Malaria tropica mit massiver Hyperparasitämie und Darmischämie - Erich Pawelka 4. med. Abteilung, Kaiser-Franz-Josef-Spital - infektiologie.co.at

Malaria tropica mit massiver
  Hyperparasitämie und
       Darmischämie

  Erich Pawelka 4. med. Abteilung, Kaiser-Franz-Josef-Spital

Malaria tropica mit massiver
Hyperparasitämie und Darmischämie
• 43-jähriger Pat. aus Wien. Keine Vorerkrankungen.

• Vorstellung beim Hausarzt mit Fieber -> Influenza, symptomatische
  Therapie

• 5d später im septischen Schock in ein KH in NÖ eingeliefert, gleich ad ICU

• Dort Reiseanamnese bekannt gegeben

• Diagnose: Malaria tropica -> Übernahme auf unsere ICU

Frage 1: Wo kann sich der Pat. NICHT mit
Malaria infiziert haben?
• Garden route – Südafrika

• Rundreise – Tanzania

• Palawan – Philippinen

• Wildlife watching – Madagaskar

Frage 1: Wo kann sich der Pat. NICHT mit
Malaria infiziert haben?
• Garden route – Südafrika

• Rundreise – Tanzania

• Palawan – Philippinen

• Wildlife watching – Madagaskar

https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2020/travel-related-
                                                       infectious-diseases/malaria#5544
https://www.cdc.gov/malaria/resources/pdf/fsp/drugs_
2017/Chloroquine_pt_2017.pdf

      https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html
      Google: „CDC Malaria map“ erster Link -> Pat. Entwarnung geben oder
      rasche Abklärung forcieren!

Malaria tropica mit massiver
 Hyperparasitämie und Darmischämie
• Unser Pat. war in Tanzania!

• Prophylaxe dringend empfohlen.

• Pat. hatte Prophylaxe als stand-by Med. (in Tanzania nicht empfohlen!)

• Fieber 11d nach Rückkehr, Diagnose um 5d verzögert

Frage 2: Was ist NICHT zur Prophylaxe
empfohlen?
• Lariam (Mefloquine)

• Riamet/Coartem (Artesunate/ACTs)

• Malarone (Atovaquone/Proguanil)

• Doxycyclin

Frage 2: Was ist NICHT zur Prophylaxe
empfohlen?
• Artesunate/ACTs

• Aber Mittel der Wahl bei
  schwerer Malaria

                             https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/978
                             9241549127_eng.pdf;jsessionid=DFE813B481D07C0D270F403E
                             B2854BB4?sequence=1

Frage 3: Was ist eine Nebenwirkung von
Artesunate?

• Stevens-Johnson Syndrom

• PUBS (purple urin bag syndrom)

• Verzögerte Hämolyse

• Akromegalie

Frage 3: Was ist eine Nebenwirkung von
Artesunate?
• Verzögerte Hämolyse

• https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/162441/9789241549127_eng.pdf;jsessionid=DFE813B481D07C0D270F403EB2
  854BB4?sequence=1

Malaria tropica mit massiver
Hyperparasitämie und Darmischämie
• Unser Pat. hat keine Prophylaxe eingenommen, Diagnose verzögert
• Malaria tropica
- Parasitendichte 50%!!! (>2.500.000/µl)
- Septischer Schock
- Respiratorische Insuffizienz (initial 6L O2/min notwendig), Stauung im C/P
- ANV (Krea 3,3mg/dl)
- Bilirubin 13,8 mg/dl
- Hb 8,2g/dl
- Lactat 8mmol/l, pH 7,25 bei pCO2 21mmHG
- DIC

Frage 4: Was ist KEIN Zeichen einer schweren
Malaria tropica?
• Krampfanfall (>2 in 24h)

• Hyperparasitämie (>10% Parasitämie mit P. falciparum)

• Kreatinin (>3mg/dL)

• Hyperglykämie (>350mg/dl)

• Respiratorische Insuffizienz (SpO2

Frage 4: Was ist KEIN Zeichen einer schweren
   Malaria tropica?
• Hyperglykämie

• Severe Malaria:
10-20% Mortalität

• Erhöhte Mortalität
bei mehreren Kompl.
                                        https://apps.who.int/iris/bitstream
                                        /handle/10665/162441/97892415
                                        49127_eng.pdf;jsessionid=DFE813
                                        B481D07C0D270F403EB2854BB4?
                                        sequence=1

Malaria tropica mit massiver
Hyperparasitämie und Darmischämie
Schwere Malaria >10%, hier 50% Parasitendichte!
+ diverse Komplikationen die schwere Malaria definieren

• Artesunate i.v., Abfall innerhalb 12 Stunden auf 33%, nach 24h auf 20%,
  Statt 3d Therapiedauer auf 5d ausgeweitet, Ab Tag 2 um Doxycyclin
  erweitert, nach Ende von Artesunate noch Atorvaquone-Proguanil für 3d
• Diverse Intensivmedizinische Maßnahmen:
   • Katecholamine
   • Hämofiltration
   • Heparin-Bypass für DIC

Malaria tropica mit massiver
Hyperparasitämie und Darmischämie
• Tag 4 Katecholamine ex
• Tag 5 Hämofiltration stopp
• Tag 7 Parasitenfrei
Pat. fühlt sich gut, gute Vigilanz, Pat. isst wieder.
• Aber dann:
• Tag 6: Massive Abdominalgie und akutes Abdomen
• -> CT Abdomen: Ileus, Akut Adhäsiolyse Jejunum + Ileum
• Folgetag (Tag 7): vorerst gebessert, plötzlich wieder Abdominalgie, Resp. Insuffizienz mit
  Intubation, Kammerflimmer mit ROSC nach 13 Minuten mit hohen Dosen von Katecholaminen
  post Reanimation
• Akut OP auf der Intensivstation mit partieller Nekrose Colon sowie Jejunum mit Hemicolektomie
• Nächster Tag (Tag 8) erneut OP: komplette Ischämie Dünndarm und große Teile des Dickdarms
OP Abbruch, Pat. verstarb am Tag 8

• Theorie: Darmischämie als mögliche Komplikation, durch massive Hyperparasitämie
  Sequestration auch am Darm. Normalerweise vor allem in ressource poor countries Pat. mit
  Parasitendichten in dieser Höhe zu dem Zeitpunkt verstorben

Lernpunkte:
• Reiseanamnese – Zeit rettet Leben!
  https://www.cdc.gov/malaria/travelers/country_table/a.html

• Therapie der 1. Wahl bei schwerer Malaria: Artesunate

• Wichtige Artesunate NW: verzögerte Hämolyse

• Sequestration kann alle Organe betreffen

Cliffhanger:
• Was schützt nicht zumindest partiell vor Malaria?

                         To be continued…