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Sportneuropsychologie
Schädel-Hirn Trauma
Häufige Verletzung im Sport mit gravierenden Folgen?
© pixathlon
92 sportärztezeitung 02/2018
Vanessa Hubertus und
Prof. Dr. med. Peter Vajkoczy, Folgen einer SHT und
Klinik für Neurochirurgie, „Post Concussion Syndrom“
Charité Universitätsmedizin Berlin
Er passiert häufig – vor allem im Ein sportassoziiertes leichtes Schädel-
Wettkampfsport: der Kopfanprall. Hirn Trauma, synonym auch SRC, Ge-
Sei es durch einen Sturz, einen hirnerschütterung oder Commotio ce-
Kopfball, im Kontaktsport. rebri, ist definiert als ein komplexer
Schlimmstenfalls ist die Folge ein pathophysiologischer Zustand des Ge-
Schädel-Hirn Trauma. Am Bekanntes- hirns, welcher durch biomechanische
ten ist das gehäufte Vorkommen Krafteinwirkung direkt auf den Schädel
solcher Verletzungen im Kampfsport, oder indirekt durch Impulsübertragung
aber auch im Mannschaftssport auf Gesicht, Kiefer, Nacken oder den
wie Fußball, Hockey, Eishockey sonstigen Körper folgt. [5] Folge einer
und natürlich im Vollkontaktsport solchen Verletzung sind typischerweise
American Football, dem aktuell schnell auftretende neurologische Sym-
wohl prominentesten Beispiel. ptome wie Kopfschmerzen, Verwirrt-
heit, Gedächtnisstörungen und ein Ge-
Professionelle Athleten dieser und wei- fühl wie von Umnebelung. Auch ein
terer Disziplinen erleiden im Verlauf kurzzeitiger Gedächtnisverlust ist ty-
ihrer Karriere typischerweise mehrere pisch, jedoch nur in bis zu 20 % der
dieser leichten Schädel-Hirn Traumata Fall. In den meisten Fällen bilden sich
(SHT), im Englischen „sports related diese Beschwerden innerhalb von 7 – 10
concussion“ genannt. Das „Centre for Tagen vollständig zurück. [5] Bei etwa
Disease Control“ (CDC) schätzt die In- 10 – 15 % der Betroffenen bestehen
zidenz des sportassoziierten SHT in Symptome jedoch über einen längeren
den USA jährlich auf 300.000, doch Zeitraum fort, über Monate bis sogar
eine viel größere Zahl an Sportlern Jahre, man spricht dann von einem
wird tatsächlich betroffen sein – der „Post Concussion Syndrome“. [6] Indi-
hohen Dunkelziffer sei Dank. So ver- katoren für einen solchen komplizier-
zeichnet das CDC nur die Fälle als SHT, ten Verlauf sind eine auf das Unfaller-
welche mit Bewusstlosigkeit einherge- eignis folgende längere Bewusstlosigkeit
hen. Dies ist jedoch nur zwischen 8 und sowie Koordinationsstörungen. Auch
19 % der Fall. [1] Studien, welche Popu- haben Betroffene mit wiederholten
lationen von High School und College leichten SHT sowie Kinder, Jugendliche
Athleten in den USA befragten, berich- und Betroffene weiblichen Geschlechts
teten davon, dass sogar weniger als ein erhöhtes Risiko, unter einem „Post
50 % der von einem SHT Betroffenen Concussion Syndrome“ zu leiden. [5 – 8]
ihre Verletzung meldeten. [2, 3] Dies ist Sportassoziierte leichte SHT können für
sicherlich auch einer mangelhaften Auf- die Betroffenen schwerwiegende Folgen
klärung der Betroffenen geschuldet. So haben, besonders wenn es wiederholt
wurden in einer kanadischen Studie zu einer solchen Verletzung gekommen
Trainer und Spieler der Junior Hockey ist. [9, 10] Vorangegangene SHT können
League über das Krankheitsbild SHT nicht nur zu chronischen Kopfschmer-
befragt. Tatsächlich waren weniger als zen führen, sie sind auch assoziiert mit
die Hälfte der befragten Trainer und Leistungsminderung, reduzierter Stres-
Spieler in der Lage zu erkennen, ob es stoleranz, Schlafstörungen, vermehrter
nach einem Kopfanprall zu einem SHT Reizbarkeit, Impulskontrollstörungen,
gekommen ist. [4] Konzentrations- und Merkfähigkeitsstö-
www.thesportgroup.de 93Sportneuropsychologie
rungen. Auch konnte ein erhöhtes Risiko für die
Entwicklung von Suchterkrankungen und De- Wichtig: zuverlässige Diagnose – SCAT
pressionen festgestellt werden. [6, 11, 12]
Diese möglichen komplizierten Verläufe und
Chronisch traumatische Enzephalopathie (CTE) Langzeitfolgen zeigen unmissverständlich, wie
wichtig eine zuverlässige Diagnose des SRC ist,
um Risikofaktoren für einen möglichen kom-
Das mögliche Ausmaß an funktioneller Schä- plizierten Verlauf zu erfassen und den Sportler
digung durch wiederholte SHT im Rahmen vor langfristigen neurologischen Schäden zu
des Wettkampfsports ist in den Medien aktuell schützen. [5] Unerlässlich ist dabei die gezielte
stark präsent und konzentriert sich maßgeblich und umfassende Aufklärung aller Beteiligten.
auf ehemalige Sportler der „National Football Nicht nur der Athlet selbst, auch die Trainer,
League“ (NFL) in den USA. In jüngster Zeit die medizinischen Betreuer und bei minder-
wurden einige dieser ehemaligen Spieler post jährigen Sportlern die Erziehungsberechtigten
mortem mit chronisch traumatischer Enzepha- sollten über mögliche Folgen eines Kopfan-
lopathie (CTE) diagnostiziert. Diese Entdeckun- pralls und das Krankheitsbild des Schädel-
gen führten zu einer hitzigen Debatte über zu Hirn Traumas informiert sein. [4, 25, 26] Um
befürchtende gesundheitliche Folgen für die die Sicherheit der Athleten im Wettkampfsport
Profisportler, welche zu Klagen und zuletzt einer zu verbessern, treffen sich jährlich die Exper-
Entschädigung betroffener ehemaliger Athleten ten auf dem Gebiet der Schädel-Hirn Trauma
in Höhe von 1 Milliarde US-Dollar geführt Versorgung und erarbeiten aktuelle Leitlinien,
hatte. [13 – 18] Bei CTE handelt es sich um so zuletzt 2016 das „5th Consensus Statement
eine chronische neurodegenerative Erkran- on Concussion in Sport“ in Berlin. [27] Ist es
kung, welche vermutlich durch repetitive SHT in Wettkampf oder Training zu einem Kopfan-
ausgelöst wird und durch die Ansammlung prall gekommen, ist ein standardisiertes Vor-
von hyperphosphoryliertem Tau-Protein im gehen wichtig, um keinen Betroffenen mit
Hirngewebe gekennzeichnet ist, ähnlich wie SHT zu übersehen. Der Sportler sollte die Ak-
bei der Alzheimer-Erkrankung. [19, 20] Post tivität unterbrechen müssen und unverzüglich
mortem kann bei Betroffenen eine strukturelle nach einem festgelegten Schema beurteilt wer-
Hirnschädigung nachgewiesen werden, welche den. Diese „side line evaluation“ sollte aus ei-
unter anderem mit einer Atrophie der Hemi- ner Überprüfung von Bewusstsein und Orien-
spheren, des Temporallappens, des Hirnstamms tierung, einer orientierenden Überprüfung der
und mit einer Erweiterung des Ventrikelsys- Hirnnervenfunktion und aus einer Gleichge-
tems einhergeht. [19, 21] Als Symptome für wichtsprüfung bestehen sowie die Erfassung
Prof. Dr. med. diese chronisch traumatische Enzephalopathie von Warnsymptomen beinhalten. [5, 28] Eta
Peter Vajkoczy wurden erhöhte Reizbarkeit, Impulsivität, Ag- bliert hierfür ist die Anwendung des „Stand
ist seit 2007 Direktor der gressivität, Depression und fortschreitende De- ard Concussion Assessment Tool“, kurz SCAT.
Klinik für Neurochirurgie menz beschrieben. Auch von erhöhter Sui Hierfür muss der Betroffene aus dem Spiel ge-
mit Arbeitsbereich zidalität wurde berichtet. [6, 22] Dies ist nommen und isoliert untersucht werden. Es
Pädiatrische Neurochi jedoch keinesfalls ein neues Phänomen. Schon werden äußere Verletzungen erfasst und Be-
rurgie (CVK), Charité Berlin seit Langem wird vermutet, dass wiederholte wusstseinsveränderungen beurteilt, die Ge-
und seit 2006 Außeror Kopfanpralle zu neurologischen Symptomen dächtnisleistung mit standardisiert abgefragt
dentlicher Professor für
führen. Bereits 1928 beschrieb Martland das und eine Gleichgewichtsprüfung durchge-
Neurochirurgie, Univer
regelmäßige Auftreten neurologischer Störun- führt. Auch neuropsychologische Defizite wie
sität Heidelberg. Seine
gen bei Profiboxern, bestehend aus Koordina- verringerte Konzentrationsfähigkeit werden
Forschungsschwerpunkte
tionsstörungen, psychischen Auffälligkeiten erfasst. Besonders zu achten ist bei dieser „side
sind Angiogenese,
und fortschreitender Demenz und nannte das line evaluation“ auf die sogenannten „Red
Mikrozirkulation, Akute
und chronische Ischämie,
Phänomen „Punch Drunk“. [23] Millspaugh Flags“, Warnsymptome für gravierende Verlet-
Onkologie sowie Endo bezeichnete diese bei Boxern typische neuro- zungsfolgen wie Nackensteifheit, Doppelbilder,
thelzell Biologie. logische Erkrankung 1937 als „Dementia pu- Schwäche oder Gefühlsstörungen in den Extre
gilistica“. [24] mitäten, Krampfanfälle, zunehmende Bewusst-
94 sportärztezeitung 02/2018seinseintrübung oder Erbrechen. Bei Auftreten
eines dieser Symptome sollte an eine bedrohli- Akute Therapie und funktionelle
che strukturelle Schädigung wie eine traumati- Bildgebung
sche Hirnblutung oder eine traumatische Rü-
ckenmarksschädigung gedacht und der Athlet
sofort zur Bildgebung in ein versorgendes Die akute Therapie eines leichten SHT ist be-
Zentrum gebracht werden. [29] Bei Sportlern schränkt auf eine symptomatische Gabe von
in Risikodisziplinen wie American Football Schmerzmitteln sowie auf das Schaffen einer
oder Ice Hockey ist eine Basiserhebung des reizarmen Umgebung in den ersten Tagen. Eng-
SCAT sinnvoll und im Wettkampfsport etab- maschige Re-Evaluationen der posttrauma
liert, um im Fall einer Verletzung die individu- tischen Symptomatik sind wichtig, um frühzei-
elle Leistung zu kennen und diese im Verlauf tig Verschlechterungen zu erkennen und das
nach SHT beobachten zu können. Sollte in die- Auftreten möglicher Warnzeichen nicht zu
ser „side line evaluation“ nach einer Kopfver- übersehen. Zerebrale Bildgebung ist aktuell kein
letzung in Wettkampf oder Training der Ver- Standard. Grund hierfür ist, dass in herkömm-
dacht auf ein bestehendes SHT gestellt werden, licher kranialer Magnetresonanztomographie
sollte der Sportler unverzüglich der Aktivität und Computertomographie nach leichtem
verwiesen werden und diese am gleichen Tag Schädel-Hirn Trauma keine strukturellen Schä-
nicht mehr aufnehmen dürfen. [5] Dies be- digungen nachgewiesen werden können. In ei-
gründet sich insbesondere durch das erhöhte nem noch experimentellen Stadium befindet
Risiko für einen komplizierten Verlauf infolge sich aktuell die routinemäßige Anwendung er-
wiederholter Schädel-Hirn Traumata. [9, 10] weiterter funktioneller Bildgebung mittels fMRI
Problematisch ist, dass die Erhebung des SCAT (funktioneller MRT), DTI (Diffusion Tensor
rund zehn Minuten beansprucht, während de- Imaging), TMS (Transkranielle Magnetstimu-
rer die Spielzeit im American Football angehal- lation) oder der Messung zerebraler metaboli-
ten wird. Im Fußball wird dies nicht durchge- scher Aktivität und Perfusion. [30, 31] Mit die-
führt und eine regelrechte Untersuchung der sen Methoden konnte jedoch aufgezeigt werden,
Sportler erfolgt daher nicht routinemäßig, was dass auch asymptomatische Betroffene von SRC
mit einer hohen Rate an nicht diagnostizierten pathologische Veränderungen aufweisen, so an-
SRC einhergeht und das Risiko der Athleten hand von DTI reduzierte Faserbahnen [32, 33],
auf Folgeschäden erhöht, da die schützende anhand fMRI reduzierter zerebraler Metabolis-
Konsequenz Spielaustritt nicht erfolgt. mus und reduzierte zerebrale Perfusion [34 – 39],
nicht nur in den klassischen Risikosportarten,
sondern insbesondere auch im Fußball. [39, 40]Sportneuropsychologie
wiegende und zum Teil irreversible Hirnschä-
Strenge „Return to Play“ Politik digungen wie der chronisch traumatischen
Enzephalopathie durch die Teilnahme an Brei-
ten- oder Wettkampfsport zu vermindern. Die
Infolge eines stattgefundenen SHT empfiehlt potenziellen gravierenden Langzeitfolgen repeti-
das aktuelle „Consensus Statement on Concus- tiver sportassoziierter SHT sind durch das
sion in Sports“ eine strenge „Return to Play“ jüngste Medieninteresse und prominente Be-
Politik. Hierdurch soll garantiert werden, dass troffene in den Fokus der Öffentlichkeit ge-
betroffene Athleten erst wieder in unbedenkli- rückt. Diesem Problem der Prävention und
chem körperlichem Zustand aktiv an Wett- der sicheren Isolation Betroffener sollten sich
kämpfen teilnehmen und somit das Risiko für nicht nur die klassischen Risikosportarten wie
eine wiederholte Hirnschädigung minimiert American Football oder Ice Hockey anneh-
wird. [26, 41, 42] Ein standardisiertes Vorge- men, sondern auch der europäische Fußball.
hen wird auch hierbei empfohlen, etabliert ist Literatur
die „Graduated return-to-sport Strategy“ [1] Langlois J, Rutland-Brown W, Wald M. The Epidemio
(RTS), in welcher mehrere Aktivitätsstadien logy and Impact of Traumatic Brain Injury: A Bri... : The
Journal of Head Trauma Rehabilitation. J Head Trauma
über eine bestimmte Zeit nacheinander symp- Rehabil. 2006;21(5):375-378. http://journals.lww.com/
tomfrei durchlaufen werden müssen, bevor headtraumarehab/Abstract/2006/09000/The_Epi
demiology_and_Impact_of_Traumatic_Brain.1.aspx.
eine volle Wettkampffähigkeit wieder attestiert Accessed November 4, 2017.
werden sollte. [5] So sollte der Athlet zunächst [2] Llewellyn T, Burdette GT, Joyner AB, Buckley TA. Con-
nach einer anfänglichen Ruhephase nur mini- cussion Reporting Rates at the Conclusion of an Intercol-
legiate Athletic Career. Clin J Sport Med. 2014;24(1):
mal belastet werden. Nachfolgend sind drei 76 – 79. doi:10.1097/01.jsm.0000432853.77520.3d.
Abstufungen unterschiedlich intensiver Akti- [3] McCrea M, Hammeke T, Olsen G, Leo P, Guskiewicz K.
vität vorgesehen, bis schließlich volles Trai- Unreported concussion in high school football players:
ning und zuletzt die Wettkampffähigkeit wie- implications for prevention. Clin J Sport Med. 2004;
Filmtipp der Redaktion: 14(1):13 – 17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
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sollte 24 Stunden umfassen und bewältigt wer- knowledge about concussion. Can J Neurol Sci. 2009;
Will Smith spielt die 36(3):315-320. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
Hauptrolle in diesem den können, ohne dass es zum Auftreten von 19534331. Accessed October 22, 2017.
packenden Thriller, Beschwerden kommt. Sollte es zu Symptomen [5] Mccrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Consensus sta-
der auf der wahren kommen, sollte der Athlet in die nächstniedri- tement on concussion in sport—the 5 th international
conference on concussion in sport held in Berlin, October
Geschichte von gere Kategorie zurückgestuft werden müssen. 2016. Br J Sport Med. 2017;0:1-10. doi:10.1136/.
Dr. Bennet Omalu basiert. [6] tator charles, davis hannah, dufort paul, et al. Postcon-
Der brillante Facharzt für cussion syndrome: demographics and predictors in 221
patients. J neurosurg. 2016;125:1206 – 1216. doi:10.3171/
forensische Neuropatho Fazit 2015.6.JNS15664.
logie entdeckt als Erster [7] Makdissi M, Cantu RC, Johnston KM, McCrory P, Meeu-
bei einem Profi-Sportler wisse WH. The difficult concussion patient: what is the
das Phänomen der CTE. best approach to investigation and management of per-
Ob in Training oder Wettkampf, in Breiten- sistent (>10 days) postconcussive symptoms? Br J
Der Film zeigt seinen oder Leistungssport – die strenge Einhaltung Sports Med. 2013;47(5):308-313. doi:10.1136/bjsports-
Kampf, diese Wahrheit eines standardisierten Umgangs mit allen von 2013-092255.
an die Öffentlichkeit zu einem Kopfanprall betroffenen Athleten durch [8] Zuckerman S, Yengo-Khan A, Buckley T, Solomon G,
Sills A, Kerr Z. Predictors of postconcussion syndrome in
bringen. Dabei führen die beschriebene „side line evaluation“ hilft, collegiate student-athletes. Neurosurg Focus. 2016;
Omalus emotional Athleten mit SRC zu erfassen. Hiermit wird 40(4):1-10. doi:10.3171/2016.1.FOCUS15593.
mitreißende Nachfor [9] Manville J, Laurer HL, Steudel W-I, Mautes AEM. Chan-
einem der größten Probleme begegnet – der
schungen zu einer ges In Cortical And Subcortical Energy Metabolism After
hohen Dunkelziffer an Betroffenen durch Repetitive And Single Controlled Cortical Impact Injury
gefährlichen Auseinan In The Mouse. J Mol Neurosci. 2007;31(2):95 – 100. doi:
mangelhafte Aufklärung von Athleten und
dersetzung mit einer 10.1385/JMN/31:02:95.
Umfeld. Die zuverlässige Erfassung aller be-
der mächtigsten – und [10] Shitaka Y, Tran HT, Bennett RE, et al. Repetitive Clo-
troffenen Athleten und die umgehende Einlei- sed-Skull Traumatic Brain Injury In Mice Causes Per-
meistgeliebten – Institu
tionen der Welt. (DVD und
tung einer strengen „Return to Play“ Politik sistent Multifocal Axonal Injury And Microglial Reacti-
vity. J Neuropathol Exp Neurol. 2011;70(7):551 – 567.
Blu-ray: Sony Pictures haben zum Ziel, die Sicherheit der Athleten zu doi:10.1097/NEN.0b013e31821f891f.
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