SOP hepatozelluläres Karzinom - Guntje Kneiseler
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SOP hepatozelluläres Karzinom
Guntje Kneiseler
Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und
Ernährungsmedizin
Leberkrebszentrum - Struktur
Leitung: Prof. Dr. med. Dechêne
Zentrumkoordination: Dr. med. G. Kneiseler, Dr. med. M. Renz
Beteiligte Fachabteilungen:
Klinik f. Gastroenterologie/Hepatologie
Klinik f. Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie
Klinik f. Hämatologie und Onkologie
Institut für Radiologie und Nuklearmedizin
Gemeinschaftspraxis f. Strahlentherapie
Institut f. Pathologie
Psychoonkologie
Sozialarbeit und Patientennachsorge
Kooperation mit dem Lebertransplatationszentrum der Uniklinik Regensburg
HCC – Diagnostik und Staging
1. Wahl: MRT der Leber mit leberspezifischem Kontrastmittel
Bei unklarem Befund ergänzend: triphasisches CT und/oder CEUS
Histologie:
o Bei Patienten ohne Zirrhose
o In der kurativen Situation bei unklarem Kontrastmittelverhalten in 2
unabhängigen Bildgebungen bei Patienten mit Leberzirrhose
o In der palliativen Therapiesituation vor systemischer Therapie
Staging:
o Kontrastverstärktes CT Thorax und Abdomen
o Falls das kontrastverstärkte MRT das gesamte Abdomen umfasst, soll
lediglich ein natives CT Thorax ergänzt werden
Diagnostikalgorithmus
V. a. HCC (Leberzirrhose)
MRT o. CT o. CEUS
Unklarer Unklarer
Leberrundherd Leberrundherd
< 1cm > 1cm
Verlaufskontrolle
(CEUS / MRT) in ja Charakteristisches KM- Verhalten im MRT? nein
3- Monatsintervallen
Kurative Kurative
Behandlungsindikation? Behandlungsindikation?
ja nein ja nein
2. Bildgebung (CT/CEUS)
mit charakteristischem KM-
Verhalten?
ja nein
Biopsie (geplante
Biopsie Biopsie
Systemtherapie)
Kurative Tx Palliative Tx Kurative Tx Palliative Tx
(Resektion, LTx, Ablation) (TACE, Systemtherapie) (Resektion, LTx, Ablation) (TACE, Systemtherapie)
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karziome, Langversion 2.01, Februar 2021, AWMF Registernummer: 032/-053OL,
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hepatozellulaeres-karzinom-hcc/ (Zugriff am: 10.02.2021)Anforderungen an die Diagnostik (unter Berücksichtigung von Onkozert)
Pathologie:
o Typisierung nach der WHO- Klassifikation
o Befundbericht bei Leberresektion oder –explantation soll Angaben zu folgenden
Punkten enthalten:
Staging (nach TNM)
Typing (nach WHO)
Grading
Resektionsrand
Status Umgebungsleber vollständig enthalten
Radiologie:
o Mehrphasige Schnittbildgebung mit Aussage zu Ausmaß und GefäßeinbruchHCC – Diagnostik und Staging
Umfelddiagnostik:
o Abklärung Grunderkrankung: Liegt eine chronische Lebererkrankung
vor? Wenn ja, welche? Stadium (Child Pugh?, Meld?)
o ÖGD + Koloskopie Ausschluss Zweitmalignom, Beurteilung des
Ausmaßes einer portalen Hypertension
o Labor: BB, diff. BB, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin gesamt +
direkt, GOT, GPT, AP, GGT, LDH, CHE, Gesamteiweiß, Albumin, CRP,
Quick, INR, PTT (ROTEM bei eingeschränkter Gerinnung), TSH
o Tumormarker: AFP, CEA, CA 19-9
o Kurze kardiologische Evaluation (insbesondere vor ggf. Resektion)HCC – Diagnostik und Staging
Umfelddiagnostik:
o Psychoonkologische Beratung
o Beratung durch den Sozialdienst
o Nutrional Risk- Screening
Bei jedem Aufenthalt, Dokumentation im Arztbrief, auf den dafür vorgesehenen
Ausdrucken, als Konsil im SAP, in der ärztlichen Verlaufsdokumentation
Nach Diagnosestelllung:
o Falls Befunde o. Tumorboardbeschluss bei Entlassung ausstehen
Wiedereinbestellung zur Befundbesprechung und zur Planung des weiteren
Prozederes poststationär in unserer Ambulanz (0911/398-3253)
o Tumorpass ausstellen (Dokumentation der Nummer und des Ausstellungsdatums
im Arztbrief)
o Infoblatt bayerisches Krebsregister aushändigen (Dokumentation mit Datum im
Arztbrief)
o „Einverständiserklärung zur Krebsregistermeldung, Datendokumentation,
Tumorboard unterschreiben lassen und abheften“Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)- Stadieneinteilung
Stadium PST Tumorstadium Leberfunktion
0: sehr frühes HCC 0 Single < 2 cm Erhalten (Child Pugh A
ohne Aszites)
A: frühes HCC
A1 0 Single Keine portale Hypertension
u. normales Bilirubin
A2 0 Single Portale Hypertension u.
normales Bilirubin
A3 0 Single Portale Hypertension u.
abnormales Bilirubin
A4 0 3 Tumore < 3 cm Child Pugh A-B
B: intermediäres HCC 0 Groß multinodulär Child Pugh A-B
C: fortgeschrittenes 1-2 Gefäßinvasion o. Child Pugh A-B
HCC extrahepatische
Ausbreitung
D: end-stage HCC 3-4 jedes Child Pugh C
Llovet J, Seminars in Liver Disease 1999;19:329
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma, J hepatol 2018; 69:182-236UICC 8th Edition Stagingsystem für HCC
T - Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Hinweis auf den Primärtumor
T1a Einzelner Tumor ≤ 2 cm in der größten Ausdehnung mit o. ohne Gefäßinvasion
T1b Einzelner Tumor > 2 cm in der größten Ausdehnung ohne Gefäßinvasion
T2 Einzelner Tumor mit Gefäßinvasion > 2 cm o. mehrere Tumore, keiner > 5 cm in der
größten Ausdehnung
T3 Multiple Tumore > 5 cm in der größten Ausdehnung
T4 Tumor(e), die einen Hauptast der Pfortader o. einer Lebervene involvieren, mit direkter
Invasion angrenzender Organe (einschl. Zwerchfell), außer der Gallenblase, oder mit
Perforation des viszeralen Peritoneums
Stadium - Leber
N – regionale
Lymphknoten
IA T1a N0 M0
Nx Regionale LK können nicht beurteilt werden
IB T1b N0 M0
N0 Keine regionalen LK- Metastasen
N1 Regionale LK- Metastasen II T2 N0 M0
M- IIIA T3 N0 M0
Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen IIIB T4 N0 M0
M1 Fernmetastasen IVA Jedes T N1 M0
IVB Jedes T Jedes N M1
Vogel A, Annals of Oncology 2018, 29: iv238-55Tumorkonferenz Patienten mit einem HCC sollen in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden Berücksichtigung operativer, lokalablativer und systemtherapeutischer Möglichkeiten In der interventionellen Onkologie erfahrener Radiologe, in der hepatobiliären Chirurgie erfahrener Chirurg, Hepato-/Onkologe, Pathologe, Radioonkologe
Tumorkonferenz, Vorstellungen entsprechend Kennzahlenbogen Onkozert
Prätherapeutische Vorstellung von Primärfällen oder bei Patienten mit Rezidiven bzw. neuaufgetretenen
Metastasen
Postoperative Vorstellung
Postinterventionelle Vorstellung 4 – 12 Wochen nach Intervention (TACE, RFA, MWA, SIRT!)
Entsprechend Leitlinie:
Regelhaft nach 2 TACE (muss noch diskutiert werden, Stand 04/2021: Vorstellung nach jeder TACE)
Bei zunehmender Obliteration der tumorversorgenden arteriellen Gefäße u. damit fehlendem arteriellen
Zugang zum Tumor
Bei Erreichen der kumulativen Dosis Doxorubicin von 450 mg / m2Therapiealgorithmus des HCC in Zirrhose im Stadium A1 und A2 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karziome, Langversion 2.01, Februar 2021, AWMF Registernummer: 032/-053OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hepatozellulaeres-karzinom-hcc/ (Zugriff am: 10.02.2021)
Therapiealgorithmus des HCC in Zirrhose Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karziome, Langversion 2.01, Februar 2021, AWMF Registernummer: 032/-053OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hepatozellulaeres-karzinom-hcc/ (Zugriff am: 10.02.2021)
Sequenztherapie beim HCC innerhalb der zugelassenen Indikation Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karziome, Langversion 2.01, Februar 2021, AWMF Registernummer: 032/-053OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hepatozellulaeres-karzinom-hcc/ (Zugriff am: 10.02.2021)
Gängigste Selektionskriterien zur LTx
Solitärer Knoten Mehrere 5 Jahres- Kontrollen auf
Tumorknoten ÜLR nach der Warteliste
LTx
Keine extrahepatische Manifestation (cN0M0)
Keine makrovaskuläre Gefäßinvasion (cV0)
Mailand-Kriterien ≤ 5 cm Max. 3 Herde ≤ 3 cm > 70 % Mind. alle 3 Monate
(BÄK ≥ 1 cm und ≤ (BÄK ≥ 1 cm und ≤ 3 CT/MRT des
5 cm) cm) Abdomens, AFP-
Verlaufskontrollen,
ca. alle 6 Mon. CT
Thorax
Up-to-7 Kriterien ≤ 7 cm Summe aus Durchmesser > 70 %
des größten Tumors (cm)
und Anzahl der
Tumorknoten ≤ 7 cm
UCSF- Kriterien ≤ 6,5 cm Max. 3 Herde ≤ 4,5 cm > 70 cm
o. eine maximale Summe
der addierten
Tumordurchmesser ≤ 8
cm
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karziome, Langversion 2.01,
Februar 2021, AWMF Registernummer: 032/-053OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hepatozellulaeres-karzinom-hcc/ (Zugriff am: 10.02.2021)
Yao F, Hepatology 2001; 33:1394-1403. Mazzaferro V, Lancet Oncol 2009;10:35-43LTx außerhalb der Mailand-Kriterien
Pat., die die Mailand- Kriterien nicht erfüllen, können und dürfen gelistet
werden
o Kein extrahepatischer Befall
o Keine Makroinvasion von Lebergefäßen
Keine Priorisierung und müssen über Organen aus der „Rescue Allokation“ oder von
Lebendspendern versorgt werden
Die Selektionskriterien bei Pat. außerhalb der Mailand- Kriterien legt das jeweilige
Lebertransplantationszentrum fest
Eine Transplantation bei Verwendung erweiterter Auswahlkriterien sollte erst nach
Dokumentation eines Ansprechens auf eine neoadjuvante, lokoregionäre Therapie
erfolgen, da sonst die Rezidivraten nach LTx deutlich ansteigen
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des
Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karziome, Langversion 2.01, Februar 2021, AWMF Registernummer: 032/-053OL,
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hepatozellulaeres-karzinom-hcc/ (Zugriff am: 10.02.2021)
Mehta N, Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16:955-964Begriffsdefinition
Begriff Definition Besonderheit Verfahren
Neoadjuvante Behandlung, die vor einer
Therapie operativen Maßnahme (z. B.
Resektion o. LTx) erfolgt, mit
dem Ziel der Verkleinerung
der Tumormasse
Bridging Lokoregionäre Therapie o. - Vor Beginn Kontaktaufnahme - Lokalablation
Resektion eines HCC zu LTx- Zentrum - Resektion
innerhalb der Mailand- - Pat. mit HCC BCLC A sollen - TACE, TARE
Kriterien auf der Warteliste ein Bridging erhalten, wenn - (SBRT)
die Leberfunktion es zulässt
Downstaging Vorbehandlung eines HCC - Bei geeigneten Pat. - Lokalablation
außerhalb der Mailand- außerhalb der Mailand- - Resektion
Kriterien mit dem Ziel der Kriterien u. innerhalb der - TACE/TARE
Tumorverkleinerung bis zu UCSF- Kriterien kann eine
definierten Selektionskriterien LTx erfolgen, insbesondere
(i. d. R. bis die Mailand- dann, wenn ein Downstaging
Kriterien erreicht sind) bis innerhalb nach der
Mailand- Kriterien gelingt
Adjuvante - Außerhalb von Studien
Therapie sollten Pat. nach LTx nicht
adjuvant behandelt werden
Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des
Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karziome, Langversion 2.01, Februar 2021, AWMF Registernummer: 032/-053OL,
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hepatozellulaeres-karzinom-hcc/ (Zugriff am: 10.02.2021)Resektion (HCC ohne Zirrhose) Resektion ist Therapie der Wahl, wenn eine komplette (R0) Resektion möglich ist Größere funktionelle Reserve nach Resektion verglichen mit Resektionen bei Zirrhoselebern Kurative Resektionen bei bis zu 60 % Größe u. Anzahl der Tumore sowie Infiltration großer Gefäße scheinen einen negativen prognostischen Einfluss zu haben
Resektion (HCC mit Leberzirrhose)
Einschätzung der Leberfunktion u. des Ausmaßes der portalen Hypertension spielen eine zentrale Rolle
bei der Beurteilung der funktionellen Resektabilität
o Child- Pugh- Stadieneinteilung
o Indocyanogrün Clearance- Test
o LiMax- Atemtest
o Leber-Elastogramm
o Deutlich ausgeprägte portale Hypertension
Lebervenenverschlussdruckmessung
Aszites, Ösophagusvarizen, Splenomegalie, Thrombozytenzahl < 100000/nlTransarterielle Chemoembolisation (TACE)
Indikationen:
o BCLC Stadium B mit multinodulärem o. großem HCC, wenn keine potenziell kurative
Therapieoptionen vorliegen und nach Ausschluss von Kontraindikationen
– Kontraindikationen:
o Fortgeschrittenes Erkrankungsstadium mit tumorbedingten Symptomen und Reduktion des
Allgemeinzustands (ECOG ≥ 2)
o Dekompensierte Lebererkrankung (Child- Pugh C) o. hohe Tumorlast u. reduzierte Leberfunktion
Child- Pugh B > 7)
o Gesicherte prognoserelevante extrahepatische Metastasierung
o Komplette Pfortaderthrombose o. komplette hepatofugale Pfortaderperfusion
o Hypovaskularisiertes HCC in CT o. MRT
Relative Kontraindikationen:
o Makroskopische Tumorinvasion der V. portae, des rechten/linken großen portalen Hauptstamms o.
großer Lebervenen in kontrastangehobenener CT, MRT oder USDiagnostik vor lokalablativer Therapie
Im ZPM Gastroenterologie
o Im Rahmen des prästationären Termins sowie klinische Reevaluation am Aufnahmetag:
o Labor: BB, Quick, INR, PTT, (ROTEM bei Koagulopathie), Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin gesamt und
direkt, GOT, GPT, AP, GGT, LDH, Gesamteiweiß, Albumin, CHE, CRP, AFP, TSH
o Anamnese und körperliche Untersuchung (insbesondere Zeichen der hepatischen Dekompensation?)
o Sonographie (v.a. Ausschluss neuer Aszites, Pfortaderthrombose)
Ggf. gastroenterologische Mitbeurteilung am Aufnahmetag bei Aufnahme in eine nicht-
gastroenterologische Abteilung zur Reevaluation der hepatischen Situation (Ausschluss
neu aufgetretene Dekompensation am Tag vor geplanter TACE / TARE)Nachsorge nach Resektion
Nach Resektion eines HCC ohne Leberzirrhose regelmäßige Nachsorge über
5 Jahre
o 1. Jahr: Bildgebende Kontrolle alle 3 Monate
o 2. Jahr: Bildgebende Kontrolle alle 6 Monate
o 3. – 5. Jahr: Bildgebende Kontrolle 1x /Jahr
Nach Resektion eines HCC mit Leberzirrhose regelmäßige Nachsorge
o 1. Jahr: Bildgebende Kontrolle alle 3 Monate
o 2. Jahr: Bildgebende Kontrolle alle 6 Monate
o Ab dem 3. Jahr: Bildgebende Kontrolle Nachsorge im Rahmen der Vorsorge bei HCCNachsorge und Erfolgskontrolle nach lokaler Therapie
Sollen mittels biphasischer CECT o. dynamischer MRT in einem Intervall von 4 – 12
Wochen nach Ablation/Resektion bzw. nach jedem TACE- Zyklus erfolgen
Die Verlaufskontrolle nach erfolgreicher lokaler Therapie soll
o Im 1. Jahr: alle 3 Monate
o Im 2. Jahre: alle 3-6 Monate mittels biphasischer CECT o. dynamischer MRT stattfinden
Indikation für CT Thorax:
o Progress / Rezidiv
o Ansonsten ca. alle 6 Monate während des Nachsorgezeitraums
Nach Abschluss der Nachsorge sollen die Patienten wieder in das
Früherkennungsprogramm mit Ultraschall alle 6 Monate eingeschlossen werden
Die Remissionsbeurteilung nach Ablation / RACE /TARE soll nach mRECIST / EASL
erfolgenNachsorge und Erfolgskontrolle nach lokaler Therapie
Zuständigkeit:
Prinzipiell die entlassende / stationär behandelnde Abteilung
Sollte hierdurch eine Kontrolle und erneute Tumorboardvorstellung nicht sicher gewährleistet
werden können:
Terminvereinbarung im ZPM Gastroenterologie (Tel: 0911/398-2288)
Diagnostik 4 – 12 Wochen nach Intervention im ZPM Gastroenterologie:
o Anamnese und körperliche Untersuchung
o Mehrphasiges CT mit Kontrastmittel o. MRT der Leber mit leberspezifischem Kontrastmittel
o Labor: BB, Quick, INR, PTT, (ROTEM bei Koagulopathie), Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin
gesamt und direkt, GOT, GPT, AP, GGT, LDH, Gesamteiweiß, Albumin, CHE, CRP, AFP, TSH
o Ggf. CT Thorax
o Evaluation der Lebergrunderkrankung auf Therapiebedarf
Tumorboardvorstellung mit Ergebnissen der Diagnostik durch Kollegen des ZPMsArztbrief bei HCC
Diagnoseblock soll enthalten:
Bezüglich des HCCs
o Datum Erstdiagnose
o Initiales Tumorstadium (BCLC, TNM)
o Histologie
o Synchrone, metachrone Metastasierung mit Datum und Lokalisation
o AFP- positiv?
o Therapiekonzept (kurativ/palliativ) entsprechend Tumorboard
o Therapie (Bei lokalablativer Therapie: Anzahl, Interventionsdatum, behandelte Läsion, bei TACE
Doxorubicindosis), Therapiekomplikationen
o Tumorpassnummer und Aushändigungsdatum
o Aushändigungsdatum Infoblatt bayerisches KrebsregisterArztbrief bei HCC
Diagnoseblock soll enthalten:
Bezüglich des Grunderkrankung
o Lebergrunderkrankung vorhanden? Ja/nein?
o Welche?
o Leberzirrhose mit ED, Child Pugh- Stadium und MELD- Score, Genese und Komplikationen, ggf.
Therapien spezifischer Grunderkrankungen, bei äthyltoxischer Genese Dokumentation ob und seit
wann der Patient abstinent ist
Ergebnis des aktuellen NRS-Screenings und Ergebnis des Distress-Thermometers im
Diagnostikblock (vgl. Arztbriefvorlage Klinik für Gastroenterologie)Literatur und Leitlinien
Homepage der DGVS: Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche
Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karziome,
Langversion 2.01, Februar 2021, AWMF Registernummer: 032/-053OL,
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hepatozellulaeres-karzinom-hcc/ (Zugriff am:
10.02.2021)
ESMO: https://www.esmo.org/guidelines/gastrointestinal-cancers/hepatocellular-carcinoma
EASL: https://easl.eu/publications/clinical-practice-guidelines/; Galle, P. R., Forner, A., Llovet, J. M.,
Mazzaferro, V., Piscaglia, F., Raoul, J.-L., … Vilgrain, V. (2018). EASL Clinical Practice Guidelines:
Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology, 69(1), 182–236.
doi:10.1016/j.jhep.2018.03.019Sie können auch lesen
