Muster-Algorithmen 2021 zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des NotSanG - Version 6.0
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Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
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Muster-Algorithmen 2021
zur Umsetzung des
Pyramidenprozesses im
Rahmen des NotSanG
T ZLIC HE
TZ U S Ä
MI
Version 6.0
Seite 2 In der Umsetzung auf Länderebene zeigt sich allerdings immer noch eine große Heterogenität der Ausbildungsvorgaben und Handlungs- anweisungen, sodass eine bundeseinheitliche Umsetzung weiter nicht zu erkennen ist. Aus diesem Grund hat der DBRD seit 2015 regelmäßig Algorithmen unter bestmöglicher Einbeziehung von Leitlinien und Empfehlungen erarbeitet, die den Pyramidenprozess und insbesondere die invasiven Maßnahmen und Medikamente beinhalten. Durch diese Algorithmensammlung ist eine Abbildung des Pyramidenprozesskatalogs erreicht, und es bietet sich die Möglichkeit zu einer länderübergreifenden Ausbildung und Kompe- tenzbeschreibung. Die Anwendung dieser Algorithmen ist an Ausbildungskonzepte gebunden, die in der theoretischen und praktischen, möglichst fallbeispielbasierten Ausbildung eine sichere Anwendung am Patienten ermöglichen. Gegebenenfalls muss nach lokalen Gegebenheiten eine Anpassung in einzelnen Unterpunkten (z. B. Wirkstoffen/Präparaten) vor- genommen werden, ohne allerdings die Maßnahmen maßgeblich einzuschränken. Diese Algorithmen sollen als Hilfestellung dienen, um den Rettungs-dienstträgern und den Ärztlichen Leitern Rettungsdienst eine Umsetzung der im Pyramidenprozess geeigneten invasiven Maßnahmen und Medikamente zu vereinfachen. Zudem sollen diese Algorithmen den Ausbildungsträgern eine bundeseinheitliche Vorlage liefern, die bei entsprechender Umsetzung in der Ausbildung eine länderübergreifende und vergleichbare Notfallsanitäterausbildung und Qualifizierung sicherstellt. Schon wieder ist ein Jahr vergangen, und die neue, überarbeitete und erweiterte Version 6.0 der Muster-Algorithmen liegt vor. Zudem enthält diese Version zusätzliche Algorithmen. Lübeck, November 2020 Der Vorstand Der Ärztliche Beirat Der Beirat
Inhaltsverzeichnis
Seite 3
Inhalt Seite
Vorwort 2
Inhaltsverzeichnis – Seite 1 3
Inhaltsverzeichnis – Seite 2 4
Inhaltsverzeichnis – Seite 3 5
Änderungen gegenüber Version 4.0 6
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Änderungen gegenüber Version 5.0 7
Medikamentenapplikation 8
Eskalierendes Atemwegsmanagement 9
Entlastungspunktion – Spannungspneumothorax 10
i.v. Zugang 11
Intraossärer Zugang – Erwachsener 12
Intraossärer Zugang – Kind 13
Dislozierter oder funktionsgestörter transurethraler Blasenkatheter 14
Wirbelsäulenimmobilisation bei Trauma 15
Leitalgorithmus „akuter Thoraxschmerz“ – ACS 16
➡ ACS – Algorithmus Morphin + Antiemetika 17
ACS – Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray 18
ACS – Algorithmus Acetylsalicylsäure + Heparin 19
ACS – Algorithmus Diazepam 20
Leitalgorithmus „akuter Thoraxschmerz“ – Bemerkungen 21
V. a. Schlaganfall 22
Hypertensiver Notfall – Urapidil 23
Hypertensiver Notfall – Nitrendipin 24
Nasenbluten – Epistaxis 25
Bedrohliche Bradykardie 26
Transthorakale Schrittmachertherapie 27
Tachykarde Herzrhythmusstörungen 28
Notfallkardioversion 29
Leitalgorithmus Kardiales Lungenödem 30
Kardiales Lungenödem – Glyceroltrinitrat + Furosemid 31
Respiratorisches/ventilatorisches Versagen – NIV 32
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Inhaltsverzeichnis
Seite 4
Inhalt Seite
Bronchoobstruktion – Erwachsener 33
Anaphylaxie – Erwachsener 34
Fremdkörperentfernung – Erwachsener 35
Bewusstseinstörung/Hypoglykämie 36
Krampfanfall – Erwachsener 37
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Starker Erregungszustand – Erwachsener 38
Sepsis 39
V. a. drohende Addisonkrise – akute Nebenniereninsuffizienz 40
Bevorstehende Geburt – Transportentscheidung 41
Einsetzende Geburt 42
Neugeborenenversorgung direkt nach der Geburt 43
Erkennen des kritisch kranken Kindes 44
Dyspnoe – Kind 45
Bronchoobstruktion – Asthma – Kind 46
➡ Pseudokrupp – Adrenalin + Glucocorticoide 47
Fremdkörperentfernung – Kind 48
Respiratorisches Versagen – Kind 49
Anaphylaxie – Kind 50
Krampfanfall – Kind 51
Entscheidungsfindung bei Traumapatienten 52
Management des Patienten im hämorrhagischen Schock 53
Entscheidung – Anlage einer Beckenschlinge 54
Management massiver äußerer Blutungen – Hämostatika 55
Permissive Hypotension bei nicht kontrollierbaren Blutungen 56
Leitalgorithmus Starke Schmerzzustände (NRS ≥ 4) 57
ACS – Algorithmus Morphin + Antiemetika 58
Schmerzen (NRS ≥ 4) bei Trauma, Lumbalgie … – Esketamin, Teil 1 59
Schmerzen (NRS ≥ 4) bei Trauma, Lumbalgie … – Esketamin, Teil 2 60
Schmerzen (NRS ≥ 4) bei Trauma, Lumbalgie … – Intranasal, Teil 1 61
Schmerzen (NRS ≥ 4) bei Trauma, Lumbalgie … – Intranasal, Teil 2 62
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Inhaltsverzeichnis
Seite 5
Inhalt Seite
Schmerzen bei Trauma/sonstige Schmerzen – Algorithmus Morphin 63
Schmerzen bei Trauma/sonstige Schmerzen – Algorithmus Fentanyl 64
Abdominelle Schmerzen/Koliken – Erwachsener 65
Massive Übelkeit/Erbrechen – Anitemetikum 66
Opiatintoxikation – Naloxon 67
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Alkylphosphatintoxikation – Atropin 68
Transport/Versorgung invasiv heimbeatmeter Patienten 69
Entscheidung über die Beförderung von Patienten 70
Checkliste: Versorgungs-/Beförderungsablehnung durch Patienten 71
Checkliste: Beförderungsverzicht/Ablehnung durch NotSan 72
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Cuffdruckmessung, Kapnografie) 73
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Sauerstoffgabe) 74
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Elektrodenposition Schrittmacher) 75
Erläuterungen zu den Algorithmen (Absaugen) 76
➡
Erläuterungen zu den Algorithmen (Absaugen) 77
Erläuterungen zu den Algorithmen (NIV – PEEP/PS, PTV) 78
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Thoraxentlastungspunktion) 79
Erläuterungen zu den Algorithmen (Immobilisation) 80
Erläuterungen zu den Algorithmen (Immobilisation) 81
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Anwendung Beckenschlinge) 82
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Achsengerechtes Stellen) 83
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Anwendung Tourniquet) 84
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Invasiv heimbeatmete Patienten) 85
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Entscheidung Beförderung) 86
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. V. a. drohende Addison-Krise) 87
Erläuterungen zu den Algorithmen (Versorgung Neugeborener) 88
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Hypertensiver Notfall, Epistaxis) 89
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. ASS bei ACS) 90
Erläuterungen zu den Algorithmen (z. B. Beurteilung von Schmerzen) 91
Grafiken und Tabellen zu den Erläuterungen (S. 92 bis 94) 92
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Änderungen
Seite 6
Änderung 2020 Seite
Hinzugefügt: Algorithmus Nasenbluten – Epistaxis 25
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Hinzugefügt: Algorithmus Management massiver äußerer Blutungen –
55
Hämostatika
Aktualisiert: Algorithmus Management des Erwachsenen im hämor-
53
rhagischen Schock
Algorithmus ACS – Glyceroltrinitrat-Spray: Liste der PDE-5-Inhibitoren
18
überprüft und ergänzt
Algorithmus Hypertensiver Notfall – Urapidil: Hinweis in Box zur Blutdruck-
23
➡ senkung beim Schlaganfall
Algorithmus Kardiales Lungenödem – Glyceroltrinitrat + Furosemid: Liste
31
der PDE-5-Inhibitoren überprüft und ergänzt
Algorithmus Respiratorisches/ventilatorisches Versagen – NIV:
32
Sauerstoffflussrate angepasst
Algorithmus Respiratorisches Versagen – Kind: Rachentubus als
49
Therapieoption eingefügt
Algorithmus Abdominelle Schmerzen/Koliken Erwachsene: Hinweis zur
65
Gallenkolik eingefügt
Aufnahme einer aktuellen großen Studie zur Sauerstoffgabe beim ACS
(NZOTACS – ESC-Kongress 2019), die die Daten der DETO2X-AMI- 74
Studie noch einmal bestätigt
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des Inhaltsverzeichnisses.Änderungen
Seite 7
Änderung 2021 Seite
Hinzugefügt: Algorithmus Dislozierter oder funktionsgestörter transureth-
14
raler Blasenkatheter
Hinzugefügt: Algorithmus Schmerzen bei Trauma/sonstige Schmerzen –
64
Fentanyl
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Hinzugefügt: Algorithmus Entscheidung – Anlage einer Beckenschlinge 54
Geändert: Algorithumus Eskalierendes Atemwegsmanagement: Hinweis
9
auf intermittierende Cuffdruckmessung aufgenommen
Geändert: Algorithmus ACS ASS + Heparin: Dosierung ASS 19
Geändert: Algorithmus Nasenbluten – Epistaxis: Reihenfolge der
25
Maßnahmen geändert
Geändert: AlgorithmusTransthorakale Schrittmachertherapie:
27
Antiemetikum/Analgetikum
➡ Geändert: Algorithmus Respiratorisches/ventilatorisches Versagen NIV:
32
Werte Druckunterstützung geändert
Geändert: Algorithmus Anaphylaxie – Erwachsener: H2-Blocker geändert
34
(Grund: Mitteilung des BfArM)
Geändert: Algorithmus Anaphylaxie – Kind: H2-Blocker entfernt
50
(Grund: Mitteilung des BfArM)
Geändert: Algorithmus Transport/Versorgung invasiv heimbeatmeter
69
Patienten: Kasten Akku eingefügt
Änderungen bzw. Ergänzungen in den gesamten Erläuterungen 73 ff.
alle
Leitlinien zu allen Algorithmen auf Aktualität überprüft und ggf. angepasst Seiten
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des Inhaltsverzeichnisses.Medikamentenapplikation
Seite 8
Geplante Medikamentenapplikation
NEIN
Indikation geprüft und bestätigt? KEINE Applikation
JA
NEIN
Keine Kontraindikation? KEINE Applikation
JA
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Anwenden der mod. 6-R-Regel*:
➡ R ichtiger Patient
➡ R ichtiges Medikament
➡ R ichtige Dosierung
➡ R ichtige Konzentration
➡ R ichtige Applikationsart
➡ R ichtiger Zeitpunkt
Aufklärung über Nebenwirkungen
➡ NEIN
Einwilligung des Patienten KEINE Applikation
JA
NEIN
Entscheidung zur Applikation KEINE Applikation
JA
Vier-Augen-Prinzip
Medikamentenapplikation
Dokumentation
Entscheidung gegen die Applikation bei:
➡ Fehlender Einwilligung
➡ Auffälligkeiten („NEIN“) bei der modifizierten 6-R-Regel
➡ Unsicherheit
* Die modifizierte 6-R-Regel bezieht sich auf die bekannte 8-R-Regel im Umgang mit Arzneimitteln. Sie wurde in diesem Algorithmus allerdings auf die An-
wendbarkeit im Einsatz angepasst.Eskalierendes Atemwegsmanagement
Seite 9
A-Problem – Atemwegsverlegung?
JA
Bolusgeschehen? Fremdkörper? Algorithmus Fremdkörperentfernung
NEIN
Spontanatmung suffizient vorhanden?
JA NEIN
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Hochdosierte Sauerstoffgabe Absaugbereitschaft, ggf. Absaugen
Absaugbereitschaft, ggf. Absaugen Beatmungsbeginn:
1. Kopf überstrecken, Kinn anheben
(Achtung: HWS-Verletzungen)
Oropharyngealtubus einlegen
Eskalierendes Atemwegsmanagement
Beutel-Masken-Beatmung mit 100 % O2
1. Kopf überstrecken, Kinn anheben
(Achtung: HWS-Verletzungen)
2. Esmarch-Handgriff oder NEIN
Atemwegssicherung erforderlich?
modifizierter Esmarch-Handgriff
JA
3. Nasopharyngealtubus (z. B. Wendl)
2.
4. Oropharyngealtubus (z. B. Guedel) Atemwegssicherung mit 2. Generation
supraglottischer Atemwegshilfe
5. Stabile Seitenlage erwägen (Larynxmaske, Larynx-Tubus …)
➡
Standardversorgung
JA
Beatmung mit 100 % O2 Atemwegssicherung erfolgreich?
NEIN
Atemwegssicherung mittels
3. direkter Laryngoskopie und Versuch
der endotrachealen Intubation
ggf. Videolaryngoskopie
JA
Beatmung mit 100 % O2 Atemwegssicherung erfolgreich?
NEIN
JA
Beatmung mit 100 % O2 Beutel-Masken-Beatmung möglich?
NEIN
NOTKONIOTOMIE DURCH DEN NOTARZT
4. Rettungsversuch mit PTV (perkutane
transtracheale Ventilation)
Kontinuierliche Überwachung von Atemweg und Atmung/Beatmung IMMER mittels:
Kapnografie (etCO2)
Pulsoximetrie (SpO2)
Cuffdruckkontrolle (intermitterend)Entlastungspunktion – Spannungspneumothorax
Seite 10
ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
B B
➡ Tachypnoe und akute Dyspnoe
➡ Abgeschwächtes/fehlendes ➡ Normale Atemfrequenz
Atemgeräusch
➡ Vorhandenes Atemgeräusch
➡ Thoraxschmerz ➡ Fehlender Thoraxschmerz
➡ Eventuell Hautemphysem
➡ Schnelle Verschlechterung?
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
JA JA
Pneumothorax sehr wahrscheinlich Pneumothorax sehr unwahrscheinlich
NEIN
KEINE Entlastungspunktion!
C
➡ Tachykardie
➡ Hypotonie/Schock
➡ Halsvenenstauung
(kann fehlen)
➡ Schnelle Verschlechterung?
JA
➡ Pneumothorax anamnestisch und im NEIN
Gesamtkontext am wahrscheinlichsten?
JA
Spannungspneumothorax
sehr wahrscheinlich
Durchführung der Entlastungspunktion:
• Punktionsort 4. - 5. ICR vordere bis mittlere Axillarlinie oder 2. - 3. ICR in der Medioklavikularlinie
• Desinfektion der Punktionsstelle
• Aufziehen von 2 ml NaCl in eine 5-ml-Spritze
• Aufstecken der Spritze auf die Entlastungspunktionskanüle (alt. größtlumige Venenverweilkanüle)
• Punktion unter Aspiration über den Oberrand der Rippe
• Bei Aspiration von Luft ist der Pleuraspalt erreicht!
• Vorschieben der Teflonkanüle
• Entfernen des Mandrins
• Fixierung mit Pflasterrolle als Knickschutz, falls erforderlich
Entweichen von Luft?
Hämodynamische Verbesserung? NEIN
Verbesserung der Dyspnoe/Oxygenierung?
Verbesserung der Beatmungssituation?
JA
BEI VERSCHLECHTERUNG
Kontinuierliche Beurteilung
Die Entlastungspunktion ersetzt keine Thoraxdrainage!
IMMER den Spannungspneumothorax unter Beatmungsbedingungen bedenken!
S3-Leitlinie Schwerverletztenversorgungi.v. Zugang
Seite 11
Zu erwartende Medikamentengabe/Infusionstherapie
NEIN
Aufklärung und Einwilligung KEINE Punktion!
JA
Lagerung/Stauung/Desinfektion
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Punktion vorzugsweise am Unterarm
Verband/Fixierung/Überprüfung
NEIN
Erfolgreiche Anlage? GGF. TRANSPORT OHNE I.V. ZUGANG
JA
Ggf. Blutentnahme Algorithmus Intraossärer Zugang
Verlaufskontrolle:
Auf Schwellung,
Tropfgeschwindigkeit,
Punktionsstelle achten
➡
Kontraindikationen:
• Fehlende Einwilligung
• Infektion an der Punktionsstelle
• Verletzung an der Extremität mit Ausweichmöglichkeit
• Dialyseshunt
Aufklärung über:
• Fehllage
• Entzündung
• Verletzung von Nerven und Arterien
Der Umfang der Aufklärung richtet sich nach der Dringlichkeit der Maßnahme!Intraossärer Zugang – Erwachsener
Seite 12
ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
Akut vital bedrohter Patient/Reanimation
JA
Anlage peripherer i.v. Zugang erfolgreich? KEIN i.o. Zugang
NEIN
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
JA
Anlage innerhalb von 120 Sek. möglich? KEIN i.o. Zugang
NEIN
Auswahl des Punktionsortes:
• Proximaler Humerus
• Proximale Tibia
• Distale Tibia
Die Auswahl erfolgt aufgrund von Indikation, einsatz-
taktischen Überlegungen, Zugänglichkeit des Punktions-
ortes und Angaben des Herstellers.
Ortsbezogene Kontraindikationen:
➡ • Infektion im Punktionsbereich
KEIN I.O. ZUGANG AN DIESER
• Fraktur im Punktionsbereich STELLE
JA
• Prothese im Punktionsbereich
AUSWAHL EINES ANDEREN
• Vorausgegangene intraossäre Punktion am PUNKTIONSORTES
selben Röhrenknochen innerhalb der
letzten 48 Stunden
NEIN
Anlage des intraossären Zugangs
JA
Kontrolle: Blut am Trokar? Blut aspirierbar? Unter Reanimation?
JA
JA
Bewusstloser Patient und/oder bekannte Lidocain-Allergie? KEINE Lidocain-Gabe
NEIN
2 ml (40 mg) Lidocain 2 % über 1 - 2 Minuten
Schnelles Freispülen (Bolusgabe) mit 5 - 10 ml NaCl 0,9 % Schnelles Freispülen (Bolusgabe)
mit 5 - 10 ml NaCl 0,9 %
1 ml (20 mg) Lidocain 2 % über 1 Minute
Therapie + DruckinfusionIntraossärer Zugang – Kind
Seite 13
ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
Akut vital bedrohtes Kind/Reanimation
JA
Anlage peripherer i.v. Zugang erfolgreich? KEIN i.o. Zugang!
NEIN
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
JA
Anlage innerhalb von 60 Sek. möglich? KEIN i.o. Zugang!
NEIN
Auswahl des Punktionsortes:
• Proximaler Humerus (Jugendliche)
• Distales Femur
• Proximale Tibia
• Distale Tibia
Die Auswahl erfolgt aufgrund von Indikation, einsatz-
taktischen Überlegungen und Zugänglichkeit des Punktions-
ortes!
Ortsbezogene Kontraindikationen:
➡ • Infektion im Punktionsbereich
• Fraktur im Punktionsbereich KEIN I.O. ZUGANG AN DIESER
JA STELLE!
• Prothese im Punktionsbereich AUSWAHL EINES ANDEREN
• Vorausgegangene intraossäre Punktion am PUNKTIONSORTES!
selben Röhrenknochen innerhalb der
letzten 48 Stunden
NEIN
Anlage des intraossären Zugangs
JA
Kontrolle: Blut am Trokar? Blut aspirierbar? Unter Reanimation?
JA
JA
Bewusstloser Patient und/oder bekannte Lidocain-Allergie? KEINE Lidocain-Gabe!
NEIN
0,5 mg/kg KG Lidocain 2 % über 1 - 2 Minuten
Schnelles Freispülen (Bolusgabe) mit 2 - 5 ml NaCl 0,9 % Schnelles Freispülen (Bolusgabe)
mit 2 - 5 ml NaCl 0,9 %
0,25 mg/kg KG Lidocain 2 % über 1 Minute
Therapie + DruckinfusionDislozierter oder funktionsgestörter transurethraler Blasenkatheter
Seite 14
JA
ABCDE-Problem? Situationsangepasste Abarbeitung
NEIN
Patient mit disloziertem oder
funktionsgestörtem transurethralen
Blasenkatheter
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
JA
Massive urethrale Blutung? KEINE Manipulation
JA
Schwere anatomische Anomalie? KEINE Manipulation
Harnröhrenstriktur?
Z. n. kürzlicher OP der Harnwege? Versorgung und Transport
NEIN
• Ggf. steriles Anspülen/Aspirieren am Katheter mit NaCl bei V. a. Verstopfung
EINLAGE EINES NEUEN TRANSURETHRALEN BLASENKATHETERS
• Gründliche Desinfektion des Urogenitalbereichs mit Schleimhautdesinfektionsmittel
• Verwendung von ausreichend anästhetischem Gleitmittel
➡ • Einlegen des Blasenkatheters ohne Gewalt
• Blockung des Blasenkatheters mit 8- bis 10-prozentiger Glycerol-Wasser-Lösung oder Wasser
für Injektionszwecke
• Auffangen des Urins im Urinbeutel
• Bei Männern: Sicheres Reponieren der Vorhaut nach Katheteranlage
Kontrolle der erfolgreichen Einlage:
• Abfließen von klarem Urin?
• Fehlen des Nachweises einer Makrohämaturie (sichtbares Blut im Urin)?
• Fehlen einer Pyurie (Eiterableitung über den Blasenkatheter)?
• Fehlen relevanter Schmerzen beim Patienten nach Kathetereinlage?
• Nierenlager nicht klopfschmerzhaft?
• Fehlende Hinweise auf Harnwegsinfekt?
• Fehlende Hinweise auf Sepsis?
JA NEIN
Kein zwingender Transport in eine Klinik Zwingender Transport in eine Klinik
erforderlich! erforderlich!
Aufklärung des Patienten
• Kontaktaufnahme des Patienten mit seinem
Hausarzt/Urologen
• Bei Fieber/Schmerzen/Hämaturie sofortige
ArztvorstellungWirbelsäulenimmobilisation bei Trauma
Seite 15
Stumpfes oder penetrierendes Trauma an Kopf, Hals oder Rumpf
Stumpfes Trauma Penetrierendes Trauma
Neurologisches Defizit?
NEIN JA
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Immobilisation
NICHT indiziert Immobilisation
Suche nach lebensbedrohlichen
Verletzungen?
JA
Bewusstsein (GCS < 15)? Immobilisation
Zügiger Transport
NEIN
➡
JA
Mögliche klinische Hinweise:
• Schmerzen an der Wirbelsäule?
Immobilisation
• Druckschmerz?
• Muskelhartspann?
• Neurologische Ausfälle?
• Fehlstellung der Wirbelsäule? Zügiger Transport
NEIN
JA
• Hinweise auf Drogeneinfluss?
Hinweise auf Wirbelsäulenverletzung aus • Ablenkende Verletzungen vorhanden?
dem Verletzungsmechanismus? • Überlagernde Verletzungen vorhanden?
• Kommunikationsbarrieren vorhanden?
NEIN NEIN JA
Immobilisation NICHT indiziert Immobilisation
Transport Zügiger Transport
Im Zweifel bei Trauma IMMER immobilisieren
S3-Leitlinie SchwerverletztenversorgungLeitalgorithmus „akuter Thoraxschmerz“ – ACS
Seite 16
ABCDE-Herangehensweise
SAMPLER-Anamnese, fokussierte Untersuchung und Monitoring
V. a. akutes Koronarsyndrom (ACS) Rhythmusstörung?
• Anhaltender retrosternaler Schmerz,
Enge-/Druckgefühl
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
• Ausstrahlung in Arme, Kiefer, Oberbauch
und/oder Rücken
• Dyspnoe
• Übelkeit, Brechreiz Algorithmus Bradykardie
• Kaltschweißigkeit, fahle Blässe Algorithmus Tachykardie
Notarztnachforderung
Lagerung, angepasste O2-Gabe, RR-Messung, EKG, SpO2, i.v. Zugang
➡ 12-Kanal-EKG schnellstmöglich ableiten
Ggf. Patientendaten eingeben zur Telemetrie
Therapie des ACS: MONA
Frühzeitige Information der Klinik
• Algorithmus Morphin + Antiemetika
• Angepasste O2-Gabe
bei STEMI zur Sicherstellung einer
• Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray optimalen Versorgungskette!
• Algorithmus ASS + Heparin
• Algorithmus Diazepam Vorgehen nach lokalem Protokoll
• Monitoring + Defibrillationsbereitschaft
Transport einleiten
Direktübergabe nicht möglich: Bei STEMI IMMER Direktübergabe
➙ Vorgehen nach lokalem Protokoll ans Herzkatheterlabor anstreben
Frühestmöglich anmelden, um Direktübergabe zu erreichen
ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015; Fachinfo NitrolingualACS – Algorithmus Morphin + Antiemetika
Seite 17
Therapie des ACS: MONA
• Algorithmus Morphin + Antiemetika
• Angepasste O2-Gabe
• Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray
• Algorithmus ASS + Heparin
• Algorithmus Diazepam
• Monitoring + Defibrillationsbereitschaft
JA
Schmerzstärke nach NRS < 4? KEINE Morphin-Gabe
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
NEIN
JA
Morphin-Unverträglichkeit? KEINE Morphin-Gabe
NEIN
Respiratorische Insuffizienz? JA
KEINE Morphin-Gabe
Schwere COPD?
NEIN
JA
Vigilanzminderung (GCS < 14)? KEINE Morphin-Gabe
NEIN
Anlage i.v. Zugang + laufende kristalloide Infusion
➡ Vorbereitung: Beatmungsbeutel + Maske, Guedeltubus, supraglottische
Atemwegssicherung, Absaugbereitschaft
Morphin aufziehen und beschriften: 10 mg Morphin/10 ml NaCl 0,9 %
IMMER O2-Gabe vor Morphin-Medikation + SpO2-Überwachung
JA KEINE Begleitmedikation mit
Opiatassoziierte Übelkeit gut erträglich?
Antiemetikum vor Morphin-Gabe
NEIN
Gabe eines Antiemetikums i.v.
Langsame Gabe von 2 mg (= 2 ml) Morphin i.v.
bis maximal 10 mg Gesamtdosis wiederholen
NEIN Alle 2 Minuten: Schmerzstärke JA
KEINE weitere Morphin-Gabe
NRS < 4 gebessert?
Dokumentation und Austragen im BtM-Buch!
ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015ACS – Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray
Seite 18
Therapie des ACS: MONA
• Algorithmus Morphin + Antiemetika
• Angepasste O2-Gabe
• Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray
• Algorithmus ASS + Heparin
• Algorithmus Diazepam
• Monitoring + Defibrillationsbereitschaft
Lagerung nach Kreislaufsituation, RR-Messung, EKG*, SpO2
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
JA
PDE-5-Inhibitoren** in den letzten 48 h? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray
(Medikamente zur Behandlung der
erektilen Dysfunktion und der
pulmonalen arteriellen Hypertonie)
NEIN
JA
RRsys < 100 mmHg? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray
NEIN
0,4 - 1,2 mg Glyceroltrinitrat-Spray nach
RR dosiert sublingual
➡
Engmaschige RR-Kontrolle, i.v.-Zugang
Besserung der Beschwerden nach 3 - 5 Minuten?
NEIN
JA
RRsys < 100 mmHg? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray
NEIN
0,4 - 0,8 mg Glyceroltrinitrat-Spray nach
RR dosiert sublingual
*V. a. STEMI mit inferioren Infarktzeichen:
Bei ST-Streckenhebungen in den Extremitäten-Ableitungen II, III und aVF:
Besonders bei Bradykardie vorsichtige Nitratgabe mit 0,4 mg je Einzelgabe, dann weiter
dosiert nach Blutdruck!
**PDE-5-Inhibitoren:
PDE-5-Inhibitoren werden nicht nur zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, sondern auch zur
Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie eingesetzt. Derzeit sind folgende Präparate
verfügbar:
Viagra®, Cialis®, Levitra®, Sildeagil®, Silnerton®, Sildenafil Hennig®, Sildenafil medac, Sildenafil-
neuraxpharm, Tadalafil Hennig®, Tadalafil-neuraxpharm® sowie weitere Generikahersteller für
Tadalafil,Tarketin® sowie Revatio® und Adcirca®
ESC Leitlinie STEMI 2017; ESC Leitlinie NSTEMI 2020; ERC Leitlinie 2015, Nitrolingual-FachinfoACS – Algorithmus Acetylsalicylsäure + Heparin
Seite 19
Therapie des ACS: MONA
• Algorithmus Morphin + Antiemetika
• Angepasste O2-Gabe
• Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray
• Algorithmus ASS + Heparin
• Algorithmus Diazepam
• Monitoring + Defibrillationsbereitschaft
JA
Hinweise auf aktive Blutung? KEINE ASS-Gabe + Heparin-Gabe
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
NEIN
JA
Hinweise auf frischen Schlaganfall? KEINE ASS-Gabe + Heparin-Gabe
NEIN
Hinweise für Aortendissektion?
• Schmerzen zwischen den Schulter-
blättern
JA
• Begleitende, akut neurologische Störung KEINE ASS-Gabe + Heparin-Gabe
• Reissender Schmerzcharakter
• RR-Differenz von mehr als 20 mmHg
zwischen beiden Armen
• Bekanntes thorakales Aortenaneurysma
➡
JA
Allergie gegen ASS? KEINE ASS-Gabe
JA
Allergie gegen Heparin? KEINE Heparin-Gabe
NEIN
Acetylsalicylsäure 250* mg i.v.
5000 I.E. Heparin i.v.
Ggf. andere Antikoagulanzien nach
lokalem Protokoll
*Empfehlung der DGK – Pocket Guidelines Update 2012:
In Deutschland ist die i.v. Gabe von 500 mg ASS üblich und kann so beibehalten werden.
ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015ACS – Algorithmus Diazepam
Seite 20
Therapie des ACS: MONA
• Algorithmus Morphin + Antiemetika
• Angepasste O2-Gabe
• Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray
• Algorithmus ASS + Heparin
• Algorithmus Diazepam
• Monitoring + Defibrillationsbereitschaft
Starker Erregungszustand/Agitiertheit?
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
JA
JA
Diazepam-Unverträglichkeit? KEINE Diazepam-Gabe
NEIN
Respiratorische Insuffizienz? JA
KEINE Diazepam-Gabe
Schwere COPD?
NEIN
JA
Vigilanzminderung (GCS < 14) KEINE Diazepam-Gabe
NEIN
➡ Vorbereitung: Beatmungsbeutel + Maske, Guedeltubus, supraglottische
Atemwegssicherung, Absaugbereitschaft
Diazepam 10 mg/2 ml aufziehen
IMMER O2-Gabe vor Diazepam-Medikation + SpO2-Überwachung
Langsame Gabe von 2,5 mg (= 0,5 ml) Diazepam i.v.
bis maximal 5 mg Gesamtdosis wiederholen. Infusion langsam stellen!
Wacher, aber ruhiger und
NEIN JA
entspannter Zustand erreicht? KEINE weitere Diazepam-Gabe
Agitiertheit abgeklungen?
ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015Leitsymptom „akuter Thoraxschmerz“ – Bemerkungen
Seite 21
Bemerkungen zum akuten Koronarsyndrom (ACS):
Symptomenkomplex:
Die Diagnose eines ACS wird klinisch gestellt. Dabei liegen häufig folgende Symptome vor:
• Starke, meist länger anhaltende retrosternale Schmerzen
• Oft Ausstrahlung in Arme, Schulterblätter, Hals, Kiefer und/oder Oberbauch
• Thorakales Enge- oder Druckgefühl, Brennen im Brustkorb
• Dyspnoe
• Blässe, Kaltschweißigkeit
• Palpitationen, Synkope
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
• Schwächegefühl (auch ohne Schmerz), Bewusstlosigkeit
• Übelkeit, Brechreiz, Angst
• Evtl. KHK bereits bekannt
Standardversorgung:
• Vorgehen nach ABCDE + SAMPLER + fokussierter Untersuchung
• Angepasste O2-Gabe
• Kontinuierliches Monitoring schnellstmöglich
• Lagerung: Ansprechbare Patienten sitzend oder in OHL 30°, beengende Kleidung entfernen
• Nachforderung eines Notarztes, falls noch nicht alarmiert
• Schnellstmögliche Ableitung eines 12-Kanal-EKG (innerhalb von 10 Minuten)
• Telemetrie bei STEMI und telefonische Voranmeldung so früh wie möglich
• Anlage eines i.v. Zugangs
• Therapie mit Glyceroltrinitrat-Spray nach Algorithmus
• Therapie mit ASS + Heparin nach Algorithmus
➡
• Therapie mit Morphin nach Algorithmus
• Therapie mit Benzodiazepinen nach Algorithmus, falls erforderlich
EKG-Kriterien STEMI (nach ESC-Leitlinie 2017):
ST-Strecken-Hebungen in zwei benachbarten Ableitungen
• ST-Streckenhebungen in V2-V3:
➢ ≥ 0,25 mV bei Männern unter 40 Jahren
➢ ≥ 0,2 mV bei Männern über 40 Jahren
➢ ≥ 0,15 mV bei Frauen
• ST-Streckenhebungen ≥ 0,1 mV in 2 benachbarten Ableitungen in allen anderen
Ableitungsabschnitten (Extremitäten- und Brustwandableitungen außer V2-V3)
• Linksschenkelblock
• Rechtsschenkelblock mit anhaltenden klinischen Ischämiesymptomen
• Bei ST-Streckensenkungen in V1-V3 sollen V7-9 abgeleitet werden.
V. a. akuten STEMI dann bei ST-Streckenhebungen ≥ 0,05 mV in V7-V9
• Zur Auswertung dieser feinen EKG-Veränderungen sollte immer eine Amplitudeneinstellung
von 20 mm/mV herangezogen werden!
Zur einfacheren Beschulung bieten sich die Kriterien der ERC-Leitlinie 2015 an:
• ST-Streckenhebungen von > 0,2 mV in ≧ 2 zusammenhängenden Brustwandablei-
tungen
• ST-Streckenhebungen ≥ 0,1 mV in ≧ 2 zusammengehörenden Extremitätenablei-
tungen
Ziel ist eine Contact-to-ballon-Zeit von < 90 Minuten!
ESC-Leitlinie STEMI 2017; ESC-Leitlinie NSTEMI 2020; ERC-Leitlinie 2015V. a. Schlaganfall
Seite 22
ABCDE-Herangehensweise
Pflichtanamnese: Fokussierte Untersuchung: Messwerte:
Symptome ➡ FAST-Untersuchung ➡ BZ-Messung
Beginn eingrenzen ➡ EKG NEIN
Wann zuletzt symptomfrei? Face: Zähne zeigen ➡ SpO2
Zeitlicher Verlauf Arm: Armhalteversuch ➡ 12-Kanal-EKG
Neuer Schwindel? ➡ RR-Messung JA
Gleichgewichtsstörung? Speech: Sprechvermögen ➡ Temperatur
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Sehstörungen? Time: Verlauf
Kopfschmerz?
Vernichtungskopfschmerz?
Übelkeit
Allergien
Medikamente ➡ Finger-Nase-Versuch
Patientenvorgeschichte ➡ Zungenbiss?
Letzte Mahlzeit ➡ Einnässen?
Ereignis zuvor ➡ Hinweise auf Krampfanfall?
Risikofaktoren ➡ Meningismus
Nikotinabusus ➡ Pupillenstatus
Arterieller Hypertonus ➡ Blickabweichung?
Diabetes mellitus… ➡ Glasgow Coma Scale
Telefonnummer der
Angehörigen notieren!
➡
Hinweise auf vitale Bedrohung?
• RR > 220 mmHg systolisch oder
RR > 120 mmHg diastolisch
• Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen?
• Kritische Vigilanzminderung mit Atemwegsbe-
drohung?
NEIN JA
Notarzt nachfordern!
Ggf. Algorithmus
Hypertensiver Notfall –
Urapidil
Zielwert 180/100 mmHg
Versorgung OHNE Notarzt + Transport zur nächsten Stroke Unit
➡ Sauerstoffgabe 6 - 8 l/min
➡ Oberkörperhochlagerung
➡ Anlage i.v. Zugang und Infusion von 500 ml kristalloider Infusionslösung
➡ Hypoglykämie ausgleichen (Zielwert BZ: 100 - 120 mg/dl)
➡ Transport mit Sonderrechten unter Voranmeldung
Ziel: Versorgungszeit < 25 Minuten + präklinische Zeit < 60 Minuten
DGN Leitlinie Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls - Rekanalisierende Therapie (Ergänzung 2015)Hypertensiver Notfall – Urapidil
Seite 23
ABCDE-Herangehensweise + Basisversorgung
RRsystolisch ≥ 180 mmHg und/oder RRdiastolisch ≥ 110 mmHg
Klinisch beschwerdefrei? Hypertensive Blutdrucklage einziges Symptom?
NEIN JA
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Zeichen einer Organdysfunktion?
• Kopfschmerzen
• Augenflimmern
• Übelkeit
• Druck im Kopf, hochroter Kopf
Zeichen einer Organfunktionsstörung? Ggf. Algorithmus
➡ Dyspnoe mit Lungenstauung Kardiales Lungenödem
Zeichen einer Organfunktionsstörung? Ggf. Algorithmus ACS
➡ Angina pectoris
➡
Zeichen einer Organfunktionsstörung? Ggf. Algorithmus
➡ Face-Arm-Speech-Time-Test positiv Schlaganfall
Bekannte Überempfindlichkeit gegen Urapidil?
NEIN
Gabe von 10 mg Urapidil langsam i.v.
JA
Nach 3 Minuten RR-Kontrolle:
RRsys um 25 % gesenkt gegenüber
JA
Ausgangswert? KEINE Urapidil-Therapie
NEIN
Die maximale RR-Senkung sollte 25 % des Konsequente Überwachung und
Ausgangswertes nicht überschreiten! Transport OHNE Notarzt in die Klinik,
außer andere Algorithmen fordern eine
Bei Schlaganfall RR nicht < 180/100 mmHg Notarztnachforderung!
ESC-Leitlinie Hypertonie 2018; Fachinfo UrapidilHypertensiver Notfall – Nitrendipin
Seite 24
ABCDE-Herangehensweise + Basisversorgung
RRsystolisch ≥ 180 mmHg und/oder RRdiastolisch ≥ 110 mmHg
Klinisch beschwerdefrei? Hypertensive Blutdrucklage einziges Symptom?
NEIN JA
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Zeichen einer Organdysfunktion?
• Kopfschmerzen
• Augenflimmern
• Übelkeit
• Druck im Kopf, hochroter Kopf
Zeichen einer Organfunktionsstörung? ggf. Algorithmus
➡ Dyspnoe mit Lungenstauung Kardiales Lungenödem
Zeichen einer Organfunktionsstörung? ggf. Algorithmus
➡ Angina pectoris ACS
➡
Zeichen einer Organfunktionsstörung? ggf. Algorithmus
➡ Face-Arm-Speech-Time-Test positiv Schlaganfall
Überempfindlichkeit gegen Nitrendipin?
JA
Z. n. Myokardinfarkt innerhalb 4 Wochen?
Schwangerschaft/Stillzeit
NEIN
Gabe von 5 mg Nitrendipin p.o. KEINE Nitrendipin-Therapie
Konsequente Überwachung und Transport OHNE Notarzt in die Klinik,
außer andere Algorithmen fordern eine Notarztnachforderung!
Die maximale RR-Senkung sollte 25 % des
Ausgangswertes nicht überschreiten!
Bei Schlaganfall RR nicht < 180/100 mmHg
Nach ESC-Leitlinie Hypertonie 2018; Fachinfo Bayotensin-akutNasenbluten – Epistaxis
Seite 25
ABCDE-Herangehensweise
SAMPLER-Anamnese, fokussierte Untersuchung und Monitoring
Nasenbluten - Epistaxis Hypertensive Entgleisung?
• Anhaltendes Nasenbluten aus einem
oder beiden Nasenlöchern
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
• Lagerung mit vornüber gebeugtem Kopf ggf. parallel Algorithmen
• Nasenflügel komprimieren > 15 Min. Hypertensiver Notfall
(ggf. durch den Patienten selbst) (Urapidil / Nitrendipin)
• Platzieren einer Eiskrawatte/Kühlpack im
Nacken
• In den Rachen ablaufendes Blut aus-
spucken lassen!
• Bei persistierendem oder starkem Nasen-
bluten: Gabe von 0,5 g TXA über Mucosal
Atomization Device / Nasenloch
Massive Epistaxis – lebensbedrohend
➡ • Anhaltendes Nasenbluten aus einem NEIN Transport einleiten und Zuweisung
oder beiden Nasenlöchern +
gemäß lokalem Protokoll
‣ Hämorrhagischer Schock
‣ Aspiration/Atemwegsgefährdung
JA
Notarzt nachfordern
Zusätzlich zu den bisherigen Maß- Ggf. parallel Algorithmus
nahmen: Management des Patienten im
hämorrhagischen Schock
• Absaugen
• Einbringen einer kommerziellen
Nasentamponade:
‣ alt. Einbringen von Blasenkathetern,
Blockung im Rachen und Zurückziehen
‣ Tamponade mit Mullkompresse und Gabe
von 0,5 g Tranexamsäure lokal in die
Tamponade + 2 ml Adrenalin (1:10.000)
pro Nasenloch
‣ Sicherung mit Nabelklemmen
• Ggf. Atemwegssicherung Transport in den Schockraum
Transport immer bei:
Langeanhaltender Epistaxis
Epistaxis unter Therapie mit Gerinnungshemmern
Patientenalter > 60 Jahre aufgrund erhöhter Rezidivgefahr
https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2019.03.030Bedrohliche Bradykardie
Seite 26
ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, RR
Möglichst Ableitung eines 12-Kanal-EKG und
Dokumentation der Rhythmusstörung (EKG-Ausdruck)
O2-Gabe 15 l/min, Anlage i.v. Zugang Ggf. parallel
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Algorithmus ACS
Bedrohliche Zeichen* vorhanden?
Thoraxschmerz, Herzinsuffizienz, Schock, Synkopen
JA
Atropin 0,5 mg i.v. NEIN
JA
Ausreichende Reaktion? Kontinuierliche Überwachung
NEIN und Beobachtung
Überbrückungsmaßnahmen:
➡ • Falls nachweisbarer, aber noch * Bedrohliche Zeichen:
unzureichender Atropin-Effekt: Entscheidend ist der klinische
➡ ERNEUT ATROPIN 0,5 mg i.v. Eindruck mit einem schwer-
➡ Steigerung bis Gesamtdosis von kranken und instabilen Pati-
3 mg Atropin möglich enten!
Überbrückungsmaßnahmen: **Adrenalin aufziehen:
• Falls kein Atropin-Effekt: 1 mg Adrenalin 1:1000 in
➡ ADRENALIN** 2 - 10 µg/min i.v. 100 ml NaCl 0,9 % lösen
Aufziehen in 5-ml-Spritze:
0,2 ml = 2 µg
JA
Ausreichende Reaktion? 0,4 ml = 4 µg
NEIN 0,6 ml = 6 µg
0,8 ml = 8 µg
Algorithmus Transthorakale 1,0 ml = 10 µg
Schrittmachertherapie
Dosis 2- 10 µg/min i.v.
kontinuierlich weitergeben
Bedrohliche Zeichen (gem. ERC-Leitlinie 2015):
• Schock (Blässe, Schwitzen, kalte/klamme Extremitäten, Bewusstseins- bei Effekt!
einschränkungen, Hypotonie (RRsys < 90 mmHg)
• Synkope (Bewusstseinsverlust als Folge des reduzierten zerebralen Blut-
flusses)
• Herzversagen (in der Akutphase: Lungenödem {Linksherzversagen} und/
oder als erhöhter jugularvenöser Druck und Leberstauung {Rechtsherz-
versagen}). Bei fehlenden Lebenszeichen umge-
• Myokardischämiezeichen (Thoraxschmerz {Angina pectoris}, aber auch hend Reanimationsmaßnahmen gemäß
schmerzfrei und nur durch isolierte Veränderungen im 12-Kanal-EKG
erkennbar sein {stummer Infarkt}). aktueller ERC-Leitlinien einleiten!
Nach ERC-Leitlinie 2015 und ERC ALS-AnwendermanualTransthorakale Schrittmachertherapie
Seite 27
Algorithmus Bedrohliche Bradykardie
Überbrückungsmaßnahmen
Fortsetzung der
JA
Ausreichende Reaktion? Überbrückungsmaßnahmen
NEIN
Kontinuierliche Überwachung
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Bewusstseinsstörung GCS < 10?
NEIN
Anhaltend bedrohliche Bradykardie?
Hypoperfusion?
JA
Transthorakale
Schrittmachertherapie (SM)
1. Klebeelektroden aufkleben,
Position: Sternum – Apex
2. 3-Pol-/4-Pol-EKG aufkleben
3. Schrittmacher anwählen
4. Modus: DEMAND
Bei fehlenden Lebenszeichen umge-
➡ 5. Frequenz: 70/min hend Reanimationsmaßnahmen gemäß
6. Intensität: aktueller ERC-Leitlinien einleiten!
Steigern in 5-mA-Schritten bis eine
1:1-Ankopplung erreicht ist!
„Jeder Schrittmacher-Spike ruft eine Kammerantwort hervor!“
7. Steigern um 15 mA als Sicherheits-
überschuss
8. Kontrolle der peripheren und
zentralen Pulse
Vigilanzbesserung unter SM?
Schmerzen nach NRS > 4
durch Stimulation?
Ggf. Leitalgorithmus
Starke Schmerzzustände (NRS ≥ 4)
Nach ERC-Leitlinie 2015 und ERC ALS-AnwendermanualTachykarde Herzrhythmusstörungen
Seite 28
ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, RR
Möglichst Ableitung eines 12-Kanal-EKG und
Dokumentation der Rhythmusstörung
Ggf. parallel
O2-Gabe, Anlage i.v. Zugang
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Algorithmus ACS
JA KEINE Rhythmustherapie!
Sinustachykardie?
Ursache der Sinustachykardie/andere
Andere Bedarfstachykardie?
Bedarfstachykardie suchen und
Reversible Ursache?
behandeln!
NEIN
Bedrohliche Zeichen* vorhanden?
Thoraxschmerz, Herzinsuffizienz, Schock, Synkopen
JA NEIN
Algorithmus Notfallkardioversion Regelmäßige
➡
Schmalkomplextachykardie?
JA
NEIN
Valsalva-Pressversuch:
mit 20-ml-Spritze
Aufforderung:
„Pressen Sie den Kolben heraus!“
Überwachung und Unter kontinuierlicher EKG-
kontinuierliches Monitoring Dokumentation
Überwachung und
kontinuierliches Monitoring
* Bedrohliche Zeichen:
Entscheidend ist der klinische Eindruck eines schwerkranken und instabilen Patienten!
Bedrohliche Zeichen (gem. ERC-Leitlinie 2015):
• Schock (Blässe, Schwitzen, kalte/klamme Extremitäten, Bewusstseinsein-
schränkungen, Hypotonie (RRsys < 90 mmHg)
• Synkope (Bewusstseinsverlust als Folge des reduzierten zerebralen Blut-
flusses)
• Herzversagen (in der Akutphase: Lungenödem {Linksherzversagen} und/
oder als erhöhter jugularvenöser Druck und Leberstauung
{Rechtsherzversagen}). Bei fehlenden Lebenszeichen umge-
• Myokardischämiezeichen (Thoraxschmerz {Angina pectoris}, aber auch hend Reanimationsmaßnahmen gemäß
schmerzfrei und nur durch isolierte Veränderungen im 12-Kanal-EKG
erkennbar sein {stummer Infarkt}). aktueller ERC-Leitlinien einleiten!
Nach ERC Leitlinie 2015 und ERC-AnwendermanualNotfallkardioversion
Seite 29
Algorithmus Tachykarde Herzrhythmusstörung
Bedrohliche Zeichen* vorhanden?
Thoraxschmerz, Herzinsuffizienz, Schock, Synkopen
JA
Bewusstseinsstörung GCS < 10?
NEIN Zunächst keine
Hypoperfusion?
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Kardioversion!
Massive Instabilität?
JA
Notfallkardioversion (EKV) 300 mg Amiodaron in
1. Klebeelektroden aufkleben, Glukose 5 %
Position: Sternum – Apex über 20 Min. als Kurzinfusion
2. Reanimationsbereitschaft herstellen!
3. Defibrillationsmodus wählen
4. Synchronisation einschalten! Vorbereitung
Notfallkardioversion und
5. Energie wählen
Kurznarkose
6. Abgabe von bis zu 3 Elektrokardio-
versionen hintereinander, falls noch Kardioversion gemeinsam mit
➡ keine Konversion des Herzrhythmus Notarzt
eingetreten ist!
1. Versuch: 120 J synchronisiert (biphasisch)
2. Versuch: xxx J synchronisiert (biphasisch)
3. Versuch: xxx J synchronisiert (biphasisch)
Energien vom Hersteller abhängig!
7. Bei Konversion des Herzrhythmus
sofort ABCDE-Beurteilung
8. Kontrolle der peripheren und
zentralen Pulse
Erfolgreiche Beendigung der JA
KEINE Amiodaron-Gabe
Rhythmusstörung?
NEIN
300 mg Amiodaron in Glukose 5 % Überwachung und
über 20 Min. als Kurzinfusion weitere Versorgung
Zügiger Transport
* Bedrohliche Zeichen:
Entscheidend ist der klinische Eindruck eines schwerkranken und instabilen Patienten!
Nach ERC-Leitlinie 2015Leitalgorithmus Kardiales Lungenödem
Seite 30
ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
Extreme Instabilität? Rhythmusstörung? ACS?
Ggf. supraglottische Ggf. parallel Ggf. parallel
Atemwegshilfe + Algorithmus Bradykardie Algorithmus
Beatmung Algorithmus Tachykardie ACS
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Lagerung nach Kreislauf, möglichst Herzbettlage* anstreben
O2-Gabe 15 l/min über Maske mit Reservoir, RR-Messung, EKG, SpO2
Unblutiger Aderlass mit Stauschläuchen + RR-Manschette
Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray + Furosemid bei kardialem Lungenödem
➡
Algorithmus Respiratorisches/ventilatorisches Versagen – NIV
Engmaschige RR-Kontrolle, 12-Kanal-EKG schreiben, i.v. Zugang
RRsys > 180 mmHg
JA NEIN
Algorithmus Hypertensiver Notfall
Engmaschige wiederholte Beurteilung
Einleitung eines zügigen Transports
* Herzbettlage: Oberkörper hoch und Beine tief lagernKardiales Lungenödem – Glyceroltrinitrat + Furosemid
Seite 31
ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
Unblutiger Aderlass mit Stauschläuchen + RR-Manschette
JA
RRsys < 100 mmHg? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray
NEIN
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
JA
PDE-5-Inhibitoren* in den letzten 48 h? KEIN Glyceroltrinitrat-Spray
(Medikamente zur Behandlung der
erektilen Dysfunktion und der
pulmonalen arteriellen Hypertonie)
NEIN
0,4 - 1,2 mg Glyceroltrinitrat-Spray nach
RR dosiert sublingual
Engmaschige RR-Kontrolle, 12-Kanal-EKG schreiben, i.v. Zugang
JA
Furosemid-Unverträglichkeit? KEINE Furosemid-Gabe
➡
Einmalige Gabe von
40 mg Furosemid langsam i.v.
NEIN
Algorithmus NIV-Therapie*
Erneute Beurteilung, ggf. Wiederholung nach 3 - 5 Minuten
RRsys > 180 mmHg?
Algorithmus Hypertensiver Notfall
*Die NIV-Therapie soll durch die medikamentöse Therapie nicht verzögert werden!
* PDE-5-Inhibitoren:
PDE-5-Inhibitoren werden nicht nur zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, sondern auch zur
Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie eingesetzt. Derzeit sind folgende Präparate
verfügbar:
Viagra®, Cialis®, Levitra®, Sildeagil®, Silnerton®, Sildenafil Hennig®, Sildenafil medac, Sildenafil-
neuraxpharm, Tadalafil Hennig®, Tadalafil-neuraxpharm® sowie weitere Generikahersteller für
Tadalafil,Tarketin® sowie Revatio® und Adcirca®
ESC-Leitlinie Herzinsuffizenz 2016, Fachinfo NitrolingualRespiratorisches/ventilatorisches Versagen – NIV
Seite 32
ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
Extreme Instabilität? Rhythmusstörung? ACS?
Ggf. supraglottische Ggf. parallel Ggf. parallel
Atemwegshilfe + Algorithmus Bradykardie Algorithmus
Beatmung Algorithmus Tachykardie ACS
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Lagerung nach Kreislauf, möglichst Herzbettlage anstreben
O2-Gabe, RR-Messung, EKG, SpO2, i.v. Zugang
Indikation für NIV gegeben?
• SpO2 unter 90 % trotz Sauerstoffgabe (15 l/min)
• AF > 25/min
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
➡ • Einziehungen
Vorgehen NIV: Kontraindikation für NIV?
➡ Auswahl Maske • Bewusstlosigkeit
➡ Aufklärung des Patienten • Unkontrollierte Agitiertheit
• Bedrohter Atemweg
Geräteeinstellungen:
• V. a. Pneumothorax
➡ FiO2 (1,0) = 100 % (No Air-Mix) • Akutes/unklares Abdomen
➡ Nach vorhandenem Gerät: • Massive Sekretmengen
1. PEEP = 5 mbar/ΔPS 5 mbar • Gesichtsschädeltrauma
2. Maske zunächst von Hand dicht auf • …
das Gesicht halten!
3. Bei Toleranz Gurte verwenden
4. Steigerung der Druckunterstützung
bis max. ΔPS 15 mbar bei Toleranz, JA
orientiert an VT und Atemanstrengung NEIN
5. Ggf. Steigerung des PEEP schritt-
weise bis auf max. 10 mbar
➡ Kontinuierliche Beobachtung des KEINE NIV-Therapie
Patienten
Monitoring kontinuierlich mit RR, EKG, SpO2, etCO2Bronchoobstruktion – Erwachsener
Seite 33
ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
Lagerung nach Kreislauf, O2-Gabe, RR, HF, EKG, SpO2
„Lippenbremse“ erläutern, zum Einsatz der Atemhilfsmuskulatur anleiten
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Auskultation: Giemen, Brummen, „Silent Chest“, lange Exspiration
JA
HF > 150/min oder TAA schnell? Zunächst KEIN
NEIN Salbutamol!
4 Hub Salbutamol-Aerosol möglich?
Ggf. sofort Verneblermaske einsetzen!
(siehe unten)
Erneute Beurteilung der Atmung
JA
➡ Deutliche Besserung? Zunächst KEIN
Salbutamol!
NEIN
JA
HF > 150/min oder TAA schnell? Zunächst KEIN
Salbutamol!
NEIN
5 mg Salbutamol über O2-Verneblermaske
Parallel: i.v. Zugang + Gabe kristalloider Infusion 500 ml
(Keine Therapieverzögerung durch i.v. Zuganganlage) (Bei V. a. „Asthma cardiale“ Infusion nur zum Offenhalten!)
Einmalig: 100 mg Prednisolon-Äquivalent i.v.
Einmalig: 0,5 mg Ipratropiumbromid
über O2-Verneblermaske
Engmaschiges Monitoring + permanente Neubeurteilung
Parallel Transport Ggf. auch Algorithmus NIV-Therapie
ERC-Leitlinie 2015; AWMF Nationale Versorgungsleitlinie Asthma Erwachsene, Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2018Anaphylaxie – Erwachsener
Seite 34
ABCDE-Herangehensweise
Akuter Beginn? Allergie bekannt?
Stadium I: Hautreaktion Stadium II + III: Zusätzliche ABCD-Probleme
• Juckreiz A temwegsstörung z. B. Schwellung, Heiserkeit, Stridor,
• Hautreaktion Sprechen erschwert
➡ (Quaddeln, Rötung, Angioödem …)
B elüftungsstörung z. B. Tachypnoe, Keuchen, Erschöp-
• Flush
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
fung, Bronchospasmus, Zyanose,
SpO2 < 92 %
• Abdominelle Beschwerden irkulationsstörung z. B. feuchte, kühle Haut, Kreislauf-
➡ (z. B. krampfartige Bauchschmerzen, C reaktion mit Anstieg der HF um
Erbrechen) 20/min oder Abfall RR um 20 mmHg
D efizite neurologisch Vigilanz↓, Schläfrigkeit, Verwirrtheit
Allergenexposition wenn Allergenexposition wenn möglich beenden!
möglich beenden!
Notarzt anfordern
➡ O2-Gabe 15 l/min, Lagerung nach Kreislauf
Adrenalin 1 : 1000
0,5 mg i.m. (0,5 ml) Oberschenkel
Bei Stridor / ggf. parallel
Bronchospastik: Algorithmus
4 mg Adrenalin pur mit Broncho-
O2 vernebeln obstruktion
i.v. Zugang + 500 - 1000 ml kristalloide Infusionslösung
Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, Blutdruck
Einmalgabe:
‣ 250 mg Prednisolon-Äquivalent
‣ 0,05 mg/kg KG Clemastin oder 0,1 mg/kg KG Dimetinden (H1-Blocker)
‣ 200 mg Cimetidin oder andere H2-Blocker
Kein Adrenalin im Stadium I Wenn nach 5 Minuten keine Besserung:
Wiederholung Adrenalin 1 : 1000 0,5 mg i.m. (0,5 ml)
Adrenalingabe erst ab Stadium II (Oberschenkel)
Nach ERC-Leitlinie 2015, AWMF S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI)Fremdkörperentfernung – Erwachsener
Seite 35
ABCDE-Herangehensweise
• Erstickungsanfall in Zusammenhang mit Essen oder Trinken?
• Hinweise auf erhöhte Gefahr durch Intoxikation?
• Hinweise auf Schluckstörung (z. B. neurologische Erkrankungen)?
• Hinweise auf Atemwegserkrankungen?
• Hinweise auf geistige Erkrankungen?
Aufforderung zum Husten + Schweregrad der Fremdkörperaspiration einschätzen!
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
„Haben Sie einen Erstickungsanfall?“
Ist das Husten effektiv?
NEIN JA
Ineffektives Husten? Effektives Husten?
➡ Patient ringt nach Luft ➡ Patient atmet offensichtlich
➡ Atmen scheint nicht möglich zu sein
➡ Inspiratorischer Stridor hörbar ➡ Antworten ist möglich
➡ Antworten nicht möglich/Stimmlosigkeit
➡ Kräftiger Hustenstoß
➡ Schwacher Hustenstoß
➡ Leises, stimmloses Husten ➡ Patient bewusstseinsklar
➡ Patient bewusstseinsgetrübt
JA
➡
Bewusstlos Bei Bewusstsein Zum Husten ermutigen
➡ Patient nach vorne
Beginn der beugen
Reanimation
gemäß aktuellen ➡ 5 kräftige Schläge
ERC-Leitlinien zwischen die
Schulterblätter
➡ Beobachten, ob der
Fremdkörper aus der
➡ Direkte Mundhöhle herauskommt
Laryngoskopie
➡ Versuch der
Fremdkörperent-
fernung mit der
Magill-Zange JA
Erfolgreich? Kontinuierliche Beurteilung
und Überwachung!
NEIN
Besonders achten auf:
5 Oberbauch-
➡ Bewusstseinstrübung
kompressionen
➡ Ineffektives Husten
(Heimlich-Manöver) ➡ Abhusten eines Fremd-
körpers
NEIN JA
Erfolgreich?Bewusstseinsstörung/Hypoglykämie
Seite 36
ABCDE-Herangehensweise
Lagerung nach Bewusstseinslage
Bewusstseinsgetrübt? Nicht bewusstseinsgetrübt?
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Stabile Seitenlage Lagerung nach Kreislauf
BZ-Messung BZ-Messung
i.v. Zugang legen Fähig zu schlucken?
BZ-Wert ≤ 60 mg/dl (3,3 mmol/l) BZ-Wert ≤ 60 mg/dl (3,3 mmol/l)
oder relative Hypoglykämie als oder relative Hypoglykämie als
Ursache der Symptome vermutet! Ursache der Symptome vermutet!
➡ Gabe von
5 - 10 g Glukose i.v. Gabe von
als Glukose 20 % (25 - 50 ml) 5 - 10 g Glukose oral
Kontrollmessung des BZ aus kapillärem Mischblut nach 2 - 3 Min.
Erneute Beurteilung nach ABCDE-Herangehensweise
NEIN
BZ-Wert ausgeglichen?
JA
NEIN
Symptomatik abgeklungen?
JA
Suche nach anderen Ursachen! Transport
Notarztnachforderung
S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes – 2. Auflage, 2018Krampfanfall – Erwachsener
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ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung
Lagerung nach Bewusstseinslage, Schutz vor Verletzungen
NEIN
Andauernder Krampfanfall Ggf. Stabile Seitenlage
JA
Deutscher Berufsverband Rettungsdienst e. V. (DBRD)
Schutz vor Verletzungen
Auswahl Zugangsweg: intranasal oder i.v. Zugang
Intranasale Gabe möglich und i.v. Zugang möglich und Applikation
Applikation situativ günstiger? situativ günstiger?
Midazolam (5 mg/ml) über Anlage i.v. Zugang
Mucosal Atomization Device
Intranasal:
• ERWACHSENE einmalig 10 mg (2,0 ml)
• Aufteilung auf beide Nasenlöcher Midazolam (1 mg/ml) für i.v. Zugang:
➡ (2 x 1,0 ml = 10 mg insgesamt) 5 mg/5 ml langsam i.v.
Falls andauernder Krampfanfall
MAXIMAL 1 ml pro nach 2 Minuten
Nasenloch
Midazolam (1 mg/ml) für i.v. Zugang:
Wiederholung: 5 mg/5 ml langsam i.v.
Aspirationsschutz Aspirationsschutz
Ggf. Stabile Seitenlage Ggf. Stabile Seitenlage
BZ-Messung, EKG, SpO2, i.v. Zugang – falls noch nicht geschehen
Ggf. Algorithmus Bewusstseinsstörung/Hypoglykämie
Ursachensuche: Schlaganfall, SHT, Alkoholentzug, Intoxikation …
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