Heilmittelrichtlinie ab 1.1.'21 - LOGO Deutschland

Heilmittelrichtlinie ab 1.1.`21

 Nachfolgend stellen wir Neuerungen vor und geben Tipps zum Umgang mit
 Verordnungen, die aufgrund der Situation entstehen können, dass die alten
 Verträge weiter gelten, die sich aber auf die alte Heilmittelrichtlinie beziehen.
 Wir machen Sie darauf aufmerksam, dass hier wahrscheinlich NICHT ALLE
 MÖGLICHEN ENTSTEHENDEN BESONDERHEITEN dargestellt werden können.

Heilmittelrichtlinie ab 1.1.`21
• Am 01. Januar 2021 treten die neuen HeilM-RL Ärzt*innen und
 Zahnärzt*innen in Kraft, und damit in der vertragsärztlichen
 Versorgung ein neuer Verordnungsvordruck Muster 13, der für
 alle Heilmittelbereiche zu nutzen ist

• Bis zum Inkrafttreten eines neuen, bundesweiten Vertrages
 gelten die jeweiligen derzeit gültigen Rahmenverträge weiter

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WICHTIG!
Es wird nicht zu Problemen führen, dass die bestehenden Verträge
Bezug auf die alte Heilmittelrichtlinien nehmen.

Im Zweifel ist die neue Heilmittelrichtlinie als übergeordnetes
Recht nach § 125 SGB V zu beachten.

Wir zeigen Ihnen im Folgenden, was Sie jetzt tun sollten, um Ihren
vertraglichen Pflichten rechtssicher nachkommen zu können.

Verordnungsmuster 13

Ein Formular (DIN-A 5)
für alle Heilmittelbereiche

Ab dem 01.01.2021
zwingend zu verwenden

Verordnungen aus dem
Jahr 2020 bleiben gültig

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Spätester Behandlungsbeginn
• 28 Tage - es besteht KEINE Möglichkeit einer Verlängerung über 28 Tage hinaus

• Bei Verordnungen, die noch im Jahr 2020 ausgestellt und erst in 2021

  begonnen werden, raten wir davon ab, die Behandlung später als 28 Tage zu

  beginnen, da die neue HeilM-RL diese Verlängerung nicht kennt

• Vermerk „dringlicher Behandlungsbeginn“: Beginn spätestens nach 14 Tagen

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Neue Systematik
• Erst-, Folge- und Verordnung außerhalb des Regelfalls wird abgeschafft

• Verordnungen, die ab dem 01.01. 2021 ausgestellt werden, gelten als

  neuer Verordnungsfall nach § 7 der neuen Heilmittel-Richtlinie

• Der Indikationsschlüssel heißt auf dem Muster 13 „Diagnosegruppe“

• Der Regelfall heißt nun „orientierende Behandlungsmenge“

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Orientierende Behandlungsmenge
•   Was jetzt „Orientierende Behandlungsmenge“ heißt, entspricht der
    Anzahl der Therapieeinheiten des vorherigen Regelfalls
•   Diese kann – ohne Begründung auf der Verordnung – überschritten
    werden, sofern die/der verordnende Ärztin/Arzt dies für erforderlich hält
•   Je Verordnungsblatt ist bei der Überschreitung – im Gegensatz zu früher –
    nur noch die Verordnung der Anzahl der Therapien laut Heilmittelkatalog
    möglich, sofern es sich nicht um einen langfristigen oder besonderen
    Heilmittelbedarf handelt; in der Regel also 10 oder 20 Einheiten
•   Eine Genehmigung seitens der Krankenkassen ist nicht mehr erforderlich

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Neuer Verordnungsfall
• Verordnungen, die ab dem 01.01. 2021 ausgestellt werden, gelten (nach

  § 13b) als neuer Verordnungsfall nach § 7 der neuen Heilmittel-Richtlinie

• Ein neuer Verordnungsfall umfasst alle Therapien aufgrund einer

  Diagnose (die ersten drei Ziffern des ICD-10-Codes) und einer

  Diagnosegruppe (früher Indikationsschlüssel)

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Neuer Verordnungsfall
• Ein neuer Verordnungsfall tritt ein, wenn seit dem Datum der

  letzten Verordnung 6 Monate vergangen sind oder

• wenn eine neue Ärztin/ein neuer Arzt verordnet oder

• wenn sich die Diagnose oder die Diagnosegruppe ändert

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Diagnostik
•   Grundlage für die Möglichkeit zur Diagnostik in der Logopädie sind die
    aktuell geltenden (alten) Rahmenverträge
•   Die HeilM-RL sieht keine Diagnostik vor
•   Aktuell befinden wir uns in einer Übergangsphase
    •   Die Regelfallsystematik ändert sich und nimmt Bezug auf die neue HeilM-RL
    •   Die geltenden Verträgen beziehen sich auf die alte HeilM-RL
•   Um in dieser Übergangsphase Diagnostiken sicher erbringen und
    abrechnen zu können, richten Sie sich nach dem jeweiligen, für Ihren
    Kassenbezirk geltenden (alten) Vertrag

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Diagnostik in der Übergangszeit
Zwischen Geltung der bestehenden, alten Verträge und einem
zukünftigen neuen Vertrags kann eine Diagnostik nur dann erbracht
und sicher abgerechnet werden, wenn…
• … sich die Diagnose oder die Diagnosegruppe (früher:
  Indikationsschlüssel) ändert
• … 12 Wochen (in Ba-Wü lt. AOK-Vertrag auch nur 8 Wochen)
  zwischen dem Datum der letzten Therapie und dem Datum einer
  neuen Verordnung liegen UND 6 Monate zwischen den beiden
  Ausstellungsdaten liegen

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Bitte keine Diagnostik im Rahmen einer laufenden Behandlung
durchführen, NUR weil sich die Regelfallsystematik ändert!
Mit dem Wechsel von Muster 14/DIN-A 4 auf Muster 13/DIN-A 5 beginnt ein neuer
Verordnungsfall. Dies ist ausschließlich eine Änderung der Systematik.
Die geltenden alten Verträge sagen aus, dass nur in einem NEUEN Regelfall eine Diagnostik
abgerechnet werden darf (bitte beachten: Es handelt sich um eine KANN-, nicht um eine MUSS-
Bestimmung, sodass eine Diagnostik nicht zwingend erfolgt.) Damit ein neuer Regelfall ausgelöst
werden KANN, muss zwischen dem letzten Termin auf einer abgeschlossenen Verordnung und
dem ersten Termin auf einer neuen Verordnung 12 Wochen liegen (8 Wochen AOK Ba-Wü).

Mit dem Abschluss eines neuen Vertrags wird es eine neue Regelung
geben, wann eine Diagnostik erbracht und abgerechnet werden kann

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Heilmittelkatalog – die wichtigsten Änderungen
•   Für ALLE Diagnosegruppen (Indikationsschlüssel) können 30, 45 oder 60

    Minuten Einzel- bzw. 45 und 90 Minuten Gruppentherapie verordnet werden

•   Es werden durchgehend Frequenzspannen benannt (z.B. 1-3 x)

•   Die Leitsymptomatik ist kodiert, kann aber auch frei angegeben werden

•   SC 1 und SC 2 werden zu SC zusammengefasst

Heilmittelkatalog – Beispiel

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Neu: Leitsymptomatik

•   Die Leitsymptomatik wird kodiert (a, b oder c) – siehe Heilmittelkatalog
    Hier ein Link, wo Sie diesen separat herunterladen können:
    https://www.kbv.de/media/sp/Heilmittel_Diagnoseliste_Druckversion.pdf

•   Patientenindividuelle Leitsymptomatik X und Freitext

•   Es sind mehrere Angaben möglich (Beispiel: b und patientenindividuell)

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Neu: Heilmittelkombinationen
• Das Heilmittel wird zusammen mit der Behandlungszeit angegeben,

  und ob dieses in Einzel- oder Gruppentherapie erfolgen soll. Die

  Einzeltherapie wird dabei nicht separat benannt.

• Beispiel: Stimmtherapie – 30 (o. 45 o. 60) Minuten (=> Einzeltherapie)

• Beispiel:   Sprech-/Sprachtherapie – 45 (o. 90) Minuten – Gruppe

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Mehrere Heilmittelkombinationen auf einer Verordnung möglich

     Sprechtherapie – 30 (gemeint ist Einzel)             6
     Sprachtherapie – 45 – Gruppe                         4

  Die Zeile „Ergänzendes Heilmittel“ gilt NICHT für unseren Bereich!

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Mehrere Heilmittelkombinationen auf einer Verordnung möglich
•   sofern die Diagnosegruppe (Indikationsschlüssel) die gleiche ist
•   Die Gesamtanzahl der verordneten Therapieeinheiten je Verordnung muss
    insgesamt der Vorgabe des Heilmittelkatalogs (2. Teil der HeilM-RL)
    entsprechen – in der Regel sind das 10, manchmal auch 20 Einheiten

Wie zuvor können weitere, separate Verordnungen ausgestellt werden, wenn
unterschiedliche Diagnosen oder Diagnosegruppen vorliegen: Diese lösen
jeweils einen neuen Verordnungsfall aus.
Beispiele: Erwachsene SC und SP6; Kinder: SP1 und RE oder SP3 und ST1

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                    Anlage 3 zur HeilM-RL:
                    Änderungsmöglichkeiten
                    Für Therapeut*innen ist die Möglichkeit zur
                    selbstständigen Änderung einer Verordnung
                    durch die Anlage 3 der neuen HeilM-RL
                    eingeschränkt worden: Änderungen auf der
                    Verordnung müssen grundsätzlich dieser
                    neuen Anlage 3 entsprechen.
                    Laut Empfehlungen der Krankenkassen soll diese (vorerst bis zum
                    31.03.2021) NICHT geprüft werden, bis auf „Art des Heilmittels“,
                    „Hausbesuch“ und „Verordnungsmenge“. Wenn Sie auf „Nummer
                    Sicher“ gehen möchten, befolgen Sie diese dennoch.

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Doppelbehandlungen
müssen ärztlicherseits auf der Verordnung angegeben werden

Gruppentherapie
Die Anlage 3 HeilM-RL schreibt vor, dass
•   ein Wechsel von Gruppe- zur Einzeltherapie nach Information an die verordneten
    Ärzt*innen möglich ist
•   ein Wechsel von Einzel- zur Gruppentherapie nur nach Rücksprache mit den
    Verordner*innen möglich ist – laut HeilM-RL müssen hier die Patient*innen mit
    dem Wechsel einverstanden sein

Verordnungsmuster 13

Spalte Leistungserbringer

Spalte Maßnahmen

Was ist mit der Taxierung?

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                                   Neu: Verordnungsmuster 13
                                   Spalte
                                   Leistungserbringer

Das neue Feld „Leistungserbringer“ muss zur Zeit noch nicht ausgefüllt

werden, da es dazu noch keine vertraglichen Vereinbarungen gibt.

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Neu: Verordnungsmuster 13
Spalte
Maßnahmen
Heilmittel, Zeit oder           Beispiel: Sprachth., 45, 2-er Gr.
Diagnostik, Gruppe,
ggf. Hausbesuch,                Beispiel: Schluckth., 60, HB

ggf. km-Angabe (abhängig
vom jeweiligen Rahmenvertrag)

Alles eintragen, was an Angaben zur Taxierung der Leistung erforderlich ist!

Taxierung
Die Praxisadresse verrät den KASSENBEZIRK, und damit ist klar, welche
RAHMENVERTRÄGE gelten. In den dazugehörigen Preislisten stehen die
Positionen, die abgerechnet werden können! Das bedeutet:

Wenn Sie in der Spalte „Maßnahmen“ ALLE Leistungen, die Sie
erbracht und laut Ihren Rahmenverträgen abrechnen können,
im KLARTEXT eintragen, ist eine zusätzliche Taxierung in Form
von Positionsnummern NICHT mehr erforderlich!
Wer selbst abrechnet, hat somit weniger Schreibaufwand.
Ob Abrechnungsdienstleister (z.B. ADH oder AS Bremen) eine Vorlage für
gewünschte Taxierungen ihrer Kund*innen erstellen, bleibt abzuwarten.

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Langfristiger Heilmittelbedarf
•   Diagnosen, die häufig einen langfristigen Heilmittelbedarf erfordern, sind in
    Form eines ICD-10-Codes in der Anlage 2 der neuen HeilM-RL aufgelistet
•   Diesen Diagnosen sind bestimmte Diagnosegruppen zugeordnet
•   Beispiel: Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (F.84-) sind nur mit SP1
    kombiniert ein langfristiger Bedarf, mit SP3 oder RE nicht
•   Der langfristige Bedarf ist also nur aus dieser Kombination erkennbar
•   Die Frequenz bestimmt, wie viele Therapieeinheiten je Verordnungsblatt
    verordnet werden können - diese müssen innerhalb von 12 Wochen geleistet
    werden können. Beispiel: 36 Einheiten; Frequenz 1-3 x /Woche

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Langfristiger Heilmittelbedarf
•   Änderungen der Anlage 2 kann nur der Gemeinsame Bundesausschuss
    (G-BA) im Rahmen einer Änderung der HeilM-RL vornehmen
•   Individuelle Anträge für Erkrankungen, die nicht in der Anlage 2 gelistet sind,
    sind wie zuvor möglich, z.B., wenn Ärzt*innen aus Regressangst nicht weiter
    verordnen wollen
•   Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen
    aus dem Verordnungsvolumen der Vertragsärzt*innen herausgerechnet
•   Hier können Sie die Liste nachlesen (Seiten 42 -53 der HeilM-RL):
    https://www.logo-deutschland.de/wp-content/uploads/2021/01/Diagnoseliste-
    langfristiger-Heilmittelbedarf-HmRl-21.pdf

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Besonderer Verordnungsbedarf
•   für Patient*innen, die aufgrund ihrer Erkrankung mehr Heilmittel benötigen
    als andere
•   KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren dazu eine Diagnoseliste, die
    bei Bedarf angepasst wird
•   Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen
    aus dem Verordnungsvolumen der Vertragsärzt*innen herausgerechnet
•   Nachfolgend ein Link zur aktuellen Liste:
    https://www.kbv.de/media/sp/Rahmenvorgaben_Wirtschaftlichkeitspruefung.pdf

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Besonderer Verordnungsbedarf - Besonderheit
•   In der Liste zum „Besonderer Verordnungsbedarf bestehen bei machen
    Indikationen zeitliche Einschränkungen: So sind z.B. die ICD-10-Diagnosen
    (unter anderem I 60, I 61, I 63, I 64, I 69) zu Schlaganfall beschränkt - hier auf
    „1 Jahr nach Akutereignis“
•   WENN diese Zeit überschritten ist, DANN gilt wieder der Heilmittelkatalog,
    der vorschreibt, wie viele Einheiten je Verordnung im Regelfall ausgestellt
    werden dürfen: Bei SP 5 und SP 6 sind es 20, bei SC 10 Einheiten
•   Die Bemessung der Therapieanzahl für 12 Wochen, abhängig von der
    verordneten Frequenz (z.B. 36 Einheiten bei einer Frequenz von 1- 3 x), ist
    dann nicht mehr möglich
•   Die Verordnungen fallen wieder ins Budget

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Langfristiger und besonderer Verordnungsbedarf:
Gemeinsamkeiten
Die verordnete Menge, gemessen an der Frequenz, muss in beiden
Fällen (zumindest theoretisch) innerhalb von 12 Wochen zu erbringen
sein. Beispiel: 24 Einheiten bei einer Frequenzspanne von 1-2 x /Woche
• Begründete Unterbrechungen verlängern den 12-Wochen-Zeitraum
• Beide Besonderheiten sind bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen der
  verordnenden Arztpraxen privilegiert/begünstigt
• Hier ein Link der KBV mit einer Zusammenfassung beider Listen
   https://www.kbv.de/media/sp/Heilmittel_Diagnoseliste_Druckversion.pdf

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                Im Gegensatz zu Muster 13 im DIN-
                A-5-Format hat das Muster 9 der
                KZBV das Format DIN-A 4

                Unabhängig von den nachfolgend
                genannten Besonderheiten gelten
                die Vorgaben der HeilM-RL
                Ärzt*innen

                Doppelbehandlungen sind in
                begründeten Ausnahmefällen bei
                SCZ möglich

                Ein langfristiger Heilmittelbedarf
                erfordert einen individuellen Antrag
                bei der Krankenkasse der Betroffen

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Besonderheiten/Abweichungen zur HeilM-RL Ärzt*innen
•   Diagnose in Textform – KEINE Angabe des ICD-10-Codes erforderlich
•   Leitsymptomatik in Textform – diese ist NICHT kodiert
•   Eine Frequenzspanne durch Ankreuzen von Mindest- und Höchstfrequenz
•   Hier heißt es Indikationsgruppe anstatt Diagnosegruppe (SPZ, SCZ, OFZ)
•   ÄNDERUNGEN und Ergänzungen der Heilmittelverordnung bedürfen mit
    Ausnahme der Regelung nach § 15 Absatz 2 einer erneuten zahnärztlichen
    Unterschrift mit Datumsangabe
•   AUSNAHME: Therapiefrequenz nach Rücksprache mit Verordner*in –
    Dokumentation auf der Verordnung erforderlich

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Keine Gruppentherapie
•   Die HeilM-RL sieht weiterhin KEINE Gruppentherapie vor
    •   Die Krankenkassen waren zwar 2017 der Auffassung, dass Gruppentherapie dennoch
        sinnvoll sein kann und haben dies in einem Schreiben des GKV-Spitzenverbands an die
        Berufsverbände im Heilmittelbereich formuliert und es bestand somit eine
        Möglichkeit zur Erbringung von Gruppentherapie nach Information an die
        verordnenden Ärzt*innen
•   Formalrechtlich besteht die Möglichkeit NICHT mehr, denn:
    •   Der G-BA hat die neue HeilM-RL vor dem Hintergrund des GKV-Schreibens erlassen
    •   Die stellungnahmeberechtigten Verbände haben auf Gruppentherapie hingewiesen
    •   Man kann demnach nicht unterstellen, dass hier eine Regelungslücke besteht, sondern
        muss von einer (warum auch immer) gewollten, bewussten Versagung von
        Gruppentherapie bei den entsprechenden Therapien ausgehen

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Linksammlung
•   Heilmittelrichtlinie Ärzt*innen https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2324/HeilM-RL_2020-10-15_iK-
    2021-01-01.pdf

•   Anlage 3 HeilM-RL https://www.g-ba.de/downloads/40-268-6199/2019-09-19_2019-11-22_HeilM-
    RL_Ueberarbeitung-HeilM-RL-HMK_konsolidiert_Anhang-3.pdf

•   Ausfüllhilfe Muster 13 KBV https://www.kbv.de/media/sp/Muster_13_Vordruckerlaeuterungen.pdf

•   Heilmittelrichtlinie Zahnärzt*innen: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2325/HeilM-RL-
    ZAE_2020-05-14_iK-2021-01-01.pdf

•   Ausfüllhilfe Muster 9 KZBV https://www.kzbv.de/vordruckerlaeuterungen.1161.de.html