RAHMENVERTRAG Krankentaggeldversicherung gemäss KVG - Ausgabe 2010 - ave-wbv
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RAHMENVERTRAG Krankentaggeldversicherung gemäss KVG Ausgabe 2010
2
RAHMENVERTRAG
der kollektiven beruflichen Krankenversicherung des Hoch‐ und Tiefbaugewerbes und verwandter
Berufsgruppen des Kantons Wallis für die Krankentaggeldversicherung gemäss KVG
zwischen
dem Walliser Baumeisterverband
und folgenden Krankenkassen:
CSS Versicherung AG, Luzern
HELSANA Versicherungen AG, Dübendorf
Avenir Krankenversicherung AG, Martinach
3INHALTSVERZEICHNIS 1. Allgemeine Bestimmungen ................................................................................................. 5 Art. 1 Versicherungsdeckung .............................................................................................................5 Art. 2 Versicherte Unternehmen und Personen ..................................................................................5 Art. 3 Beitrittsgesuch .........................................................................................................................5 Art. 4 Beginn des Versicherungsschutzes ...........................................................................................6 Art. 5 Ende oder Änderung des Versicherungsschutzes ......................................................................6 Art. 6 Ausschluss aus der Taggeldversicherung ..................................................................................6 2. Anrecht auf Leistungen ....................................................................................................... 6 Art. 7 Taggelder .................................................................................................................................6 Art. 8 Deckung im Ausland .................................................................................................................7 Art. 9 Arbeitnehmer mit einer Aufenthaltsbewilligung .......................................................................7 Art. 10 Ausgeschlossene Risiken .......................................................................................................7 Art. 11 Individuelle Versicherung .....................................................................................................7 3. Taggeld‐Leistungen ............................................................................................................ 8 Art. 12 Taggelder..............................................................................................................................8 Art. 13 Entschädigung der während den ambulanten Behandlungen nicht geleisteten Stunden ........9 Art. 14 Kürzung der Leistungen.........................................................................................................9 Art. 15 Gleichzeitige Versicherungen und Überversicherung .............................................................9 4. Taggeldprämien ............................................................................................................... 10 Art. 16 Prämien .............................................................................................................................. 10 5. Disziplinar‐ und Kontrollmassnahmen ............................................................................... 11 Art. 17 Mutationen ........................................................................................................................ 11 Art. 18 Meldung der Fälle ............................................................................................................... 11 Art. 19 Disziplin und Ausgangszeiten .............................................................................................. 11 Art. 20 Kontrolle der Kranken ......................................................................................................... 12 Art. 21 Adressänderung.................................................................................................................. 12 Art. 22 Verfahrensrecht .................................................................................................................. 12 Art. 23 Sonderfälle ......................................................................................................................... 13 Art. 24 Hilfsfonds ........................................................................................................................... 13 Art. 25 Paritätische Aufsichtskommission ....................................................................................... 13 6. Gültigkeit .......................................................................................................................... 14 Art. 26 Inkrafttreten und Dauer des Vertrags.................................................................................. 14 Art. 27 Anhänge ............................................................................................................................. 14
1. Allgemeine Bestimmungen
Art. 1 Versicherungsdeckung
Die berufliche Krankenversicherung bietet folgende Deckung an:
1.
Versicherung eines Taggelds gemäss KVG.
Art. 2 Versicherte Unternehmen und Personen
1.
Der Beitritt eines neuen Unternehmens zum Vertrag benötigt den Entscheid der paritätischen
Aufsichtskommission nach Konsultation der Versicherer. Nach der Analyse der Schadenfähigkeitsbilanz
aufgrund der Daten des früheren Versicherers, die sich höchstens auf die letzten fünf Jahre erstrecken,
geben diese ihre Vormeinung ab.
2.
Die berufliche Krankenversicherung deckt im Fall einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit der
Arbeiter, Angestellten und Lehrlinge der Unternehmen gemäss Artikel 2.1 oder aufgrund eines
freiwilligen Beitritts zum Versicherungsvertrag ein Taggeld ab.
Der vorliegende Vertrag ist ebenfalls auf die Arbeitgeber und die nicht dem GAV unterstellten Personen
anwendbar, die durch die Unterzeichnung eines Beitrittsformulars ausdrücklich um ihren Beitritt zur
beruflichen Krankenversicherung ersucht haben. Die Arbeitgeber müssen der Krankenkasse zum
Zeitpunkt des Beitritts den Verdienst, welcher der Prämie unterstellt ist, angeben. Dieser kann jeweils
zum Jahresbeginn angepasst werden. Die Krankenkasse muss bis zum 31. Januar darüber informiert
werden.
Während einer Krankheit kann der den Prämien unterstellte Verdienst des Arbeitgebers nicht geändert
werden. Das Taggeld wird aufgrund des den Prämien unterstellten Verdienstes berechnet (Plafond
gemäss Reglement jeder Kasse).
3.
Das Eintrittsalter ist auf das AHV‐Alter begrenzt.
Art. 3 Beitrittsgesuch
1.
Das Beitrittsgesuch hat schriftlich mit dem vom Unternehmen ausgehändigten Beitrittsformular zu
erfolgen. Der Bewerber muss den Fragebogen vollständig und exakt ausfüllen. Diese Verpflichtung
besteht nicht für einen Bewerber, der seinen Status als Versicherter für eine Dauer von weniger als
einem Jahr verloren hat.
Mit seiner Unterschrift erklärt der Bewerber, dass er die Fragen des Beitrittsformulars wahrheitsgetreu
beantwortet hat und übernimmt die persönliche Verantwortung für die Richtigkeit seiner Antworten.
2.
Der Versicherungsvorschlag für einen handlungsunfähigen Bewerber wird von seinem gesetzlichen
Vertreter unterzeichnet.
3.
Die Annahme eines neuen Abschlusses erfolgt ohne medizinischen Vorbehalt.
54.
Die Unternehmen sind für die rasche und regelmässige Übermittlung der Beitrittsgesuche und der
Mutationen ans Sekretariat der beruflichen Krankenversicherung zuständig.
Art. 4 Beginn des Versicherungsschutzes
1.
Der Versicherungsschutz beginnt mit der Aufnahme der Tätigkeit in einem Unternehmen, das der
beruflichen Krankenversicherung angeschlossen ist, oder mit dem Datum, das im Beitrittsformular
vermerkt ist.
Art. 5 Ende oder Änderung des Versicherungsschutzes
1.
Der Versicherungsschutz erlischt:
— bei Ablauf des Arbeitsvertrags, unter Vorbehalt des Anhangs 1;
— beim Erlöschen des Anrechts auf Leistungen;
— beim Wegzug des Unternehmens, unter Vorbehalt des Anhangs 1;
— bei Ausschluss;
— mit dem Ende des Monats, der dem Erreichen des AHV‐Alters vorausgeht.
2.
Ein Mitgliedunternehmen kann seine Demission jeweils auf den 31. Dezember, unter Einhaltung einer
Kündigungsfrist von 6 Monaten, einreichen. In diesem Fall übernimmt der neue Privat‐ oder
Sozialversicherer unabhängig davon, ob er die Vereinbarung ASA unterzeichnet hat, sämtliche
Mitarbeitenden des betreffenden Unternehmens, unter Einschluss der Mitarbeitenden, die ihre Tätigkeit
eingestellt haben oder bereits arbeitslos sind.
3.
Ein Mitgliedunternehmen kann seine Wartefrist jeweils auf den 1. Januar, unter Einhaltung einer
Anzeigefrist von 6 Monaten, ändern.
Art. 6 Ausschluss aus der Taggeldversicherung
1.
Die Kasse kann einen Versicherten ausschliessen, wenn dieser oder sein gesetzlicher Vertreter:
— eine in den allgemeinen Bedingungen festgelegte Stellungnahme nicht abgibt, ausser wenn das
Versäumnis entschuldbar ist;
— die Kasse betrügt oder zu betrügen versucht;
— zum Nachteil der Kasse rechtswidrige Gewinne erzielt hat oder versucht hat, solche zu erzielen.
2. Anrecht auf Leistungen
Art. 7 Taggelder
1.
Das Anrecht auf Leistungen beginnt mit der Aufnahme der Tätigkeit in einem der beruflichen
Krankenkasse angeschlossenen Unternehmen oder mit dem Datum, das im Beitrittsformular vermerkt
ist.
6Art. 8 Deckung im Ausland
1.
Bei einem plötzlich auftretenden Krankheitsfall während eines kurzen Auslandaufenthalts von höchstens
zwei Monaten übernehmen die Kassen folgende Leistungen, bis ein Transfer in die Schweiz möglich ist:
— die Taggelder, wenn sich ein Versicherter in einem Spital aufhält.
2.
Wenn sich ein Versicherter für eine Behandlung ins Ausland begibt, wird keine Leistung gewährt.
Art. 9 Arbeitnehmer mit einer Aufenthaltsbewilligung
1.
Die Eigenschaft als Versicherter und das Anrecht auf Leistungen enden, unabhängig vom
Gesundheitszustand, mit dem Ablauf des Arbeitsvertrags, und in jedem Fall beim Wegzug ins Ausland.
2.
Nach dem Ablauf des Arbeitsvertrags verbleiben die krankgeschriebenen Versicherten während der
gesamten Dauer der Arbeitsunfähigkeit in der Kollektivversicherung und erhalten in Bezug auf den
Lohnausfall dieselben Leistungen. Die Kasse überweist ihnen das versicherte Taggeld, insofern sie auf
Vormeinung des Vertrauensarztes in der Schweiz behandelt werden (unter Vorbehalt des unten
stehenden Absatzes 9.3).
3.
Die Kasse kann für einen Arbeiter mit Aufenthaltsbewilligung das Anrecht auf Leistungen um höchstens
21 Tage verlängern, wenn dieser seine Genesungszeit, die nach einer schweren Krankheit aus
medizinischen Gründen nötig ist, in seinem Heimatland verbringen möchte.
In diesen Ausnahmefällen kann das Anrecht auf Leistungen mit dem vorgängigen Einverständnis des
Vertrauensarztes auf höchstens 60 Tage pro Kalenderjahr ausgedehnt werden.
Der behandelnde Arzt und die Kasse müssen vorgängig ihr Einverständnis geben. Die Kasse muss
darüber unverzüglich schriftlich informiert werden. Auf Verlangen des Vertrauensarztes muss die Kasse
vor der Abreise das Einverständnis des behandelnden Arztes erhalten. Sie behält sich das Recht vor, das
Einverständnis dem Vertrauensarzt zu unterbreiten.
Art. 10 Ausgeschlossene Risiken
1.
Folgende Risiken werden von der Versicherung nicht abgedeckt:
— die Risiken, die aus einem schwerwiegenden Verschulden des Versicherten hervorgehen;
— die Risiken, die in besonders schweren Fällen vorsätzlich hervorgerufen werden oder deren
Heilung durch den Patienten verzögert wird;
— die im Ausland behandelten Krankheiten, unter Vorbehalt der Art. 8.1 und 9.3;
— die Unfälle und deren Folgen.
Art. 11 Individuelle Versicherung
1.
Ein Versicherter, der ein Unternehmen verlässt, das beim WBV abrechnet, kann seinen Transfer zur
individuellen Versicherung derjenigen Kasse verlangen, der er angeschlossen ist. Als Kompensation der
Leistungen, die er in Anwendung dieses Vertrags erhält, gesteht ihm die betreffende Kasse im Rahmen
der AVB der entsprechenden Versicherer in der individuellen Versicherung ohne neuen Vorbehalt
gleichwertige Leistungen zu. Dasselbe gilt für den Fall einer Kündigung des Vertrags der beruflichen
Versicherung.
Die Kasse muss den Versicherten schriftlich über sein Anrecht auf einen Wechsel informieren. Der
Versicherte muss sein Anrecht auf einen Wechsel innert drei Monaten nach Erhalt der Mitteilung
geltend machen.
73. Taggeld ‐Leistungen
Art. 12 Taggelder
1.
Bei vollständiger Arbeitsunfähigkeit hat der Versicherte Anrecht auf ein Taggeld, das 80 % des Lohns
entspricht, sowie auf vertragliche Zuschläge, die mit Ausnahme der Überstunden (Plafond gemäss
Reglement jeder Kasse) der AHV unterstellt sind. Das Taggeld wird auf der Grundlage des Stundenlohns
berechnet, multipliziert mit den in der Lohnvereinbarung festgelegten jährlichen Arbeitsstunden,
inklusive Pausen. Fehlt diese Vereinbarung, dient der Gesamtarbeitsvertrag, inklusive Pausen, als
Grundlage, erhöht um 8.3 % und geteilt durch 365 Tage. Das Taggeld wird für alle Tage, inklusive Sonn‐
und Feiertage, ausbezahlt. Bei unregelmässigem Einkommen wird das Anrecht auf Leistungen auf dem
AHV‐Lohn der letzten 12 Monate berechnet. Bei einem vorübergehenden zusätzlichen Einkommen, zum
Beispiel für eine Ersatzarbeit, wird das Anrecht auf Leistungen entsprechend dem nur während dieser
Zeit realisierbaren Einkommen berechnet. Massgebend sind die detaillierte Bescheinigung des
Unternehmens und, bei Bedarf, der Arbeitsvertrag.
2.
Für die Versicherten im Monatslohn wird der Monatslohn mit 13 multipliziert.
3.
Für jede Abwesenheit, die einen Tag übersteigt, muss der Arbeiter ein Arztzeugnis vorlegen.
4.
Die Wartefrist wird nicht vergütet.
Der Arbeitgeber kann für das gesamte Unternehmen eine Wartefrist von einem Tag oder von vierzehn
Tagen vereinbaren. Die Wartefrist gilt für jede neue Krankheit.
Eine neue Wartefrist muss nicht eingehalten werden, wenn der Arbeiter innert 180 Tagen nach
Wiederaufnahme der Arbeit erneut wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig wird (Rückfall).
5.
Das volle Taggeld wird für eine oder mehrere Krankheiten während höchstens 720 Tagen innerhalb
eines Zeitraums von 900 Tagen ausbezahlt. Bei einem Kassenwechsel werden die Tage, an denen die
Versicherten von der früheren Kasse Taggelder bezogen haben, eingerechnet.
6.
Die Versicherten, welche die im Absatz 12.5 vorgesehenen Leistungen ausgeschöpft haben und ihre
Arbeit wieder aufnehmen, haben nach 2 Monaten Praktikum das Anrecht auf fünf Taggelder pro
gearbeiteten Monat in einem Unternehmen, das der beruflichen Krankenversicherung angeschlossen ist.
7.
Bei einer teilweisen Arbeitsunfähigkeit wird während der im Artikel 12.5 vorgesehenen Dauer ein
entsprechend reduziertes Taggeld ausbezahlt. Die Versicherungsdeckung bleibt für den Anteil der
Arbeitsfähigkeit bestehen.
8.
Wenn das Taggeld aufgrund einer Überentschädigung reduziert wird, hat die von einer vollständigen
oder teilweisen Arbeitsunfähigkeit betroffene Person Anrecht auf eine Entschädigung, die 720
vollständigen Taggeldern entspricht. Die Fristen betreffend die Gewährung der Taggelder werden der
Reduktion entsprechend verlängert. Der Versicherte, der mit den Leistungen anderer Sozial‐ oder
Privatversicherungen den versicherten Betrag übersteigt, erhält keine Leistung des Krankenversicherers.
9.
Die Leistungen der Taggeldversicherung gelten als gleichwertig zur Auszahlung des Lohns im Sinn der
Art. 324a und 324b des Obligationenrechts.
810.
Der Arbeiter, der seine Tätigkeit bei einem angeschlossenen Unternehmen beendet, kann Mitglied der
beruflichen Versicherung bleiben, solange er Leistungen einer Sozialversicherung bezieht und solange er
nicht bei einer anderen Krankenversicherung versichert ist.
11.
Grundsätzlich zahlt die Kasse die Leistungen folgendermassen aus:
— an den Arbeitgeber für die Arbeiter im Monatslohn;
— an die Arbeiter, wenn sie im Stundenlohn bezahlt werden.
12.
Mutterschafts‐Taggeld
Bei Schwangerschaft und Geburt zahlen die Versicherer die versicherten Taggelder aus, wenn die
Versicherte bei der Geburt des Kindes seit mindesten 270 Tagen, mit Unterbruch von höchstens drei
Monaten, versichert war.
Die Taggelder werden während 16 Wochen ausbezahlt, wovon mindestens 8 Wochen auf die Zeit nach
der Geburt des Kindes fallen. Die Leistungen werden zusätzlich zu den Mutterschafts‐Leistungen gemäss
EOG gewährt.
Art. 13 Entschädigung der während den ambulanten Behandlungen nicht geleisteten Stunden
1.
Die Kassen vergüten den arbeitsfähigen Versicherten, die sich während den Arbeitsstunden einer
ambulanten Behandlung unterziehen müssen, pro Krankheitsfall 80 % des Lohns ab der 9. nicht
geleisteten Stunde.
2.
Wenn die medizinische Behandlung unmittelbar auf eine Periode der Arbeitsunfähigkeit fällt, für die der
Versicherte die im Art. 12.4 festgelegte Wartefrist bereits erfüllt hat, werden sämtliche nicht geleisteten
Stunden zum Satz von 80 % vergütet.
3.
Die Bezahlung erfolgt am Ende der medizinischen Behandlung oder, bei längerer Dauer, quartalsweise,
auf Vorlegen einer Abrechnung des Arbeitgebers, welche die Gesamtheit der nicht geleisteten und nicht
bezahlten Stunden ausweist. Um gültig zu sein, muss diese Abrechnung ebenfalls das Visum des
behandelnden Arztes enthalten.
4.
Die nicht geleisteten Stunden für Behandlungen, die von der Krankenversicherung nicht anerkannt sind,
werden nicht berücksichtigt.
Im Rahmen des Möglichen versucht der Versicherte, die Behandlungen ausserhalb der Arbeitszeit
festzulegen.
Art. 14 Kürzung der Leistungen
1.
AHV‐Rentner
Die Auszahlung des Taggelds wird ab dem Ende des Monats, der dem Erreichen des AHV‐Alters
vorausgeht, eingestellt.
Art. 15 Gleichzeitige Versicherungen und Überversicherung
1.
Die Versicherten müssen der Kasse unverzüglich ihre gleichzeitige Mitgliedschaft bei anderen Kassen
oder Versicherungsgesellschaften melden.
92.
Wenn ein Versicherter überversichert ist, kürzt die Kasse das Taggeld, so dass sie dem Versicherten
keinen materiellen Vorteil verschafft. Zur Erleichterung der Kontrolle müssen die Versicherten, auch
nach ihrer Aufnahme, die Entschädigungen melden, die sie im Krankheitsfall von anderen Kassen oder
Versicherungsgesellschaften erhalten.
4. Taggeldprämien
Art. 16 Prämien
1.
Die Prämien der beruflichen Krankenversicherung des Hoch‐ und Tiefbaugewerbes für die
Mitgliedunternehmen sind in der Tabelle des Anhangs I enthalten.
Sie werden von den Unternehmen einkassiert und monatlich bis zum 10. des folgenden Monats an die
berufliche Krankenversicherung bezahlt, welche die Verteilung unter den Partnerkassen vornimmt. Der
Grundlohn für die Berechnung der Prämien besteht aus dem Lohn und den Zuschlägen, die der AHV
unterstellt sind. Die jungen Versicherten, die noch nicht den AHV‐Beiträgen unterstellt sind, bezahlen
ihre Prämien auf derselben Grundlage.
Die Mitgliedunternehmen haben der beruflichen Krankenversicherung eine monatliche Abrechnung
vorzulegen, die von den verantwortlichen Personen unterzeichnet ist. Die Abrechnung wird auf
offiziellen Formularen oder elektronischen Dokumenten erstellt und muss die zu versichernde
Lohnsumme sowie den Betrag der geschuldeten Beiträge enthalten. Die Mitgliedunternehmen haben
ebenfalls eine jährliche namentliche Abrechnung vorzulegen.
Die Unternehmen, die mit der Abgabe der Abrechnung oder dem Bezahlen der Beiträge in Verzug sind,
werden gemahnt. Sie erhalten eine Frist von 10 Tagen, um das Versäumte nachzuholen.
Wenn die erste Frist ungenutzt verstreicht, legt die berufliche Krankenversicherung eine letzte Frist von
10 Tagen fest. Die Mahngebühr von CHF 10 geht zulasten des Unternehmens.
Wenn das säumige Unternehmen diese letzte Frist zur Einreichung der Abrechnung verstreichen lässt,
nimmt die Kasse auf der Grundlage einer gewissenhaften Beurteilung eine Einschätzung von Amts
wegen vor.
Die Kosten von CHF 50 des Verfahrens der Einschätzung von Amts wegen gehen zulasten des
Unternehmens. Allfällige Verzugszinsen werden zu einem jährlichen Satz von 5 % berechnet.
Die nach Ablauf der in Anwendung von Absatz 5 oder durch eine Einschätzung gemäss Absatz 6
festgelegten Frist nicht bezahlten Beiträge werden, inklusive Bussen und Nebenkosten, auf dem Weg der
Betreibung eingezogen.
105. Disziplinar ‐ und Kontrollmassnahmen
Art. 17 Mutationen
1.
Der Transfer einer versicherten Person innerhalb der Vertragskassen kann nur auf den 1. Januar eines
Jahres erfolgen.
2.
Der Wechsel des Arbeitgebers im Rahmen der beruflichen Krankenversicherung berechtigt nicht zum
Wechsel des Versicherers.
Art. 18 Meldung der Fälle
1.
Die Meldung einer Arbeitsunfähigkeit betreffend das Taggeld wird vom Arbeitgeber ausgefüllt, der sie
unverzüglich dem Sekretariat der beruflichen Krankenversicherung zustellt.
2.
Ab Beginn des Anrechts auf das Taggeld verfügt der Versicherte über eine Frist von 6 Tagen, um das
erste Arztzeugnis betreffend seine Krankheit an die Kasse zu senden.
Wenn der Arzt nicht das Formular der beruflichen Krankenversicherung oder der Kasse ausfüllt, legt er
seinem Schreiben das erste Arztzeugnis bei. Wenn eine Arbeitsunfähigkeit im Verlauf einer Behandlung
eintritt, muss der Versicherte die Kasse innert einer Frist von 6 Tagen darüber informieren, auch wenn er
ihr bereits das erste Arztzeugnis betreffend die Krankheit zugesandt hat.
3.
Wenn ein Fall zuerst der Unfallversicherung gemeldet worden ist und diese ihn abgelehnt hat, da er
krankheitsbedingt ist, muss die Kasse innert einer Frist von 6 Tagen nach Erhalt des
Ablehnungsentscheids der Unfallversicherung darüber informiert werden.
4.
Der Versicherte ist persönlich für die Erledigung der Formalitäten betreffend die Meldung einer
Krankheit verantwortlich. Er kann diese Verantwortung nicht auf den Arzt, den Arbeitgeber oder eine
Drittperson abwälzen.
5.
Bei verspäteter Meldung einer Arbeitsunfähigkeit werden die Leistungen des Taggelds ab dem Tag
gewährt, an dem die Kasse von dieser Arbeitsunfähigkeit Kenntnis erhalten hat, beziehungsweise ab
dem Tag, an dem sie vom Ablehnungsentscheid des anderen Versicherers Kenntnis erhalten hat.
6.
Wenn die Meldung ohne Verschulden des Versicherten oder seines gesetzlichen Vertreters nach dem 6.
Tag erfolgt, anerkennt die Kasse den Tag, an dem die Behandlung begonnen hat, als ersten
Krankheitstag.
Art. 19 Disziplin und Ausgangszeiten
1.
Der Versicherte hat sich genau an die Vorschriften des Arztes zu halten.
2.
Der Kranke, der vom behandelnden Arzt im Verlauf der Krankheit, die eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat, die Erlaubnis erhält auszugehen, kann dies tun.
113.
Der Kranke hat sich so zu verhalten, dass seine Genesung nicht beeinträchtigt wird.
4.
Jede Arbeit ist verboten, ausser wenn der Arzt aus therapeutischen Gründen leichte Arbeiten des
Versicherten gutheisst.
Bei einem Verstoss gegen die Bestimmungen der oben stehenden Absätze 19.1 bis 19.4 können die
Kassen, je nach Schweregrad des Falls, sämtliche Leistungen oder einen Teil davon streichen.
Art. 20 Kontrolle der Kranken
1.
Die Kassen organisieren die Kontrolle der Kranken. Sie können einen Kranken jederzeit besuchen und ihn
in speziellen Fällen auch auf ihre Kosten durch den Vertrauensarzt untersuchen lassen. Der Kranke, der
bei einem Besuch abwesend ist, kann ins Büro der Kasse oder zum Vertrauensarzt vorgeladen werden.
2.
Der Kranke, der sich einer Untersuchung durch den Vertrauensarzt einer Kasse widersetzt, muss ab dem
Datum der Weigerung mit dem Verlust des Anrechts auf Leistungen für diese Krankheit rechnen.
Art. 21 Adressänderung
1.
Jede Adressänderung muss unverzüglich der Kasse gemeldet werden.
2.
Wenn ein Kranker eine falsche oder unvollständige Adresse angibt und so eine Kontrolle verunmöglicht,
kann die Kasse ihm die Gewährung des Taggelds verweigern oder ihm nur eine teilweise Entschädigung
zugestehen.
Art. 22 Verfahrensrecht
1.
Einsprache
Jeder Entscheid kann innert einer Frist von dreissig Tagen mit einer Einsprache beim Versicherer, der
den Entscheid eröffnet hat, angefochten werden.
Die Einspracheentscheide müssen begründet sein und die Rechtsmittel beinhalten.
Das Einspracheverfahren ist unentgeltlich: es können keine Entschädigungen zugesprochen werden.
Der Versicherer kann die Mitteilung seines Einspracheentscheids nicht von der Verpflichtung abhängig
machen, den internen Beschwerdeweg, den er vorgesehen hat, auszuschöpfen.
Bei einer Verweigerung von Leistungen durch eine Kasse kann sich der Versicherte, bevor er eine
schriftliche Eröffnung des zuständigen Organs anfordert, an die paritätische Aufsichtskommission
wenden, um eine gütliche Regelung anzustreben.
2.
Kantonales Versicherungsgericht
Die Einspracheentscheide können mittels einer Verwaltungsgerichtsbeschwerde angefochten werden.
Die Beschwerde muss innert einer Frist von dreissig Tagen nach der Eröffnung des Einspracheentscheids
beim Versicherungsgericht eingereicht werden, das vom Kanton zur Beurteilung der Streitfälle zwischen
Versicherern, sowie zwischen einem Versicherer und einem Versicherten oder einem Dritten bestimmt
wird.
12Die Beschwerde kann auch eingereicht werden, wenn der Versicherer trotz der Klage des Versicherten
weder einen Entscheid noch einen Einspracheentscheid gefällt hat.
Das zuständige Versicherungsgericht ist dasjenige des Wohnkantons des Versicherten oder des Dritten
zum Zeitpunkt der Einreichung der Beschwerde oder dasjenige des Kantons, in dem der beklagte
Versicherer seinen Sitz hat. Wenn der Versicherte oder der Dritte seinen Wohnsitz im Ausland hat, ist
das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem er seinen letzten Wohnsitz in der Schweiz hatte,
oder dasjenige des Kantons, in dem sein letzter Arbeitgeber in der Schweiz seinen Sitz hat. Wenn keiner
dieser Wohnsitze bestimmt werden kann, ist das Versicherungsgericht des Kantons zuständig, in dem
der Versicherer seinen Sitz hat. Im Streitfall zwischen den Versicherern ist das Versicherungsgericht des
Kantons zuständig, in dem der beklagte Versicherer seinen Sitz hat.
Der Versicherer kann das Recht des Versicherten, sich an das kantonale Versicherungsgericht zu
wenden, nicht von der Verpflichtung abhängig machen, den internen Beschwerdeweg, den er
vorgesehen hat, auszuschöpfen.
Art. 23 Sonderfälle
1.
In sämtlichen von diesem Reglement nicht vorgesehenen Fällen sind Statuten, Reglemente und AVB der
Kasse anwendbar, welcher der Versicherte angeschlossen ist.
Art. 24 Hilfsfonds
1.
Dieser Fonds, verwaltet von der paritätischen Aufsichtskommission, erfüllt insbesondere folgende
Zwecke:
— Garantieübernahme des Regulierungsfonds der Prämien der Erwerbsausfallversicherung durch
die Erhebung eines Spezialbeitrags bei den Mitgliedunternehmen, der in % der AHV‐Löhne
festgelegt wird;
— Unterstützung der Versicherten, die sich aufgrund einer Krankheit in Not befinden;
— Gewährung von freiwilligen Zulagen im Todesfall;
— Deckung der Kosten für die Ausarbeitung, die Ausführung und die Kontrolle der Anwendung der
Versicherungsbedingungen;
— Realisierung anderer Aufgaben, in erster Linie im Sozialbereich.
Art. 25 Paritätische Aufsichtskommission
1.
Die paritätische Aufsichtskommission besteht aus:
— 4 Vertretern WBV
— 2 Vertretern SYNA ‐ ICG
— 2 Vertretern UNIA
— 1 Vertreter jeder Partner‐Krankenkasse nimmt beratend an den Sitzungen teil.
Die Mitgliedschaft in der paritätischen Aufsichtskommission erlischt mit dem Erreichen des Alters von 65
Jahren oder mit dem Ende des offiziellen Mandats.
Die paritätische Aufsichtskommission organisiert sich selbstständig: das ständige Sekretariat wird vom
Walliser Baumeisterverband übernommen. Der WBV und die Partner‐Krankenkassen unterzeichnen eine
administrative Vereinbarung und eine Zusammenarbeitsvereinbarung im Bereich der Vermittlung,
welche die praktischen Anwendungsdetails regeln.
132.
Die paritätische Aufsichtskommission verfügt über folgende Befugnisse:
— Verwaltung des Regulationsfonds der Prämien,
— Prüfung der Rentabilität und der Prämienfestlegung,
— gütliche Regelung der Streitfälle, die sich aus der Auslegung und der Anwendung der
Bestimmungen der Versicherungsbedingungen ergeben,
— Überwachung und Kontrolle des Inkassos und der Verteilung der Prämien,
— Orientierung der Versicherten über ihre Rechte und Pflichten,
— Entscheid über die Unterstützungsgesuche, welche die Gewährung von freiwilligen Leistungen
rechtfertigen können,
— Bestimmung der Revisionsstelle.
6. Gültigkeit
Art. 26 Inkrafttreten und Dauer des Vertrags
1.
Der Rahmenvertrag tritt am 1. Januar 2010 in Kraft.
Er ist gültig bis zum 31. Dezember 2010.
Wenn er nicht von einer der Vertragsparteien bis spätestens am 30. September 2010 gekündigt wird,
verlängert er sich stillschweigend jeweils um ein Jahr mit derselben Kündigungsfrist.
Er annulliert und ersetzt den Rahmenvertrag vom 1. Januar 2009.
Art. 27 Anhänge
1.
Die folgenden Anhänge, die jedes Jahr aktualisiert werden, bilden integrierenden Bestandteil dieses
Rahmenvertrags.
— Anhang 1: Prämien der Krankentaggeldversicherung
— Anhang 2: Beitrag an den Regulationsfonds der Prämien
So angefertigt in sieben Originalexemplaren am 16. Juni 2011 in Sitten.
14WALLISER BAUMEISTERVERBAND | WBV
Jean‐Marc Furrer Serge Métrailler
VERBAND DER WALLISER PLATTENLEGER‐UNTERNEHMUNGEN | VWPU
Gaëtan Rossier Serge Métrailler
INTERPROFESSIONELLE CHRISTLICHE GEWERKSCHAFTEN DES WALLIS | ICG‐SYNA
Bertrand Zufferey François Thurre
GEWERKSCHAFT INDUSTRIE UND BAU | UNIA
Jeanny Morard Blaise Carron
HELSANA VERSICHERUNGEN AG
Pascal Amos Francis Duc
CSS VERSICHERUNG AG
José Luis Pita Stéphanie Jaquet
AVENIR KRANKENVERSICHERUNG AG
Willy Lerjen Marc‐André Müller
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