, Österreich
Familienmedizin, Karl Landsteiner Privatuniversität
ao. Univ. Prof. Dr. J. Löffler-Ragg
für Gesundheitswissenschaften, Dr.
Universitätsklinik für Innere Medizin II, Innsbruck,
Karl-Dorrek-Straße 30, 3500 Krems, Österreich
Österreich
susanne.rabady@kl.ac.at
Assoc. Prof. PD Dr. C. A. Müller
Prim. PD Dr. J. Altenberger
Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten,
Pensionsversicherungsanstalt, Rehabilitationszentrum
Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich
Großgmain, Großgmain, Österreich
Dr. S. Poggenburg
Univ. Prof. Dr. D.-M. Denk-Linnert
Ordination Dr. Stephanie Poggenburg, Hart bei Graz,
Klinische Abteilung Phoniatrie-Logopädie,
Österreich
Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten,
Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich Univ. Prof. Dr. H. Rittmannsberger
Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie,
Prim. Univ. Prof. Dr. E. Fertl
Pyhrn-Eisenwurzen-Klinikum, Steyr, Österreich
Neurologische Abteilung, Klinik Landstraße, Wiener
Gesundheitsverbund, Wien, Österreich Univ. Prof. Dr. P. Sator
Dermatologische Abteilung, Klinik Hietzing, Wiener
Dr. F. Götzinger
Gesundheitsverbund, Wien, Österreich
Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde, Klinik
Ottakring, Wiener Gesundheitsverbund, Wien, Österreich Assoz. Prof. PD Dr. V. Strenger
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde,
Lic-Med. M. de la Cruz Gomez Pellin
Medizinische Universität Graz, Graz, Österreich
Unit Versorgungsforschung in der Primärversorgung,
Zentrum für Public Health, Medizinische Universität Wien, Dr. K. Vonbank
Wien, Österreich Klinische Abteilung für Pulmologie, Universitätsklinik für
Innere Medizin II, Medizinische Universität Wien, Wien,
Dr. B. Hofbaur
Österreich
Praxis Dr. Hofbaur, Arbesbach, Österreich
Univ. Prof. Dr. J. Wancata
assoc. Prof. PD Dr. K. Hoffmann, MPH, MD
Klinische Abteilung für Sozialpsychiatrie, Medizinische
Unit Health Services Research and Telemedicine in Primary
Universität Wien, Wien, Österreich
Care, Department of Preventive- and Social Medicine,
Center for Public Health, Medical University of Vienna, PD Dr. T. Weber
Wien, Österreich Abteilung für Innere Medizin 2 (Kardiologie,
Praxis Dr. Hoffmann-Dorninger, Wien, Österreich Intensivmedizin), Klinikum Wels-Grieskirchen, Wels,
Österreich
Prof. Dr. R. Koczulla
Abteilung für Pneumologische Rehabilitation, Philipps Prim. Univ.-Prof. Dr. J. Weber
Universität Marburg, Marburg, Deutschland Klinikum Klagenfurt, Feschnigstraße 11, 9020 Klagenfurt,
Österreich
Dr. O. Lammel
Praxis Dr Oliver Lammel, Ramsau am Dachstein, Österreich
K Leitlinie S1: Long COVID: Differenzialdiagnostik und Behandlungsstrategien
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Zusammenfassung Die vorliegende Leitlinie S1 fasst Beteiligte Fachgesellschaften
den Stand der Kenntnis zu Long COVID zum Zeit-
punkt des Redaktionsschlusses zusammen. Aufgund Österreichische Gesellschaft für Allgemein- und Fa-
der starken Dynamik der Wissensentwicklung ver- milienmedizin (ÖGAM) (federführend)
steht sie sich als „living guideline“. Der Schwer- Österreichische Gesellschaft für Pneumologie
punkt liegt auf der praktischen Anwendbarkeit auf (ÖGP)
der Ebene der hausärztlichen Primärversorgung, die Österreichische kardiologische Gesellschaft (ÖKG)
als geeignete Stelle für den Erstzutritt und für die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Ju-
primäre Betreuung und Behandlung verstanden wird. gendheilkunde (ÖGKJ)
Die Leitlinie gibt Empfehlungen zur Differenzialdia- Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)
gnostik der häufigsten Symptome, die in der Folge Österreichische Gesellschaft für Hals-Nasen-Oh-
einer Infektion mit SARS-CoV-2 auftreten können, zu renheilkunde, Kopf- und Halschirurgie (ÖGHNO)
therapeutischen Optionen, zu Patient:innenführung Österreichische Gesellschaft für Psychiatrie, Psy-
und -betreuung, sowie zu Wiedereingliederung in chotherapie und Psychosomatik (ÖGPP)
den Alltag, und die Rehabilitation. Entsprechend des Österreichische Gesellschaft für Infektionskrank-
Krankheitsbildes ist die Leitlinie in einem interdiszi- heiten und Tropenmedizin (OEGIT)
plinären Prozess entstanden und gibt Empfehlungen
zu Schnittstellen und Kooperationsmöglichkeiten.
Schlüsselwörter Long COVID · Primary care · 1. Einführung
Diagnostics · Treatment · Rehabilitation · COVID-
sequelae · Post infection syndrome Viele Patient:innen benötigen lange Zeit für die Ge-
nesung nach COVID-19. Die Symptome reichen von
Guideline S1: Long COVID: Diagnostics and einer geringfügigen Leistungsminderung bis zu hö-
treatment strategies hergradigen Einschränkungen sowie persistierenden
Krankheitsymptomen. Die Symptome können nach
Summary This guideline comprises the state of sci- derzeitiger Kenntnis sowohl nach schweren als auch
ence at the time of the editorial deadline. In view of nach milden und moderaten Verläufen auftreten. Sie
the high turnover of knowledge the guideline is de- bestehen über einige Wochen bis viele Monate. Die
signed as a living guideline. The main objective was Beschwerden können persistierend sein, rezidivie-
to provide a tool for the use in primary care, being rend, undulierend, oder neu aufgetreten [1–3].
considered well suited as a first point of entry and for Diese Leitlinie befasst sich mit Long COVID nach
the provision of care. The guideline gives recommen- milden bis moderaten Verläufen (inkl. hospitalisier-
dations on the differential diagnosis of symptoms fol- ten Patient:innen), jedoch nicht mit Folgeschäden
lowing SARS-CoV-2 infection, on their therapeutic op- und Erkrankungen nach intensivmedizinischer Be-
tions, as well as for guidance and care of the patients handlung.
concerned. It also offers advice concerning return to Bei Long-COVID handelt sich um ein multifakto-
daily life and rehabilitation. Long COVID being a very rielles Krankheitsgeschehen, das nach Identifikation,
variable condition, we chose an interdisciplinary ap- Behandlung und kontinuierlicher Betreuung durch
proach. Generalist:innen verlangt – sinnvollerweise in haus-
ärztlicher Funktion – und mitunter auch einer in-
Keywords Long COVID · Primary care · Diagnostik · tensiven Einbindung von und Kooperation mit den
Behandlung · Rehabilitation · COVID-Folgen · Spezialist:innen der relevanten Fachgebiete bedarf.
Postinfektiöses Syndrom Multiprofessionelles und multidisziplinäres Zusam-
menwirken entsprechend einem individualisierten
Behandlungsplan sind essenziell.
Eine Vereinheitlichung der Terminologie bzw. eine
Klassifizierung ist bisher noch nicht erreicht. In vielen
Publikationen werden unterschiedliche Folgen von
COVID-19 unter dem Begriff „Long COVID“ gefasst
[4]: Dazu zählen Folgen schwerer Akuterkrankung
und deren Komplikationen, Verschlechterung vorbe-
stehender Grundkrankheiten, fortbestehende Sym-
ptome der Erkrankung selbst, bzw. nicht zuordenbare
Univ. Prof. Dr. G. Weiss Folgebeschwerden aus nicht vollständig geklärten
Univ.-Klinik für Innere Medizin II, Medizinische Pathomechanismen, neu aufgetretene Erkrankungen
Universität Innsbruck, Innsbruck, Österreich [5–7]. Andere schränken den Begriff stärker auf dieje-
Dr. R.-H. Zwick nigen Symptome ein, die klinisch dem Krankheitsbild
Ambulante internistische Rehabilitation, Therme Wien Med,
Wien, Österreich
Leitlinie S1: Long COVID: Differenzialdiagnostik und Behandlungsstrategien K
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Abb. 1 Prävalenzen nach
Studien – Überblick Natio-
nal Institute of Health Re-
search
bei COVID-19 zuordenbar [8] und nicht organisch- an SARS-CoV-2 von organisch-struktureller Ursa-
strukturelle Folge schwerer Erkrankung [9] sind. chen
In letzter Zeit wurden mehrere Vorschläge zur Klas- Empfehlungen zur Behandlung der zugeordneten
sifizierung der Symptomatologie publiziert (zusam- Störungen und Beschwerden
mengefasst und laufend aktualisiert im Evidence Re- Empfehlungen zu Betreuung und Coping
view des NIHR – s. Kap. 4) [2]. Empfehlungen zur Vermeidung iatrogener Verstär-
Klinisch ist die Differenzierung der präsentierten kung, sowie sekundärer Chronifizierung
Symptome zwischen strukturellen Spätfolgen und Empfehlungen zu Rehabilitationsbedarf und -op-
Symptomen im Rahmen des Long COVID-Syndroms tionen
ebenfalls nicht einfach bzw. eine Koinzidenz möglich.
Wesentlich zur Beurteilung der Bedeutung ist, dass 3. Aufbau
in Studien, die Symptomverläufe untersucht haben,
eine deutliche spontane Abnahme der Symptomatik Grundlagenwissen „Long COVID“
im Laufe der Zeit beobachtet wird [10]. – Definition und Bedeutung, Charakteristika
– Pathomechanismen
2. Zielsetzung – Organsysteme: Auswirkungen von COVID-19 und
organspezifische Folgen
Empfehlungen für die Abklärung und Zuordnung Differenzialdiagnostik häufiger Symptome
von Symptomen bzw. Erkrankungen in zeitlichem Behandlung, Begleitung, Betreuung
Zusammenhang mit einer Infektion mit SARS-CoV- Nachsorge/Rehabilitation
2:
– Ausschluss/Abklärung von Erkrankungen aus an- 4. Definition „Long COVID“
derer Ursache
– Erkennen organisch-struktureller Ursachen als Es handelt sich um ein noch junges Krankheits- bzw.
Folge der Erkrankung und/oder ihrer Komplikati- Beschwerdebild, dessen Einordnung sich in einem dy-
onen namischen Stadium befindet.
– Erkennen einer Verschlechterung vorbestehender „Long COVID“ wird als Synonym für das Vorhan-
Grundkrankheiten im Gefolge von COVID-19 densein von Symptomen über 4 Wochen nach Erkran-
– Abgrenzung anhaltender unspezifischer und kungsbeginn hinaus verwendet. Die folgende Termi-
funktioneller Störungen nach Akuterkrankung nologie findet derzeit häufig Verwendung [8] – sie ori-
entiert dabei sich am zeitlichen Verlauf:
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Akuterkrankung COVID-19: Befunde und Sympto- genetische Faktoren diskutiert [5]. Für zuvor hospi-
me von COVID-19 bis zu 4 Wochen talisierte und schwer erkrankte Personen dürfte die
Anhaltende Symptome von COVID-19: 4–12 Wo- Wahrscheinlichkeit höher sein [13], was wenig über-
chen raschend erscheint, da Organschäden vornehmlich
Post-COVID Syndrom: Befunde und Symptome, die Folge schwerer Verläufe sind. Von manchen Autoren
während oder nach einer Infektion mit SARS-Cov-2 werden als weitere Risikofaktoren für einen prolon-
entstehen und zu den bei COVID-19 beobachteten gierten Krankheitsverlauf angenommen [10]:
Symptomen passen, mehr als 12 Wochen bestehen
Symptomzahl während der akuten Erkrankungs-
und bei denen keine andere erkennbare Ursache
phase [10, 14, 15]
vorliegt
Alter [10, 13]
Ausgeprägte Fatigue während der Akuterkrankung
Alternativ wird vorgeschlagen [11]: [14, 16]
Akutes Post-COVID: 3–12 Wochen nach COVID-19:
Symptome über die ersten 3 Wochen nach Erkran- Andere Autoren fanden keine Prädiktoren [6]. Auch
kungsbeginn hinaus hier dürfte die hohe Varianz bei den untersuchten Ko-
Chronisches Post-COVID: > 12 Wochen nach Beginn horten und Zeiträumen eine wesentliche Rolle spie-
der Akuterkrankung len. Unterschiedliche prozentuelle Anteile an hospita-
lisierten Patient:innen in den Samples führen zu Ver-
Weitere in der Literatur verwendete Begriffe sind z. B. zerrungen, weil sich Risikofaktoren für schwere Ver-
„post-acute sequelae of COVID-19“ (PASC), „Chronic läufe (wie Alter, Symptomzahl, etc.) in unterschiedli-
COVID Syndrome“ (CCS) oder „COVID-19 long-hau- chem Maß in den Ergebnissen niederschlagen.
ler“. Organische und auch funktionelle Störungen im
Beschrieben ist eine Vielzahl von Symptomen aus Gefolge von Infektionskrankheiten sind keine für
einer Reihe von Organsystemen, sowohl organischer SARS-CoV-2 spezifische Phänomene. Die Bedeutung
als auch funktioneller Natur. Über die Pathophysio- von Long COVID für Gesellschaft und Gesundheits-
logie funktioneller Störungen ist wenig bekannt, auch system liegt vor allem darin, dass während der Pan-
hier werden unterschiedliche Mechanismen diskutiert demie eine große Zahl von Personen gleichzeitig
(s. Kap. 7). erkrankt. Bis Anfang August 2021 haben rund 650.000
Menschen in Österreich die Infektion durchgemacht.
5. Bedeutung Zieht man von dieser Zahl eine geschätzte Quote von
etwa 20 % [17] permanent asymptomatischer Infizier-
Eine Quantifizierung des Problems ist derzeit kaum ter ab und rechnet mit rund 10 % Prävalenz von Long
möglich – die Angaben für die Häufigkeit von Long COVID nach Wochen – also mit einem der niedrigsten
COVID in der derzeit verfügbaren Literatur schwan- Schätzwerte – so sind es mehr als 55.000 Personen
ken zwischen 2,3 % [10] und 89 % [12]. in Österreich, die an anhaltenden Symptomen unter-
Die meisten Studien haben ihre Daten an unter- schiedlicher Schweregrade leiden oder gelitten haben.
schiedlichen Kollektiven erhoben (zuvor hospitali- In den allermeisten Fällen ist vor allem bei den
sierte Personen, nicht-hospitalisierte und gemischte funktionellen Störungen mit Spontanheilungen nach
Samples) und zu sehr unterschiedlichen Zeitpunkten einigen Wochen bis Monate zu rechnen. Cirulli be-
(zwischen 3 Wochen und 9 Monaten – s. Abb. 1). Die richtet persistierende Symptome bei 36,1 % der Be-
Datenerfassung erstreckte sich vielfach über lange troffenen nach 4 Wochen, aber nur mehr 14,6 % nach
Zeiträume [2, 11], die Methodik der Erhebung (App, 12 Wochen [18]. Sudre findet einen ähnlichen Verlauf,
Health Records, elektronische Surveys, Interviews) ist findet aber insgesamt niedrigere Zahlen [10]. Andere
ebenfalls so unterschiedlich, dass Vergleiche kaum Autoren nennen keine exakten Zahlen, beschreiben
möglich und Verzerrungen häufig sind. aber ähnliche Verläufe [9, 11].
Eine wesentliche Problematik ist die terminologi- Trotz der meist benignen Natur handelt es sich um
sche Unschärfe. Zwischen organischen Folgen schwe- ein gesellschaftlich relevantes Problem. Zur Arbeits-
rer Erkrankung inkl. Post Intensive Care-Syndrom, unfähigkeit ließ sich bisher nur eine Studie finden,
und funktionellen Störungen auch als Folge milder welche bei hospitalisierten Personen mit COVID-19
und moderater Verläufe, wie sie auch als Folge ande- nach 48 Tagen eine Quote von 15 % Arbeitsunfähig-
rer Infektionserkrankungen (z. B. EBV, CMV) bekannt keit fand [19].
sind wird selten eine klare Trennung vollzogen, trotz
der völlig unterschiedlichen Ätiologie. 6. Symptomatik
Einen Überblick über die Studienlage gibt die Gra-
fik in Abb. 1. Die Symptomatik, der unter dem Begriff Long COVID
Noch ist nicht genau bekannt, welche Personen zusammengefassten Erscheinungen, ist inter- und in-
ein erhöhtes Risiko haben, anhaltende Symptome, traindividuell sehr variabel, der Schweregrad reicht
die unter dem Begriff Long COVID zusammenge- von Störungen des Befindens bis zu massiver Ein-
fasst sind, zu entwickeln. Unter anderen werden auch schränkung des alltäglichen Lebens. Ein Teil der Pa-
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tient:innen erholt sich nach der Erkrankung über Wo- zumindest Virusbestandteilen sowie eine chronische
chen bis Monate nicht, oder erfährt Rückfälle. Mög- (Hyper-/Auto-) Inflammation.
lich sind persistierende Beschwerden ebenso wie ei- Wichtig erscheint hier zumindest eine Abgrenzung
ne undulierende Symptomatik (bekannt als „Corona- zu:
Coaster“). Bekannt ist auch ein Wieder- oder Neuauf- 1. Symptomen bedingt durch eine persistierende (chro-
treten von Symptomen nach einem beschwerdefreien nische) Entzündung
Intervall. 2. Folgen eines konkreten Organschadens (z. B. akute
Eine Reihe relevanter struktureller Erkrankungen Lungen- oder Nierenschädigung)
sowie plötzliche Todesfälle nach COVID-19 sind be- 3. unspezifischen Folgen der Hospitalisation und so-
schrieben [9]. zialen Isolation (von ernährungsbedingter Anämie
Entsprechend der diskutierten Pathomechanismen bis hin zum Muskelabbau).
der Erkrankung sind auch deren mögliche Später-
scheinungen sehr vielfältig und können ganz unter- Auch bedürfen alle in Folge geschilderten Symptome
schiedliche Organsysteme betreffen. unabhängig von einer durchgemachten COVID-19 ei-
Symptome und deren Häufigkeiten werden in der ner Klärung, wie in Kap. 10 beschrieben.
Literatur ebenfalls äußerst unterschiedlich angegeben Sind eindeutige Erklärungen für residuale Sympto-
und wurden in sehr unterschiedlichen Populationen me wie Fatigue nicht zu finden, dann können Ver-
untersucht. änderungen des Stoffwechsels, des Hormonhaushalts,
Weitgehende Einigkeit besteht dahingehend, dass gegen den eigenen Körper gerichtete Entzündungsbo-
sich der Großteil der Betroffenen nach einigen Wo- tenstoffe und Veränderungen der Hirnfunktion even-
chen bis Monaten vollständig erholt [10, 11, 18]. tuell einen Teil des Leidens erklären.
Als häufigste Symptome finden sich in den meisten Eine verminderte Aktivität der Stresshormonachse
Studien die Folgenden [11]: [24] könnte eine gewisse Erschöpfung erklären, denn
Müdigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, niedrige Stresshormon-Level können einerseits dazu
Schwäche (unterschiedlicher Schweregrade, bis zu führen, dass Entzündungsreaktionen nicht gebremst
Fatigue-Syndrom): in den meisten Studien führend werden und andererseits niedrigen Blutdruck und
[11] Kreislaufbeschwerden verursachen.
Anhaltender Verlust des Riech- und/oder Schmeck- Auch Entzündungsmediatoren spielen vermutlich
vermögens eine Rolle. So waren im Blut von Menschen, die nach
Atemnot (frühe Phase) einer Virusinfektion eine chronische Fatigue entwi-
Insomnie (späte Phase) [11] ckeln, in der Akutphase Interleukin-6 und -10 stärker
erhöht [25]. Im Körper könnte also noch immer eine
Seltener: Entzündung schwelen.
Brustschmerzen oder Brustenge Gegenwärtig wird unter anderem auch die Hypo-
Husten these formuliert, pro-inflammatorische Zytokine (In-
Arthralgien terferon Gamma, Interleukin 7) könnten in der post-
Muskelschmerzen infektiösen Phase die Blut-Hirn-Schranke passieren
Neuropathische Schmerzen bzw. und andere Sen- und autonome Dysfunktionen verursachen, die sich
sibilitätsstörungen (u. a. Missempfindungen, Taub- in einer Dysregulation des Schlaf-/Wachrhythmus, ko-
heit), beschrieben auch als „pins and needles and gnitiver Dysfunktion sowie Müdigkeit und Antriebslo-
numbness“ sigkeit manifestieren können [26].
Eine weitere Hypothese lautet, dass ein Post-
Weitere Symptome [8, 10, 20–23]: Kopfschmerzen, COVID-Syndrom mit einer chronischen subklinischen
Schwindel, Orthostasereaktionen, persistierende Rhi- systemischen Entzündung (Inflammation) einherge-
nitis, Sicca-Symptomatik, verminderter Appetit, Schwit- hen könnte, wie dies im Alterungsprozess (Aging)
zen, intermittierende (sub-) febrile Körpertemperatur, beobachtbar ist. Dieses „Inflammaging“ hätte das Po-
Durchfall, Haarausfall, Konzentrations- und Gedächt- tenzial, bestehende Komorbiditäten zu verschlechtern
nisstörungen, Palpitationen und Herzrasen, depres- und altersabhängige Probleme deutlich zu verstärken
sive Verstimmung, Hautausschläge. Mit möglichen [27].
weiteren noch nicht beschriebenen Symptomen ist Die als „Zytokinsturm“ bezeichnete schwere, syste-
zu rechnen. mische Inflammation ist in allen Altersgruppen beob-
achtbar, vielfach wurde bei Kindern eine schwere Mul-
7. Pathomechanismen – was ist bekannt tisystem-Inflammation mit Ähnlichkeiten zum Kawa-
saki-Syndrom beschrieben. Hält eine Entzündungsre-
Die konkrete Pathogenese des Long COVID-Syndroms aktion jedoch über lange Zeit an, so wird angenom-
ist derzeit noch nicht geklärt, sie ist jedenfalls mul- men, dass dies zu zellulärer Seneszenz mit Hemmung
tifaktoriell und wohl auch nicht bei allen Personen der Zellproliferation und Resistenz gegenüber Apop-
ident. In Erwägung gezogene Auslöser sind langdau- tose führt [27].
ernde Gewebeschäden, eine Persistenz von Viren oder
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7.1. Chronische Entzündung 7.3. Spezielle Aspekte
Analog zu Autoimmunerkrankungen wird bei Perso- 7.3.1. Pathophysiologie der COVID-19 Riechstörung
nen mit längeren Beschwerden nach COVID-19 ei- Da die olfaktorischen Rezeptorneurone selbst kaum
ne Dominanz des weiblichen Geschlechtes beobach- ACE-Rezeptoren besitzen, scheint die COVID-19 be-
tet und eine T- und B-Zell-Dysregulation (-dysfunk- dingte Riechstörung durch eine virusvermittelte Schä-
tion) in der Pathophysiologie von Long COVID ange- digung der Stützzellen der Riechschleimhaut zu ent-
nommen [27]. Diskutiert wird, dass das SARS-CoV-2 stehen, wodurch die oft nur kurzfristige Störung zu
in Antigen-präsentierenden Zellen eine „bystander- erklären wäre [48]. Eine schwerwiegendere Infektion
Aktivierung“ von T-Zellen gegen Autoantigene aus- könnte aber auch die bestehenden Riechnervenzel-
lösen könnte [28]. Mögliche alternative oder weitere len irreversibel schädigen. Dadurch braucht die Rege-
Ursache für eine Hyperinflammation könnten Verän- neration des Riechvermögens, die von den Basalzel-
derungen der Mikrobiota des Gastrointestinaltraktes len der Riechschleimhaut ausgeht, zumindest mehre-
[29] bzw. eine Dysbiose [30, 31] sein. re Monate. Auch eine Schädigung von Riechzentren
Neben einer T-Zell-vermittelten Autoimmunität im Gehirn (z. B. Bulbus olfactorius) sind denkbar, je-
finden sich auch Beobachtungen von anti-Phospho- doch als weniger wahrscheinlich anzunehmen [49].
lipid-Autoantikörper [32] ebenso wie Auto-Antikörper Die COVID-19 bedingte Riechstörung entsteht durch
gegen Zellkerne, Neutrophile, Interferone oder Ci- eine Schädigung der Stützzellen der Riechschleim-
trullinpeptide. Derzeit wissen wir nur, dass solche haut.
Autoantikörper in der Pathogenese unterschiedlicher Bei Schädigung der Riechnervenzellen kommt es zu
Autoimmunerkrankungen (SLE, rheumatoide Arthri- einer langfristigen, evtl. dauerhaften Störung.
tis, Sjögren-Syndrom, usw.) eine Rolle spielen [33, Eine zentrale Schädigung (z. B. Bulbus olfactorius)
34]. Bei schwerer Erkrankung findet sich regelmäßig gilt als weniger wahrscheinlich.
eine Lymphopenie [35]. Für einen solchen T- bzw.
B-Zellmangel wurde auch ein Zusammenhang mit 8. Organsysteme – Übersicht: Leitsymptome und
einem persistierenden Virusshedding nachgewiesen Krankheitsbilder
[36, 37]. Untersuchungen zeigen eine im Median gut
50 Tage persistierende Lymphopenie. Erhöhte CRP- 8.1. Pneumologie/Infektiologie
bzw. D-Dimer-Werte finden sich solchen Studien zu-
folge bei 7,3 %, bzw. 9,5 % der „Genesenen“ bzw. nach 8.1.1. Pneumologische Leitsymptome im
Abklingen der Akutphase [38, 39]. Allerdings liegen Zusammenhang mit Long COVID
auch Untersuchungen vor, die keine typischen bzw. Dyspnoe (s. a. Abschn. 10.4./12.4.1.)
verlässlichen Veränderungen von Laborparametern Dyspnoe im Rahmen von Long COVID äußert sich
nachweisen [40]. vor allem als Kurzatmigkeit bei Belastung, und
Viele Intensivpatienten verzeichnen bereits be- findet sich häufiger nach schwerem Verlauf (nach
kannte, als „Post Intensive Care Syndrome“ (PICS) 3 Monaten noch in ca. 40 %) [50], aber auch nach
bezeichnete, Beschwerden. PICS manifestiert sich nicht-hospitalisiertem Verlauf (in ca. 10 %) [10]. Ei-
dabei durch physische, psychische und kognitive Ein- ne milde Dyspnoe über einige Wochen nach der
schränkungen, die sich in einem relevanten Ausmaß Akuterkrankung wird häufig berichtet. Wenn diese
nicht vollständig zurückbilden [41]. aber nach der Infektion akut neu aufgetreten, zu-
nehmend, oder mehr als nur milde ist, wenn sie den
7.2. Persistenz von Viren bzw. Virusbestandteilen Alltag einschränkt, oder mit weiteren Symptomen
einhergeht, erfolgt die differenzialdiagnostische Ab-
Eine Viruspersistenz für mehrere Monate war nach- klärung
weisbar [42–44]. Dies trifft offensichtlich besonders
auf Personen mit Immundefekten zu [45]. Andere Un-
tersuchungen belegen ein Virusshedding im Respirati- Husten (s. a. Abschn. 10.5.)
onstrakt oder Gastrointestinaltrakt für bis zu vier Mo- Husten nach akuter Erkrankung findet sich häufig,
naten, wobei Betroffene eine gewisse Immunaktivie- z. B. noch in 17 % nach 3 Monaten [50]. Bei persis-
rung erfahren, aber nicht zwangsläufig unter Sympto- tierendem Husten ist leitliniengemäß eine Abgren-
men leiden müssen [46, 47]. zung zu nicht pneumologischen Hustenursachen
zu empfehlen, bzw. die weiterführende Diagnostik
wie bei jedem anderen Husten.
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Fieber Ein regelmäßiges Screening nach Mikroembolien ist
Rezidiverende Infektionen: Sekundäre bakterielle, in der Routine nicht empfohlen.
virale oder fungale Infektionen nach COVID v. a.
nach SARS-CoV2 assoziierter Lungeninfektion
Das Ausmaß einer persistierenden Immunsuppres- Lungenfibrosen Ob und wie oft es zu einer progres-
sion und einer dadurch bedingten erhöhten Infek- siven Fibrosierung der Lunge kommt ist bis dato un-
tionsanfälligkeit (wie bei Masern) ist für COVID-19 klar [55]. Bei Befunden, die für einen progressiven in-
noch nicht ausreichend untersucht terstitiellen Prozess sprechen, sollte eine weitere Ab-
klärung mittels Bronchoskopie mit BAL und Biopsie
folgen – entsprechend den Empfehlungen zur Diag-
Thorakale Schmerzen (s. a. Abschn. 10.6.) nostik von interstitiellen Lungenerkrankungen.
Thorakale Beschwerden treten häufig bei Patient:in-
nen noch Wochen nach akuter Infektion auf. Die Atemmuskelschwäche Die muskuloskelettale Betei-
Ätiologie ist unklar, möglicherweise Folge der suszi- ligung bei Long COVID hat einen Gewichtsverlust und
pierten autonomen Dysfunktion und Muskelschwä- somit einen Muskelverlust zur Folge. Damit verbun-
che im Rahmen von Long COVID bzw. des Post- den kann eine Atemmuskelschwäche als Grundlage
COVID-19 Syndroms. der Dyspnoe vorliegen (PImax < 80 mbar bei Männern,
Beispielsweise gibt es bei physiotherapeutischen < 70 mbar bei Frauen).
Untersuchungen Hinweise für eine Einschränkung
der Zwerchfellmobilität sowie Hinweise auf eine Schlafassoziierte Störungen Einschlafstörungen soll-
Muskelschwäche der Atemmuskulatur [51]. ten v. a. bei Fatigue abgefragt werden, da eine Schlaf-
hygiene die Fatigue verbessern kann. Bei Durch-
8.1.2. Krankheitsbilder mit möglicher Assoziation zu schlafstörungen kann ein Schlafscreening oder eine
Long COVID Polysomnographie erfolgen, um diese zuzuordnen
Residuale Pneumonie Im Verlauf bis zu 100 Ta- [56].
ge nach COVID-19 Beginn bessern sich bei 2/3 der
Patient:innen mit Viruspneumonie die CT-Auffäl- 8.1.3. Methoden der pneumologischen Abklärung
ligkeiten deutlich und es zeigen sich nur geringe In Ruhe (Spirometrie, Bodyplethysmographie, Dif-
Residuen (Milchglas und Retikulationen) [50]. Eine fusionskapazität, Blutgasanalyse, maximale inspi-
fehlende Besserung bzw. Zeichen einer akuten oder ratorische Atemmuskelkraftmessung (MIP oder
rezidivierenden Infektion bedürfen einer spezifischen PImax)) und
Abklärung. Auch longitudinale Daten einer chinesi- unter Belastung (z. B. 1 Minute-Sit to Stand Test,
schen Kohorte bis 6 Monate nach COVID-19 zeigen in 6-Minuten Gehtest, Spiro-/Ergometrie),
2/3 der Patient:innen eine deutliche Besserung (38 %
komplette Resolution, geringe Residuen in 27 %), aber unter Berücksichtigung möglicher Vorerkrankungen
in 35 % Fibrose-ähnliche Veränderungen, vor allem sollte bei
nach ARDS, längerem Krankenhausaufenthalt und pathologischer Lungenfunktion (FVC, TLC) oder
höherem Alter [52]. In der bisher einzigen publizierten pathologischem Blutgasbefund (SpO2 in Ruhe oder
12-Montasstudie einer weiteren chinesischen Kohor- Belastung) oder
te verbleiben nach 12 Monaten in 24 % radiologische einer verminderten CO-Diffusionskapazität (DLCO)
Veränderungen, vor allem bei jenen mit ausgeprägten eine Bildgebung mittels HRCT durchgeführt wer-
Veränderungen während der Hospitalisation [53]. den. Bisherige Studien zeigen, dass eine einge-
schränkte Diffusionskapazität (DLCO) in der
Pulmonalembolie Trotz hoher Embolierate bei kri- COVID-19 Nachsorge von hospitalisierten Patien-
tischem Verlauf auf der Intensivstation zeigen Nach- ten in ca. 25 % diagnostiziert wird [1, 50].
sorge-Studien klinisch eine geringe Inzidenz für Pul-
monalembolien [1, 50]. Allerdings wurden das Vorlie- Weiterführende Bildgebung: Das häufigste bildgeben-
gen von Embolien oder Mikroembolien hierbei nicht de Korrelat im HRCT nach einer Viruspneumonie
systematisch untersucht. Die Frequenz, klinische Be- sind Milchglastrübungen und Konsolidierungen, ge-
deutung und therapeutische Konsequenz von mög- folgt von linearen Verdichtungen, sowie in Einzelfällen
licherweise noch bestehenden Mikroembolien (bzw. Traktionsbronchiektasen und lokalisierte fibrotische
„Microvascular Injury“) ist noch nicht geklärt [54]. Zeichen [1, 50, 57].
Bei akuter Dyspnoe mit D-Dimer Erhöhung oder
anhaltender Dyspnoe mit Belastungsdesaturation 8.2. Kardiologie
oder Zeichen einer pulmonalen Hypertonie oder
8.2.1. Allgemeines
nur geringen strukturellen Veränderungen (unver-
hältnismäßig zur Dyspnoe) ist ein Angio-CT indi- Eine kardiale Beteiligung bei Long COVID ist nicht sel-
ziert. ten. In einer Studie an 201 Personen mittleren Alters,
die COVID-19 durchgemacht hatten (meist ohne Hos-
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pitalisierung) und persistierende Symptome aufwie- Dieses wird häufig durch eine Virusinfektion ausgelöst
sen, wurde etwa 4,5 Monate nach der Erkrankung ei- und passt gut in den Long COVID-Formenkreis. Einen
ne Multi-Organ MR Untersuchung durchgeführt. Bei guten Hinweis gibt die Blutdruckmessung im Stehen
26 % der Patienten zeigten sich (meist milde) myokar- (auch bei Selbstmessungen!) und der Schellong-Test.
diale Veränderungen: Myokarditis in 19 %, systolische Die Kipptischuntersuchung sichert die Diagnose, ist
Dysfunktion in 9 % [58]. aber nur an wenigen Abteilungen durchführbar und
Besonders bei kardialen Vorerkrankungen sind Ver- daher besonderen Fällen vorbehalten.
schlechterungen nicht selten. Die Folgen dieser aku- Zur weiteren Differenzialdiagnostik s. Abschn. 10.9.
ten kardialen Manifestationen können auch bei Long
COVID eine Rolle spielen. Eine Aufzählung dieser 8.2.3. Weitere kardiale Krankheitsbilder im
Akutereignisse findet sich weiter unten [59]. Zusammenhang mit COVID-19
Des Weiteren wurde gezeigt, dass kardiovaskuläre Mögliche kardiale Begleiterscheinungen der akuten
Komplikationen innerhalb der ersten 6 Monate nach COVID-19, deren Auswirkungen auch bei Long COVID
einer COVID-19 deutlich erhöht sind. Dabei scheint eine Rolle spielen können, sind umfangreich und um-
die Inzidenz dieser direkt mit dem Schweregrad der fassen u. a. [59]:
vorangegangenen Erkrankung assoziiert zu sein. Pa- Akute Perikarditis
tient:innen, die während ihrer akuten Erkrankung Beschwerden ohne spezifische Ätiologie wie Palpi-
hospitalisiert waren, haben ein doppelt so hohes tationen, Kreislauflabilität (s. a. Abschn. 10.8., 10.9.)
Risiko im weiteren Verlauf auch eine kardiale Kompli- Akute Herzinsuffizienz bis zum Lungenödem
kation zu entwickeln wie nicht Hospitalisierte. Hierbei Akutes Koronarsyndrom (NSTEMI, STEMI)
ist insbesondere an venöse Thrombosen, ischämische Akute Stresskardiomyopathie
Schlaganfälle, Myokardinfarkte, Lungenembolien und Akute Myokarditis
auch das Auftreten einer Herzinsuffizienz zu denken Supraventrikuläre und ventrikuläre Arrhythmien
(siehe dazu AWMF S1-Leitlinie – Post-COVID/Long- (am häufigsten Vorhofflimmern)
COVID [60]). Akute rechtsventrikuläre Dysfunktion (nicht nur bei
Lungenembolie)
8.2.2. Kardiologische Leitsymptome im
Zusammenhang mit COVID-19 8.2.4. Methoden der kardiologischen Abklärung
Dyspnoe und eingeschränkte Leistungsfähigkeit (s. a. Die physikalische Untersuchung dient der Erken-
Abschn. 10.2., 10.4./12.2., 12.4.1.) In einer Long nung von Zeichen einer hydropischen Dekompen-
COVID-Population wurde Dyspnoe von 43,4 % aller sation und umfasst auch die Blutdruckmessung.
Patienten angegeben. Die Dyspnoe ist sehr unspezi- Mittels 12 Kanal-EKG werden Frequenz und Rhyth-
fisch, jedoch eines der häufigsten Symptome in der mus sowie allfällige Rhythmusstörungen erfasst.
Kardiologie. Wenn eine Herzinsuffizienz zugrunde Unspezifische Veränderungen können bereits auf
liegt, wird anhand der NYHA-Klassifizierung in das eine Herzinsuffizienz oder eine KHK hinweisen.
NYHA-Stadium I–IV eingeteilt [12]. Eine Laboruntersuchung zum Ausschluss anderer
internistischer Ursachen für Dyspnoe soll bei (klini-
Thorakale Schmerzen (s. a. Abschn. 10.6.) Ca. 21,7 % schen oder anamnestischen) Hinweisen auf Herzin-
der Patienten nach COVID-19 präsentieren sich mit suffizienz bereits die Bestimmung eines NTproBNP
thorakaler Schmerzsymptomatik [59]. inkludieren. Ein NTproBNP Wert < 125 pg/ml schließt
das Vorhandensein einer symptomatischen Herzin-
Palpitationen Die Häufigkeit des Auftretens von suffizienz weitgehend aus [62].
Palpitationen bei Long COVID wurde bis dato noch Die Echokardiographie ist beweisend für die Diag-
nicht beschrieben. Zur Abklärung dieser Beschwer- nostik von verschiedenen Formen der Herzinsuffi-
den empfiehlt sich wie sonst auch die Durchführung zienz (HFpEF bis HFrEF), wegweisend für die Erfas-
eines 12 Kanal-EKG, eines Holter-EKG sowie eine sung einer pulmonal-arteriellen Hypertension und
Ergometrie. liefert Hinweise auf eine KHK (z. B. Narben nach ab-
gelaufenem Herzinfarkt).
Kreislauflabilität (s. a. Abschn. 10.8., 10.9./12.2., Belastungsergometrie – diese hat aufgrund der ge-
12.4.5.) Typische klinische Erscheinungsformen des ringen Sensitivität im diagnostischen Algorithmus
Postural Tachykardia Syndroms (POTS) [61]: zur Abklärung einer koronaren Herzkrankheit mitt-
Orthostaseintoleranz lerweile einen geringeren Stellenwert. Sie wird auf-
Tachykardie bei Orthostase grund der guten Verfügbarkeit als Vorfelddiagnostik
Palpitationen aber immer noch häufig eingesetzt. Sollte sich der
Schwindelgefühl („dizziness“) Verdacht auf das Vorliegen einer koronaren Herz-
Sehstörungen erkrankung erhärten, kommen je nach Höhe der
Präsynkopen Vortestwahrscheinlichkeit weitere nicht invasive
Belastungsintoleranz Untersuchungsmethoden (Myokardszintigraphie,
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Stressechokardiographie, Koronar-CT) oder die Ko- von COVID-19 veröffentlicht [66]. Ob es postinfekti-
ronarangiographie zur Anwendung. Im Rahmen ösen Morbus Parkinson – in Analogie zur Encephalitis
von Long COVID ist die Objektivierung einer Leis- lethargica gibt, ist nicht belegt. Parainfektiöse im-
tungseinschränkung ein Vorteil der Ergometrie. munologische Erkrankungen des Nervensystems wie
Der nicht-invasive Gold-Standard für die Diagnose ADEM (Akute demyelinisierende Enzephalomyelitis)
einer Myokarditis ist die Kernspintomographie, die und Guillain Barré Syndrom wurden beschrieben [67,
in kleinen Fallserien nicht selten Myokarditis-typi- 68].
sche Veränderungen nach COVID-19 zeigte [59].
Kipptischuntersuchung bei orthostatischen Be- 8.3.3. Neurologische Krankheitsbilder im Rahmen von
schwerden Long COVID
Postinfektiöse Müdigkeit (s. a. Abschn. 10.1.,
8.3. Neurologie Kap. 12) Die meist als „Fatigue“ bezeichnete post-
infektiöse Müdigkeit ist eines der Schlüsselsymptome
8.3.1. Allgemeines von COVID-19 und tritt in der Akutphase bei bis zu
SARS-CoV2 konnte in unterschiedlichen Strukturen 95 % der Erkrankten auf. Auch drei Monate nach der
des Gehirnes nachgewiesen werden [63]. Die Viren Erkrankung klagten in einer Studie mehr als 80 % der
verursachen nur sehr selten eine Enzephalitis [64]. Betroffenen über eine chronische Erschöpfung. Pa-
Die Bedeutung dieser Befunde – insbesondere für thophysiologisch ist dieses Bild nicht gut verstanden.
Langzeitfolgen – ist aktuell sowohl für die Struktur als Fatigue wurde auch nach leichten Krankheitsverläu-
auch die Funktion des Gehirns unklar. Hier bedarf es fen berichtet. Eine postinfektiöse Müdigkeit bildet
weiterer grundlagenwissenschaftlicher und klinischer sich dennoch meist spontan zurück. Eine kausa-
Studien. le Therapie steht nicht zur Verfügung. Mehr dazu
Bei einer prospektiven Dokumentation von spi- s. Abschn. 9.1.
talspflichtigen COVID-19 Patient:innen aus New York
wird berichtet, dass nur 13 % eine neue neurologi- Störungen der Hirnleistung („brain fog“) (s. a.
sche Erkrankung zeigten, die auch vom Facharzt für Abschn. 10.7., Kap. 12) Fieber und Allgemeinerkran-
Neurologie bestätigt wurde. Am häufigsten war hier kungen können zu einer beeinträchtigen Hirnfunkti-
die Enzephalopathie als Folge der systemischen Ent- on in individuell unterschiedlichem Ausmaß führen.
zündungsreaktion bei der SARS-Cov2-Infektion, die Konzentrationsschwäche, Antriebsminderung, redu-
dem bekannten Krankheitsbild septischer Enzephalo- zierte Merkfähigkeit und Kopfschmerzen bis hin zum
pathien entspricht [65]. Delir sind typische Manifestationen der akuten Phase.
Über Folgen im Bereich von Neurologie und Psy- Wenn solche Beschwerden nach der Genesung persis-
chiatrie berichtete fast jeder zweite Patient Müdig- tieren und die Grunderkrankung COVID-19 war, wird
keit, Muskelschmerzen, Biorhythmusstörungen, Angst heute oft in der Literatur von „brain fog“ berichtet.
oder Depression. Es zeigte sich in einigen Studien ei- Die Bewertung der wissenschaftlichen Evidenz ist in
ne positive Korrelation von Schweregrad der COVID- diesem Bereich besonders schwierig, weil die Hirn-
Erkrankung zu den Folgezuständen [1]. funktion komplex ist und zahlreichen Einflussfaktoren
unterliegt.
8.3.2. Neurologische Leitsymptome von Long COVID Pathophysiologisch hat sich eine Gruppe aus Frei-
Postinfektiöse Müdigkeit burg mittels FDG-PET-Untersuchung des Gehirns mit
Hirnleistungsstörungen („brain fog“) dieser Frage auseinandergesetzt. Mit der [18F]Fluor-
Konzentrationsstörung desoxyglucose-Positronenemmissions-Tomografie
Gedächtnisstörung wurde in einem kleinen Patientenkollektiv eine Ver-
Schlafstörungen minderung des Glukosestoffwechsels im Gehirn nach-
Extremitätenschmerz (myalgisch, neuropathisch) gewiesen, die mit solchen kognitiven Defiziten asso-
Sensibilitätsstörungen (u. a. Missempfindungen, ziiert ist [69].
Taubheit) Die Arbeitsgruppe publizierte bereits Ergebnisse ei-
nes Follow-up von acht Patienten der Originalstudie.
Eine Vielzahl anderer (u. a. Hyp- und Anosmie, Schwin- Im Verlauf kam es zu einer signifikanten Besserung
del/Benommenheit, Depression, Angst), seltener (u. a. der kognitiven Defizite, wenngleich einige Betroffene
Kopfschmerzen, autonome Dysfunktionen) und teil- auch sechs Monate nach der Akuterkrankung noch
weise schlecht definierter (u. a. Fatigue) Symtome kein Normalniveau erreicht hatten.
wurden berichtet. Ob die häufig und konsistent be- Die Symptomverbesserung ging mit einer weitge-
richtete Fatigue mit dem schlecht definierten und henden Normalisierung des Hirnstoffwechsels einher.
wissenschaftlich umstrittenen „Myalgic encephalo- Die kognitiven Beeinträchtigungen korrelierten also
myelitis Syndrom“ (ME/CFS) ätiologisch verglichen mit dem Grad der Verminderung des Glukosemetabo-
werden kann ist fraglich. Die DGN hat mit Jänner 2021 lismus, so dass dieser im Einzelfall als Biomarker für
eine lebende S1-Leitlinie zur Beschreibung von neu- kognitive Post-COVID-Symptome herangezogen wer-
rologischen Komplikationen para- und postinfektiös den könnte.
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Gesicherte Therapien für Hirnleistungsstörungen der Genesung von der Allgemeinerkrankung nicht
bei Long COVID existieren nicht. Von einer spon- mehr den vorherigen funktionellen Status. Dieses
tanen Besserung ist auszugehen. Ob sich z. B. eine Zustandsbild ist seit Jahrzehnten bekannt und wird
Alzheimerdemenz oder andere neurodegenerativen anamnestisch und klinisch diagnostiziert.
Erkrankung als Folge einer COVID-19 manifestieren Klinische Manifestation subklinischer Gehirner-
können, wird diskutiert und bedarf weiterer klini- krankungen durch COVID-19 (z. B. Mild Cognitive
scher Studien. Bei Persistenz länger als 3 Monate ist Impairment) – Chronische und bis dato unerkann-
eine fachärztliche Untersuchung durch Neurologen te und subklinische Vorschädigungen des Gehirns
zu empfehlen. können durch eine akute Infektion funktionell de-
kompensieren und nach Ausheilung des Infektes
Schmerzen Myalgien (s. a. Abschn. 10.11./11.4.6.) sich klinisch „erstmanifestieren“. Dieses Zustands-
Muskelschmerzen treten bei SARS-CoV2-Infektion bild bedarf einer fachärztlichen Abklärung nach
oft im Akutstadium auf, können aber auch nachher state of the art.
über Monate persistieren. Die Pathogenese ist nicht
geklärt, die Differentialdiagnose ist umfangreich und 8.3.5. Methoden der neurologischen Abklärung
wesentlich. Zur Klärung tragen vor allem die Anam- Fokussierter neurologischer Status (Motorik, Sensi-
nese und der klinische Status bei, apparative Zusatz- bilität, kognitive Funktion)
untersuchungen sind im Einzelfall sinnvoll. In einer Labor: zur gezielten (!) Differenzialdiagnostik ent-
spanischen Case-Control Studie von hospitalisierten spr. Anamnese und Klinik, z. B. zur Identifikati-
COVID-19 Patienten zeigte sich sieben Monate nach on entzündlicher Erkrankungen oder ursächlicher
Krankheitsbeginn, dass das Auftreten von Myalgie bei Stoffwechselstörungen: CK, Differenzialblut-
Hospitalisierung mit präexistenten muskuloskeletta- bild + Gerinnung, Blutsenkung (BSG) und CRP als
len Beschwerden korrelierte. Weiters war Myalgie bei Hinweise auf Infekte sowie eine autoimmune Gene-
Hospitalisierung ein Prädiktor für die längerfristige se, ggf. auch Myoglobin, Leberenzyme, Elektrolyten
Persistenz von Muskelschmerzen. (Na, K, Ca).
Zur Beurteilung der kognitiven Leistungsfähigkeit
Neuropathische Schmerzen (s. a. Abschn. 10.11./ kann bereits in der Hausarztpraxis ein MMSE (Mi-
11.4.6.) Neuropathische Schmerzen werden nur nimental State Examination) oder MoCA (Montreal
vereinzelt berichtet und sind insbesondere vom Mus- Cognitive Assessment) orientierend durchgeführt
kelschmerz abzugrenzen. werden, ist aber für enzephalopatische Störungen
nicht validiert.
8.3.4. Abgrenzung anderer Beschwerdebilder Weiterführende Untersuchungen z. B. zB. MRT,
gegenüber Long COVID EMG/ENG, autonome Testbatterie/Kipptisch, Ge-
Critical illness Neuromyopathie – prolongierte In- ruchstests, Neuropsychologische Untersuchung,
tensivaufenthalte mit Multi-Organ-Versagen führen Schlaflabor, Neuropsychosomatik.
zu einer nutritiv-toxisch bedingten Involution von
Skelettmuskulatur und peripheren Nerven. Dieses Weitere Quellen: [1, 3, 70–77].
Zustandsbild ist seit Jahrzehnten bekannt und wird
anamnestisch, klinisch und elektrophysiologisch 8.4. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
diagnostiziert.
Persistenz einer septisch-toxisch-metabolischen 8.4.1. Allgemeines
Enzephalopathie nach ICU – Vor allem bei subkli- Nach COVID-19 zeigen Patient:innen signifikante Be-
nischen zerebralen Vorschäden (z. B. Altersverände- einträchtigungen von Geruchssinn, Atmung, Stimme
rungen des Gehirns) kann eine schwere Infektion und Schlucken, die in einer individualisierten Rehabi-
mit ICU-Behandlungsbedarf durch Ausschüttung litation nach COVID-19 Berücksichtigung finden müs-
von Entzündungsmediatoren, Toxinen und Neuro- sen und einer HNO-ärztlich/phoniatrischen Diagnos-
transmitter-Imbalance zu einer prolongierten Auf- tik und logopädischen Therapie bedürfen.
wachphase mit Delir und persistierenden kogniti-
ven Einbußen führen. Dieses Zustandsbild ist seit 8.4.2. Leitsymptome und Krankheitsbilder im HNO-
Jahrzehnten bekannt und wird anamnestisch, kli- Bereich mit Assoziation zu COVID-19
nisch und mithilfe anderer Zusatzuntersuchungen Riech- und Schmeckstörungen (s. a. Abschn. 10.3./
diagnostiziert. 12.4.4.) Riechstörungen stellen ein häufiges Symp-
Verschlechterung vorbestehender neurologischer tom der Infektion mit SARS-Co-V2 dar [78]. 60–80 %
Erkrankungen – Alle Erkrankungen des zentralen der Betroffenen klagen über einen Verlust des Riech-
oder peripheren Nervensystems sowie der Ske- und Schmeckvermögens, oft nur vorübergehend für
lettmuskulatur können sich durch eine schwere wenige Tage bis Wochen, eine Persistenz ist jedoch
Allgemeinerkrankung passager oder auch dauer- auch über mehrere Monate möglich [79]. Die Riech-
haft verschlechtern. Patient:innen erreichen nach störung wird aufgrund des plötzlichen Auftretens
meist von den Patient:innen deutlich wahrgenom-
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men. Die direkte Assoziation zu COVID-19 im Un- diese Erkrankung vorliegen (z. B. Nasenatmungsbe-
terschied zu vorbestehenden Einschränkungen sollte hinderung, Druckgefühl im Gesicht, nasale Sekretion),
gesichert sein. Untersuchungen des Langzeitverlaufs wird eine HNO-ärztliche Abklärung empfohlen.
COVID-19 bedingter Riechstörungen zeigen, dass
auch ein Riechverlust bis zu einem Jahr und darü- Stimm- und Schluckprobleme Oropharyngeale
ber hinaus, vorkommen. Folglich kommt es bei den Dysphagien können u. a. nach Langzeitintubati-
Betroffenen zu einer deutlichen Einschränkung der on, -beatmung, Tracheostomie sowie Intensivpfle-
Lebensqualität und dem Wunsch nach Therapie der ge sowohl bei NON-COVID-19- als auch COVID-19-
Beschwerden [80]. Patient:innen auftreten. Pathophysiologische liegen
Besonders beeinträchtigend ist die Parosmie (Fehl- möglicherweise eine Koordinationsstörung zwischen
riechen, die veränderte Wahrnehmung von Gerüchen, Atmung und Schlucken, Pharynxschwäche, ein in-
die meist als unangenehm wahrgenommen werden). kompletter laryngealer Verschluss oder eine Critical
Diese Form der Riechstörung tritt bei vielen Betroffe- Illness Polyneuropathie zugrunde. Ob eine COVID-19
nen mehrere Wochen bis Monate nach initialem Ver- spezifische, neurogene Dysphagie-Ätiologie vorliegt,
lust des Riechvermögens auf, nachdem bereits ein Teil ist dzt. nicht zu differenzieren und Gegenstand von
des Riechvermögens zurückgekehrt ist. Studien wei- Untersuchungen. Bei COVID-19 Patient:innen zusätz-
sen darauf hin, dass dies als Zeichen der Regeneration lich beeinträchtigend ist potenziell die Bauchlagerung
des Geruchssinns aufgefasst werden kann [81]. mit verminderter Zugangsmöglichkeit im Rahmen der
oralen Hygiene und potenziell vermehrter bakterieller
Andere Ursachen von Riechstörungen Ein vermin- Kolonisation der Mundhöhle mit denkbar erhöhtem
dertes Riechvermögen kann prinzipiell auf zwei pa- Aspirationsrisiko.
thophysiologische Mechanismen zurückgeführt wer- Die Früherkennung einer Dysphagie ist für ein ad-
den. Zum einen kommt es bei konduktiven Riechstö- äquates Patient:innen-Management wesentlich.
rungen (z. B. bei Nasenpolypen) zu einer verminder- Bei 27 % der Patient:innen mit milder bis mode-
ten Zuleitung der Duftstoffe zur Riechschleimhaut im rater COVID-19 wurde eine Dysphonie beobachtet.
oberen Bereich der Nase. Sie kann als Initialsymptom (19 %), nach Erkrankung
Bei den sensori-neuralen Riechstörungen liegt die – selbst bei ursprünglich nicht hospitalisierten Pa-
Ursache entweder in einer Funktionsstörung der tient:innen – oder im Rahmen von Long COVID auf-
Riechsinneszellen oder in übergeordneten zentral- treten und zu verbalen Kommunikationsproblemen
nervösen Strukturen entlang der Riechbahn. führen. Dysphonie nach COVID-19 kann einerseits
Die COVID-19 bedingte Riechstörung fällt in die den obengenannten unspezifischen und den frag-
zweite Gruppe, in die auch vor Beginn der COVID-19- lich COVID-19 spezifischen pathophysiologischen
Pandemie andere Viren (z. B. Influenza-, Parainfluenza-, Mechanismen geschuldet sein (Intubationsschäden
Rhinoviren) unter dem Begriff der post-infektiösen am Kehlkopf, Folgen der Langzeitintubation oder
bzw. post-viralen Riechstörung zusammengefasst Störung der neurogenen Koordination). Überdies be-
wurden [82]. stärkt eine fraglich höhere Expression von ACE 2
Ebenfalls in die Gruppe der sensori-neuralen bei COVID-19 die Hypothese von gesteigerten ent-
Riechstörungen fallen die post-traumatischen Riech- zündlichen Prozessen der Stimmlippen („Corditis-
störungen, der Riechverlust bei neurologischen oder Ätiologie“), wobei geschlechtsspezifische Unterschie-
neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. M. Parkin- de diskutiert werden. Darüber hinaus wurden auch
son, M. Alzheimer, Insult), bei medikamentös-toxi- paradoxe Stimmlippenbewegungen beobachtet. Au-
schen Einflüssen, bei Tumoren der vorderen Schä- ßerdem kann eine Atemstörung nach COVID-19 auch
delbasis, nach Chemo- oder Strahlentherapie, oder laryngeal bedingt sein.
bei internistischen Erkrankungen (z. B. Leber-, Nie- Weitere Quellen: [83–93].
renerkrankungen). Selten besteht eine kongenitale
Anosmie (isoliert oder im Rahmen des Kallmann- Hörstörungen Das Auftreten eines COVID-19 be-
Syndroms). dingten Hörverlustes wurde in der Literatur anek-
Sollte keine Ursache im Rahmen der HNO-Abklä- dotisch berichtet [94]. Ein zeitlicher Zusammenhang
rung, neurologischen, internistischen und allgemein- sollte gegeben sein, der entweder am Höhepunkt der
medizinischen Abklärung gefunden werden, liegt eine Erkrankung oder auch wenige Wochen nach der In-
idiopathische Riechstörung vor (bis zu 15–20 % der Pa- fektion zu finden ist. Es kommt entweder zu einer
tienten von Spezialambulanzen). Hier wird die Durch- Schädigung des Labyrinths (Hörschnecke und Bo-
führung einer MRT-Untersuchung des Schädels emp- gengänge) durch die akute Infektion oder die nach-
fohlen [82]. folgende Immunreaktionen. Neben der Hörstörung
Als wichtige Differentialdiagnose jeder Riechstö- ist auf begleitende Symptome einer Labyrinthitis wie
rung ist die Mischform einer sensori-neuralen und Schwindel und Tinnitus sowie Nystagmus zu achten.
konduktiven Riechstörung in Form der chronischen Andere Ursachen der Hörstörung sind mittels oto-
Rhinosinusitis mit und ohne Nasenpolypen in Be- skopischer Untersuchung (Cerumen, Otitis externa,
tracht zu ziehen. Sollten anamnestisch Hinweise auf Otitis media) oder durch weitere Untersuchungen
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Abb. 2 Patient:innen-
information Riechtraining
auszuschließen (z. B. akustisches Trauma, Schädel- Besonders bei anamnestischen Unklarheiten, ob ei-
Hirn-Trauma, M. Meniere, Otosklerose, Presbyaku- ne wirkliche Schmeckstörung (auf süß, sauer, salzig,
sis, medikamentös-toxische Ursachen, oder innere bitter, umami) oder eine Riechstörung vorliegt, hilft
Erkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus). die Durchführung validierter Tests der olfaktorischen
Bei unklarem Befund sollte eine retrocochleäre und/oder gustatorischen Sensitivität [99]. So klagen
Ursachen der Hörstörung (z. B. Akustikusneurinom) die meisten Patient:innen mit Riechstörungen über ei-
durch ein MRT des Schädels ausgeschlossen werden. ne damit einhergehende Störung des Feingeschmacks
beim Essen und Trinken (durch das Fehlen der retro-
8.4.3. Methoden der Diagnostik im HNO-Bereich nasalen Geruchs-Wahrnehmung).
Riechtests Im Rahmen des Managements der Be-
troffenen hat sich gezeigt, dass die Durchführung von Riechtraining S. dazu Abb. 2 – Patient:inneninfor-
Riechtests einen positiven Effekt aufweist, da dies mation zur Gestaltung des Riechtrainings.
den Patient:innen vermittelt, dass die Beschwerden
ernst genommen werden. Außerdem hat sich gezeigt, 8.5. Dermatologie
dass die subjektive Selbsteinschätzung des Riechver-
mögens oft nicht mit objektivierenden Testverfahren 8.5.1. Allgemeines
übereinstimmt [95]. Hautveränderungen können Begleitsymptome von
Es sind verschiedene Screening-Tests zur einfachen der COVID 19-Infektion sein, sowie bei vielen an-
und schnellen Testung des Riechvermögens erhältlich deren Virusinfektionen. In der Literatur finden sich
und auch für die Selbst-Testung geeignet [96]. Bei Not- derzeit zahlreiche Hypothesen bezüglich der patho-
wendigkeit der ausführlichen Testung (z. B. für gut- physiologischen Mechanismen. Es gibt jedoch derzeit
achterliche Fragestellungen) sollten aber idealerweise diesbezüglich keine sichere Evidenz. Weitere Studien
Tests mehrerer olfaktorischer Dimensionen (Geruchs- sind daher diesbezüglich erforderlich.
schwelle, Diskrimination, Identifikation) durchgeführt Die Inzidenz von Hautmanifestationen wurde auch
werden [97, 98]. Nur so kann die individuelle Diagnose aufgrund methodischer Mängel der meisten Studien
einer Anosmie (Verlust des Riechvermögens), Hypos- (Selektionsbias) überschätzt.
mie (vermindertes Riechvermögen) oder Normosmie Es gibt in der Literatur zum Beispiel Berichte von
(normales Riechvermögen) gestellt werden. COVID-19 assoziierten vesikulösen Exanthemen in
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