Persönlichkeitsstörungen - THEORIE UND THERAPIE - Dr. med. Melanie ...
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Autorenexemplar – nur zur persönlichen Verwendung
Persönlichkeitsstörungen
THEORIE UND THERAPIE
2 | 2019
Persönlichkeitsstörungen 2019; 23: 73–152
Der Körper
Heftherausgeber: Birger Dulz, Peer Briken
www.ptt-online.info
Herausgeber:
Otto F. Kernberg, New York
Götz Berberich, Windach
Peer Briken, Hamburg
Anna Buchheim, Innsbruck
Stephan Doering, Wien Verbandsorgan der Gesellschaft
Birger Dulz, Hamburg zur Erforschung und Therapie
Maya Krischer, Köln von Persönlichkeitsstörungen (GePs) e.V.
Martin Sack, München
© Klett-Cotta Verlag, J. G. Cotta'sche Buchhandlung Nachfolger GmbH, Rotebühlstr. 77, 70178 StuttgartAutorenexemplar – nur zur persönlichen Verwendung
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Trauma, Borderline und Sexualität
Melanie Büttner
Zusammenfassung Abstract
Traumatisierungen spielen nicht nur bei der Ent Trauma, borderline and sexuality: Trauma not
stehung von Borderline-Persönlichkeitsstörun only plays an important role in the development
gen eine wichtige Rolle, sie können sich auch of borderline personality disorders, it can also
auf die Sexualität auswirken. Einige klinische affect sexuality. Some clinical and scientific ob
und wissenschaftliche Beobachtungen deuten servations also suggest that certain sexual prob
außerdem darauf hin, dass bestimmte sexuelle lems typically reported by borderline patients
Probleme, über die Borderline-Patienten1 ty are linked with traumatic experiences. Trau
pischerweise berichten, wahrscheinlich mit trau ma-associated sexual disorders can be very mul
matischen Erfahrungen in Verbindung stehen. tifarious and often result in severe self-damage,
Traumaassoziierte sexuelle Störungen können revictimisation, partnership problems, lack of
sehr vielgestaltig sein und ziehen nicht selten relationships and crisis. Trauma-modified treat
schwere Selbstschädigungen, Reviktimisierun ment approaches can help patients to develop
gen, Partnerschaftsprobleme, Beziehungslosig a more self-caring and self-determined way of
keit und krisenhafte Einbrüche nach sich. Trau dealing with their sexuality.
mamodifizierte Behandlungsansätze können
Betroffenen helfen, einen selbstfürsorglicheren
und selbstbestimmteren Umgang mit ihrer Se
xualität zu entwickeln.
Schlüsselwörter Keywords
Trauma; sexuelle Gewalt; Borderline-Persön trauma; sexual violence; borderline personality
lichkeit; Sexualität; posttraumatische Belas disorder; sexuality; posttraumatic stress disorder
tungsstörung
kein notwendiges Kriterium für die Diagnose
1. Borderline und Trauma einer Borderline-Persönlichkeitsstörung dar
stellt, so spielen frühe und anhaltende Bezie
N ach heutigem Verständnis unterliegt die
Entstehung der Borderline-Persönlichkeits
störung einem Zusammenspiel von genetischen,
hungstraumatisierungen wie Vernachlässigung
und Misshandlungen emotionaler, körperlicher
oder sexueller Natur dabei eine zentrale Rolle
neurobiologischen und psychosozialen Fakto (Giourou 2018). Dies gilt in besonderem Maße
ren. Und obwohl das Vorhandensein von trau für sexuelle Gewalterfahrungen, was sich auch
matischen Erfahrungen in der Lebensgeschichte daran zeigt, dass das Vorhandensein von sexuel
len Gewalterfahrungen bei Borderline-Patien
1 In diesem Beitrag gehe ich von einer Frau als Patientin
ten mit einer höheren Symptomlast und einer
und einem Mann als Täter bzw. Partner aus, da man dieser schlechteren Prognose einhergeht (de Aquino
Konstellation in der Praxis am häufigsten begegnet. Män
ner als Patienten, Frauen als Partnerinnen und homosexu
Ferreira et al. 2018).
elle Partnerschaften sind mitgemeint.
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Anteil der Personen mit Borderline-Störung, bei denen zusätzlich eine PTBS vorliegt
(Frías 2014)
in der Bevölkerung 30 – 70 % (Frías 2014)
in klinischen Stichproben 33 – 79 % (Frías 2014)
Anteil der Personen mit Borderline-Störung, bei denen zusätzlich eine komplexe posttrauma
tische Belastungsstörung vorliegt
in klinischen Stichproben 34 % (Barnow et al. 2005) bzw. 80 %
(Sauer 2013)
Abb. 1 Komorbiditätsraten von Borderline- und Traumafolgestörungen
BPS sind außerdem sehr häufig von Trauma traumatische Belastungsstörung und die Bord
folgestörungen wie der posttraumatischen Be erline-Störung als ein Cluster von komorbiden
lastungsstörung (PTBS) und der komplexen Diagnosen zu definieren, das sich entlang eines
posttraumatischen Belastungsstörung begleitet Kontinuums von ansteigender Traumaschwere
(siehe Abb. 1). Dies wird auch durch die Ergeb und neurobiologischen Faktoren bewegt (Giou
nisse einer umfangreichen deutschen Multicen rou 2018).
terstudie belegt (Sack et al. 2011, 2013; Dulz Psychische Diagnosen sind theoretische
et al. 2013). Auch die Symptombilder der drei Konstrukte, die ebenso im Fluss sind wie unser
Störungen ähneln sich auffällig, ebenso wie ihre Verständnis der Störungsbilder, die sie zu um
neurobiologischen Korrelate (Giourou 2018) grenzen suchen. Sie dienen maßgeblich dazu,
und Komorbiditätsprofile. Sowohl Borderline- passende Therapieentscheidungen zu treffen.
als auch Traumafolgestörungen sind regelmäßig Was die Borderline-Störung betrifft, wurde wäh
von Depressionen, Angst-, Zwangs- und Ess rend der vergangenen Jahre immer deutlicher,
störungen sowie Substanzmissbrauch begleitet wie wichtig es ist, dabei einen möglichen Trau
(Cillien & Ziegler 2013). mahintergrund im Kopf zu haben.
Was die Borderline-Störung und die kom
plexe posttraumatische Belastungsstörung be
trifft, die für die Aufnahme in die ICD-11 vor 2. Trauma und Sexualität
geschlagen wurde, so überschneiden sich die
Diagnosekriterien sogar in mehreren Punkten: Sexualität ist ebenfalls ein biospsychosoziales
Affekt- und Impulsregulation, Selbstbild, Be Geschehen, das von vielfältigen biologischen,
ziehungsgestaltung und Dissoziation. Während psychologischen und sozialen Faktoren be
manche Fachkollegen deshalb bestreiten, dass stimmt wird (siehe Abb. 2). Traumatische Erfah
die komplexe posttraumatische Belastungsstö rungen, die Einfluss auf die Sexualität nehmen,
rung eine eigenständige Diagnoseeinheit dar ereignen sich zumeist in der Beziehung zu an
stellt, und sich gegen deren Aufnahme in die deren Menschen. In Abhängigkeit von der Art
ICD-11 aussprechen, argumentieren andere, des Traumas und der individuellen Vulnerabilität
dass es sich bei der Borderline-Störung und der der Betroffenen wirken sie sich störend auf zahl
komplexen posttraumatischen Belastungsstö reiche andere Stellgrößen aus (Büttner 2018a),
rung um phänomeno logische Varianten einer z. B.:
Traumafolgestörung handelt, die ausschließlich
nach wiederholter bzw. anhaltender Traumati
sierung in Erscheinung treten. Zusätzlich wurde
vorgeschlagen, die PTBS, die komplexe post
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■■ psychische Wirkfaktoren: psychische Ge mit einem häufigeren Auftreten von sexuellen
sundheit, Persönlichkeit, aktuelle seelische Störungen (Classen et al. 2005; Lemieux & Byers
Verfassung, im Einzelfall sexuelle Orientie 2008) und einer ausgeprägteren Symptomatik
rung und Geschlechtserleben verbunden (Hall 2007).
■■ biologische Wirkfaktoren: körperliche Ge
sundheit, Hormonlage, Neurobiologie, Not Auch für emotionale und körperliche Miss
wendigkeit einer medikamentösen oder an handlungen und Vernachlässigung in der Kind
derweitigen medizinischen Behandlung heit sind entsprechende Zusammenhänge be
■■ andere soziale Wirkfaktoren: sexuelle und schrieben. Gleiches gilt für Gewalt durch Partner
nicht-sexuelle Beziehungen, Umgang mit und Expartner, traumatisch erlebte Geburten
Einflüssen von Gesellschaft, Medien etc., und gynäkologische Eingriffe, Folter, Inhaftie
aktuelle Lebensumstände rung, Terroranschläge und Autounfälle (Büttner
2018a). Polytraumatisierungen sind dabei keine
Am besten untersucht ist die Situation von Seltenheit. Wer z. B. in der Kindheit sexuellen
Menschen, die sexuelle Gewalt erlitten haben. Missbrauch erlebt hat, ist oft auch emotional und
Für viele von ihnen ist der Umgang mit Sexua körperlich misshandelt und vernachlässigt wor
lität hochproblematisch. Doch nicht nur nach den. Bei diesen Betroffenen finden sich sexuelle
sexuellem Missbrauch in der Kindheit kommt es Symptombilder von besonderer Schwere, sodass
besonders oft zu sexuellen Störungen, sondern sich davon ausgehen lässt, dass sich die Effekte
auch nach Übergriffen in der Adoleszenz und der verschiedenen Traumatisierungen addieren
im Erwachsenenalter (Bütter 2018a). Wieder (Seehuus et al. 2015).
holte und penetrative sexuelle Gewalt ist dabei
Abb. 2 Biopsychosoziale Ätiologie sexueller Störungen (modifiziert nach Büttner 2018a)
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3. Sexuelle Störungen nach verhungern. Deshalb nehme ich manchmal
eine Tavor, damit es geht. Sex gehört ja zu
sexueller Gewalt einer Beziehung dazu. Wenn ich ihm das
Die folgenden Störungsbilder sind bei Frauen nicht geben kann, wird unsere Ehe eines
und Männern mit sexuellen Gewalterfahrungen Tages zerbrechen. Vor nichts habe ich mehr
regelmäßig anzutreffen: Angst.«
Viele Patienten, die in der Vergangenheit sexu
3.1. »Sexuelle PTBS«
elle Gewalt erlebt haben, werden in ihrer heu
tigen Sexualität von belastenden Erinnerungen
Fallbeschreibung 1 überwältigt. Getriggert durch sexuelle Aktivität
(weiblich, Mitte Dreißig; sexuelle Gewalt steigen Gefühle wie Ekel, Ohnmacht und Angst
in Kindheit und Jugend) in ihnen auf. Bilder des Übergriffs oder Fanta
sien mit traumaähnlichen gewalttätigen Hand
»Sex zu haben, ist für mich sehr schwie lungen besetzen die Wahrnehmung. Einige Be
rig. Schon berührt zu werden, ertrage ich troffene reagieren auch körperlich: Körpernahe
kaum, vor allem an der Brust oder im Intim Erinnerungen vermitteln ihnen den Eindruck, sie
bereich. Wenn mein Mann mich da anfasst, seien noch vom Sperma des Täters beschmutzt
empfinde ich Ekel und will nur weinen. oder im Intimbereich verwundet. Somatoforme
Wenn sein Penis in mir ist, tut das sehr Dissoziation lässt den Körper wie gelähmt, be
weh. Manchmal werde ich so eng, dass er täubt oder abgeschaltet fühlen (Büttner 2018b).
gar nicht mehr hineinpasst. Ich war schon Muskuläre Verspannungen des Beckenbodens
bei verschiedenen Gynäkologen. Da heißt führen zu Schmerzen bei der Penetration, bei
es immer, dass alles in Ordnung ist. Wenn Frauen gelegentlich auch zu Vaginismus, bei
es doch mal klappt, bin ich meistens nach Männern zu Schmerzen im Bereich von Penis,
einer Weile nicht mehr handlungsfähig. Hoden, Damm, Prostata oder Anus (Paschinger
Ich mache wie ein Roboter alles mit, fühle & Büttner 2018). Treten sexuelle Erregung oder
mich aber wie eingefroren und spüre mei Orgasmen auf, so empfinden nicht wenige Be
nen Körper nicht mehr. Am liebsten möchte troffene vor allem Abscheu.
ich schreien, »Hör auf! Ich will das nicht!«. Dieses verstörende Erleben kann selbstabwer
Aber ich weiß, ich habe kein Recht dazu. tende und ohnmachtsbestärkende Kognitionen
Ich bin es nicht wert, dass man auf mich auslösen, die von Scham, Schuldgefühlen, Selbst
Rücksicht nimmt. hass oder auch Wut auf den Partner begleitet sind.
Sex ist nicht erregend für mich, Orgasmen Zum Schutz vor weiterer Überforderung kommt
habe ich fast nie. Nur manchmal, wenn es bisweilen auch zur psychoformen Dissozia
mein Mann mir Oralsex gibt, passiert es. tion: Das Geschehen wirkt weit entfernt oder
Vor meinem inneren Auge läuft dann ein wird ganz ausgeblendet. Nicht selten besteht hin
Film ab, in dem ich Bilder aus dem Miss terher nur noch eine vage Erinnerung daran.
brauch sehe. Das ist abscheulich, aber hef Für einen Teil der Betroffenen ist das Vermei
tig erregend und ich komme ganz schnell. den von Sexualität die einzige Möglichkeit, sich
Hinterher fühle ich mich dreckig und ausreichend sicher und geschützt zu fühlen. Das
möchte mich am liebsten übergeben. kann so weit gehen, dass sie sogar auf eine Part
Wann immer es möglich ist, gehe ich Sex nerschaft und Kinder verzichten und stattdessen
aus dem Weg. Aber wenn das zu oft pas lieber Beziehungslosigkeit und Einsamkeit in
siert, fühle ich mich schlecht, weil ich mei Kauf nehmen. Andere Betroffene begreifen Sex
nem Mann ja eine gute Frau sein will. Er als »Währung, die man zahlen muss, um Bezie
hat es nicht verdient, am langen Arm zu hung zu bekommen« und versuchen ihn irgend
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Abb. 3 »Sexuelle PTBS« (Büttner 2018b)
wie durchzustehen, um nicht alleine bleiben zu Nicht selten ist eine solche Symptomatik der
müssen. Aushalten, sich mit Alkohol, Drogen Grund für wiederholte psychische Destabi
und Beruhigungsmitteln vom Geschehen dis lisierungen und Auslöser für depressive Pha
tanzieren oder restriktiv kontrollieren, was beim sen, selbstverletzendes Verhalten, Alltagsdisso
Sex geschieht, sind verschiedene Strategien, die ziation, vermehrten Substanzkonsum oder sogar
Betroffene versuchen, um »sexuell funktionie suizidale Krisen.
ren« zu können (Büttner 2018b).
Ein Teil der hier beschriebenen Symptomatik Auch in bestehenden Partnerschaften kann es zu
lässt sich als PTBS verstehen, die sich als Re Problemen kommen. Manche Partner leiden z. B.
aktion auf ein sexuelles Trauma im Bereich der darunter, dass kaum oder gar keine Sexualität
Sexualität manifestiert (siehe Abb. 3). Zusätzlich möglich ist – zum Teil über Jahre. Andere sind
sind unter Umständen die ICD-10-Kriterien verunsichert, weil sie nicht wissen, wie sie sich
■■ einer dissoziativen Sensibilitäts- und Empfin beim Sex verhalten sollen. Überall scheinen Trig
dungsstörung (F44.6) und / oder ger zu lauern, »wie in einem Minenfeld« – nie
■■ einer nichtorganischen Dyspareunie (F52.6) kann man wissen, was man womöglich auslöst.
bzw. eines Vaginismus (F52.5) erfüllt, nach Oft sind der Frust und die Enttäuschung groß,
ICD-11 zukünftig einer sexuellen Schmerz manchmal aber auch die Wut auf die Täter. So
störung. manches Paar verwickelt sich deshalb in anhal
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tende Konflikte um die gemeinsame Sexualität. HIV infiziert?‹. Ich glaube ich habe Angst,
Einige Partner weichen auf sexuelle Aktivitäten dass der Mann das Interesse an mir verliert,
außerhalb der Beziehung aus – Pornokonsum, wenn ich sage, dass ich lieber mit Kondom
Online-Sex, Nebenbeziehungen. Das kann die Sex haben möchte.«
Beziehung manchmal vordergründig stabilisie
ren, andererseits birgt es das Risiko, dass die Part Wenn Betroffene die Erfahrung gemacht haben,
ner weiter auseinandertreiben. Letztlich kommt dass sie sich sexuell fügen müssen, um Aufmerk
es auch vor, dass betroffene Paare sich wegen der samkeit und Zuwendung zu erhalten, gehen
sexuellen Probleme trennen (Büttner 2018d). sie auch später oft sexualisiert in Kontakt, ohne
auf ihre Schutzbedürfnisse zu achten. Eine ver
Aversion gegen Sexualität und das Vermeiden minderte Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung und
von sexueller Aktivität nach sexuellen Gewalt Selbstbehauptung macht es ihnen schwer, per
erfahrungen werden in der wissenschaftlichen sönliche Grenzen zu erkennen und gegenüber
Literatur gelegentlich unter dem Begriff »Hypo einem Sexpartner zu vertreten. Weil ihnen ein
sexualität« zusammengefasst, z. T. gemeinsam rücksichtsloser Umgang vertraut ist, fällt es ih
mit sexuellen Funktionsstörungen (u. a. Rellini nen außerdem schwer, Gefahren als solche zu
2008; Schwartz 2008). Da es aber keinen Norm identifizieren. Andere Betroffene empfinden
wert für Sexualität gibt, an dem sich die Sympto starke selbstschädigende Impulse oder einen
matik messen ließe, kann man diese Begriffswahl Drang, Aspekte aus der sexuellen Gewalterfah
durchaus kritisieren. Andererseits lässt sich damit rung erneut zu durchleben.
eine immer wieder zu beobachtende sympto Auf diese Weise kann es zu verschiedenen
matische Polarität beschreiben. Ein Teil der Be Selbstgefährdungen kommen: riskante Sexprakti
troffenen erlebt nämlich Wechsel von sexueller ken, ungeschützter Sex, ständig wechselnde Sex
Vermeidung und riskantem oder gesteigertem, partner und lebensgeschichtlich besonders frühe
suchtartigem Sexualverhalten, was sich nach Sexualität sind charakteristisch für diese Patien
Vorschlag der genannten Autoren als »Hyperse tengruppe. Oft sind Alkohol und Drogen im Spiel,
xualität« verstehen lässt. Riskantes und suchtarti was es zusätzlich schwer macht, Risiken richtig
ges Sexualverhalten können aber auch als eigen einzuschätzen und sich selbstfürsorglich abzu
ständige Symptomatik in Erscheinung treten. grenzen. Sexuell übertragbare Erkrankungen,
unerwünschte Schwangerschaften und wieder
holte Viktimisierungen gehören zu den typischen
3.2. Sexuelles Risikoverhalten
Folgen sexuellen Risikoverhaltens. Aber auch zu
Fallbeschreibung 2 Fremdgefährdungen kann es kommen, indem se
(weiblich, Ende Zwanzig; sexuelle Gewalt xuell übertragbare Erkrankungen an Sexpartner
in der Kindheit) weitergegeben werden (Büttner 2018c).
»Ich werde mit Männern einfach nicht
glücklich. Dabei gebe ich ihnen alles, was Fallbeschreibung 3
ich kann. Männer brauchen Sex, deshalb (weiblich, Ende Dreißig; sexuelle und kör-
strenge ich mich total an und tue, was im perliche Gewalt in der Kindheit)
mer sie wollen – selbst wenn es weh tut. »Als Kind hatte ich schon Fantasien, in
Ich denke mir, wenn ich einen Mann zu denen es um Sex und Gewalt ging. Zuerst
friedenstelle, bleibt er vielleicht bei mir. habe ich mich dafür geschämt, aber dann
Meistens verlieren die Männer aber nach habe ich es akzeptiert und auch in der Rea
ein paar Treffen das Interesse und ich fühle lität ausgelebt. Ich dachte, ich bin eben so.
mich benutzt und weggeworfen. Dann Jahrelang habe ich auf SM-Partys und on
kommt die Panik: ›Warum habe ich bloß line nach Partnern gesucht, denen ich mich
kein Kondom benutzt? Habe ich mich mit total ausgeliefert habe. Regeln und Abspra
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chen gab es nicht. Nach und nach wur grundsätzlich tolerant, aber das ist bisher
den die Spiele extremer. Gespürt habe ich noch jedem zu viel geworden.«
mich nur noch im Schmerz. Manchmal ist
auch etwas schiefgegangen. Mehr als ein Einige Menschen, die sexuelle Gewalt erlebt ha
mal bin ich hinterher auf der Krisenstation ben, empfinden ein intensives Verlangen nach
gelandet. Mit der Zeit ging es mir immer bestimmten sexuellen Aktivitäten und haben
schlechter. Erst in der Traumatherapie habe Schwierigkeiten damit, ihr sexuelles Verhalten
ich verstanden, dass ich dissoziiere. Nach zu regulieren. Sie verbringen viel Zeit mit dem
einer SM-Session war ich tagelang neben Konsum von Pornos oder Online-Sex, mastur
der Spur. Irgendwann ist mir klargeworden, bieren exzessiv, verspüren einen starken Drang,
dass ich durch diese Spiele immer wieder immer neue Sexkontakte einzugehen oder for
mein Trauma durchlebe und mich eigent dern in festen Beziehungen immer extremere
lich selbst verletze.« Spielarten. Selbst angesichts von möglichen
Schädigungen für sich selbst und andere gelingt
Auch Prostitution als eine spezielle Form se es ihnen nicht, ihr Verhalten zu kontrollieren.
xuellen Risikoverhaltens ist in vielen Fällen mit Probleme in bestehenden Partnerschaften, der
sexuellen Gewalterfahrungen in der Lebens Familie oder am Arbeitsplatz gehören zu den
geschichte assoziiert. Eine deutsche Studie of typischen Folgen. Wer sein Verhalten kosten
fenbarte beispielsweise, dass 43 % der befragten pflichtig im Netz auslebt oder andere Sexdienst
Prostituierten bis zum 16. Lebensjahr sexuellen leistungen in Anspruch nimmt, ist mit der Zeit
Missbrauch erlebt hatten, und zwar zumeist wie außerdem nicht selten überschuldet.
derholt. 59 % waren im späteren Verlauf ihres Die Impulskontrollstörung, die der Symp
Lebens sexueller Gewalt ausgesetzt, und zwar tomatik zugrunde liegt, kann zwanghafte, sucht
sehr oft bei der Ausübung ihrer Arbeit (Bundes hafte oder dissoziative Züge tragen (Bancroft
ministerium für Familie, Senioren, Frauen und 2008). Oft dient sie der Bewältigung von unan
Jugend 2004). genehmen Gefühlen, Stimmungen oder Stress.
Aber auch Reinszenierungstendenzen, Bewäl
tigungsversuche zur Regulation von posttrau
3.3. Suchtartiges Sexualverhalten
matischem Stress, Selbstwertproblemen, Scham
(Nicht-paraphile hypersexuelle
oder Schuld oder auch eine Kompensation von
Störung)
Ängsten vor Grenzverletzungen im intimen Kon
Fallbeschreibung 4 takt werden als mögliche Einflüsse von sexuellen
(männlich, Mitte Vierzig; sexueller Miss- Gewalterfahrungen diskutiert. Dennoch – dar
brauch im Vorschulalter) auf weisen von Franqué und Briken (2018a) im
»Ich bin wie getrieben. Ständig durchforste Hinblick auf diese Zusammenhangshypothesen
ich das Internet nach Pornos oder suche in hin – ist sexueller Missbrauch wahrscheinlich
Dating-Portalen nach Männern, die ich zum ein unspezifischer Faktor, der zwar eine solche
Sex treffen kann. Vor allem wenn ich Stress Symptomatik verschärfen kann, aber nicht al
habe oder down bin, kann ich das kaum leine für deren Entstehung verantwortlich ist.
kontrollieren. Manchmal geht dafür so viel
Zeit drauf, dass ich meine Arbeit nicht mehr Fallbeschreibung 5
erledigt bekomme. Das hat schon zu Pro (weiblich, Ende Dreißig; sexueller Miss-
blemen im Job geführt. Die Männer, mit brauch durch den Großvater in der Kind-
denen ich länger zusammen war, haben heit)
alle irgendwann die Reißleine gezogen. »Es sind die alten Männer, zu denen es mich
Auch weil es mit ihnen im Bett nicht mehr treibt – vor allem die, die unausstehlich
geklappt hat. Viele in der Gay-Szene sind ja sind. Ich muss sie anmachen und sie dazu
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bringen, mit mir Sex zu haben, ständig und auf die Allgemeinheit aller Männer, was bis hin
überall. Das ist wie ein Zwang. Außerdem zu einer Aversion gegen das gesamte männliche
bin ich süchtig nach Orgasmen. Wenn ich Geschlecht führen kann. Für einen Teil von ih
beim Sex keinen habe, überkommt mich nen ist Sexualität ein Bestandteil der gleichge
eine unglaubliche Verzweiflung. Sex und schlechtlichen Beziehung, andere klammern
Liebe sind bei mir wie abgespalten. Wenn diesen Lebensbereich aus. In einigen Fällen
ich einen Mann mag, passiert bei mir gar kann es vor dem Hintergrund dieser Thematik
nichts. Erregend sind für mich nur Typen, u. a. zu Identitätsunsicherheiten und Selbstwert
die ich eigentlich widerlich finde.« problemen kommen.
Männer, die sexuelle Gewalt durch andere
Männer erlebt haben und sich heute zu Män
3.4. Sexuelle Funktionsstörungen
nern sexuell hingezogen fühlen, stellen sich
Ein vermindertes sexuelles Verlangen, Erregungs- hingegen machmal die Frage, ob ihre sexuelle
und Orgasmusstörungen treten bei Betroffenen Orientierung möglicherweise eine Traumafolge
von sexueller Gewalt zwar gehäuft auf, wobei ist und ob sie ihnen überhaupt wirklich ent
sich zumindest weibliche Betroffene dadurch spricht. Befürchtungen, gegen den eigenen Wil
längst nicht immer beeinträchtigt fühlen (Bie len »homosexualisiert« worden zu sein, und eine
dermann 2018). Verlangen nach Sex zu haben, Ablehnung ihrer homosexuellen Neigung kön
intensive Lust dabei zu empfinden oder einen nen ebenfalls zu Identitätsunsicherheiten führen.
Orgasmus zu erleben, sind für manche von ih Obwohl man solchen Fragestellungen in der
nen eher verstörende Gefühle. Vor allem wenn Psychotraumatologie gar nicht so selten begeg
während der sexuellen Gewalterfahrung un net, beschäftigt sich die Forschung bisher kaum
willkürlich und ungewollt körperliche Erregung mit diesen Fragen. Eine bevölkerungsrepräsen
oder Orgasmen aufgetreten sind, stellt es eine tative Studie aus den USA ist einer der weni
Belastung für sie dar, wenn es in der Sexualität gen wissenschaftlichen Hinweise darauf, dass
nun erneut dazu kommt. Ihre körperlichen Re Homosexualität für einzelne Betroffene von se
aktionen sind in den Augen dieser Betroffenen xueller Gewalt möglicherweise Ausdruck eines
ein Beleg dafür, dass sie moralisch verwerflich Bewältigungsversuchs sein kann. Der Einfluss
sind und den sexuellen Missbrauch gewollt oder von sexuellem Missbrauch auf die homosexuelle
sogar selbst herbeigeführt haben. Aversive Ge Anziehung wurde darin auf 9 % geschätzt, der
fühle, Selbstbestrafungsimpulse und Stimmungs für das Eingehen gleichgeschlechtlicher sexuel
einbrüche können die Folge sein. ler Kontakte auf 21 % und für die homo- oder bi
sexuelle Identität auf 23 % (Roberts et al. 2013).
3.5. Probleme mit der sexuellen
Orientierung 3.6. Geschlechtsinkongruenz und
Geschlechtsdysphorie
Homo- und bisexuelle Orientierungen stellen
keine sexuellen Störungen dar. Allerdings kann Probleme, die die Geschlechtsidentität betref
im Umgang damit manchmal ein klinisch be fen, sind keine sexuellen Störungen, nehmen
deutsamer Leidensdruck entstehen. aber oft Einfluss auf die Sexualität. Bisweilen
In der Arbeit mit sexuell traumatisierten Men trifft man in der klinischen Arbeit mit sexuell
schen trifft man z. B. nicht selten auf Frauen, traumatisierten Menschen auf Betroffene, die
die lieber gleichgeschlechtliche Partnerschaften ihrem biologischen Geschlecht lieber nicht an
eingehen, weil sie sich in der Beziehung mit gehören wollen, weil es sie nach ihrer Einschät
einem Mann nicht sicher genug fühlen. Die ver zung gegenüber potentiellen Tätern verwundbar
letzenden Erfahrungen, die sie mit männlichen macht (»Meinen Bruder hat er in Ruhe gelassen,
Tätern gemacht haben, übertragen diese Frauen nur meine Schwester und mich nicht. Als Frau ist
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man völlig ungeschützt. Ich hasse meine Weib Dass es nach sexuellen Traumatisierungen
lichkeit dafür. Am liebsten möchte ich keine zu einer solchen Neigung kommt, hängt mög
Frau sein. Und diese Brüste, die müssen weg«). licherweise mit Modelllernen oder einer Um
Andere Betroffene lehnen ihr biologisches Ge kehr der im Trauma erlittenen Ohnmacht in ei
schlecht ab, weil eine Täterperson diesem ange nen lustvollen Triumph zusammen (Briken et al.
hörte. Auch hier werden Tätereigenschaften auf 2013).
ein gesamtes Geschlecht generalisiert (»Männer
sind triebgesteuert und brutal. Ständig fühle
ich mich schuldig, dass ich ein Mann bin und 4. Sexuelle Störungen
bestrafe mich dafür. Könnte ich nur eine Frau nach nicht-sexuellen
sein!«). Auch dieses Thema findet meiner Wahr
nehmung nach in Forschungsarbeiten der ver
Traumatisierungen
gangenen Jahre keine Berücksichtigung. Auch für einige Formen nicht-sexueller Trauma
tisierung sind Zusammenhänge mit den in Ab
schnitt 3 dargelegten sexuellen Störungen oder
3.7. Sexualdelinquenz
einzelnen Symptomen von diesen beschrieben:
Manche Menschen, die als Kinder sexuelle Ge ■■ Manchmal berichten Patienten, die in der
walt erlebt haben, werden später selbst zum Kindheit körperliche Gewalt erfahren haben
Täter und verhalten sich sexuell übergriffig – oder denen kaum liebevolle Berührung zu
entsprechende Zusammenhänge wurden in der teil wurde, von einer Abneigung gegen Be
wissenschaftlichen Literatur wiederholt belegt. rührung und Sexualität (Zoldbrod 2015), z. B.
Dazu wurden verschiedene pathogenetische weil hierdurch Angst, Ohnmachtsgefühle,
Mechanismen diskutiert: die Umkehr der im belastende Bilder und Dissoziationen ausge
Trauma erlittenen Ohnmacht in einen lustvol löst werden. Ähnliches lässt sich gelegentlich
len Triumph, Imitation, Konditionierung und nach traumatisch erlebten Geburten oder me
Verstärkungsmechanismen, ein besonders frü dizinischen Eingriffen beobachten.
her Beginn der Masturbation, aber auch eine ■■ Sexuelles Risikoverhalten kommt auch nach
mögliche genetische oder psychopathologische emotionaler und körperlicher Gewalt und
Disposition. Auch hier ist sexueller Kindesmiss Vernachlässigung vor (Norman et al. 2012).
brauch vermutlich eine von mehreren ungünsti ■■ Gleiches gilt für suchtartiges sexuelles Ver
gen Entwicklungsbedingungen, die gemeinsam halten. Auch hier sind Zusammenhänge mit
zur Störungsentwicklung beitragen (von Franqué emotionaler und körperlicher Gewalt (Carnes
& Briken 2018b). & Delmonico 1996) und Vernachlässigung
(Hartmann 2018) beschrieben.
■■ Ein erhöhtes Auftreten von sexuellen Funk
3.8. Paraphile Störungen
tionsstörungen findet sich nach emotionaler
Gelegentlich stehen sexuelle Gewalterfahrungen Gewalt und Folter. Außerdem sind sie eine
in Verbindung mit ungewöhnlichen sexuellen häufige Begleiterscheinung von posttraumati
Erregungsmustern und Vorlieben, z. B. Exhibitio schen Belastungsstörungen, z. B. nach Kriegs
nismus, Voyeurismus, Sadismus oder Pädophilie. einsätzen (Biedermann 2018a).
Wenn solche Neigungen dauerhaft vorhanden ■■ Nichtsexuelle Gewalt kann möglicherweise
sind und auf eine Weise ausgelebt werden, die in einigen Fällen die Entwicklung einer
nicht einwilligende oder einwilligungsfähige homo- bzw. bisexuellen Identität und das Ein
Personen betrifft, oder wenn sie mit schwerwie gehen gleichgeschlechtlicher Partnerschaften
gendem Leidensdruck bzw. einem Risiko für Ver beeinflussen (Roberts et al. 2013). Diese Be
letzungen und Tod einhergehen, so kennzeichnet obachtungen sind jedoch zunächst nicht als
dies nach ICD-11 eine paraphile Störung. Störung einzuordnen (siehe 3.5.).
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■■ Sexualdelinquenz steht mit emotionaler, kör xualität (Frías et al. 2016; Sansone & Sansone
perlicher Gewalt und Vernachlässigung in 2011). Sie kann als Mittel dienen, um Partner
Verbindung (Büttner 2018a; von Franqué & an sich zu binden und Verlassenheitsängste
Briken 2018b). abzuwehren (Tragesser & Benfield 2012).
■■ Bei der Ausbildung von Paraphilien können ■■ Sexuelles Risikoverhalten, das sexuell über
emotionale und körperliche Gewalt, Ver tragbare Erkrankungen und sexuelle Viktimi
nachlässigung sowie Gehänseltwerden und sierungen nach sich zieht (Frías et al. 2016;
Viktimisierungen durch Peers von Bedeutung Sansone & Sansone 2011). Auch hierbei kann
sein (Briken et al. 2013). es darum gehen, Partner an sich zu binden
und Verlassenheitsängste abzuwehren (Trag
esser & Benfield 2012).
5. Sexuelle Störungen bei ■■ Selbstgefährdende sexuelle Praktiken werden
Borderline-Persönlichkeits- eingesetzt, um Ängste vor Nähe, Beziehung,
Schwäche oder »dem Leben an sich« abzu
störung wehren (Dulz 2009).
Die sexuellen Störungen, die im Zusammen ■■ Sexuelle Funktionsstörungen wie Probleme
hang mit der Borderline-Störung in Erscheinung mit der Erregung, dem Orgasmus und der Be
treten, weisen eine bemerkenswerte Ähnlich friedigung (Schulte-Herbrüggen et al. 2009;
keit mit den in Abschnitt 3 und 4 beschriebe Signerski-Krieger et al. 2015).
nen traumaassoziierten sexuellen Störungen ■■ Nicht heterosexuelles Verhalten (Kernberg
auf: 2009; Wiederman & Sansone 2009; Sansone
& Sansone 2011; Frías et al. 2016), mögli
■■ Bedrohungsgefühle im Umgang mit Sexua cherweise infolge der Borderline-typischen
lität, weil Sexualität als Grenzüberschreitung Identitätsunsicherheit und Impulsivität (Wie
oder Unterwerfung erlebt wird (Lohmer & derman & Sansone 2009)
Wernz 2009) ■■ Geschlechtsinkongruenz und Geschlechts
■■ Negative Gefühle in Verbindung mit Sex und dysphorie als Ausdruck der allgemeinen In
Selbstbefriedigung (Signerski-Krieger et al. stabilität von Selbstbild und Identität bei der
2015) Borderline-Störung (Seikowski 2008; Frías et
■■ Schmerzen beim Sex (Schulte-Herbrüggen et al. 2016)
al. 2009) ■■ Sexualdelinquenz (Briken 2009)
■■ Dissoziation bei sexueller Aktivität (Lohmer ■■ Paraphilien wie Voyeurismus, Masochismus,
& Wernz 2009; Zanarini et al. 2003) Sadismus, Exhibitionismus und Fetischismus
■■ Selbstverletzen und Suizidalität bei sexueller (Kernberg 2009)
Aktivität (Zanarini et al. 2003)
■■ Vermeidung von Sexualität (Frías et al. 2016; Viele der hier genannten Autoren diskutieren
Lohmer & Wernz 2009; Zanarini et al. 2003) Traumatisierungen – insbesondere sexuelle Ge
und geringe sexuelle Aktivität (Schulte-Her walterfahrungen – als eine mögliche Ursache
brüggen et al. 2009) der sexuellen Störungen von Borderline-Pa
■■ Sexuelle Impulsivität bzw. Hypersexualität tienten (Dulz 2009; Frías et al. 2016; Lohmer
(Lohmer & Wernz 2009): Sexuelle Impulsivi & Wernz 2009; Signerski-Krieger et al. 2015;
tät lässt sich als Ausdruck der allgemeinen Im Schulte-Herbrüggen et al. 2009; Wiederman &
pulsivität bei Borderline-Störungen verstehen Sansone 2009; Zanarini et al. 2003). Dabei wer
und äußert sich als intensive Beschäftigung den u. a. diese Beobachtungen und Überlegun
mit Sexualität, Gelegenheitssex, eine größere gen geteilt:
Anzahl von Sexpartnern und einen lebensge ■■ Von den 61 % der Borderline-Patienten, die
schichtlich besonders frühen Beginn von Se in der Studie von Zanarini et al. (2003) se
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Trauma, Borderline und Sexualität 97
xuelle Probleme aufwiesen, berichteten 77 % len missbräuchlicher Beziehungsdynamiken
von sexuellen Missbrauchserfahrungen in der kommen, mit der Folge erneuter sexueller
Kindheit und 43 % von Vergewaltigungen und körperlicher Viktimisierung im Erwach
im Erwachsenenalter. 65 % der weiblichen senenalter.
und 43 % der männlichen Borderline-Patien ■■ Signerski-Krieger et al. (2015) erklären, dass
ten berichteten, dass sie im Zusammenhang das gestörte sexuelle Erleben bei der Bord
mit einvernehmlichem Sex Dissoziationen, erline-Störung am ehesten vor dem Hinter
Selbstverletzen und Suizidalität erleben oder grund der häufig vorkommenden Erfahrun
dass sie aus Angst vor diesen Symptomen Sex gen sexueller und körperlicher Gewalt sowie
vermeiden. Die Autoren vermuten, dass die emotionaler Vernachlässigung zu verstehen
häufigen Erfahrungen von sexueller Gewalt sein dürfte. Diese Erfahrungen könnten dazu
und die damit verbundenen Ängste, beim Sex beitragen, dass Borderline-Patienten ihren
Erinnerungen an das Trauma oder Borderline- Körper als weniger attraktiv wahrnehmen,
Symptome zu triggern, der Grund dafür sind, weniger Selbstvertrauen haben und sich als
dass Borderline-Patienten der Sexualität lie weniger selbstsicher erleben.
ber aus dem Weg gehen.
■■ 68 % der sexuell inaktiven und 69 % der Einiges spricht also dafür, dass es sich bei den
sexuell aktiven Borderline-Patienten in der sexuellen Symptombildern von Borderline-
Studie von Schulte-Herbrüggen et al. (2009) Patienten ebenfalls um traumaassoziierte sexu
gaben an, sexuell traumatisiert zu sein. Vor elle Störungen handelt. Angesichts der multifak
allem bei den sexuell traumatisierten Border toriellen Ätiologie der Borderline-Störung muss
line-Patienten traten Probleme mit Erregung, allerdings in Betracht gezogen werden, dass
Orgasmus, Befriedigung, aber auch Schmer das Störungsgeschehen möglicherweise durch
zen beim Sex auf. Die Autoren führen wei neurophysiologische und genetische Faktoren
ter aus, dass sexuelle Störungen wegen des moduliert wird.
häufigen Vorkommens von sexuellen Trauma
tisierungen eng mit der Borderline-Störung
assoziiert sind. Zusätzlich verweisen sie da 6. Behandlung von trauma-
rauf, dass es weithin akzeptierte Belege da assoziierten sexuellen
für gibt, dass sexueller Kindesmissbrauch mit
sexuellen Störungen im Erwachsenenalter im
Störungen
Zusammenhang steht. Personen mit traumaassoziierten sexuellen
■■ Wiederman und Sansone (2009) vermu Störungen haben individuelle Therapiebedürf
ten, dass die hohen Raten an sexuellen und nisse – das hat 2018 auch der Deutsche Ärztetag
körperlichen Gewalterfahrungen, die bei anerkannt, als er entschieden hat, eine Zusatz
der Borderline-Störung zu finden sind, vor bezeichnung »Sexualmedizin« in der Muster
rangig verantwortlich sind für das Auftreten weiterbildungsordnung zu verankern. Die Ärzte
von sexuellen Störungen bei dieser Patien schaft begründete ihre Entscheidung damit, dass
tengruppe. Die traumatischen Erfahrungen »Die aktuelle Situation und Diskussion über se
könnten zu einem ungünstigen Bindungs xuelle Missbrauchsfälle […] die dringende Not
stil führen, der es schwierig macht, sich auf wendigkeit einer qualifizierten Weiterbildung für
körperliche Intimität einzulassen. Für andere interessierte Ärztinnen und Ärzte« unterstreiche
traumatisierte Borderline-Patienten könnte (Bundesärztekammer 2018). Die »Störungen der
sexuelle Aktivität ein Trigger sein, der post Sexualität im Zusammenhang mit sexualisierter
traumatische Angst auslöst und so zur Ver Gewalterfahrung, Missbrauch oder Traumatisie
meidung von Sexualität führt. In anderen rung« wurden dabei als ein Indikationsgebiet
Fällen könnte es zum erneuten Durchspie aufgeführt, das es zukünftig zu berücksichti
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98 Büttner
gen gilt. Nachdem es zum jetzigen Zeitpunkt ■■ Erarbeiten von Interventionen zur Reduktion
nur sehr wenige Ärzte und Psychotherapeuten von PTBS-Symptomen: Techniken zur Selbst
gibt, die sich mit der Behandlung von trauma beruhigung und Entspannung, zur Distanzie
assoziierten sexuellen Störungen befassen, und rung von belastenden Erinnerungen und zur
das Thema zudem in Fachliteratur und Ausbil Reorientierung bei Dissoziation.
dungen kaum aufgegriffen wird, besteht nun ■■ Einbeziehung des Partners in die Behand-
die Hoffnung, dass sich das zukünftig ändern lung: Partner haben oft eigene Behandlungs
kann. Da wir bisher jedoch weder auf empirisch bedürfnisse. Zusätzlich kann an einer Verän
überprüfte Behandlungskonzepte noch auf eine derung ungünstiger Paardynamiken, neuen
breite klinische Erfahrung zurückgreifen können, Lösungswegen und der Umgestaltung der
wird es wichtig sein, die verfügbare Expertise Paar-Sexualität gearbeitet werden.
zusammenzutragen, um qualifizierte Weiterbil ■■ Einbindung in eine störungsspezifische
dungsmöglichkeiten zu schaffen. Behandlung: z. B. eine traumaorientierte
An der Psychosomatischen Klinik am Kli Psychotherapie oder spezialisierte Border
nikum rechts der Isar arbeiten wir schwer line-Therapie. Alternativ kann im Schulter
punktmäßig mit traumatisierten Patienten, die schluss mit einem geeigneten Therapeuten
in der Sexualität unter PTBS-Symptomen und gearbeitet werden.
Körperbeschwerden leiden oder riskante Ver
haltensweisen zeigen. Unser integrativer The Die Einzelbehandlung umfasst u. a. die folgen
rapieansatz umfasst neben traumatherapeuti den Themenschwerpunkte:
schen, sexualtherapeutischen und systemischen ■■ Den sexuellen Selbst- und Partnerbezug
auch physio- und körperpsychotherapeutische stärken: Entwicklung grundlegender Fähig
Elemente (Büttner & Paschinger 2018) und keiten, die für die Sexualität von Bedeutung
berücksichtigt zusätzlich die Behandlungs sind: Wahrnehmung und Regulation von Be
empfehlungen verschiedener Autoren, die dürfnissen und Gefühlen, Selbstakzeptanz,
sich mit der Thematik befasst haben (Büttner Selbstbehauptung, Kommunikation.
2018a). ■■ Ein positives Verständnis von Sexualität ent-
Zu den Rahmenbedingungen der Behand wickeln: Differenzierung von missbrauchs
lung zählen u. a.: ähnlicher und selbstfürsorglicher bzw. selbst
■■ Traumasensible Gesprächsführung und Ana- bestimmter Sexualität.
mnese: zum Schutz vor Überflutung mit be ■■ Selbstschädigendes Sexualverhalten abbauen:
lastenden Erinnerungen an das Trauma Sensibilisierung für Risiken, Unterbrechung
■■ Prüfen der Behandlungsnotwendigkeit: Eine des selbstschädigenden Verhaltensmusters,
Behandlung erscheint sinnvoll, wenn Lei Erlernen einer selbstfürsorglichen Bezie
densdruck besteht, Selbst- oder Fremdschä hungsgestaltung, Erarbeiten alternativer
digungen vorkommen oder die Symptomatik Wege, Beziehungsbedürfnisse zu stillen.
Ursache für psychische Destabilisierungen ■■ Den sexuellen Körperbezug verbessern:
ist. Durch Physiotherapie und Körperpsychothe
■■ Prüfen der Durchführbarkeit der Behand- rapie können verspannungsbedingte Schmer
lung: Gegen eine Arbeit an der Sexualität zen und somatoforme Dissoziation reduziert
zum gegebenen Zeitpunkt spricht z. B. eine und eine Toleranz gegenüber Berührungen
ungenügende Selbstregulationsfähigkeit und aufgebaut werden.
Symptomstabilität, sodass es zu schweren ■■ Intrusionen und Dissoziation bewältigen:
oder anhaltenden Verschlechterungen der Umgang mit Triggern, Strategien für den Sex
psychischen Verfassung kommt. mit dem Partner, ggf. Traumakonfrontation.
■■ Behutsames, kleinschrittiges Vorgehen: zum ■■ Eine authentische Sexualität entwickeln:
Schutz vor Überforderung Entwickeln eines individuellen und bedürf
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Trauma, Borderline und Sexualität 99
nisorientierten Verständnisses von Sexualität, rums für Frauen- und Geschlechterforschung und Fakultät
für Gesundheitswissenschaften der Universität Bielefeld,
sexuelle Ressourcen entdecken, ggf. trauma des SOKO Institut GmbH Sozialforschung und Kommuni
sensible sinnlich-sexuelle Selbstexploration. kation Bielefeld, der Gesellschaft für Sozialwissenschaft
liche Frauen- und Genderforschung e. V. Frankfurt, des
Sozialwissenschaftlichen FrauenForschungsInstituts Frei
burg und des Instituts für Soziales Recht der Fakultät für
Angewandte Sozialwissenschaften. Fachhochschule Köln.
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