Morbi-RSA-Grouper der innovas GmbH - Datenanalytik für das Einnahmemanagement der GKV

Morbi-RSA-Grouper der innovas GmbH

Datenanalytik für das Einnahmemanagement der GKV

innovas GmbH | November 2014

Inhalt

1 | Hintergrund
2 | Kurzvorstellung der innovas GmbH
3 | Produkt „BVA-Grouper“ zur Nachvollziehbarkeit der Bescheide des BVA
4 | Produkt „ARMSTRONG“ zum flexiblen und vielseitigen Einsatz
5 | Weitere Angebote zum Risiko- und Morbiditätsmanagement

November 2014                                                       innovas GmbH | Seite 1

1 | Hintergrund

Mit Einführung des Gesundheitsfonds wurde
auch der Risikostrukturausgleich zwischen
den gesetzlichen Krankenkassen (GKV) auf
eine neue Basis gestellt. Danach ist die
Morbidität des Versichertenbestandes ein
wesentliches Element für die Verteilung der
Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Ab
2009 werden beinahe 50 Prozent der
Einnahmen einer Krankenkasse über
morbiditätsorientierte Kriterien verteilt. Die
Konstruktion des morbiditätsorientierten
Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA)
konzentriert sich neben den bekannten
Merkmalen auf 80 vom
Bundesversicherungsamt (BVA) festgelegte
Krankheiten. Der Nachweis über das
Vorliegen der Krankheiten ist bezogen auf den
einzelnen Versicherten über stationäre und
ambulante Diagnosen – letztere teilweise in            Zuweisungen für Pflichtleistungen der Krankenkasse: Grundpauschale mit alters-,
Beziehung zu entsprechenden Medikamenten                  geschlechts- und risikoadjustierenden Zu- und Abschlägen (Quelle: BVA)
– zu führen.
Die Zuweisung von Zu- und Abschlägen zu Versicherten erfolgt entlang des durch den Morbi-RSA
festgelegten Algorithmus durch eine Klassifikationssoftware, den so genannten Morbi-RSA-Grouper. Die
Anforderungen dazu sind aufgrund der verwendeten Parameter, Plausibilitätsprüfungen, Krankheitsfilter und
Aufgreifkriterien komplex. Als lernendes System aufgesetzt werden die Spielregeln des Morbi-RSA
regelmäßig adaptiert, weswegen auch ein Morbi-RSA-Grouper angepasst werden muss.

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innovas steht für die Modernisierung des Krankenversicherungsmarktes

 Führendes Beratungs- und IT-Lösungshaus für Krankenversicherungen in Deutschland
  und Europa; Kunden ausschließlich aus dem Kostenträgersegment
 Schwerpunkte: Strategische Beratung, IT-Beratung,
  Software-Entwicklung, medizinisch-fachliche Services
 Unsere Philosophien: Innovation, Nachhaltigkeit und
  Integration von Fachlichkeit und Technologie

                                                             Standort Hamburg      Standort Köln
 Zahlen und Fakten zur innovas GmbH
 Gründung/ Stammkapital: 02.01.1990 / 400.000 €
 Umsatz 2013: 26 Mio. €
 Mitarbeiter: 220
 Standorte: Hamburg und Köln
 Geschäftsführer: Maik Callies, Alexander Gessner, Dr. Ingo Schröder, Jens Stäcker
 Gesellschafter: msg-systems ag, Ismaning

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Das Angebotsportfolio der innovas GmbH deckt ein breites fachliches
Themenspektrum ab.

 Leistungsmanagement: „Full-Service-Anbieter“ im Bereich DRG
   – Fach- & Prozessberatung, Coaching, Schulung, IHK-Zertifizierung
   – Dienstleistung DRG-Rechnungsprüfung
   – Standardsoftware KOLUMBUS DRG-Suite/ KOLUMBUS SwissDRG-Suite
 Morbiditätsmanagement
   – Fach- und Prozessberatung, Potenzialanalysen (Morbi-RSA, DRG)
   – Varianten von Morbi-RSA-Grouper als Standardsoftware
   – Ehem. Herstellung, Pflege und Distribution des Morbi-RSA-Grouper im Auftrag des BVA
 Versorgungsmanagement, z.B. Reha-Management
   – Standardsoftware für Versichertenselektion (Analytik), -steuerung und Controlling
   – Fach- und Prozessberatung
 Kernprozesse einer Versicherung
   – Beratung und Standardsoftware für Bestand, Leistung und Produkt sowie Provision,
     Partner, In- und Exkasso u.a.m.

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In unserem Unternehmen treffen die Kompetenzen verschiedenster
Menschen und Berufe zusammen. Gemeinsam entstehen so durch Synergie
ganzheitliche Angebote für unsere Kunden.

 Strategie- und          IT-Beratung         Software-           Medizinisch-
 Fachberatung            Integration von     entwicklung         fachliche
 Beratung bei der        Lösungen in         Innovative          Services
 Weiterentwicklung von   komplexen Anwen-    Lösungen auf        Organisations-
 Geschäftsprozessen      dungslandschaften   Basis von Java      und
 sowie in medizinisch-                       (Individual- und    Personalentwickl
 fachlichen Themen                           Standardsoftware)   ung,
                                                                 Fall- und
                                                                 Versicherten-
                                                                 management

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3 | Produkt „BVA-Grouper“

 Zielsetzung: Nachvollziehbarkeit der Bescheide
  des BVA
 Beauftragung Weiterentwicklung durch das BVA
   endete zum 31.12.2013
 Bis auf Weiteres: Bereitstellung der aktualisierten
   Referenzdateien für die bestehenden Grouper durch
   die innovas GmbH

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 Nachfolge-Produkt durch GKV-SV geplant

 Abbildung des gesetzlichen Rahmens:
   – Grundlagenbescheid, Zuweisungsbescheide, Strukturanpassungen und Jahresausgleich
   – Genormte Eingangsdaten (Satzartdaten)
   – Berichte nach Standardwerten (HMG etc.) Aggregation der Einzelzuweisungen

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4 | Produkt „ARMSTRONG“

 Zielsetzung: Pseudonymbezogene
  Klassifikation auf Versichertenebene
 Zusätzlich Identifikation von Versicherten mit
  gesicherten Anzeichen vorhandener Krankheiten,
  aber ohne Morbi-RSA-Zuweisung  den
  sogenannten Potenzialen , um Probleme in
  der Datenqualität und Kodierpraxis aufzudecken.
  Die Berücksichtigung dieser Potenziale ist
  sowohl hinsichtlich einer Einnahmensicherung
  als auch einer Ausgabensteuerung (z.B. mittels
  Versorgungsmanagement) essentiell.
 Gegenüberstellung mit den Ausgaben der
  Versicherten
 Standardprodukt der innovas GmbH
 Aktuell integrierte Grouper-Versionen
   – 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015
 Abbildung der aktuellen gesetzlichen Vorschriften   Quelle: www.nasaimages.org

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4 | Produkt „ARMSTRONG“

Funktionale Eigenschaften [1/3]
 Vollständige pseudonymbezogene Klassifikation nach Morbi-RSA
   – Berücksichtigung der verschiedenen Aufgreifkriterien je Ausgleichsjahr
   – Detaillierte Ausgabe der pseudonymbezogenen Ergebnisse
      - AGG, AusAGG, HMG, KEG, EMG, K-AGG, etc.
      - Zusätzlich u.a. Herkunft der HMG (HMG-Typ)
 Zusätzlich explizite Identifikation von Potenzialen, die trotz Anzeichen für das
  Vorhandensein einer Erkrankung keine Morbi-RSA-Zuweisung erhalten haben
   – Formale Kriterien wie M2Q, M2QA-, M2QA+, ATC, DDD etc.
   – Bereinigung der Potenziale durch vollständige Berechnung ohne vorzeitigen Abbruch
     (z.B. Berücksichtigung der Hierarchien) zur Vermeidung von Treffern, die zu keiner
     zusätzlichen Zuweisung führen könnten (vollständig berechnete Typisierungen)
   – Identifikation von klassifikationsrelevanten Arzneimittelverordnungen ohne für eine
     Zuweisung ausreichende Diagnosen (PZN-Review)
 Zeitgleiche Datenhaltung für mehrere Kassen und Berichtsjahre in einer Datenbank möglich

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4 | Produkt „ARMSTRONG“

Funktionale Eigenschaften [2/3]
 Kundenindividuelle Anpassungen der ermittelten Zuweisungsbeträge im Rahmen der
  Gruppierung und Berechnung
   – Aufgrund regionaler Unterschiede (für regionale Analysen)
   – Prozentuale „Abstufung“ wg. anderer Besonderheiten (z.B. Versorgungsverträge)
 Berücksichtigung der Personenbezogenen Ausgaben
   – Gegenüberstellung mit den Einnahmen
   – Ausschluss oder Hochrechnung einzelner Kostenbereiche
   – Berücksichtigung/ Kappung von Ausreißern (Winsorisierung)
 Kennzeichnung der Versicherten im Ergebnis als „gesichert“/ „ungesichert“
 Kundenindividuelle Referenzdaten zur Beeinflussung von Berechnung & Algorithmus

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4 | Produkt „ARMSTRONG“

Funktionale Eigenschaften [3/3]
 Integration ICD-Mapping
   – Stellt ICD-Codes der aktuellen Leistungsdaten den Codes (gem. BVA-Klassifikation) aus
     den Vorjahren gegenüber
   – Ermöglicht dem Grouper, bereits frühzeitig mit aktuellen Leistungsdaten zu arbeiten
 Objekt-Schnittstelle
   – Zur Einbindung in die kundenindividuellen Kernprozesse
   – Gruppiert schnell einzelne Versicherte
 Standard-Auswertungen sind in der Auslieferung enthalten
   – Kundenindividuelle Auswertungen können einfach integriert werden
 Konfigurierbares Fehlerkonzept (analog BVA-Fehlerverfahren)
   – Prüfungen können u.a. einzeln ein- bzw. ausgeschaltet werden
 Personenbezogener Bericht (bitweise Darstellung)

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4 | Produkt „ARMSTRONG“

Technische Eigenschaften
 Benutzeroberflächen zur Konfiguration der Grouper und zur Verwaltung der Eingangsdaten
   – Alternativer Einsatz als Batch (ohne GUI) möglich
 Ideal auch als Vorstufe für eine Data Warehouse-Lösung geeignet
 Umfangreiche Schnittstellenarchitektur (flexible Datenbankschnittstellen)
 Flexible Konfiguration
 Plattformunabhängigkeit (Java)
 Sehr hohe Performanz
 Verarbeitung sehr großer Datenmengen

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4 | Produkt „ARMSTRONG“

Mögliche/ Geplante Erweiterungen
 Pseudonymbezogene Übersicht der verwendeten Leistungsdaten (stationär, ambulant,
  Arzneimittel etc.) zur schnellen Verifikation einer Leistungshistorie
 Benutzerdefinierte Aggregationen
 Flexibilisierung des Daten-Managements
   – Hinzunahme weiterer Parameter
   – Benutzerdefinierte Datenerweiterungen

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4 | Produkt „ARMSTRONG“

 Nächste Version verfügbar in 12-2014
 Weiterentwicklung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben inkl. aller Anpassungen erfolgt im
  Rahmen der Wartung.
 Funktionale Erweiterungen und kundenspezifische Anpassungen sind erwünscht. Bitte
  kontaktieren Sie uns!
 Testlizenz möglich

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5 | Weitere Angebote zum Risiko- und Morbiditätsmanagement

 Retrospektive Potenzialanalysen zum Morbi-RSA (auch in Zusammenhang mit der DRG-
  Rechnungsprüfung) mit Präsentation, Berichten und vollständigen Listen als Ergebnis
 Morbi-RSA-Analysen als Online-Lösung über unseren Partner GFS
 Standardprodukt innovas HM zur flexiblen Fallsteuerung im Versorgungsmanagement
 Fachberatung (auch medizinisch)
 Kundenindividuelle Projekte

     Besuchen Sie unsere Web-Seite (http://www.innovas.de/) oder kontaktieren Sie
 
     uns direkt!

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Wir kommen gerne mit Ihnen ins Gespräch.
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