Muster-Algorithmen 2021 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG - Version 6.0
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Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) ➡ Muster-Algorithmen 2021 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG T ZLIC HE TZ U S Ä MI Version 6.0
Seite 2 In der Umsetzung auf Länderebene zeigt sich allerdings immer noch eine große Heterogenität der Ausbildungsvorgaben und Handlungs- anweisungen, sodass eine bundeseinheitliche Umsetzung weiter nicht zu erkennen ist. Aus diesem Grund hat der DBRD seit 2015 regelmäßig Algorithmen unter bestmöglicher Einbeziehung von Leitlinien und Empfehlungen erarbeitet, die den Pyramidenprozess und insbesondere die invasiven Maßnahmen und Medikamente beinhalten. Durch diese Algorithmensammlung ist eine Abbildung des Pyramidenprozesskatalogs erreicht, und es bietet sich die Möglichkeit zu einer länderübergreifenden Ausbildung und Kompe- tenzbeschreibung. Die Anwendung dieser Algorithmen ist an Ausbildungskonzepte gebunden, die in der theoretischen und praktischen, möglichst fallbeispielbasierten Ausbildung eine sichere Anwendung am Patienten ermöglichen. Gegebenenfalls muss nach lokalen Gegebenheiten eine Anpassung in einzelnen Unterpunkten (z. B. Wirkstoffen/Präparaten) vor- genommen werden, ohne allerdings die Maßnahmen maßgeblich einzuschränken. Diese Algorithmen sollen als Hilfestellung dienen, um den Rettungs-dienstträgern und den Ärztlichen Leitern Rettungsdienst eine Umsetzung der im Pyramidenprozess geeigneten invasiven Maßnahmen und Medikamente zu vereinfachen. Zudem sollen diese Algorithmen den Ausbildungsträgern eine bundeseinheitliche Vorlage liefern, die bei entsprechender Umsetzung in der Ausbildung eine länderübergreifende und vergleichbare Notfallsanitäterausbildung und Qualifizierung sicherstellt. Schon wieder ist ein Jahr vergangen, und die neue, überarbeitete und erweiterte Version 6.0 der Muster-Algorithmen liegt vor. Zudem enthält diese Version zusätzliche Algorithmen. Lübeck, November 2020 Der Vorstand Der Ärztliche Beirat Der Beirat
Inhaltsverzeichnis Seite 3 Inhalt Seite Vorwort 2 Inhaltsverzeichnis – Seite 1 3 Inhaltsverzeichnis – Seite 2 4 Inhaltsverzeichnis – Seite 3 5 Änderungen gegenüber Version 4.0 6 Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Änderungen gegenüber Version 5.0 7 Medikamentenapplikation 8 Eskalierendes Atemwegsmanagement 9 Entlastungspunktion – Spannungspneumothorax 10 i.v. Zugang 11 Intraossärer Zugang – Erwachsener 12 Intraossärer Zugang – Kind 13 Dislozierter oder funktionsgestörter transurethraler Blasenkatheter 14 Wirbelsäulenimmobilisation bei Trauma 15 Leitalgorithmus „akuter Thoraxschmerz“ – ACS 16 ➡ ACS – Algorithmus Morphin + Antiemetika 17 ACS – Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray 18 ACS – Algorithmus Acetylsalicylsäure + Heparin 19 ACS – Algorithmus Diazepam 20 Leitalgorithmus „akuter Thoraxschmerz“ – Bemerkungen 21 V. a. Schlaganfall 22 Hypertensiver Notfall – Urapidil 23 Hypertensiver Notfall – Nitrendipin 24 Nasenbluten – Epistaxis 25 Bedrohliche Bradykardie 26 Transthorakale Schrittmachertherapie 27 Tachykarde Herzrhythmusstörungen 28 Notfallkardioversion 29 Leitalgorithmus Kardiales Lungenödem 30 Kardiales Lungenödem – Glyceroltrinitrat + Furosemid 31 Respiratorisches/ventilatorisches Versagen – NIV 32 Benutzerhinweis: Ein Klick auf die entsprechende Seitenzahl im Inhaltsverzeichnis führt Sie zum betreffenden Algorithmus. Ein Klick auf die Seitenzahl im Titel des Algorithmus führt Sie wieder zurück zur jeweiligen Seite des Inhaltsverzeichnisses.
Inhaltsverzeichnis Seite 4 Inhalt Seite Bronchoobstruktion – Erwachsener 33 Anaphylaxie – Erwachsener 34 Fremdkörperentfernung – Erwachsener 35 Bewusstseinstörung/Hypoglykämie 36 Krampfanfall – Erwachsener 37 Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Starker Erregungszustand – Erwachsener 38 Sepsis 39 V. a. drohende Addisonkrise – akute Nebenniereninsuffizienz 40 Bevorstehende Geburt – Transportentscheidung 41 Einsetzende Geburt 42 Neugeborenenversorgung direkt nach der Geburt 43 Erkennen des kritisch kranken Kindes 44 Dyspnoe – Kind 45 Bronchoobstruktion – Asthma – Kind 46 ➡ Pseudokrupp – Adrenalin + Glucocorticoide 47 Fremdkörperentfernung – Kind 48 Respiratorisches Versagen – Kind 49 Anaphylaxie – Kind 50 Krampfanfall – Kind 51 Entscheidungsfindung bei Traumapatienten 52 Management des Patienten im hämorrhagischen Schock 53 Entscheidung – Anlage einer Beckenschlinge 54 Management massiver äußerer Blutungen – Hämostatika 55 Permissive Hypotension bei nicht kontrollierbaren Blutungen 56 Leitalgorithmus Starke Schmerzzustände (NRS ≥ 4) 57 ACS – Algorithmus Morphin + Antiemetika 58 Schmerzen (NRS ≥ 4) bei Trauma, Lumbalgie … – Esketamin, Teil 1 59 Schmerzen (NRS ≥ 4) bei Trauma, Lumbalgie … – Esketamin, Teil 2 60 Schmerzen (NRS ≥ 4) bei Trauma, Lumbalgie … – Intranasal, Teil 1 61 Schmerzen (NRS ≥ 4) bei Trauma, Lumbalgie … – Intranasal, Teil 2 62 Benutzerhinweis: Ein Klick auf die entsprechende Seitenzahl im Inhaltsverzeichnis führt Sie zum betreffenden Algorithmus. Ein Klick auf die Seitenzahl im Titel des Algorithmus führt Sie wieder zurück zur jeweiligen Seite des Inhaltsverzeichnisses.
Inhaltsverzeichnis Seite 5 Inhalt Seite Schmerzen bei Trauma/sonstige Schmerzen – Algorithmus Morphin 63 Schmerzen bei Trauma/sonstige Schmerzen – Algorithmus Fentanyl 64 Abdominelle Schmerzen/Koliken – Erwachsener 65 Massive Übelkeit/Erbrechen – Anitemetikum 66 Opiatintoxikation – Naloxon 67 Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Alkylphosphatintoxikation – Atropin 68 Transport/Versorgung invasiv heimbeatmeter Patienten 69 Entscheidung über die Beförderung von Patienten 70 Checkliste: Versorgungs-/Beförderungsablehnung durch Patienten 71 Checkliste: Beförderungsverzicht/Ablehnung durch NotSan 72 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Cuffdruckmessung, Kapnografie) 73 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Sauerstoffgabe) 74 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Elektrodenposition Schrittmacher) 75 Erläuterungen zu den Algorithmen (Absaugen) 76 ➡ Erläuterungen zu den Algorithmen (Absaugen) 77 Erläuterungen zu den Algorithmen (NIV – PEEP/PS, PTV) 78 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Thoraxentlastungspunktion) 79 Erläuterungen zu den Algorithmen (Immobilisation) 80 Erläuterungen zu den Algorithmen (Immobilisation) 81 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Anwendung Beckenschlinge) 82 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Achsengerechtes Stellen) 83 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Anwendung Tourniquet) 84 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Invasiv heimbeatmete Patienten) 85 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Entscheidung Beförderung) 86 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. V. a. drohende Addison-Krise) 87 Erläuterungen zu den Algorithmen (Versorgung Neugeborener) 88 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Hypertensiver Notfall, Epistaxis) 89 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. ASS bei ACS) 90 Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Beurteilung von Schmerzen) 91 Grafiken und Tabellen zu den Erläuterungen (S. 92 bis 94) 92 Benutzerhinweis: Ein Klick auf die entsprechende Seitenzahl im Inhaltsverzeichnis führt Sie zum betreffenden Algorithmus. Ein Klick auf die Seitenzahl im Titel des Algorithmus führt Sie wieder zurück zur jeweiligen Seite des Inhaltsverzeichnisses.
Änderungen Seite 6 Änderung 2020 Seite Hinzugefügt: Algorithmus Nasenbluten – Epistaxis 25 Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Hinzugefügt: Algorithmus Management massiver äußerer Blutungen – 55 Hämostatika Aktualisiert: Algorithmus Management des Erwachsenen im hämor- 53 rhagischen Schock Algorithmus ACS – Glyceroltrinitrat-Spray: Liste der PDE-5-Inhibitoren 18 überprüft und ergänzt Algorithmus Hypertensiver Notfall – Urapidil: Hinweis in Box zur Blutdruck- 23 ➡ senkung beim Schlaganfall Algorithmus Kardiales Lungenödem – Glyceroltrinitrat + Furosemid: Liste 31 der PDE-5-Inhibitoren überprüft und ergänzt Algorithmus Respiratorisches/ventilatorisches Versagen – NIV: 32 Sauerstoffflussrate angepasst Algorithmus Respiratorisches Versagen – Kind: Rachentubus als 49 Therapieoption eingefügt Algorithmus Abdominelle Schmerzen/Koliken Erwachsene: Hinweis zur 65 Gallenkolik eingefügt Aufnahme einer aktuellen großen Studie zur Sauerstoffgabe beim ACS (NZOTACS – ESC-Kongress 2019), die die Daten der DETO2X-AMI- 74 Studie noch einmal bestätigt Benutzerhinweis: Ein Klick auf die entsprechende Seitenzahl im Inhaltsverzeichnis führt Sie zum betreffenden Algorithmus. Ein Klick auf die Seitenzahl im Titel des Algorithmus führt Sie wieder zurück zur jeweiligen Seite des Inhaltsverzeichnisses.
Änderungen Seite 7 Änderung 2021 Seite Hinzugefügt: Algorithmus Dislozierter oder funktionsgestörter transureth- 14 raler Blasenkatheter Hinzugefügt: Algorithmus Schmerzen bei Trauma/sonstige Schmerzen – 64 Fentanyl Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Hinzugefügt: Algorithmus Entscheidung – Anlage einer Beckenschlinge 54 Geändert: Algorithumus Eskalierendes Atemwegsmanagement: Hinweis 9 auf intermittierende Cuffdruckmessung aufgenommen Geändert: Algorithmus ACS ASS + Heparin: Dosierung ASS 19 Geändert: Algorithmus Nasenbluten – Epistaxis: Reihenfolge der 25 Maßnahmen geändert Geändert: AlgorithmusTransthorakale Schrittmachertherapie: 27 Antiemetikum/Analgetikum ➡ Geändert: Algorithmus Respiratorisches/ventilatorisches Versagen NIV: 32 Werte Druckunterstützung geändert Geändert: Algorithmus Anaphylaxie – Erwachsener: H2-Blocker geändert 34 (Grund: Mitteilung des BfArM) Geändert: Algorithmus Anaphylaxie – Kind: H2-Blocker entfernt 50 (Grund: Mitteilung des BfArM) Geändert: Algorithmus Transport/Versorgung invasiv heimbeatmeter 69 Patienten: Kasten Akku eingefügt Änderungen bzw. Ergänzungen in den gesamten Erläuterungen 73 ff. alle Leitlinien zu allen Algorithmen auf Aktualität überprüft und ggf. angepasst Seiten Benutzerhinweis: Ein Klick auf die entsprechende Seitenzahl im Inhaltsverzeichnis führt Sie zum betreffenden Algorithmus. Ein Klick auf die Seitenzahl im Titel des Algorithmus führt Sie wieder zurück zur jeweiligen Seite des Inhaltsverzeichnisses.
Medikamentenapplikation Seite 8 Geplante Medikamentenapplikation NEIN Indikation geprüft und bestätigt? KEINE Applikation JA NEIN Keine Kontraindikation? KEINE Applikation JA Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Anwenden der mod. 6-R-Regel*: ➡ R ichtiger Patient ➡ R ichtiges Medikament ➡ R ichtige Dosierung ➡ R ichtige Konzentration ➡ R ichtige Applikationsart ➡ R ichtiger Zeitpunkt Aufklärung über Nebenwirkungen ➡ NEIN Einwilligung des Patienten KEINE Applikation JA NEIN Entscheidung zur Applikation KEINE Applikation JA Vier-Augen-Prinzip Medikamentenapplikation Dokumentation Entscheidung gegen die Applikation bei: ➡ Fehlender Einwilligung ➡ Auffälligkeiten („NEIN“) bei der modifizierten 6-R-Regel ➡ Unsicherheit * Die modifizierte 6-R-Regel bezieht sich auf die bekannte 8-R-Regel im Umgang mit Arzneimitteln. Sie wurde in diesem Algorithmus allerdings auf die An- wendbarkeit im Einsatz angepasst.
Eskalierendes Atemwegsmanagement Seite 9 A-Problem – Atemwegsverlegung? JA Bolusgeschehen? Fremdkörper? Algorithmus Fremdkörperentfernung NEIN Spontanatmung suffizient vorhanden? JA NEIN Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Hochdosierte Sauerstoffgabe Absaugbereitschaft, ggf. Absaugen Absaugbereitschaft, ggf. Absaugen Beatmungsbeginn: 1. Kopf überstrecken, Kinn anheben (Achtung: HWS-Verletzungen) Oropharyngealtubus einlegen Eskalierendes Atemwegsmanagement Beutel-Masken-Beatmung mit 100 % O2 1. Kopf überstrecken, Kinn anheben (Achtung: HWS-Verletzungen) 2. Esmarch-Handgriff oder NEIN Atemwegssicherung erforderlich? modifizierter Esmarch-Handgriff JA 3. Nasopharyngealtubus (z. B. Wendl) 2. 4. Oropharyngealtubus (z. B. Guedel) Atemwegssicherung mit 2. Generation supraglottischer Atemwegshilfe 5. Stabile Seitenlage erwägen (Larynxmaske, Larynx-Tubus …) ➡ Standardversorgung JA Beatmung mit 100 % O2 Atemwegssicherung erfolgreich? NEIN Atemwegssicherung mittels 3. direkter Laryngoskopie und Versuch der endotrachealen Intubation ggf. Videolaryngoskopie JA Beatmung mit 100 % O2 Atemwegssicherung erfolgreich? NEIN JA Beatmung mit 100 % O2 Beutel-Masken-Beatmung möglich? NEIN NOTKONIOTOMIE DURCH DEN NOTARZT 4. Rettungsversuch mit PTV (perkutane transtracheale Ventilation) Kontinuierliche Überwachung von Atemweg und Atmung/Beatmung IMMER mittels: Kapnografie (etCO2) Pulsoximetrie (SpO2) Cuffdruckkontrolle (intermitterend)
Entlastungspunktion – Spannungspneumothorax Seite 10 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung B B ➡ Tachypnoe und akute Dyspnoe ➡ Abgeschwächtes/fehlendes ➡ Normale Atemfrequenz Atemgeräusch ➡ Vorhandenes Atemgeräusch ➡ Thoraxschmerz ➡ Fehlender Thoraxschmerz ➡ Eventuell Hautemphysem ➡ Schnelle Verschlechterung? Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) JA JA Pneumothorax sehr wahrscheinlich Pneumothorax sehr unwahrscheinlich NEIN KEINE Entlastungspunktion! C ➡ Tachykardie ➡ Hypotonie/Schock ➡ Halsvenenstauung (kann fehlen) ➡ Schnelle Verschlechterung? JA ➡ Pneumothorax anamnestisch und im NEIN Gesamtkontext am wahrscheinlichsten? JA Spannungspneumothorax sehr wahrscheinlich Durchführung der Entlastungspunktion: • Punktionsort 4. - 5. ICR vordere bis mittlere Axillarlinie oder 2. - 3. ICR in der Medioklavikularlinie • Desinfektion der Punktionsstelle • Aufziehen von 2 ml NaCl in eine 5-ml-Spritze • Aufstecken der Spritze auf die Entlastungspunktionskanüle (alt. größtlumige Venenverweilkanüle) • Punktion unter Aspiration über den Oberrand der Rippe • Bei Aspiration von Luft ist der Pleuraspalt erreicht! • Vorschieben der Teflonkanüle • Entfernen des Mandrins • Fixierung mit Pflasterrolle als Knickschutz, falls erforderlich Entweichen von Luft? Hämodynamische Verbesserung? NEIN Verbesserung der Dyspnoe/Oxygenierung? Verbesserung der Beatmungssituation? JA BEI VERSCHLECHTERUNG Kontinuierliche Beurteilung Die Entlastungspunktion ersetzt keine Thoraxdrainage! IMMER den Spannungspneumothorax unter Beatmungsbedingungen bedenken! S3-Leitlinie Schwerverletztenversorgung
i.v. Zugang Seite 11 Zu erwartende Medikamentengabe/Infusionstherapie NEIN Aufklärung und Einwilligung KEINE Punktion! JA Lagerung/Stauung/Desinfektion Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Punktion vorzugsweise am Unterarm Verband/Fixierung/Überprüfung NEIN Erfolgreiche Anlage? GGF. TRANSPORT OHNE I.V. ZUGANG JA Ggf. Blutentnahme Algorithmus Intraossärer Zugang Verlaufskontrolle: Auf Schwellung, Tropfgeschwindigkeit, Punktionsstelle achten ➡ Kontraindikationen: • Fehlende Einwilligung • Infektion an der Punktionsstelle • Verletzung an der Extremität mit Ausweichmöglichkeit • Dialyseshunt Aufklärung über: • Fehllage • Entzündung • Verletzung von Nerven und Arterien Der Umfang der Aufklärung richtet sich nach der Dringlichkeit der Maßnahme!
Intraossärer Zugang – Erwachsener Seite 12 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Akut vital bedrohter Patient/Reanimation JA Anlage peripherer i.v. Zugang erfolgreich? KEIN i.o. Zugang NEIN Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) JA Anlage innerhalb von 120 Sek. möglich? KEIN i.o. Zugang NEIN Auswahl des Punktionsortes: • Proximaler Humerus • Proximale Tibia • Distale Tibia Die Auswahl erfolgt aufgrund von Indikation, einsatz- taktischen Überlegungen, Zugänglichkeit des Punktions- ortes und Angaben des Herstellers. Ortsbezogene Kontraindikationen: ➡ • Infektion im Punktionsbereich KEIN I.O. ZUGANG AN DIESER • Fraktur im Punktionsbereich STELLE JA • Prothese im Punktionsbereich AUSWAHL EINES ANDEREN • Vorausgegangene intraossäre Punktion am PUNKTIONSORTES selben Röhrenknochen innerhalb der letzten 48 Stunden NEIN Anlage des intraossären Zugangs JA Kontrolle: Blut am Trokar? Blut aspirierbar? Unter Reanimation? JA JA Bewusstloser Patient und/oder bekannte Lidocain-Allergie? KEINE Lidocain-Gabe NEIN 2 ml (40 mg) Lidocain 2 % über 1 - 2 Minuten Schnelles Freispülen (Bolusgabe) mit 5 - 10 ml NaCl 0,9 % Schnelles Freispülen (Bolusgabe) mit 5 - 10 ml NaCl 0,9 % 1 ml (20 mg) Lidocain 2 % über 1 Minute Therapie + Druckinfusion
Intraossärer Zugang – Kind Seite 13 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Akut vital bedrohtes Kind/Reanimation JA Anlage peripherer i.v. Zugang erfolgreich? KEIN i.o. Zugang! NEIN Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) JA Anlage innerhalb von 60 Sek. möglich? KEIN i.o. Zugang! NEIN Auswahl des Punktionsortes: • Proximaler Humerus (Jugendliche) • Distales Femur • Proximale Tibia • Distale Tibia Die Auswahl erfolgt aufgrund von Indikation, einsatz- taktischen Überlegungen und Zugänglichkeit des Punktions- ortes! Ortsbezogene Kontraindikationen: ➡ • Infektion im Punktionsbereich • Fraktur im Punktionsbereich KEIN I.O. ZUGANG AN DIESER JA STELLE! • Prothese im Punktionsbereich AUSWAHL EINES ANDEREN • Vorausgegangene intraossäre Punktion am PUNKTIONSORTES! selben Röhrenknochen innerhalb der letzten 48 Stunden NEIN Anlage des intraossären Zugangs JA Kontrolle: Blut am Trokar? Blut aspirierbar? Unter Reanimation? JA JA Bewusstloser Patient und/oder bekannte Lidocain-Allergie? KEINE Lidocain-Gabe! NEIN 0,5 mg/kg KG Lidocain 2 % über 1 - 2 Minuten Schnelles Freispülen (Bolusgabe) mit 2 - 5 ml NaCl 0,9 % Schnelles Freispülen (Bolusgabe) mit 2 - 5 ml NaCl 0,9 % 0,25 mg/kg KG Lidocain 2 % über 1 Minute Therapie + Druckinfusion
Dislozierter oder funktionsgestörter transurethraler Blasenkatheter Seite 14 JA ABCDE-Problem? Situationsangepasste Abarbeitung NEIN Patient mit disloziertem oder funktionsgestörtem transurethralen Blasenkatheter Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) JA Massive urethrale Blutung? KEINE Manipulation JA Schwere anatomische Anomalie? KEINE Manipulation Harnröhrenstriktur? Z. n. kürzlicher OP der Harnwege? Versorgung und Transport NEIN • Ggf. steriles Anspülen/Aspirieren am Katheter mit NaCl bei V. a. Verstopfung EINLAGE EINES NEUEN TRANSURETHRALEN BLASENKATHETERS • Gründliche Desinfektion des Urogenitalbereichs mit Schleimhautdesinfektionsmittel • Verwendung von ausreichend anästhetischem Gleitmittel ➡ • Einlegen des Blasenkatheters ohne Gewalt • Blockung des Blasenkatheters mit 8- bis 10-prozentiger Glycerol-Wasser-Lösung oder Wasser für Injektionszwecke • Auffangen des Urins im Urinbeutel • Bei Männern: Sicheres Reponieren der Vorhaut nach Katheteranlage Kontrolle der erfolgreichen Einlage: • Abfließen von klarem Urin? • Fehlen des Nachweises einer Makrohämaturie (sichtbares Blut im Urin)? • Fehlen einer Pyurie (Eiterableitung über den Blasenkatheter)? • Fehlen relevanter Schmerzen beim Patienten nach Kathetereinlage? • Nierenlager nicht klopfschmerzhaft? • Fehlende Hinweise auf Harnwegsinfekt? • Fehlende Hinweise auf Sepsis? JA NEIN Kein zwingender Transport in eine Klinik Zwingender Transport in eine Klinik erforderlich! erforderlich! Aufklärung des Patienten • Kontaktaufnahme des Patienten mit seinem Hausarzt/Urologen • Bei Fieber/Schmerzen/Hämaturie sofortige Arztvorstellung
Wirbelsäulenimmobilisation bei Trauma Seite 15 Stumpfes oder penetrierendes Trauma an Kopf, Hals oder Rumpf Stumpfes Trauma Penetrierendes Trauma Neurologisches Defizit? NEIN JA Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Immobilisation NICHT indiziert Immobilisation Suche nach lebensbedrohlichen Verletzungen? JA Bewusstsein (GCS < 15)? Immobilisation Zügiger Transport NEIN ➡ JA Mögliche klinische Hinweise: • Schmerzen an der Wirbelsäule? Immobilisation • Druckschmerz? • Muskelhartspann? • Neurologische Ausfälle? • Fehlstellung der Wirbelsäule? Zügiger Transport NEIN JA • Hinweise auf Drogeneinfluss? Hinweise auf Wirbelsäulenverletzung aus • Ablenkende Verletzungen vorhanden? dem Verletzungsmechanismus? • Überlagernde Verletzungen vorhanden? • Kommunikationsbarrieren vorhanden? NEIN NEIN JA Immobilisation NICHT indiziert Immobilisation Transport Zügiger Transport Im Zweifel bei Trauma IMMER immobilisieren S3-Leitlinie Schwerverletztenversorgung
Leitalgorithmus „akuter Thoraxschmerz“ – ACS Seite 16 ABCDE-Herangehensweise SAMPLER-Anamnese, fokussierte Untersuchung und Monitoring V. a. akutes Koronarsyndrom (ACS) Rhythmusstörung? • Anhaltender retrosternaler Schmerz, Enge-/Druckgefühl Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) • Ausstrahlung in Arme, Kiefer, Oberbauch und/oder Rücken • Dyspnoe • Übelkeit, Brechreiz Algorithmus Bradykardie • Kaltschweißigkeit, fahle Blässe Algorithmus Tachykardie Notarztnachforderung Lagerung, angepasste O2-Gabe, RR-Messung, EKG, SpO2, i.v. Zugang ➡ 12-Kanal-EKG schnellstmöglich ableiten Ggf. Patientendaten eingeben zur Telemetrie Therapie des ACS: MONA Frühzeitige Information der Klinik • Algorithmus Morphin + Antiemetika • Angepasste O2-Gabe bei STEMI zur Sicherstellung einer • Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray optimalen Versorgungskette! • Algorithmus ASS + Heparin • Algorithmus Diazepam Vorgehen nach lokalem Protokoll • Monitoring + Defibrillationsbereitschaft Transport einleiten Direktübergabe nicht möglich: Bei STEMI IMMER Direktübergabe ➙ Vorgehen nach lokalem Protokoll ans Herzkatheterlabor anstreben Frühestmöglich anmelden, um Direktübergabe zu erreichen ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015; Fachinfo Nitrolingual
ACS – Algorithmus Morphin + Antiemetika Seite 17 Therapie des ACS: MONA • Algorithmus Morphin + Antiemetika • Angepasste O2-Gabe • Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray • Algorithmus ASS + Heparin • Algorithmus Diazepam • Monitoring + Defibrillationsbereitschaft JA Schmerzstärke nach NRS < 4? KEINE Morphin-Gabe Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) NEIN JA Morphin-Unverträglichkeit? KEINE Morphin-Gabe NEIN Respiratorische Insuffizienz? JA KEINE Morphin-Gabe Schwere COPD? NEIN JA Vigilanzminderung (GCS < 14)? KEINE Morphin-Gabe NEIN Anlage i.v. Zugang + laufende kristalloide Infusion ➡ Vorbereitung: Beatmungsbeutel + Maske, Guedeltubus, supraglottische Atemwegssicherung, Absaugbereitschaft Morphin aufziehen und beschriften: 10 mg Morphin/10 ml NaCl 0,9 % IMMER O2-Gabe vor Morphin-Medikation + SpO2-Überwachung JA KEINE Begleitmedikation mit Opiatassoziierte Übelkeit gut erträglich? Antiemetikum vor Morphin-Gabe NEIN Gabe eines Antiemetikums i.v. Langsame Gabe von 2 mg (= 2 ml) Morphin i.v. bis maximal 10 mg Gesamtdosis wiederholen NEIN Alle 2 Minuten: Schmerzstärke JA KEINE weitere Morphin-Gabe NRS < 4 gebessert? Dokumentation und Austragen im BtM-Buch! ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015
ACS – Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray Seite 18 Therapie des ACS: MONA • Algorithmus Morphin + Antiemetika • Angepasste O2-Gabe • Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray • Algorithmus ASS + Heparin • Algorithmus Diazepam • Monitoring + Defibrillationsbereitschaft Lagerung nach Kreislaufsituation, RR-Messung, EKG*, SpO2 Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) JA PDE-5-Inhibitoren** in den letzten 48 h? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray (Medikamente zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und der pulmonalen arteriellen Hypertonie) NEIN JA RRsys < 100 mmHg? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray NEIN 0,4 - 1,2 mg Glyceroltrinitrat-Spray nach RR dosiert sublingual ➡ Engmaschige RR-Kontrolle, i.v.-Zugang Besserung der Beschwerden nach 3 - 5 Minuten? NEIN JA RRsys < 100 mmHg? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray NEIN 0,4 - 0,8 mg Glyceroltrinitrat-Spray nach RR dosiert sublingual *V. a. STEMI mit inferioren Infarktzeichen: Bei ST-Streckenhebungen in den Extremitäten-Ableitungen II, III und aVF: Besonders bei Bradykardie vorsichtige Nitratgabe mit 0,4 mg je Einzelgabe, dann weiter dosiert nach Blutdruck! **PDE-5-Inhibitoren: PDE-5-Inhibitoren werden nicht nur zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, sondern auch zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie eingesetzt. Derzeit sind folgende Präparate verfügbar: Viagra®, Cialis®, Levitra®, Sildeagil®, Silnerton®, Sildenafil Hennig®, Sildenafil medac, Sildenafil- neuraxpharm, Tadalafil Hennig®, Tadalafil-neuraxpharm® sowie weitere Generikahersteller für Tadalafil,Tarketin® sowie Revatio® und Adcirca® ESC Leitlinie STEMI 2017; ESC Leitlinie NSTEMI 2020; ERC Leitlinie 2015, Nitrolingual-Fachinfo
ACS – Algorithmus Acetylsalicylsäure + Heparin Seite 19 Therapie des ACS: MONA • Algorithmus Morphin + Antiemetika • Angepasste O2-Gabe • Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray • Algorithmus ASS + Heparin • Algorithmus Diazepam • Monitoring + Defibrillationsbereitschaft JA Hinweise auf aktive Blutung? KEINE ASS-Gabe + Heparin-Gabe Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) NEIN JA Hinweise auf frischen Schlaganfall? KEINE ASS-Gabe + Heparin-Gabe NEIN Hinweise für Aortendissektion? • Schmerzen zwischen den Schulter- blättern JA • Begleitende, akut neurologische Störung KEINE ASS-Gabe + Heparin-Gabe • Reissender Schmerzcharakter • RR-Differenz von mehr als 20 mmHg zwischen beiden Armen • Bekanntes thorakales Aortenaneurysma ➡ JA Allergie gegen ASS? KEINE ASS-Gabe JA Allergie gegen Heparin? KEINE Heparin-Gabe NEIN Acetylsalicylsäure 250* mg i.v. 5000 I.E. Heparin i.v. Ggf. andere Antikoagulanzien nach lokalem Protokoll *Empfehlung der DGK – Pocket Guidelines Update 2012: In Deutschland ist die i.v. Gabe von 500 mg ASS üblich und kann so beibehalten werden. ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015
ACS – Algorithmus Diazepam Seite 20 Therapie des ACS: MONA • Algorithmus Morphin + Antiemetika • Angepasste O2-Gabe • Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray • Algorithmus ASS + Heparin • Algorithmus Diazepam • Monitoring + Defibrillationsbereitschaft Starker Erregungszustand/Agitiertheit? Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) JA JA Diazepam-Unverträglichkeit? KEINE Diazepam-Gabe NEIN Respiratorische Insuffizienz? JA KEINE Diazepam-Gabe Schwere COPD? NEIN JA Vigilanzminderung (GCS < 14) KEINE Diazepam-Gabe NEIN ➡ Vorbereitung: Beatmungsbeutel + Maske, Guedeltubus, supraglottische Atemwegssicherung, Absaugbereitschaft Diazepam 10 mg/2 ml aufziehen IMMER O2-Gabe vor Diazepam-Medikation + SpO2-Überwachung Langsame Gabe von 2,5 mg (= 0,5 ml) Diazepam i.v. bis maximal 5 mg Gesamtdosis wiederholen. Infusion langsam stellen! Wacher, aber ruhiger und NEIN JA entspannter Zustand erreicht? KEINE weitere Diazepam-Gabe Agitiertheit abgeklungen? ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015
Leitsymptom „akuter Thoraxschmerz“ – Bemerkungen Seite 21 Bemerkungen zum akuten Koronarsyndrom (ACS): Symptomenkomplex: Die Diagnose eines ACS wird klinisch gestellt. Dabei liegen häufig folgende Symptome vor: • Starke, meist länger anhaltende retrosternale Schmerzen • Oft Ausstrahlung in Arme, Schulterblätter, Hals, Kiefer und/oder Oberbauch • Thorakales Enge- oder Druckgefühl, Brennen im Brustkorb • Dyspnoe • Blässe, Kaltschweißigkeit • Palpitationen, Synkope Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) • Schwächegefühl (auch ohne Schmerz), Bewusstlosigkeit • Übelkeit, Brechreiz, Angst • Evtl. KHK bereits bekannt Standardversorgung: • Vorgehen nach ABCDE + SAMPLER + fokussierter Untersuchung • Angepasste O2-Gabe • Kontinuierliches Monitoring schnellstmöglich • Lagerung: Ansprechbare Patienten sitzend oder in OHL 30°, beengende Kleidung entfernen • Nachforderung eines Notarztes, falls noch nicht alarmiert • Schnellstmögliche Ableitung eines 12-Kanal-EKG (innerhalb von 10 Minuten) • Telemetrie bei STEMI und telefonische Voranmeldung so früh wie möglich • Anlage eines i.v. Zugangs • Therapie mit Glyceroltrinitrat-Spray nach Algorithmus • Therapie mit ASS + Heparin nach Algorithmus ➡ • Therapie mit Morphin nach Algorithmus • Therapie mit Benzodiazepinen nach Algorithmus, falls erforderlich EKG-Kriterien STEMI (nach ESC-Leitlinie 2017): ST-Strecken-Hebungen in zwei benachbarten Ableitungen • ST-Streckenhebungen in V2-V3: ➢ ≥ 0,25 mV bei Männern unter 40 Jahren ➢ ≥ 0,2 mV bei Männern über 40 Jahren ➢ ≥ 0,15 mV bei Frauen • ST-Streckenhebungen ≥ 0,1 mV in 2 benachbarten Ableitungen in allen anderen Ableitungsabschnitten (Extremitäten- und Brustwandableitungen außer V2-V3) • Linksschenkelblock • Rechtsschenkelblock mit anhaltenden klinischen Ischämiesymptomen • Bei ST-Streckensenkungen in V1-V3 sollen V7-9 abgeleitet werden. V. a. akuten STEMI dann bei ST-Streckenhebungen ≥ 0,05 mV in V7-V9 • Zur Auswertung dieser feinen EKG-Veränderungen sollte immer eine Amplitudeneinstellung von 20 mm/mV herangezogen werden! Zur einfacheren Beschulung bieten sich die Kriterien der ERC-Leitlinie 2015 an: • ST-Streckenhebungen von > 0,2 mV in ≧ 2 zusammenhängenden Brustwandablei- tungen • ST-Streckenhebungen ≥ 0,1 mV in ≧ 2 zusammengehörenden Extremitätenablei- tungen Ziel ist eine Contact-to-ballon-Zeit von < 90 Minuten! ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015
V. a. Schlaganfall Seite 22 ABCDE-Herangehensweise Pflichtanamnese: Fokussierte Untersuchung: Messwerte: Symptome ➡ FAST-Untersuchung ➡ BZ-Messung Beginn eingrenzen ➡ EKG NEIN Wann zuletzt symptomfrei? Face: Zähne zeigen ➡ SpO2 Zeitlicher Verlauf Arm: Armhalteversuch ➡ 12-Kanal-EKG Neuer Schwindel? ➡ RR-Messung JA Gleichgewichtsstörung? Speech: Sprechvermögen ➡ Temperatur Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Sehstörungen? Time: Verlauf Kopfschmerz? Vernichtungskopfschmerz? Übelkeit Allergien Medikamente ➡ Finger-Nase-Versuch Patientenvorgeschichte ➡ Zungenbiss? Letzte Mahlzeit ➡ Einnässen? Ereignis zuvor ➡ Hinweise auf Krampfanfall? Risikofaktoren ➡ Meningismus Nikotinabusus ➡ Pupillenstatus Arterieller Hypertonus ➡ Blickabweichung? Diabetes mellitus… ➡ Glasgow Coma Scale Telefonnummer der Angehörigen notieren! ➡ Hinweise auf vitale Bedrohung? • RR > 220 mmHg systolisch oder RR > 120 mmHg diastolisch • Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen? • Kritische Vigilanzminderung mit Atemwegsbe- drohung? NEIN JA Notarzt nachfordern! Ggf. Algorithmus Hypertensiver Notfall – Urapidil Zielwert 180/100 mmHg Versorgung OHNE Notarzt + Transport zur nächsten Stroke Unit ➡ Sauerstoffgabe 6 - 8 l/min ➡ Oberkörperhochlagerung ➡ Anlage i.v. Zugang und Infusion von 500 ml kristalloider Infusionslösung ➡ Hypoglykämie ausgleichen (Zielwert BZ: 100 - 120 mg/dl) ➡ Transport mit Sonderrechten unter Voranmeldung Ziel: Versorgungszeit < 25 Minuten + präklinische Zeit < 60 Minuten DGN Leitlinie Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls - Rekanalisierende Therapie (Ergänzung 2015)
Hypertensiver Notfall – Urapidil Seite 23 ABCDE-Herangehensweise + Basisversorgung RRsystolisch ≥ 180 mmHg und/oder RRdiastolisch ≥ 110 mmHg Klinisch beschwerdefrei? Hypertensive Blutdrucklage einziges Symptom? NEIN JA Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Zeichen einer Organdysfunktion? • Kopfschmerzen • Augenflimmern • Übelkeit • Druck im Kopf, hochroter Kopf Zeichen einer Organfunktionsstörung? Ggf. Algorithmus ➡ Dyspnoe mit Lungenstauung Kardiales Lungenödem Zeichen einer Organfunktionsstörung? Ggf. Algorithmus ACS ➡ Angina pectoris ➡ Zeichen einer Organfunktionsstörung? Ggf. Algorithmus ➡ Face-Arm-Speech-Time-Test positiv Schlaganfall Bekannte Überempfindlichkeit gegen Urapidil? NEIN Gabe von 10 mg Urapidil langsam i.v. JA Nach 3 Minuten RR-Kontrolle: RRsys um 25 % gesenkt gegenüber JA Ausgangswert? KEINE Urapidil-Therapie NEIN Die maximale RR-Senkung sollte 25 % des Konsequente Überwachung und Ausgangswertes nicht überschreiten! Transport OHNE Notarzt in die Klinik, außer andere Algorithmen fordern eine Bei Schlaganfall RR nicht < 180/100 mmHg Notarztnachforderung! ESC-Leitlinie Hypertonie 2018; Fachinfo Urapidil
Hypertensiver Notfall – Nitrendipin Seite 24 ABCDE-Herangehensweise + Basisversorgung RRsystolisch ≥ 180 mmHg und/oder RRdiastolisch ≥ 110 mmHg Klinisch beschwerdefrei? Hypertensive Blutdrucklage einziges Symptom? NEIN JA Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Zeichen einer Organdysfunktion? • Kopfschmerzen • Augenflimmern • Übelkeit • Druck im Kopf, hochroter Kopf Zeichen einer Organfunktionsstörung? ggf. Algorithmus ➡ Dyspnoe mit Lungenstauung Kardiales Lungenödem Zeichen einer Organfunktionsstörung? ggf. Algorithmus ➡ Angina pectoris ACS ➡ Zeichen einer Organfunktionsstörung? ggf. Algorithmus ➡ Face-Arm-Speech-Time-Test positiv Schlaganfall Überempfindlichkeit gegen Nitrendipin? JA Z. n. Myokardinfarkt innerhalb 4 Wochen? Schwangerschaft/Stillzeit NEIN Gabe von 5 mg Nitrendipin p.o. KEINE Nitrendipin-Therapie Konsequente Überwachung und Transport OHNE Notarzt in die Klinik, außer andere Algorithmen fordern eine Notarztnachforderung! Die maximale RR-Senkung sollte 25 % des Ausgangswertes nicht überschreiten! Bei Schlaganfall RR nicht < 180/100 mmHg Nach ESC-Leitlinie Hypertonie 2018; Fachinfo Bayotensin-akut
Nasenbluten – Epistaxis Seite 25 ABCDE-Herangehensweise SAMPLER-Anamnese, fokussierte Untersuchung und Monitoring Nasenbluten - Epistaxis Hypertensive Entgleisung? • Anhaltendes Nasenbluten aus einem oder beiden Nasenlöchern Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) • Lagerung mit vornüber gebeugtem Kopf ggf. parallel Algorithmen • Nasenflügel komprimieren > 15 Min. Hypertensiver Notfall (ggf. durch den Patienten selbst) (Urapidil / Nitrendipin) • Platzieren einer Eiskrawatte/Kühlpack im Nacken • In den Rachen ablaufendes Blut aus- spucken lassen! • Bei persistierendem oder starkem Nasen- bluten: Gabe von 0,5 g TXA über Mucosal Atomization Device / Nasenloch Massive Epistaxis – lebensbedrohend ➡ • Anhaltendes Nasenbluten aus einem NEIN Transport einleiten und Zuweisung oder beiden Nasenlöchern + gemäß lokalem Protokoll ‣ Hämorrhagischer Schock ‣ Aspiration/Atemwegsgefährdung JA Notarzt nachfordern Zusätzlich zu den bisherigen Maß- Ggf. parallel Algorithmus nahmen: Management des Patienten im hämorrhagischen Schock • Absaugen • Einbringen einer kommerziellen Nasentamponade: ‣ alt. Einbringen von Blasenkathetern, Blockung im Rachen und Zurückziehen ‣ Tamponade mit Mullkompresse und Gabe von 0,5 g Tranexamsäure lokal in die Tamponade + 2 ml Adrenalin (1:10.000) pro Nasenloch ‣ Sicherung mit Nabelklemmen • Ggf. Atemwegssicherung Transport in den Schockraum Transport immer bei: Langeanhaltender Epistaxis Epistaxis unter Therapie mit Gerinnungshemmern Patientenalter > 60 Jahre aufgrund erhöhter Rezidivgefahr https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.03.030
Bedrohliche Bradykardie Seite 26 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, RR Möglichst Ableitung eines 12-Kanal-EKG und Dokumentation der Rhythmusstörung (EKG-Ausdruck) O2-Gabe 15 l/min, Anlage i.v. Zugang Ggf. parallel Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Algorithmus ACS Bedrohliche Zeichen* vorhanden? Thoraxschmerz, Herzinsuffizienz, Schock, Synkopen JA Atropin 0,5 mg i.v. NEIN JA Ausreichende Reaktion? Kontinuierliche Überwachung NEIN und Beobachtung Überbrückungsmaßnahmen: ➡ • Falls nachweisbarer, aber noch * Bedrohliche Zeichen: unzureichender Atropin-Effekt: Entscheidend ist der klinische ➡ ERNEUT ATROPIN 0,5 mg i.v. Eindruck mit einem schwer- ➡ Steigerung bis Gesamtdosis von kranken und instabilen Pati- 3 mg Atropin möglich enten! Überbrückungsmaßnahmen: **Adrenalin aufziehen: • Falls kein Atropin-Effekt: 1 mg Adrenalin 1:1000 in ➡ ADRENALIN** 2 - 10 µg/min i.v. 100 ml NaCl 0,9 % lösen Aufziehen in 5-ml-Spritze: 0,2 ml = 2 µg JA Ausreichende Reaktion? 0,4 ml = 4 µg NEIN 0,6 ml = 6 µg 0,8 ml = 8 µg Algorithmus Transthorakale 1,0 ml = 10 µg Schrittmachertherapie Dosis 2- 10 µg/min i.v. kontinuierlich weitergeben Bedrohliche Zeichen (gem. ERC-Leitlinie 2015): • Schock (Blässe, Schwitzen, kalte/klamme Extremitäten, Bewusstseins- bei Effekt! einschränkungen, Hypotonie (RRsys < 90 mmHg) • Synkope (Bewusstseinsverlust als Folge des reduzierten zerebralen Blut- flusses) • Herzversagen (in der Akutphase: Lungenödem {Linksherzversagen} und/ oder als erhöhter jugularvenöser Druck und Leberstauung {Rechtsherz- versagen}). Bei fehlenden Lebenszeichen umge- • Myokardischämiezeichen (Thoraxschmerz {Angina pectoris}, aber auch hend Reanimationsmaßnahmen gemäß schmerzfrei und nur durch isolierte Veränderungen im 12-Kanal-EKG erkennbar sein {stummer Infarkt}). aktueller ERC-Leitlinien einleiten! Nach ERC-Leitlinie 2015 und ERC ALS-Anwendermanual
Transthorakale Schrittmachertherapie Seite 27 Algorithmus Bedrohliche Bradykardie Überbrückungsmaßnahmen Fortsetzung der JA Ausreichende Reaktion? Überbrückungsmaßnahmen NEIN Kontinuierliche Überwachung Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Bewusstseinsstörung GCS < 10? NEIN Anhaltend bedrohliche Bradykardie? Hypoperfusion? JA Transthorakale Schrittmachertherapie (SM) 1. Klebeelektroden aufkleben, Position: Sternum – Apex 2. 3-Pol-/4-Pol-EKG aufkleben 3. Schrittmacher anwählen 4. Modus: DEMAND Bei fehlenden Lebenszeichen umge- ➡ 5. Frequenz: 70/min hend Reanimationsmaßnahmen gemäß 6. Intensität: aktueller ERC-Leitlinien einleiten! Steigern in 5-mA-Schritten bis eine 1:1-Ankopplung erreicht ist! „Jeder Schrittmacher-Spike ruft eine Kammerantwort hervor!“ 7. Steigern um 15 mA als Sicherheits- überschuss 8. Kontrolle der peripheren und zentralen Pulse Vigilanzbesserung unter SM? Schmerzen nach NRS > 4 durch Stimulation? Ggf. Leitalgorithmus Starke Schmerzzustände (NRS ≥ 4) Nach ERC-Leitlinie 2015 und ERC ALS-Anwendermanual
Tachykarde Herzrhythmusstörungen Seite 28 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, RR Möglichst Ableitung eines 12-Kanal-EKG und Dokumentation der Rhythmusstörung Ggf. parallel O2-Gabe, Anlage i.v. Zugang Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Algorithmus ACS JA KEINE Rhythmustherapie! Sinustachykardie? Ursache der Sinustachykardie/andere Andere Bedarfstachykardie? Bedarfstachykardie suchen und Reversible Ursache? behandeln! NEIN Bedrohliche Zeichen* vorhanden? Thoraxschmerz, Herzinsuffizienz, Schock, Synkopen JA NEIN Algorithmus Notfallkardioversion Regelmäßige ➡ Schmalkomplextachykardie? JA NEIN Valsalva-Pressversuch: mit 20-ml-Spritze Aufforderung: „Pressen Sie den Kolben heraus!“ Überwachung und Unter kontinuierlicher EKG- kontinuierliches Monitoring Dokumentation Überwachung und kontinuierliches Monitoring * Bedrohliche Zeichen: Entscheidend ist der klinische Eindruck eines schwerkranken und instabilen Patienten! Bedrohliche Zeichen (gem. ERC-Leitlinie 2015): • Schock (Blässe, Schwitzen, kalte/klamme Extremitäten, Bewusstseinsein- schränkungen, Hypotonie (RRsys < 90 mmHg) • Synkope (Bewusstseinsverlust als Folge des reduzierten zerebralen Blut- flusses) • Herzversagen (in der Akutphase: Lungenödem {Linksherzversagen} und/ oder als erhöhter jugularvenöser Druck und Leberstauung {Rechtsherzversagen}). Bei fehlenden Lebenszeichen umge- • Myokardischämiezeichen (Thoraxschmerz {Angina pectoris}, aber auch hend Reanimationsmaßnahmen gemäß schmerzfrei und nur durch isolierte Veränderungen im 12-Kanal-EKG erkennbar sein {stummer Infarkt}). aktueller ERC-Leitlinien einleiten! Nach ERC Leitlinie 2015 und ERC-Anwendermanual
Notfallkardioversion Seite 29 Algorithmus Tachykarde Herzrhythmusstörung Bedrohliche Zeichen* vorhanden? Thoraxschmerz, Herzinsuffizienz, Schock, Synkopen JA Bewusstseinsstörung GCS < 10? NEIN Zunächst keine Hypoperfusion? Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Kardioversion! Massive Instabilität? JA Notfallkardioversion (EKV) 300 mg Amiodaron in 1. Klebeelektroden aufkleben, Glukose 5 % Position: Sternum – Apex über 20 Min. als Kurzinfusion 2. Reanimationsbereitschaft herstellen! 3. Defibrillationsmodus wählen 4. Synchronisation einschalten! Vorbereitung Notfallkardioversion und 5. Energie wählen Kurznarkose 6. Abgabe von bis zu 3 Elektrokardio- versionen hintereinander, falls noch Kardioversion gemeinsam mit ➡ keine Konversion des Herzrhythmus Notarzt eingetreten ist! 1. Versuch: 120 J synchronisiert (biphasisch) 2. Versuch: xxx J synchronisiert (biphasisch) 3. Versuch: xxx J synchronisiert (biphasisch) Energien vom Hersteller abhängig! 7. Bei Konversion des Herzrhythmus sofort ABCDE-Beurteilung 8. Kontrolle der peripheren und zentralen Pulse Erfolgreiche Beendigung der JA KEINE Amiodaron-Gabe Rhythmusstörung? NEIN 300 mg Amiodaron in Glukose 5 % Überwachung und über 20 Min. als Kurzinfusion weitere Versorgung Zügiger Transport * Bedrohliche Zeichen: Entscheidend ist der klinische Eindruck eines schwerkranken und instabilen Patienten! Nach ERC-Leitlinie 2015
Leitalgorithmus Kardiales Lungenödem Seite 30 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Extreme Instabilität? Rhythmusstörung? ACS? Ggf. supraglottische Ggf. parallel Ggf. parallel Atemwegshilfe + Algorithmus Bradykardie Algorithmus Beatmung Algorithmus Tachykardie ACS Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Lagerung nach Kreislauf, möglichst Herzbettlage* anstreben O2-Gabe 15 l/min über Maske mit Reservoir, RR-Messung, EKG, SpO2 Unblutiger Aderlass mit Stauschläuchen + RR-Manschette Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray + Furosemid bei kardialem Lungenödem ➡ Algorithmus Respiratorisches/ventilatorisches Versagen – NIV Engmaschige RR-Kontrolle, 12-Kanal-EKG schreiben, i.v. Zugang RRsys > 180 mmHg JA NEIN Algorithmus Hypertensiver Notfall Engmaschige wiederholte Beurteilung Einleitung eines zügigen Transports * Herzbettlage: Oberkörper hoch und Beine tief lagern
Kardiales Lungenödem – Glyceroltrinitrat + Furosemid Seite 31 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Unblutiger Aderlass mit Stauschläuchen + RR-Manschette JA RRsys < 100 mmHg? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray NEIN Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) JA PDE-5-Inhibitoren* in den letzten 48 h? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray (Medikamente zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und der pulmonalen arteriellen Hypertonie) NEIN 0,4 - 1,2 mg Glyceroltrinitrat-Spray nach RR dosiert sublingual Engmaschige RR-Kontrolle, 12-Kanal-EKG schreiben, i.v. Zugang JA Furosemid-Unverträglichkeit? KEINE Furosemid-Gabe ➡ Einmalige Gabe von 40 mg Furosemid langsam i.v. NEIN Algorithmus NIV-Therapie* Erneute Beurteilung, ggf. Wiederholung nach 3 - 5 Minuten RRsys > 180 mmHg? Algorithmus Hypertensiver Notfall *Die NIV-Therapie soll durch die medikamentöse Therapie nicht verzögert werden! * PDE-5-Inhibitoren: PDE-5-Inhibitoren werden nicht nur zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, sondern auch zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie eingesetzt. Derzeit sind folgende Präparate verfügbar: Viagra®, Cialis®, Levitra®, Sildeagil®, Silnerton®, Sildenafil Hennig®, Sildenafil medac, Sildenafil- neuraxpharm, Tadalafil Hennig®, Tadalafil-neuraxpharm® sowie weitere Generikahersteller für Tadalafil,Tarketin® sowie Revatio® und Adcirca® ESC-Leitlinie Herzinsuffizenz 2016, Fachinfo Nitrolingual
Respiratorisches/ventilatorisches Versagen – NIV Seite 32 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Extreme Instabilität? Rhythmusstörung? ACS? Ggf. supraglottische Ggf. parallel Ggf. parallel Atemwegshilfe + Algorithmus Bradykardie Algorithmus Beatmung Algorithmus Tachykardie ACS Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Lagerung nach Kreislauf, möglichst Herzbettlage anstreben O2-Gabe, RR-Messung, EKG, SpO2, i.v. Zugang Indikation für NIV gegeben? • SpO2 unter 90 % trotz Sauerstoffgabe (15 l/min) • AF > 25/min • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur ➡ • Einziehungen Vorgehen NIV: Kontraindikation für NIV? ➡ Auswahl Maske • Bewusstlosigkeit ➡ Aufklärung des Patienten • Unkontrollierte Agitiertheit • Bedrohter Atemweg Geräteeinstellungen: • V. a. Pneumothorax ➡ FiO2 (1,0) = 100 % (No Air-Mix) • Akutes/unklares Abdomen ➡ Nach vorhandenem Gerät: • Massive Sekretmengen 1. PEEP = 5 mbar/ΔPS 5 mbar • Gesichtsschädeltrauma 2. Maske zunächst von Hand dicht auf • … das Gesicht halten! 3. Bei Toleranz Gurte verwenden 4. Steigerung der Druckunterstützung bis max. ΔPS 15 mbar bei Toleranz, JA orientiert an VT und Atemanstrengung NEIN 5. Ggf. Steigerung des PEEP schritt- weise bis auf max. 10 mbar ➡ Kontinuierliche Beobachtung des KEINE NIV-Therapie Patienten Monitoring kontinuierlich mit RR, EKG, SpO2, etCO2
Bronchoobstruktion – Erwachsener Seite 33 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Lagerung nach Kreislauf, O2-Gabe, RR, HF, EKG, SpO2 „Lippenbremse“ erläutern, zum Einsatz der Atemhilfsmuskulatur anleiten Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Auskultation: Giemen, Brummen, „Silent Chest“, lange Exspiration JA HF > 150/min oder TAA schnell? Zunächst KEIN NEIN Salbutamol! 4 Hub Salbutamol-Aerosol möglich? Ggf. sofort Verneblermaske einsetzen! (siehe unten) Erneute Beurteilung der Atmung JA ➡ Deutliche Besserung? Zunächst KEIN Salbutamol! NEIN JA HF > 150/min oder TAA schnell? Zunächst KEIN Salbutamol! NEIN 5 mg Salbutamol über O2-Verneblermaske Parallel: i.v. Zugang + Gabe kristalloider Infusion 500 ml (Keine Therapieverzögerung durch i.v. Zuganganlage) (Bei V. a. „Asthma cardiale“ Infusion nur zum Offenhalten!) Einmalig: 100 mg Prednisolon-Äquivalent i.v. Einmalig: 0,5 mg Ipratropiumbromid über O2-Verneblermaske Engmaschiges Monitoring + permanente Neubeurteilung Parallel Transport Ggf. auch Algorithmus NIV-Therapie ERC-Leitlinie 2015; AWMF Nationale Versorgungsleitlinie Asthma Erwachsene, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2018
Anaphylaxie – Erwachsener Seite 34 ABCDE-Herangehensweise Akuter Beginn? Allergie bekannt? Stadium I: Hautreaktion Stadium II + III: Zusätzliche ABCD-Probleme • Juckreiz A temwegsstörung z. B. Schwellung, Heiserkeit, Stridor, • Hautreaktion Sprechen erschwert ➡ (Quaddeln, Rötung, Angioödem …) B elüftungsstörung z. B. Tachypnoe, Keuchen, Erschöp- • Flush Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) fung, Bronchospasmus, Zyanose, SpO2 < 92 % • Abdominelle Beschwerden irkulationsstörung z. B. feuchte, kühle Haut, Kreislauf- ➡ (z. B. krampfartige Bauchschmerzen, C reaktion mit Anstieg der HF um Erbrechen) 20/min oder Abfall RR um 20 mmHg D efizite neurologisch Vigilanz↓, Schläfrigkeit, Verwirrtheit Allergenexposition wenn Allergenexposition wenn möglich beenden! möglich beenden! Notarzt anfordern ➡ O2-Gabe 15 l/min, Lagerung nach Kreislauf Adrenalin 1 : 1000 0,5 mg i.m. (0,5 ml) Oberschenkel Bei Stridor / ggf. parallel Bronchospastik: Algorithmus 4 mg Adrenalin pur mit Broncho- O2 vernebeln obstruktion i.v. Zugang + 500 - 1000 ml kristalloide Infusionslösung Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, Blutdruck Einmalgabe: ‣ 250 mg Prednisolon-Äquivalent ‣ 0,05 mg/kg KG Clemastin oder 0,1 mg/kg KG Dimetinden (H1-Blocker) ‣ 200 mg Cimetidin oder andere H2-Blocker Kein Adrenalin im Stadium I Wenn nach 5 Minuten keine Besserung: Wiederholung Adrenalin 1 : 1000 0,5 mg i.m. (0,5 ml) Adrenalingabe erst ab Stadium II (Oberschenkel) Nach ERC-Leitlinie 2015, AWMF S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI)
Fremdkörperentfernung – Erwachsener Seite 35 ABCDE-Herangehensweise • Erstickungsanfall in Zusammenhang mit Essen oder Trinken? • Hinweise auf erhöhte Gefahr durch Intoxikation? • Hinweise auf Schluckstörung (z. B. neurologische Erkrankungen)? • Hinweise auf Atemwegserkrankungen? • Hinweise auf geistige Erkrankungen? Aufforderung zum Husten + Schweregrad der Fremdkörperaspiration einschätzen! Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) „Haben Sie einen Erstickungsanfall?“ Ist das Husten effektiv? NEIN JA Ineffektives Husten? Effektives Husten? ➡ Patient ringt nach Luft ➡ Patient atmet offensichtlich ➡ Atmen scheint nicht möglich zu sein ➡ Inspiratorischer Stridor hörbar ➡ Antworten ist möglich ➡ Antworten nicht möglich/Stimmlosigkeit ➡ Kräftiger Hustenstoß ➡ Schwacher Hustenstoß ➡ Leises, stimmloses Husten ➡ Patient bewusstseinsklar ➡ Patient bewusstseinsgetrübt JA ➡ Bewusstlos Bei Bewusstsein Zum Husten ermutigen ➡ Patient nach vorne Beginn der beugen Reanimation gemäß aktuellen ➡ 5 kräftige Schläge ERC-Leitlinien zwischen die Schulterblätter ➡ Beobachten, ob der Fremdkörper aus der ➡ Direkte Mundhöhle herauskommt Laryngoskopie ➡ Versuch der Fremdkörperent- fernung mit der Magill-Zange JA Erfolgreich? Kontinuierliche Beurteilung und Überwachung! NEIN Besonders achten auf: 5 Oberbauch- ➡ Bewusstseinstrübung kompressionen ➡ Ineffektives Husten (Heimlich-Manöver) ➡ Abhusten eines Fremd- körpers NEIN JA Erfolgreich?
Bewusstseinsstörung/Hypoglykämie Seite 36 ABCDE-Herangehensweise Lagerung nach Bewusstseinslage Bewusstseinsgetrübt? Nicht bewusstseinsgetrübt? Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Stabile Seitenlage Lagerung nach Kreislauf BZ-Messung BZ-Messung i.v. Zugang legen Fähig zu schlucken? BZ-Wert ≤ 60 mg/dl (3,3 mmol/l) BZ-Wert ≤ 60 mg/dl (3,3 mmol/l) oder relative Hypoglykämie als oder relative Hypoglykämie als Ursache der Symptome vermutet! Ursache der Symptome vermutet! ➡ Gabe von 5 - 10 g Glukose i.v. Gabe von als Glukose 20 % (25 - 50 ml) 5 - 10 g Glukose oral Kontrollmessung des BZ aus kapillärem Mischblut nach 2 - 3 Min. Erneute Beurteilung nach ABCDE-Herangehensweise NEIN BZ-Wert ausgeglichen? JA NEIN Symptomatik abgeklungen? JA Suche nach anderen Ursachen! Transport Notarztnachforderung S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes – 2. Auflage, 2018
Krampfanfall – Erwachsener Seite 37 ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung Lagerung nach Bewusstseinslage, Schutz vor Verletzungen NEIN Andauernder Krampfanfall Ggf. Stabile Seitenlage JA Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD) Schutz vor Verletzungen Auswahl Zugangsweg: intranasal oder i.v. Zugang Intranasale Gabe möglich und i.v. Zugang möglich und Applikation Applikation situativ günstiger? situativ günstiger? Midazolam (5 mg/ml) über Anlage i.v. Zugang Mucosal Atomization Device Intranasal: • ERWACHSENE einmalig 10 mg (2,0 ml) • Aufteilung auf beide Nasenlöcher Midazolam (1 mg/ml) für i.v. Zugang: ➡ (2 x 1,0 ml = 10 mg insgesamt) 5 mg/5 ml langsam i.v. Falls andauernder Krampfanfall MAXIMAL 1 ml pro nach 2 Minuten Nasenloch Midazolam (1 mg/ml) für i.v. Zugang: Wiederholung: 5 mg/5 ml langsam i.v. Aspirationsschutz Aspirationsschutz Ggf. Stabile Seitenlage Ggf. Stabile Seitenlage BZ-Messung, EKG, SpO2, i.v. Zugang – falls noch nicht geschehen Ggf. Algorithmus Bewusstseinsstörung/Hypoglykämie Ursachensuche: Schlaganfall, SHT, Alkoholentzug, Intoxikation … DGN-Clinical Pathway Status epilepticus 2012
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