Malignome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen Lebensqualität und onkologisches Outcome: eine 10-Jahres-Analyse - OPARU
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Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde,
Kopf- und Halschirurgie
Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. Thomas Hoffmann
Malignome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen
Lebensqualität und onkologisches Outcome:
eine 10-Jahres-Analyse
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der
Universität Ulm
vorgelegt von
Leon Marwin Zeisberger
geboren in Göppingen
2020
Amtierender Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Fabian Sommer 2. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Thomas Kapapa Tag der Promotion: 15.10.2021
Widmung
Meine Doktorarbeit widme ich meiner Oma und meinen Eltern, die mich während meines
Medizinstudiums jederzeit unterstützt haben.
I
Inhaltsverzeichnis
Seite
Abkürzungsverzeichnis IV
1. Einleitung 1
1.1. Anatomie der Nasenhaupt- und Nebenhöhlen 1
1.2. Symptome 2
1.3. Risikofaktoren 2
1.4. Lokalisation 3
1.5. TNM-Klassifikation 5
1.6. Tumorhistologie 7
1.7. Behandlungsmöglichkeiten 11
1.8. Strahlen- und Chemotherapie 18
1.9. Outcome 19
1.10. Zielsetzung und Fragestellung 20
2. Material und Methoden 21
2.1. Patientenkollektiv 21
2.2. Lokalisation 22
2.3. Tumorstadium 23
2.4. Tumorentitäten 23
2.5. Behandlungsmöglichkeiten 23
2.6. Tumornachsorge 24
2.7. Prospektive Untersuchung 27
2.8. Statistische Methoden 31
3. Ergebnisse 32
3.1. Lokalisation 32
3.2. Tumorstadium 33
3.3. Histologie 33
3.4. Operationsmethode 37
II
3.5. Adjuvante Strahlen- und Chemotherapie 42
3.6. Rezidiv 44
3.7. Überleben 45
3.8. Prospektive Untersuchung 48
3.9. Zusammenfassung 53
4. Diskussion 54
4.1. Epidemiologie 54
4.2. Lokalisation 55
4.3. Tumorstadium 56
4.4. Tumorhistologie 56
4.5. Operationsmethode 59
4.6. Adjuvante Strahlen- und Chemotherapie 60
4.7. Überleben und Rezidivfreiheit 61
4.8. Lebensqualität 64
4.9. Limitierung 66
4.10. Schlussfolgerung 66
5. Zusammenfassung 69
6. Literaturverzeichnis 71
Anhang 82
Tabellenverzeichnis 82
Abbildungsverzeichnis 83
Einwilligungserklärung 84
Probandeninformation 85
Fragebögen 87
Danksagung 89
Lebenslauf 90
III
Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
ALQ Allgemeine Lebensqualität
cm Zentimeter
DS Disease-free-survival
ePA Elektronische Patientenakte
e.V. eingetragener Verein
HNO Hals-, Nasen-, und Ohrenheilkunde
Kum. Kumuliert
LK-Rezidiv Lymphknotenrezidiv
M-Einteilung Einteilung nach Auftreten von Metastasen
M-Klassifikation Klassifikation des Auftretens von Metastasen
Med. Medizinisch
ml/s Milliliter pro Sekunde
n Anzahl der Patienten
N. Nervus
N-Einteilung Einteilung nach Nodalstatus
N-Klassifikation Klassifikation des Nodalstatus
NOSE Nasal Obstruction Symptome Evaluation
OP-Methode Operationsmethode
OS Overall-survival
PNS Primär nasale Symptome
R-Klassifikation Klassifikation des Resektionsstatus
IV
SAP Verzeichnis/Archiv aller Patientenakten
SNOT Sino-Nasal-Outcome-Test 20
SRS Sekundär rhinogene Symptome
T-Einteilung Einteilung nach Tumorgröße
T-Klassifikation Klassifikation der Tumorgröße
T-Stadium Tumorstadium
TNM-Klassifikation Klassifikation zur Einteilung des Tumorstadiums nach
Tumorgröße (T), Nodalstatus (N) und Metastasen (M)
vgl. Vergleiche
vs. Versus
Zahnmed. Zahnmedizinisch
V1. Einleitung
Malignome der Nasenneben- und Nasenhaupthöhle sind seltene Tumore. Sie machen
weniger als 1 % aller Tumore und circa 3 - 5 % der Kopf-Hals-Tumore aus (Haerle et al. 2013;
Turner und Reh 2012; Cooper et al. 2009; Kawaguchi et al. 2017). Pro Jahr erkranken
weniger als 1 von 100.000 Personen daran (Lund et al. 2016). 69 % - 75 % der sinunasalen
Karzinome sind epithelialen Ursprungs, wobei Männer unabhängig des histologischen Typs
etwas häufiger betroffen sind als Frauen. Bei Erstmanifestation sind die Patienten
durchschnittlich 62,3 - 68 Jahre alt (Bayer 2005; Dutta et al. 2015; Kuijpens et al. 2012). Die
meisten sinunasalen Karzinome werden erst spät erkannt. Dadurch wird die Überlebenszeit
der Patienten, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumore, eingeschränkt (Becker et al.
2018).
1.1. Anatomie der Nasenhaupt- und Nebenhöhlen
Der gesamte sinunasale Bereich umfasst die Nasenhaupthöhle, die Siebbeinzellen (Sinus
ethmoidalis), die Kieferhöhle (Sinus maxillaris), die Stirnhöhle (Sinus frontalis) und die
Keilbeinhöhle (Sinus sphenoidalis). In der Mitte der Nasenhaupthöhle befindet sich das
Nasenseptum. Dieses teilt sowohl die Nasenhaupthöhle als auch den gesamten
Sinunasaltrakt in einen annähernd symmetrisch aufgebauten linken und rechten Bereich.
Der knöcherne Anteil des sinunasalen Bereichs wird aus dem Oberkieferknochen, dem
Siebbeinknochen, dem Os nasale, dem Stirnbeinknochen, dem knöchernen Anteil des
harten Gaumens, dem Keilbeinknochen und dem Os lacrimale gebildet. An der lateralen
Wand der Nasenhaupthöhle befinden sich die Nasenmuscheln (Conchae nasales). Auf jeder
Seite finden sich eine obere, eine mittlere und eine untere Muschel. Dabei werden die
mittlere und obere Muschel vom Siebbeinknochen gebildet, während die untere Muschel
einen eigenen Knochen, die Concha nasalis inferior, formiert. Unter jeder Concha mündet
ein Nasengang in die Nasenhöhle. Dabei drainieren die Kieferhöhle, die Stirnhöhle und die
vorderen Siebbeinzellen in den mittleren Nasengang, während die hinteren Siebbeinzellen
und die Keilbeinhöhle über den oberen Nasengang mit der Nasenhöhle verbunden sind. In
den unteren Nasengang mündet der Tränengang (Kawaguchi et al. 2017).
11.2. Symptome
Sinunasale Karzinome weisen meist erst spät Symptome auf. Dadurch bleiben sie häufig
lange unentdeckt. Die Symptome sind dabei zumeist unspezifisch und umfassen Epistaxis,
Nasenobstruktion, Rhinorrhoe sowie Kopf- oder Gesichtsschmerzen. Diese Anzeichen
können ebenfalls bei Sinusitiden beobachtet werden, sodass zu Beginn eine klinische
Abgrenzung der Beschwerden schwierig erscheint. Bei einseitiger Nasenobstruktion oder
persistierendem einseitigem Nasenbluten sollte jedoch an eine tumoröse Raumforderung
im Bereich der Nasenhaupt- bzw. Nebenhöhlen gedacht werden (Kawaguchi et al. 2017).
Werden naheliegende Strukturen infiltriert, können charakteristische Symptome
beobachtet werden, die in Verbindung mit der Lokalisation stehen. Diese reichen von
kranialer Neuropathie, über Exophthalmus, Diplopie, Riechstörung,
Augenmotilitätsstörungen und visuellen Störungen, bis hin zu respiratorischen Problemen
(Kawaguchi et al. 2017).
1.3. Risikofaktoren
In der Literatur werden diverse Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten
von Malignomen der Nasenhaupt- oder Nebenhöhle erhöhen, beschrieben. Für das
Plattenepithelkarzinom wurden Tabakrauch und die Exposition gegenüber Chlorphenol als
Risikofaktoren benannt (Zhu et al. 2002; Arens 2016). Des Weiteren gibt es Anzeichen
dafür, dass eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus das Risiko für die Entwicklung
von Plattenepithelkarzinomen erhöht. Dabei scheint die Nasenhaupthöhle häufiger
betroffen als die Nasennebenhöhlen (Kılıç et al. 2017).
Generell wird ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von sinunasalen Tumoren bei
Exposition gegenüber Nickel, Chrom, Isopropylalkohol und Senfgas beobachtet. Zudem
kann bei Arbeitern der Metall-, Leder-, und Textilindustrie ein erhöhtes Auftreten von
Malignomen des Sinunasaltrakts verzeichnet werden (Comba und Belli 1992; Arens 2016).
Die Exposition gegenüber Hartholzstaub wie Buche, Eiche oder Ebenholz stellt den
Hauptrisikofaktor für die Entwicklung eines Adenokarzinoms dar. Personen, die beruflich
diesen Stäuben ausgesetzt sind, weisen dabei ein erhöhtes Risiko auf, einen Tumor dieses
histologischen Subtyps zu entwickeln. Aufgrund dessen werden Adenokarzinome bei
2Beschäftigten der Holzindustrie in Deutschland als Berufskrankheit anerkannt
(Wilhelmsson und Lundh 1984; van den Oever 1996; Bhayani et al. 2014; Holt 1994; Arens
2016).
1.4. Lokalisation
Die meisten sinunasalen Tumore werden erst spät symptomatisch und bleiben somit lange
unentdeckt. Aus diesem Grund befinden sie sich zum Diagnosezeitpunkt häufig schon in
fortgeschrittenem Tumorstadium (Youlden et al. 2013; Llorente et al. 2009; Sjöstedt et al.
2018). Khademi et al. beschrieben dies mit 74,7 % aller Fälle, bei denen die Karzinome im
Tumorstadium III oder IV diagnostiziert wurden (Khademi et al. 2009). Aufgrund des zum
Diagnosezeitpunkt häufig schon ausgebreiteten Tumors ist es nicht immer möglich, die
Lokalisation der Erstmanifestation festzustellen. Allgemein kann in die Tumore der
Nasenhaupthöhle, der Kieferhöhle, der Siebbeinzellen, sowie der Stirnhöhle und der
Keilbeinhöhle eingeteilt werden. Zumeist wird die Nasenhaupthöhle als Ort des
Tumorursprungs beschrieben, gefolgt vom Sinus maxillaris und den Siebbeinzellen (Franchi
et al. 2011; Sjöstedt et al. 2018; Dutta et al. 2015; Kuijpens et al. 2012). In der Publikation
von Khademi et al. wird jedoch die Kieferhöhle als häufigste Primärlokalisation genannt
(Khademi et al. 2009). Bei der übrigen Verteilung sind jedoch kaum Unterschiede in der
Literatur zu finden. So werden Tumore der Stirn- oder Keilbeinhöhle nur selten
diagnostiziert (Khademi et al. 2009; Dutta et al. 2015).
1.4.1. Nasenhaupthöhle/Cavitas nasi
Die Nasenhaupthöhle gilt als der häufigste Tumorursprungsort, mit einem Anteil von
45,7 - 71 % an allen sinunasalen Karzinomen (Dutta et al. 2015; Franchi et al. 2011; Sjöstedt
et al. 2018). Der häufigste histologische Typ, der in der Nasenhaupthöhle diagnostiziert
wird, ist das Plattenepithelkarzinom, gefolgt von neuroepithelialen Tumoren und
Melanomen. Bei Malignomen der Nasenhaupthöhle treten Symptome frühzeitig auf. Aus
diesem Grund können die meisten Malignome der Cavitas nasi bereits im Tumorstadium
T1 diagnostiziert werden. Aufgrund des frühen Diagnosezeitpunkts weisen die Karzinome
der Nasenhaupthöhle die besten Überlebensraten auf. Dabei kann ein 5-Jahres-Überleben
von 67,1 % erreicht werden (Dutta et al. 2015; Sjöstedt et al. 2018).
31.4.2. Sinus maxillaris
In den meisten Studien wird die Kieferhöhle als der zweithäufigste Ort des Tumorursprungs
angegeben. Dabei nimmt sie einen Anteil von 17 - 30 % an allen sinunasalen Karzinomen
ein (Dutta et al. 2015; Franchi et al. 2011; Sjöstedt et al. 2018). Das Plattenepithelkarzinom
stellt dabei den am häufigsten diagnostizierten histologischen Typ dar. Tumore der
Kieferhöhle werden zumeist erst in späten Stadien erkannt, sodass die 5-Jahres-
Überlebensrate hierbei nur 42,2 % beträgt (Dutta et al. 2015).
1.4.3. Sinus ethmoidalis
Die Siebbeinzellen können in 11,2 - 13 % der Fälle als Tumorursprung diagnostiziert
werden. Sie sind somit die dritthäufigste Primärlokalisation (Franchi et al. 2011; Kuijpens
et al. 2012). Bei Befall des Sinus ethmoidalis wird ebenfalls das Plattenepithelkarzinom als
häufigster histologischer Typ genannt. Ähnlich des Sinus maxillaris, wird ein Tumor im
Bereich der Siebbeinzellen erst spät erkannt, sodass sich 58,1 % der Patienten zum
Diagnosezeitpunkt bereits im Stadium T4 befinden (Dutta et al. 2015).
1.4.4. Sinus frontalis
Die Stirnhöhle ist selten als Tumorursprungsort bei Malignomen der Nasenhaupt- und
Nebenhöhlen detektierbar. Entsprechend sind die Fallzahlen zur genauen Analyse sehr
gering. Jedoch kann festgestellt werden, dass auch hier das Plattenepithelkarzinom am
häufigsten auftritt. Bezüglich der Überlebenszeit hat die Stirnhöhle die schlechteste
Prognose. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 41,5 % bzw. bei Diagnose eines
Plattenepithelkarzinoms krankheitsspezifisch bei 44,2 %, im Falle eines Adenokarzinoms
bei nur 15,4 % (Dutta et al. 2015; Bhojwani et al. 2016).
1.4.5. Sinus sphenoidalis
Die Keilbeinhöhle ist der seltenste Primärmanifestationsort von sinunasalen Karzinomen.
Die häufigste Entität stellt auch hier das Plattenepithelkarzinom dar. Die 5-Jahres-
Überlebenszeit ist mit 48,1 % bzw. 48,4 % vergleichbar mit den anderen Lokalisationen
(Ghosh et al. 2016; Dutta et al. 2015). Tumore der Keilbeinhöhle weisen erst spät
Symptome auf und treten dann meist durch Kopfschmerzen, Sehstörungen oder kraniale
Neuropathien in Erscheinung (Vedrine et al. 2009).
41.5. TNM-Klassifikation
Die Einteilung der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlenkarzinome erfolgt nach der TNM-
Klassifikation. Hierbei beschreibt T die Tumorgröße, N den Lymphknotenbefall und dessen
Größe, sowie M das Vorliegen von Metastasen. Zudem wird nach Wittekind und Meyer
zwischen verschiedenen Lokalisationen des Primärtumors unterschieden. Es gibt eine
gemeinsame Einteilung des Tumorstadiums für Karzinome der Siebeinzellen,
Nasenhaupthöhle und Nasennebenhöhlen, sowie eine separate Klassifikation für Tumore
der Kieferhöhle (Arens 2016; Wittekind und Meyer 2013). Abhängig von der Tumorgröße
kommen verschiedene Behandlungsoptionen zum Einsatz. So werden kleinere Tumore
eher endoskopisch entfernt, wobei bei größeren oder gut vaskularisierten Tumore eher
eine offene, transfaziale Tumorentfernung durchgeführt wird (Lund et al. 2016).
Ist eine Tumorresektion erfolgt, kann das entfernte Karzinom in verschiedene
Resektionsstadien eingeteilt werden. Hierzu erfolgt eine histologische Analyse des
entfernten Gewebes. Dabei wird untersucht, ob der gesamte Tumor entfernt wurde, oder
noch tumoröses Restgewebe im Körper vorhanden ist.
Folgende Tabellen erläutern die TNM-Klassifikation und die Einteilung der verschiedenen
Resektionsstadien detaillierter:
5Tabelle 1: T-Einteilung nach Wittekind und Meyer 2010
(Wittekind und Meyer 2013).
Klassifikation der Tumorgröße nach verschiedenen Lokalisationen.
T-Einteilung: Einteilung nach Tumorgröße; T-Klassifikation: Klassifikation der Tumorgröße
Lokalisation
Siebbeinzelle, Nasenhaupthöhle,
Kieferhöhle Nasennebenhöhle
TX Primärtumor kann nicht beurteilt Primärtumor kann nicht
werden beurteilt werden
T0 kein Anhalt für Primärtumor kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ Carcinoma in situ
T1 Tumor auf die antrale Schleimhaut Tumor auf einen Unterbezirk der
begrenzt ohne Arrosion oder Nasenhöhle beschränkt, mit oder
Destruktion des Knochens ohne Arrosion des Knochens
T2 Tumor mit Arrosion oder Destruktion Tumor in 2 Unterbezirken eines
des Knochens (ausgenommen die Bezirks oder Ausbreitung auf einen
posteriore Wand) einschließlich Nachbarbezirk innerhalb des
Ausdehnung auf den harten Gaumen Nasenhöhlen-Siebbeinzellen-Areals,
und/oder mittleren Nasengang mit oder ohne Arrosion des Knochens
T3 Tumor infiltriert eine oder mehrere Tumor breitet sich in die mediale
der folgenden Strukturen: Knochen Orbita oder den Orbitaboden oder in
der dorsalen Wand der Kieferhöhle, die Kieferhöhle, harten Gaumen oder
T-Klassifikation
Subkutangewebe, Boden oder die Lamina cribrosa aus
mediale Wand der Orbita, Fossa
pterygoidea, Sinus ethmoidalis
T4a Tumor infiltriert eine oder mehrere Tumor infiltriert eine oder mehrere
der folgenden Strukturen: Inhalt der der folgenden Strukturen: vordere
vorderen Orbita, Wangenhaut, Orbita, Haut von Nase, Wange,
Processus pterygoideus, Fossa minimale Ausbreitung in vordere
infratemporalis, Lamina cribrosa, Schädelgrube, Processus
Keilbeinhöhle, Stirnhöhle pterygoideus, Keilbein oder
Stirnhöhle
T4b Tumor infiltriert eine oder mehrere Tumor infiltriert eine oder mehrere
der folgenden Strukturen: der folgenden Strukturen:
Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere Orbitaspitze, Dura, Gehirn, mittlere
Schädelgrube, Hirnnerven Schädelgrube, Hirnnerven
ausgenommen den maxillären Ast des ausgenommen den maxillären Ast des
N. trigeminus (V2), Nasopharynx, N. trigeminus (V2), Nasopharynx,
Clivus Clivus
6Tabelle 2: N-Einteilung nach Wittekind und Meyer 2010
(Wittekind und Meyer 2013).
Klassifikation des Lymphknotenbefalls.
N-Einteilung: Einteilung nach Nodalstatus; N-Klassifikation: Klassifikation des Nodalstatus; cm: Zentimeter
Regionäre Lymphknoten
NX regionäre Lymphknoten nicht zu beurteilen
N0 keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastase in solitärem ipsilateralem Lymphknoten ≤3 cm Ausdehnung
N2a Metastasen in solitärem ipsilateralem Lymphknoten >3 cm abervon Adenokarzinomen mit 15,2 bzw. 16 %, adenoidzystischen Karzinomen mit 9 % sowie
Ästhesioneuroblastomen und Sarkomen mit jeweils 8,5 % Anteil an allen Tumorentitäten.
Zu den weniger häufigen histologischen Typen zählen undifferenzierte Karzinome und
maligne Melanome mit jeweils 6 % Anteil an den sinunasalen Karzinomen. In anderen
Studien weisen die Melanome allerdings einen Anteil von bis zu 7,7 % auf und
repräsentieren dabei die dritthäufigste Tumorentität (Khademi et al. 2009; Dutta et al.
2015; Kuijpens et al. 2012). Darüber hinaus kann ein Unterschied des Outcomes der
verschiedenen histologischen Subtypen beobachtet werden. So sind
Plattenepithelkarzinome, undifferenzierte Karzinome und maligne Melanome mit einer
höheren Morbidität und einem schlechteren Outcome der Patienten verknüpft.
Adenokarzinome und adenoidzystische Karzinome stehen hingegen eher in positivem
Zusammenhang mit der Überlebensrate und den Erkrankungserscheinungen (Khademi et
al. 2009).
1.6.1. Plattenepithelkarzinom
Plattenepithelkarzinome sind der am häufigsten diagnostizierte histologische Typ bei
sinunasalen Karzinomen (Franchi et al. 2011). Ihre Inzidenz beträgt 0,32/100.000 Patienten
(Sanghvi et al. 2014). Gleichzeitig stellen sie eine der aggressiveren Formen dar und werden
meist erst in einem späten Stadium erkannt (Khademi et al. 2009; Paré et al. 2017). Am
häufigsten sind Plattenepithelkarzinome in der Nasenhaupthöhle zu finden, während sie
am zweithäufigsten im Sinus maxillaris diagnostiziert werden (Kuijpens et al. 2012). Männer
sind dabei öfters betroffen als Frauen. Es ist darauf hinzuweisen, dass die meisten
Patienten zum Diagnosezeitpunkt älter als 55 Jahre sind (Sanghvi et al. 2014). Eine alleinige
chirurgische Resektion als Behandlungsmethode erzielt bislang die besten Ergebnisse. Bei
lokal fortgeschrittenen Tumoren beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate zwischen 40,17 %
und 47,80 %, während sie bei umschriebenen Befunden mit 78,47 % bis 85,71 % angegeben
wird (Sanghvi et al. 2014).
1.6.2. Adenokarzinom
Adenokarzinome stehen nach den Plattenepithelkarzinomen an zweiter Stelle der
häufigsten Entitäten bei Malignomen der Nasenhaupt- und Nebenhöhlen (Khademi et al.
2009; Franchi et al. 2011). Im Gegensatz zu den Plattenepithelkarzinomen sind die meisten
Adenokarzinome in den Siebbeinzellen zu finden (Kuijpens et al. 2012; Bhayani et al. 2014).
8Männer sind auch hier häufiger betroffen als Frauen (Kılıç et al. 2018). Die meisten
Patienten mit einem Adenokarzinom werden operiert. Darauf folgt häufig eine adjuvante
Radiotherapie. Adenokarzinome werden oftmals durch nasale Obstruktion oder Epistaxis
klinisch symptomatisch. In den meisten Fällen treten diese Symptome einseitig auf (Michel
et al. 2017). Des Weiteren können sie mehrfach in einem frühen Tumorstadium
diagnostiziert werden, sodass sie zu den prognostisch günstigen Subtypen gezählt werden.
Dabei wird ein 5-Jahres overall-survival von 63,8 % - 72,2 % angeführt (Michel et al. 2017;
Bhayani et al. 2014; Kılıç et al. 2018). Die Überlebensrate wird vom histologischen Grading
und dem Tumorstadium signifikant beeinflusst (Bhayani et al. 2014; Orvidas et al. 2005).
1.6.3. Ästhesioneuroblastom
Das Ästhesioneuroblastom geht vom Neuroektoderm, bzw. dem olfaktorischen Epithel aus
und zählt damit nicht zu den epithelialen Tumoren, sondern zu den neuroendokrinen
Tumoren (Shah und Perez-Ordóñez 2016; Rimmer et al. 2014). Behandelt wird es oftmals
durch eine operative Tumorentfernung mit adjuvanter Radiatio. Dabei weist eine
endoskopische Tumorresektion ein besseres Outcome auf, als ein offen-operatives
Vorgehen (Fiani et al. 2019). Ästhesioneuroblastome gelten als prognostisch günstig. Sie
weisen dabei ein 5-Jahres overall-survival von 92,9 % auf (Gallia et al. 2018).
1.6.4. Adenoidzystisches Karzinom
Adenoidzystische Karzinome gehen von den Speicheldrüsen aus und bestechen durch
langsames Wachstum, eine perineurale Invasion und einen langen klinischen Verlauf. Am
häufigsten werden sie im Sinus maxillaris diagnostiziert. Das beste Outcome kann durch
eine Therapie, bestehend aus einer Operation und adjuvanter Radiotherapie, erzielt
werden. (Lupinetti et al. 2007) Bei begrenzten Tumoren weist eine endoskopische
Tumorresektion ähnliche onkologische Ergebnisse wie offene Operationsverfahren auf
(Volpi et al. 2019).
1.6.5. Sarkom
Sinunasale Sarkome werden in alveolare Rhabdomyosarkome, embryonale
Rhabdomyosarkome, unklassifizierte Sarkome und Leiomyosarkome unterteilt. Darunter
wird das alveolare Rhabdomyosarkom am häufigsten diagnostiziert. Die Therapieoptionen
umfassen eine Operation, eine strahlentherapeutische Behandlung und eine
Chemotherapie (Szablewski et al. 2015). Ein multimodales Therapiekonzept, einschließlich
9einer operativen Behandlung, ist hierbei mit einem besseren Outcome assoziiert. Ein
fortgeschrittenes Tumorstadium hingegen gilt als negativer prognostischer Faktor
(Szablewski et al. 2015; Kauke et al. 2018). Generell ist die Prognose von Sarkomen
ungünstig. Das 5-Jahres overall-survival beträgt 62,3 % (Szablewski et al. 2015).
1.6.6. Malignes Melanom
Nach Kuijpens et al. gehören Melanome zu den am dritthäufigsten diagnostizierten
Tumoren im Bereich der Nasenhaupt- und Nebenhöhlen (Kuijpens et al. 2012). Die
Haupttherapiemethode umfasst eine Operation gefolgt von einer Radiotherapie (Dréno et
al. 2017). Dabei erzielt eine endonasale Tumorresektion ähnliche Ergebnisse wie die offene
Operationsmethode (Swegal et al. 2014). Ähnlich wie die anderen Entitäten in diesem
Bereich äußern sie sich durch eine unilaterale nasale Obstruktion oder eine rezidivierende
Epistaxis. Aufgrund des hohen Metastasierungspotentials weisen diese Tumore eine
schlechte Prognose auf. So beträgt das 5-Jahres overall-survival 33 % (Dréno et al. 2017).
Eine Besonderheit besteht darin, dass mit S100 ein Melanom-spezifischer Tumormarker
bestimmt werden kann, der die Diagnose erleichtern soll. Jedoch werden nur 35,3 % der
Patienten mit einem sinunasalen Melanom positiv auf diesen Marker getestet (Göde et al.
2017).
1.6.7. Undifferenziertes Karzinom
Undifferenzierte Karzinome stellen eine Ausschlussdiagnose dar und zählen zu den selten
diagnostizierten histologischen Typen (Bonnecaze et al. 2018). Die meisten
undifferenzierten Karzinome werden im Sinus ethmoidalis oder der Nasenhaupthöhle
diagnostiziert (Bonnecaze et al. 2018; Gamez et al. 2017). Es gibt Hinweise darauf, dass eine
multimodale Therapie, bestehend aus einer induzierten Chemotherapie und einer
Radiotherapie, ein besseres Outcome aufweist, als andere Therapiekonzepte (Bonnecaze
et al. 2018). Andere Studien zeigen jedoch ein verbessertes Outcome bei einer trimodalen
Therapie (Gamez et al. 2017). Der größte Teil dieser Tumore wird in einem
fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wodurch eine schlechte Prognose zu Stande
kommt (Bonnecaze et al. 2018). Das 5-Jahres overall-survival beträgt 44 % (Gamez et al.
2017).
101.6.8. Neuroendokriner Tumor
Neuroendokrine Tumore kommen in verschiedenen Regionen des Körpers vor. Die
betroffene Region muss dabei weder neuroendokrine Zellen aufweisen noch
embryologisch aus dem Neuroektoderm stammen. Im Sinunasaltrakt werden
neuroendokrine Tumore selten diagnostiziert. Sie können in einen gut differenzierten
Karzinoid-Typ, einen kleinzelligen und einen großzelligen Typ unterteilt werden. Je nach
Subtyp und Tumorstadium stehen verschiedene Therapiemethoden zur Auswahl (Shah und
Perez-Ordóñez 2016). Als Standardtherapie wird von den meisten Zentren eine
chirurgische Resektion mit adjuvanter Radiotherapie angewendet (Bell et al. 2016). Bei
fortgeschrittenen Tumorstadien weist eine Behandlung inklusive einer Induktions-
Chemotherapie ein verbessertes Outcome auf (Turri-Zanoni et al. 2017). Der Karzinoid-Typ
weist das beste Langzeit-Überleben auf, während sowohl das kleinzellige, als auch das
großzellige Karzinom eine schlechte Prognose besitzen (Shah und Perez-Ordóñez 2016).
1.7. Behandlungsmöglichkeiten
Die Behandlung von Tumoren im Bereich der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhle
unterscheidet sich je nach Lokalisation und Ausdehnung des Primärtumors sowie
gegebenenfalls einer Infiltration von Nachbarorganen. Dabei kommen verschiedene
operative Zugangswege in Frage. Diese variieren von einer rein endoskopischen Resektion,
über eine gemischt endoskopisch-offene Tumorentfernung, bis zu einer Operation über
offene Zugänge (Arens 2016). Des Weiteren werden manche Tumore präoperativ bestrahlt,
während andere einer adjuvanten Radiatio bzw. Radiochemotherapie unterzogen werden.
Zudem besteht die Möglichkeit einer rein operativen Tumorentfernung, ohne
neoadjuvante oder adjuvante Bestrahlung.
1.7.1. Endonasale Tumorresektion
Immer mehr Malignome der Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen werden endonasal
endoskopisch entfernt (Arens 2016). Hierbei wird mittels eines Endoskops, das in die
Nasenhöhle eingeführt wird, der Tumor aufgesucht, präpariert und reseziert. Dafür
kommen Endoskope mit verschiedenen Durchmessern und Winkeloptiken zum Einsatz. Die
verwendeten chirurgischen Instrumente hängen von der Lokalisation und der Ausdehnung
des Primärtumors ab. Zur OP-Planung, wegen der Nähe des Operationsgebiets zu
11lebenswichtigen Strukturen, wie bspw. der Arteria carotis interna, und zum Ausschluss
einer Dura- oder Orbitainfiltration werden präoperativ ein Computertomogramm
und/oder eine kranielle Magnetresonanztomografie in 2 bzw. 3 Ebenen angefertigt. Die
Operation sollte dann von zwei Chirurgen vorgenommen werden, sodass in 3- bzw. 4-Hand-
Technik gearbeitet werden kann (Arens 2016; Lund et al. 2016). Häufig werden diese
Operationen durch interdisziplinäre Zentren durchgeführt. Dabei arbeiten und operieren
Kopf-, Halschirurgen mit Neurochirurgen und teilweise Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen
zusammen. Dies ermöglicht, vor allem bei nach intrakraniell ausgedehnten Tumoren, eine
breitere Indikationsstellung zur endonasalen Tumorresektion. In Kombination mit neu
entwickelten Methoden zur plastischen Deckung von Schädelbasisdefekten, wie dem
Hadad-Bassagasteguy-Lappen (s. Punkt 1.7.1.1.) haben diese Zentren erheblich zur
häufiger werdenden Anwendung der endonasalen Tumorresektion beigetragen.
1.7.1.1. Indikation und Kontraindikationen
Grundsätzlich kann bei kleiner Tumorgröße, bei der von einer sicheren Resektion des
Tumors mit ausreichendem Sicherheitsabstand auszugehen ist, ein rein endonasaler
Zugangsweg gewählt werden. Des Weiteren muss der Zugang zur Raumforderung ohne
Manipulation wichtiger Strukturen möglich sein und der Tumor sich intraoperativ gut
darstellen lassen. Durch die Operationsmethode darf zudem die postoperative
Rekonstruktion nicht beeinträchtigt werden (Arens 2016). Wird das Outcome dadurch nicht
vermindert, muss nicht zwingend eine en-bloc-Tumorresektion erfolgen. Bei Infiltration der
Schädelbasis ist dies nur selten möglich. In solchen Fällen kann auch eine schrittweise
Tumorabtragung oder ein endonasales Tumordebulking erfolgen (s. Punkt 1.7.1.2.). Wird
die Indikation für eine endonasale Tumorentfernung gestellt, empfiehlt es sich, diese in
Zentren, in denen sowohl die endoskopische, als auch die offene Methode beherrscht wird,
durchführen zu lassen (Lund et al. 2016).
Bei primär kurativer Intention einer rein endonasalen Tumorresektion zählen eine
Beteiligung des Hirnparenchyms, des Chiasma opticums sowie eine Gefäßinvasion, z.B. der
A. carotis interna als Kontraindikationen. Limitierende Faktoren, die die Indikation für ein
isoliert endoskopisches Vorgehen einschränken, stellen eine orbitale Infiltration, eine
Beteiligung des N. opticus oder des Sinus cavernosus, eine Ausdehnung in die Stirnhöhle
oder supraorbitale Zelle und starke Vernarbungen durch Voroperationen dar. Gut
12vaskularisierte Tumore sollten ebenfalls eher offen als endoskopisch entfernt werden
(Lund et al. 2016; Arens 2016).
Bei Vorliegen einer intrakraniellen Tumorinfiltration haben neu entwickelte Methoden zur
plastischen Deckung von Schädelbasisdefekten erheblich zur breiteren Indikationsstellung
der endonasalen Tumorresektion beigetragen. Dazu zählt vor allem der Hadad-
Bassagasteguy-Lappen. Dabei handelt es sich um einen über die nasoseptale Arterie
gestielten Lappen, bei dem mittels Mukoperiost und Mukoperichondrium Defekte der
anterioren Schädelbasis gedeckt werden können. Dazu werden die zur Lokalisation des
Lappenstiels benötigten horizontalen Inzisionen zwischen dem Keilbeinhöhlenostium und
der Kante der Choane auf das Nasenseptum erweitert und von dort aus nach rostral
fortgeführt. Die Ausdehnung des Lappens wird dabei von der Größe des zu deckenden
Defekts bestimmt (Hadad et al. 2006; Wagenmann und Schipper 2011). Aufgrund der
möglichen großen Fläche und der vergleichsweise schnellen, leichten Hebung des Lappens
hat er erheblich zur Verbreiterung der Indikationsstellung der endonasalen
Tumorresektion und ihrer immer häufiger werdenden Anwendung beigetragen
(Wagenmann und Schipper 2011).
Inzwischen werden die meisten Tumore, die noch nicht fortgeschritten sind, mittels
endonasaler Operationstechnik behandelt. In einer Studie von Bayer aus dem Jahr 2005
war dies bei 73 % der Tumore im Stadium T1 oder T2 der Fall. In den Stadien T3 und T4
wurden hingegen nur 32 % der Patienten endonasal operiert. Die mediane Überlebenszeit
betrug hierbei 24,10 Monate, bzw. die 2-Jahres-Überlebensrate 52,29 % (Bayer 2005).
Aufgrund der oben beschriebenen Entwicklungen können inzwischen auch immer mehr
Tumore der Stadien T3 und T4 endonasal operiert werden.
1.7.1.2. Endonasales Tumordebulking
Wie oben bereits beschrieben, ist eine en-bloc-Tumorresektion nicht zwingend erforderlich
und teilweise auch nicht möglich. In diesen Fällen kann ein endonasales Tumordebulking
erfolgen. Dabei wird nicht der Tumor im Ganzen, sondern nur ein Teil entfernt. Um
trotzdem eine Remission zu erreichen, wird häufig eine Radiochemotherapie
angeschlossen. Bei der Anwendung in palliativen Situationen steht jedoch weniger eine
Remission im Vordergrund, sondern vielmehr eine Verbesserung der Lebensqualität, die
durch die Entfernung eines Teils des Tumors erreicht werden kann (Lund et al. 2016).
131.7.1.3. Endonasale Salvage-Tumorresektion
Die endonasale-Salvage-Tumorresektion wird bei einem Versagen der Primärtherapie
angewandt. So wird nach erfolgloser Standardtherapie eine endonasale Tumorresektion
durchgeführt. Dadurch kann eine Remission, oder zumindest eine Verbesserung der
Lebensqualität des Patienten, erreicht werden.
1.7.2. Tumorresektion über „offene“ Zugänge
Bei ausgedehntem Tumorbefall ist eine rein endonasale Tumorresektion in einigen Fällen
nicht mehr möglich. In diesen Fällen ist eine offene Operation indiziert. Je nach
Ausdehnung und Lokalisation kommen dabei verschiedene Operationsmethoden zum
Einsatz. Ziel ist es, den Tumor vollständig zu resezieren. Dies hat eine unterschiedliche
Radikalität der Operationen zufolge.
1.7.2.1. Midfacial Degloving
Beim Midfacial Degloving wird der Zugang zum Tumor mit transoralen und intranasalen
Schnitten erreicht (Rettinger 2017d). Um intraoperativ eine bessere Darstellung des
Gewebes zu erhalten, kann supportiv eine endonasale Navigation erfolgen. Aufgrund der
Operationstechnik entstehen keine äußerlich sichtbaren Narben. Dies beeinflusst den
postoperativen Heilungsverlauf positiv (Arens 2016).
Tumore der Nasenhaupt- und Nebenhöhlen stellen die wichtigste Indikation zur
Anwendung dieser Methode dar. Zudem kommt sie bei Infiltration der Schädelbasis zum
Einsatz. Dabei muss jedoch die eingeschränkte Erreichbarkeit des Übergangs der Stirnhöhle
zur Schädelbasis beachtet werden (Rettinger 2017d). Die Tumorgröße nimmt keinen
Einfluss auf die Indikationsstellung. So werden 7 % der Tumore im Stadium T1 bzw. T2 und
9 % der Tumore, die sich im Stadium T3 oder T4 befinden, mit dieser Methode operiert.
Das mediane Überleben betrug dabei 20,39 Monate (Bayer 2005). Durch die breitere
Indikationsstellung der endonasalen Tumorresektion und deren häufiger werdende
Anwendung wird das Midfacial Degloving heutzutage nur noch selten durchgeführt.
1.7.2.2. Laterale Rhinotomie
Bei der lateralen Rhinotomie erhält man über einen paranasalen Schnitt Zugang zum
Mittelgesicht. Die Schnittführung reicht dabei vom Philtrum über den medialen
Augenwinkel, bis paranasal unter die Augenbrauen. Wenn nötig kann das Operationsgebiet
erweitert werden, wodurch Eingriffe an den Nasennebenhöhlen, der Schädelbasis sowie
14eine Maxillektomie oder Exenteratio Orbitae durchgeführt werden können (Arens 2016;
Rettinger 2017c).
Indiziert ist diese Operationsmethode bei Tumoren des Mittelgesichts, die nicht durch
weniger invasive Methoden resezierbar sind (Rettinger 2017c). Dabei sind die Tumore
häufig in fortgeschrittenem Zustand. Bei Bayer wurden 59 % der Tumore im Stadium T3
bzw. T4 mittels dieser Methode behandelt, während es im Stadium T1 bzw. T2 nur 20 %
waren. Das mediane Überleben betrug dabei 40,20 Monate und die 2-Jahres
Überlebensrate 66,67 % (Bayer 2005).
Die Abbildungen 1-3 zeigen die Schnittführung, den intraoperativen Situs und den
postoperativen Zustand nach Durchführung einer lateralen Rhinotomie.
Abbildung 1: Schnittführung bei der lateralen Rhinotomie
Blick von links auf das Operationsgebiet. Zu sehen ist ein paranasaler Schnitt vom Philtrum bis unter die mediale Augenbraue.
Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 2020
15Abbildung 2: Operationssitus bei der lateralen Rhinotomie
Blick von links auf das eröffnete Operationsgebiet. Legende: 1: Nasenseptum; 2: Os maxillare
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Abbildung 3: Postoperativer Zustand nach Tumorresektion durch laterale Rhinotomie
Blick von links auf das ehemalige Operationsgebiet. Zu sehen ist eine Narbe entlang der Schnittführung der Operation vom Philtrum bis
paranasal unter die mediale Augenbraue.
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161.7.2.3. (Hemi-)Maxillektomie
Eine Maxillektomie oder Hemimaxillektomie beschreibt eine Oberkieferresektion- bzw.
Teilresektion. Diese wird in der Regel im Zuge einer lateralen Rhinotomie durchgeführt.
Hierzu wird der Schnitt so erweitert, dass die Wange komplett eingesehen werden kann.
Dadurch wird ein Zugang zum Oberkiefer ermöglicht.
Indiziert ist die Operation bei Ausdehnung oder Lokalisation des Primärtumors in der
Kieferhöhle (Rettinger 2017a).
1.7.2.4. Exenteratio Orbitae
Bei einem signifikanten Befall der Orbita ist eine Exenteratio Orbitae indiziert. Diese
bezeichnet die Entfernung des knöchernen Anteils der Orbita, sowie des Weichteilgewebes
inklusive des Bulbus. Dies kann im Zuge einer lateralen Rhinotomie erfolgen, jedoch auch
im Rahmen einer primär transnasalen Tumorresektion erforderlich sein (Arens 2016;
Rettinger 2017b). Die Indikationsstellung hängt dabei hauptsächlich von den klinischen
Zeichen einer Orbitainfiltration ab. Diese umfassen einen Sehverlust, eine
Augenmotilitätseinschränkung sowie eine Infiltration des Augapfels. Bei geringer
Orbitainfiltration weist eine orbitasparende Operation ein ähnliches onkologisches
Outcome auf, wie eine Exenteratio Orbitae (Vartanian et al. 2018). Darunter versteht man
die Resektion der Periorbita und des medial gelegenen orbitalen Fettgewebes ohne
Entfernung der Muskulatur.
Abbildung 4: Postoperativer Zustand nach Tumorresektion durch Exenteratio Orbitae
Blick von vorne auf das ehemalige Operationsgebiet. Der linke Bulbus ist entfernt worden. Zu sehen ist die entstandene Höhle und eine
Narbe am lateralen Augenwinkel.
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171.7.2.5. Tumorresektion über Bügelschnitt
Der Bügelschnitt bezeichnet die Inzision an der Haargrenze von einem Ohr zum anderen
Ohr. Diese Technik ermöglicht einen guten Zugang zu den Stirnhöhlen. Aufgrund dessen
wird die Indikation zu dieser Operation hauptsächlich bei Tumore, die die Stirnhöhle
betreffen oder bei chronischen Beschwerden der Stirnhöhle nach multiplen
Voroperationen gestellt (Arens 2016).
1.7.2.6. Ablatio nasi bzw. Teilablatio nasi
Im Zuge einer offenen Tumorresektion wird bei entsprechend ausgedehntem Befall eine
Entfernung bzw. Teilentfernung der Nase (Ablatio bzw. Teilablatio nasi) durchgeführt. Um
weiterhin uneingeschränkt am sozialen Leben teilhaben zu können, erhalten die Patienten
anstelle der äußeren Nase in der Regel eine Epithese.
1.8. Strahlen- und Chemotherapie
In der Regel werden Patienten, die aufgrund eines Malignoms der Nasenhaupt- und/oder
Nebenhöhle behandelt werden, in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt. Dabei
wird das weitere therapeutische Vorgehen diskutiert und ein Konzept für die nachfolgende
Behandlung erarbeitet. Je nach Tumorausdehnung, Histologie und Lokalisation ist diese
verschieden. So wird bei manchen Patienten nur eine operative Tumorresektion
vorgenommen, während andere bereits vor der Operation eine neoadjuvante
Strahlentherapie erhalten, wiederum andere erhalten zusätzlich postoperativ eine
adjuvante Radiotherapie oder eine kombinierte Radiochemotherapie. Für die Wahl des
durchgeführten Therapieschemas wird zusätzlich zur Empfehlung des Tumorboards immer
der Wille des Patienten berücksichtigt.
1.8.1. Adjuvante Radiatio
Der Großteil der sinunasalen Karzinome ist strahlensensibel (Arens 2016). Aufgrund dessen
ist bei vielen, hauptsächlich fortgeschrittenen Tumoren eine adjuvante Strahlentherapie
indiziert. Die Nähe zum Auge, der Linse, dem N. opticus und des Chiasma opticums
erschweren es jedoch, eine gleichzeitig sensible, aber nicht zu schädliche Strahlendosis zu
wählen (Lund et al. 2016).
181.8.2. Primäre Radiatio
In manchen Fällen wird präoperativ bereits eine Bestrahlung des Tumors durchgeführt.
Dies ist in der Regel nur bei sehr fortgeschrittenen Karzinomen indiziert. Dabei soll durch
die Bestrahlung eine Verkleinerung des Tumorgewebes erreicht werden, wodurch die
Tumorresektion weniger umfangreich gestaltet werden kann. Dadurch wird die Schädigung
durch die Operation verringert (Lund et al. 2016).
1.8.3. Radiochemotherapie
Bei manchen Tumoren wird zusätzlich zur postoperativen Bestrahlung noch eine
Chemotherapie durchgeführt. Dies ist vor allem bei undifferenzierten Karzinomen,
neuroendokrinen Tumoren und bei bestimmten Formen von Ästhesioneuroblastomen der
Fall. Des Weiteren wird sie zum Teil in Palliativsituationen eingesetzt oder kann in anderen
Fällen auch als Verstärker für die Radiotherapie dienen (Arens 2016; Lund et al. 2016).
1.9. Outcome
Der Hauptgrund für ein Therapieversagen und die hohe Mortalität stellt ein Lokalrezidiv
dar. Die 5-Jahres-Lokalkontrollrate betrug in der Literaturzusammenfassung von 3.100
Patienten 56 %, während das 5-Jahres overall-survival 45,5 % bei 6.184 untersuchten
Patienten ergab (Khademi et al. 2009). Einen negativen prognostischen Einfluss sowohl auf
das krankheitsfreie, wie auch das overall-survival haben ein fortgeschrittenes
Tumorstadium und eine intrakranielle Tumorausbreitung (Alvarez et al. 1995; Khademi et
al. 2009; Becker et al. 2018). Moderne Metaanalysen zeigen, dass zudem eine aggressive
Tumorentität, eine nicht-operative Therapie und eine orbitale Tumorausdehnung ebenfalls
einen negativen Einfluss auf das Outcome der Patienten haben (Khademi et al. 2009).
Zudem ist eine operative Therapie mit adjuvanter Radiotherapie, im Gegensatz zu einer
alleinigen Radiotherapie mit einem besseren Outcome assoziiert (Khademi et al. 2009).
Studien bezüglich der Lebensqualität nach einer operativen Behandlung eines Tumors des
Sinunasaltrakts zeigen, dass bei endoskopischer Tumorresektion ein hoher
Malignitätsgrad, eine postoperative Radiochemotherapie und ein Tumorstadium T3/T4
einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität nehmen (Deckard et al. 2015). Ransom et
al. verglichen prä- und postoperativ die Lebensqualität von Patienten, die eine endonasale
Tumorresektion erhielten. Dabei wurde festgestellt, dass bei 10 von 11 Patienten keine
19Verschlechterung bzw. sogar eine Verbesserung der Lebensqualität durch die Operation
erreicht werden konnte (Ransom et al. 2012).
Nicolai et al. konnten einen Unterschied im Outcome zwischen einer offenen Operation
und einer endonasalen Tumorresektion feststellen. So betrug das krankheitsfreie 5-Jahres-
Überleben in ihrer Studie nach einer offenen Tumoroperation 59 %, verglichen mit 91 %
bei Patienten, die endonasal operiert wurden (Nicolai et al. 2008). Bei Hanna et al. konnte
jedoch diesbezüglich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Methoden
festgestellt werden (Hanna et al. 2009).
1.10. Zielsetzung und Fragestellung
In der vorliegenden Arbeit wurden die Häufigkeiten der Tumorentitäten und der
Primärlokalisationen von Malignomen der Nasenhaupt- und Nebenhöhlen von Patienten
untersucht, die im Zeitraum von 2006 bis 2016 an der HNO-Universitätsklinik Ulm wegen
einer malignen Erkrankung der Nasenhaupthöhle oder -Nebenhöhle operiert wurden. Die
Ergebnisse wurden nach Tumorstadien, Lokalisation und Tumorentität stratifiziert und
analysiert.
Das Hauptaugenmerk dieser Studie liegt auf der Ermittlung des onkologischen Outcomes
sinunasaler Karzinome. Dafür wurden zum einen die unterschiedlichen T-Stadien analysiert
und zum anderen die Operationsmethoden miteinander verglichen. Hierbei wurde
ermittelt, inwieweit die Wahl der Operationsmethode Einfluss auf die Rezidivhäufigkeit
und die Überlebenszeiten der Patienten hat.
Ein weiterer zentraler Aspekt dieser Arbeit stellt der Vergleich der Operationsmethoden
bezogen auf die Lebensqualität der Patienten dar. Dabei wurde der Zusammenhang
zwischen der angewandten Operationsmethode und objektiv erfassbaren
Beeinträchtigungen der Probanden, sowie der subjektiven Einschätzung ihrer
Lebensqualität mittels standardisierter Fragebögen, untersucht.
Im Zuge der Studie sollen somit die Nullhypothese, dass kein Unterschied bezüglich
Lebensqualität und Überlebenszeit zwischen den Operationsmethoden besteht und die
Alternativhypothese, wonach ein Vorteil der endonasalen Zugänge gegenüber den offenen
vorhanden ist, untersucht werden.
202. Material und Methoden
Bei der hier vorliegenden Studie handelt es sich einerseits um eine retrospektive und
andererseits um eine prospektive Kohortenstudie. Die retrospektive Erfassung der
Beeinträchtigungen nach einer Operation aufgrund eines Nasenhaupt- bzw.
Nebenhöhlentumors, die Daten bezüglich der letzten Follow-Up-Untersuchung und des
Alters, sowie die Operationsmethoden und ggf. eine Therapie mit adjuvanter bzw.
neoadjuvanter Radio(chemo)therapie wurden mithilfe der elektronischen Patientenakte
(ePA) der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde des Universitätsklinikums Ulm
erstellt. Die Daten des Zeitpunkts der Tumordiagnose und der Rezidivdiagnose, der
Tumorentität und deren Lokalisation, sowie der TNM-Klassifikation wurden mithilfe des
elektronischen Patientenarchivs (SAP) erfasst.
Im prospektiven Teil der Studie wurden die Teilnehmer mithilfe der gängigen Fragebögen
SNOT und NOSE zu ihrer Lebensqualität befragt. Die Erfassung von objektiven Werten zur
Beurteilung der Nasenfunktion erfolgte mittels Rhinomanometrie, akustischer Rhinometrie
und eines Riechtests.
Die Studie wurde von der Ethikkommission der Universität Ulm am 24.05.2017 genehmigt
(Nummer 54/17).
2.1. Patientenkollektiv
Mithilfe des elektronischen Patientenarchivs (SAP) des Universitätsklinikums Ulms wurden
sämtliche Patienten für den retrospektiven Teil der Studie rekrutiert, die zwischen 2006
und 2016 aufgrund eines Malignoms der Nasenhaupt- bzw. -Nebenhöhle in der Klinik für
Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde operativ behandelt wurden. Bei den analysierten
Tumorentitäten handelte es sich um Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome,
Ästhesioneuroblastome, Melanome, neuroendokrine Tumore, Sarkome, adenoidzystische
Tumore sowie undifferenzierte Karzinome. Die Studienpopulation umfasste 77 Probanden.
Aus dieser Patientengruppe wurden ebenfalls die Probanden für den prospektiven Teil der
Studie rekrutiert. Dafür wurden die potenziellen Teilnehmer unter der, in der
elektronischen Patientenakte (ePA) hinterlegten Telefonnummer, über die Studie
informiert und bezüglich einer Teilnahme befragt. Im Falle einer Einwilligung erhielten die
Patienten einen Untersuchungstermin in der Ambulanz der Klinik für Hals-, Nasen- und
21Ohrenheilkunde. Zum Teil konnten die Probanden auch im Zuge ihrer regelmäßigen
Tumornachsorgeuntersuchung befragt und untersucht werden. Dabei erhielten sie eine
Probandeninformation über den Studienaufbau und den Zweck der Studie. Zudem
bekamen sie eine Einwilligungserklärung zur Veröffentlichung der anonymisierten Daten
und zum Datenschutz sowie die oben bereits genannten Fragebögen ausgehändigt. Die
Fragebögen sowie die Einwilligungserklärung erhielt der Untersucher nach der
Untersuchung unterschrieben zurück. Waren die Patienten nicht unter der hinterlegten
Telefonnummer erreichbar, wurde der in der ePA hinterlegte Hausarzt telefonisch über den
aktuellen Status des Patienten befragt. Hierbei wurden Informationen zu einem möglichen
Todeszeitpunkt und der Todesursache gewonnen. Des Weiteren wurden diese Daten
ebenfalls in Telefonaten mit den Angehörigen, die unter der in der ePA angegebenen
Telefonnummer zu erreichen waren, eruiert. Die Studienpopulation des prospektiven Teils
der Studie umfasste 18 Probanden. Der Einschluss des ersten Studienteilnehmers erfolgte
am 12.12.2017, der des letzten Probanden am 05.09.2018. Alle Untersuchungen im
Rahmen der Studie fanden in der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, Kopf- und
Halschirurgie des Universitätsklinikums Ulm, Frauensteige 12 in 89075 Ulm statt.
Es wurde vorausgesetzt, dass der Gesundheitszustand der Probanden eine
komplikationslose Untersuchung in der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde zuließ.
Zudem durften die Patienten nicht über schwere geistige Einschränkungen verfügen, da
somit keine adäquate Beantwortung der Fragebögen gewährleistet gewesen wäre. Aus der
Studie ausgeschlossen wurden die Personen, deren Tumorerstdiagnose vor dem
01.01.2006 lag, die aber in Folge eines Rezidivs zwischen 2006 und 2016 behandelt wurden.
2.2. Lokalisation
Malignome der Nasenhaupt- und Nebenhöhle können an verschiedenen Orten auftreten.
In dieser Studie wurden die Tumore auch anhand ihrer Lokalisation analysiert. Dabei wurde
zwischen Tumorherden, die vom Nasenvorhof, der Nasenhaupthöhle, der Siebbeinzellen,
der Kieferhöhle, der Keilbeinhöhle und der Stirnhöhle ausgingen, unterschieden (Genauere
Beschreibungen der Lokalisationen s. Punkt 1.4.). Hierbei sei darauf hingewiesen, dass
manche Tumore an verschiedenen Lokalisationen gleichzeitig nachgewiesen werden
können. Patienten, bei denen dies der Fall war, wurden als separate Gruppe gewertet. Zu
den verschiedenen Lokalisationen wurde die Häufigkeit ihres Auftretens untersucht. Im
22Zuge der Auswertung der verschiedenen Tumorentitäten und Operationsmethoden fand
eine Analyse der damit zusammenhängenden Primärlokalisationen statt.
2.3. Tumorstadium
Tumore der Nasenhaupt- und Nebenhöhlen können in verschiedene Stadien eingeteilt
werden. Die Einteilung erfolgt hierbei nach der TNM-Klassifikation und unterscheidet sich
je nach Primärlokalisation des Malignoms (mehr zur Einteilung in die verschiedenen
Tumorstadien s. Punkt 1.5.). Im Zuge dieser Studie wurden die vorkommenden
Tumorstadien nach ihrer Häufigkeit und des histologischen Typs untersucht. Zudem wurde
ausgewertet, inwiefern ein Unterschied in der operativen Therapie der unterschiedlichen
Tumorstadien vorlag. Des Weiteren wurde eine Überlebenszeitanalyse bezüglich des
overall-survivals und des disease-free-survivals der einzelnen Tumorstadien
vorgenommen.
2.4. Tumorentitäten
Das Patientenkollektiv wurde im Rahmen dieser Studie hinsichtlich verschiedener
Tumorentitäten miteinander verglichen. Dabei wurde zwischen Patienten mit
Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom, Ästhesioneuroblastom, Melanom,
neuroendokrinem Tumor, Sarkom, adenoidzystischem Tumor und undifferenziertem
Karzinom unterschieden (Genauere Beschreibungen der Tumorentitäten s. Punkt 1.6.). Die
genannten Tumore wurden nach ihrer Häufigkeit, dem Durchschnittsalter bei
Diagnosezeitpunkt, der Geschlechtsverteilung, der Primärlokalisation, dem Tumorstadium
und der Operationsmethode analysiert.
2.5. Behandlungsmöglichkeiten
Malignome der Nasenhaupt- und Nebenhöhlen können auf verschiedene Weise operiert
werden (s. Punkt 1.7.). Im Allgemeinen kann zwischen einer offenen und endoskopischen
Operationsmethode unterschieden werden. Für diese Studie wurden die endoskopisch
operierten mit den „offen“ operierten Patienten bezüglich des Outcomes und der
Lebensqualität verglichen. Dazu wurden zum einen die Überlebenszeiten berechnet, zum
anderen die Daten der Tumornachsorgeuntersuchungen auf verschiedene
Beeinträchtigungen hin untersucht. Des Weiteren wurde allgemein die Häufigkeit und das
durchschnittliche Alter bei Operation der beiden Methoden analysiert. Zudem fand eine
23Auswertung bezüglich der Tumorentität, der Lokalisation, der Tumorstadien und der
Rezidivhäufigkeit statt. Patienten, die nur eine Radiatio erhielten und nicht operativ
therapiert wurden, wurden aus der Studie ausgeschlossen.
2.5.1. Endonasale Tumorresektion
Die Gruppe der endoskopisch operierten Patienten setzte sich aus denjenigen zusammen,
die eine endonasale Tumorresektion, ein endonasales Tumordebulking oder eine
endonasale Salvage-Tumorresektion erhielten. Bei der Differenzierung der verschiedenen
Operationen wurden diese Therapien jeweils als eigene Operationsmethode gewertet.
2.5.2. Offene Tumorresektion
Es gibt verschiedene offene Operationsverfahren, die bei Malignomen der Nasenhaupt-
und Nebenhöhlen angewandt werden (s. Punkt 1.7.). Beim Vergleich der endoskopischen
mit der offenen Operationsmethode wurden das Midfacial Degloving, die laterale
Rhinotomie, die (Hemi-) Maxillektomie, die Exenteratio Orbitae, die Tumorresektion über
Bügelschnitt und die Ablatio bzw. Teilablatio Nasi den offenen Operationsverfahren
zugeordnet. Sollte dabei mittels einer endoskopisch-assistierten, offenen Variante operiert
worden sein, so wurde dies als offene Operation gewertet.
2.5.3. Strahlentherapie und Chemotherapie
Im Rahmen dieser Studie fand zudem eine Auswertung bezüglich der adjuvanten Radiatio
und einer postoperativen Radiochemotherapie statt. So wurde jeweils die Häufigkeit ihrer
Anwendung analysiert. Darüber hinaus wurde ausgewertet, bei welchen Entitäten, Tumor-
und Resektionsstadien sie vermehrt eingesetzt wurden. Eine Unterscheidung nach dem
Zeitpunkt oder der Dauer der Behandlung wurde nicht vorgenommen.
2.6. Tumornachsorge
Jeder Patient, der an der Universitätsklinik Ulm aufgrund eines Malignoms der Nasenhaupt-
bzw. Nasennebenhöhle operiert wird, erhält in regelmäßigen Abständen eine
Tumornachsorgeuntersuchung. Diese erfolgt nach operativer Entfernung des Tumors und
ggf. einer adjuvanten Radiatio bzw. Radiochemotherapie für die ersten 30 Monate in einem
3-Monatsintervall. Sollte sich innerhalb dieser 30 Monate kein Anhalt für ein Rezidiv
ergeben und die Untersuchungen unauffällig erscheinen, so erhöht sich für die folgenden
30 Monate das Untersuchungsintervall auf 6 Monate. Nach unauffälligen Befunden
24innerhalb dieser 30 Monate ist die eigentliche Tumornachsorge abgeschlossen. Somit
umfasst sie regelrecht 5 Jahre. Nach Ablauf dieser Zeit wird den Patienten eine jährliche
Kontrolluntersuchung angeboten, um gegebenenfalls auch auf sehr spät eintretende
Rezidive frühzeitig reagieren zu können.
Im Zuge der Tumornachsorge wird obligat eine Endoskopie der Nase durchgeführt.
Dadurch können Nasenschleimhautveränderungen erkannt werden. Somit kann die
Schleimhaut hinsichtlich postoperativer oder strahlentherapeutischer Schäden beurteilt
werden und möglicherweise der Verdacht auf ein Rezidiv gestellt werden. Zudem erfolgt
bei jeder Tumornachsorge eine Anamnese der Patienten, wodurch weitere Symptome
eruiert werden können. Sämtliche Befunde aus der Anamnese und der Untersuchung
werden in der elektronischen Patientenakte dokumentiert. Mit Hilfe dieser kann ihr Verlauf
beobachtet werden. Die Abbildung 5 zeigt das Bild der endoskopischen Kontrolle eines
endonasal operierten Adenokarzinoms.
Des Weiteren umfasst die Tumornachsorge innerhalb der ersten 5 Jahre eine jährliche
Bildgebung. Dabei handelt es sich im Falle von T1 bzw. T2 N0 Tumoren (Vgl. TNM-
Klassifikation Punkt 1.5.) um eine Magnetresonanztomographie oder
Computertomographie des Kopf-Halsbereichs, ein Röntgen Thorax, sowie eine
sonographische Untersuchung des Abdomens. Ab einer Tumorgröße über T3 oder einem
Lymphknotenbefall über N0 (N+) wird jährlich eine Magnetresonanztomographie oder
Computertomographie des Halses sowie eine Computertomographie des Thorax und des
Abdomens durchgeführt. Bei guter sonographischer Beurteilbarkeit des Abdomens ist hier
alternativ auch eine sonographische Beurteilung möglich.
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