Präklinische Analgesie im Kindesalter - OA Dr Andreas Wolf

Präklinische Analgesie
im Kindesalter
 Notarztrefresher
 September 2022

 OA Dr Andreas Wolf
 Anästhesie KH Zams
 NEF Zams

 Spezielle Situation „Kindernotfall“
 Spezielles Problem „off label use“
 Schmerzevaluierung und
 Schmerzmessung
 Applikationswege
 outline Schmerzmittelauswahl und
 Dosierung
 2 Fallbericht mit Dosierung

2 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Ø die Mehrzahl davon ist nicht
 schwerwiegend.
Nur etwa jeder Ø Komplexe invasive Maßnahmen wie die
 Einleitung einer Allgemeinanästhesie mit
20. Atemwegssicherung sind daher für die
Notarzteinsatz ist meisten notärztlich tätigen Kollegen Raritäten
 Ø Aber mehr als ein Drittel aller Kindernotfälle
ein Kindernotfall sind Traumata.
 Ø Die Durchführung einer Analgesie ist jedoch
 häufig und auch bei nicht lebensbedrohlichen
 Notfällen im Kindesalter erforderlich.

 BallnusS,MöllerJC,FriedrichHJ(2002)Evaluation der dokumentierten notärztlichen
 Versorgung von Kindern im Einzugsgebiet des Universitätsklinikums Lübeck.
 Notarzt 18:187–191
 GriesA,ZinkW,BernhardMetal(2005)Einsatzrealität im Notarztdienst.
3 Notarztrefresher September 2022 Notfall Rettungsmed 8:391–398 Dr Andreas Wolf

ØEin 2 jähriges Kleinkind -->Verbrühungen durch
 Umstürzen eines Wasserkochers--> mindestens 2.
 Fallbeispiel Grades an Thoraxvorderwand, und OE re
 ØDie Ausdehnung 30% der Körperoberfläche
 ØDer Rettungsdienst trifft 5 min nach Alarmierung
 am Einsatzort ein.
 ØDer Notarzt schätzt Ausmaß und Schwere der
 Verbrühung korrekt ein, aber keine weitere
 Maßnahmen!
 ØEtwa 30 min nach dem Unfallereignis --> Aufnahme
 über die ZAE. Erst dort erfolgen Anlage eines i.v.-
 Zugangs, Analgesie und Wundversorgung.
 ØLaut Mutter hat ihr Kind vom Unfallzeitpunkt bis
 zur Versorgung in der Kinderklinik offensichtlich
 aufgrund stärkster Schmerzen kontinuierlich
 geschrien.
4 Notarztrefresher September 2022
 Dr Andreas Wolf

Ø Verbrennungen und Verbrühungen gehören zu
 den häufigsten Unfällen im Kindesalter.
 Ø Die möglichen Gefahren im Haushalt werden oft
 unterschätzt;
 Ø --> so kann schon 1Tasse mit heißem Tee für ein
 Kleinkind zur großen Gefahr werden und die
 Haut bis zu 30 Prozent verbrennen.
 Ø Bereits ab einer Ausdehnung von ca. 10 Prozent
 a ge s kann für Kleinkinder und Säuglinge
 n e Im
 ©En gi Lebensgefahr bestehen.
 z s o idea l verla ufen?
 hil dert e N ot a rz t eins at
 Ist der zuvor gesc
5 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

„Kinder mit dem selbem
 Verletzungsmechanismus erhalten deutlich
 weniger Analgetika als vergleichbar verletzte
 Erwachsene.“

 Silbereisen C, Hoffmann F (2020) Rettungseinsatz beim Kind.
 Notfall Rettungsmed 23:465–480.
 https://doi.org/10.1007/s10049- 020- 00754- z

6 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØAngst vor Kindernotfällen allgemein
 [ Zink W,Bernhard M,KeulWetal(2004) Invasive Techniken in der Notfallmedizin. Praxisorientierte
 Ausbildungskonzepte für die Sicherung der notärztlichen Qualifikation. Anaesthesist 53:1068–1092 ]

 Ø Angst vor Fehldosierungen
 [Hoyle JD, Davis AT, Putman KK et al (2012) Medication dosing errors in pediatric patients treated by
 emergency medical services. Prehosp Emerg Care 16:59–66 ]

 Gründe für Ø Angst vor unerwünschten Nebenwirkungen (z. B.
 Atemdepression)
 diese Ø Unsicherheiten bei Schmerzbeurteilung
 Zurückhaltung Ø speziellen Applikationsformen
 [Fein JA,Zempsky WT,Cravero JP(2012) Relief of pain and anxiety in pediatric patients in emergency medical
 systems. Pediatrics 130:e1391–e1405 ].

 Ø Über andere Gründe kann nur spekuliert werden,
 Ø etwa die Befürchtung, durch Punktionsversuche
 weitere Schmerzen zu verursachen,
 Ø Zeit zu vergeuden oder
 Ø andere wichtige Symptome zu übersehen.

7 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Ø das Beherrschen des Atemwegs,
 r Ø das Schaffen eines intravenösen Zugangs
 gen fü
 e t z u n Øder gekonnte Umgang mit den
 r a us s
 Vo e Medikamenten, die notwendig sind,
 g u t ie
 eine n ä s t hes
 Øum Narkose,
 r a
 K ind e ØSchmerzfreiheit und
 ØHomöostase zu erreichen.

 Kindernotfall
8 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

fis c he Je kleiner und jünger Kinder sind, desto
 s p e z i
 -
 Alter it en Ø größer ist ihr Blutvolumen und
 d e rh e
 Beso n Ø noch ausgeprägter ihr extrazelluläres
 Flüssigkeitsvolumen (EZFV)
 Ø renaler und
 hepatische bezogen auf ihr Körpergewicht
 Metabolismus ist àFür alle Medikamente, die intravenös injiziert werden,
 eingeschränkt besteht mit dem relativ großen EZFV somit ein erheblich
 Ø Körperfettanteil für größerer erster Verteilungsraum
 eine Umverteilung à die meisten Medikamente deutlich verlängerte
 ist gering Halbwertszeiten
 àMeist größere gewichtsbezogene Dosen nötig

 Kindernotfall Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW et al. Developmental pharmacologydrug disposition,
 action, and therapy in infants and children. N Engl J Med 2003; 349: 1157–1167.
 doi:10.1056/NEJMra035092

9 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Us e“
 ff-L abel-
 „O
 das heißt
 „Ein „Off-Label-Use“ ist
 , di Ønicht unsachgemäß,
 Medikam e Verwendung ein
 ents auße es
 expliziten rh al
 Zulassung b seiner Øillegal oder
 Indikation bezüglich
 , Altersgr
 oder Appl up
 ikationsw pe, Dosis Økontraindiziert, sondern
 eg und -fo
 rm. Økann die bestmögliche Therapie
 In der S2k-Leitlinie darstellen!
 „Medikamentensicherheit Ein grundsätzlicher Verzicht auf einen „Off-
 bei Kindernotfällen“ Label-Use“ gefährdet Kinder und macht
 -->erstmalig im deutschsprachigen
 Raum eine klare Positionierung zum eine sachgemäße Behandlung unmöglich“
 „Off-Label-Use“ in der
 Kindermedizin formuliert
 Kaufmann J, Rascher W, Neubert A et al. S2k-Leitlinie 027/071:
 Kindernotfall „Medikamentensicherheit bei Kindernotfällen“. 2021. Zugriff am 08. Juni 2022 unter:
 http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/027–071.html

10 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ie r u n g
 ze valu
 ch mer
 S a llor t
 N o tf
 a m Es besteht allgemeiner Konsens, dass auch
 in der Notfallmedizin Schmerz systematisch
 erfasst und quantifiziert werden soll

 bei Schulkindern und Jugendlichen:
 -->meist erfasst mithilfe der
 Numerischen Rating Skala (NRS): 0-10

 Maio RF, Garrison HG, Spaite D, Wetal(2002) Emergency Medical Services Outcomes
 Kindernotfall Project (EMSOP) IV: pain measurement in out-of-hospital
 Emerg Med 40:172–179
 outcomes research. Ann

11 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ie r u n g
 ze valu
 ch mer
 S a llor t
 N o tf
 a m Bei Kindern unter 6 Jahren:

 àSelbstbeurteilung mithilfe der
 Smiley Skala

 Kindernotfall
12 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ie r u n g
 ze valu
 ch mer
 S a llor t
 N o tf
 a m Bei Säuglingen und Kleinkinder bis zu
 4Jahren:

 àFremdbeurteilung mithilfe der
 KUSS Skala
 Kindliche Unbehagens und Schmerz Skala

 Büttner W, Finke W, Hilleke M et al (1998) Entwicklung eines Fremdbeobachtungsbogens
 zur Beurteilung des postoperativen Schmerzes bei Säuglingen.
 Kindernotfall Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 33:353–361

13 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ie r u n g
 ze valu
 ch mer
 S a llor t
 N o tf
 a m

 Die Erfassung der 5 KUSS Parameter ist
 auch im Rahmen der Notfallversorgung
 praktikabel und ermöglicht eine
 Einordnung des Schmerzniveaus kleiner
 Kinder in das vertraute
 0–10 System

 Becke K, Schroth M (2013) Schmerztherapie bei Früh- und Neugeborenen.
 Neonatologie Scan 1:62–82

14 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

s weg ØDer Applikationsweg eines Analgetikums
 ka t ion
 Appli muss einen raschen Wirkeintritt
 garantieren
 -->nur so kann das Medikament
 wirksam titriert werden
 ØAndererseits darf die Applikation des
 Analgetikums den Patienten nicht mehr
 belasten als die ursprüngliche Schmerz-
 ursache!
 -->So kann die Anlage eines venösen Zugangs
 beim Kleinkind mit schlechten Venenverhältnissen
 unter Umständen traumatisierender sein als der
 Schmerz einer unkomplizierten Unterarmfraktur.
 Kindernotfall
15 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

weg ØSteht die Schmerztherapie ohne weitere
 a t ions
 lik Interventionsbedarf im Vordergrund und
 App sind eher kurze Transportzeiten zu erwarten,
 empfiehlt sich die intranasale Applikation.
 in der präklinischen
 Notfallmedizin sind ØIst die Schmerztherapie bei komplexen
 zwei Situationen für Notfällen nur ein Teil der
 die Applikation von Versorgungsstrategie, sind Komplikationen
 Analgetika zu
 oder lange Transportzeiten zu erwarten, so
 unterscheiden:
 führt kein Weg an der intravenösen oder
 intraossären Applikation vorbei.
 Kindernotfall
16 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Øvon geeigneten Analgetika führt zu einem
 Wirkbeginn innerhalb weniger Minuten
 ns weg
 lika t io ØEffektivität nahezu mit der intravenösen
 App
 Applikation zu vergleichen.
 Intranasale Ømittels eines Zerstäubers (Mucosal Atomization
 Applikation Device, MAD nasalTM, Teleflex Medical GmbH) existieren
 Studien für
 ØFentanyl und Midazolam
 -->gut belegte DosisWirkungsBeziehungen
 ØEsketamin/Ketamin
 -->Fallberichte sowie kleinere Studien

 Borland M, Jacobs I, King B, O’Brien D (2007) A RCT comparing intranasal fentanyl to intravenous morphine for
 managing acute pain in children in the emer- gency department. Ann Emerg Med 49:335–340
 Kindernotfall WolfeTR,BraudeDA(2010)Intranasalmedication delivery for children: a brief review and update. Pediatrics 126:532–537
 HoffmannF,DeanovicD(2011)Präklinische Schmerztherapie bei Kindern und Jugendlichen. Notfall Rettungsmed
 YeamanY,OakleyE,MeekR,GraudinsA(2013)Subdissociative dose intranasal ketamine for limb injury pain in children in
 the emergency department: a pilot study. Emerg Med Australas 25:161–167
17 Notarztrefresher September 2022
 Dr Andreas Wolf

ns weg ØDer analgetische Effekt tritt wegen des gerin-
 lika t io
 App geren prozeduralen Aufwands sogar früher ein
 als bei intravenöser Applikation

 Borland ML, Clark LJ, Esson A (2008) Comparative review of the clinical use of
 Intranasale intranasal fentanyl versus morphine in a paediatric emergency department.
 Applikation Emerg Med Australas 20:515–520

 ØAuch die Rate unerwünschter Opioidwirkungen
 ist geringer

 Wolfe TR,Braude DA (2010)Intranasal medication delivery for children: a brief
 review and update. Pediatrics 126:532–537
 Kindernotfall
18 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Ø Zur optimalen Resorption Zerstäuber (z. B. MAD®)
 verwenden
 ns weg Ø Nase sollte sekretfrei sein, Nase putzen oder Sekret absaugen
 lika t io
 App
 Ø Bei Blutungen aus der Nase andere Applikationsform wählen
 Ø Möglichst höchst konzentrierte Form des Arzneimittels
 un g en wählen
 b e d i ng
 hm e n g e n Ø Pro Nasenloch nicht mehr als 0,5 ml (maximal 1,0 ml)
 Ra t i er un
 i m i applizieren
 und L Ø Sind höhere Volumina erforderlich, muss nach einigen
 Minuten nachdosiert werden
 Ø Dosis immer auf beide Nasenlöcher verteilen (doppelte
 Intranasale Resorptionsfläche)
 Applikation Ø Spritze fest auf Zerstäuber konnektieren; besser Luer-Lock-
 Spritze verwenden
 Ø Kind und Eltern vorher informieren; formal: Au\lärung über
 Off-Label-Use
 Ø Kopf zur Sicherheit festhalten (lassen), um
 Kindernotfall Abrutschen/Leckage zu vermeiden

19 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØDie intranasale Analgesie oder Analgosedierung
 weg kann, je nach Fall, die intravenöse/intraossäre
 a t ion s Punktion entweder
 lik
 App n
 ka t i o Øersetzen oder
 Indi Øvorbereiten.

 Intranasale
 Applikation

 Kindernotfall
20 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Dosierbeispiele für die intranasale Applikation mit Zerstäuber
 Fentanyl Midazolam Esketamin
 Konzentration 50 μg/ml 5 mg/ml 25 mg/ml

 ns weg Dosierung 2 μg/kg 0,25 mg/kg 2 mg/kg

 ika t io
 Appl
 Länge Alter Gewicht ml μg ml mg ml mg
 50 0 3 0,1 6 0,2 0,75 0,2 6

 erung 68 0,5 8 0,3 16 0,4 2 0,6 16
 Dosi 76 1 10 0,4 20 0,5 2,5 0,8 20
 88 2 13 0,5 26 0,7 3,25 1,0 26
 97 3 15 0,6 30 0,8 3,75 1,2 30
 105 4 17 0,7 34 0,9 4,25 1,4 34
 Intranasale 112 5 19 0,8 38 1,0 4,75 1,5 38
 Applikation 116 6 22 0,9 44 1,1 5,5 1,8 44
 122 7 25 1,0 50 1,3 6,25 2,0 50
 129 8 28 1,1 56 1,4 7 2,2 56
 135 9 30 1,2 60 1,5 7,5 2,4 60
 140 10 32 1,3 64 1,6 8 2,6 64
 147 11 35 1,4 70 1,8 8,75 2,8 70
 Kindernotfall 153 12 38 1,5 76 1,9 9,5 3,0 76
 160 13 40 1,6 80 2,0 10 3,2 80

21
 165 14 43 1,7 86 2,2 10,75 3,4 86
 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf
 cm Jahre kg

i s“
 io ns w eg o s
 ika t D
 Appl i.v.
 hi l fen te
 r un g s el
 Dosie pp
 o
 „d oder

 Intranasale
 Applikation
 „digipain.app“

 Kindernotfall
22 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ns w eg
 ika t io
 Appl
 hi l fen
 r un g s
 Dosie

 Notfall-Karten

 Kindernotfall
23 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

s hi l fen
 erung
 Kindernotfall Dosi gen!
 nn u n
 ü
24 Notarztrefresher September 2022
 Verd
 Dr Andreas Wolf

ØIm Gegensatz zur Notfallversorgung Er-
 ns weg wachsener wird der intravenöse Zugang bei
 lika t io
 App Kindern nicht in jedem Fall großzügig
 indiziert.
 ØAnatomische und psychologische
 Intravenöse Besonderheiten stellen zumindest bei
 Applikation Säuglingen und Kleinkindern hohe
 Anforderungen an das technische Geschick
 des Anwenders.
 ØDaher wird bei „leichteren“ (nicht vitalen)
 Notfällen nicht selten auf die Anlage eines
 intravenösen Zugangs verzichtet.
 Kindernotfall
25 Notarztrefresher September 2022
 Dr Andreas Wolf

s weg ØErfordert andererseits die Schwere des
 ka t ion
 Appli Notfalls einen sofortigen intravaskulären
 Zugang, so muss fallbezogen abgewogen
 werden, ob noch ausreichend Zeit für ggf.
 mehrfache intravenöse Punktionsversuche
 Intravenöse und vorhanden ist.
 intraossäre --> Bei unmittelbarer vitaler Gefährdung
 Applikation fordern aktuelle Leitlinien, nach 3 frustranen
 intravenösen Punktionsversuchen bzw.
 spätestens nach 90–120 s auf die intraossäre
 Punktionstechnik zu wechseln.
 Kindernotfall EuropeanResuscitationCouncil(2010)Europeanresuscitation council
 guidelines for resuscitation 2010. Resuscitation 81:1219–1451
26 Notarztrefresher September 2022
 Dr Andreas Wolf

ØIst eine intraossäre Punktion am wachen
 ns weg und nicht analgetisch vorbehandelten Kind
 lika t io
 App erforderlich, --> subkutane Lokalanästhesie
 ØWesentlich schmerzhafter ist jedoch die
 erste intraossäre Injektion --> intraossäre
 intraossäre Lokalanästhesie (z. B. mit 1–2 ml Lidocain 1%)
 Applikation -- LA ? ØDie Dosierung von Notfallmedikamenten ist
 bei intraossärem und intravenösem Zugang
 die gleiche.

 Bernhard M, Gräsner JT, Gries A et al (2010) Die intraossäre Infusion in der Notfallmedizin –
 Empfehlungen des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Notfallmedizin und des
 Wissenschaftlichen Arbeitskreises Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für An-
 Kindernotfall ästhesiologie und Intensivmedizin. Anästh Intensiv med 51:S615–S620

27 Notarztrefresher September 2022
 Dr Andreas Wolf

m N O Geeignete Analgetika für die Akut-
 ika a
 et schmerztherapie im Notfall sollten folgende
 Analg
 Bedingungen erfüllen:
 Øfür den Einsatz bei Kindern zugelassen
 Analgetika
 Voraussetzungen Øhohe analgetische Potenz
 Ørascher Wirkeintritt
 Øwenig unerwünschte Wirkungen
 Økalkulierbare Wirkdauer

 Kindernotfall
28 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

N O Die Auswahl richtet sich nach
 ika a m
 lget
 Ana ØVerfügbarkeit und
 ØVertrautheit durch den Anwender
 Analgetika - Auswahl
 Ziel soll sein :
 Ø Multimodale Analgesie
 Ø Mechanismen orientierte
 Schmerztherapie
 Ø Therapie entsprechend der
 Schmerzstärke (Schmerzlevel)
 Kindernotfall
29 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Multimodale Nicht zu vernachlässigen ist die
 Schmerztherapie
 Ønichtmedikamentöse Schmerztherapie
 mit
 ØLagerung und
 ØSchienung,
 Ølokaler Kühlung sowie
 Øguter psychischer Betreuung, die immer be-
 gleitend durchgeführt werden sollte.

30 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

m N O
 tika a
 e
 Analg Auswahl der Analgetika nach
 Øihrer physiologischen Wirkung und
 Mechanismen ØAngriffspunkt der Therapie
 orientierte
 Schmerztherapie z.B.:
 Ø akuter nozizeptiver Schmerz verursacht durch eine
 Gewebsverletzung
 à Analgetikum: Diclofenc, Ibuprofen
 Ø Akuter abdomineller nozizeptiver Schmerz
 à Analgetikum: Metamizol
 Ø Akute nozizeptiver Schmerz in Kombination mit
 Muskelschmerz und Fieber
 à Analgetikum: Paracetamol
 Kindernotfall
31 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

m N O Auswahl der Analgetika nach
 tika a
 e
 Analg ØEvaluierter Schmerzstärke vom Patienten

 Level-Therapie nach àL1: NOPA bei Schmerzstärke mit NRS ≤ 3
 der Schmerzstärke
 à L2: Tramal od NUBAIN bei NRS = 4-6 + NOPA

 à L3: starkes OPIOID bei NRS ≥ 7 + NOPA

 Kindernotfall
32 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØDiclofenac:
 O Øunter 14 Lebensjahr off label use
 m N
 NO PA a Øab dem 6. Lebensjahr mit 1mg/kgKG
 ØNaproxen: ab 1. Lebensjahr mit 5mg/kgKG
 L1 ØIbuprofen: ab 3.LMo und 5kg
 bei NRS ≤ 3
 ØDexibuprofen: ab 8.Lebensjahr
 ØMetamizol: ab 4.Lebensmonat und 4kg
 ØParacetamol: ab 3kg
 ØAcetylsalicylsäure: ab 12.Lebensjahr

 Kindernotfall
33 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØIbuprofen: ab 3.LMo und 5kg
 N O ØOral : -> Nureflex Junior® (40mg/ml)
 PA a m
 NO -> Nureflex Kinder® (20mg/ml)
 Ibuprofen: ØRektal: -> Nureflex® (60mg und 125mg)
 -> Iburon® (75mg und 150mg)
 L1
 bei NRS ≤ 3 Ø intravenös (400mg/100ml) ab dem 6. Lj
 ØDosierung: 10 mg/kg
 Clark E,Plint AC,Corre lR,Passi B (2007)
 A RCT of acetaminophen, ibuprofen
 -->Faustregel für 4%-igen Saft (40mg/ml)
 and codeine for acute pain relief in
 children with mucosceletal trauma.
 KG/4=Dosis (ml)
 Pediatrics
 ØWirkeintritt: 30–60 min
 Kindernotfall Ø Wirkdauer: 4–6 h
34 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØBei Kindern in der Kurzzeitanwendung sind
 gastrointestinale Nebenwirkungen, Nephrotoxizität
 m N O oder eine erhöhte Blutungsgefahr sehr selten
 PA a
 NO ØBei dehydrierten Patienten ist jedoch dennoch die Gefahr
 Ibuprofen- NW: eines akuten Nierenversagens erhöht.
 ØAufgrund der sekundären Thrombozytenaggregations
 L1 hemmung muss bei erhöhter Blutungsgefahr oder bei
 bei NRS ≤ 3 bekannter Blutungsneigung eine sorgfältige
 Lesko SM, Mitchell AA (1995) An assessment of
 Risikoabwägung erfolgen.
 the safety of pediatric ibuprofen. JAMA
 273:929–933 ØDas Risiko einer allergischen Reaktion bei vorbestehendem
 Jeyakumar A, Brickman TM, William- son ME et Asthma bronchiale ist als gering einzuschätzen.
 al (2008) Nonsteroidal antiinflammatory drugs
 and postoperative bleeding following
 adenosillectomy in pediatric patients. Arch Oto-
 Ø Auch bei obstruktiven Bronchitiden von Kleinkindern ist
 laryngol Head Neck Surg 134:24–27 Ibuprofen gut verträglich.
 Lenton S, Stallard P, Lewis M (2001)

 Ø Der hepatische Metabolismus ist bei Früh- und
 Kindernotfall Neugeborenen beeinträchtigt.

35 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØZulassung: ab 3 Monaten, i.v. erst ab 1 Jahr,
 m N O
 NO PA a Øbei Kolikschmerzen, therapieresistentes
 Fieber,
 Metamizol:
 ØApplikation: oral, rektal, intravenös (lgs)
 L1
 ØDosierung: 10–20 mg/kg
 bei NRS ≤ 3 ØWirkeintritt: 15–30 min,
 ØWirkdauer: 4–6 h.
 Øklinisch häufig eingesetzt, sicher sowie
 potentes Analgeikum und Antipyretikum.
 ØEinsatz auch in der Notfallmedizin sinnvoll.
 Kindernotfall
36 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØZulassung ab 3kg
 m N O
 NO PA a ØAntipyretisch gut, weniger anlagetisch
 ØApplikation: oral, rektal, intravenös
 Paracetamol:
 ØAd Kurzinfusion mit 1g/100ml (10mg/ml)
 L1 ØAls Einzeldosis: 10-15mg/kgKG
 bei NRS ≤ 3 ØWirkung ab 10min
 ØWirkdauer: 4-6h

 ØKombinationstherapie mit NOPA
 Kindernotfall
37 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

m N O
 tika a Nalbuphin: ab Geburt
 e
 Analg

 L2 + L1
 bei NRS = 4-6
 Tramadol: ab 1 Jahr

 Kindernotfall
38 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØZulassung ab Geburt
 N O ØIndikationon: mittelstarke Schmerzen
 ika a m
 et
 Analg ØApplikation: intravenös
 Nalbuphin: Off Label: intraossär
 ØWirkeintritt: 2–3 min
 L2 ØWirkdauer: 3–4 h.
 bei NRS = 4-6
 Nalbuphin – Dosierung :
 NB: L 2 + L 1 FG: 0,025mg/kgKG
 wird kombiniert NG bis Ende d. 3 LMo: 0,025- 0,05mg/kgKG
 ab 4.LMo: 0,05-0,1-(max: 0,2) mg/kgKG
 Kindernotfall
39 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØNalbuphin ist ein voll synthetisches Opioid,
 N O das antagonistisch am μRezeptor wirkt;
 tika am
 n a lge ØAnalgesie und Sedierung werden über den
 A
 κRezeptor vermittelt.
 Nalbuphin:
 ØDie Gefahr einer Atemdepression ist damit
 gering.
 L2
 bei NRS = 4-6
 ØAllerdings ist eine Kombination mit reinen
 μAgonisten nicht möglich, da deren
 NB: L2 + L 1 Wirkung antagonisiert wird.
 wird kombiniert ØFührt kaum zu Übelkeit und
 Kreislaufproblemen
 Kindernotfall Ø ist sicher in der Anwendung

40 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

m N O Øteilsynthetisches schwaches Opioid mit
 tika a
 e
 Analg Serotonin und Noradrenalin WKg
 Tramadol: ØDosierung mit 1– 2 mg/kg KG
 Ø = 4 – 8 Tropfen pro 10 kg Körpergewicht
 L2 Ø --> 5 Tropfen für ein 10 kg schweres Kind =
 bei NRS = 4-6 1,25 mg/kg/KG
 ØApplikation: per oral, intravenös,
 NB: L2 + L 1 Ø Off Label: intraossär
 wird kombiniert
 ØWirkeintritt in 10-20min
 Kindernotfall ØWirkdauer: 4-8h

41 Notarztrefresher September 2022
 Ø Dr Andreas Wolf

m N O
 tika a ØEin Metabolit wirkt agonis1sch
 e
 Analg
 am μ Opioidrezeptor.
 Tramadol:
 ØHäufige Nebenwirkungen sind
 L2 ØÜbelkeit und
 bei NRS = 4-6 ØErbrechen
 ØWegen seines prokonvulsiven Effekts ist es
 NB: L 2 + L 1 bei erhöhter KrampBereitschaC
 kontraindiziert.
 wird kombiniert

 Kindernotfall
42 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

– Die Metabolisierung im Cytochromoxida-
 m N O sesystem unterliegt gene2sch bedingten
 tika a
 e
 Analg Varia2onen, deshalb können Wirkbeginn, -
 dauer und -stärke unterschiedlich sein.
 Tramadol:
 – Wegen der Notwendigkeit der lang samen
 Applika1on und des verzögerten
 L2 Wirkbeginns ist Tramadol kein geeignetes
 bei NRS = 4-6 Medikament für die präklinische
 Akutschmerztherapie bei Kindern.
 NB: L2 + L 1
 – Tramadol unterliegt nicht dem Betäubungs-
 wird kombiniert miPelgesetz.

 Kindernotfall
43 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Vendal:
 a m N O bis Ende des 6.LMo: 20-30-(50) μg/kgKG
 etika
 Analg ab 7.LMo: 30-50-(100) μg/kgKG

 L 3 +1. Piritramid :
 bei NRS ≥ 7 • i.m./s.c.: Einzeldosis von 0,05 – 0,2 mg/kgKG
 – i.v.: Einzeldosis von 0,05 – 0,1 mg/kgKG
 – bis Ende des 6.LMo: 0,025- 0,05mg/kgKG
 – ab 7.LMo: 0,05-0,1mg/kgKG
 Hydromorphin: ab dem 12.Lebensjahr.
 Fentanyl: ab 2.Lj mit 1-2µg/kgKG

 Kindernotfall
44 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

O ØZulassung: ab 2 Jahre und nur in Zu-
 tika am N sammenhang mit einer Anästhesie
 ge
 Anal
 ØIndikation: Analgesie im Rahmen einer
 Fentanyl: Allgemeinanästhesie
 Ø(Off Label: Schmerztherapie bei stärksten
 Schmerzen)
 L 3 +1. ØApplikation: intravenös
 bei NRS > 7 Ø(Off Label: intranasal, intraossär)
 ØDosierung: 1,0–2,0 μg/kg (Dosistitration
 nach Wirkung)
 Ø Wirkeintritt: 2–3 min
 Kindernotfall ØWirkdauer: 20–30 min.
45 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØWährend die lange kontextsensitive
 ika a m NO Halbwertszeit und die bei Früh- und
 et
 Analg Neugeborenen stark verlängerte
 Fentanyl: Eliminationshalbwertszeit v. a. in speziellen
 klinischen Situationen beachtet werden
 müssen,
 L 3 +1. Øist die Gefahr von Atemdepression und
 bei NRS > 7 Rigidität der Atemmuskulatur auch bei jeder
 Einmalgabe gegeben.
 Ø Insgesamt ist Fentanyl in den Händen des
 erfahrenen Anwenders ein potentes und
 sicheres Analgetikum bei stärksten
 Kindernotfall Schmerzen.

46 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

m N O
 tika a
 a lge Øfür Kinder zugelassen, „besondere Vorsicht
 An
 bei Kindern unter 1 Jahr“ (Fachinformation)
 Piritramid: ØIndikation: starke und stärkste Schmerzen
 ØApplikation: intravenös
 L 3 +1. Ø(Off Label: intraossär)
 bei NRS >7 ØDosierung: 0,05 – 0,1 – 0,2 mg/kgKG
 ØWirkeintritt: 1-2. min
 ØWirkdauer :5-6h

 Kindernotfall
47 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØPiritramid ist in der postoperativen
 ika a m NO Schmerztherapie auch bei Kindern weit
 et
 Analg verbreitet.
 Piritramid: Øgünstigeres Nebenwirkungsprofils (weniger
 Übelkeit, keine Histaminfreisetzung)
 Øschnellere Anschlagszeit
 L 3 +1.
 bei NRS > 7 Øwird es oft dem Morphin vorgezogen.
 ØPiritramid wird im klinischen Gebrauch fast
 immer verdünnt, da es so wesentlich besser
 zu titrieren ist
 – z. B. mit NaCl 0,9%, Verdünnung auf 10 ml (=
 1,5 mg/ml) oder 15 ml (=1,0 mg/ml) Gesamtvolumen.
 Kindernotfall
48 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

m N O
 tika a
 a lge Ø für Kinder zugelassen, „besondere Vorsicht
 An
 bei Kindern unter einem Jahr“
 Vendal: (Fachinformation)
 ØIndikation: starke und stärkste Schmerzen
 L 3 +1. ØApplikation: intravenös
 bei NRS > 7 Ø(Off Label: intraossär,) klinisch: i. m., s. c.,
 intrathekal, epidural, oral
 ØDosierung: 0,02–0,1 mg/kgKG
 ØWirkeintritt: einige Minuten
 ØWirkdauer: 4–6 h.
 Kindernotfall
49 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØMorphin ist weltweit auch bei Kindern das
 N O gebräuchlichste und am längsten ein gesetzte
 a a m
 a lgetik Opioid.
 An
 Ø Relevante Nebenwirkungen sind
 Vendal: ØAtemdepression,
 ØÜbelkeit
 Ø Juckreiz
 L 3 +1. ØObstipation,
 bei NRS > 7 ØHarnverhalt
 ØAkkumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz.
 ØAufgrund der Histaminfreisetzung sollte es bei
 obstruktiven Atemwegserkrankungen nicht
 angewendet werden.
 Kindernotfall ØMorphin wird üblicherweise verdünnt auf 10 ml
 Gesamtvolumen (1 mg/ml).
50 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Øfür Kinder i.v. zugelassen ab 3.LMo
 m N O ØIndikation:
 tika a
 e
 Analg Ø Narkoseeinleitung und
 Ø Narkoseaufrechterhaltung
 L 4 mit Ø Therapie starker Schmerzen
 Esketamin ØApplikation: intravenös, i. m.
 ØOff Label: intraossär, intranasal
 ØDosierung:
 ØAnalgosedierung intranasal: 2 mg/kg,
 ØAnalgesie: 0,2 mg/kg,
 ØAnästhesie: 0,5 mg/kg,
 ØWirkeintritt: 0,5–1 min,
 Kindernotfall ØWirkdauer: 10–20 min.
51 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØEsketamin kann in der Notfallmedizin
 m N O dosisabhängig zur Analgesie und Anäs-
 tika a
 e
 Analg thesie eingesetzt werden.
 ØDie therapeutische Breite ist groß;
 Øes kommt selten zur ausgeprägten
 Esketamin- Atemdepression.
 Eigenschaften ØSchutzreflexe und Spontanatmung
 bleiben lange erhalten.
 ØEinzig relevante Nebenwirkung ist die
 Hypersalivation.
 ØFür die Narkoseeinleitung ist Esketamin das
 einzige Medikament, das keine
 Kindernotfall kreislaufdepressive Wirkung hat.
52 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Bei Eintreffen in der Wohnung finden Sie das
 „30%-ige Kind und die beiden Eltern im Bad vor.
 Verbrühung“
 2 Jahre Der Vater führt unter der Dusche eine
 Situation vorort: Kaltwasseranwendung durch.

 Das Kleinkind hat sichtbare Verbrühungen an
 Thorax und Oberarmen, ist agitiert, schreit
 und lässt sich kaum hinlegen.

 Vater und Familie im Hintergrund sind
 geschockt und maximal unter Stress.

53 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ü Situation unter Kontrolle bekommen und
 dazu ein ruhiges Umfeld schaffen.
 „30%-ige ü Bitten Sie Familie und Umstehende
 Verbrühung“
 freundlich hinaus, um mehr Platz zu
 2 Jahre
 haben.
 Primäres Ziel: ü Selbstverständlich muss eine
 …Analgosedierung
 Bezugsperson beim Kind bleiben
 ü Beenden Sie die Kühlung und entfernen
 Sie alle nassen Kleider, da eine Hypother-
 mie das Outcome deutlich
 verschlechtert. Sorgen Sie für einen
 guten Wärmeerhalt.
 ü Nutzen Sie die ABCDE-Methode (um
 kritische Vitalfunktionen zu detektieren –
54 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf
 danach: adäquate Analgesie

ie r u n g
 ze valu
 ch mer
 S a llor t
 N o tf
 a m

 Die Erfassung der 5 KUSS Parameter ist
 auch im Rahmen der Notfallversorgung
 praktikabel und ermöglicht eine
 Einordnung des Schmerzniveaus kleiner
 Kinder in das vertraute
 0–10 System

 Becke K, Schroth M (2013) Schmerztherapie bei Früh- und Neugeborenen.
 Neonatologie Scan 1:62–82

55 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

„30%-ige Bei kleinen und insbesondere agitierten
 Verbrühung“ Patienten ist S-Ketamin durch die sedierende
 2 Jahre Komponente - -> 1. Wahl:

 …Analgosedierung bei Intranasal: 2mg/kgKG
 NRS>7
 …So machen wir es. Da psychomimetische Nebenwirkungen von
 S-Ketamin in der Altersgruppe der Säuglinge
 und Kleinkinder so gut wie nicht vorkommen,
 kann auf die zusätzliche Gabe von Midazolam
 verzichtet werden.
 wenn Midazolam, dann

56 Notarztrefresher September 2022 Intranasal: 0,2mg/gkKG Dr Andreas Wolf

ES-Ketamin -->Intranasal: 2mg/kgKG :
 „30%-ige • etwa 10 kg.
 Verbrühung“ • Fragen Sie gegebenenfalls die Eltern
 2 Jahre nach dem genauen Gewicht oder
 • benutzen Sie eine körperlängenbasierte
 …Analgosedierung Dosierhilfe.
 …So machen wir es.
 • Verwenden Sie die hochkonzentrierte
 Form von Esketamin mit 25 mg/ml.
 • berechnete Dosis: 2 (mg) ⋅ 10 (kg) = 20 mg.
 • Wenn Sie eine 1ml-Spritze verwenden, gilt:
 1 Teilstrich = 0,1 ml = 2,5 mg Esketamin.
 • Geben Sie daher pro Nasenloch zunächst
 etwa 0,4 ml = 10 mg Esketamin, insgesamt
 also 20 mg.
57 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

„30%-ige ES-Ketamin -->Intranasal: 2mg/kgKG :
 Verbrühung“
 2 Jahre Ø Zögern Sie nicht, die gleiche Dosis
 nochmals zu applizieren, falls Ihnen
 die Analgesie nicht ausreichend
 …Analgosedierung
 …So machen wir es. erscheint.

 Ø Beachten Sie jedoch, dass ein guter
 Wirkeintritt bei intranasaler Gabe
 einige Minuten dauern kann.
 Ø Reevaluieren Sie nach ABCDE die
 Situation und achten Sie auf
 Sauerstoffsättigung und
58 Notarztrefresher September 2022
 Atemfrequenz. Dr Andreas Wolf

„30%-ige
 Verbrühung“
 2 Jahre Ø Anlage eines i.v.-Zugangs,
 Ø verschenken Sie aber keine Zeit, wenn
 …Verlaufskontrolle
 der Gefäßstatus oder die Fertigkeiten
 des Anwenders nicht ideal sind.

 Ø Ev. Interössärer Zugang überlegen

59 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

N O Die Auswahl richtet sich nach
 ika a m
 lget
 Ana ØVerfügbarkeit und
 ØVertrautheit durch den Anwender
 Analgetika - Auswahl
 Ziel soll sein :
 Ø Multimodale Analgesie
 Ø Mechanismen orientierte
 Schmerztherapie
 Ø Therapie entsprechend der
 Schmerzstärke
 Kindernotfall
60 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Ø Anlage eines i.v.-Zugangs:
 „30%-ige
 Verbrühung“ Ø Flüssigkeit: max. 10ml/kgKG
 2 Jahre
 Ø Nubain® (Nalbuphin) i.v
 …Verlaufskontrolle 0,1mg/kgKh --> 1mg i.v.

 Ø Ibuprofen rektal
 Ø 10mg/kgKg -->Nureflex® 60mg

61 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Atemwegssicherung:
 „30%-ige Ø Denken Sie daran, dass bei sedierten
 Verbrühung“ Patienten die Pulsoxymetrie keinen
 2 Jahre Rückschluss auf die Ventilation zulässt –
 hier ist die Anlage einer
 …Verlaufskontrolle Spontanatmungskapnographie
 (dringend empfohlen! )

 Ø Außerdem sollten immer ein
 Beatmungsbeutel mit passender Maske
 sowie ein funktionstüchtiger Absauger
 vorbereitet werden.

62 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

„30%-ige
 Verbrühung“ Ø Es sollte versucht werden, die
 2 Jahre Ausdehnung der Verbrühungen zu
 erfassen
 …weitere Therapie
 Ø Eine entsprechende Wundversorgung
 inklusive Wärmeerhalt sollte
 durchgeführt werden.

 Ø Klären Sie eine geeignete Zielklinik ab
 und melden Sie das Kind entsprechend an.

63 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Ø „dislozierte Fraktur des Unterarms
 proximal des Handgelenks “
 Ø 5 Jahre
 Fahrradsturz:
 Ø „isoloiertes Trauma“

64 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ie r u n g
 ze valu
 ch mer
 S a llor t
 N o tf
 a m Bei Kindern unter 6 Jahren:

 àSelbstbeurteilung mithilfe der
 Smiley Skala

 Kindernotfall
65 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

N O Die Auswahl richtet sich nach
 ika a m
 lget
 Ana ØVerfügbarkeit und
 ØVertrautheit durch den Anwender
 Analgetika - Auswahl
 Ziel soll sein :
 Ø Multimodale Analgesie
 Ø Mechanismen orientierte
 Schmerztherapie
 Ø Therapie entsprechend der
 Schmerzstärke
 Kindernotfall
66 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Ø Sorgen Sie für Ruhe und erklären Sie Ihre
 UA-Fraktur
 Maßnahmen.
 Ø Binden Sie dabei die Bezugsperson mit
 Ziel:…ReposiAon? und ein. So gewinnen Sie ihr Vertrauen.
 Lagerung in die Schiene Ø Bedenken Sie, dass Sie nur die Dinge
 wirklich untersuchen und messen, die
 Ihnen in der Situation auch einen Nutzen
 bringen und für die weitere Behandlung
 relevant sind.
 Ø Denken Sie immer an die Anwendung
 nichtmedikamentöser Analgesie.

67 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

UA-Fraktur Ø rasche intranasale Applikation eines
 potenten Analgetikums über einen
 Nasenapplikator ( MAD®)
 …ReposiAon? Und
 Lagerung in die Schiene?
 Ø Klären Sie vor Gabe des Medikaments
 mögliche Allergien ab

 Ø Fentanyl eignet sich besonders bei älteren
 Kindern, die nicht agitiert sind

68 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Fentanyl:
 Intranasal 2 μg/kgKG :
 UA- Fraktur
 Ø Das Kind wiegt etwa 18–20 kg.
 Analgesie…. Ø Fragen Sie gegebenenfalls die Eltern
 …so machen wir es nach dem genauen Gewicht oder
 Ø benutzen Sie eine körperlängenbasierte
 Dosierhilfe

 Ø Die berechnete Dosis für die intranasale
 Applikation: 2 (μg) ⋅ 20 (kg) = 40 μg.
 Fentanyl

69 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Ø Fentanyl : Konzentration von 50 µg/ml
 UA- Fraktur
 Ø Wenn sie eine 1ml Spritze verwenden,
 gilt: 1 Teilstrich = 0,1 ml = 5 μg Fentanyl.
 So machen wir es.
 Ø Verabreichen Sie daher pro Nasenloch
 zunächst
 etwa 0,4 ml (=20 μg) Fentanyl über einen
 MAD®,
 Ø insgesamt 40µg
 Ø überprüfen Sie den Effekt der Analgesie. Das
 kann einige Minuten dauern.

 Notarztrefresher September 2022
70 Dr Andreas Wolf

Ø gegebenenfalls kann die Dosierung nach
 UA- Fraktur Abwarten entsprechender Anschlagszeiten
 von etwa 10 min wiederholt werden.

 So machen wir es. Ø Überwachen Sie die Sauerstoffsättigung
 und die Herzfrequenz des Kindes.
 Ø Nach Schmerzreduktion versuchen Sie, die
 Extremität in eine achsengerechte Stellung zu
 bringen.
 Ø Sie immobilisieren die Fraktur und bringen
 das Kind und die Mutter nach Voranmeldung
 in eine geeignete Klinik mit entsprechender
 Fachabteilung.
71 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

Wissenwertes bei der Versorgung von Kindern:
 Für die meisten
 Pharmakotherapie ist eines Medikamente Für die meisten Für einige
 der wichtigste Instrumente bestehen größere Medikamente besteht im Medikamente
 einer guten Kinderanästhesie Verteilungsvolumina, Neugeborenen- und bestehen
 und erfordert sodass größere Säuglingsalter ein geringerer Unterschiede
 altersgruppenspezifische gewichtsbezogene Metabolismus, sodass bezüglich ihrer
 Kenntnisse. Dosen erforderlich längere Wirkzeiten auftreten. Wirksamkeit.
 sind.

 Viele Medikamente Ein „Off-Label-Use“ ist nicht per
 Medikamentenfehler finden in allen sollten bei se unsachgemäß, illegal oder
 Versorgungsbereichen bei Patienten adipösen Kindern kontraindiziert, sondern kann die
 jeden Alters statt, aber Kinder sind am Normgewicht bestmögliche Therapie
 stärker bedroht als Erwachsene. dosiert werden. darstellen.

 Ein kurzes Team-Time-out
 Manche für Erwachsene Fehlerbewusstsein und ist vor jeder
 unproblematische Sicherheitskultur sind Medikamentengabe
 Medikamente sind für Kinder zwingende Voraussetzungen. durchzuführen.
 gefährlich.
 72 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØRichtige Indikation:
 Take home ØSchmerzen müssen möglichst in jedem
 Lebensalter frühzeitig erkannt werden.
 ØRichtige Intervention:
 Notwendigkeit: ØUnruhe und Angst sind nicht immer die
 Folge von Schmerzen
 ein umfassendes, ØAnalgetika sollten nicht als Ersatz für
 strukturiertes adäquate Zuwendung eingesetzt werden.
 Analgesiekonzept
 für Notfälle im
 ØRichtiger Applikationsweg:
 Kindesalter ist zu ØDer gewählte Applikationsweg sollte
 etablieren
 einerseits einen schnellen Wirkeintritt ga-
 rantieren,
 Øandererseits das Kind nicht unnötig
 traumatisieren.
73 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

ØRichtiges Medikament:
 Take home ØDie eingesetzten Medikamente
 sollten potent, schnell wirksam und
 gut steuerbar sein.
 Notwendigkeit:
 ØRichtige Dosierung:
 ein umfassendes, ØZur Erhöhung der
 strukturiertes Patientensicherheit sollten Dosier-
 Analgesiekonzept hilfen eingesetzt werden.
 für Notfälle im
 Kindesalter ist zu ØRichtige Überwachung:
 etablieren ØDurch geeignetes kindgerechtes
 Monitoring können Zwischenfälle
 sicher vermieden werden.

74 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf

…unser gemeinsames Ziel
 Danke

75 Notarztrefresher September 2022 Dr Andreas Wolf