Nicht verflixt, aber zugenäht - Kleintierchirurgie ...
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PRAXISWISSEN | Knoten- und Nahttechnik
Foto: Yakov Oskanov | shutterstock.com
Nicht verflixt,
aber zugenäht
Daniel Koch
Teil 2:
Knoten- und Nahttechnik in der Kleintierchirurgie
In Kürze Der Knotenaufbau hen des Knotens festgezurrt werden. Ein nicht
korrekt geführter Knoten wird so landläufig
Im ersten Teil wurden übliche Fadenmateri- Es gibt verschiedene Grundmuster des Kno- als „Weiberknoten“ (English: ”Granny knot“)
alien vorgestellt. Für die richtige Auswahl tens (Abb. 1). Der einfache Knoten ist ei- bezeichnet. Seine Zugbelastung ist deutlich
wurden die Kriterien der Resorptionszeit, gentlich nur eine Schlinge, der Kreuzknoten geringer als der Kreuzknoten oder der chirur-
der Fadenoberfläche, des Nadeltyp und besteht aus 2 übereinander gelegten Schlingen, gische Knoten. Der Gleitknoten ist eigentlich
der Fadenstärke in EP (statt USP) berück- welche zum Beispiel beim Schuhe binden be- ein Kreuzknoten. Beim Kreuzknoten werden
sichtigt. Der zweite Teil befasst sich mit nutzt werden. Der am häufigsten benutzte Kno- die Fadenenden nach jedem Knotenwurf auf
dem Legen des Knotens, der Handhabung ten in der Veterinärchirurgie ist der chirurgische die gegenüberliegende Seite gezogen, beim
der Instrumente und vor allem der richti- Knoten, welcher aus einer doppelten Schlinge Gleitknoten jeweils auf die gleiche Seite. Da-
gen Nahttechnik. So muss zum Beispiel und einem darüber gelegten einfachen Knoten durch ergibt sich die Möglichkeit, die Schlin-
der erste Verschluss des Magens eine gebildet wird. gen über den einen gespannten Faden so dicht
evertierende Naht sein und es können mit Nun gibt es aber noch Details zur Fadenfüh- wie möglich auf das Gewebe zu pressen und
kleinen Modifikationen an der Technik rung. Zur guten Knotensicherheit trägt bei, so eine maximale Spannung zu erreichen.
des Subkutis- und Hautverschlusses her- dass der Faden bei den doppelreihigen Knoten Gleitknoten werden zu Beispiel bei Sehnen-
vorragende kosmetische Resultate erreicht jeweils so gelegt wird, dass die innen liegenden und Bändernähten oder beim extrakapuslären
werden. Fadenanteile von den äusseren beim Anzie- Kreuzbandersatz eingesetzt.
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1 Grundmuster des Knotens; A einfacher Knoten, B Kreuzknoten, C Gleitknoten, D Weiberknoten, E chirurgischer Knoten
Die Grundmuster reichen in der Chirurgie Backenspitze des Nadelhalters gefasst 5. Z um Knoten wird der Faden zweimal
in der Regel nicht aus, um die Knotensi- 3. M it der Pinzette im Bleistiftgriff wird um die Spitze des Nadelhalters geführt
cherheit zu gewährleisten. Je nach verwen- das Gewebe fixiert. Die Nadel wird (und nicht: der Nadelhalter wird um
deten Material, Nahtmuster und Gewebe mit dem Nadelhalter durch den ersten den Faden geführt), das Fadenende ge-
werden auf die doppelte Schlinge des chi- Wundrand geführt, von der Pinzette fasst, durch die Schlingen gezogen und
rurgischen Knotens die folgende Zahl ein übernommen, vom Nadelhalter wieder auf die gegenüberliegende Wundseite
einfachen Schlingen gelegt: 3 einfache gefasst und anschliessend in gleicher gebracht
Schlingen bei polyfilem Nahtmaterial, 1 Weise durch den zweiten Wundrand ge- 6. Für einen optimalen Knoten sollen die
zusätzliche Schlinge bei monofilem Naht- führt. Fadenenden beim Anziehen gleich lang
material, 2 zusätzliche Schlingen bei einer 4. D ie Pinzette wird mit 3 Fingern im sein. Aus diesem Grund wird das Faden-
fortlaufenden Naht. Das heisst also, dass Handballen gehalten, während Daumen ende, welches mit Daumen und Zeige-
zum Beispiel bei der fortlaufenden Naht und Zeigefinger den Faden soweit durch finger gehalten wird, kurz gehalten oder
der Linea alba mit Polydioxanon auf jede das Gewebe ziehen, bis der Knoten ge- mit den anderen Fingern der Hand auf
doppelte Basisschlinge der chirurgischen legt werden kann. entsprechender Länge abgeknickt
Knotens 6 weitere Schlingen gelegt wer-
den müssen. Beim Anziehen der Fäden
sollen beiden Enden an gleicher Länge ge-
fasst werden. In der Regel ist die Knoten-
sicherheit bei geringem Fadendurchmes-
ser besser als bei dicken Fäden. Letztere
führen zu voluminösen und damit weniger
belastbaren Knoten. Die Fadenenden wer-
den auf ca. 2 mm gekürzt.
Instrumenten-
und Handknoten
In der Veterinärchirurgie wird der Knoten
oder die Naht normalerweise mit Hilfe der
Instrumente gelegt. Dabei soll das im Ge-
webe verbleibende Nahtmaterial so wenig
oft oder sonst nur vorsichtig mit den Inst-
2 Locker gelegter Hautknoten; man beachte den freien Raum zwischen Haut und Faden.
rumenten gefasst werden. Verletzungen des
Nahtmaterials, wie sie zum Bespiel beim
Klemmen des aufzuspringenden Knotens
mit dem einer Gefässklemme verursacht
werden, können den Knoten vorzeitig reis-
sen lassen.
Es folgt eine kurze Anleitung zum korrek-
ten Knoten mit den Instrumenten:
1. Der Nadelhalter wird mit Daumen und
Ringfinger (nicht Mittelfinger) oder
offen (modifizierter Handballengriff)
gefasst. Dieser Griff kombiniert eine
sichere Instrumentenführung bei maxi-
maler Mobilität.
2. Die Nadel wird in deren Mitte von der 3 Subkutane Einzelknopfnaht mit dem Fadenende in der Tiefe
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7. F ür die weiteren Schlingen liegt das Handknoten werden dann verwendet, wenn den einzeln gelegt und erst am Schluss
Ende des Nadelhalters jeweils immer eine Spannung des Knotens wichtig ist. geknotet werden.
über dem Fadenende, so dass möglichst Dazu gehören Gefässligaturen oder Seh-
wenig Bewegungen der Hände und Ins- nen- und Bändernähte. Da für einen Hand- Eine Auswahl an
trumente notwendig sein knoten mehr Fadenmaterial gebraucht Nahtverfahren
8. Für das Legen eines guten Knotens muss wird, als für einen Instrumentenknoten,
der Nadelhalter alternierend vom einer wird dieser in Tierarztpraxen aus Kosten- • Haut
Seite des Wundrandes zur anderen Seite gründen nicht so oft eingesetzt wie beim
gezogen werden Humanchirurgen, wo zum Beispiel bei Die besten Hautnähte werden mit einer
Darmanastomosen doppelt armierte Fä- Einzelknopfnaht geschaffen. Dabei soll die
Hautnaht nicht straff angezogen werden,
sondern im Gegenteil zwischen Haut und
Faden so viel Platz lassen, dass eine Ge-
fässklemme dazwischen geschoben wer-
den kann (Abb. 2). Damit kann das in den
ersten Tagen nach dem Wundverschluss
heilende Gewebe ohne Einklemmung
durch den Faden anschwellen. Die Tieren
danken dies durch reduziertes Lecken an
der schmerzenden Hautnaht. Metallene
Hautklammern lassen dem Gewebe diesen
Platz im Übrigen auch. Mit fortlaufenden
Fäden kann nicht so gut mit reduzierter
Spannung genäht werden. Für Einzel-
knopfnähte gilt, dass die Distanz von der
Einstichstelle zum Wundrand in etwa der
4 Fortlaufende adaptierede Naht. Hautdicke entspricht. Der Abstand der
einzelnen Hautnähte voneinander ergeben
sich aus der doppelten bis dreifachen Haut-
dicke. Bei Verwendung von pseudomo-
nofilem Nahtmaterial reichen theoretisch
Kreuzknoten, grössere Sicherheit erreicht
man durch eine chirurgischen Knoten plus
2 weitere Schlingen.
• Subkutis
5 Sultan'sche Diagonalnaht, geeignet für den Verschluss Die Voraussetzungen für perfekte Haut-
von Gelenkkapsel und Faszien. nähte werden in der Subkutis gelegt. Deren
Naht soll dazu führen, dass sich die Inzi-
sionsränder der Haut spannungsfrei berüh-
ren können. Damit das Fadenende mit dem
leicht sperrigen Knoten nicht störend da-
zwischen liegt, empfehlen wir zudem, den
Knoten so zu legen, dass er in die Tiefe zu
liegen kommt. Dazu muss die schneidende
Nadel im tiefen subkutanen Gewebe einge-
führt, gerade am Übergang zwischen Haut
und Subkutis austreten und entsprechend
umgekehrt den gegenüberliegende Wund-
rand fassen. Einzelknopfnähte führen zu
einer präzisen Wundrandadaptation (Abb.
3). Bei langen Wundrändern und Rändern
mit unterschiedliche Länge erleichtern sie
den präzisen Verschluss, indem jeweils im-
6 Gambee-Naht, eine Spezialnaht am Darm. Die Mukosa wird so gut es geht nicht mer die verbleibende Randmitte vernäht
in die Fadenschlinge einbezogen. wird. Grosse subkutane Toträume sollten
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mit Dreipunktnähten verkleinert werden.
Die fortlaufende subkutane Naht hat ins-
besondere den Vorteil der Fadenmateria-
lersparnis und des Zeitgewinnes.
• Faszien
Da Faszien als Umhüllung und Fortsetzung
von Muskeln beträchtlicher Spannung un-
terworfen sind, sollten sie zwecks guter
Kraftverteilung fortlaufend (Abb. 4) oder
zumindest als Sultan’sche Diagonalnaht
(Abb. 5) geknüpft werden. Wichtige Bei-
spiele sind die Linea alba und alle Faszi- 7 Eine fortlaufende evertierende Naht. Die Nadel wird senkrecht zum Wundrand geführt,
enverschlüsse nach Eingriffen am musku- die Richtung wechselt bei jedem Stich.
loskelettalen Apparat. Als Matratzennähte
gelten Nahtverfahren, bei welchen die Ge-
webe nicht adaptierend, sondern aufein-
ander liegend zur Abheilung gebracht
werden. Damit wird die Gewebespannung
erhöht und der wasserdichte Verschluss
ermöglicht. Dies kann nach Entfernung
von äusserlich liegenden Neoplasien an-
gezeigt sein.
• Gelenkkapsel
Gelenke werden meist mittels appositio-
neller fortlaufender der Sultan’scher Dia-
gonalnaht verschlossen (Abb. 5). Letztere
verbinden die guten Eigenschaften der
Spannungsverteilung, der Dichtigkeit und
der mehr oder weniger erhaltenen Sicher-
heit des Gewebeverscluss beim Verlust 8 Die invertierende Naht stülpt das Gewebe ein. Die Nadel wird alternierend links und rechts
einer von mehreren gelegten Nähten. sowie parallel zum Wundrand geführt.
• Darm
In der Regel wird der Dünndarm mit ein-
reihigen dicht gesetzten appositionellen
Einzelknopfnähten oder einfacher fortlau-
fender Naht verschlossen, der Dickdarm
hingegen wegen der schlechteren Vasku-
larisation nur mit Einzelknopfnähten. Es
soll monofiles Nahtmaterial mit Rundloch-
nadeln zum Einsatz kommen. Mit jedem
Stich muss die reissfeste Submukosa des
Darmes erfasst werden, da ansonsten De-
hiszenzen entstehen können. Die so ge-
nannte Gambee-Technik (Abb. 6) eignet
sich hervorragend für den Darm. Dabei
wird die vorquellende Mukosa mit der
Nadel weggedrückt, so dass sie eigentlich
gar nicht im Knoten liegt. Falls dennoch
das Darmlumen penetriert wird, spielt
dies wegen der glatten und damit wenig 9 Beispiel einer Sehnen- oder Bändernaht - die "locking loop" Naht, bei welcher eine quer
kapillären Oberfläche des Nahtmaterials zur Faserrichtung gelegter Sicherungsschlinge das Ausreissen verhindern soll.
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10 Eine Spezialnaht zur sicheren Fixierung von Muskelgewebe an den Sehnenstumpf nach Ken Bruecker. Auf der Muskelseite liegt
eine Sicherungsschlinge, welche ein vorzeitiges Ausreissen verhindern soll. Auf dem sehnigen Anteil ist dies nicht notwendig.
keine Rolle. Sofern die Fäden im Lu- deswegen aus Sicherheitsgründen der sind dies zum Beispiel die „locking loop“
men geknüpft werden, heisst das Muster Abstand der Einstichstellen vom Wund- Naht (Abb. 9, siehe vorherige Seite), die
Donati-Naht. Nach jeder Darmnaht – sei rand gross genug gewählt werden. „Bunnell“-Naht oder das ”three loop pul-
es nach dem Verschluss einer Inzision ley pattern“. Dort wo auch Muskelantei-
oder nach einer Enterektomie – soll eine • Blase le am Wundrand liegen, wie zum Beispiel
Dichtigkeitsprüfung mit physiologischer beim Verschluss der geschnittenen Sehne
Kochsalzlösung durchgeführt werden. Im Gegensatz zum Darm soll die Blase des M. glutaeus profundus nach dem Zu-
Lecks müssen mit Einzelknopfnähten zweireihig verschlossen werden, weil gang zum Hüftgelenk, muss dieser Seite
geschlossen werden. Mit dem seitlichen auch eine sehr klein gewordene Blase mit einer durch die Schlaufen liegenden
Annähen von gesunden Darmschlingen durch spätere natürliche Dehnung wieder Fadenführung gesichert werden (Abb.
(Serosal Patching) oder dem Fixieren des vergrössert wird. Die erste Reihe ist in 10).
Netzes an die Darmnaht (Omentopexie) der Regel eine adaptierende fortlaufende
kann die Durchblutung und Ernährung Naht (Abb. 4, siehe vorherige Seite), bei
des heilenden Darmabschnittes erhöht welcher durch alle Gewebe gestochen
werden. wird. Die zweite Reihe wird invertierend
Zum Autor
(Abb. 8) genäht. Bei allen Nähten muss
• Magen die Submukosa gefasst werden. Somit
wird ein sehr dichter Verschluss erreicht,
Nur die intakte und geschlossene Ma- welcher auch bei praller Füllung keinen
genmukosa widersteht dem sauren Ma- Urin passieren lässt. Die Blase heilt sehr
geninhalt. Aus diesem Grund muss der schnell, weswegen mit sehr rasch resor-
Magen in einer ersten Reihe fortlaufend bierbarem Nahtmaterial und runder Na-
evertierend (Abb. 7, siehe vorherige Sei- del gearbeitet wird. Daniel Koch
te) genäht werden, bevor darüber in der Dr. med. vet. ECVS
zweite Reihe eine invertierende Naht • Sehnen und Ligamente
(Abb. 8, siehe vorherige Seite) folgt. Da Daniel Koch Kleintierchirurgie AG
Ziegeleistrasse 5
der Magen wie die Blase beliebig wieder Die längs gerichteten Faserverläufe der
CH-8253 Diessenhofen
gedehnt werden kann, spielt der erheb- Sehnen und Bänder und die grosse Kraft- www.dkoch.ch
lich Volumenverlust durch das aufwändi- übertragung durch diese Gewebe verlan-
ge Nahtverfahren keine Rolle und kann gen nach speziellen Nahtverfahren. Es
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Tabelle 1:
Zusammenfassende Empfehlungen für das Nähen der wichtigsten Gewebe in der Kleintierchirurgie für einen 20 kg schweren Hund
Gewebe Fadenmaterial Fadendicke Knüpfmuster Alternativen Begründung
(EP)
Magen Polydioxanon 3 1. S chicht evertierend Stapler Hohlorgan: monofiles Material
fortlaufend Ausdehnung: zweischichtig
2. S chicht invertierend Eigenschutz Magen (pH): 1.
fortlaufend Schicht evertierend
Dünndarm Polydioxanon oder Glycolid/ 2 Fortlaufend adaptierend Einzelknopfnähte Hohlorgan:
Caprolactam oder Stapler Gambee- resp. monofiles Material
Donati-Naht
Dickdarm Polydioxanon oder 2 Einzelknopfnähte Gambee- Fortlaufend Hohlorgan:
Stapler resp. Donati-Naht adaptierend monofiles Material
Blase Glycolid/Caprolactam oder 2 1. S chicht adaptierend Fortlaufend Hohlorgan:
Polydioxanon fortlaufend adaptierend monofiles Material
2. Schicht invertierend
Muskel, Polydioxanon oder 2 oder 3 Sultan’sche Diagonalnaht Spannungsnähte Lange Heilungsdauer: Faden
Faszien Polypropylene oder fortlaufend adaptie- (zb Matratzennähte) mit mittel- bis langfristiger
rend Abbauzeit wählen
Linea alba Polydioxanon oder 4 Fortlaufend adaptierend Sultan’sche
Polypropylene oder Diagnonalnähte
Stahlfaden
Sehne Polyproylene 3 bis 3.5 Locking loop Three loop pulley Flexibilität der Sehne:
pattern, Bunnell-Naht, duktiles Material nehmen
Ken Bruecker-Naht
Subkutis Glycolid/Caprolactam oder 1.5 oder 2 Einzelknopfnähte, Fortlaufend Schnelle Heilung:
Polyglactin 910 oder Knoten in die Tiefe legen adaptierend rasch abbaubares Material
Polydioxanon Präzision bei der Adaption:
Einzelknopfnähte
Haut Nylon-Derivat oder 1.5 oder 2 Einzelknopfnähte locker Ford-Interlocking Naht Narben-arme Wunde:
Hautklammern gesetzt lockere Nähte und nicht
resorbierbares Material
Weiterführende Literatur
Zusätzliches
Anschauungsmaterial 1 . B o o t h e H W ( 2 0 0 3 ) . S u t u r e m a t e r i a l s , t i s s u e a d -
hesives, staplers and ligating clips. In: Slatter
D . Te x t b o o k o f s m a l l a n i m a l s u r g e r y, S a u n d e r s ,
Subkutis- und Hautnaht sowie Hand- P h i l a d el p h i a , 3 r d ed i t i o n , 2 3 5 – 2 4 4 .
und Instrumententechnik sind in diesem 2 . B r a s s W, M a t i s U , K ö s t l i n K ( 1 9 9 9 ) . W u n d v e r -
Video abrufbar (https://youtu.be/ s c h l u s s . I n : S c h e b i t z H , B r a s s W. O p e r a t i o n e n a n
H u n d u n d K a t ze, P a r ey, Ber l i n , 7 – 5 5 .
xGtH0BgnJbM oder Scan des QR Codes) 11 QR Code zum Video über Nahttechniken 3 . K o c h D A ( 2 0 0 9 ) . D a s F a d e n m a t e r i a l b e i c h i r u r -
g i s c h e n E i n g r i f f e n - Wa n n b r a u c h e n S i e w e l c h e n
Fa d en . K l ei n t i er k o n k r et , 2 0 - 2 9 .
4 . R i s s e l a d a M , K r a m e r M ( 2 0 0 4 ) . N a h t t e c h n i k e n
und Nahtmaterialien. In: Kramer M. Kompendium
d e r a l l g e m e i n e n Ve t e r i n ä r c h i r u r g i e , S c h l ü t e r s c h e ,
H a n n o ver, 1 8 4 – 1 9 5 .
5 . R o s i n E , R o b i n s o n G M ( 1 9 8 9 ) . K n o t s e c u r i t y o f
s u t u r e m a t er i a l s . Vet Su r g 1 8 , 2 6 9 – 27 3 .
6 . S chmiedt CW (2012). Suture material, tissue stap -
lers, ligation devices, and closure methods. In:
To b i a s K M , J o h n s t o n SA . Vet er i n a r y Su r ger y S m all
A n i m a l , E l s evi er Sa u n d er s , St . L o u i s , 1 8 7 -2 0 0 .
7 . S t a s h a k D S, Yt u r r a s p e D J ( 1 9 7 8 ) . C o n sider at ions
f o r s e l e c t i o n o f s u t u r e m a t e r i a l s . Ve t S u r g 7 , 4 8
– 55.
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