Spezielle Substrate / Immunonutrition - Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie - DIVI
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Spezielle Substrate / Immunonutrition Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie 1
Interessenskonflikte • Vorträge: Baxter Deutschland GmbH Berlin Chemie B. Braun Melsungen AG Fresenius Kabi Deutschland GmbH Medtronic Nestlé Health Care Nutrition GmbH Nutricia GmbH • keine Aktien
Immunonutrition Elke et al, Akt Ernahrungsmed 2018; 43: 341 - 408
Immunonutrition
Dysfunction of the immune system after cardiac surgery
Hill et al, Nutrients 2018; 10: 974
Immunonutrition
- +
Enterozyten
NFKB T-Lymphozyten
Aktivierung Killerzellen
Inflammation Immunabwehr
Immunonutrition Elke et al, Akt Ernahrungsmed 2018; 43: 341 - 408
Spezielle Substrate / Immunonutrition “First of all, do not harm “
Glutamin Nicolaas E.P. Deutz, Clin Nutr 2008; 27: 321 - 327
Glutamin Stehle et al, Clin Nutr ESPEN 2017; 17: 75 - 85
Glutamin Stehle et al, Clin Nutr ESPEN 2017; 17: 75 - 85
Glutamin Stehle et al, Clin Nutr ESPEN 2017; 17: 75 - 85
Glutamin – “Umbrella” Review der
Meta-analysen
McRae, Biomed Rep. 2017 May; 6 (5): 576 - 584Glutamin – “Umbrella” Review der
Meta-analysen
McRae, Biomed Rep. 2017 May; 6 (5): 576 - 584Glutamin Ziegler et al, Ann Surg 2016; 263: 246-255
Enterale Immunonutrition Glutamin van Zanten et al, Crit Care 2015; 19: 294 - 309
Glutamine plasma levels in the critically ill Buter et al, BMC Anesthesiol 2016 Mar 10;16:15. doi: 10.1186/s12871-016-0180-7. 16: 15
Glutamine plasma levels in the critically ill Buter et al, BMC Anesthesiol 2016 Mar 10;16:15. doi: 10.1186/s12871-016-0180-7. 16: 15
ESPEN Guideline
Clinical Nutrition Surgery
4.2 Is there an indication for supplementing
i.v. glutamine?
Parenteral glutamine supplementation may be
considered in patients who cannot be
adequately fed enterally and, therefore,
require exclusive PN (0) (BM, HE).
Clin Nutr 2017; 36: 623-650ESPEN Guideline
Clinical Nutrition in Intensive Care
In unstable and complex ICU patients, particularly in
those suffering from liver and renal failure, parenteral
GLN –dipeptide shall not be administered.
Grade of recommendation: A - strong consensus (92.31%
agreement)
Singer et al, Clin Nutr 2018 epub ahead of printDGEM Leitlinie Klinische Ernährung in
der Intensivmedizin
EMPFEHLUNG 48A
Eine enterale Glutaminpharmakotherapie sollte nicht
durchgeführt werden.
Starker Konsens (94%)
EMPFEHLUNG 48B
Eine parenterale Glutaminpharmakotherapie kann bei
Patienten erfolgen, die überwiegend parenteral ernährt
werden müssen, und bei denen kein schweres Leber-,
Nieren- oder Multiorganversagen vorliegt.
Konsens (87%)
Elke et al, Aktuel Ernahrungsmed 2018; 43: 341-408Crenn et al, Clin Nutr 2008; 27: 328 - 339
Immunonutrition Glutamine is an important precursor for de novo synthesis of arginine in man Result: Glutamine is a precursor of 70% of de novo synthesized Arginine. Melis et al, JPEN 2006; 30 Suppl 1: S6
Immunonutrition
Arginine infusion in patients with
septic shock increases nitric oxide
production without haemodynamic
instability
Luiking et al, Clin Sci 2015; 128: 57-67DGEM Leitlinie Klinische Ernährung in der
Intensivmedizin
EMPFEHLUNG 49
Eine Pharmakotherapie mit enteralem Arginin
sollte nicht durchgeführt werden.
Starker Konsens (100%)
Elke et al, Aktuel Ernahrungsmed 2018; 43: 341-408Immunonutrition
Distinct sepsis
mediator profiles
in survivors and
non-survivors
Dalli et al, Crit Care Med 2017; 45: 58-68Immunonutrition
Distinct lipid
profiles in sepsis
subjects with and
without ARDS
Dalli et al, Crit Care Med 2017; 45: 58-68Immunonutrition Dalli et al, Crit Care Med 2017; 45: 58-68
Immunonutrition Rosenthal et al, Current Gastroenterology Reports 2018: 20: 40
Omega-3-Fettsäuren / Resolvine Lee und Zeldin, N Engl J Med 2015; 373: 2183-2185
Omega-3- Fettsäuren bei Sepsis
Metaanalyse
Tao et al, BMC Anesthesiology 2016; 16:39Omega - 3 - Fettsäuren bei Sepsis
Metaanalyse
Tao et al, BMC Anesthesiology 2016; 16:39Omega-3- Fettsäuren auf der ITS
Metaanalyse
Lu et al, Ann. Intensive Care 2017; 7:58Omega-3- Fettsäuren auf der ITS
Metaanalyse
Lu et al, Ann. Intensive Care 2017; 7:58Omega-3-
Fettsäuren
bei Sepsis
Prospektiv nicht randomisierte
Beobachtungsstudie
Li et al, Asia Pac J Clin Nutr 2018; 27: 306 - 312DGEM Leitlinie Klinische Ernährung in
der Intensivmedizin
EMPFEHLUNG 44B
Bei kritisch kranken Patienten sollen parenterale
Lipidemulsionen mit einem verminderten Gehalt an
Omega-6-Fettsäuren eingesetzt werden (Fettlösungen
entweder auf Olivenölbasis, oder supplementiert mit
Kokos- und Fischöl, bzw. mit Kokos-, Oliven- und
Fischöl)
Starker Konsens (94%)
Elke et al, Aktuel Ernahrungsmed 2018; 43: 341-408Selen
Immunonutrition
glutamine, glutamate, cysteine, vitamin E, C, ß-carotine,
glycine, N-acetyl cystein, selenium N-acetyl cysteine, taurine
GSH:GSSG ROS
redox-sensitive kinases
- +
NFKB
activation
Gene transcription
Inflammation
Roth et al,
Nutrition 2002;
18: 217 - 221Glutamin Berger MM, Chiolero RI, Crit Care Med 2007; 35: 9 Suppl p. 587
Immunonutrition
Controversial:
High dose selenium 800 to 4000ug/d
• high-dose trials (1000ug) show greater
improvement than low-dose trials
• potential for toxicity
Preiser et al, Crit Care 2015; 19: 35Immunonutrition – Selen
Bloos et al,
1000ug/d JAMA Int Med 2016;
176; 1266-1276Immunonutrition SSC Guideline We recommend against the use of IV selenium to treat sepsis and septic shock (strong recommendation, moderate quality of evidence). Rhodes et al, Crit Care Med 2017; 45: 486-552
DGEM Leitlinie Klinische Ernährung in
der Intensivmedizin
EMPFEHLUNG 55
Eine Pharmakotherapie mit Selen sollte nicht
durchgeführt werden.
Starker Konsens 93.75%
Elke et al, Aktuel Ernahrungsmed 2018; 43: 341-408Dysbiom
Microbiom
Mucus
Goblet -
cell
NFKB
Intraepithelial
lymphocyte
Dendritic cell
Submucosa TNFα-IL6
Muscularis Macrophage
Serosa
Anastomosis
Weimann et al, Innov Surg Sci 2017; doi. org /10.1515/iss-2017-0039Immunonutrition
Synbiotika
bei PPPD
Rayes et al,
Ann Surg 2007;
246: 36-41Enterale Immunonutrition
Probiotika
Gu et al, JPEN 2013; 37: 310 - 317Enterale Immunonutrition
Probiotika
Manzanares et al, JPEN 2017; 41: 530 - 534Enterale Immunonutrition
Probiotika
Manzanares et al, JPEN 2017; 41: 530 - 534Pankreatitis
und Probiotika
Besselink et al,
Lancet 2008;
371: 651 - 659DGEM Leitlinie Klinische Ernährung in
der Intensivmedizin
EMPFEHLUNG 37
Lactobacillus plantarum, Lactobacillus CG können bei
kritisch kranken Patienten nach Lebertransplantation
bzw. Polytrauma eingesetzt werden .
Starker Konsens 90%
Elke et al, Aktuel Ernahrungsmed 2018; 43: 341-408Vitamin D
Hollick, N Engl J Med 2007; 357: 266-281
Vitamin D
• Vorkommen: Haut: durch UV Licht aus Cholesterol, Nahrung: fettreicher Fisch,
Supplemente
• Ausscheidung: Galle/Fäces, renal, katabolisieremde Enzyme, Verlust bei Dialyse nicht
bekannt
• Risiko für Mangel: Fehlendes Sonnenlicht, Adipositas, chronische Erkrankung,
Mangelernährung, dunkle Haut, Komedikation
• Halbwertszeit: 2-3 Wochen, Metabolismus bei akuter Erkrankung nicht bekannt
• Funktion: klassisch Regulation der inestinalen Kalziomrsorption, nicht klassisch:
zellspezifische Regulation der trasnkriptionalen Aktivität, Inhibition der PTH Sekretion,
Stimulation der Insulinsekretion, regulatorischer Einfluss auf Immunität, Inhibition der
Zellproliferation, Stimulation der Zelldifferenzierung
• Mangel: Rachitis, Osteomalazie, unspezifische Symptome, muskuloskeletale Schmerzen
• Nebenwirkungen: Hyperkalzämie, akutes Nierenversagen, Nephrokalzinose
• Dosierung: Natives VitD3 oder D2 Gesunde 600-800 I U/d, Risikogruppe: 1500-200 IU/d,
Safety bis 10 000 IU/d, akute Erkrankung und Dialyse nucht bekannt
nach Amrein et al, Intensive Care Med 2018; 44: 1940-1944Vitamin D Cashman et al, Clin Nutr 2016; 103: 1033 - 1044
Vitamin D Amrein et al, JAMA 2014; 312: 1520 - 1530
Vitamin D Weng et al, Intensive Care Med 2017; 43: 277 - 278
Vitamin D Langlois et al, Clin Nutr 2018; 37: 1238 - 1246
Vitamin D Langlois et al, Clin Nutr 2018; 37: 1238 - 1246
Vitamin D Langlois et al, Clin Nutr 2018; 37: 1238 - 1246
Thiamin
Thiamin (Vitamin B1) Mallat et al, J Thorac Dis 2016; 8: 1062 - 1066
Thiamin (Vitamin B1) • Vorkommen: Nahrung: Gemüse, Reis, Cerealien, Schwein, Spinat • Ausscheidung: renal , Verlust bei Dialyse 4.5mg/d • Risiko für Mangel: Diät, Alkoholismus, Hypermetabolismus • Halbwertzeit 18 Tage, rascher Speicherabbau bei hohem Stoffwechselbedarf • Funktion: Koenzym für Glukosemetabolismus , Krebs Zyklus, , Bildung von ATP, Pentosemonophosphat Shunt, NADPH Produktion • Mangel: Laktatazidose. High-Output Herzversagen („feuchter BeriberI“), Polyneuropathie, Muskelschwäche, Verwirrtheit, Ataxie, Nystagmus („trockener Beriberi“) • Nebenwirkungen: Nicht bekannt: • Dosierung: Gesunde 1.5mg/d, akute Erkrankung 100-300mg/d, Dialyse: 100mg/Therapietag nach Amrein et al, Intensive Care Med 2018; 44: 1940-1944
Thiamin (Vitamin B1) Donnino et al, Crit Care Med 2016; 44: 360 - 367
Thiamin (Vitamin B1) Donnino et al, Crit Care Med 2016; 44: 360 - 367
Vitamin C
Vitamin C (Ascorbinsäure) H.M. Oudemans-van Straaten, Nutrition-News 2/18
Vitamin C (Ascorbinsäure) • Vorkommen: Nahrung: Gemüse, Früchte, Verlust bei langem Kochen • Ausscheidung: renal , Verlust bei Dialyse ca. 70mg/d • Risiko für Mangel: Diät, Oxidativer Stress, Sepsis, Ischämie-Reperfusion, , Trauma, Verbrennung , Dialyse • Halbwertzeit bei Gesunden Skorbut nach 4-8 Wochen, rasche Depletion bei hohem oxidativem Stress • Funktion: Elektronendonor, Kofaktor /Kosubstrat, Antioxidanz, antiinflmmatorisch und immunstimulierend • Mangel: Skorbut. Gestörte Wundheilung, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Kapillarleck, Blutung, Infektionen • Nebenwirkungen: Oxalatnephropathie bei Prädisposition • Dosierung: Gesunde 200mg/d, akute Erkrankung 2-3g/d, chronisch: 0.2- 1g/d, Dialyse und Verbrennung: 0.5-1g/d nach Amrein et al, Intensive Care Med 2018; 44: 1940-
Vitamin C
Forest plot of the effect of intravenous vitamin C administration on mortality at
the longest available follow-up of all studies
Zhang and Jativa, SAGE Open Med 2018; 6: 2050312118807615Vitamin C
Forest plot of the effect of intravenous vitamin C administration on
vasopressor requirements.
Zhang and Jativa, SAGE Open Med 2018; 6: 2050312118807615Vitamin C
Forest plot of the effect of intravenous vitamin C administration on the duration of
mechanical ventilation.
Zhang and Jativa, SAGE Open Med 2018; 6: 2050312118807615Vitamin C
Vitamin C Supplementation in the Critically Ill:
A Systematic Review and Meta-Analysis
Current evidence does not support
supplementing critically ill patients with vitamin C
Langlois et al, JPEN 2018; epub ahead of printDGEM Leitlinie Klinische Ernährung in
der Intensivmedizin
EMPFEHLUNG 54
Vitamine und Spurelemente sollten bei parenteraler
Ernährung immer substituiert werden.
Starker Konsens 100%
Elke et al, Aktuel Ernahrungsmed 2018; 43: 341-408DGEM Leitlinie Klinische Ernährung in
der Intensivmedizin
EMPFEHLUNG 56A
Eine Pharmakotherapie durch die Mikronährstoffe Zink,
Alpha-Tocopherol, Vitamine A und C oder deren
Kombination sollte nicht routinemäßig durchgeführt
werden.
Starker Konsens 93.75%
Elke et al, Aktuel Ernahrungsmed 2018; 43: 341-408DGEM Leitlinie Klinische Ernährung in
der Intensivmedizin
EMPFEHLUNG 56B
Eine Pharmakotherapie mit Vitamin D kann bei
schwerem Vitamin-D-Mangel (25(OH)D < 30mmol/l
entsprechendDGEM Leitlinie Klinische Ernährung in
der Intensivmedizin
EMPFEHLUNG 57
Eine Pharmakotherapie mit Thiamin kann bei klinischen
Anhaltspunkten für einen Thiaminmangel (z.B. bei
Patienten mit chronischem Alkoholabusus) durchgeführt
werden.
Starker Konsens 100%
Elke et al, Aktuel Ernahrungsmed 2018; 43: 341-408Spezielle Substrate / Immunonutrition “Progress in field is very slow and sometimes gives way to retreat. “ Ginguay et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2016; 19: 161-169
Aris Kalaizis
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