Leitliniengerechte Behandlung der Lungenembolie - ESC-Update 2014
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LEITLINIENGERECHTE BEHANDLUNG DER LUNGENEMBOLIE – ESC-UPDATE 2014 www.cme-kurs.de
ONLINE ERSCHIENEN AM 01.02.2015
Leitliniengerechte Behandlung der Teilnahmemöglichkeiten
Diese Fortbildung steht als animierter Audio-
Lungenembolie – ESC-Update 2014 vortrag (e-Tutorial) bzw. zum Download in
Textform zur Verfügung. Die Teilnahme ist
von Prof. Dr. Stavros Konstantinides, Mainz/ Redaktion: CME-Verlag kostenfrei.
Die abschließende Lernerfolgskontrolle kann
Zusammenfassung schen Studienlage zur Therapie und die nur online erfolgen. Bitte registrieren Sie sich
Sekundärprävention der Lungenembolie. dazu kostenlos auf www.cme-kurs.de.
Die Europäische Kardiologische Fachge- Zertifizierung
sellschaft (ESC) hat mit Unterstützung der Lernziele
Diese Fortbildung wurde nach den Fort-
Pneumologischen Fachgesellschaft (ERS) bildungsrichtlinien der Landesärztekammer
Wenn Sie diese Fortbildung gelesen haben,
Ende August 2014 eine neue Leitlinie zum Rheinland-Pfalz von der Akademie für Ärztli-
Management der akuten Lungenembolie • kennen Sie die neuen Empfehlungen zur che Fortbildung in RLP mit 3 CME-Punkten
veröffentlicht. Der vorliegende Beitrag be- Risikostratifizierung und dem risiko- zertifiziert. Sie ist damit auch für andere
leuchtet die wichtigsten Neuerungen hin- adaptierten diagnostischen und thera- Ärztekammern anerkennungsfähig.
sichtlich der Risikostratifizierung sowie der peutischen Vorgehen bei LE, Wenn Sie im abschließenden Test 7 bis 9
risikoadaptierten Diagnostik und Therapie Fragen richtig beantworten erhalten sie 2
• können Sie einen normotensiven Patien-
von Patienten mit Lungenembolie. Diese CME-Punkte. Sind alle Antworten richtig
ten mit akuter Lungenembolie, der mög- erhalten Sie 3 CME-Punkte.
betreffen unter anderem die Indikation zur
Thrombolyse bei normotensiven Patienten licherweise eine Thrombolyse benötigt,
Referent
mit „intermediärem Risiko“, den Einsatz identifizieren,
Prof. Dr. Stavros Konstantinides, Mainz
der neuen oralen Antikoagulanzien • kennen Sie die derzeitige Studienlage
(NOAKs) zur Therapie und (verlängerten) Redaktionelle Leitung / Realisation
aller vier neuen oralen Antikoagulanzien
Sekundärprophylaxe, den Stellenwert von J.H. Wiedemann
(NOAKs) sowie deren Zulassungsstatus, CME-Verlag
ASS zur verlängerten Sekundärprävention,
• können einen Patienten mit akuter Siebengebirgsstr. 15
die Rezidivpophylaxe bei Tumorpatienten
Lungenembolie identifizieren, der ggfls. 53572 Bruchhausen
sowie die Indikation zur ambulanten
E-Mail: info@cme-verlag.de
Behandlung von Patienten mit „niedrigem für eine ambulante Behandlung in Frage
Risiko“. kommt. Mit freundlicher Unterstützung von:
Bayer Vital GmbH, Leverkusen.
Ergänzt werden die neuen Empfehlungen
durch einen Überblick der aktuellen klini-
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Die Lungenembolie ist eine diagnostische Stellenwert
häufige und potenziell lebens- der Dimer-Bestimmung
bedrohliche Erkrankung. Bei allerdings gering.
einer durchschnittlichen Leta-
litätsrate von 11 % innerhalb Bei hoher klinischer
der ersten 2 Wochen nach Wahrscheinlichkeit kann
Diagnosestellung versterben der D-Dimer-Test entfal-
hierzulande schätzungsweise len und der Patient direkt
über 40.000 Patienten jährlich mit bildgebenden Verfah-
an den Folgen einer Lungen- ren untersucht werden,
embolie. Nur ein geringer Teil zum Beispiel mittels Mul-
wurde vor dem Tod korrekt tidetektor-Spiral-
diagnostiziert. Die unspezifi- Computertomogra-phie
sche Symptomatik erschwert (MDCT) mit Darstellung
bei vielen Betroffenen häufig der Pulmonalarterien.
eine rasche Diagnose und den
unverzüglichen Therapiebe- Für hämodynamisch in-
ginn. Eine aktuelle Studie hat stabile Hoch-Risiko-
versterben, bei über 15 %. Diese Patienten
gezeigt, dass die Lungenembolie bei einem Patienten wird der Algorithmus einfach
müssen unverzüglich hospitalisiert und
Drittel der Patienten in der Notaufnahme abgewandelt. Da es sich hier um Notfallpa-
wenn möglich einer Thrombolyse zuge-
nicht sofort erkannt wurde. Unter anderem tienten handelt, muss sofort mithilfe
führt werden.
waren chronische Begleiterkrankungen, bildgebender Verfahren, wie der CT-
wie Asthma oder COPD, unabhängige Angiographie oder einer Echokardiogra-
Glücklicherweise ist der Großteil der
Einflussfaktoren für die verzögerte Diagno- phie, eine Lungenembolie diagnostiziert
Lungenembolie-Patienten (ca. 95 %) hä-
se. Auch höheres Alter und Fehlen von oder ausgeschlossen werden.
modynamisch stabil. Ihr Mortalitätsrisiko
Symptomen wie akute Dyspnoe oder liegt bei unter 1 %. Eine Thrombolyse wird
Synkopen erhöhen die Fehldiagnose-Rate. Wichtig: Noch bevor die diagnostischen
bei diesen normotensiven Patienten in der
Testergebnisse vorliegen, benötigen alle
Regel nicht empfohlen. Allerdings ist ein
Eine Lungenembolie sollte vor allem bei Patienten mit der Verdachtsdiagnose
Teil dieser scheinbar „stabilen“ Patienten
folgenden Symptomen in Betracht gezo- „Akute Lungenembolie“ bei hoher oder
durch ein erhöhtes („intermediäres“)
gen werden: akute Atemnot, pleuristische mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit eine
Sterbe- und Komplikationsrisiko gefährdet.
oder (seltener) retrosternale Thorax- therapeutische Antikoagulation mit
Daher empfehlen die aktuellen Leitlinien
schmerzen, Husten, Fieber, Hämoptysen, Heparin oder Fondaparinux.
eine weiterführende Risikostratifizie-
Synkopen sowie Anzeichen einer tiefen
rung der „Nichthochrisiko"-Patienten.
Beinvenenthrombose. Die Basisdiagnostik, Bislang konnte in Abhängigkeit von
wie Thorax-Röntgen, EKG und Blutgasana- Zeichen einer rechtsventrikulären Dysfunk-
Zunächst wird die Verdachtsdiagnose
lyse können lediglich den Verdacht auf eine tion und/oder Myokardschädigung zwi-
Lungenembolie bei den hämodynamisch
Lungenembolie erhärten oder abschwä- schen Patienten mit „intermediärem“ und
stabilen Patienten mithilfe von standardi-
chen. Um die Diagnose definitiv zu bestäti- „niedrigem“ Letalitätsrisiko differenziert
sierten Scores, wie dem Wells-Score oder
gen oder zu widerlegen, sind weitere werden. Erstmals wird in den neuen
Genfer Score, weiter eingegrenzt in
Untersuchungen erforderlich. Leitlinien die heterogene Gruppe der
niedrige, mittlere oder hohe Wahrschein-
normotensiven Patienten mit „intermediä-
lichkeit. Ist die Wahrscheinlichkeit niedrig
Aufgrund der prognostischen Heterogeni- rem“ Risiko weiter stratifiziert in „interme-
oder mittel, sollte sich ein ELISA-D-Dimer-
tät von Patienten mit akuter Lungenembo- diär-hoch“ und „intermediär-niedrig“. Als
Test anschließen. Mit steigendem Alter
lie hat die ESC 2008 erstmals ein risiko- kombinierte Risikomarker dienen der
kommt es jedoch auch physiologisch –
adaptiertes diagnostisches und therapeuti- (simplifizierte) Pulmonary Embolism
ohne das Vorliegen akuter thrombo-
sches Vorgehen empfohlen. Auch in der Severity Index ([s]PESI), der Nachweis
embolischer Ereignisse – zu einer Zunahme
aktuellen Leitlinie basieren die Algorith- einer RV-Dysfunktion sowie der Nachweis
der D-Dimer-Konzentration. Daher werden
men auf der initialen Einteilung in Patien- einer myokardialen Ischämie. Fallen die
in den neuen Leitlinien altersadjustierte
ten mit „Hohem Risiko“ und „Nicht-hohem beiden letzteren positiv aus, handelt es sich
Cut-off Werte für D-Dimere eingeführt.
Risiko“. Das wichtigste Kriterium für die um Patienten mit „intermediär hohem“
Zuordnung ist, ob der Patient einen Schock Risiko. Diese Patienten sind potenzielle
Ein positives Testergebnis weist auf die
oder eine persistierende Hypotension Kandidaten für eine Thrombolyse –
Notwendigkeit weiterführender bildge-
aufweist oder als normotensiv gilt. Bei entweder systemisch oder mit interventio-
bender Diagnostik hin. Bei einem negati-
hämodynamisch instabilen Patienten liegt nellen Verfahren.
ven Testergebnis kann auf weitere Diagno-
das Risiko, in der Klinik bzw. innerhalb der stik und Antikoagulation verzichtet wer-
ersten 30 Tage nach dem Akutereignis zu den. Bei hospitalisierten Patienten ist der
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Liegt weder eine Fehlfunktion der rechten Patienten mit nachgewiesener Lungenem- Bereits bei Verdacht auf Lungenembolie ist
Herzkammer noch eine Herzmuskelschä- bolie eingeschlossen. Eine rechtsventriku- eine sofortige und suffiziente Antikoagula-
tion erforderlich. In der Akutphase ist
niedermolekulares Heparin oder Fondapa-
rinux subkutan die erste Wahl und wird in
den aktuellen Leitlinien für eine Dauer von
5 bis 10 Tagen empfohlen. Unfraktioniertes
Heparin wird für Patienten mit schwerer
Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance
von 30 ml/Min.) empfohlen sowie für
adipöse Patienten und für Patienten, bei
denen eine primäre Reperfusion in Be-
tracht gezogen wird.
Parallel zur parenteralen Antikoagulation
digung vor beziehungsweise ist nur einer läre Dysfunktion musste echokardiogra- kann die Gabe eines Vitamin-K-
der beiden Parameter positiv, wird das phisch oder mittels CT nachgewiesen Antagonisten (VKA) für die Dauer von
Risiko als „intermediär niedrig“ eingestuft. werden. Ebenso war eine Erhöhung des mindestens drei Monaten erfolgen. Durch
Bei diesen Patienten ist eine stationäre Troponin T oder I Voraussetzung für den die überlappende Gabe wird der langsame
Behandlung mit alleiniger Antikoagulation Studieneinschluss. Wirkeintritt des VKA „überbrückt“.
ausreichend.
Die Ergebnisse dieser Studie sind eindeu- Das etablierte Regime mit einem VKA ist
Bei Patienten mit niedrigem Risiko, die tig: In der Thrombolyse-Gruppe kam es jedoch limitiert durch:
einen stabilen Kreislauf, einen sPESI-Score signifikant seltener zu hämodynamischen
von Null, keine Dysfunktion des rechten Dekompensationen oder Todesfällen - das enge therapeutische Fenster
Ventrikels und keine Myokardschädigung (2,6 % vs. 5,6 %). Jedoch waren schwere - Medikamenten- und Nahrungsmittelin-
aufweisen, kann eine ambulante An- extra- kranielle Blutungen wie auch teraktionen
tikoagulation erwogen werden. Ggf. kann intrakranielle Blutungen signifikant - inter- und intraindividuelle Wirkungsun-
der Patient auch früher aus der Klinik häufiger bei den mit Tenecteplase behan- terschiede
entlassen werden. delten Patienten. Dabei hatten Patienten - die variable Pharmakokinetik und -
in höherem Alter und mit Begleiterkran- dynamik und die damit verbundene
Aufgrund des bisherigen Mangels an kungen ein höheres Blutungsrisiko. Notwendigkeit der Dosisanpassung inkl.
verlässlichen Daten aus kontrollierten, Monitoring.
randomisierten Studien wird eine routine- Vor diesem Hintergrund empfehlen die
mäßige systemische Thrombolyse bei aktuellen Leitlinien, Patienten mit „inter- Mit den neuen oralen Antikoagulanzien –
stabilen Patienten mit „nicht hohem mediär-hohem“ Risiko stationär zu über- abgekürzt NOAK – kann ein Teil der
Risiko“ durch die aktuellen Leitlinien nicht wachen, um bei hämodynamischer Ver- Limitationen der VKA überwunden wer-
empfohlen. In einer großen kontrollierten schlechterung – oder ausbleibender Ver- den. Derzeit sind zur Behandlung und
Studie wurde nun untersucht, ob eine frühe besserung – eine thrombolytische Therapie Sekundärprophylaxe der Lungenembolie
Thrombolyse auch bei diesem Patienten- einleiten zu können. Für Patienten mit Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban in
kollektiv das Risiko von Tod oder schweren hohem Blutungsrisiko könnten möglicher- Europa zugelassen. Es ist davon auszuge-
Komplikationen senken kann. weise eine Dosis- reduktion des Thrombo- hen, dass auch Edoxaban in naher Zukunft
lytikums sowie alternative Strategien, wie die Zulassung dafür erhalten wird.
Die multizentrische „Pulmonary EmbolIsm die lokale pharmako-mechanische Throm-
THrOmbolysis Study“, kurz PEITHO, bolyse in Zukunft eine „sicherere“ Option Die erste Strategie mit neuen oralen
untersuchte die klinische Antikoagulanzien beinhaltet einen
Wirksamkeit und Sicher- „Switch“, also einen Wechsel
heit einer Thrombolyse- von einer initialen parentera-
Therapie mit Tenecteplase len Therapie mit niedermole-
bei normotensiven Patien- kularem Heparin auf Dabiga-
ten mit akuter Lungen- tran oder Edoxaban. Eine
embolie und einem „inter- Überlappung von parenteraler
mediären“ Sterblichkeits- und oraler Therapie wie bei
risiko. In diese prospekti- den VKA ist aufgrund des
ve, doppelblinde, placebo- schnellen Wirkeintritts der
kontrollierte Studie NOAK nach Einnahme und
wurden 1.006 hämodynamisch stabile darstellen.
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dem stabilen, berechenbaren Antikoagula- mäßige Risiko-Nutzen-Abwägung wird Jahren ca. 30 %. Das heißt, innerhalb eines
tionseffekt nicht mehr notwendig. angeraten. Zeitraums von 8 Jahren hat nahezu jeder
Dritte ein Rezidiv erlitten.
In einem zweiten Ansatz wird von Anfang Dem Thema „Lungenembolie und Krebs“
an ein neues orales Antikoagulanz in wird in den neuen Leitlinien ein eigenes
Monotherapie verabreicht – ohne initiale Kapitel gewidmet. Tumorpatienten haben
parenterale Antikoagulation. Diesem ein 4-fach erhöhtes Risiko für venöse
Konzept folgen die NOAK Rivaroxaban und Thrombosen und die Rezidivrate beträgt
Apixaban. Hier ist lediglich zu berücksichti- fast 20 % innerhalb von 12 Monaten nach
gen, dass in der Akutphase das Medika- dem ersten Ereignis. Gleichzeitig ist auch
ment höher dosiert werden muss: In den das Risiko für Blutungen etwa 2- bis 3-fach
Studien betrug die Rivaroxaban-Dosis erhöht. In den ersten sechs Wochen nach
2x15 mg pro Tag für 21 Tage, anschließend einer Tumorresektion kann das VTE-Risiko
wurde die Therapie mit 1x20 mg pro Tag um das 90-fache ansteigen und bleibt
fortgesetzt. Bei Apixaban wurde für die zwischen vier und zwölf Monate nach der
Dauer einer Woche die Dosis verdoppelt, OP noch bis zu 30-fach erhöht verglichen
und zwar 2x10 mg pro Tag gefolgt von mit Gesunden. Daraus leitet sich die
täglich 2x5 mg für mindestens 3 Monate. Empfehlung zur medikamentösen An- Allerdings muss hier einschränkend
tikoagulation bei Krebspatienten ab: festgestellt werden, dass nicht alle Stu-
In den bisher publizierten Studien zur Heparin kann in der Frühphase das VTE- dienteilnehmer eine Antikoagulation über
Behandlung von VTE (RE-COVER I+II, Rezidiv-Risiko bei Tumorpatienten signifi- die gesamte Studiendauer erhalten haben.
EINSTEIN DVT und PE, AMPLIFY und kant stärker reduzieren als Vitamin-K- Um zu klären, welche Patienten von einer
Hokusai-VTE) zeigte sich bei allen NOAK Antagonisten – bei vergleichbarer Mortali- längeren oder dauerhaften Antikoagula-
eine Nicht-Unterlegenheit im Hinblick auf tät und Blutungsrate. Daher wird bei tion profitieren, müssen wir uns fragen,
die Anzahl von Rezidiven gegenüber VKA. aktiver Krebskrankheit empfohlen, die welche Risikofaktoren nach neuesten
Der große Vorteil der NOAK liegt vor allem ersten 3 bis 6 Monate mit Heparin zu Erkenntnissen für das Rezidivthromboseri-
in deren günstigerem Sicherheitsprofil im behandeln und anschließend – zeitlich siko in der Spätphase entscheidend sind.
Vergleich zu VKA: Alle Phase III-Studien unbegrenzt – fortzusetzen oder auf die
zeigten eine signifikant geringere Rate an orale Gabe eines VKA umzustellen. Diese Zahlreiche Faktoren können das Auftreten
schweren Blutungen. So konnte Rivaroxa- verlängerte Sekundärprophylaxe mit einer Lungenembolie oder Venenthrombo-
ban das Risiko für schwere Blutungen Heparin oder VKA sollte solange beibehal- se triggern. Entscheidend für das Rezidivri-
halbieren. Unter Dabigatran betrug die ten werden, wie die Tumorerkrankung siko ist vor allem der Auslösefaktor. Man
relative Risikoreduktion 40 %, unter aktiv ist – gegebenenfalls lebenslang. unterscheidet dabei transiente, also
Apixaban 69 % und unter Edoxaban 16 %. Möglicherweise ist auch der Einsatz von vorübergehende Auslösefaktoren, zum
Klinisch relevante Blutungen traten unter NOAK als Alternative zu VKA in der Beispiel Operationen, Östrogentherapie
NOAK ebenfalls signifikant seltener auf als Spätphase sinnvoll. Eine konkrete Empfeh- oder Schwangerschaft, von bestehenden
unter VKA. Eine Metaanalyse konnte lung geben die aktuellen Leitlinien dazu oder irreversiblen Faktoren, wie Krebser-
bestätigen, dass auch in der Indikation jedoch nicht. krankungen, Antiphospholipid-Syndrom
Vorhofflimmern die Rate an Hirnblutungen oder VTE-Ereignisse in der Vorgeschichte.
unter Rivaroxaban, Dabigatran und Api- Die Dauer der therapeutischen Antikoagu- Die VTE werden demnach eingeteilt in
xaban um 55 % reduziert wurde. Neben lation ist abhängig vom individuellen provozierte und nicht-provozierte (bzw.
einer Reihe praktischer Vorteile, wie fixe Risikoprofil des Patienten, sollte jedoch idiopathische) Ereignisse. Bei provozierten
Dosierung, Wegfallen routinemäßiger mindestens 3 Monate betragen. Die Ereignissen, zum Beispiel bei einer Lun-
Gerinnungskontrollen, weniger Interaktio- Identifizierung von Patienten, die eine genembolie infolge einer Operation, ist das
nen mit Medikamenten und Nahrungsmit- längere therapeutische Antikoagulation Rezidivrisiko relativ gering. Liegt jedoch
teln, ermöglichen die NOAK eine den benötigen, ist derzeit eine der größten kein erkennbar provoziertes Erstereignis
Vitamin-K-Antagonisten ebenbürtige Anti- Herausforderungen bei der Behandlung vor, ist das Rezidivrisiko signifikant erhöht.
koagulation bei geringerem Risiko für von Patienten mit Lungenembolie. Obwohl Die Tatsache ob eine VTE provoziert ist
Blutungen. das Rezidiv-Risiko in den ersten sechs oder nicht, ist folglich fundamental für das
Monaten am höchsten ist, wird es nie mehr Abschätzen des Rezidivrisikos.
Die aktuellen Leitlinien empfehlen die gleich Null. Patienten mit einer venösen
NOAK für die Therapie der Lungenembolie Thromboembolie in der Vorgeschichte Mit der Bestimmung der D-Dimere nach
daher als gleichgestellte Alternative zu haben zeitlebens ein erhöhtes Risiko. einem ersten idiopathischen VTE-Ereignis
Vitamin-K-Antagonisten. Bezüglich der kann das Rezidivrisiko im Langzeitverlauf
empfohlenen Dauer der therapeutischen In der hier gezeigten Studie betrug die abgeschätzt werden. Ein erhöhter D-
Antikoagulation wurden keine relevanten kumulative Rezidivrate nach 2 Jahren ca. Dimer-Spiegel weist auf ein höheres
Änderungen vorgenommen; eine regel- 17 %, nach 5 Jahren ca. 24 und nach 8 Rezidivrisiko hin. Die Leitlinien empfehlen
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bei einer Lungenembolie infolge eines beiden Gruppen relativ selten auf. Der agement of acute pulmonary embo-
transienten Risikofaktors eine 3-monatige Unterschied ist nicht signifikant. Da lism. Europ Heart J. 2014;35:3033–80.
orale Antikoagulation. Bei idiopathischer wirksamere Medikamente zur Verfügung 2. Konstantinides S et al. Pocket-
Lungenembolie ist bereits nach Erstereig- stehen, raten die aktuellen Leitlinien dazu, Leitlinien. Diagnose und Therapie der
nis eine prolongierte Antikoagulation ASS zur Sekundärprophylaxe nur bei akuten Lungenembolie. Deutsche Ge-
angezeigt – unter Abschätzung der indivi- Patienten einzusetzen, die andere orale sellschaft für Kardiologie-, Herz- und
duellen Nutzen-Risiko-Verhältnisse. Antikoagulanzien ablehnen oder nicht Kreislaufforschung e.V. 2009.
vertragen.
3. Torres-Macho J, et al. Clinical features
Bei verlängerter Antikoagulation empfeh-
of patients inappropriately undiag-
len die aktuellen Leitlinien die folgenden Nach der aktuellen ESC-Leitlinie zur
nosed of pulmonary embolism. Am J
NOAK als Alternative zu VKA (außer bei Diagnostik und Therapie der akuten
Emerg Med. 2013;31(12):1646-50.
Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz): Lungenembolie basieren weiterhin –
verglichen mit der ESC-Leitlinie aus dem 4. Alonso-Martínez JL, et al. Delay and
- Rivaroxaban (20 mg 1x täglich) Jahr 2008 – die empfohlenen diagnosti- misdiagnosis in sub-massive and non-
- Dabigatran (150 mg 2x täglich oder schen und therapeutischen Algorithmen massive acute pulmonary embolism.
110 mg 2x täglich für Patienten, die über auf der initialen (klinischen) Einteilung in Eur J Intern Med. 2010;21(4):278-82.
80 Jahre alt sind oder die dauerhaft mit Patienten mit „Hohem Risiko“ und „Nicht- 5. Torbicki A, et al. Guidelines on the
Verapamil behandelt werden) hohem Risiko“ diagnosis and management of acute
- oder Apixaban (2,5 mg 2x täglich). pulmonary embolism: the Task Force
Für hämodynamisch stabile Patienten for the Diagnosis and Management of
Wichtig zu wissen: Das Rezidivrisiko nach sollte eine weiterführende Risikostati- Acute Pulmonary .
Absetzen der gerinnungshemmenden fizierung zur Einleitung einer risikoadap- 6. Embolism of the European Society of
Therapie ist unabhängig von der Dauer der tierten Therapie erfolgen. Cardiology (ESC). Eur Heart J.
Antikoagulation. Sobald diese nach 3, 6 2008;29:2276–315.
oder 12 Monaten beendet wird, steigt das Nach den Ergebnissen der PEITHO-Studie
7. Meyer G, et al. for the PEITHO Investi-
Rezidivrisiko des jeweiligen Patienten wird empfohlen, Patienten mit „intermedi-
gators. Fibrinolysis for patients with
wieder auf sein ursprüngliches Niveau an. är-hohem“ Risiko stationär zu überwachen,
intermediate-risk pulmonary embo-
Das bedeutet, dass entweder die An- um ggf. eine thrombolytische Therapie
lism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-
tikoagulation– im Falle eines niedrigen einleiten zu können. Eine routinemäßige
11.
Rezidivrisikos oder hohen Blutungsrisikos - Thrombolyse hämodynamisch stabiler
nach 3 Monaten beendet werden kann oder Patienten wird aufgrund des hohen 8. Konstantinides SV, Goldhaber SZ.
diese langfristig, das heißt zeitlich unlimi- Blutungsrisikos nicht empfohlen. Pulmonary embolism: risk assessment
tiert, fortgeführt werden muss. and management. Eur Heart J. 2012;
Alle Patienten mit Verdacht auf Lungen- 33(24):3014-22.
Bislang war es kaum möglich, Patienten embolie benötigen eine parenterale 9. Miller CS, et al. Meta-analysis of
nach einer tiefen Venenthrombose oder Antikoagulation mittels niedermolekularen efficacy and safety of new oral antico-
Lungenembolie lebenslang zu antikoagu- Heparin oder Fondaparinux. agulants (dabigatran, rivaroxaban,
lieren, aufgrund der hohen Blutungsrisiken apixaban) versus warfarin in patients
unter Vitamin-K-Antagonisten. Diese Die NOAK werden als gleichgestellte with atrial fibrillation. Am J Cardiol.
Sicherheitslücke kann möglicherweise jetzt Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten für 2012; 110(3):453-60.
mit den neuen oralen Antikoagulantien die Therapie der Lungenembolie empfoh- 10. Schulman S, et al. Dabigatran versus
geschlossen werden. len. Bei Indikation für eine verlängerte warfarin in the treatment of acute ve-
Sekundärprophylaxe sollten Dabigatran, nous thromboembolism. N Engl J Med.
Dass ASS zur prolongierten VTE-Sekun- Rivaroxaban oder Apixaban als Alternative 2009;361(24):2342-52.
därprävention kaum geeignet ist, zeigen zu Vitamin-K-Antagonisten erwogen
11. Schulman S, et al. Extended use of
die Ergebnisse einer aktuellen Metaanaly- werden.
dabigatran, warfarin or Placebo in ve-
se. In den beiden Studien WARFASA und
nous thromboembolism. N Engl J Med.
ASPIRE waren Patienten mit spontan Eine Prophylaxe mit ASS statt einer
2013; 368(8):709-18.
aufgetretener VTE nach Abschluss einer verlängerten Antikoagulation kommt nur
initialen Antikoagulation noch mindestens für diejenigen – sehr wenigen – Patienten 12. Bauersachs R, et al. Oral Rivaroxaban
2 Jahre und maximal 4 Jahre lang mit ASS in Frage, die weder VKA noch NOAK for symptomatic venous thromboem-
oder Placebo weiterbehandelt worden. Die akzeptieren. bolism. N Engl J Med. 2010;
ASS-Prophylaxe reduzierte das Risiko für 363(26):2499-510.
erneute VTE signifikant um 32 % im Literatur: 13. Büller HR, et al. Oral Rivaroxaban for
Vergleich zu Placebo. Schwere Blutungen the treatment of symptomatic pulmo-
traten bei einer jährlichen Rate von 0,5 % 1. Konstantinides SV, et al. 2014 ESC nary embolism. N Engl J Med.
unter ASS und 0,4 % unter Placebo in Guidelines on the diagnosis and man- 2012;366(14):1287-97.
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14. 13 Agnelli G, et al. Apixaban for ex- 19. Heit JA. Predicting the risk of venous 23. Becattini C, et al. Aspirin for prevent-
tended treatment of venous thrombo- thromboembolism recurrence. Am J ing the recurrence of venous thrombo-
embolism. N Engl J Med. 2013; Hematol. 2012;87 Suppl 1:S63-7. embolism. N Engl J Med.
368(8):699-708. 20. Zhu T, et al. Venous thromboembo- 2012;366:1959-1967
15. Büller HR, et al. Edoxaban versus lism: risk factors for recurrence. Arteri- 24. Brighton TA, et al. Low-dose aspirin
warfarin for the treatment of sympto- oscler Thromb Vasc Biol. for preventing recurrent venous
matic venous thromboembolism. N 2009;29(3):298-310. thromboembolism. N Engl J Med.
Engl J Med. 2013;369(15):1406-15. 21. Prandoni P, et al. The risk of recurrent 2012;367:1979-1987.
16. Hull RD, et al. Long-term low- venous thromboembolism after dis- 25. Simes J, et al. Aspirin for the preven-
molecular-weight heparin versus usual continuing anticoagulation in patients tion of recurrent venous thromboem-
care in proximal-vein thrombosis pa- with acute proximal deep vein throm- bolism: The INSPIRE Collaboration.
tients with cancer. Am J Med. bosis or pulmonary embolism. A pro- Circulation. 2014;130(13):1062-71.
2006;119(12):1062-72. spective cohort study in 1,626 pa-
17. Prandoni P, et al. The long-term tients. Haematologica. 2007;92(2):199-
clinical course of acute deep venous 205.
thrombosis. Ann Intern Med. 22. Boutitie F, et al. Influence of preceding Bildnachweis:
1996;125(1):1-7. length of anticoagulant treatment and
initial presentation of venous throm- © Minerva Studio, anzebizjan - Fotolia.com
18. Heit JA, et al. Predictors of recurrence
after deep vein thrombosis and pul- boembolism on risk of recurrence after
monary embolism – a population- stopping treatment: analysis of indi-
based cohort study. Arch Intern Med vidual participants’ data from seven
2000; 160: 761-8. trials. BMJ 2011; 24:342:d3036.
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Bitte beachten Sie:
Fragebogen • Die Teilnahme am nachfolgenden CME-Test ist nur online möglich unter: www.cme-kurs.de
• Diese Fortbildung ist mit 3 CME Punkten zertifiziert.
• Es ist immer nur eine Antwortmöglichkeit richtig (keine Mehrfachnennungen).
Was erschwert die Diagnose einer Lungenembolie? Bei welchen Patienten wird eine Antikoagulation empfohlen?
Chronische Begleiterkrankungen, wie Asthma oder COPD Bei allen Patienten mit einem Verdacht auf Lungenembolie (LE)
Akute Dyspnoe Nur nach positiver D-Dimer-Testung bei Verdacht auf LE
Bei alle hämodynamisch instabilen Patienten mit Verdacht auf LE
Höheres Alter
Bei alle hämodynamisch stabilen Patienten mit Verdacht auf LE
Das Fehlen von Symptomen, z.B. Synkopen Nur bei Patienten mit einem „hohen“ und „intermediär hohen“
Antworten a, c und d sind richtig. Risiko
Die initiale Risikostratifizierung beruht auf der Einteilung in Welche Substanzen sind zur Behandlung und Sekundär-
Patienten mit „Hohem Risiko“ und „Nicht-hohem Risiko“. prophylaxe der Lungenembolie in Europa zugelassen?
Welche der Aussagen dazu ist richtig? Dabigatran und Rivaroxaban
Das wichtigste Kriterium für die Zuordnung ist akute Atemnot und Edoxaban und Apixaban
Husten. Rivaroxaban, Dabigatran und Apixaban
Das wichtigste Kriterium für die Zuordnung ist, ob der Patient ASS und Clopidogrel
einen Schock oder eine persistierende Hypotension aufweist oder Antworten c und d sind richtig.
als normotensiv gilt.
Welchen Stellenwert räumen die aktuellen ESC-Leitlinien den
Der Großteil der Lungenembolie-Patienten ist hämodynamisch
Neuen Oralen Antikoagulanzien (NOAK) in der Behandlung der
instabil.
Lungenembolie (LE) ein?
Bei hämodynamisch instabilen Patienten liegt das Risiko, in der
Es gibt noch keine aktuelle Empfehlung zum Einsatz der NOAK bei
Klinik bzw. innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Akutereignis zu
LE
versterben, bei über 50 %.
Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen die NOAK für die Therapie
Bei hämodynamisch stabilen Patienten wird keine weitere Risi-
der LE als gleichgestellte Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten
kostratifizierung empfohlen.
(VKA).
Wann soll ein D-Dimer-Test durchgeführt werden? Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen die NOAK nur für die Dauer
Bei allen Patienten mit geringer oder mittlerer Wahrscheinlichkeit von 3 Monaten.
für eine Lungenembolie laut Wells oder Genfer Score und „Nicht- Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen die NOAK nur für die verlän-
hohem Risiko“ gerte Sekundärprophylaxe als Alternative zu VKA.
Bei allen hospitalisierten Patienten mit Verdacht auf LE Antworten b und c sind richtig.
Bei allen älteren Patienten mit Verdacht auf Lungenembolie (LE)
Dem Thema „Lungenembolie und Krebs“ wird in den neuen Leit-
Bei allen Patienten mit Verdacht auf LE und „Hohem Risiko“
linien ein eigenes Kapitel gewidmet. Was ist der Hintergrund?
Bei allen Patienten mit Verdacht auf LE und „Nicht-hohem Risiko“
Tumorpatienten haben ein 4-fach erhöhtes Risiko für venöse
Wie ist in den neuen Leitlinien das Vorgehen bei normotensiven Thrombosen und die Rezidivrate beträgt fast 20% innerhalb von 12
Patienten nach klinischem Ausschluss einer hämodynamischen Monaten nach dem ersten Ereignis.
Instabilität? In den ersten 6 Wochen nach einer Tumorresektion kann das VTE-
Die Patienten werden weiter risikostratifiziert durch Anwendung Risiko um das 90-fache ansteigen und bleibt zwischen 4 und 12 Mo-
des (simplifizierten) Pulmonary Embolism Severity Index ([s]PESI) nate nach der OP noch bis zu 30-fach erhöht verglichen mit Gesun-
in Patienten mit „niedrigem“ und „intermediärem“ Risiko. den.
Liegt weder eine rechtsventrikuläre Dysfunktion noch eine Herz- Heparin kann in der Frühphase das VTE-Rezidiv-Risiko bei Tumorpa-
muskelschädigung vor, wird das Risiko als „intermediär niedrig“ tienten signifikant stärker reduzieren als Vitamin-K-Antagonisten
eingestuft. Antworten a, b und c sind richtig.
Patienten mit „intermediär hohem“ Risiko haben einen sPESI- Antworten a und b sind richtig.
Score von ≥ 1 sowie eine Fehlfunktion der rechten Herzkammer,
Welche Aussagen zur verlängerten Sekundärprophylaxe sind
aber keine Herzmuskelschädigung.
richtig?
Bei Patienten mit niedrigem Risiko, die einen sPESI-Score von 0,
Da wirksamere Medikamente zur Verfügung stehen, raten die aktu-
keine Dysfunktion des rechten Ventrikels und keine Myokardschä-
ellen Leitlinien dazu, ASS zur Sekundärprophylaxe nur bei Patienten
digung aufweisen, kann eine ambulante Antikoagulation erwogen
einzusetzen, die VKA und NOAK ablehnen oder nicht vertragen.
werden.
Bei Indikation für eine verlängerte Sekundärprophylaxe sollten
Antworten a, b, und d sind richtig.
NOAK als Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten erwogen werden.
Bei welchen Patienten wird eine routinemäßige systemische Antworten a und b sind richtig.
Thrombolyse empfohlen? Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen ASS 100 mg zur prologierten
Bei allen hämodynamisch instabilen Patienten Sekundärprophylaxe.
Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit „hohem“ Risiko Es gibt keine Indikation für eine lebenslange Antikoagulation.
Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit „intermediär hohem“
Risiko
Antworten a und b sind richtig.
Antworten a, b und c sind richtig.
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