Periprothetische Acetabulumfrakturen - OUP

 
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Periprothetische Acetabulumfrakturen - OUP
92                                      WISSENSCHAFT / RESEARCH                                  ÜBERSICHTSARBEIT / REVIEW

                                                                   Anna J. Schreiner, Gunnar Ochs

                                          Periprothetische
                                        Acetabulumfrakturen
                                                           Zusammenfassung:
                  Periprothetische Acetabulumfrakturen sind seltene, jedoch epidemiologisch bedingt zunehmende
              Verletzungen bzw. Komplikationen in der Endoprothetik des Hüftgelenkes, die ein oft multimorbides und
          geriatrisches Patientenkollektiv mit schlechter Knochenqualität betreffen. Man unterscheidet intraoperative von
            postoperativen Frakturen, die entweder traumatisch akut bedingt sind oder z.B. assoziiert mit vorbestehenden
             Osteolysen im Rahmen von Niedrigenergietraumata im Sinne von Insuffizienzfrakturen auftreten können.
          Die intraoperative Inzidenz beträgt bis zu 0,4 % und eine zementierte Press-fit-Versorgung ist mit einem höheren
            Risiko assoziiert. Die Diagnostik sollte standardmäßig Röntgen und CT umfassen und ggf. durch einen Infekt-
           ausschluss bei schleichenden Frakturen ergänzt werden. Das zu wählende Behandlungskonzept sollte Faktoren
             wie Frakturdislokation, Implantatstabilität, Knochenqualität inkl. etwaiger Defekte, funktionellen Patienten-
             anspruch und auch Erfahrung des chirurgischen Teams mit Erfahrung in der Acetabulumchirurgie als auch
            Revisionsendoprothetik inklusive Verfügbarkeit eines entsprechenden Implantatportfolios beachten. Die kon-
            servative Therapie kommt selten zum Einsatz. Operativ sind die Osteosynthese des hinteren Pfeilers und eine
          stabile Pfannenversorgung elementar. Hierfür stehen diverse Zugänge als auch Implantatoptionen zur Verfügung.
              Die Therapie periprothetischer Acetabulumfrakturen ist anspruchsvoll und sollte an einem spezialisierten
             Zentrum erfolgen. Dieser Artikel soll einen Überblick über die aktuellen Standards zur Diagnostik inklusive
               Klassifikationsoptionen und die verschiedenen Therapieoptionen wie auch Algorithmen zur Versorgung
                                             periprothetischer Acetabulumfrakturen geben.

                                                              Schlüsselwörter:
                             periprothetische Acetabulumfrakturen, Hüfttotalendoprothese, Revisionsendoprothetik

                                                                    Zitierweise:
                                 Schreiner AJ, Ochs G: Periprothetische Acetabulumfrakturen OUP 2020; 9: 092–98
                                                        DOI 10.3238/oup.2019.0092–0098

     Einleitung und Hintergrund                                   erwartung sowie einer relativen Über-        stellen den Operateur und sein Team
     Erste Beschreibungen periprotheti-                           alterung der Gesellschaft, aber auch         hinsichtlich Patienten-, Implantat-
     scher Acetabulumfrakturen finden                             einem hohen Aktivitätslevel ist in Zu-       und operationsspezifischen Faktoren
     sich bereits vor mehr als 40 Jahren,                         kunft auch von einem Inzidenz-               vor chirurgische Herausforderungen
     jedoch umfasst die gesamte bisherige                         anstieg periprothetischer Acetabul-          [27, 28]. Die Inzidenz intraoperativer
     Datenlage im Wesentlichen kleine                             umfrakturen auszugehen und bereits           periacetabulärer Frakturen beträgt bei
     Fallserien oder Fallberichte [13, 28].                       jetzt stellen Frakturen des Acetabu-         zementierten Pfannen 0–0,2 % und
     Den Daten des schwedischen Prothe-                           lums die am stärksten wachsende En-          bei zementfreier Press-fit-Veranke-
     senregisters zufolge sind periprotheti-                      tität unter den Beckenverletzungen           rung 0,06–0,4 % [28]. Biomecha-
     sche Frakturen nach Lockerungen                              dar [1]. Die Pathogenese als auch das        nische Studien konnten hierfür das
     und Luxationen der dritthäufigste                            Therapiespektrum sind vielfältig und         höhere intraoperative Frakturrisiko
     Grund für endoprothetische Revisi-                           die Frakturursachen können intra-,           für die zementfreie Pfannenversor-
     onseingriffe, jedoch kommt es we-                            peri-oder postoperativ ausgemacht            gung bestätigen. Periacetabuläre Frak-
     sentlich häufiger zu periprotheti-                           werden. So sind traumatische von             turen können hierbei beim eigentli-
     schen Femurfrakturen als zu periace-                         chronisch schleichenden periprothe-          chen Pfannenfräsvorgang auftreten,
     tabulären Frakturen bei einliegender                         tischen Acetabulumfrakturen z.B. bei         beim Einbringen einer Press-fit-Pfan-
     Hüfttotalendoprothese.      Aufgrund                         osteoporotisch     vorgeschwächtem           ne (in ein unterfrästes Pfannenlager)
     steigender Zahlen in der Primärendo-                         Knochen oder Lysezonen im Bereich            oder allein aufgrund hoher Ein-
     prothetik, zunehmender Lebens-                               der Pfanne zu unterscheiden und              schlagkräfte. Hemisphärische Pfan-

     Anna J. Schreiner: Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BGU Tübingen
     B. Gunnar Ochs: Vincentius Orthopädische Fachklinik, Klinikum Konstanz

     © Deutscher Ärzteverlag | OUP | Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis | 2020; 9 (2)
Periprothetische Acetabulumfrakturen - OUP
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   Periprosthetic acetabular fractures
   Summary: Periprosthetic acetabular fractures are rare, but due to epidemiological reasons increasing injuries or
   complications in the endoprosthetic surgery of the hip joint, which affect an often multimorbid and geriatric
   patient population with poor bone quality. One has to differentiate between intraoperative and postoperative
   fractures, which either occur due to traumatic reasons or are, for example, associated with pre-existing osteolysis
   occurring in the context of low-energy trauma in the sense of insufficiency fractures. The intraoperative inci-
   dence is reported to be up to 0.4 % and cemented press-fit surgery is associated with a higher risk. Diagnostics
   should include X-ray and CT as standard and, if necessary, be supplemented by infection diagnostics in the case
   of osteolytic fractures. The treatment concept to be selected should take into account factors such as fracture
   dislocation, implant stability, bone quality including any defects, functional patient demands and also the ex-
   perience of the surgical team with experience in acetabular surgery and revision arthroplasty as well including
   the availability of a corresponding implant and hardware portfolio. Conservative therapy is rarely applied. Sur-
   gically, osteosynthesis of the posterior wall and a stable cup restoration are elementary. Various approaches and
   implant options are available for this purpose. The therapy of periprosthetic acetabular fractures is demanding
   and should be performed at a specialized center. This article is intended to provide an overview
   of the current diagnostic standards including classification options and the different treatment options and
   algorithms for the treatment of periprosthetic acetabular fractures.

   Keywords: periprosthetic acetabular fractures, total hip replacement, revision arthroplasty

   Citation: Schreiner AJ, Ochs G: Periprosthetic acetabular fractures. OUP 2020; 9: 092–98
   DOI 10.3238/oup.2019.0092–0098

nen haben ein niedrigeres Risiko als      durch, die definiert sind als intraope-              mit schlechter Knochenqualität über
zementfreie Monoblock- oder ellipti-      rativ nicht erkannte oder in der post-               Wochen hin entwickeln, 0,9 % in der
sche Cup-Designs, sind in Übergröße       operativen Routinediagnostik über-                   Revisionsendoprothetik [3]. Auch
jedoch auch als riskant zu werten. Da     sehene Frakturen [11]. Die Rate ok-                  chronische Pfannenmigration, peri-
intraoperative Frakturen oftmals          kulter Frakturen betrug hier 8,4 % bei               prothetische Low-grade-Infekte oder
nicht oder erst im Verlauf detektiert     406 Patienten mit einer intraoperati-                iatrogener Knochenverlust z.B. durch
werden, nimmt man an, dass die tat-       ven Inzidenz von 0,4 % sowie der su-                 Komponentenentfernung in der
sächliche Inzidenz höher ist. In einer    perolateralen Wand als häufigster                    Wechselendoprothetik können zur
aktuellen Arbeit von Dammerer et al.      Frakturlokalisation [11]. Bei intraope-              Entstehung einer periprothetischer
wurden postoperative CTs von 115          rativer Detektion erfolgte eine additi-              Acetabulumfraktur beitragen. Prinzi-
Patienten innerhalb 30 Tagen nach         ve Domschraubenfixierung und es                      piell können feste Implantate und
Hüfttotalendoprothese auf sog. ok-        waren insgesamt keine Revisionsein-                  stabile Frakturen konservativ behan-
kulte periprothetische Acetabul-          griffe erforderlich [11]. Eine allgemei-             delt werden, wohingegen instabile
umfrakturen hin untersucht [6]. Hier-     ne Häufigkeit postoperativ auftreten-                Frakturen und/oder lockere Implanta-
bei traten 58 Fälle auf (50,4 %), wobei   der     periprothetischer     Acetabul-              te der chirurgischen Intervention
ein Großteil dieser Frakturen (45 %)      umfrakturen in der Primär- und Revi-                 bedürfen mit dem Ziel einer Stabili-
nicht ins eigentliche Acetabulum ein-     sionsendoprothetik ist an sich in der                sierung der Fraktur und der Pfannen-
strahlte. Inkomplette Säulenfrakturen     Literatur jedoch nicht beschrieben.                  schale mit möglichst rascher Mobi-
hatten keinen Einfluss auf das Im-        Neben einer klassischen traumati-                    lisierung der Patienten [12, 27, 28].
plantatüberleben, Frakturen der supe-     schen Sturzgenese sind postoperativ
rolateralen Wand (17 %) zeigten die       v.a. schleichende Frakturen zu beach-                Diagnostik
höchste Pfannenmigration und 3 der        ten, die sich auf dem Boden einer z.B.               Intraoperative Hinweise für peripro-
6 okkulten Frakturen der medialen         durch Polyethylen-Abrieb bedingten                   thetische Acetabulumfrakturen sind
Wand (10 %) mussten revidiert wer-        Lyse im Sinne einer acetabulären In-                 z.B. plötzliche Widerstandsänderun-
den, sodass davon ausgegangen wer-        suffizienzfraktur ohne adäquates                     gen beim Einbringen der Pfanne, eine
den kann, dass v.a. unerkannte zen-       Trauma durch im Verlauf auftretende                  fehlende Implantatstabilität oder
tral gelegene Frakturen einen Einfluss    und ggf. zunehmende Hüftschmer-                      kein suffizientes Press-fit. Dies sollte
auf das Implantatüberleben haben          zen äußern können. Laut Berry et al.                 immer eine intraoperative Röntgen-
können [6]. 2017 führten Hasegawa         beträgt die Prävalenz von Beckendis-                 diagnostik sowie einen vorsichtigen
et al. ebenfalls eine umfassende CT-      kontinuitäten, die sich meist auf dem                klinischen Stresstest des Beckens zur
Analyse im Hinblick auf okkulte peri-     Boden einer insuffizienten medialen                  Folge haben. Frühe postoperative pe-
prothetische Acetabulumfrakturen          Begrenzung und oft einhergehend                      riacetabuläre Frakturen sind meistens

                                                             © Deutscher Ärzteverlag | OUP | Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis | 2020; 9 (2)
Periprothetische Acetabulumfrakturen - OUP
Schreiner, Ochs:
     Periprothetische Acetabulumfrakturen
94   Periprosthetic acetabular fractures

     Abbildung 1 Algorithmus nach Simon et al. [30]

     intraoperativ okkult geblieben [9].                          fragliche Lockerung vor, kann des        letzungen. Die reine Frakturdarstel-
     Postoperativ ist neben einer regulären                       Weiteren noch eine SPECT-CT (single      lung nimmt jedoch keinen Bezug auf
     klinischen Hüftuntersuchung, die im                          photon emission computed tomogra-        die ebenso relevante Pfanne. Die erste
     Frakturfall in der Regel mit Schmer-                         phie-CT) erwogen werden [31].            spezifische Klassifikation nahmen Pe-
     zen, verminderter Belastbarkeit wie                          Auch wenn die Datenlage hinsicht-        terson und Lewallen 1996 vor und
     auch Beweglichkeit einhergeht, eine                          lich möglicher Infekt assoziierter pe-   unterteilten in den Frakturtyp 1 mit
     ausführliche Anamnese erforderlich,                          riprothetischer Frakturen noch keine     stabiler Pfanne sowie den Frakturtyp
     um zwischen einer akuten Fraktur                             Empfehlungen ausspricht, empfehlen       2 mit instabiler Pfanne [21]. Callag-
     oder schleichenden Genese differen-                          wir bei einer Anamnese, die einen        han beschreibt wiederum vier ver-
     zieren zu können und den funktio-                            chronischen Prozess nahelegt, eine       schiedene Möglichkeiten intraopera-
     nellen Anspruch der Patienten, Ko-                           entsprechende periprothetische In-       tiver periprothetischer Acetabul-
     morbiditäten, Implantatdaten und                             fektabklärung inklusive Punktion des     umfrakturen (Typ A = Vorderwand-
     ggf. Infektzeichen zu eruieren. Die                          Hüftgelenkes und soweit logistisch       fraktur, Typ B = Querfraktur, Typ
     röntgenologische Diagnostik sollte                           möglich, ein konsekutives ein- oder      C = inferiore Acetabulumfraktur, Typ
     immer eine tiefe Beckenaufnahme so-                          mehrzeitiges Therapieverfahren [28].     D = hintere Wand-/Pfeilerfraktur) [4,
     wie mind. eine Hüftaufnahme in 2                                                                      5]. Paprosky und Della Valle unter-
     Ebenen umfassen. Neben einer Beur-                           Klassifikationen                         scheiden 5 Typen periprothetischer
     teilung von Pfanne und Schaft hin-                           Die verschiedenen Klassifikations-       Acetabulumfrakturen [8, 18]:
     sichtlich Lockerungszeichen sollte                           optionen periprothetischer Acetabul-     Typ 1: Intraoperativ (während Kom-
     auch auf Abriebzeichen geachtet wer-                         umfrakturen unterscheiden sich hin-      ponenteneinbringung)
     den und das Acetabulum anhand der                            sichtlich Komplexität und Aus-           • a: erkannt, stabile Komponente,
     bekannten Leitlinien auf Frakturen                           sagekraft bzw. Anwendung auf intra-         undislozierte Fraktur
     hin untersucht werden [28]. Die ei-                          oder postoperative Frakturen. Prinzi-    • b: erkannt, dislozierte Fraktur,
     gentliche Frakturanatomie ist schließ-                       piell können alle ossären Anteile des       Pfanne locker
     lich mittels Computertomographie                             Acetabulums (quadrilaterale Fläche,      • c: intraoperativ nicht erkannt
     (CT) inkl. Metallartefaktesupprimie-                         supraacetabulärer Dom) und des an-       Typ 2: Intraoperativ (während Im-
     rung zu beurteilen. Mittels CT-Angio-                        grenzenden Beckenrings (Os ischium,      plantatentfernung)
     graphie, die schon Peterson und Le-                          ilium und pubis) von einer peripro-      • a: Knochenstockverlust 50 %
     empfohlen haben und die Simon et                             fen sein, am häufigsten ist jedoch die   Typ 3: Traumatisch
     al. generell in ihren Therapiealgorith-                      mediale Begrenzung involviert [21].      • a: stabile Pfanne
     mus inkludiert haben, können außer-                          Periprothetische Acetabulumfraktu-       • b: instabile Pfanne
     dem Zusatzinformationen hinsicht-                            ren können klassisch nach Judet und      Typ 4: Spontan
     lich regionaler Nähe von Fraktur,                            Letournel eingeteilt werden mit der      • a: Knochenstockverlust 50 %
     ermittelt werden [21, 30]. Liegt eine                        Grundtypen sowie Kombinationsver-        Typ 5: Beckendiskontinuität

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Abbildung 2 Algorithmus nach Pascarella et al. [19]

• a: Knochenstockverlust 50 %              keit stellten 2018 Pascarella et al.                 [20]. Auch wenn gemäß Peterson und
• c: assoziiert mit Beckenradiatio          inkl. Behandlungsalgorithmus vor                     Lewallen 80 % solcher Frakturen kon-
Davidson et al. reduzierten dies in ih-     [19] (Tab. 1). Eine umfassende OP-                   servativ ausheilen, hat sich eine hohe
rer Klassifikation 2008 in Anlehnung        Planung sollte beim Vorliegen ossärer                Rate an sekundären Lockerungen ge-
an die Vancouver-Klassifikation auf 3       acetabulärer Defekte noch eine ent-                  zeigt [21]. Die chirurgische Versor-
Typen periprothetischer Acetabul-           sprechende Klassifizierung derselben                 gung ist daher insgesamt viel häufi-
umfrakturen (I = undislozierte Frak-        z.B. nach Paprosky et al. beinhalten,                ger indiziert und muss hierbei v.a. der
tur, II = I mit gefährdeter Rekonstruk-     da Lage und Umfang der Knochende-                    Stabilität des hinteren Pfeilers in der
tionsstabilität, III = dislozierte Frak-    fekte einen Einfluss auf die Art der                 Regel mittels Osteosynthese Rech-
tur) [7]. Seit 2014 gibt es auch die        Stabilisierung und der acetabulären                  nung tragen [14, 15]. Werden instabi-
umfassende Klassifikationsmöglich-          Rekonstruktion hat [18, 22].                         le Frakturen und gelockerte Implanta-
keit gemäß dem Unified Classificati-                                                             te nicht operativ adressiert, resultie-
on System (UCS), das in Anlehnung           Therapie und Algorithmus                             ren neben Schmerzen und Funktions-
an die bekannte AO-Klassifikation           Die Hauptziele in der Versorgung pe-                 defizit Komplikationen wie Blutung,
von Duncan und Haddad zur univer-           riprothetischer Acetabulumfrakturen                  Instabilität, Pseudarthrose und zu-
sellen Anwendung auf alle peripro-          sind, wenn möglich, ein Erhalt der                   nehmende Pfannenlockerung [29,
thetischen Frakturen publiziert wurde       Prothese und im Revisionsfall die                    30]. Nichtsdestotrotz ist die 1-Jahres-
[10]. Für periprothetische Acetabul-        Wiederherstellung des anatomischen                   Mortalität nach operativer Versor-
umfrakturen gilt der Code IV,1 (Ace-        Rotationszentrums, physiologischen                   gung periprothetischer Frakturen ins-
tabulum, Becken) mit Subklassifizie-        Offsets sowie ggf. die Rekonstruktion                gesamt mit 11−15 % hoch und spie-
rung gemäß der Frakturtypen A-F. Ei-        ossärer Defekte und des Beckenringes                 gelt damit auch das meist anspruchs-
ne therapeutische Indikation ist je-        mit Erzielung einer Langzeitstabilität               volle, multimorbide Patientenkollek-
doch nicht inkludiert. Simon et al.         durch Osteointegration sowie eines                   tiv mit oft schlechter Knochenquali-
wiederum basieren ihren Behand-             adäquaten funktionellen Ergebnisses                  tät und hohem Alter wider, sodass
lungsalgorithmus auf einer ätiologi-        [27]. In stabilen Situationen wie einer              entsprechend eine geringe Patienten-
schen Einteilung in perioperative,          Schambeinastbeteiligung oder einer                   belastung und eine möglichst belas-
traumatische und osteolytisch be-           nicht dislozierten Acetabulumfraktur                 tungsstabile Mobilisierung erreicht
dingte periprothetische Acetabul-           kann bei einem stabilen Implantat                    werden sollte durch ein Behand-
umfrakturen inklusive der Faktoren          die konservative Therapie mit mehr-                  lungsteam an einem Zentrum mit
Stabilität der Pfanne, Dislokations-        wöchiger Teilbelastung sowie ggf. li-                ausreichend Erfahrung in der Aceta-
grad der Fraktur und Knochenquali-          mitierter Hüftflexion erfolgen. Dies                 bulumchirurgie als auch in der Revi-
tät [30]. Eine einfach anzuwendende,        ist jedoch frühestens ein Jahr nach                  sionsendoprothetik sowie Verfügbar-

                                                               © Deutscher Ärzteverlag | OUP | Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis | 2020; 9 (2)
Schreiner, Ochs:
     Periprothetische Acetabulumfrakturen
96   Periprosthetic acetabular fractures

     Abbildung 3 Präoperatives Röntgenbild

     keit eines entsprechenden Implantat-
     portfolios [1, 28]. Im operativen Ka-
     sus steht initial die Wahl des geeigne-
     ten Zugangs oder auch einer Zu-
     gangskombination. Wenn möglich,
     sollte der vorbestehende Zugang ver-
     wendet oder erweitert werden. Vom
     Typ bzw. Ausmaß der periprotheti-
     schen Fraktur abhängig ist des Wei-                          Abbildung 4 Präoperative CT-Diagnostik
     teren zu entscheiden, ob eine alleini-
     ge Osteosynthese und/oder ein Pfan-
     nenwechsel erfolgen muss. Außer-
     dem muss im Fall einer Hemiprothe-
     se ggf. ein Wechsel auf eine Totalen-
     doprothese erwogen werden. Im in-
     traoperativen Fall einer erkannten

                                                                                                                                                         Abbildungen: P. G. Ochs
     Acetabulumfraktur bei Hüftprothe-
     senimplantation oder Wechsel ist ei-
     ne Anpassung der Pfannenveranke-
     rung vorzunehmen [30]. Bei frühzei-
     tig postoperativ erkannten intraope-
     rativen Frakturen sollten bei gegebe-
     ner Stabilität engmaschige Röntgen-                          Abbildung 5 Postoperative Röntgenkontrolle
     kontrollen durchgeführt werden (sog.
     Subgruppe 1 nach Benazzo), wohin-
     gegen übersehene Frakturen mit ent-
     sprechender Pfannenmigration oder                            dem Pfannenwechsel. Liegen aceta-            und ggf. auf eine Reposition der ei-
     Diskontinuität (sog. Subgruppe 2                             buläre Knochendefekte vor, ist eine          gentlichen Fraktur zu verzichten [25].
     nach Benazzo) der frühen Revision                            Defektadressierung gemäß Paprosky            Die Erfahrung mit einer solchen
     zuzuführen sind [2]. Tabelle 2 und 3                         et al. zu empfehlen [17]. Generell           Technik ist aktuell jedoch noch als
     zeigen eine Übersicht der möglichen                          werden „contained“ Defekte eher mit          begrenzt zu werten.
     Zugangswege und des empfohlenen                              autologem oder allogenem Knochen                 Es ist des Weiteren wichtig, im
     Implantatportfolios.                                         aufgefüllt und „uncontained“ Defek-          Rahmen der Therapieplanung nach-
         Aufgrund der oft notwendigen os-                         te wie auch solche in der Hauptbelas-        zuvollziehen, inwiefern es sich um ei-
     teosynthetischen Stabilisierung des                          tungzone mit Allograft oder Augmen-          ne schleichende Frakturgenese oder
     hinteren Pfeilers ist entsprechend                           ten stabilisiert. Des Weiteren ist im        rein traumatologische Frakturentste-
     meistens ein hinterer Zugang erfor-                          Revisionsfall die zementfreie der ze-        hung handelt, um den verbleibenden
     derlich. Neuere, intrapelvine Zugänge                        mentierten Versorgung vorzuziehen            Knochenstockanteil bzw. das biologi-
     erlauben eine gute Situssicht und ei-                        [17]. Neben den dargestellten etab-          sche Integrationspotential und Hei-
     ne gewebeschonende Versorgung.                               lierten Systemen gibt es mittlerweile        lungspotential der Diskontinuität
     Obligat ist in jedem Fall auch immer                         auch Ansätze, Patienten individuelle         richtig einzuschätzen [27]. Das Prin-
     die intraoperative Stabilitätsprüfung                        Implantate einzusetzen, um eine we-          zip der Kompression mittels Osteo-
     der femoralen Komponente sowie der                           nig invasive Option zur Pfannen-             synthese ist für die klassische Fraktur
     Hüftkopfwechsel bei durchzuführen-                           lagerwiederherstellung zu nutzen             anzuwenden, wohingegen bei der

     © Deutscher Ärzteverlag | OUP | Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis | 2020; 9 (2)
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chronischen Instabilität mit reduzier-    duzierter Knochenqualität erfolgte                     treten können. Die Diagnostik sollte
ter Knochenqualität auf Distraktion       die Versorgung mit einer modularen                     immer eine Röntgen- als auch eine
gesetzt wird (Tab. 2). Dies ist mittels   Kranialzapfenpfanne. Die postopera-                    CT-Bildgebung umfassen und ggf.
Cup-and-Augment, Cage-and-Aug-            tive Röntgenkontrolle (Beckenüber-                     durch einen Infektausschluss bei ent-
ment oder Cup-Cage-Konstrukten er-        sicht, Hüfte axial, Ala- und Obtur-                    sprechender Anamnese ergänzt wer-
zielbar, die mittlerweile meistens aus    atoraufnahme) zeigt die erfolgte Re-                   den. Das zu wählende Behandlungs-
Biomaterialien wie Tantal oder trabe-     konstruktion    des     Hüftgelenkes                   konzept sollte verschiedene Faktoren
kulärem Titan bestehen, die eine effi-    (Abb. 3–5).                                            beachten. Hierzu zählen Frakturdis-
ziente ossäre Integration ermöglichen                                                            lokation, Implantatstabilität, Kno-
[2]. In der Literatur zur Zeit am aktu-   Zusammenfassung und                                    chenqualität, funktioneller Patien-
ellsten verfügbaren Fallserie von Hi-     Schlussfolgerung                                       tenanspruch sowie Erfahrung in Ace-
ckerson et al. werden verschiedene        Periprothetische Acetabulumfraktu-                     tabulumchirurgie als auch Revisions-
Therapieprinzipen angewandt [13].         ren sind seltene, jedoch zunehmende                    endoprothetik des chirurgischen
Rogers et al. stellten außerdem für die   Verletzungen, die ein oft multimorbi-                  Teams inklusive Verfügbarkeit eines
Beckendiskontinuität einen guten Be-      des und geriatrisches Patientenkollek-                 entsprechenden Implantatportfolios.
handlungsalgorithmus        zusammen      tiv betreffen. Man unterscheidet in-                   Die konservative Therapie kommt
[26]. Hierbei sollte man auch die         traoperative von postoperativen Frak-                  selten zum Einsatz. Operativ spielt
Möglichkeit einer zweizeitigen Ver-       turen, die entweder traumatisch akut                   die in der Regel osteosynthetische
sorgung im Hinterkopf haben, die zu-      bedingt sind oder z.B. assoziiert mit                  Stabilisierung der hinteren Säule eine
nächst eine reine Frakturkonsolidie-      vorbestehenden Osteolysen im Rah-                      tragende Rolle sowie die Erzielung ei-
rung erlaubt, wenn bei der Erstversor-    men von Niedrigenergietraumata im                      ner adäquaten Pfannenfixierung in
gung aufgrund reduzierter Knochen-        Sinne von Insuffizienzfrakturen auf-                   einem stabilen Pfannenwiderlager.
qualität keine rigide und stabile ace-
tabuläre Konstruktion möglich ist [2].
    Verschiedene Autoren haben bis-
her versucht, die bisher rare Entität      Zeitpunkt             Prothesenstabilität
der     periprothetischen     Acetabul-
umfrakturen samt Entscheidungsfak-         1.                    a. Prothese stabil
                                           intraoperativ         b. Prothese instabil
toren und Therapieprinzipien algo-
rithmisch zusammenzufassen. Masri          2.                    a. Prothese stabil
et al. orientierten sich 2004 ähnlich      postoperativ/         b. Prothese instabil, Trauma assoziiert
wie Peterson und Lewallen zunächst         traumatisch           c. Prothese instabil, Lockerung vor Trauma (Osteolysen/
                                                                    Knochenverlust)
an der Stabilität der Pfanne, um dann
abhängig von der Frakturdislokation       Tabelle 1 Klassifikation periprothetischer Acetabulumfrakturen gemäß Pascarella et al. [19]
im stabilen Fall und dem Knochen-
stock im instabilen Fall das weitere
Vorgehen festzulegen [16]. Pierce et       Becken                Dorsaler Zugang (Kocher-Langenbeck)
al. orientierten sich an der Paprosky-                           Ilioinguinaler Zugang (Letournel, 3 Fenster)
Klassifikation und Potty et al. wieder-                          Intrapelvine Zugänge (z.B. modifizierter Stoppa-Zugang,
                                                                 Pararectus-Zugang nach Keel, minimal-invasiver Zugang für
um an Helfet et al [23, 24]. Simon et                            die anteriore Säule)
al. präsentierten 2015 einen umfas-
senden, auf dem Entstehungsmecha-          Hüfte                 Posteriorer Zugang (Moore, Kocher-Langenbeck)
nismus und Frakturtyp beruhenden                                 Lateraler Zugang (transgluteal nach Bauer)
                                                                 Anterolateraler Zugang (Watson-Jones)
Behandlungsalgorithmus [30] (Abb.
                                                                 Cave: Anteriorer Zugang nicht geeignet
1). Die aktuellste Klassifikation und
Handlungsempfehlung wurde von             Tabelle 2 Zugangsoptionen zur Versorgung periprothetischer Acetabulumfrakturen
Pascarella et al. 2018 publiziert
(Tab. 1) und kombiniert die Vorteile
der o.g. relevanten Algorithmen von        Osteosynthese         Platten (Reko-, Buttress), Schrauben
Masri bzw. Simon et al. (Abb. 2).
                                           Endoprothese          Sphärische Pressfit-Pfanne (ggf. mit Pfahlschrauben)
Fallbeispiel                                                     Ovaläre Pressfit-Pfanne (mit/ohne Kranialzapfenverankerung)
                                                                 Jumbo-Cup
80-jähriger Patient mit periprotheti-                            Stützschalen (z.B. Ganz-Schale) oder Abstützringe (z.B. Burch-
scher Acetabulumfraktur rechts nach                              Schneider-Ring) zur Defektüberbrückung, ggf. mit Augmenten
Stolpersturz auf die Hüfte. In der prä-                          (sog. Cage-and-Augment-Technik)
                                                                 Trabecular Metal™ Acetabulum-Revisionssystem, ggf. mit
operativen Röntgen- und CT-Diag-                                 TM™-Augmenten (sog. Cup-and-Augment-Technik); alternativ
nostik zeigt sich eine Pfannenlocke-                             Verwendung von trabecular titan)
rung und die Frakturausdehnung in                                Cup-Cage-Konstrukte
                                                                 Individueller Beckenteilersatz
den hinteren Pfeiler sowie der Z.n.
Beckenringfraktur. Bei insgesamt re-      Tabelle 3 Implantatportfolio zur Versorgung periprothetischer Acetabulumfrakturen

                                                               © Deutscher Ärzteverlag | OUP | Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis | 2020; 9 (2)
Schreiner, Ochs:
     Periprothetische Acetabulumfrakturen
98   Periprosthetic acetabular fractures

     Hierbei kommen meist dorsale Zu-                             11. Hasegawa K, Kabata T, Kajino Y,                throplasty. Expert Rev Med Devices
     gänge zum Einsatz. Die herausfor-                                Inoue D, Tsuchiya H: Periprosthetic            2015; 12: 307–15
                                                                      Occult Fractures of the Acetabulum
     dernde Versorgung periprothetischer                                                                         24. Potty AG, Corona J, Manning BT, Le
                                                                      Occur Frequently During Primary
     Acetabulumfrakturen sollte an einem                                                                             A, Saleh KJ: Acute periprosthetic
                                                                      THA. Clinical orthopaedics and rela-
                                                                                                                     fractures of the acetabulum after to-
     spezialisierten Zentrum erfolgen.                                ted research 2017; 475: 484–94
                                                                                                                     tal hip arthroplasty. Instr Course Lect.
                                                                  12. Herath SC, Rollmann MF, Histing T,             2014; 63: 199–207
                                                                      Holstein JH, Pohlemann T: Peripro-
                                                                                                                 25. Resch H, Krappinger D, Moroder P,
     Interessenkonflikt:                                              sthetic acetabular fractures in ger-
                                                                                                                     Blauth M, Becker J: Treatment of peri-
     Keine angegeben                                                  iatric patients. Der Chirurg 2017; 88:
                                                                                                                     prosthetic acetabular fractures after
                                                                      105–9
                                                                                                                     previous hemi- or total hip arthro-
                                                                  13. Hickerson LE, Zbeda RM, Gadinsky               plasty: Introduction of a new im-
                                                                      NE, Wellman DS, Helfet DL: Outco-              plant. Operative Orthopadie und
     Literatur                                                        mes of Surgical Treatment of Peripro-          Traumatologie 2016; 28: 104–10
                                                                      sthetic Acetabular Fractures. Journal
     1. Ates DM, Koenen P, Otchwemah R,                                                                          26. Rogers BA, Whittingham-Jones PM,
                                                                      of orthopaedic trauma 2019; 33
        Bathis H: Periprosthetic fractures of                                                                        Mitchell PA, Safir OA, Bircher MD,
                                                                      Suppl 2: S49-s54
        the acetabulum and femur: Causes –                                                                           Gross AE: The reconstruction of peri-
        classification – treatment algorithms.                    14. Laflamme GY, Belzile EL, Fernandes             prosthetic pelvic discontinuity. The
        Der Orthopäde 2019; 48: 322–9                                 JC, Vendittoli PA, Hebert-Davies J: Pe-        Journal of arthroplasty 2012; 27:
                                                                      riprosthetic fractures of the acetabu-         1499–506
     2. Benazzo F, Formagnana M, Barga-
                                                                      lum during cup insertion: posterior
        gliotti M, Perticarini L: Periprosthetic                                                                 27. Schreiner AJ, De Zwart P, Stuby F,
                                                                      column stability is crucial. The Jour-
        acetabular fractures. International or-                                                                      Stöckle U, Ochs, BG: Periprothetische
                                                                      nal of arthroplasty 2015; 30: 265–9
        thopaedics 2015; 39: 1959–63                                                                                 Azetabulumfrakturen – Therapiealgo-
                                                                  15. Lichte P, Kobbe P, Pishnamaz M, Hil-           rithmus. Trauma Berufskrankhheit
     3. Berry DJ, Lewallen DG, Hanssen AD,                            debrand F: Traumatic periprosthetic            2017; Volume 19: 148–154
        Cabanela ME: Pelvic discontinuity in                          fractures in patients with total hip re-
        revision total hip arthroplasty. The                                                                     28. Schreiner AJ, Stuby F, de Zwart PM,
                                                                      placement. Der Unfallchirurg 2019;
        Journal of bone and joint surgery.                                                                           Ochs BG. Periprosthetic Acetabulum
                                                                      122: 885–900
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        1692–702                                                  16. Masri BA, Meek RM, Duncan CP: Pe-              und Unfallchirurgie 2016; 154:
                                                                      riprosthetic fractures evaluation and          560–70
     4. Callaghan JJ: Periprosthetic fractures                        treatment. Clinical orthopaedics and
        of the acetabulum during and follo-                                                                      29. Sharkey PF, Hozack WJ, Callaghan JJ,
                                                                      related research. 2004: 80–95
        wing total hip arthroplasty: Instr                                                                           et al.: Acetabular fracture associated
        Course Lect. 1998; 47: 231–5                              17. Paprosky WG, O‘Rourke M, Sporer                with cementless acetabular compo-
                                                                      SM: The treatment of acetabular bo-            nent insertion: a report of 13 cases.
     5. Callaghan JJ, Kim YS, Pederson DR,                            ne defects with an associated pelvic           The Journal of arthroplasty 1999; 14:
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                                                                                                                 30. Simon P, von Roth P, Perka C: Treat-
        nics of North America 1999; 30:                               216–20
                                                                                                                     ment algorithm of acetabular peri-
        221–34
                                                                  18. Paprosky WG, Perona PG, Lawrence               prosthetic fractures. International or-
     6. Dammerer D, Putzer D, Glodny B, et                            JM: Acetabular defect classification           thopaedics. 2015; 39: 1995–2003
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                                                                                                                 31. Tam HH, Bhaludin B, Rahman F, Wel-
        sthetic fractures of the acetabulum                           on arthroplasty. A 6-year follow-up
                                                                                                                     ler A, Ejindu V, Parthipun A. SPECT-
        may affect implant survival: Interna-                         evaluation. The Journal of arthroplas-
                                                                                                                     CT in total hip arthroplasty. Clinical
        tional orthopaedics 2019; 43:                                 ty 1994; 9: 33–44
                                                                                                                     radiology 2014; 69: 82–95
        1583–90
                                                                  19. Pascarella R, Sangiovanni P, Cerbasi
     7. Davidson D, Pike J, Garbuz D, Dun-                            S, et al: Periprosthetic acetabular
        can CP, Masri BA: Intraoperative peri-                        fractures: A New classification pro-
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        arthroplasty: evaluation and manage-                          S65-S73
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                                                                                                                                                          Foto: P. G. Ochs

                                                                      des Azetabulums. AE-Bulletin: Peri-
        2000–12                                                       prothetische Frakturen des Hüft- und
     8. Della Valle CJ, Momberger NG, Pa-                             Kniegelenkes. Berlin 2011
        prosky WG: Periprosthetic fractures                       21. Peterson CA, Lewallen DG. Peripro-
        of the acetabulum associated with a                           sthetic fracture of the acetabulum af-
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        Lect. 2003; 52: 281–90                                        of bone and joint surgery. American               Korrespondenzadresse
                                                                      volume 1996; 78: 1206–13                       Prof. Dr. med. B. Gunnar Ochs
     9. Desai G, Ries MD: Early postoperative
        acetabular discontinuity after total                                                                      Vincentius Orthopädische Fachklinik
                                                                  22. Petrie J, Sassoon A, Haidukewych GJ:
        hip arthroplasty. The Journal of ar-                          Pelvic discontinuity: current soluti-                Klinikum Konstanz
        throplasty 2011; 26: 1570–1016                                ons. The bone & joint journal 2013;                     Mainaustr. 25
                                                                      95-B(11 Suppl A): 109–13                              78464 Konstanz
     10. Duncan CP, Haddad FS: The Unified
                                                                                                                         gunnar.ochs@glkn.de
         Classification System (UCS): impro-                      23. Pierce TP, Cherian JJ, Jauregui JJ, El-
         ving our understanding of peripro-                           mallah RD, Mont MA: Outcomes of
         sthetic fractures. The bone & joint                          post-operative periprosthetic aceta-
         journal 2014; 96:713–6                                       bular fracture around total hip ar-

     © Deutscher Ärzteverlag | OUP | Orthopädische und Unfallchirurgische Praxis | 2020; 9 (2)
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