Erweiterte Versorgungs-Maßnahmen Neurologische Notfälle Asklepios Neurologische Klinik Bad Salzhausen - Dirk Czapowski
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Erweiterte Versorgungs-Maßnahmen
Friedberg 22.02.2019
Neurologische Notfälle
Dirk Czapowski
Asklepios Neurologische Klinik Bad Salzhausen
22. Februar 2019 1
1 Schlaganfall 22. Februar 2019 2
1 Schlaganfall
2 Schädel-
Schädel-Hirn-
Hirn-Trauma
22. Februar 2019 3
1 Schlaganfall
2 Schädel-
Schädel-Hirn-
Hirn-Trauma
3 Spinales Trauma
22. Februar 2019 4
1 Schlaganfall
2 Schädel-
Schädel-Hirn-
Hirn-Trauma
3 Spinales Trauma
4 Zerebraler Anfall
22. Februar 2019 5
1 Schlaganfall
2 Schädel-
Schädel-Hirn-
Hirn-Trauma
3 Spinales Trauma
4 Zerebraler Anfall
5 Meningitis/Encephalitis
22. Februar 2019 6
1 Schlaganfall
2 Schädel-
Schädel-Hirn-
Hirn-Trauma
3 Spinales Trauma
4 Zerebraler Anfall
5 Meningitis/Encephalitis
6 Bewußtseinsstörung
22. Februar 2019 7
1
Schlaganfall
22. Februar 2019 8
•I Schlaganfall allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose und Therapie 22. Februar 2019 9
Schlaganfall in Zahlen (für Deutschland)
• jährlich erleiden ca. 270.000 Menschen einen Schlaganfall
• 196.000 erstmalige und 66.000 wiederholte Schlaganfälle
• davon ca. 145.000 Männer (Inzidenz: m>w), ca. 118.000 Frauen
• ca. 63.000 enden tödlich (= ca. 40%)
• Schlaganfall ist die zweithäufigste Todesursache
• 200 – 300 Kinder erleiden jährlich einen Schlaganfall
• (nach vorsichtigen Schätzungen, wahrscheinlich viel mehr!)
• Schlaganfall ist die häufigste Ursache für Invalidität im Erwachsenenalter
• 50 – 60% aller Schlaganfallpatienten werden auf einer Schlaganfallstation behandelt
• knapp 300 zertifizierte Stroke Units in Deutschland
• ca. 10% aller Schlaganfallpatienten erhalten eine systemische Thrombolyse-Behandlung weil
• nur ca. 30 – 40 % der Schlaganfallpatienten rechtzeitig eine qualifizierte Klinik erreichen
• allein durch bessere Akutbehandlung (Stroke Unit Behandlung, Sekundärprophylaxe, frühe
Rehabilitation) kann die Zahl erneuter Schlaganfälle um 80% gesenkt werden
• Schlaganfall ist die häufigste Ursache dauerhafter Behinderung
• Schlaganfall ist in Industrieländern die teuerste Krankheit
• ca. 80% aller Schlaganfall-Patienten sind über 60 Jahre
• 2050 werden ca. 38% der Bevölkerung über 60 Jahre alt sein (heute 24%)
22. Februar 2019 10I Schlaganfall allgemein
ist eine durch eine akute Durchblutungsstörung verursachte,
oft lebensbedrohliche Erkrankung des zentralen
Nervensystems.
Hauptformen
• Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall)
• Hirnblutung (hämorrhagischer Schlaganfall)
22. Februar 2019 11I Schlaganfall allgemein
CT-Aufnahme eines Hirninfarktes und einer Hirnblutung
Hirninfarkt Hirnblutung
80% 20%
22. Februar 2019 12I Schlaganfall allgemein
Ischämischer Schlaganfall
• 70-80 % der Fälle
• akute Minderdurchblutung des Gehirns
durch Gefäßverschluss (Hirninfarkt)
• Ursache: Thrombose infolge Arteriosklerose
• Embolie aus Herz oder Arterien
• Kreislaufversagen
Hämorrhagischer Schlaganfall
• 20-30 % der Fälle
• Beeinträchtigung der Blutversorgung des Gehirns
durch Gefäßeinriß mit Blutung in das Hirngewebe
• Ursache: Massenblutung (Bluthochdruck, Gefäßwandveränderungen,
Sinusthrombosen)
• Subarachnoidalblutung
• Traumatisch, d.h. Unfallfolge
22. Februar 2019 13I Schlaganfall allgemein
Akuter Schlaganfall
Schnelle Zerstörung von Hirnzellen
zugrunde zugrunde zugrunde beschleunigte
gegangene gegangene gegangene Alterung
Neuronen Synapsen Myelinfasern
pro Schlaganfall 1,2 Milliarden 8,3 Billionen 7 140 km 36 Jahre
pro Stunde 120 Millionen 830 Milliarden 714 km 3,6 Jahre
pro Minute 1,9 Millionen 14 Milliarden 12 km 3,1 Wochen
pro Sekunde 32 000 230 Millionen 200 m 8,7 Stunden
„Zeit ist Hirn“
22. Februar 2019 14•I Schlaganfall allgemein, Zahlen • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose und Therapie 22. Februar 2019 15
II Ursachen
Risikofaktoren für einen ischämischen Schlaganfall
• Bluthochdruck
• Diabetes mellitus
• Fettstoffwechselstörungen
• Nikotinkonsum
• Bewegungsmangel
• Alkoholkonsum
• Übergewicht
• Anti-Baby-Pille / Hormonersatztherapie / Anabolika
• Drogen
• Migräne
• Schlafbezogene Atemstörungen
• Vorausgegangene T.I.A. oder Schlaganfall
22. Februar 2019 16II Ursachen
Risikofaktoren für eine Gehirnblutung
Hauptrisikofaktor
• Bluthochdruck
Weitere Risikofaktoren
• Alkoholkonsum
• Blutverdünnungstherapie
• Amyloidangiopathie
• Hirnmetastasen
• Aderwandaussackungen
• Sinusthrombosen
22. Februar 2019 17•I Schlaganfall allgemein, Zahlen • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose und Therapie 22. Februar 2019 18
III Symptome
• Hauptmerkmal des Schlaganfalls ist der plötzliche Ausfall von
Fähigkeiten
• (i.d.R. auf der anderen Körperhälfte als die vom Schlaganfall
betroffenen Hirnhälfte) Ausprägung der Beschwerden in
Abhängigkeit von Ort und Ausmaß der Gehirnschädigung
• betroffen können alle Gehirnareale sein, entsprechend dem
Versorgungsgebiet einzelner hirnversorgender Arterien
22. Februar 2019 19III Symptome
• Lähmungen (Hemiparese/Hemiplegie)
• Sensibilitätsstörungen (Hypästhesie)
• Faziale Parese
• Sprachstörung: motorische Aphasie (Broca ~)
• Sprachstörung: sensorische Aphasie (Wernicke ~)
• Sprechstörung: Dysarthrie
• Sehstörungen: Blindheit (Amaurosis)
Gesichtsfeldausfall (Anopsie)
Doppelbilder (Diplopie)
• Schwindel (eher Schwank~)
• Gleichgewichts- / Koordinationsstörung
• Bewußtseinsstörung
22. Februar 2019 20•I Schlaganfall allgemein, Zahlen • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose und Therapie 22. Februar 2019 21
IV Diagnose und Therapie Die erfolgreiche Versorgung akuter Schlaganfallpatienten beruht auf einer fünfgliedrigen Kette: 1. Rasches Erkennen von und Reagieren auf die Schlaganfallsymptome Prähospitalphase 2. Umgehende Information der Rettungsdienste Prähospitalphase 3. Bevorzugter Transport mit Voranmeldung im ein qualifiziertes Zielkrankenhaus Prähospitalphase 4. Rasche und zielgerichtete Diagnostik im Krankenhaus 5. Einleitung der Therapie: Thrombolyse, Thrombektomie 22. Februar 2019 22
IV Diagnose und Therapie
• In der präklinischen Phase ist eine sichere Differenzierung zwischen den
einzelnen Schlaganfallsubtypen (ischämisch oder hämorrhagisch) nicht
möglich!
• Mehrheit (90%) der Schlaganfallpatienten kann immer noch nicht mit
Thrombolyse behandelt werden, weil 30 – 40% nicht rasch genug das
Krankenhaus erreichen (DSG / DGN)
• Im Falle des Verdachtes auf einen Schlaganfall jeden Schweregrades soll der
Rettungsdienst, bei einem schweren Schlaganfall mit Bewusstseinsstörung
oder bei Patienten mit kardiorespiratorischen Störungen, der Notarzt gerufen
werden.
22. Februar 2019 23IV Schlaganfall Diagnose und Therapie
Standard-
Standard-Untersuchung
F A S T - Schema
1. Facial weakness (asymmetr.
asymmetr. Pfeifen, Lächeln, Hängen Auge/Mund)
2. Arm weakness (Absinken Arme in 10sec, einseitige Kraftminderung)
3. Speech problems (Wortfindungsstörungen, verwaschenes
verwaschenes Sprechen)
4. Test all 3 symptoms
ein erkanntes Symptom:
Schlaganfall
22. Februar 2019 24IV Schlaganfall Diagnose und Therapie • Glasgow-Coma-Scale (GCS) • Pupillenstatus • Atemfrequenz (AF), Sauerstoffsättigung (SO2) • Blutdruck (RR) • EKG: Herzfrequenz (HF), Herzrhythmus • (ggf. Rhythmusstreifen) • Blutzucker (BZ) • Temperatur 22. Februar 2019 25
IV Schlaganfall Diagnose und Therapie • Stabilisierung der Vitalfunktionen • Lagerung: 30° Oberkörper hoch, Kopf achsengerecht • (Bewußtlosigkeit = flach, Seitenlage ) • Sauerstoffgabe ~ 4l/min • i.v. Zugang (auf der NICHT-betroffenen Seite!) • zügiger Transport in eine geeignete Klinik • Voranmeldung durch Leitstelle bei Pat. im Lysefenster (< 4,5 h) 22. Februar 2019 26
IV Schlaganfall Diagnose und Therapie
• Zu vermeiden ist der Einsatz aller Maßnahmen, die zu einem drastischen
Blutdruckabfall führen
• Eine arterielle Hypotonie sollte vermieden und durch die Gabe geeigneter
Flüssigkeiten und/oder von Katecholaminen (außer Dopamin) behandelt
werden
• Regelmäßige Blutzuckerkontrollen sind zu empfehlen, Serumglukosespiegel
von > 200 mg/dl sollten behandelt werden
22. Februar 2019 27IV Schlaganfall Diagnose und Therapie Nichtinvasive Therapien auf der Stroke-Unit • systemische (als Infusion) Thrombolyse • Einstellung der Risikofaktoren • Ausgleich des Flüssigkeitshaushaltes • Regulation der Körpertemperatur • Hirndrucktherapie 22. Februar 2019 28
IV Diagnose und Therapie Invasive Therapien durch andere Fachgebiete • Clipping / Coiling (Neuroradiologie) • Intraarterielle, lokale (direkt am Gerinnsel) Thrombolyse (Neuroradiol.) • Thrombektomie (Neuroradiologie) • Stents (Halsschlagadern und Arterien im Kopf) (Neuroradiologie) • Hemikraniektomie (Neurochirurgie) • Carotisdesobliteration = Operation der Verengung der Halsschlagader (Gefäßchirurgie) 22. Februar 2019 29
IV Diagnose und Therapie Interventionelle Neuroradiologie Studienergebnisse zeigen, daß sich Thromben ab einer gewissen Länge durch eine systemische Thrombolyse NICHT MEHR auflösen lassen. Alternative: - intraarterielle / lokale Thrombolyse - Thrombektomie, intraarteriell 22. Februar 2019 30
IV Diagnose und Therapie
Thrombektomie
2015 wurde durch fünf voneinander unabhängigen Studien die
Wirksamkeit der Thrombektomie bewiesen. Damit löst dieses
Verfahren eine Revolution in den Schlaganfallbehandlung aus.
Das Zeitfenster für diese Behandlung: ca. 6 Stunden, für eine
systemische Thrombolyse: ca. 4,5 Stunden.
=> schnelle Verlegung, i.d.R. per Hubschrauber zur Behandlung
in ein spezialisiertes Zentrum
(Uni Frankfurt, Uni Gießen, KHNW-Ffm)
22. Februar 2019 31Thrombektomie 22. Februar 2019 32
Zeitfenster: Anteil Prähospitalphase
Schnittstellen haben sich als problematisch erwiesen:
• Erkennen der Symptome (durch Pat. selbst und /oder Angehörige)
• Verständigung des Rettungsdienstes
• Einschätzen der Symptomatik durch Rettungsdienst, ggf. Nachfordern des
NA
• evtl. am Einsatzort schon Blutentnahme
dringend: Handy- / Telefon-Nr. der Angehörigen notieren
• zügiger Transport in eine Stroke-Unit/ Thrombektomiezentrum
=> Voraussetzung: flächendeckendes dichtes Stroke-
Stroke-Unit-
Unit-Netz
22. Februar 2019 332
Schädel-
Schädel-Hirn-
Hirn-Trauma
22. Februar 2019 34•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose / Therapie 22. Februar 2019 35
I Allgemein
• Patienten, die ein SHT erlitten haben, gehören zu den schwierigsten
Trauma-Patienten in der Therapie
• Gründe:
Können verwirrt sein
Intubation kann durch Muskelkrämpfe und Erbrechen erschwert
sein
Beurteilung kann durch einen Schock und Intoxikationen mit
Alkohol oder Drogen erschwert sein
• Selbst bei geringen Nachweisen eines externen Traumas können
erhebliche intrakranielle Verletzungen vorhanden sein
22. Februar 2019 36I Allgemein
Bei Schädel-Hirn-Traumata können wie bei allen
Verletzungen die Schädigungen in
Primäre Gehirnverletzungen
durch das Trauma selbst verursacht
und
Sekundäre Gehirnverletzungen
in der Folge auftretend durch Hypoxie, Hämatom, Hypotonie aber
auch durch Rettung etc.
eingeteilt werden.
22. Februar 2019 37I Allgemein
Primäre Gehirnverletzungen
• Direkte Verletzung des Gehirns mit einer zeitgleichen Verletzung von
Hirngefäßen
• Dabei gehören die zum gleichen Zeitpunkt auftretenden Verletzungen
am Schädel mit allen beteiligten Strukturen dazu
22. Februar 2019 38I Allgemein
Sekundäre Gehirnverletzungen
• Prozesse, die durch eine primäre Gehirnverletzung eingeleitet wurden
• Bei der Versorgung des Schädel-Hirn-Traumas müssen die sekundären
Mechanismen erkannt, gestoppt oder vermindert werden
• Drei bekannte Faktoren für die sekundären Verletzungen:
• Hämatom
• Hypoxie
• Hypotonie
22. Februar 2019 39I Allgemein
Schädigung durch Steigerung des intrakraniellen Druckes
• Blutung
• Cerebrales Ödem = Hirnschwellung
• (Tumor)
• Minderdurchblutung /Ischämie
• Hypoxie
• Atemstörung
• Kreislaufdysregulation
22. Februar 2019 40I Allgemein Intrakranielle Mechanismen Masseneffekte und Herniation Durch ein Hämatom, einen Tumor oder eine cerebrale Schwellung werden die anderen intrakraniellen Strukturen verdrängt. Da sich die zunehmende intracerebrale Masse nicht ausdehnen kann, kommt es zur sog. Herniation oder Einklemmung 22. Februar 2019 41
•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose / Therapie 22. Februar 2019 42
II Ursachen
• Ein Schädel-Hirn-Trauma trägt deutlich zu einer erhöhten Sterblichkeit
bei Trauma-Patienten bei
• Todesraten für mäßige bis schwere Gehirnverletzungen liegen
zwischen 10 und 30 %
• Bei den überlebenden Patienten ist bei 50 – 90 % der Patienten eine
ständige neurologische Behinderung zu finden
• Bei älteren Patienten sind vor allem Stürze Auslöser für ein Schädel-
Hirn-Trauma
22. Februar 2019 43•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose / Therapie 22. Februar 2019 44
III Symptome
Einklemmung
Symptomatik:
Oft erweiterte und träge
reagierende ipsilaterale (auf
derselben Körperseite gelegen)
Pupille
Pathologische motorische Zeichen
sind ein Hinweis
Im letzten Stadium verursacht
die Einklemmung Atem-
Atem-störungen
(z.B. Cheyne-Stokes Atmung) bis
hin zum Atemstillstand
22. Februar 2019 45III Symptome Zunehmende Einklemmung Motorische Reaktion / Schablonen: wichtige lokalisatorische Information! A) Hemisphärenläsion, Zwischenhirnsyndrom B) Progredientes Mittelhirnsyndrom C) Mesenzephalopontines Syndrom D) Bulbärhirnsyndrom 22. Februar 2019 46
•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose / Therapie 22. Februar 2019 47
IV Diagnostik / Therapie
Intrakranielle Blutung nach Lokalisation nach CT-
CT-Befund
Epidural:
Epidural zwischen Schädelknochen und Dura mater
• Arteriell
• Ätiologie: Trauma
• Verlauf: Akut
Kalottenfraktur
22. Februar 2019 48IV Diagnostik / Therapie
Intrakranielle Blutung nach Lokalisation nach CT-
CT-Befund
Subdural:
Subdural zwischen Dura mater und Arachnoidea
• Venös
• Ätiologie: Trauma
• Verlauf: (Akut) - Subakut
Mittelinienverlagerung
22. Februar 2019 49IV Diagnostik / Therapie
Hirndrucktherapie
Moderate ( 15°
15° ) Oberkörperhochlagerung
Normothermie,
Normothermie, gegebenenfalls Kühlung
Intubation
Tiefe Sedierung
Hirndrucksonde / -messung
Osmotherapie (Glycerol)
Glycerol)
Hemikraniektomie
22. Februar 2019 503
Spinales Trauma
22. Februar 2019 51•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose / Therapie 22. Februar 2019 52
I Allgemein 22. Februar 2019 53
I Allgemein 22. Februar 2019 54
•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose / Therapie 22. Februar 2019 55
II Ursachen
• Axiale Belastung der Wirbelsäule:
• z.B. bei einem Aufprall des Kopfes auf einen
• harten Gegenstand
• (Sprung in ein flaches Gewässer)
• Kompression des gesamten Rückenmarkes
• Energie des Körpers wird auf den Kopf übertragen
• Es kann zu einer sehr kurzen, aber wirksamen Verformung der
Wirbelsäule kommen
• Hyperflexion (starke Gelenkbeugung)
• Hyperextension (starke Streckung des Gelenkes)
• oder Drehbewegungen können zu Schäden an den knöchernen und
muskulären Anteilen, einschließlichder Bänder der Wirbelsäule, führen
• Diese Kräfte können sich auf das Rückenmark übertragen
22. Februar 2019 5622. Februar 2019 57
II Ursachen
Verletzungen des Rückenmarks
Rückenmark kann entweder direkt durch Knochen-/
Bandscheibenanteile oder indirekt durch eine gestörte oder
aufgehobene Versorgung geschädigt werden.
Eine Kontusion (z.B. durch Quetschungen, Blutungen) kann eine
reversible Unterbindung der spinalen Versorgung auslösen
Spinaler Schock
Ausmaß von Schwellungen des Rückenmarks kann erst nach 24
Stunden beurteilt werden
22. Februar 2019 58II Ursachen
Verletzungen des Rückenmarks
• - knöcherne Verletzungen (Sturz, Stich, Schuß)
• => Commotio spinalis: kein morph. Veränderung im Bild,
nach max. 72 h komplett rückläufig
• => Contusio: bleibende Ausfälle i.S. eines Querschnittsyndrom
• => spinaler Schock kompletter akuter Ausfall (motorisch, sensibel,
autonom)
• - Hämatom (sekundär) => Myelon-Kompression
22. Februar 2019 59II Ursachen
Verletzungen des Rückenmarks
• Komplette / teilweisen Zerstörung des Rückenmarks
Querschnittslähmung
• Bei Patienten mit einer Verletzung der HWS sind bei jedem
zehnten Patienten weitere Wirbelsäulenschäden zu finden
22. Februar 2019 60•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose 22. Februar 2019 61
III Symptome
Neurologisch topisch:
topisch:
Niveau (sensibel) Querschnitt
Oberflächensensibilität
Algesie eher betroffen als Ästhesie (wg.
geringerer Überlappung der Dermatome)
Reithose
Kennmuskeln (Kraft)
Reflexe (MER):↓peripher; ↑zentral
Lasègue (umgekehrt bei L4 und oberhalb)
Blasen-/ Mastdarm-Störungen
DD:
funktionelle Überlagerung
Sitzen mit ausgestreckten Beinen prüfen:
Wurzeldehnung entspricht der des Lasègue:
Schmerzloser Langsitz bei pos. Làsègue spricht
für funktionelle Störung
22. Februar 2019 62•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose 22. Februar 2019 63
IV Diagnose Klinische Untersuchung Spiral-CT MRT – HWS/ BWS/ LWS Transport nur nach vorheriger Versorgung mit Wirbelsäulenimmobilisierung/-stabilisierung so schonend wie möglich (z.B. Vakuummatratze) 22. Februar 2019 64
4
Epileptischer Anfall
22. Februar 2019 65•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Therapie 22. Februar 2019 66
I Allgemein Pathophysiologie: Pathologische Entladung cortikaler Neurone (paroxysmaler depolarisations shift (PDS) mit abnormer Synchronisation von Neuronenverbänden. Bei ideopathischen Epilepsien z.T. aufgrund abnormer spannungs- oder transmittergesteuerter Ionenkanäle. 22. Februar 2019 67
•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Therapie 22. Februar 2019 68
II Ursachen
- idiopathisch, v.a. polygen, seltener monogen vererbte Epilepsieformen, ohne
morphologisches Korrelat
- symptomatisch: lokalisationsbezogene Reaktion des Gehirns auf
unterschiedliche Veränderungen der Hirnstruktur und –physiologie
(hypoxisch, ischämisch, traumatisch, entzündlich, degenerativ, metabolisch,
Blutungen, Tumore
- Kryptogen (fehlender Läsionsnachweis)
22. Februar 2019 69•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Therapie 22. Februar 2019 70
III Symptome nach Epilepsietypen Einfach fokal: mit erhaltenem Bewußtsein Komplex fokal: mit Bewußtseinsstörung Sekundär generalisiert: fokal eingeleitet, mit sekundärer Bewußtseinsstörung Primär generalisiert: primär mit Bewußtseinsstörung 22. Februar 2019 71
III Symptome nach Epilepsietypen
Einfach fokal: mit erhaltenem Bewußtsein
• fokal sensible / sensorische Anfälle = Auren
• fokal motorische Anfälle, in Form von klonisch, hemiklonisch, tonisch,
mit Automatismen ( auf eine Extremität oder Körperhälfte begrenzt )
• fokale Ausfällen mit autonomen Symptomen, z.B. Schwitzen,
Blässe/Erröten, Tachy-/Bradykardie, Mydrasis, Erbrechen
Komplex fokal: mit Bewußtseinsstörung
• eingeleitet wie einfach fokale Anfälle
• Stereotype Automatismen, inadäquate Reaktionen
• postiktale kognitive Beeinträchtigungen
• Dauer ca. 90 sec.
22. Februar 2019 72III Symptome nach Epilepsietypen Sekundär generalisiert: fokal eingeleitet, mit sekundärer Bewußtseinsstörung Einfach fokale und komplex fokale Anfälle können sekundär in generalisierte tonisch – klonische Anfälle übergehen Primär generalisiert: primär mit Bewußtseinsstörung unter Einbeziehung beider Körperhälften. Tonisch-klonisch, klonisch, tonisch, Absencen 22. Februar 2019 73
III Symptome
Begleitsymptome
- Zungenbiß
- Einnässen
- Einkoten (selten)
- Paresen (Lähmungen) Todd´sche Parese
- Psychische Veränderungen:
Aggressivität
Verängstigung
Sprach- / Sprechstörung
22. Februar 2019 74•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Therapie 22. Februar 2019 75
IV Therapie Epileptischer Anfall: selbstlimitierend Status epilepticus: lang (>10 min.) andauernd, nicht spontan sistierend Häufig scheitert das frühe Durchbrechen eines Status epilepticus an einer insuffizienten Therapie: 1. unzureichende Dosierung 2. zu langsame Applikation Lorazepam (Tavor) Bolus 2 – 4 mg i.v. (2 mg / min) bis max. 10 mg Clonazepam (Rivotril) Bolus 2 mg i.v.; 8 mg bis max. 12 mg evtl. danach 10mg/ d im Perfusor Diazepam 10 – 20 mg i.v. (5 mg / min) Midazolam (Dormicum) initial 0,2 mg/ kg KG i.v. 10 – 15 mg Ggf. Intubation, zügiger Transport in eine Neurologische Klinik / Intensivstation mit EEG und Bildgebung 22. Februar 2019 76
Diffentialdiagnose
Psychogene nicht-
nicht-epileptische Anfälle (im RD nicht unterscheidbar)
Erkrankungen, die mit plötzlicher Bewusstlosigkeit oder Sturz einhergehen
- Synkope
- Arrhythmie
- Unterzuckerung
Grand mal-
mal-Anfälle (sonstige) aufgrund von
Alkoholentzug, Fieber, Eklampsie
Gelegenheitsanfall ( wird nicht zur eigentlichen Epilepsie gerechnet )
kann jeder Mensch erleiden, provoziert durch Schlafentzug, Infekt
22. Februar 2019 775
Meningitis
22. Februar 2019 78•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose 22. Februar 2019 79
I Allgemein Anamnese: Infekt seit Tagen Kopfschmerzen Immunsuppression Alkoholismus Drogenabusus Endokarditis Otitis, Mastoiditis, Sinusitis 22. Februar 2019 80
•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose 22. Februar 2019 81
II Ursachen
Bakteriell - Schwerpunkt Meningitis; gehäuft in Zusammenhang mit
Nackensteifigkeigkeit, Kopfschmerzen, Fieber, Fotophobie
• Streptokokkus pneumonie
• Neisseria menigitidis
• Listeria monozytogenes
• Staphylokokken
Viral - Schwerpunkt Encephalitis; gehäuft Beeinträchtigung der
kognitiven Funktionen, Bewußtseinseintrübungen,
Desorientiertheit, fokal neurologische Symptome, cerebrale
Anfälle, Hemiparese
22. Februar 2019 82II Ursachen
Bakterielle/eitrige Meningitis
primär: ohne nachweisbaren Fokus
sekundär: Komplikation einer Infektion
- in der Nachbarschaft: Sinusitis, Mastoiditis, Otitis, Hirnabszeß,
subdurales Empyem
- in der Ferne: Sepsis, Endokarditis, Pneumonie
iatrogen: Ventrikeldrainage, paravertebrale Injektion,
epidurale Anästhesie, Lumbalpunktion
posttraumatisch
22. Februar 2019 83II Ursachen Virale Infektionen Bei ca. 80 % der vermutet viralen Meningo- / Enzephalitiden bleibt wegen des breiten Erregerspektrums der Erreger ungeklärt. Enteroviren: häufigste Herpes simplex: am besten behandelbar (Aciclovir), ohne Behandlung 70 – 100% letal. 22. Februar 2019 84
•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose 22. Februar 2019 85
III Symptome Fieber Kopfschmerzen Meningismus - Nackensteifigkeit bei passiver Kopfneigung nach vorn Brudzinski-Zeichen- reflektorische Beugung der Beine zur Entlastung der Meningen bei Anhebung des Kopfes Kernig-Zeichen- reflektorische Beugung der Kniegelenke zur Entlastung der Meningen bei Anheben der gestreckten Beine Erbrechen Fotophobie Hautinspektion , Petechien z.B. bei Meningokokken 22. Februar 2019 86
•I Allgemein • II Ursachen • III Symptome • IV Diagnose 22. Februar 2019 87
IV Diagnose / Therapie Anamnese Klinische Untersuchung Lumbalpunktion – viral, bakteriell CT Antibiose Virustatikum 22. Februar 2019 88
IV Therapie / Prophylaxe
Aufklärung von Kontaktpersonen über Symptome wie Kopfschmerzen, Fieber,
Schüttelfrost
Chemoprophylaxe bei V.a. Meningokokkeninfektion
Erwachsene Ciprofloxacin 500mg p.o. einmalig
Kinder bis 60kg KG : Rifampicin 10mg/kg KG alle 12 h für 2 Tage
22. Februar 2019 896
Bewußtseinsstörungen
22. Februar 2019 90Ursachen, Differentialdiagnostik Schlaganfall ( v.a. vertebrobasilär ) Meningitis Encephalitis Encephalopathie ( hepatisch, renal, infektiös ) Postiktal, Status non-konvulsivus Hirndruck ( durch Tumor, Entzündung, Schlaganfall ) Herz-Kreislauf-Versagen Intoxikation ( Alkohol, Drogen, Medikamente, iatrogen ) Diabetisches Koma SHT ( ohne Zeugen ) Psychiatrisch – Stupor, psychogen Stromunfall Insolation / Sonnenstich 22. Februar 2019 91
22. Februar 2019 92
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