Psychosomatik I Klassische Psychosomatik, Enuresis, Enkopresis, chronische Erkrankungen - Prof. Dr. med. Michael Günter Klinik für Kinder- und ...
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Psychosomatik I Klassische Psychosomatik, Enuresis, Enkopresis, chronische Erkrankungen Prof. Dr. med. Michael Günter Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Wintersemester 2020/2021
Definition
Psychosomatik –
- Bezeichnung für die Wechselwirkung von Körper und
Seele (Heinroth 1818)
- Spezialgebiet der Medizin mit eigener
Facharztbezeichnung und spezialisierten diagnostischen
und therapeutischen Methoden
- grundsätzliche Haltung in der Medizin, die biologische wie
psychosoziale Einflüsse auf die Entstehung, den Verlauf
und die Endzustände von Krankheiten als gleichermaßen
wichtige Probleme der Heilkunde ansieht und daher einen
ganzheitlich integrativen Ansatz verfolgt (von Uexküll)
Prof. Dr. Michael Günter 2020
Bereiche der Psychosomatik
1. Klassische psychosomatische Erkrankungen bei denen ein Einfluss
psychischer Faktoren auf Auslösung, Verlauf, Rezidive, Endzustand
etc. der Erkrankung gesehen wird (Alexanders „klassische“ sieben) >
heute relativ geringe Bedeutung.
2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer Symptomatik
oder Erkrankungen aufgrund von dysfunktionalem Verhalten
3. Chronische somatische, schwere und lebensbedrohliche
Erkrankungen, deren individuelle und familiäre Bewältigung mit dem
Risiko psychischer Folgeerkrankungen und Belastungsreaktionen
Prof. Dr. Michael Günter 2020
Besonderheiten der Psychosomatik
im Kindes- und Jugendalter
1. Engere Verzahnung somatischer und psychischer
Funktionen > Kinder zeigen schneller Körpersymptome
2. Entwicklungspsychopathologie! Altersgebundenheit von
Symptomen
3. Entwicklungsbeeinträchtigung durch psychosomatische
Erkrankungen (s.u.)
4. Häufig weniger chronifiziert > frühzeitige Diagnose +
Behandlungschance
5. Abhängigkeit von Eltern, komplexe Systeme
Prof. Dr. Michael Günter 2020
Eingangsdiagnosen (Hauptdiagnose)
Somatisierungsstörungen
Anorexie
Sonst. Essstörungen
4
3 4 4 Bulimie
30
8 Angststörungen
9
Depressive Störungen
8 15
10
Emot. Störungen d. KA
2 6
Anpassungsstörungen
primär nur somat. D.
Enkopresis
Enuresis
St. d. SV+ Emotionen
N = 113 Patienten
* Somatisierungsstörungen in der Regel nur in stationäre Behandlung, wenn
ausgeprägte Schulphobie
Prof. Dr. Michael Günter 2020
Bereiche der Psychosomatik
1. Klassische psychosomatische Erkrankungen (Alexanders „klassische“
sieben) bei denen ein Einfluss psychischer Faktoren auf Auslösung,
Verlauf, Rezidive, Endzustand etc. der Erkrankung gesehen wurde
- Ulcus duodeni
- Colitis ulcerosa
- Asthma bronchiale
- Essenzielle Hypertonie
- Dermatitis atopica
- Hyperthyreose
- Rheumatoide Arthritis
Früher: Annahme psychogener Verursachung (Persönlichkeitsstruktur, Postulat spez. Konflikte)
Heute: Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie → somatische Ursachen (Genetik,
Umweltfaktoren etc.) + teilweise stressbedingte Auslösung + sekundäre psychische
Belastungen und Erkrankungen im Zuge der Krankheitsverarbeitung.
Prof. Dr. Michael Günter 2020
Bereiche der Psychosomatik
2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer
Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von
dysfunktionalem Verhalten
- Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive
Störungen)
- Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-
proxy
- Enuresis, Enkopresis
- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim
Säugling (Eltern-Kind-Behandlung) Essensverweigerung im
Kleinkindesalter
- Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
- Adipositas
Prof. Dr. Michael Günter 2020
Somatoforme Störungen
Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen
Forderungen nach med. Untersuchungen trotz unauff.
Ergebnisse
F45.0 Somatisierungsstörung
- Jedes mögliche Körperteil, gastrointestinal, Haut, sexuell,
menstruell, Schmerz, Kinder rez. Bauchschmerzen, Übelkeit
F45.2 Hypochondrische Störung Jugendliche: Dysmorphophobie,
Aussehen
F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
- Herz, Gastrointestinaltrakt, resp. System, urogenit. System,
Schwitzen Kinder: Colon irritabile, Diarrhoe
F45.4 anhaltende psychogene Schmerzstörung bei Kindern
seltener als bei Erwachsenen
Prof. Dr. Michael Günter 2020Comorbidität bei erwachsenen
psychosomatischen Patienten
30 nur A/D
70
comorbid
Prof. Dr. Michael Günter 2020Bereiche der Psychosomatik
2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer
Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von
dysfunktionalem Verhalten
- Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive
Störungen)
- Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-
proxy
- Enuresis, Enkopresis
- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim
Säugling (Eltern-Kind-Behandlung), Essensverweigerung im
Kleinkindesalter
- Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
- Adipositas
Prof. Dr. Michael Günter 2020Münchhausen-Syndrom (Asher 1951)
Im engeren Sinne definiert durch die Trias:
- Vortäuschen oder simulieren von Krankheiten
- Pseudologia phantastica
- Pathologisches Behandlungswandern
Im weiteren Sinne gleichgesetzt mit:
- Artifizieller Störung (= absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von
körperlichen oder psychischen Symptomen oder Behinderungen, ICD 10:
F68.1)
Münchhausen-by-proxy-Syndrom (Meadow 1977)
- Vortäuschen oder Erzeugen einer Krankheit beim Kind durch die
Behandlung (meist) der Eltern
„Hinterland of child abuse“ (Meadow 1977; in ICD 10 eingeordnet unter F74.8 =
Kindesmisshandlung)
Prof. Dr. Michael Günter 2020Bereiche der Psychosomatik
2. Psychische Erkrankungen mit ausgeprägter somatischer
Symptomatik oder Erkrankungen aufgrund von
dysfunktionalem Verhalten
- Somatoforme Störungen (→ Schulphobie, → Depressive
Störungen)
- Exkurs: Psychosozialer Minderwuchs und Münchhausen-by-
proxy
- Enuresis, Enkopresis
- Regulationsstörungen, Gedeihstörungen, Anorexie etc. beim
Säugling (Eltern-Kind-Behandlung), Essensverweigerung im
Kleinkindesalter
- Anorexia nervosa und Bulimia nervosa
- Adipositas
Prof. Dr. Michael Günter 2020Systematik der Enuresis
monosympt. biologische
Faktoren?
nicht
primär
monosympt.
Enuresis
nocturna monosympt.
sekundär
nicht
monosympt.
Enuresis
diurna Seltene
Idiopath. Formen
psychosoziale Dranginkontin.
Faktoren? Inkontinenz bei
Miktionsaufschub Detrusor-Sphincter-
Dyskoordination
Prof. Dr. Michael Günter 2020Enuresis Prävalenz
Enuresis nocturna (ca. 85%) Enuresis diurna = funtionelle
Harninkontinenz (ca. 25%)
Verhältnis ♂ : ♀ 1,5-2 : 1 Verhältnis ♂ : ♀ 1 : 1-1,5
Spontane Rückbildungsrate Kulturelle Unterschiede
13%/Jahr - (16-47% bei 3jährigen)
- (45% bei 3jährigen) - (2-12% bei 4jährigen)
- (20% bei 4jährigen)
- 2% bei 5jährigen
- 16% bei 5jährigen - 3% bei 6jährigen
- 13% bei 6jährigen - 4% bei 7jährigen
- 10% bei 7jährigen (5% primär, 5%
sek.) (Häufigkeitsgipfel der - 4% bei 8jährigen
sekundären E.n.) - >1% bei Jugendlichen
- 7% bei 8jährigen - wieder höher bei älteren
- 1-2% bei Jugendlichen Erwachsenen
- ca. 1% bei Erwachsenen
Prof. Dr. Michael Günter 2020Enuresis Behandlung
Diagnostik:
- Ausschluss organischer Erkrankungen (Abdomensono, evtl. EEG)
- Psychopathologischer Befund, familiäre Belastungen
Dann stufenweises Vorgehen (je nach Befund!)
- Vorstellung beim Kinderarzt, evtl. Plazebo (hat bereits gewissen therap.
Effekt)
- Sonne- und Wolkenkalender
- Klingelhose
- keine Weckprogramme im ambulanten Setting
- Psychotherapie und Arbeit mit der Familie bzgl. familiärer
Belastungsfaktoren
- medikamentös (Adiuretin) z.B. bei Schullandheim, jedoch keine
anhaltende Wirkung nach Absetzen
Prof. Dr. Michael Günter 2020Enkopresis Prävalenz
Enkopresis (überwiegend tagsüber)
Verhältnis ♂ : ♀ 3-4 : 1
- 2% bei 5-10jährigen
- danach leichter Anstieg auf ca. 3%
- ab 13 Jahre wieder Abfall der Prävalenz,
- im Jugendalter selten, jedoch z.T. sehr
hartnäckig und oft mit schwerer Störung
assoziiert
- Primäre : Sekundäre E. 1:1
Prof. Dr. Michael Günter 2020Enkopresis Behandlung
Diagnostik:
- Ausschluss organischer Erkrankungen
- Psychopathologischer Befund, familiäre Belastungen
Dann in der Regel parallel:
- Stuhlregulierung (Laxantien, Klysma) lange genug!
- Toilettentraining
-Behandlung der antisozialen Tendenz und der zugrunde
liegenden depressiven/Selbstwertproblematik
- Arbeit mit der Familie bzgl. familiärer Belastungsfaktoren
- häufig stationäre Behandlung erforderlich, zumal starke Tendenz
zur Chronifizierung besteht
Prof. Dr. Michael Günter 2020Enuresis und Enkopresis
Auffächerung der Konfliktdynamik und des
Strukturniveaus
- Über-Ich Pathologie
- Antisoziale Tendenz
- Sadismus
- Depressive/Objektverlustdynamik
- Abwehr aggr./sex. Impulse
- Regressive Dynamik
- Strukturniveau!
- Psychosomatische Ergänzungsreihe (Freud)
- Dynamische Bedeutung des Symptoms/
Bedeutungswandel/Verselbständigung
Prof. Dr. Michael Günter 2020Bereiche der Psychosomatik
3. Psychische Folgeerkrankungen, Komplikationen und
Belastungsreaktionen bei somatischen Erkrankungen
- Typ-I-Diabetes mellitus
- Morbus Crohn, Colitis ulcerosa
- Stoffwechselerkrankungen
- Missbildungen, Behinderungen
- maligne Erkrankungen
- rheumatoide Arthritis
- Mukoviszidose
Prof. Dr. Michael Günter 2020Belastung durch chronische Erkrankungen
Peer Group
Integration
ꞏ Selbstwertgefühl
• Selbstwertgefühl
ꞏ Autonomieentwicklung
• Autonomieentwicklung
ꞏ Körpergefühl
psychosoziale • Körpergefühl
chronische ꞏ
Entwicklung • Fantasien über sich selbst
Erkrankung ꞏ Schulisch-berufliche
• Schulisch-berufliche
• Leistungsfähigkeiteit
• Selbstwerterleben der Eltern
Familie • "Overprotection"
• Schuldgefühle
• Soziale Kontakte
• Finanziell
Reaktion
familiärer
Funktionsstil
Prof. Dr. Michael Günter 2020Risikofaktoren und protektive Faktoren
Risikofaktoren ꞏ Krankheitscharakteristika
- schlechte Prognose
- rezidivierender Verlauf
- nicht sichtbare Beeinträchtigung
- komplexe Therapien
- chronische Schmerzen
ꞏ Risikofaktoren beim Kind
- männliches Geschlecht
- Temperamentsfaktoren
- kognitive Beeinträchtigung
Protektive Faktoren ꞏ Familiäre Faktoren
- familiäre Flexibilität
- adaptive Copingmechanismen
- soziale Integration
- positive Zuschreibungen
- gute Kommunikation
ꞏ Soziale Unterstützung
(modifiziert nach Patterson et al. 1996) Prof. Dr. Michael Günter 2020Ursachen für Empowerment-/
Compliancestörungen
ꞏ Autonomiestreben (v.a. bei Jugendlichen)
ꞏ Psychische Vorerkrankung
ꞏ Krankheitsbedingte Depression
ꞏ Familiäre/soziale Situation
ꞏ Akute psychosoziale Krisen
ꞏ Prognose
ꞏ Ausdruck eines Anliegens/Problems (Hilferuf)
ꞏ Berechtigte Kritik am Behandlungssetting (informierte Patienten)
ꞏ Probleme im Management seitens der Zentren
- mangelnde Konstanz der ärztlichen
Ansprechpartner
- Haltung der Ärzte
- Kooperation zwischen den Ärzten
(modifiziert nach Köllner et al. 1999)
Prof. Dr. Michael Günter 2020Körperunzufriedenheit bei Kindern
mit Asthma und Typ-I-Diabetes
6
5,47 5,5
Diabetes
5,18
7-9 Jahre
5,03 5
4,95
4,81
4,58
4,5
Asthma
4,09 4,11 bronchiale
4
7-12 Jahre
3,6
3,5 Diabetes
10+11 Jahre
3
(N = 151 bzw. 142)
Prof. Dr. Michael Günter 2020Prof. Dr. med. Michael Günter
Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie
Klinikum Stuttgart
Zentrum für Seelische Gesundheit
Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin - Olgahospital
Prießnitzweg 24
70374 Stuttgart
E-Mail: m.guenter@klinikum-stuttgart.de
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