Klimawandel und Gesundheit Extremwetterereignisse und die Auswirkungen auf die mentale Gesundheit von Kindern und Jugendlichen
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Klimawandel und Gesundheit Extremwetterereignisse und die Auswirkungen auf die mentale Gesundheit von Kindern und Jugendlichen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik 7.10.2021 | Dr. med. Inga Wermuth Dr. phil. Julia Schoierer PD Dr. med. Stephan Böse-O´Reilly Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin
Klimawandel und Extremwettereignisse www.climatevisuals.org 2
Globale Temperaturentwicklung
1850-2020
www.klimafakten.de
3
Temperaturentwicklungen in Berlin
Expertennetzwerk aus: Deutsches Klima-Konsortium, Deutsche Meteorologische Gesellschaft, Deutscher Wetterdienst,
Extremwetterkongress Hamburg, Helmholtz-Klima-Initiative, klimafakten.de, 2021
4
„Climate change is the greatest threat to global health
in the 21st century” Das Bildelement mit der
Beziehungs-ID rId3 wurde in der
Datei nicht gefunden.
„Jegliche Zunahme der globalen Erwärmung wird sich
laut Projektionen auf die menschliche Gesundheit
auswirken, mit überwiegend negativen Folgen”
(IPCC 2018)
Report 2019 Lancet Countdown
„Ein heute geborenes Kind wird eine Welt erleben, die mehr als
vier Grad wärmer ist als der vorindustrielle Durchschnitt, der
Klimawandel wirkt sich auf die menschliche Gesundheit aus von der
Kindheit und Jugend bis zum Erwachsenenalter und Alter“
2020 2027 2034 2045 2060 2080 2095 2100
15.10.21
Watts et al. 2015;
siehe auch Watts et al. 2018
Direkte Effekte Indirekte Effekte Soziale Faktoren Gesundheitliche Folgen
Alter &
Wasser- Geschlecht Allergien Verletzungen/Unfälle Unterernährung
Stürme
qualität
Atemwegserkrankungen Herzkreislauferkrankungen
Gesundheits-
status
Infektionskrankheiten Mentale Gesundheit Vergiftungen
Luft-
Klimawandel
Dürren Sozioöko-
verschmutzung nomischer
Status
Soziales
Überschwem- Änderung Kapital
mung Landnutzung
Gesundheits-
infrastruktur
Hitzewellen Ökologischer
Wandel Mobilität &
Konfliktstatus
7
Was ist ein Extremwetterereignis?
(Extremwettereignis = EWE)
§ Im deutschen Sprachraum keine einheitliche
Definition für „Extremwetter“
§ Meterologisch: selten vorkommendes Ereignis, das
stark von einer Referenzperiode (meist 1961-1990),
dem statistischen langjährigen Durchschnittwert,
abweicht und nur alle 10 Jahre wiederkehrt
§ Die Kategorisierung als „extrem“ ist an den
gesellschaftlichen und geografischen Kontext
gebunden, in dem sich das Ereignis zuträgt
§ EWE können Hitze, Starkwind, Stürmen, Lawinen,
Starkniederschlag mit Sturzfluten und
Überschwemmungen
Seneviratne SI et al (2012): Managing the risks of extreme events
and disasters to advance climate change adpation: changes in
climate extremes and theri impacts on the natur physical
environment
Garcia DM et al (2016): Extreme weather-driven disasters and
children‘s health
www.climatevisuals.org
8
Zunahme von Naturkatastrophen Medieneffekt? https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=7072869 10
Warum gibt es mehr Extremwetter?
Extremwetterereignisse global
Zunahmen von Naturkatastrophen in Deutschland
Zunahme von Niederschlägen
Prognose für Deutschland 1961-1990 versus 2021-2050
Alle Trends und Vorhersagen sind
regional spezifisch & stark unterschiedlich
§ Starkniederschlag im Winter
und Übergangsjahreszeiten
§ Starkniederschlag
in Süddeutschland auch
im Sommer
Änderungspotential der Tage mit
§ Westen und Süden: Starkniederschlag (Niederschlagsmenge ≥ 20
mm) 2021 - 2050 im Vergleich zu 1961 -
Gefahr von Hochwassern 1990 bei starkem Wandel
Quelle: Buth, M., et al. 2015Überschwemmungen
Rheinland-Pfalz / Nordrhein-Westfalen - 2021
https://www.swr.de/swraktuell/rheinland-pfalz/koblenz/traumatisierte-kinder-hochwasser-100.html
16Titel | Abteilung/Institut | Datum 18
Psychotraumatologie
Exkurs
www.climatevisuals.org 19Posttraumatische Belastungsstörung
Traumafolgestörungen gemäß ICD-11 und DSM-5
à Änderungen in der ICD-11:
Wegfall der Akuten Belastungsstörung in der ICD-11 (nur noch Z-Code);
Neu: Komplexe PTBS und Anhaltende Trauerstörung
à Hohe Rate an Komorbiditäten, insbesondere auch affektive Störungen
Aus Landolt: Psychotraumatologie des Kindesalters (ISBN 9783840928796). © 2021 Hogrefe Verlag, Göttingen
20Posttraumatische Belastungsstörung
Diagnostische Kriterien nach ICD-11
à In der ICD-11 keine spezifischen
Anpassungen der PTBS-Kriterien für das
Kindesalter, aber in der Einleitung
Hinweise auf altersspezifische
Ausprägungen von Symptomen
(bei jüngeren Kindern traumatisches
Spiel, repetitive traumabezogene
Zeichnungen, Alpträume ohne klaren
Inhalt, erhöhte Impulsivität, Wutanfälle,
Trennungsängste, exzessives Weinen und
Entwicklungsrückschritte)
àDSM-5 mit der expliziten Einführung
eines PTBS-Subtyps für Kinder unter dem
Alter von 6 Jahren fortschrittlicher,
konzeptualisiert die bei Kindern
auftretenden Besonderheiten besser
Aus Landolt: Psychotraumatologie des Kindesalters (ISBN 9783840928796). © 2021 Hogrefe Verlag, Göttingen
21Posttraumatische Belastungsstörung
Prävalenzraten PTBS nach verschiedenen Traumatisierungen
à andere Störungen nach traumatischen
Erfahrungen (z. B. Depression,
Angststörungen, Störung des
Sozialverhaltens, u. a.) werden in vielen
Studien nicht untersucht
à
Aus Landolt: Psychotraumatologie des Kindesalters (ISBN 9783840928796). © 2021 Hogrefe Verlag, Göttingen 22Psychotraumatologie Risikofaktoren für die Entwicklung einer PTBS bei Kindern und Jugendlichen Aus Landolt: Psychotraumatologie des Kindesalters, basierend auf einer Meta-Analyse von Trickey et al 2012 23
Auswirkungen von Extremwetterereignissen
auf die psychische Gesundheit von Kindern
www.climatevisuals.org
24Physische Gesundheitsauswirkungen von EWE
§ Geringes unmittelbares Mortalitäts- und Verletzungsrisiko in Ländern mit hohem Einkommen
§ Potentielle akute physische Gesundheitsauswirkungen
§ Ertrinken, erschlagen werden (Bsp. Baum)
§ Verletzungen durch schwimmende oder herumfliegende Trümmerteile, Feuer und Stromschläge
§ Vergiftungen und Infektionen durch Wasserknappheit und Kontaminationen
Fernandez A, lack J, Jones M et al. (2015). Flooding and mental health: a systematic mapping review. PLOS One, 10 (4), e:0119929
25Psychische Symptome/Erkrankungen nach EWE
Allgemeine ätiologische Überlegungen
§ Neben Verletzungen und Todesfällen kommt es § Auswirkung von Alter und Entwicklungsstand
zudem zu einer oft weitreichenden Zerstörung entscheidend für die Wahrnehmung und inneren
der Lebensgrundlagen, was die Ressourcen von Kindern und Jugendlichen à
Bewältigungsbemühungen von Überlebenden unterschiedliche Risiken für die Entwicklung
zusätzlich massiv erschwert [La Greca & Prinstein, psychischer Erkrankungen bei Kindern und
2002]. Jugendlichen [Fernandez 2015; Bonnano 2010;
Lai 2018; Convery 2010]
§ Es wird bisher davon ausgegangen, dass Kinder
ein erhöhtes Risiko für eine PTBS aufweisen, da § Auch wenn sich zunächst noch ähnliche
ihnen weniger Bewältigungsstrategien zur Beeinträchtigungen wie z.B. eine gestörte
Verfügung stehen [Garcia 2016]; Emotionsregulation oder ein reduziertes
zudem erhöhte Belastung durch Selbstwirksamkeitserleben entwickeln, können
davon ausgehend je nach Entwicklungsstand
§ Kommunikationsschwierigkeiten von Bedürfnissen
variable und häufig typische alterskorrelierte
/ eingeschränkte Verständigung bezüglich des
psychopathologische Symptome und
Traumas
Erkrankungsbilder entstehen [Schmid 2013]
§ limitiertes Verständnis der Umwelt / Umgebung
§ Die Wahrscheinlichkeit, psychische Erkrankungen
§ Limitierte Möglichkeiten der Partizipation in der zu entwickeln, korreliert positiv mit dem Grad der
Gemeinschaft Exposition während des EWE [Garcia 2016; Lai
2017]
26Psychische Symptome/Erkrankungen nach EWE
Bemerkungen zur Studienlage
§ Studienplanung erschwert § Großteil der Literatur befasst sich mit
Naturkatastrophen in anderen Ländern,
§ Varianz der Prävalenzraten für PTBS und
eingeschränkte Übertragbarkeit auf den hiesigen
Depression zwischen den Studien sehr hoch
geografischen und kulturellen Raum ist
(beispielsweise Wang et al.: PTBS-Raten zwischen 1
anzunehmen (insbesondere Unterschiede in den
und 60 % und Depressionsraten zwischen 1 und
sozialen Strukturen, Versicherungssystemen und
33 %)
Architektur der Gebäude)
§ Nahezu ausschließlich retrospektive Erfassung,
§ Erfassung von subklinischen Phänomenen,
ohne dass vergleichbare großflächige Basisdaten
Symptomen und Erkrankungen
bezüglich des mentalen Gesundheitsstatus von
Kindern und Jugendlichen vor dem EWE vorlägen § PTSS = Posttraumatische Stresssymptome =
[Milojjevic 2017] adaptive Reaktion auf ein traumatisches oder ein
Stress hervorrufendes Ereignis
§ Heterogenität in den Studienbedingungen und
Studiendesigns, vor allem bezüglich § PTBS = Posttraumatische Belastungsstörung =
Zielpopulation, Evaluationsinstrumenten, klinisch diagnostizierte psychische Störung, die
Datenerhebung und Analysemethoden sich im Verlauf nach einem traumatischen
Ereignis manifestiert hat
§ Kaum Kontrollen auf potenzielle Confounder oder
langjährige Nachkontrollen
27Psychische Symptome / Erkrankungen nach EWE
Wirbelstürme
§ Klinisch bedeutsame Symptome bei 30 bis 50 % der § Untersuchungen nach dem Wirbelsturm Katrina
Kinder [La Greca & Prinstein, 2002] 2005:
§ Klarer Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der § Nach neun Monaten litten 35 % und nach 21
Symptome und dem Grad der Exposition Monaten noch immer 29 % der Kinder
(Durchschnittsalter 9 Jahre) an klinisch
§ Untersuchung nach Wirbelsturm
relevanten posttraumatischen Symptomen [La
Ike nach 8 versus 15 Monaten
Greca et al. 2010]
[Lai et al 2013]
§ PTBS-Prävalenz von 50% bei Vorschulkindern (3-
§ 13 % à 7 % PTBS
6 Jahre) [Scheeringa und Zeanah 2008]
§ 11 % à 11% Depression
§ Die Rate war bei Kindern höher, die in der Stadt
§ 10 % à 7% Komorbidität blieben (62.5 %), als bei jenen, die evakuiert
von PTBS und Depression wurden (43.5 %).
§ Kindern mit PTBS wiesen zudem über 88 %
mindestens eine weitere komorbide Störung auf
(besonders häufig Trennungsangst und
oppositionelles Verhalten)
https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=302898
28Psychische Symptome / Erkrankungen nach EWE
Flutkatastrophen und Tsunami
§ PTBS-Prävalenz von 37% nach Überschwemmung im
Buffalo Creek Tal in den USA nach Dammbruch Jahre
1972 (cave: retrospektive Schätzung der
Störungsprävalenz), 17 Jahre nach dem Ereignis
PTBS-Prävalenz von 7% [Green et al 1991 bzw. 1994]
§ In einer Untersuchung in Polen nach einer
Überschwemmung erfüllten nach 28 Monaten 18% der
11- bis 21-Jährigen alle Diagnosekriterien einer
PTBS [Bokszczanin 2007]
§ PTBS-Prävalenz von 11-13% bei 7- bis 14-jährigen
Kindern sowohl nach zwei als auch neun Monaten nach
dem Tsunami in Südostasien 2004 [Thienkrua et al 2006)
§ Acht Jahre nach dem Tsunami litten von den damals am
stärksten betroffenen Kindern und Jugendlichen noch
immer fast die Hälfte unter klinisch relevanten
Symptomen [Adeback et al 2018] https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5509730
§ Expositionsgrad scheint einen großen Teil der
Unterschiede in den Prävalenzen zu erklären
29Prävalenz psychischer Erkrankungen
Daten zum Verlauf PTSS und PTBS
§ Verläufe (ein Jahr nach einer Naturkatastrophe) § Prototypische Verlaufstypen nach Unfall [Le
Brocque 2010] konnten auch bei anderen
§ 4-23% Chronischer Verlauf (persistierende hohe
Traumagruppen gefunden werden [u.a. Lai et al
PTSS)
2017; Self-Brown et al 2013]
§ 45-72% Resilienz (Persistierende niedrige PTSS)
§ 16-27% Genesung (initial erhöhte PTSS, die im
Verlauf abnehmen)
§ 0-18% verzögerter Verlauf (initial niedrige PTSS,
die im Verlauf ansteigen)
§ Der Stress hält noch lange nach einem
schwerwiegenden EWE an und kann auch später
noch zur Entwicklung von posttraumatischen
Stresssymptomen führen [Stanke 2012; Lai 2017;
Hlodversdottir 2018]
Aus Landolt: Psychotraumatologie des Kindesalters (ISBN 9783840928796). © 2021 Hogrefe Verlag, Göttingen
30Prävalenz psychischer Erkrankungen
Weitere Symptome/Störungsbilder
§ Depressionen
§ Panikattacken
§ Angststörungen
§ Schlafstörungen
§ Lernschwierigkeiten
à Keine Angabe von Prävalenzen [Garcia 2016]
Zusätzliche Beschreibungen aus anderen
Kulturräumen (z.B. Bangladesch) bei Kindern infolge
von Überschwemmungen:
§ antisoziale und aggressive Verhaltensweisen
à Übertragbarkeit auf mitteleuropäische Verhältnisse
unter Berücksichtigung transkultureller Aspekte nicht
sicher beurteilbar
31Risikofaktoren und Stressoren
Primäre Stressoren Sekundäre Stressoren
= Faktoren, die in direkter Verbindung mit = Faktoren, die nach dem EWE auftreten und
der Erfahrung eines EWE stehen als langfristige Belastung mentale
Erkrankungen auslösen können
§ Wahrgenommene eigene Lebensgefahr § Ökonomische Folgen: Probleme der
§ Wahrgenommene Gefahr für die Kompensation / Wiederaufbau
Familienmitglieder § Umsiedlung während / nach der Katastrophe /
§ Erlebnis einer Evakuierung Schulwechsel
§ Zerstörung oder Verlust des Wohnraums § Veränderte Reaktion und anderes Verhalten der
Eltern / Bezugspersonen
§ Konflikte mit Familienmitgliedern und dem
sozialen Umfeld
§ Reduzierter Zugang zu Gesundheits- und
Fördereinrichtungen
à In Ländern mit hohem Einkommen kommt es
hauptsächlich zu hohen ökonomischen Verlusten
und seltener zu Todesfällen [Garcia 2016]
à In Deutschland beispielsweise stehen als
primäre Stressoren „Evakuierung“ und „Zerstörung
des Wohnraums“ im Vordergrund
32Risikofaktoren und Stressoren
Elterliches Verhalten und familiäre Risikofakotren
§ Entwicklung von Verhaltensauffälligkeiten wie
„Klammern“, Reizbarkeit und Aggressivität stark
vom Stresslevel der Eltern abhängig [Swenson
1996]
§ Innerfamiliäre Spannungen und eine geringe soziale
Unterstützung von Eltern wirken sich immens auf
die Bewältigung eines Traumas aus und können
diese stark behindern [Garcia 2016; Mort 2018;
Bokszczanin 2008; Maclean 2016]
§ Beispiel: Assoziation zwischen hohem
Konfliktlevel mit den Eltern und dem Ausmaß von
PTSS [Bokszczanin 2008]
§ Elterliche Überfürsorglichkeit, wenn sie sich in Form
von Infantilisierung der Kinder und exzessiver
elterlicher Kontrolle äußert, könnte ebenso einen
Risikofaktor darstellen [Bokszczanin 2008]
§ Armut und geringes Familieneinkommen [Garcia
2016; Lowe 2013]
33Risikofaktoren und Stressoren
Umsiedelung
§ Kinder und Kleinkinder reagieren durch ihr starkes
Abhängigkeitsverhältnis und die Prägung durch ihre
Umwelt empfindlich auf deren Veränderungen
§ Verlust des Zuhause als Ort der Sicherheit
§ Verlagerung und Veränderung der sozialen Umwelt
§ Längere Aufenthalte in temporären Unterkünften
oder die Verzögerung des Wiederaufbaus führen
häufig zu Schulwechseln und längerer Trennung
von Familienmitgliedern und Freunden [Mort 2018;
Munro 2017]
34Risikofaktoren und Stressoren
Geschlecht und Alter
Kleinkinder:
§ Erlebnis einer Naturkatastrophe vor dem fünften
Lebensjahr à ~ 15%iger Anstieg der
Wahrscheinlichkeit für lebenslange Angstzustände,
Stimmungsschwankungen oder
Substanzmissbrauch [MacLean 2016; Bezug auf
Naturkatastrophen]
Mädchen in der Adoleszenz:
§ Allgemein häufiger von Angstzuständen,
Depressionen und PTBS betroffen, deren
Auftretenswahrscheinlichkeit sich nach einem EWE
noch erhöht [Garcia 2016; Bokszczanin 2007; Lai
2017]
35Risikofaktoren und Stressoren
Triggereignisse
§ Triggerfakotren:
werden von Risikofaktoren getrennt als relevant
eingeschätzt und wirken sich auf das Wiedererleben
des Traumas und das Stresslevel der Kinder und
Jugendlichen aus
Beispiel: Regen in den ersten Monaten nach einem
EWE
§ Trigger nehmen normalerweise kontinuierlich in den
Monaten nach dem EWE an Auslösungskraft ab
[Convery 2010}]
36Protektive Faktoren
§ Familienbezogene Ressourcen und soziale § Resilienz = Fähigkeit zur erfolgreichen Anpassung
Unterstützung [Lai 2018; Bokszczanin 2008] und Bewältigung von schweren Lebenssituationen
oder Traumata mit Hilfe von persönlichen und
§ Jugendliche scheinen ein geringeres Risiko für eine
sozialen Ressourcen
PTBS zu haben als Kinder, dabei ist jedoch nur bei
der Gruppe der älteren Jungen kein Anstieg der § Allgemein hohe Resilienz bei Flutopfern
PTBS-Symptome zu beobachten [Lai 20018;
§ Kollektive Resilienz ist von besonderer Bedeutung
Bokszczanin 2008]
und entsteht durch:
§ Vermutung: Jugendliche besitzen bereits vermehrt
§ Reduktion von Risiko- und
Bewältigungsstrategien und können sich stärker in
Ressourcenungleichheiten
der Gesellschaft und bei Aufräumarbeiten
einbringen [Bokszczanin 2008] § Einbezug der lokalen Bevölkerung
§ Verknüpfung und Kommunikation der
organisatorischen Einheiten
§ Planen keinen Plan zu haben; Flexibilität und
Entscheidungsfähigkeit
37Indirekte Klimawandelfolgestörungen
Exkurs
38Indirekte Klimawandelfolgestörungen
Klimaangst und Solastalgie
§ Klimaangst
§ Starke Gefühle, verbunden mit Beobachtungen
der globalen Folgen des Klimawandels sowie
Ängste und Unsicherheiten bezüglich des
beispiellosen Ausmaßes der aktuellen und
zukünftigen Risiken [übersetzt nach Doherty &
Clayton 2011]
§ Alternativ handelt es sich nicht um eine
Krankheit, sondern um eine gesunde empathische
Reaktion auf eine reale Gefahr („eco-empathy“)
§ Solastalgie
§ Neologismus, der den psychischen oder
existenziellen Stress beschreibt, welcher durch
Umweltveränderung verursacht wird [nach
Albrecht et al 2007]
§ Gefühl von Machtlosigkeit gegenüber der sich um
einen herum verändernden Umwelt
Umweltbewusstseintsstudie, UBA 39Konsequenzen für die Praxis
40Diagnostik und Interventionsmethoden
Assessing Children‘s Disaster Reactions and Mental Health Needs
§ Screeningverfahren sind geeignet für Kinder, die
direkt von der Katastrophe betroffen bzw. ihr
ausgesetzt waren
§ Bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte eine
umfangreiche klinische Evaluation erfolgen
§ Bei Vorliegen von Symptomen sollte sofort eine
klinische Evaluation erfolgen
§ Bei Vorliegen einer PTBS oder anderen
psychiatrischen Erkrankung muss ein
Behandlungsplan erstellt und eine Therapie
eingeleitet werden
§ Psychosoziale Unterstützung ist bei Stress- oder
Belastungsanzeichen angezeigt
Pfefferbaum B 2013: An Assessment framework
41Diagnostik und Interventionsmethoden
Deutschsprachige Instrumente zur Diagnostik
von Traumafolgestörungen bei Kindern
Aus Landolt: Psychotraumatologie des Kindesalters (ISBN 9783840928796). © 2021 Hogrefe Verlag, Göttingen
42Konsequenzen für die Forschung § Allgemeiner Forschungsmangel in Bezug auf Kinder und Jugendliche! § Pädiatrische Daten werden im EM-DAT nicht explizit erfasst, aber die berichteten Katastrophenmuster lassen vermuten, dass die Exposition gegenüber Hitze und Kälte, Stürmen, Traumata, Chemikalien, Wasser und Infektionserregern mögliche Verletzungsmechanismen sind. § Altersstratifizierte Katastrophendaten werden benötigt, um einen zeitnahen, transparenten, koordinierten und nachhaltigen datengestützten Ansatz zur pädiatrischen Katastrophenresistenz zu ermöglichen. Ries, M. et al. Disasters in Germany and France: An Analysis of the Emergency Events Database From a Pediatric Perspective. Disaster Med Public Health Prep 2019, 13, (5-6), 958-965. 43
Wie können wir vulnerable Personen erreichen?
www.klimawandelundbildung.de
44Bildungsmodule kostenlos herunterladbar
www.klimawandelundbildung.de
45Fazit
§ Extremwetterereignisse nehmen in Folge des § Als Risikofaktoren sind innerfamiliäre Konflikte,
Klimawandels zu geringe soziale Unterstützung der Eltern, Trennung
von Freunden und Familienmitgliedern aufgrund
§ Studien zur Auswirkung auf die mentale Gesundheit von Umsiedelung und Armut und geringes
von Kindern und Jugendlichen existieren, weisen Einkommen der Eltern hervorzuheben
jedoch starke methodische Unterschiede bzw.
Mängel auf und sind schwer übertragbar § Kinder und Jugendliche stellen im Zusammenhang
mit Naturkatastrophen und EWE eine vulnerable
§ Angaben der Prävalenzen für PTSS (5-43%) und Gruppe dar, die in Bezug auf die mentale
PTBS (0,5-18%) nach EWE sind einer großen Gesundheit nach Traumata besonders
Streubreite unterworfen berücksichtigt werden sollte
§ Weitere psychische Erkrankungen wie Depressionen § Bessere Daten ermöglichen eine gezielte
oder Angststörungen können ebenfalls auftreten, Versorgung nach EWE durch fachmedizinisches
hierzu liegen jedoch kaum verlässliche Prävalenzen Personal, den Öffentlichen Gesundheitsdienst und
vor weitere psychosoziale Strukturen wie z.B. SchulenVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. med. Inga Wermuth inga.wermuth@med.uni-muenchen.de +49 89 4400-55931
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