Ostschweizer Kinderspital Qualitätsbericht 2017

Ostschweizer Kinderspital

Qualitätsbericht 2017

Version:         v 1.0
Datum:           19. März 2018
Autor:           Dr. Michele Losa für die Q-Kommission
Kenntnisnahme:   Q-Kommission am 3. April 2018
                 Spitalleitung am 22. März 2018

Q-Bericht 2017

Das Ostschweizer Kinderspital (OKS) konzentriert seine Qualitätsaktivitäten im medizinischen
Bereich weiterhin auf zwei Bereiche:
   •   Erfüllung der obligatorischen Anforderungen durch den Bund (ANQ: Association
       Nationale de Qualité)
   •   Zertifizierung von Standards nach der Methode der Peer-reviewed Audits mit der Stiftung
       SanaCERT suisse.
Die Qualitätskommission des OKS wurde im Zuge dieser gesetzlichen Vorgaben gegründet, ist
paritätisch zusammengesetzt und koordiniert und lenkt die Arbeit rund um die Qualität am OKS.
Insgesamt hat die Qualitätskommission im Jahr 2017 sechs Mal getagt: Alle Sitzungen wurden
protokolliert.
Die Zusammensetzung der Qualitätskommission hat sich im letzten Jahr nicht geändert und
besteht aus folgenden Personen:
   −   Dr. med. Michele Losa, LA und Qualitätsverantwortlicher OKS
   −   Prof. Dr. med. Roger Lauener, Chefarzt Pädiatrie, Stv. Qualitätsverantwortlicher OKS
   −   Brigitta Oertle, Leiterin Pflegedienst
   −   Katrin Marfurt, Pflegeexpertin Klinik
   −   Vreni Nagel, Leiterin Services
   −   Dr.med. Christian Kahlert, LA Infektiologie und Spitalhygiene
   −   Ernst Knupp, Fachspezialist für Risikomanagement mbF

Das Jahr 2017 wurde durch folgende Ereignisse geprägt:
   −   Fertigstellung der Re-evaluation Qualitätsmanagement und Entscheid der Spitalleitung
       zur Beibehaltung des Peer-reviewed Verfahrens von SanaCERT suisse.
   −   Anmeldung für das Re-Zertifizierungsaudit 2019 inkl. Überwachungsaudit 2018 mit
       Reaktivierung von bereits in die Routine entlassenen Standards (Erhebung von
       Elternurteilen, Schmerzbehandlung, Umgang mit kritischen Zwischenfällen).
   −   Erweiterte ANQ-Patienten-/Elternbefragung zusammen mit sieben weiteren
       Kinderspitälern/-Kliniken.
   −   Weiterführung der Erfassung der Daten bezüglich Wundinfekten nach Appendektomie
       von Swissnoso (ANQ).
   −   Prävalenzmessung Dekubitus ANQ
   −   Eingabe der Dokumentation zur Bewerbung der Weiterführung des Label „Ausgezeichnet
       für Kinder 2018-2019“ der Gesellschaft für Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen
       in Deutschland.
   −   Durchführung einer Zuweiserbefragung in Zusammenarbeit mit der Firma. Riedo.
   −   Durchführung Refresher „Arztpflicht und Aufklärungsgespräch“ durch externe Referenten
   −   Überarbeitung von normativen Dokumenten
   −   Bewilligung einer 50% Stelle „operative/r Qualitätsbeauftragte/r“

Q-Bericht 2017

Elternbefragung ANQ
Die Elternzufriedenheit ANQ wurde im September 2017 gemessen, zum zweiten Mal im Rahmen
der erweiterten Befragung mit den sieben anderen sog. A-Kliniken der Schweiz. Das Resultat ist
gegenüber der Messung im Jahr 2016 nochmals etwas schlechter geworden. Die Q-Kommission
hat in einem Dokument für die Spitalleitung das Resultat kommentiert und die untenstehenden
Massnahmenempfehlungen für abgegeben.
   -  Projekt Prozesse Kinderchirurgie weiter vorantreiben
   -  Kommunikation Ärzteschaft: Massnahmen vorsehen
   -  Information betreffend Umfrage im Austrittsprozess: Compliance überprüfen.
   -  Besondere Beachtung des Resultates Beschwerdemanagement im Zuge der geplanten
        Revision des Beschwerdekonzepts.
    - Beschwerdemanagement: Sofortmassnahme = Erinnerung an den Meldevorgang bei
        mündlichen Beschwerden, welche nicht vor Ort zur Zufriedenheit des Beschwerdeführers
        gelöst werden können (-> Erfassen im Webformular auf
        www.kispisg.ch/patienten/beschwerden-und-wuensche/online-formular)
Trotz bescheidenem Resultat verzichtet die Q-Kommission auf eine Empfehlung betreffend
Intensivstation in der Meinung, dass es sich hier um die Auswirkung aufgrund der kleinen Zahlen
handelt.

Trotz Bemühungen unsererseits ist die Rücklaufquote weiterhin sehr tief, diesmal aber etwas
höher als der CH-Durchschnitt.
Im 2017 wurde zum ersten Mal eine Benchmarksitzung mit 4 weiteren Kinderspitäler/-Kliniken für
die Zusatzfragen durchgeführt (Umfrage 2016). An der Sitzung wurden die Resultate erläutert
und kommentiert. Für das OKS ergab sich kein besonderer Handlungsbedarf. Die
Benchmarksitzung für die Umfrage 2017 ist bereits terminiert und wird durch einen Experten
moderiert.

Wundinfekte nach Appendektomien (Christian Kahlert)
Die Einführung der perioperativen Antibiotikaprophylaxe zeigte in der 3. Erfassungsperiode
2013/2014 eine sehr eindrückliche Reduktion der postoperativen Wundinfektionen nach
Appendektomie (ANQ-Indikatorenmessung) von 12.3% auf 4.5%. Mit Beginn der 4.
Erfassungsperiode wurde basierend auf den Resistenzdaten der nachgewiesenen Bakterien das
Spektrum der Antibiotikatherapie verschmälert und die Prozesse angepasst, um den Zeitpunkt
der perioperativen Antibiotikagabe zu optimieren. Diese Massahmen wurden auch in der 5.
Erfassungsperiode beibehalten. Unter dem veränderten Management zeigte sich die Infektrate
mit 4.4% und 4.2% weiterhin stabil. In der letzten 6. Erfassungsperiode zeigt sich ein neuerlicher
Anstieg auf 6.8%. Dies liegt bei kleinen Zahlen (5 Infekte von 74 Appendektomien verglichen mit
4/96 in der Vorperiode) innerhalb des 95% Vertrauensintervalls der letzten Jahre. Dennoch
werden derzeit Massnahmen zur weiteren Reduktion geprüft.

Q-Bericht 2017

Dekubitusvermeidung und –Behandlung (Katrin Marfurt)
Die Nationale Prävalenzmessung Dekubitus Kinder 2017 zeigt auf, dass 88% aller Kinder und
Jugendlichen im OKS ein Risiko für die Entstehung eines Dekubitus haben. Diese Patienten
benötigen eine situationsgerechte, individuelle und wirtschaftlich angepasste Prophylaxe, wie es
im Dekubituskonzept OKS von 2015 festgehalten ist.
Um dieses Ziel zu erfüllen und in der Pflegepraxis der stationären Versorgung am OKS
nachhaltig zu etablieren, liegt die Herausforderung nach wie vor in der Dekubitusqualitätsarbeit.
Die Verantwortung dafür liegt zurzeit bei den Pflegeexpertinnen Praxis (PE Praxis).
Das Basisassessment ePA-Kids, welches auf den Bettenstationen angewendet wird, ermöglicht
die Einschätzung des Dekubitusrisikos bei allen hospitalisierten Kindern und Jugendlichen am
OKS durch eine Dipl. Pflegefachperson. Im Zentrum steht weiterhin die Optimierung der
Prophylaxe von Dekubitus im Zusammenhang mit medizinischen Installationen. In der Nationalen
Prävalenzmessung ‚Dekubitus Kinder 2017' hatten bis auf ein Kind alle Kinder mit einem
Dekubitus mehrere Installationen.
Die Prävalenzmessung 2017 zeigte, dass sich das OKS bei der Intervention: Information/
Edukation von Patienten/Angehörige zum Thema Dekubitus stark verbessert hat. Wurde diese
Intervention im 2015 nur bei 15% der untersuchten Patienten durchgeführt, wurde diese 2016 bei
der Hälfte und im 2017 bei 70% der Patienten durchgeführt. Daraus lässt sich schliessen, dass
sich die Sensibilisierung der Pflegefachpersonen zur Implementierung dieser Intervention
ausgezahlt hat.
Die Messergebnisse der Nationalen Prävalenzmessung Dekubitus Kinder 2017 halten sich weiter
auf einem guten Niveau und erfordern keine zusätzlichen Massnahmen. Das Forum
Pflegentwicklung (Fachsitzung der PE Praxis) reflektiert anhand von Einzelfällen die Entstehung
von Dekubitus und leitet entsprechende Verbesserungsmassnahmen ab.
Die internen Dekubitus-Kennzahlen wurden bis Mitte 2017 ausgewertet. Es zeigte sich, dass das
System noch optimiert werden muss, um aussagekräftige Zahlen zu erhalten und den Einsatz
der Personalressourcen in einem guten Verhältnis zwischen Aufwand und Ertrag zu halten. Im
Führungsteam Pflege wurde entschieden, dass die monatliche Auswertung nach Einführung der
neuen Version ePA-Kids 2.0 sowie der neuen Wunddokumentation wieder aufgenommen wird.

Re-Zertifizierung 2019 sanaCERT suisse
Nach der Re-Zertifizierung vom 26. und 27. April 2016 wurde eine umfassende Re-Evaluation
des Qualitätsmanagement durchgeführt.
Untenstehend die Zusammenfassung der Resultate der Audits seit 2003.

Q-Bericht 2017

Die Entscheidung über die Weiterführung der Zusammenarbeit mit der Stiftung SanaCERT
suisse konnte erst im August 2017 getroffen werden. Entsprechend musste das
Überwachungsaudit 2017 auf dem Februar 2018 verschoben werden: das Resultat bestätigt die
gute Qualitätsarbeit am OKS. Der Standard 22 (Abklärung, Behandlung und Betreuung) wurde
am Re-Zertifizierungsaudit 2016 nicht präsentiert und wurde am Überwachungsaudit 2018 mit
der Note C bewertet.
Label ‚Ausgezeichnet für Kinder‘ 2018-2019
Seit Mitte 2014 hat das OKS das Label „Ausgezeichnet. FÜR KINDER 2014-2015“ der GKinD.
Dabei werden Struktur- und Prozesskriterien mittels eines Fragebogens (Selbstdeklaration mit
Nachweis) überprüft. Das Label wurde nach einer erneuten Eingabe für die Jahre 2016-2017
verlängert. Für die Jahre 2018/2019 ist eine neue Eingabe erfolgt.
Zuweiserbefragung 2017
Die SL hat die Q-Kommission mit der Durchführung einer Zuweiserbefragung beauftragt. Diese
wurde in November 2017 durchgeführt. Die Analyse der Resultate ist aktuell noch in Gange und
wird an einer der nächsten SL-Sitzungen vorgestellt. Danach soll eine ad hoc Arbeitsgruppe
mögliche Verbesserungsmassnahmen erarbeiten und implementieren.

Weitere Q-Themen
Beschwerdemanagement
Die Beschwerden und Wünsche von Patienten, Eltern oder weiteren Begleitpersonen werden
weiterhin strukturiert erfasst und bearbeitet. Die Spitalleitung sowie die Mitarbeitenden werden
regelmässig informiert. Alle neueintretenden Mitarbeitenden werden am Eintrittstag in die
Grundzüge des Beschwerdemanagements eingeführt.

Sicherheitstag 2017
Die Qualitätskommission hat aktiv an der Vorbereitung und Durchführung des Sicherheitstages
OKS 2017 mitgewirkt. Insbesondere das Q-Motto „aber, SiCHER“ wurde thematisiert.

Die Qualitätskommission
Dr. med. Michele Losa, Qualitätsverantwortlicher