Erweiterte Versorgungs-Maßnahmen Neurologische Notfälle Asklepios Neurologische Klinik Bad Salzhausen - Dirk Czapowski

 
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Erweiterte Versorgungs-Maßnahmen Neurologische Notfälle Asklepios Neurologische Klinik Bad Salzhausen - Dirk Czapowski
Erweiterte Versorgungs-Maßnahmen
                   Friedberg 22.02.2019

                   Neurologische Notfälle

                   Dirk Czapowski

                   Asklepios Neurologische Klinik Bad Salzhausen

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1   Schlaganfall

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1   Schlaganfall
                   2   Schädel-
                       Schädel-Hirn-
                               Hirn-Trauma

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1   Schlaganfall
                   2   Schädel-
                       Schädel-Hirn-
                               Hirn-Trauma
                   3   Spinales Trauma

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1   Schlaganfall
                   2   Schädel-
                       Schädel-Hirn-
                               Hirn-Trauma
                   3   Spinales Trauma
                   4   Zerebraler Anfall

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1   Schlaganfall
                   2   Schädel-
                       Schädel-Hirn-
                               Hirn-Trauma
                   3   Spinales Trauma
                   4   Zerebraler Anfall
                   5   Meningitis/Encephalitis

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1   Schlaganfall
                   2   Schädel-
                       Schädel-Hirn-
                               Hirn-Trauma
                   3   Spinales Trauma
                   4   Zerebraler Anfall
                   5   Meningitis/Encephalitis
                   6   Bewußtseinsstörung

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                   Schlaganfall

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•I              Schlaganfall allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose und Therapie

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Schlaganfall in Zahlen (für Deutschland)
•   jährlich erleiden ca. 270.000 Menschen einen Schlaganfall
•   196.000 erstmalige und 66.000 wiederholte Schlaganfälle
•   davon ca. 145.000 Männer (Inzidenz: m>w), ca. 118.000 Frauen
•   ca. 63.000 enden tödlich (= ca. 40%)
•   Schlaganfall ist die zweithäufigste Todesursache
•   200 – 300 Kinder erleiden jährlich einen Schlaganfall
•           (nach vorsichtigen Schätzungen, wahrscheinlich viel mehr!)
•   Schlaganfall ist die häufigste Ursache für Invalidität im Erwachsenenalter
•   50 – 60% aller Schlaganfallpatienten werden auf einer Schlaganfallstation behandelt
•   knapp 300 zertifizierte Stroke Units in Deutschland
•   ca. 10% aller Schlaganfallpatienten erhalten eine systemische Thrombolyse-Behandlung weil
•   nur ca. 30 – 40 % der Schlaganfallpatienten rechtzeitig eine qualifizierte Klinik erreichen
•    allein durch bessere Akutbehandlung (Stroke Unit Behandlung, Sekundärprophylaxe, frühe
     Rehabilitation) kann die Zahl erneuter Schlaganfälle um 80% gesenkt werden
•    Schlaganfall ist die häufigste Ursache dauerhafter Behinderung
•    Schlaganfall ist in Industrieländern die teuerste Krankheit
•    ca. 80% aller Schlaganfall-Patienten sind über 60 Jahre
•    2050 werden ca. 38% der Bevölkerung über 60 Jahre alt sein (heute 24%)
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I Schlaganfall allgemein

    ist eine durch eine akute Durchblutungsstörung verursachte,
     oft lebensbedrohliche Erkrankung des zentralen
     Nervensystems.

     Hauptformen

             • Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall)

             • Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall)

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I Schlaganfall allgemein

CT-Aufnahme eines Hirninfarktes und einer Hirnblutung
                   Hirninfarkt       Hirnblutung

                     80%                 20%

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I Schlaganfall allgemein

Ischämischer Schlaganfall
          • 70-80 % der Fälle
          • akute Minderdurchblutung des Gehirns
            durch Gefäßverschluss (Hirninfarkt)
          • Ursache: Thrombose infolge Arteriosklerose
          • Embolie aus Herz oder Arterien
          • Kreislaufversagen

 Hämorrhagischer Schlaganfall
          • 20-30 % der Fälle
          • Beeinträchtigung der Blutversorgung des Gehirns
            durch Gefäßeinriß mit Blutung in das Hirngewebe
          • Ursache: Massenblutung (Bluthochdruck, Gefäßwandveränderungen,
            Sinusthrombosen)
          • Subarachnoidalblutung
          • Traumatisch, d.h. Unfallfolge
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I Schlaganfall allgemein

                                  Akuter Schlaganfall
                          Schnelle Zerstörung von Hirnzellen

                        zugrunde          zugrunde         zugrunde       beschleunigte
                        gegangene         gegangene        gegangene      Alterung
                        Neuronen          Synapsen         Myelinfasern

     pro Schlaganfall   1,2 Milliarden    8,3 Billionen    7 140 km       36 Jahre

     pro Stunde         120 Millionen     830 Milliarden   714 km         3,6 Jahre

     pro Minute         1,9 Millionen     14 Milliarden    12 km          3,1 Wochen

     pro Sekunde        32 000            230 Millionen    200 m          8,7 Stunden

                                        „Zeit ist Hirn“
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•I              Schlaganfall allgemein, Zahlen
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose und Therapie

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II Ursachen

Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall
            •      Bluthochdruck
            •      Diabetes mellitus
            •      Fettstoffwechselstörungen
            •      Nikotinkonsum
            •      Bewegungsmangel
            •      Alkoholkonsum
            •      Übergewicht
            •      Anti-Baby-Pille / Hormonersatztherapie / Anabolika
            •      Drogen
            •      Migräne
            •      Schlafbezogene Atemstörungen
            •      Vorausgegangene T.I.A. oder Schlaganfall

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II Ursachen

Risikofaktoren für eine Gehirnblutung

          Hauptrisikofaktor
          • Bluthochdruck

          Weitere Risikofaktoren
          • Alkoholkonsum
          • Blutverdünnungstherapie
          • Amyloidangiopathie
          • Hirnmetastasen
          • Aderwandaussackungen
          • Sinusthrombosen

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•I              Schlaganfall allgemein, Zahlen
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose und Therapie

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III Symptome

       • Hauptmerkmal des Schlaganfalls ist der plötzliche Ausfall von
         Fähigkeiten
       • (i.d.R. auf der anderen Körperhälfte als die vom Schlaganfall
         betroffenen Hirnhälfte) Ausprägung der Beschwerden in
         Abhängigkeit von Ort und Ausmaß der Gehirnschädigung
       • betroffen können alle Gehirnareale sein, entsprechend dem
         Versorgungsgebiet einzelner hirnversorgender Arterien

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III Symptome

• Lähmungen (Hemiparese/Hemiplegie)
• Sensibilitätsstörungen (Hypästhesie)
• Faziale Parese
• Sprachstörung: motorische Aphasie (Broca ~)
• Sprachstörung: sensorische Aphasie (Wernicke ~)
• Sprechstörung: Dysarthrie
• Sehstörungen: Blindheit (Amaurosis)
                   Gesichtsfeldausfall (Anopsie)
                   Doppelbilder (Diplopie)
• Schwindel (eher Schwank~)
• Gleichgewichts- / Koordinationsstörung
• Bewußtseinsstörung

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•I              Schlaganfall allgemein, Zahlen
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose und Therapie

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IV Diagnose und Therapie

Die erfolgreiche Versorgung akuter Schlaganfallpatienten
beruht auf einer fünfgliedrigen Kette:

1. Rasches Erkennen von und Reagieren auf die
   Schlaganfallsymptome                                    Prähospitalphase

2. Umgehende Information der Rettungsdienste               Prähospitalphase

3. Bevorzugter Transport mit Voranmeldung im
   ein qualifiziertes Zielkrankenhaus                      Prähospitalphase

4. Rasche und zielgerichtete Diagnostik im Krankenhaus

5. Einleitung der Therapie: Thrombolyse, Thrombektomie

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IV Diagnose und Therapie

 •     In der präklinischen Phase ist eine sichere Differenzierung zwischen den
       einzelnen Schlaganfallsubtypen (ischämisch oder hämorrhagisch) nicht
       möglich!

 •     Mehrheit (90%) der Schlaganfallpatienten kann immer noch nicht mit
       Thrombolyse behandelt werden, weil 30 – 40% nicht rasch genug das
       Krankenhaus erreichen (DSG / DGN)

 •     Im Falle des Verdachtes auf einen Schlaganfall jeden Schweregrades soll der
       Rettungsdienst, bei einem schweren Schlaganfall mit Bewusstseinsstörung
       oder bei Patienten mit kardiorespiratorischen Störungen, der Notarzt gerufen
       werden.

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IV Schlaganfall Diagnose und Therapie

                     Standard-
                     Standard-Untersuchung
                        F A S T - Schema

1. Facial weakness (asymmetr.
                    asymmetr. Pfeifen, Lächeln, Hängen Auge/Mund)

2. Arm weakness (Absinken Arme in 10sec, einseitige Kraftminderung)
3. Speech problems (Wortfindungsstörungen, verwaschenes
                                           verwaschenes Sprechen)

4. Test all 3 symptoms

                    ein erkanntes Symptom:
                              Schlaganfall
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IV Schlaganfall Diagnose und Therapie

  •      Glasgow-Coma-Scale (GCS)
  •      Pupillenstatus
  •      Atemfrequenz (AF), Sauerstoffsättigung (SO2)
  •      Blutdruck (RR)
  •      EKG: Herzfrequenz (HF), Herzrhythmus
  •      (ggf. Rhythmusstreifen)
  •      Blutzucker (BZ)
  •      Temperatur

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IV Schlaganfall Diagnose und Therapie

  • Stabilisierung der Vitalfunktionen
  • Lagerung: 30° Oberkörper hoch, Kopf achsengerecht
  • (Bewußtlosigkeit = flach, Seitenlage )
  • Sauerstoffgabe ~ 4l/min
  •      i.v. Zugang (auf der NICHT-betroffenen Seite!)
  •      zügiger Transport in eine geeignete Klinik
  •      Voranmeldung durch Leitstelle bei Pat. im Lysefenster (< 4,5 h)

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IV Schlaganfall Diagnose und Therapie

• Zu vermeiden ist der Einsatz aller Maßnahmen, die zu einem drastischen
     Blutdruckabfall führen

• Eine arterielle Hypotonie sollte vermieden und durch die Gabe geeigneter
     Flüssigkeiten und/oder von Katecholaminen (außer Dopamin) behandelt
     werden

• Regelmäßige Blutzuckerkontrollen sind zu empfehlen, Serumglukosespiegel
     von > 200 mg/dl sollten behandelt werden

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IV Schlaganfall Diagnose und Therapie

Nichtinvasive Therapien auf der Stroke-Unit
• systemische (als Infusion) Thrombolyse
• Einstellung der Risikofaktoren
• Ausgleich des Flüssigkeitshaushaltes
• Regulation der Körpertemperatur
• Hirndrucktherapie

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IV Diagnose und Therapie

 Invasive Therapien durch andere Fachgebiete

 • Clipping / Coiling (Neuroradiologie)

 • Intraarterielle, lokale (direkt am Gerinnsel) Thrombolyse (Neuroradiol.)
 • Thrombektomie (Neuroradiologie)
 • Stents (Halsschlagadern und Arterien im Kopf) (Neuroradiologie)
 • Hemikraniektomie (Neurochirurgie)
 • Carotisdesobliteration = Operation der Verengung der Halsschlagader
   (Gefäßchirurgie)

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IV Diagnose und Therapie

Interventionelle Neuroradiologie

Studienergebnisse zeigen, daß sich Thromben ab einer gewissen Länge
durch eine systemische Thrombolyse NICHT MEHR auflösen lassen.

Alternative:
- intraarterielle / lokale Thrombolyse
- Thrombektomie, intraarteriell

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IV Diagnose und Therapie

Thrombektomie

2015 wurde durch fünf voneinander unabhängigen Studien die
Wirksamkeit der Thrombektomie bewiesen. Damit löst dieses
Verfahren eine Revolution in den Schlaganfallbehandlung aus.
Das Zeitfenster für diese Behandlung: ca. 6 Stunden, für eine
systemische Thrombolyse: ca. 4,5 Stunden.
  => schnelle Verlegung, i.d.R. per Hubschrauber zur Behandlung
     in ein spezialisiertes Zentrum
     (Uni Frankfurt, Uni Gießen, KHNW-Ffm)

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Thrombektomie

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Zeitfenster: Anteil Prähospitalphase

Schnittstellen haben sich als problematisch erwiesen:
• Erkennen der Symptome (durch Pat. selbst und /oder Angehörige)

• Verständigung des Rettungsdienstes

• Einschätzen der Symptomatik durch Rettungsdienst, ggf. Nachfordern des
  NA

• evtl. am Einsatzort schon Blutentnahme
  dringend: Handy- / Telefon-Nr. der Angehörigen notieren

• zügiger Transport in eine Stroke-Unit/ Thrombektomiezentrum

=> Voraussetzung: flächendeckendes dichtes Stroke-
                                           Stroke-Unit-
                                                  Unit-Netz

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2
                   Schädel-
                   Schädel-Hirn-
                            Hirn-Trauma

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•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose / Therapie

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I Allgemein

     • Patienten, die ein SHT erlitten haben, gehören zu den schwierigsten
       Trauma-Patienten in der Therapie
     • Gründe:
          Können verwirrt sein
          Intubation kann durch Muskelkrämpfe und Erbrechen erschwert
          sein
          Beurteilung kann durch einen Schock und Intoxikationen mit
          Alkohol oder Drogen erschwert sein
     • Selbst bei geringen Nachweisen eines externen Traumas können
       erhebliche intrakranielle Verletzungen vorhanden sein

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I Allgemein

Bei Schädel-Hirn-Traumata können wie bei allen
Verletzungen die Schädigungen in

         Primäre Gehirnverletzungen
         durch das Trauma selbst verursacht
       und
         Sekundäre Gehirnverletzungen
         in der Folge auftretend durch Hypoxie, Hämatom, Hypotonie aber
         auch durch Rettung etc.

eingeteilt werden.

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I Allgemein

Primäre Gehirnverletzungen

• Direkte Verletzung des Gehirns mit einer zeitgleichen Verletzung von
     Hirngefäßen

• Dabei gehören die zum gleichen Zeitpunkt auftretenden Verletzungen
     am Schädel mit allen beteiligten Strukturen dazu

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I Allgemein

Sekundäre Gehirnverletzungen

• Prozesse, die durch eine primäre Gehirnverletzung eingeleitet wurden

• Bei der Versorgung des Schädel-Hirn-Traumas müssen die sekundären
     Mechanismen erkannt, gestoppt oder vermindert werden

• Drei bekannte Faktoren für die sekundären Verletzungen:
       •     Hämatom
       •     Hypoxie
       •     Hypotonie

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I Allgemein

        Schädigung durch Steigerung des intrakraniellen Druckes

                                • Blutung
                   • Cerebrales Ödem = Hirnschwellung
                                • (Tumor)

                     • Minderdurchblutung /Ischämie
                               • Hypoxie
                            • Atemstörung
                        • Kreislaufdysregulation

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I Allgemein

Intrakranielle Mechanismen

Masseneffekte und Herniation
Durch ein Hämatom, einen Tumor oder eine cerebrale Schwellung werden
die anderen intrakraniellen Strukturen verdrängt.

Da sich die zunehmende intracerebrale Masse nicht ausdehnen kann,
kommt es zur sog. Herniation oder Einklemmung

22. Februar 2019                                                       41
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose / Therapie

22. Februar 2019                         42
II Ursachen

     • Ein Schädel-Hirn-Trauma trägt deutlich zu einer erhöhten Sterblichkeit
          bei Trauma-Patienten bei

     • Todesraten für mäßige bis schwere Gehirnverletzungen liegen
          zwischen 10 und 30 %

     • Bei den überlebenden Patienten ist bei 50 – 90 % der Patienten eine
          ständige neurologische Behinderung zu finden

     • Bei älteren Patienten sind vor allem Stürze Auslöser für ein Schädel-
          Hirn-Trauma

22. Februar 2019                                                               43
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose / Therapie

22. Februar 2019                         44
III Symptome

Einklemmung

     Symptomatik:
        Oft erweiterte und träge
        reagierende ipsilaterale (auf
        derselben Körperseite gelegen)
        Pupille
        Pathologische motorische Zeichen
        sind ein Hinweis
        Im letzten Stadium verursacht
        die Einklemmung Atem-
                          Atem-störungen
        (z.B. Cheyne-Stokes Atmung) bis
        hin zum Atemstillstand

22. Februar 2019                           45
III Symptome

Zunehmende Einklemmung
Motorische Reaktion / Schablonen:
wichtige lokalisatorische Information!

A) Hemisphärenläsion,
   Zwischenhirnsyndrom

B) Progredientes Mittelhirnsyndrom

C) Mesenzephalopontines Syndrom

D) Bulbärhirnsyndrom

22. Februar 2019                         46
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose / Therapie

22. Februar 2019                         47
IV Diagnostik / Therapie

Intrakranielle Blutung nach Lokalisation nach CT-
                                              CT-Befund

Epidural:
Epidural zwischen Schädelknochen und Dura mater

•     Arteriell

•     Ätiologie: Trauma

•     Verlauf: Akut

                      Kalottenfraktur

22. Februar 2019                                          48
IV Diagnostik / Therapie

Intrakranielle Blutung nach Lokalisation nach CT-
                                              CT-Befund
Subdural:
Subdural zwischen Dura mater und Arachnoidea

• Venös

• Ätiologie: Trauma

• Verlauf: (Akut) - Subakut

Mittelinienverlagerung

22. Februar 2019                                          49
IV Diagnostik / Therapie

Hirndrucktherapie

Moderate ( 15°
           15° ) Oberkörperhochlagerung
Normothermie,
Normothermie, gegebenenfalls Kühlung
Intubation
Tiefe Sedierung
Hirndrucksonde / -messung
Osmotherapie (Glycerol)
               Glycerol)
Hemikraniektomie

22. Februar 2019                          50
3
                   Spinales Trauma

22. Februar 2019                     51
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose / Therapie

22. Februar 2019                         52
I Allgemein

22. Februar 2019   53
I Allgemein

22. Februar 2019   54
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose / Therapie

22. Februar 2019                         55
II Ursachen

•        Axiale Belastung der Wirbelsäule:
•          z.B. bei einem Aufprall des Kopfes auf einen
•          harten Gegenstand
•          (Sprung in ein flaches Gewässer)
       •   Kompression des gesamten Rückenmarkes
       •   Energie des Körpers wird auf den Kopf übertragen

• Es kann zu einer sehr kurzen, aber wirksamen Verformung der
     Wirbelsäule kommen

• Hyperflexion (starke Gelenkbeugung)
• Hyperextension (starke Streckung des Gelenkes)
• oder Drehbewegungen können zu Schäden an den knöchernen und
     muskulären Anteilen, einschließlichder Bänder der Wirbelsäule, führen
      • Diese Kräfte können sich auf das Rückenmark übertragen

22. Februar 2019                                                             56
22. Februar 2019   57
II Ursachen

Verletzungen des Rückenmarks

 Rückenmark kann entweder direkt durch Knochen-/
 Bandscheibenanteile oder indirekt durch eine gestörte oder
 aufgehobene Versorgung geschädigt werden.

 Eine Kontusion (z.B. durch Quetschungen, Blutungen) kann eine
 reversible Unterbindung der spinalen Versorgung auslösen
     Spinaler Schock

 Ausmaß von Schwellungen des Rückenmarks kann erst nach 24
 Stunden beurteilt werden

22. Februar 2019                                                 58
II Ursachen

Verletzungen des Rückenmarks
• - knöcherne Verletzungen (Sturz, Stich, Schuß)
• => Commotio spinalis: kein morph. Veränderung im Bild,
                      nach max. 72 h komplett rückläufig
• => Contusio: bleibende Ausfälle i.S. eines Querschnittsyndrom

• => spinaler Schock kompletter akuter Ausfall (motorisch, sensibel,
     autonom)

• - Hämatom (sekundär) => Myelon-Kompression

22. Februar 2019                                                       59
II Ursachen

Verletzungen des Rückenmarks

      • Komplette / teilweisen Zerstörung des Rückenmarks
            Querschnittslähmung

      • Bei Patienten mit einer Verletzung der HWS sind bei jedem
            zehnten Patienten weitere Wirbelsäulenschäden zu finden

22. Februar 2019                                                      60
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose

22. Februar 2019               61
III Symptome
Neurologisch topisch:
             topisch:

Niveau (sensibel) Querschnitt
Oberflächensensibilität
    Algesie eher betroffen als Ästhesie        (wg.
    geringerer Überlappung der Dermatome)

Reithose

Kennmuskeln (Kraft)
Reflexe (MER):↓peripher; ↑zentral
Lasègue (umgekehrt bei L4 und oberhalb)
Blasen-/ Mastdarm-Störungen

DD:
funktionelle Überlagerung
    Sitzen mit ausgestreckten Beinen prüfen:
    Wurzeldehnung entspricht der des Lasègue:
    Schmerzloser Langsitz bei pos. Làsègue spricht
    für funktionelle Störung

    22. Februar 2019                                  62
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose

22. Februar 2019               63
IV Diagnose

Klinische Untersuchung

Spiral-CT

MRT – HWS/ BWS/ LWS

Transport nur nach vorheriger Versorgung mit
Wirbelsäulenimmobilisierung/-stabilisierung so schonend wie möglich
(z.B. Vakuummatratze)

22. Februar 2019                                                      64
4
                   Epileptischer Anfall

22. Februar 2019                          65
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Therapie

22. Februar 2019               66
I Allgemein

 Pathophysiologie:

 Pathologische Entladung cortikaler Neurone (paroxysmaler depolarisations shift
 (PDS) mit abnormer Synchronisation von Neuronenverbänden.

 Bei ideopathischen Epilepsien z.T. aufgrund abnormer spannungs- oder
 transmittergesteuerter Ionenkanäle.

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•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Therapie

22. Februar 2019               68
II Ursachen

-   idiopathisch, v.a. polygen, seltener monogen vererbte Epilepsieformen, ohne
    morphologisches Korrelat

-   symptomatisch: lokalisationsbezogene Reaktion des Gehirns auf
    unterschiedliche Veränderungen der Hirnstruktur und –physiologie
    (hypoxisch, ischämisch, traumatisch, entzündlich, degenerativ, metabolisch,
    Blutungen, Tumore

-   Kryptogen (fehlender Läsionsnachweis)

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•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Therapie

22. Februar 2019               70
III Symptome nach Epilepsietypen

Einfach fokal: mit erhaltenem Bewußtsein

Komplex fokal: mit Bewußtseinsstörung

Sekundär generalisiert: fokal eingeleitet, mit sekundärer Bewußtseinsstörung

Primär generalisiert: primär mit Bewußtseinsstörung

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III Symptome nach Epilepsietypen

Einfach fokal: mit erhaltenem Bewußtsein

•             fokal sensible / sensorische Anfälle = Auren
•             fokal motorische Anfälle, in Form von klonisch, hemiklonisch, tonisch,
              mit Automatismen ( auf eine Extremität oder Körperhälfte begrenzt )
•             fokale Ausfällen mit autonomen Symptomen, z.B. Schwitzen,
              Blässe/Erröten, Tachy-/Bradykardie, Mydrasis, Erbrechen

Komplex fokal: mit Bewußtseinsstörung

•             eingeleitet wie einfach fokale Anfälle
•             Stereotype Automatismen, inadäquate Reaktionen
•             postiktale kognitive Beeinträchtigungen
•             Dauer ca. 90 sec.

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III Symptome nach Epilepsietypen

Sekundär generalisiert: fokal eingeleitet, mit sekundärer Bewußtseinsstörung

Einfach fokale und komplex fokale Anfälle können sekundär in generalisierte
tonisch – klonische Anfälle übergehen

 Primär generalisiert: primär mit Bewußtseinsstörung

 unter Einbeziehung beider Körperhälften.
 Tonisch-klonisch, klonisch, tonisch, Absencen

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III Symptome

Begleitsymptome

- Zungenbiß
- Einnässen
- Einkoten (selten)
- Paresen (Lähmungen) Todd´sche Parese
- Psychische Veränderungen:
                  Aggressivität
                  Verängstigung
                  Sprach- / Sprechstörung

22. Februar 2019                            74
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Therapie

22. Februar 2019               75
IV Therapie

 Epileptischer Anfall: selbstlimitierend

 Status epilepticus: lang (>10 min.) andauernd, nicht spontan sistierend

 Häufig scheitert das frühe Durchbrechen eines Status epilepticus an einer
 insuffizienten Therapie: 1. unzureichende Dosierung
 2. zu langsame Applikation

 Lorazepam (Tavor) Bolus 2 – 4 mg i.v. (2 mg / min) bis max. 10 mg

 Clonazepam (Rivotril) Bolus 2 mg i.v.; 8 mg bis max. 12 mg
 evtl. danach 10mg/ d im Perfusor

 Diazepam 10 – 20 mg i.v. (5 mg / min)

 Midazolam (Dormicum) initial 0,2 mg/ kg KG i.v. 10 – 15 mg

 Ggf. Intubation, zügiger Transport in eine Neurologische Klinik / Intensivstation
 mit EEG und Bildgebung
22. Februar 2019                                                                     76
Diffentialdiagnose

Psychogene nicht-
           nicht-epileptische Anfälle (im RD nicht unterscheidbar)

Erkrankungen, die mit plötzlicher Bewusstlosigkeit oder Sturz einhergehen
       - Synkope
       - Arrhythmie
       - Unterzuckerung

Grand mal-
      mal-Anfälle (sonstige) aufgrund von
       Alkoholentzug, Fieber, Eklampsie

Gelegenheitsanfall ( wird nicht zur eigentlichen Epilepsie gerechnet )
       kann jeder Mensch erleiden, provoziert durch Schlafentzug, Infekt

22. Februar 2019                                                            77
5
                   Meningitis

22. Februar 2019                78
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose

22. Februar 2019               79
I Allgemein

Anamnese:

Infekt seit Tagen

Kopfschmerzen

Immunsuppression

Alkoholismus

Drogenabusus

Endokarditis

Otitis, Mastoiditis, Sinusitis

22. Februar 2019                 80
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose

22. Februar 2019               81
II Ursachen

 Bakteriell - Schwerpunkt Meningitis; gehäuft in Zusammenhang mit
              Nackensteifigkeigkeit, Kopfschmerzen, Fieber, Fotophobie

                   •   Streptokokkus pneumonie
                   •   Neisseria menigitidis
                   •   Listeria monozytogenes
                   •   Staphylokokken

 Viral -               Schwerpunkt Encephalitis; gehäuft Beeinträchtigung der
                       kognitiven Funktionen, Bewußtseinseintrübungen,
                       Desorientiertheit, fokal neurologische Symptome, cerebrale
                       Anfälle, Hemiparese

22. Februar 2019                                                                    82
II Ursachen
Bakterielle/eitrige Meningitis
primär: ohne nachweisbaren Fokus
sekundär: Komplikation einer Infektion
 - in der Nachbarschaft:   Sinusitis, Mastoiditis, Otitis, Hirnabszeß,
                           subdurales Empyem

  - in der Ferne:          Sepsis, Endokarditis, Pneumonie

 iatrogen:                 Ventrikeldrainage, paravertebrale Injektion,
                           epidurale Anästhesie, Lumbalpunktion

 posttraumatisch

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II Ursachen

Virale Infektionen
Bei ca. 80 % der vermutet viralen
Meningo- / Enzephalitiden bleibt wegen
des breiten Erregerspektrums der
Erreger ungeklärt.

Enteroviren: häufigste

Herpes simplex: am besten behandelbar
(Aciclovir), ohne Behandlung 70 – 100%
letal.

22. Februar 2019                         84
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose

22. Februar 2019               85
III Symptome

Fieber

Kopfschmerzen

Meningismus - Nackensteifigkeit bei passiver Kopfneigung nach vorn

Brudzinski-Zeichen- reflektorische Beugung der Beine zur Entlastung der
Meningen bei Anhebung des Kopfes

Kernig-Zeichen- reflektorische Beugung der Kniegelenke zur Entlastung
der Meningen bei Anheben der gestreckten Beine

Erbrechen

Fotophobie

Hautinspektion , Petechien z.B. bei Meningokokken
22. Februar 2019                                                          86
•I              Allgemein
   • II            Ursachen
   • III           Symptome
   • IV            Diagnose

22. Februar 2019               87
IV Diagnose / Therapie

 Anamnese

 Klinische Untersuchung

 Lumbalpunktion – viral, bakteriell

 CT

 Antibiose

 Virustatikum

22. Februar 2019                      88
IV Therapie / Prophylaxe

 Aufklärung von Kontaktpersonen über Symptome wie Kopfschmerzen, Fieber,
 Schüttelfrost

 Chemoprophylaxe bei V.a. Meningokokkeninfektion

                   Erwachsene Ciprofloxacin 500mg p.o. einmalig

                   Kinder bis 60kg KG : Rifampicin 10mg/kg KG alle 12 h für 2 Tage

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           Bewußtseinsstörungen

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Ursachen, Differentialdiagnostik

 Schlaganfall ( v.a. vertebrobasilär )
 Meningitis
 Encephalitis
 Encephalopathie ( hepatisch, renal, infektiös )
 Postiktal, Status non-konvulsivus
 Hirndruck ( durch Tumor, Entzündung, Schlaganfall )
 Herz-Kreislauf-Versagen
 Intoxikation ( Alkohol, Drogen, Medikamente, iatrogen )
 Diabetisches Koma
 SHT ( ohne Zeugen )
 Psychiatrisch – Stupor, psychogen
 Stromunfall
 Insolation / Sonnenstich

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