Lungenentzündung in der Ordination und im Krankenhaus richtig - InfoTalk
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Webinar der Österreichische Gesellschaft für antimikrobielle Chemotherapie (ÖGACH)
“Lungenentzündung in der Ordination und im Krankenhaus richtig
erkennen, beurteilen und behandeln“
- Teil 1: CAP im ambulanten Bereich -
09.07.2020
Holger Flick
Klinischen Abteilung für Lungenkrankheiten, Medizinische Universität Graz
Spezialambulanz für seltene Lungenerkrankungen und pulmonale Infektionen, LKH/MUGraz
ÖGP-Arbeitskreis für pulmonale Infektionen
holger.flick@medunigraz.at
Conflict of Interest
Actavis (Colistin), Astellas, AOP (Tadim), AstraZeneca (Ceftazidim-Avibactam, Fluenz),
Bayer (Avelox, Ciprofloxacin), Boehringer Ingelheim (Spiriva, Spiolto, Nintedanib), BMS
(Ipilimumab), Cellestis (IGRA), Chiesi (Prolastin), GSK (Relvar), INSMED (liposmales
Amikacin), MSD (Isentress, Cubicin, Pneumovax23), Novartis (Xolair), Oxford
Immunotec (IGRA), Pfizer (Prevenar13, Unasyn, Zithromax, Isavuconazol), Roche
(Pirfenidon, Rituximab, Mycophenolat, Tocilizumab), Sandoz (viele beta-Laktam-
Antibiotika)
Holger Flick
Klinischen Abteilung für Lungenkrankheiten, Medizinische Universität Graz
Spezialambulanz für seltene Lungenerkrankungen und pulmonale Infektionen, LKH/MUGraz
ÖGP-Arbeitskreis für pulmonale Infektionen
holger.flick@medunigraz.at
Teil 1: Lungenentzündung in der Ordination/Notaufnahme • Epidemiologie und häufige Erreger (kurzes Update) der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) • Symptomatologie • Scores und Entscheidung zur Verortung der Patienten • Basistherapie • Ambulante antiinfektive Therapie
Häufigkeit der CAP
< 2 Lj.: 620 /100.000
1-2 Lj.: 240 /100.000
5-9 Lj: 100 /100.000
10-17 Lj: 40 /100.000
18-49 Lj.: 70 /100.000
50-64 Lj.: 260 /100.000
65-79 Lj: 630 /100.000
> 80 Jahre: 1640 /100.000
Die Seniorenheim-CAP (NHAP) stellt mit 22% die größte Subgruppe der CAP dar!*
Jain et al. N Engl J Med 2015;373:415-27. Jain et al. N Engl J Med 2015;372:835-45. *Ewig S et al. Thorax 2009;64:1062–1069
Mortalitätsrisiko der CAP
Die höchste Mortalität haben Pat. mit NHAP und BETTLÄGRIGKEIT
Ewig S et al. Thorax 2009;64:1062–1069; Ewig S et al. Eur Respir J. 2013; 41: 917-922
COVID-19 in Österreich Stand: 07.07.2020, 10 Uhr, Grafik: dy Quelle: EMS/Gesundheitsministerium, https://www.derstandard.at/story/2000115810293/aktuelle-zahlen-zum- coronavirus
CAP Risikogruppen Flick H et al. Management von Patienten mit SARS-CoV-2- Infektionen und von Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen während der COVID-19- Pandemie (Stand 27.04.2020). Wien klin Mag, https://doi.org/10.1007/s00740-020-00350-4
Ätiologie der CAP
Bei Älteren
Petz et al. 2011, DMW, 136, 775ff.Bakterielle CAP Erreger 2019 Erreger (von insgesamt 436 CAP) No. % (von 436) Streptococcus pneumoniae 249 57 Haemophilus influenzae 104 24 Mycoplasma pneumoniae 34 8 Legionella pneumophila 33 8 Moraxella catarrhalis 32 7 Staphylococcus aureus 19 4 Elizabeth Alexander et al. Oral Lefamulin vs Moxifloxacin for Early Clinical Response Among Adults With Community-Acquired Bacterial Pneumonia - The LEAP 2 Randomized Clinical Trial. JAMA. doi:10.1001/jama.2019.15468 Published online September 27, 2019
Influenza – bis 2019 „die“ häufigste und gefährlichste Infektion in Europa Impact of infectious diseases on population health using incidence-based disability-adjusted life years (DALYs): results from the Burden of Communicable Diseases in Europe study, European Union and European Economic Area countries, 2009 to 2013. Zugegriffen: 19.09.2019
Inzidenz und Mortalität wichtiger Erreger
Inzidenz KH-Mortalität Tote pro Jahr in
(pro 100.000) Österreich
CAP allgemein1 296 13% 3409
Pneumokokken-CAP 42-141 8–12% 298-1499
L. pneumonia-CAP 4-19%
Virale CAP (non-SARS) 15%
Influenza CAP 4-30 13% ca. 1000
SARS-CoV-2 in Österreich 23 11-22%2 ca. 10003
1krankenhauspflichtig
2lt. internationalen Studien
3aktuell am 29.06.2020 in Österreich Inzidenz 2/100.000, insgesamt 703 Tote (1000 ist eine Schätzung für das gesamte Jahr 2020)
Siehe auch Flick H et al. Management of Patients With SARS-CoV-2 Infections and of Patients With Chronic Lung Diseases During the COVID-19
Pandemic (As of 9 May 2020) : Statement of the Austrian Society of Pneumology (ASP). Wien Klin Wochenschr. 2020 Jun 12:1-2; weitere detaillierte
Quellen bei H. Flick10 60+
(14) 4 (11) 10 (14)
6 (17)
Symptome bei CAP (Husten, Dyspnoe, Fieber, …)
range) days of symptoms (1–21) (range) days of symptoms
4Median 5 (1–14) 4 (1–21)
3 (1–21)
Table 1. Baseline characteristics of patients with or without pandemic influenza (H1N1) 2009 pneumon
presentation Table 1. prior
Baseline characteristics of patients with or without pa
to presentation
acteristics
range) lengthofofpatients
stay (days)with or without4Median
pandemic
(0–74) (range)influenza (H1N1)
length of stay (1–74)2009 pneumonia.
6(days) 4 (0–74)
3 (0–23)
Characteri
m or outstics
come Sympt om or out come Value (%)
Characteri stics
h 63AllCough
(90)
patients 31 (89)
Pneumonia 63 (90)
32 (91)
Non-pneumon
rigors 3435/35 Value (%)
Fever/rigors
(49) (50) 16 (46) All patients
34 (49)
18
M/F 20/15 (57) 15/20 (43)(51)
oea All patients Pneumonia
3138Dyspnoea
(44) (54) Non-pneumonia
Median (range) age (years) M/F (18–76) 3819
(21–70) 31 (44)
12 (34)
35/35 (50) 38 (18–76)
m production
Age Group 35/35 (50) 30 Sputum
(43) 20/15
production
(57) 13 (37) 15/20 (43) 30 (43)
17 (49)
Median (range) age (years) 38 (18–76)
a/arthralgia 18 Myalgia/arthralgia
(26) 199(54)
(26) 18 (54)
(26)
9 (26)
) 18 to 40 38 (18–76)Age Group 38 (54) 38 (21–70) 38 (18–76) 19
hroat
40 to 60 1722Sore
(24)
(31) throat 125(34)
(14) 17 (29)
10 (24)
12 (34)
ze60+
18 to 40 14 Wheeze 38 (54)
10(20)
(14) 48 (23)
(11) 614(17)
(20)
6 (17)
38 (54) 40 to 60 19 (54) 19 (54)
22 (31)
aMedian (range) days of symptoms 7 4(10)
Coryza
(1–21) 54 (11)
(1–14) 37 (1–21)
(10)3 (9)
prior
chceto presentation 22 (31) 60+ 6 (9) 12 (34)
Headachce 1 (3) 10 (29)10 (14) 6 (9) 5 (14)
Median
FlicktoH (range) length ofvon
stay (days)
10 (0–74)
114 Admitted
(14)mit SARS-CoV-2- Infektionen 4 (11) (1–74)
6 11 6 (17) (0–23)
311der
ted ICU
et al. Management Patienten (16) vonto
Median (range) days of symptoms
und ICU mit chronischen
Patienten (31) 4 (1–21)
Lungenerkrankungen während (16)
0
COVID-19-
Pandemie (Stand 27.04.2020). Wien klin Mag, https://doi.org/10.1007/s00740-020-00350-4; Mulrennan S et al. (2010) Pandemic Influenza (H1N1) 2009
Symptom
oms
ial orCURB-65
co-infection
Pneumonia:
outcome
Score for Predicting priorand
4 (1–21)Severity to Nasopharyngeal
presentation
9 (13) (1–14)
5Sampling
Bacterial co-infection
for Diagnosis Are5Unreliable.
(14) PLoS 3 (1–21) 9 (13)4 (11)
ONE 5(9): e12849.
doi:10.1371/journal.pone.0012849
Cough 63 (90) 31 (89) 32 (91)- Status quo –
Scores (mit Bezug zu Lungeninfektionen),
die der Hausarzt kennen solltequickSOFA (Risikoabschätzung außerhalb der ICU, ≥2) https://de.wikipedia.org/wiki/SOFA-Score
quickSOFA und SOFA zur Sepsis-Erkennung
Frank M. Brunkhorst et al. Aktuelle Aspekte zur Definition und Diagnostik der
Sepsis und Antibiotikaresistenz. Bundesgesundheitsbl 2018 · 61:562–571
https://doi.org/10.1007/s00103-018-2730-2CRB65-Score Lim WS et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax 2003;58:377–382.
Oxygenierung messen https://www.pulox.de/po-200-v
Gruppierung der CAP nach Funktionalität Gruppe 1a Gute bis ausreichende Funktionalität (definiert als Bettlägerigkeit
Die o.g. Scores erfassen die folgenden wichtigen Variablen
• Funktionalität, Komorbiditäten, Alter • KEINE Radiologische Befunde
• Funktionelle Parameter • KEINE Laborchemische Befunde
- AF, Vigilanz
• Physikalische Parameter
- RR
• Oxygenierung
- SpO2
Im Zentrum der Risikostratifizierung steht immer die ärztliche Einschätzung des
Patienten. Scores sind hierbei eine wichtige Unterstützung/Ergänzung, sie
ersetzen aber nicht die ärztliche Einschätzung und sind immer nur eine
Momentaufnahme.Die „üblichen“ CAP Scores bei viraler CAP ausreichend?
CAP Score – Bei COVID-19 alles anders?
Comparing rapid scoring systems in mortality prediction of critical ill patients with novel
coronavirus disease
MEWS: Modified Early Warning Score
• heart rate (beats/min)
• systolic blood pressure (mmHg)
• respiratory rate (breaths/min)
• Consciousness
• body temperature(°C)
REMS: Rapid Emergency Medicine Score:
• pulse rate (beats/min)
• Mean arterial pressure (mmHg)
• respiratory rate (breaths/min)
• GCS
• oxygen saturation (%)
• patient age (year)
Hai Hu et al. Comparing rapid scoring systems in mortality prediction of critical ill patients with novel coronavirus disease. Acad Emerg Med. 2020
Jun;27(6):461-468. doi: 10.1111/acem.13992. Epub 2020 May 21.CAP Score – Bei COVID-19 alles anders?
Comparing rapid scoring systems in mortality prediction of critical ill patients with novel
coronavirus disease
ROC of MEWS and REMS models in predicting in-hospital mortality
MEWS: Modified Early Warning Score
• heart rate (beats/min)
• systolic blood pressure (mmHg)
• respiratory rate (breaths/min)
• Consciousness
• body temperature(°C)
REMS: Rapid Emergency Medicine Score:
• pulse rate (beats/min)
• Mean arterial pressure (mmHg)
• respiratory rate (breaths/min)
• GCS
• oxygen saturation (%)
• patient age (year)
Hai Hu et al. Comparing rapid scoring systems in mortality prediction of critical ill patients with novel coronavirus disease. Acad Emerg Med. 2020
Jun;27(6):461-468. doi: 10.1111/acem.13992. Epub 2020 May 21.CAP Score – Bei COVID-19 alles anders?
Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of Clinical
Deterioration in SARS-CoV-2 Infected Patients
qSOFA (≥ 2 higher in-hospital mortality) NEWS (early warning score):
• GCS < 15 low risk (0–4), medium risk (5–6), and high risk (≥ 7)
• systolic blood pressure ≤ 100 • central nervous system status
• respiratory rate ≥ 22 • systolic blood pressure
• respiratory rate
• SpO2
SIRS (≥ 2 meets SIRS definition) • heart rate
• respiratory rate > 20 breaths/min • Temperature
or PaCO2 < 32 mmHg • oxygen
• heart rate > 90 beats/min
• temperature > 38°C or < 36°C
• white-blood-cell count:
> 12,000 or < 4,000/mm3, or > 10% bands
Jong Geol Jang et al. Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of Clinical Deterioration in SARS- CoV-2 Infected
Patients. J Korean Med Sci. 2020 Jun 29;35(25):e234; https://www.nursingtimes.net/roles/district-and-community-nurses/improving-community-
recognition-of-sepsis-using-early-warning-scores-06-01-2020/CAP Score – Bei COVID-19 alles anders? NEWS (early warning score): low risk (0–4), medium risk (5–6), and high risk (≥ 7) Jong Geol Jang et al. Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of Clinical Deterioration in SARS- CoV-2 Infected Patients. J Korean Med Sci. 2020 Jun 29;35(25):e234; https://www.nursingtimes.net/roles/district-and-community-nurses/improving-community- recognition-of-sepsis-using-early-warning-scores-06-01-2020/
CAP Score – Bei COVID-19 alles anders? Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of Clinical Deterioration in SARS-CoV-2 Infected Patients Jong Geol Jang et al. Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of Clinical Deterioration in SARS- CoV-2 Infected Patients. J Korean Med Sci. 2020 Jun 29;35(25):e234;
CAP Score – Bei COVID-19 alles anders? Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of Clinical Deterioration in SARS-CoV-2 Infected Patients Jong Geol Jang et al. Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of Clinical Deterioration in SARS- CoV-2 Infected Patients. J Korean Med Sci. 2020 Jun 29;35(25):e234;
CAP Score – Bei COVID-19 alles anders? Kaplan Meier curves for cumulative risk of 28-day mortality Jong Geol Jang et al. Prognostic Accuracy of the SIRS, qSOFA, and NEWS for Early Detection of Clinical Deterioration in SARS- CoV-2 Infected Patients. J Korean Med Sci. 2020 Jun 29;35(25):e234;
Was empfiehlt die ÖGP zur CAP Evaluierung
und Behandlung während der COVID-19
Pandemie?CAP Score – ÖGP Empfehlung (COVID-19 Pandemie) Aktuell noch leichtgradige respiratorische Erkrankung (ambulante Behandlung möglich) Flick H et al. Management von Patienten mit SARS-CoV-2- Infektionen und von Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen während der COVID-19- Pandemie (Stand 27.04.2020). Wien klin Mag, https://doi.org/10.1007/s00740-020-00350-4
Ambulante Antibiose bei ambulant erworbener Pneumonie Adaptiert nach Update S3-Leitlinie CAP 2016. Pneumologie 2016; 70: 151–200
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Holger Flick
Klinischen Abteilung für Lungenkrankheiten, Medizinische Universität Graz
Spezialambulanz für seltene Lungenerkrankungen und pulmonale Infektionen, LKH/MUGraz
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