POST-COVID SYNDROM BEI KINDERN - Alberto Gyasi Kinderintensiv Klinik Donaustadt - InfoTalk
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POST-COVID SYNDROM BEI KINDERN
Alberto Gyasi
Kinderintensiv
Klinik Donaustadt
Conflict of Interest Keine
Epidemiologischer Steckbrief zu SARS-CoV-2 und
COVID-19
Stand: 18.3.2021
Die Mehrzahl der Kinder zeigt nach bisherigen Studien einen
asymptomatischen oder milden Krankheitsverlauf …
So wurden laut Daten der Corona-KiTa-Studie (10/2020 mit
Datenstand bis 19. Oktober 2020) bei etwa 43% der 0- bis 5-
Jährigen … keine Symptome angegeben bzw. wurde die
Angabe gemacht, dass sie keine Symptomatik haben, die für
die gemeldete Erkrankung bedeutsam ist. Bei 57% der
Kinder im Alter von 0 bis 5 Jahren wurde mindestens ein
Symptom angegeben… Husten, Fieber, und Schnupfen
zählen zu den am häufigsten erfassten Symptomen
Symptomatik COVID-19
Deville, JG et al : COVID- 19 Clinical manifestations and diagnosis in
children. In: UpToDate, 2021
0–9a 10 – 19 a
Fieber, Husten oder 63% 60%
Dyspnoe
Fieber 46% 35%
Husten 37% 41%
Dyspnoe 7% 16%
Myalgie 10% 30%
Schnupfen 7% 8%
Halsschmerzen 13% 29%
Kopfschmerzen 15% 42%
Erbrechen/Übelkeit 10% 10 %
Bauchschmerzen 7% 8%
Diarrhoe 14% 14%
Anosmie 1% 10%
RCPCH responds to media reports of increased admissions of children and young people with COVID-19 Children’s wards are usually busy in winter. As of now we are not seeing significant pressure from COVID-19 in pediatrics across the UK. As cases in the community rise there will be a small increase in the number of children we see with COVID-19, but the overwhelming majority of children and young people have no symptoms or very mild illness only. The new variant appears to affect all ages and, as yet, we are not seeing any greater severity amongst children and young people
Effect of the new SARS-CoV-2 variant B.1.1.7
on children and young people
Lancet Child Adolesc Health. 2021 Apr;5(4):e9-e10. doi: 10.1016/S2352-4642(21)00030-4. Epub 2021 Feb 10
Clinical severity (modified WHO definition)
Wave 2 (Nov 1,
Wave 1 (March 1,
2020, to Jan 19,
to May 31, 2020)
2021)
Critical disease 4 (20%) 2 (3%)
Severe disease 1 (5%) 3 (5%)
Moderate disease 5 (25%) 8 (13%)
Mild disease 8 (40%) 27 (45%)
Asymptomatic or
2 (10%) 20 (33%)
incidental findings
Modified WHO definition of disease
severity
Severity of Description
disease
Mild Symptomatic patients meeting the case definition for COVID-19 without
evidence of viral pneumonia or hypoxia.
Moderate Clinical signs of non-severe pneumonia (cough or difficulty breathing +
tachypnoea for age and/or chest in-drawing) and no signs of severe
pneumonia.
Severe Clinical signs of pneumonia (cough or difficulty in breathing) + at least one
of the following:
• Central cyanosis or SpO2 < 90%
• Oxygen requirement >6 hours
• Severe respiratory distress (e.g. tachypnoea for age, grunting, very
severe chest in-drawing)
• General danger sign: inability to breastfeed or drink, lethargy or
unconsciousness, or convulsions.
Critical Acute respiratory distress syndrome: Worsening respiratory symptoms and
oxygen requirement. Respiratory failure not fully explained by cardiac
failure or fluid overload Requiring:
• NIV or CPAP
• Invasive ventilation
Anzahl der Kinder auf der PICU KDO
Anzahl
Kinder SARS-CoV-2 pos. 6
(mit COVID)
Kinder SARS-CoV-2 pos. 2
(an COVID) (beide auch
verstorben)
MIS-C/PIMS-TS 15
Risikofaktoren für schweren Verlauf • Neurologische Vorerkrankungen • Metabolische Vorerkrankungen • Angeborene Herzerkrankungen • Adipositas mit BMI > 95. Perz. Für Geschlecht und Alter • Diabetes • Asthma und pulmonale Vorerkrankungen • Sichelzell Erkrankung • Immunsuppression • < 1 Lebensjahr
Letalität COVID- 19 nach Altersgruppe
Phasen-spezifische Letalität (Verstorbene pro 100 Infektionsfälle) - AGES
Altersgruppe Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V
0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
6-14 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
15-24 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
25-34 0,5% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
35-44 0,0% 0,1% 0,1% 0,0% 0,1%
45-54 0,4% 0,3% 0,3% 0,1% 0,2%
55-64 0,0% 1,1% 0,5% 0,6% 0,4%
65-74 8,8% 8,7% 5,3% 3,5% 2,1%
75-84 17,0% 18,8% 16,4% 10,7% 7,5%
85+ 25,0% 35,1% 22,1% 21,3% 15,6%
Total 1,9% 4,4% 1,5% 1,9% 0,9%FALLBEISPIEL EINES SCHWEREN VERLAUFS
Grunddaten : • 15 Jahre, männlich • St.p. Medulloblastom (WHO IV°) • 3 Faches Rezidiv bzw. Metastasen • Symptomatische Epilepsie • Myelodysplastisches Syndrom KMT2A-Genfusion • Lebenserwartung ~ 1a in guter Qualität • Zum Transfer SARS-CoV-2 pos. seit 15 Tagen
Verlauf KDO
27.01.2021 Aufnahme auf der Normbettenstation
- Optiflow/O2 – Therapie
- Weiterführen der bisherigen Therapie
- Thrombozyten Konzentrat am 31.01.
- Bei klinischer Verschlechterung Transfer auf die PICU am
01.02.
01.02. Übernahme PICU/KDO
- Zunächst Stabilisierung auf moderaten Behandlungsaufwand
- Ab 03.02/04.02 zunehmende Verschlechterung
- 07.02 Früh morgens: plötzliche Desaturierung, keine
Besserung trotz weiter intensivmedizinischer Maßnahmen
- Exitus am selben TagVerlauf KDO
06.02.2021 07.02.2021
ven. Art.
*pH 7,47 6,84
*PCO2[mmHg] 41,8 72
*PO2[mmHg] 31,2 83,6
*SBE[mmol/L] 6,2 -19,9
*SO2[%] 53 76,8
*HCO3(st)[mmol/L] 29,3 8,1
*Glu[mg/dl] 155 368
*Na[mmol/l] 138 140
*K[mmol/l] 4,2 4,4
*ven Ca[mmol/l] 1,17
*Cl[mmol/l] 100 107
*ctHb[g/dl] 9,3 10,3
*Hct[%] 28,8 31,9
*Lac[mmol/l] 4,2 24
*Bili[mg/dl] 0,9 1,3
*p5Oe[mmHg] 29,78 57,03
*pHt[U] 7,47 6,84
*PCO2t[mmHg] 42 72
*PO2t[mmHg] 31 84
*FO2Hbe[%] 51,3 75,6
*COHb[%] 1,8 -0,2
*MetHb[%] 1,4 1,8Verlauf KDO
CT-Wert
40
35
26,5
30
25,4
25
19,2 18,01
20
14,8
15 12,9
10
5
0Verlauf KDO
Histopathologie • Histologisch in zahlreichen Schnitten aus den makroskopisch beschriebenen Lungen findet sich Lungenparenchym mit ausgedehntem diffusem Alveolar Schaden • Man erkennt nur teilweise eine reguläre alveoläre Architektur. Ausgedehnt finden sich fibroblastenreiche Bindegewebsproliferate • Stellenweise sieht man kleine Anteile eines präexistenten Lungenparenchyms mit Alveolen, die keine wesentlichen patholog. Veränderungen zeigen. Diese Areale repräsentieren weniger als 10 % des eingebetten Lungenparenchyms.
Verlauf KDO
MULTISYSTEM INFLAMMATORY SYNDROME IN CHILDREN MIS-C PAEDIATRIC INFLAMMATORY MULTISYSTEM SYNDROME TEMPORALLY ASSOCIATED WITH SARS-COV-2 PIMS-TS
South Thames Retrieval Service in London, UK, provides paediatric intensive care support and retrieval to 2 million children in South East England. During a period of 10 days in mid-April, 2020, we noted an unprecedented cluster of eight children with hyperinflammatory shock, showing features similar to atypical Kawasaki disease, Kawasaki disease shock syndrome,1 or toxic shock syndrome (typical number is one or two children per week). This case cluster formed the basis of a national alert.
Schwere COVID-19 Erkrankungen in der Pädiatrie
Medline Abfrage MIS-C:
Jahr Anzahl der Artikel
2020 199
2021 177
Medline Abfrage PIMS-TS:
Jahr Anzahl der Artikel
2020 251
2021 166Zeitlicher Zusammenhang mit einer SARS-
COV-2 Positivität:
Health Department-Reported Cases of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) in the United States (abgerufen 18.04.21) Häufigkeit von MSIC-C/PIMS-TS in der Klinik
Donaustadt (n=15)
MIS-C/PIMS-TS Fälle in der KDO vs. SARS-COV2
pos. PCR Wien
7 30000
6
6
25000
5
20000
4
15000
3
2 2 10000
2
1 1 1 1 1
1 5000
0 0 0 0
0 0
Mai Jun. Jul. Aug. Sep. Okt. Nov. Dez. Jän. Feb. Mär. Apr.
20 20 20 20 20 20 20 20 21 21 21 21
MIS-C Fälle KDO SARS-COV2 pos PCR WienFalldefinition MIS-C
Nach WHO:
• 0-19 Jahre UND Fieber ≥3 Tage
• UND mindestens 2 folgende multisystemische Symptome
Exanthem, oder bilaterale Konjunktivitis (nicht eitrig),
Enanthem/Mucositis, geschwollene Hände / Füße
Hypotension oder Schock
Symptome der Herzbeteiligung, Myokardiale Dysfunktion,
Perikarditis, Valvulitis, oder Koronarpathologien (inklusive
ECHO Auffälligkeiten oder Erhöhung des Troponins/NT-
proBNP
Koagulopathie (PT, PTT, erhöhtes d-Dimer)
Akute gastrointestinale Probleme (Durchfall, Erbrechen,
Abdominalgie, Appendizitis Verdacht)Falldefinition MIS-C Nach WHO (fort.): • UND Erhöhung der Entzündungsparameter (CRP, BSG oder Procalcitonin) • UND Ausschluss einer bakteriellen Ursache der Entzündung, inklusive bakterielle Sepsis, Staphylokokken oder Streptokokkensepsis • UND COVID-19 Anamnese (RT-PCR, Antigen Test oder Serologie positiv), oder wahrscheinlicher Kontakt mit COVID- 19 positivem Patienten
Falldefinition MIS-C
Nach CDC:
• Age 38.0°C (100.4°F) for ≥24
hours or
- Report of subjective fever lasting ≥24 hours
• Laboratory evidence of inflammation:
- Following any of these: Elevated CRP, Elevated
ESR, Elevated fibrinogen, Elevated procalcitonin,
Elevated D-dimer, Elevated ferritin, Elevated LDH.
Elevated IL-6 level, Neutrophilia, Lymphocytopenia,
Hypoalbuminemia
• Severe illness requiring hospitalizationFalldefinition MIS-C
Nach CDC (fort.):
• Multisystem involvement (2 or more organ systems involved):
- Cardiovascular (eg, shock, elevated troponin, elevated BNP,
abnormal echocardiogram, arrhythmia); Respiratory (eg,
pneumonia, ARDS, pulmonary embolism); Renal (eg, AKI, renal
failure); Neurologic (eg, seizure, stroke, aseptic meningitis);
Hematologic (eg, coagulopathy); Gastrointestinal (eg,
abdominal pain, vomiting, diarrhea, elevated liver enzymes, ileus,
gastrointestinal bleeding); Dermatologic (eg, erythroderma,
mucositis, other rash)
• No alternative plausible diagnoses
• Recent or current SARS-CoV-2 infection or exposure
- Any of the following: Positive SARS-CoV-2 RT-PCR; Positive
serology; Positive antigen test; COVID-19 exposure within the 4
weeks prior to the onset of symptomsExanthem bei unseren ersten Patienten
Samueli, S., Wagner, T., Scheibenpflug, C. et al. PIMS – eine neue pädiatrische
Herausforderung. Monatsschr Kinderheilkd (2021). https://doi.org/10.1007/s00112-021-01139-3Epidemiologie MIS-C • Inzidenz: Schätzungsweise 2/100 000 (New York ) • > 70 % hatten keine Vorerkrankung • Häufigste Komorbidität: Adipositas und Asthma • Auffällig wenige Fallberichte aus Südostasien • Abstand zwischen SARS-CoV-2 Infektion und MIS-C 2 – 6 Wochen • Keine familiäre Häufung
COVID, MISC
Altersverteilung MIS-C
CDC gemeldete MIS-C MIS-C Fälle KDO (n=15)
40% Fälle (n=3185) 50%
45%
35%
40%
30%
35%
25% 30%
20% 25%
20%
15%
15%
10%
10%
5% 5%
0% 0%
Less than 1 1-4 5-9 10-14 15-20 < 1 Jahr 1 - 4 Jahre 5 - 9 Jahre 10 - 14 Jahre 15 - 20 JahreDemographische Daten und klinische Präsentation
T2 07/20 –
T1: 03/20 – 01/21 (n =1120)
Unsere Patienten 06/20 (n= 611) * *
Alter (median): 11,2 a (2,5 - 19a) 8 a (4 – 12 a) 9 a (5 – 13a)
Männlich: 73 % (11/15) 55,6 % 58,7%
73% (11/15) 58,6 % 58,1%
PICU-Aufenthalt:
Fieber: 100 % (15/15)
Dermatologische
60% (9/15) 56,6 % 55,1%
Beteiligung:
Gastrointestinale
~ 73% (11/15) 63% 68,7%
Symptome:
* Belay ED, et al: Trends in Geographic and Temporal Distribution of US Children With
Multisystem Inflammatory Syndrome During the COVID-19 Pandemic JAMA Pediatr. 2021
Apr 6. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.0630. Online ahead of print.Demographische Daten und klinische
Präsentation
Erhöhung der
Entzündungsparameter Sood, Sharma et al*
Erhöhung der
Entzündungsparameter 100% (15/15)
Koagulopathie 93,3% (14/15)
100% (10/14 kein
Ausschluss anderer Keimnachweis, 4/12 Keim
bakteriellen Ursache in geringer Menge)
HFNC: 75% (9/12) 55% (442/798)
Mechan. Ventilation: 8% (1/12) 21% (183/872)
17% (2/12) CT Wert: (37,4 28% (263/948)
SARS-COV-2 PCR + bzw. 43,6)
SARS-COV-2 AK pos. 100 % (14/14) 48% (456/945)
* Sood, Sharma et al SN Compr. Clin. Med. 3, 38–47 (2021)Inflammationsparameter:
Weißes Blutbild
Gerinnung und kardiale Parameter
Laborchem. Charakteristika von Patienten (10/12) die auf der
PICU warenVergleich < 10 Jahre vs. > 10 Jahre KDO
< 10 a > 10 a Ref
8,5 a 12,3 a
(2,4 - (10,4 -
Alter (median) 9.4) 18,4)
Männlich: 83% 67%
PICU 67% 77,70%
IL-6( Peak (median pg/mL)) 919 244,65 -7 pg/mL
D-Dimer (Peak (median
mg/L)) 6,37 5,11 -0.50 mg/L
Lymphozyten abs. (Naidr
(median)) 0,95 0,8 1.2-5.0 G./L
Neutrophile abs. (Peak
(median)) 15,5 12,65 1.7-7.9 G./L
BNP (Peak ( median ng/L)) 11872 10602,5 -155 ng/L
Trop I (Peak (median ng/L) 93,35 504,5 -45.2 ng/LPhänotypen von MIS-C
(UpToDate: COVID-19: Multisystem inflammatory
syndrome in children (MIS-C) clinical features,
evaluation, and diagnosis, abgerufen am 22.03.21)
1. Kawasaki –Like Illness: ~ 35%
- Patienten waren eher jünger; hatten mehr Kawasaki-
Symptome, weniger Schocksymptomatik;
2. Toxic-Shock-Like: ~ 35%
- Mehr Organsysteme betroffen (vor allem Kardiale und
Gastrointestinale Mitbeteiligung); eher Schocksymptomatik,
Höhere Entzündungswerte; Eher SARS-COV-2 AK pos.
3. Mit COVID-19 Erkrankung überlappend: 30%
- Mehr respiratorische Beteiligung (Husten, Dyspnoe,
Pneumonie, ARDS, …); Noch PCR pos., aber noch keine
Serokonversion; Mortalität in dieser Gruppe deutlich höher
(5,3 vs. 0,5 vs. 0%)Best Practice Recommendations for the Diagnosis and
Management of Children with PIMS-TS or MIS-C, Schweiz
3(30.12.2020)
1. Shock-like presentation: signs of shock as per the Goldstein
2005 definition of cardiovascular failure
2. Kawasaki disease-like presentation: complete or incomplete
with cardiac involvement, according to AHA24
3. Undefined inflammatory presentation: persistent pyrexia with
signs of PIMS-TS but not meeting shock criteria nor having
cardiac involvementBest Practice Recommendations for the Diagnosis and Management of Children with PIMS-TS or MIS-C, Schweiz 3(30.12.2020)
Handhabung zur Zeit in der Klinik Donaustadt
• Immunoglobuline:
1.Tag 1g/kg, 2.Tag 1g/kg über 6 h (1.Zyklus insgesamt 2g/kg)
(eventuell 2. Zyklus bei Versagen nach Rücksprache mit Kinderrheumatologen)
• Methylprednisolon:
20-30mg/kg/d (max. 1g/Tag) i.v. in 1 ED für 3 Tage, danach
„Tapern“
• ASA (Aspirin):
50 mg/kg/d 3 – 5 mg/kg/d (Cave: Thrombozytopenie (Jugendalter) ))
(Lovenox 0,5mg/kg KG s.c. alle 12h / Fragmin 50IE/kg KG s.c. alle 12h / Heparin 5IE/kg/h i.v.)
- Kein Ibuprofen (antagonisiert die Plättcheninhibition von ASA)Begleittherapie:
• Antibiose:
bei Bauchsymptomatik Tazonam (Piperacillin/Tazobactam)
sonst Cefotaxim / Ceftriaxon (eventuell zusätzlich Daptomycin
(Cubicin) 6-10 mg/kg in 1ED)
zusätzlich immer Clindamycin (vor allem bei Toxin vermittelte
Reaktionen)
Alternative bei Penicillin-Allergie (Indikation streng stellen,
Alternativen meist weniger gut): Tavanic & Linezolid, Aztreonam &
Linezolid (kein Clindamycin da Linezolid selber Toxin-Blocker)
• PPI - Pantoloc i.v. / p.o. 1-2 mg/kg/d 1x tgl. bis zur „lineare Reduktion“
von KortisonÜbertherapie in der Klinik Donaustadt?
Association of Intravenous Immunoglobulins Plus
Methylprednisolone vs Immuno-globulins Alone With Course
of Fever in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children
(JAMA. 2021;325(9):855-864. doi:10.1001/jama.2021.0694)
OBJECTIVE To compare intravenous immunoglobulins (IVIG)
plus methylprednisolone vs IVIG alone as initial therapy in MIS-C.
CONCLUSIONS AND RELEVANCE Among children with MIS-C,
treatment with IVIG and methylprednisolone vs IVIG alone was
associated with a more favourable fever course. Study
interpretation is limited by the observational design.Therapie Klinik Donaustadt
• IVIG-Gabe:
- 100 % 2/15 Patienten brauchten einen 2. Zyklus
• Steroid:
- 100 % 14/15 Hochdosis und dann Low-Dosis; 1/12 Low Dosis
• ASS:
- 100 % erhalten
• Thromboseprophylaxe
- 12/15Ergebnisse
Ergebnisse Keine einzigen Langzeitmorbidität bisher 9 Kardiale MRT, bisher nur eins mit Zeichen Residuen einer Myokarditis Kein Therapieversagen bisher bisher keine Biologika gebraucht
Therapieempfehlungen bei Therapieversagen
Therapieversagen: kein Abfiebern innerhalb von 48 h, nach
Therapiebeginn oder neuerliches Anfiebern innerhalb 7 d)
- 2. Zyklus IVIG
- Biologika:
Anakinra (IL-1 Rezeptorantagonist)
Infliximab (AK gegen TNF-α )
Tocilizumab (IL-6 Rezeptorantagonist)Wie geht es zu Hause für den Patienten weiter • individuelle Herzecho+ Laborkontrollen • Sportverbot für 3-4 Monate (+ Pulsuhr, Procedere wie nach Myokarditis)
Ausblick Blumenthal JA, Burns JP. Epidemiology of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children: A Step Closer to Understanding Who, Where, and When. JAMA Pediatr. Published online April 06, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0638 … If the entirety of the world’s pediatric population is at risk for COVID-19 and vaccination will be delayed in the pediatric population compared with adults, this potentially severe outcome must remain at the forefront of the differential diagnosis for pediatricians across the world pending further outcome research. …
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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