Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtsjahr 2020 Kreisklinik St. Elisabeth
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Kreisklinik St. Elisabeth
Strukturierter Qualitätsbericht gemäß
§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für
das Berichtsjahr 2020
Kreisklinik St. Elisabeth
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Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 1Kreisklinik St. Elisabeth
Inhaltsverzeichnis
Einleitung 6
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses 8
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 8
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers 8
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus 8
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie 8
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses 9
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses 10
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 10
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung 10
A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit 10
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 11
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 11
A-10 Gesamtfallzahlen 11
A-11 Personal des Krankenhauses 12
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen 12
A-11.2 Pflegepersonal 12
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal 14
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung 16
A-12.1 Qualitätsmanagement 16
A-12.2 Klinisches Risikomanagement 16
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements 18
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement 20
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit 21
A-13 Besondere apparative Ausstattung 22
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4 SGB V 23
14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe / 14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung 23
14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung 24
14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß § 6 Abs. 3 der Regelungen zu den Notfallstrukturen)
24
Teil B - Struktur und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen 25
B-[1].1 Allgemeine Chirurgie 25
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 25
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 26
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 27
B-[1].6 Diagnosen nach ICD 27
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 32
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 40
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 2Kreisklinik St. Elisabeth
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 40
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 41
B-[1].11 Personelle Ausstattung 42
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 42
B-11.2 Pflegepersonal 42
B-[2].1 Urologie 44
B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 44
B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 45
B-[2].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 45
B-[2].6 Diagnosen nach ICD 45
B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 46
B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 46
B-[2].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 46
B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 46
B-[2].11 Personelle Ausstattung 47
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 47
B-11.2 Pflegepersonal 47
B-[3].1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 48
B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 48
B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 49
B-[3].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 49
B-[3].6 Diagnosen nach ICD 49
B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 51
B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 53
B-[3].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 54
B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 54
B-[3].11 Personelle Ausstattung 55
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 55
B-11.2 Pflegepersonal 55
B-[4].1 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 57
B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 57
B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 58
B-[4].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 58
B-[4].6 Diagnosen nach ICD 58
B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 58
B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 59
B-[4].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 59
B-[4].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 59
B-[4].11 Personelle Ausstattung 60
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 60
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 3Kreisklinik St. Elisabeth
B-11.2 Pflegepersonal 60
B-[5].1 Augenheilkunde 61
B-[5].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 61
B-[5].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 62
B-[5].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 62
B-[5].6 Diagnosen nach ICD 62
B-[5].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 63
B-[5].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 63
B-[5].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 63
B-[5].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 63
B-[5].11 Personelle Ausstattung 64
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 64
B-11.2 Pflegepersonal 64
B-[6].1 Innere Medizin 65
B-[6].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 65
B-[6].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 66
B-[6].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 67
B-[6].6 Diagnosen nach ICD 67
B-[6].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 73
B-[6].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 78
B-[6].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 78
B-[6].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 78
B-[6].11 Personelle Ausstattung 79
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 79
B-11.2 Pflegepersonal 79
B-[7].1 Orthopädie 81
B-[7].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 81
B-[7].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 82
B-[7].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 82
B-[7].6 Diagnosen nach ICD 83
B-[7].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 83
B-[7].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 83
B-[7].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V 83
B-[7].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft 83
B-[7].11 Personelle Ausstattung 85
B-11.1 Ärzte und Ärztinnen 85
B-11.2 Pflegepersonal 85
Teil C - Qualitätssicherung 86
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V 86
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V 86
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 4Kreisklinik St. Elisabeth
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 86
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V 86
C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenregelungen im Berichtsjahr 86
C-5.2 Leistungsberechtigung für das Prognosejahr 86
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung") 86
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V 87
C-8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr 87
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 5Kreisklinik St. Elisabeth Einleitung Hinweis zur COVID-19-Pandemie im Berichtsjahr 2020: Vor dem Hintergrund der COVID-19-Pandemie hat der G-BA im März 2020 kurzfristig reagiert und die Inhalte und Verfahren unterschiedlicher Qualitätssicherungs-Verfahren an die besonderen Rahmenbedingungen angepasst (Vgl. G- BA Beschluss vom 27.03.2020). Aber auch jenseits der Qualitätssicherungs-Verfahren hat die Pandemie im Jahr 2020 bedeutsam Einfluss auf die Versorgung in Krankenhäusern genommen. Diese Effekte spiegeln sich auch in den Qualitätsberichten im Berichtsjahr 2020 wider. So können etwa die Angaben in einigen Berichtsteilen deutlich von den Angaben aus den vorherigen Berichtsjahren abweichen, was einen direkten Vergleich einzelner Berichtsjahre nicht immer möglich macht. Dennoch stellen die Angaben im Qualitätsbericht die Strukturen und das Leistungsgeschehen in den Krankenhäusern für das Berichtsjahr 2020 transparent dar und erfüllen damit eine wichtige Aufgabe für Patientinnen und Patienten sowie die zuweisenden Ärztinnen und Ärzte. Bild der Einrichtung / Organisationseinheit Kreisklinik St. Elisabeth, Dillingen Einleitungstext Sehr geehrte Leserinnen und Leser, hochwertige Medizin, Pflege und Therapie zeichnen sich durch hohe Qualität aus. Wenn Sie sich als Patient oder Angehöriger über uns oder unser Krankenhaus informieren wollen, nimmt zu Recht die Frage nach der Qualität einen großen Raum ein. Qualität ist unser Versorgungsauftrag, folgend daher unser Anspruch, der unser tägliches Handeln prägt. Was bedeutet dies für Sie? Qualität ist für uns kein abstrakter Begriff, sondern gelebte Praxis. Wir achten darauf, dass wir im gesamten Behandlungsprozess –beginnend von der Aufnahme bis weit über die Entlassung hinaus – nicht nur die vom Gesetzgeber definierten Vorgaben, sondern ebenso die hochangelegten Maßstäbe, die wir uns selbst setzen, stringent und transparent einhalten. Unsere kompetenten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind von ihrer Aufgabe überzeugt und Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 6
Kreisklinik St. Elisabeth arbeiten disziplinenübergreifend eng zusammen, mit dem Ziel, die Qualität im Klinikalltag nicht nur messbar, sondern auch für Sie als Patient erlebbar zu machen. Ziel für uns ist es, eine gute medizinische Versorgung in einem Umfeld zu bieten, das persönlich und individuell auf Ihre Bedürfnisse zugeschnitten ist. Zahlreiche Ergebnisse unserer Qualitätsbemühungen und umfangreiche Informationen zu unserer Leistungsfähigkeit und zu unserem Leistungsangebot können Sie im aktuellen Qualitätsbericht so nachlesen, wie das der Gesetzgeber für alle Krankenhäuser in Deutschland vorgibt. Auf unserer Internetseite www.khdw.de finden Sie ebenso weiterführende und interessante Informationen. Im Namen aller Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, Ihr Uli-Gerd Prillinger Geschäftsführer der Kreiskliniken Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Michael Tartsch Position Projektleiter Qualitätsmanagement Telefon 09071 / 57 - 8265 Fax 09071 / 57 - 234 E-Mail michael.tartsch@khdw.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Gerd-Uli Prillinger Position Geschäftsführer Telefon. 09071 / 57 - 219 Fax 09071 / 57 - 234 E-Mail gerd-uli.prillinger@khdw.de Weiterführende Links URL zur Homepage http://www.khdw.de Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 7
Kreisklinik St. Elisabeth
Teil A - Struktur und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
I. Angaben zum Krankenhaus
Name Kreisklinik St. Elisabeth
Institutionskennzeichen 260971937
Standortnummer aus dem 773625000
Standortverzeichnis
alte Standortnummer 00
Hausanschrift Ziegelstraße 38
89407 Dillingen
Postfach 1260
89407 Dillingen
Telefon 09071 / 57 - 0
E-Mail info@khdw.de
Internet http://www.khdw.de
Ärztliche Leitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Dr. med. Wolfgang Ärztlicher Direktor, 09071 / 57 - 309 09071 / 57 - 313 wolfgang.geisser@kh
Geisser Chefarzt Anästhesie dw.de
und Intensivmedizin
Pflegedienstleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Ute Bollig Pflegedirektorin 09071 / 57 - 224 09071 / 57 - 234 ute.bollig@khdw.de
Verwaltungsleitung des Krankenhauses
Name Position Telefon Fax E-Mail
Sonja Greschner Betriebsdirektorin 09071 / 57 - 8043 09071 / 57 - 234 sonja.greschner@khd
w.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Name Landkreis Dillingen a. d. Donau
Art öffentlich
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus
Universität ◦ Technische Universität München (TU München), Fakultät für Medizin
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
trifft nicht zu / entfällt
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 8Kreisklinik St. Elisabeth
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Sozialdienst, Betreuung und Beratung
MP04 Atemgymnastik/-therapie Krankengymnastik
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary
Nursing/Bezugspflege
MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik externes Angebot; Ansprechpartner:
Beleg-Hebammen
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP26 Medizinische Fußpflege extern
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder
Gruppentherapie
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches extern
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik Krankengymnastik
MP37 Schmerztherapie/-management
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten Sozialdienst
und Patientinnen sowie Angehörigen
MP41 Spezielles Angebot von Entbindungspflegern/Hebammen
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeexperten
MP43 Stillberatung Hebammen und speziell geschulte
Pflegekräfte (IDCL-Stillberatung)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie externe Kooperation
MP45 Stomatherapie/-beratung Gesundheits- und Krankenpflege und
externe Kooperation
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik externe Kooperation
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik
MP51 Wundmanagement
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
MP63 Sozialdienst
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot
ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 9Kreisklinik St. Elisabeth
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot URL Kommentar / Erläuterung
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM05 Mutter-Kind-Zimmer
NM07 Rooming-in
NM09 Unterbringung Begleitperson
(grundsätzlich möglich)
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM42 Seelsorge/spirituelle Begleitung
NM49 Informationsveranstaltungen für
Patientinnen und Patienten
NM50 Kinderbetreuung Kooperation
NM60 Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
NM66 Berücksichtigung von besonderen
Ernährungsbedarfen
NM68 Abschiedsraum
NM69 Information zu weiteren nicht-
medizinischen Leistungsangeboten des
Krankenhauses (z. B. Fernseher, WLAN,
Tresor, Telefon, Schwimmbad,
Aufenthaltsraum)
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Beeinträchtigung
Name Stephan Fischer
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Leitung Technik, Fachkraft für Arbeitssicherheit
Telefon 09071 / 57 - 8240
Fax
E-Mail stephan.fischer@khdw.de
A7.2 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/außen)
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucherinnen und Besucher
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF14 Arbeit mit Piktogrammen Leit- und Orientierungssystem
innerhalb aller Stationen
BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz
oder geistiger Behinderung
BF17 Geeignete Betten für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF18 OP-Einrichtungen für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF19 Röntgeneinrichtungen für Patientinnen und Patienten mit
besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF20 Untersuchungseinrichtungen/-geräte für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße
BF21 Hilfsgeräte zur Unterstützung bei der Pflege für Patientinnen und
Patienten mit besonderem Übergewicht oder besonderer
Körpergröße
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 10Kreisklinik St. Elisabeth
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar / Erläuterung
BF22 Hilfsmittel für Patientinnen und Patienten mit besonderem
Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF24 Diätische Angebote
BF25 Dolmetscherdienste
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal
BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung
BF33 Barrierefreie Erreichbarkeit für Menschen mit Vier Behindertenparkplätze
Mobilitätseinschränkungen
BF34 Barrierefreie Erschließung des Zugangs- und Eingangsbereichs
für Menschen mit Mobilitätseinschränkungen
BF37 Aufzug mit visueller Anzeige
BF38 Kommunikationshilfen Gebärdendolmetscher/-in
BF39 Informationen zur Barrierefreiheit auf der Internetseite des siehe www. khdw.de
Krankenhauses
BF40 Barrierefreie Eigenpräsentation/Informationsdarbietung auf der
Krankenhaushomepage
BF41 Barrierefreie Zugriffsmöglichkeiten auf Notrufsysteme
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte Kommentar / Erläuterung
wissenschaftliche Tätigkeiten
FL03 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar / Erläuterung
HB01 Gesundheits- und Krankenpflegerin und Gesundheits- und
Krankenpfleger
HB07 Operationstechnische Assistentin und Operationstechnischer
Assistent (OTA)
HB19 Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Anzahl der Betten 200
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 7727
Teilstationäre Fallzahl 0
Ambulante Fallzahl 18187
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 11Kreisklinik St. Elisabeth A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) Anzahl Vollkräfte (gesamt) 53,01 Personal mit direktem 53,01 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 53,01 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 26,24 Personal mit direktem 26,24 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 26,24 Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Anzahl Personen 8 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl Vollkräfte 11,40 Personal mit direktem 11,40 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 11,40 davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl Vollkräfte 7,60 Personal mit direktem 7,60 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 7,60 A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 144,96 Personal mit direktem 144,96 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 12
Kreisklinik St. Elisabeth Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 144,96 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 65,20 Personal mit direktem 65,20 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 65,20 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 9,30 Personal mit direktem 9,30 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0,00 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0,00 Stationäre Versorgung 9,30 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 2,61 Personal mit direktem 2,61 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 2,61 davon ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte 0 Personal mit direktem 0 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Ambulante Versorgung 0 Stationäre Versorgung 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Anzahl Vollkräfte (gesamt) 6,58 Personal mit direktem 6,58 Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktes 0 Beschäftigungsverhältnis Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 13
Kreisklinik St. Elisabeth
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 6,58
davon ohne Fachabteilungszuordnung
Anzahl Vollkräfte 0
Personal mit direktem 0
Beschäftigungsverhältnis
Personal ohne direktes 0
Beschäftigungsverhältnis
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 0
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
Spezielles therapeutisches Personal Diätassistentin und Diätassistent (SP04)
Anzahl Vollkräfte 2
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 2
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Physiotherapeutin und Physiotherapeut (SP21)
Anzahl Vollkräfte 4
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 4
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Sozialpädagogin und Sozialpädagoge (SP26)
Anzahl Vollkräfte 1
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 1
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation im
Wundmanagement (SP28)
Anzahl Vollkräfte 7
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 7
Kommentar/ Erläuterung
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 14Kreisklinik St. Elisabeth
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder
Vojta (SP32)
Anzahl Vollkräfte 4
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 4
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation in der
Manualtherapie (SP42)
Anzahl Vollkräfte 3
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 3
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin und
Medizinisch- technischer Laboratoriumsassistent
(MTLA) (SP55)
Anzahl Vollkräfte 11
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 11
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 11
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technische Radiologieassistentin und
Medizinisch- technischer Radiologieassistent (MTRA)
(SP56)
Anzahl Vollkräfte 5
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 5
Kommentar/ Erläuterung
Spezielles therapeutisches Personal Personal mit Zusatzqualifikation Kinästhetik (SP61)
Anzahl Vollkräfte 16
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 16
Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis 0
Ambulante Versorgung 0
Stationäre Versorgung 16
Kommentar/ Erläuterung
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 15Kreisklinik St. Elisabeth Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 16
Kreisklinik St. Elisabeth
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Name Philip Schaal
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Projektleiter Qualitätsmanagement
Telefon 09071 57 8265
Fax 09071 57 234
E-Mail philip.schaal@khdw.de
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / QM-Beauftragte der Stationen / Funktionsbereiche
Funktionsbereiche
Tagungsfrequenz des Gremiums bei Bedarf
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person für das entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
klinische Risikomanagement
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines ja – wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement
Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die
sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement
austauscht?
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Umgang mit Komplikationen und Fehlern bei
Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM- Diagnostik und Therapie
Dokumentation) liegt vor 2009-09-21
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und
Schulungsmaßnahmen
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement S-KH Reanimation
2015-08-24
RM05 Schmerzmanagement Schmerzpocket
2016-07-01
RM06 Sturzprophylaxe P019 Sturzprophylaxe
2011-02-15
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur P001 Dekubitusprophylaxe
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard 2011-02-02
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden P120 Freiheitsentziehende Maßnahmen
Maßnahmen 2015-03-19
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 17Kreisklinik St. Elisabeth
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden FM 05 Umgang mit fehlerhaften Produkten und
Fehlfunktionen von Geräten Geräten
2014-10-01
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären ☑ Tumorkonferenzen Tumorkonferenzen
Fallbesprechungen/-konferenzen ☑ Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- F060 OP-Sicherheitscheckliste
und Patientenverwechselungen 2016-07-13
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative DA Patientenüberwachung Aufwachraum
Versorgung 2009-12-16
RM18 Entlassungsmanagement Häuserübergreifender Prozess
Entlassmanagement
2018-09-20
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Existiert ein einrichtungsinternes ☑ Tumorkonferenzen Ja
Fehlermeldesystem?
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten ☑ Tumorkonferenzen Ja
Ereignisse regelmäßig bewertet?
Tagungsfrequenz bei Bedarf
Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. z.B. OP-Checkliste vor operativen Eingriffen
sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung
der Patientensicherheit
Einrichtungsinterne Fehlermeldesysteme
Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit 2009-09-23
dem Fehlermeldesystem liegen vor
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen quartalsweise
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem monatlich
Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus
dem Fehlermeldesystem
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem ☑ Tumorkonferenzen Ja
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? ☑ Tumorkonferenzen Ja
Tagungsfrequenz bei Bedarf
Einrichtungsübergreifende Fehlermeldesysteme
Nummer Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem
EF01 CIRS AINS (Berufsverband Deutscher Anästhesisten und
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin, Bundesärztekammer, Kassenärztliche
Bundesvereinigung)
A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements
A-12.3.1 Hygienepersonal
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 18Kreisklinik St. Elisabeth Krankenhaushygieniker und 1 Externe Kooperation und Beratung mit 6 Präsenztagen Krankenhaushygienikerinnen Hygienebeauftragte Ärzte und 4 hygienebeauftragte Ärztinnen Hygienefachkräfte (HFK) 3 Hygienebeauftragte in der Pflege 8 Mitarbeiter mit Kurs Eine Hygienekommission wurde ☑ Tumorkonferenzen Ja eingerichtet Tagungsfrequenz der halbjährlich Hygienekommission Vorsitzender der Hygienekommission Name Dr. med. Wolfgang Geisser Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Anästhesie und Intensivmedizin Telefon 09071 57 309 Fax E-Mail wolfgang.geisser@khdw.de A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen Kein Einsatz von zentralen Venenverweilkathetern? ☒ nein nein Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? ☑ Tumorkonferenzen ja Der Standard thematisiert insbesondere Hygienische Händedesinfektion ☑ Tumorkonferenzen ja Hautdesinfektion (Hautantiseptik) der Kathetereinstichstelle mit adäquatem ☑ Tumorkonferenzen ja Hautantiseptikum Beachtung der Einwirkzeit ☑ Tumorkonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Sterile Handschuhe ☑ Tumorkonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriler Kittel ☑ Tumorkonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Kopfhaube ☑ Tumorkonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Mund-Nasen-Schutz ☑ Tumorkonferenzen ja Anwendung weiterer Hygienemaßnahmen: Steriles Abdecktuch ☑ Tumorkonferenzen ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ Tumorkonferenzen ja autorisiert? Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen ☑ Tumorkonferenzen ja Venenverweilkathetern liegt vor? Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ Tumorkonferenzen ja autorisiert? A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ☑ Tumorkonferenzen ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ☑ Tumorkonferenzen ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder ☑ Tumorkonferenzen ja die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? ☑ Tumorkonferenzen ja Der Standard thematisiert insbesondere Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe ☑ Tumorkonferenzen ja Zu verwendende Antibiotika (unter Berücksichtigung des zu erwartenden ☑ Tumorkonferenzen ja Keimspektrums und der lokalen/regionalen Resistenzlage) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe? ☑ Tumorkonferenzen ja Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 19
Kreisklinik St. Elisabeth
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder ☑ Tumorkonferenzen ja
die Hygienekommission autorisiert?
Die standardisierte Antibiotikaprophylaxe wird bei jedem operierten Patienten und jeder ☑ Tumorkonferenzen ja
operierten Patientin mittels Checkliste (z.B. anhand der „WHO Surgical Checklist“ oder
anhand eigener/adaptierter Checklisten) strukturiert überprüft?
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ☑ Tumorkonferenzen ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere
Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem ☑ Tumorkonferenzen ja
Verbandwechsel)
Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer ☑ Tumorkonferenzen ja
Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe))
Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden ☑ Tumorkonferenzen ja
Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage ☑ Tumorkonferenzen ja
Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine ☑ Tumorkonferenzen ja
postoperative Wundinfektion
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission ☑ Tumorkonferenzen ja
autorisiert?
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Allgemeinstationen wurde für das ☒ nein Nein
Berichtsjahr erhoben?
Ist eine Intensivstation vorhanden? ☑ Tumorkonferenzen Ja
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch in Intensivstationen wurde für das Berichtsjahr Nein
erhoben?
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten ☑ Tumorkonferenzen ja
Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA)
erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten ☑ Tumorkonferenzen ja
und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass
strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen
mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des
Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen ☑ Tumorkonferenzen ja
RKI-Empfehlungen?
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und ☑ Tumorkonferenzen ja
Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten
Patienten und Patientinnen?
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung
HM02 Teilnahme am Krankenhaus- ☑ Tumorkonferenzen CDAD-KISS
Infektions-Surveillance-System ☑ Tumorkonferenzen HAND-KISS
(KISS) des nationalen ☑ Tumorkonferenzen ITS-KISS
Referenzzentrums für Surveillance ☑ Tumorkonferenzen MRSA-KISS
von nosokomialen Infektionen ☑ Tumorkonferenzen OP-KISS
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 20Kreisklinik St. Elisabeth
Nr. Hygienebezogene Maßnahme Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, MRE-Netzwerk Landkreis
nationalen oder internationalen Dillingen a. d. Donau NRZ
Netzwerken zur Prävention von Charite Berlin
nosokomialen Infektionen
HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) Zertifikat Bronze
„Aktion Saubere Hände“ (ASH)
HM05 Jährliche Überprüfung der monatlich
Aufbereitung und Sterilisation von
Medizinprodukten
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu monatlich
hygienebezogenen Themen
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und ☑ Tumorkonferenzen ja
Beschwerdemanagement eingeführt.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, ☑ Tumorkonferenzen ja Verfahrensanweisung MP – FM 01 Umgang mit
verbindliches Konzept zum Lob, Anregung und Beschwerden (“LAuB-
Beschwerdemanagement Management“)
(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme,
Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang ☑ Tumorkonferenzen ja Grundregeln des LAuB-Managements
mit mündlichen Beschwerden
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang ☑ Tumorkonferenzen ja Meinungskarten, Patientenfragebogen (KKB), E-
mit schriftlichen Beschwerden Mail
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die ☑ Tumorkonferenzen ja Beschwerde entgegennehmen /
Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen Eingangsbestätigung innerhalb 3 Werktage
sind schriftlich definiert
Eine Ansprechperson für das ☑ Tumorkonferenzen Ja ◦ LAuB-Manager unter Einbeziehung der
Beschwerdemanagement mit definierten Geschäftsführung und des
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Qualitätsmanagements
Ein Patientenfürsprecher oder eine ☒ nein Nein
Patientenfürsprecherin mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt
Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren ☑ Tumorkonferenzen ja ◦ Briefkasten/Beschwerdebox
Patientenbefragungen ☑ Tumorkonferenzen ja ◦ gemeinsamer Fragebogen der Klinik-
Kompetenz-Bayern eG
◦ http://www.klinik-kompetenz-bayern.de/
Einweiserbefragungen ☒ nein nein
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Name Funktion / Telefon Fax E-Mail
Arbeitsschwerpunkt
Sonja Greschner Betriebsdirektorin 09071 57 8043 09071 57 234 sonja.greschner@hdw.
de
A-12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationsprozesses mit dem Ziel,
Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu
verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler
Bestandteil der täglichen Routine in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
A-12.5.1 Verantwortliches Gremium
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 21Kreisklinik St. Elisabeth
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe oder ein ja – Arzneimittelkommission
zentrales Gremium, die oder das sich regelmäßig
zum Thema Arzneimitteltherapiesicherheit
austauscht?
A-12.5.2 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person für die eigenständige Position für Arzneimitteltherapiesicherheit
Arzneimitteltherapiesicherheit
Name Dr. Matthias Schneider
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Versorgungsapotheke
Telefon 09071 2481
Fax
E-Mail info@schwaben-apo.de
A-12.5.3 Pharmazeutisches Personal
Anzahl Apotheker 1
Anzahl weiteres pharmazeutisches Personal 0
Kommentar/ Erläuterung Kooperation mit regional ansässiger
Apotheke (Versorgungsapotheke)
A-12.5.4 Instrumente und Maßnahmen
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden mit Fokus auf den typischen
Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patientenversorgung dargestellt. Eine Besonderheit des
Medikationsprozesses im stationären Umfeld stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die
im Folgenden gelisteten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-Ausstattung
und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für besonders risikobehaftete Prozessschritte
bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituationen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung
von bzw. zum Lernen aus Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen
Aspekten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Die folgenden Aspekte können, ggf. unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt werden:
◦ Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese
Dargestellt werden können Instrumente und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation
(Arzneimittelanamnese), der anschließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus
verfügbare Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation der Patientin oder
des Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
◦ Medikationsprozess im Krankenhaus
Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgenden Teilprozessen ausgegangen: Arzneimittelanamnese –
Verordnung – Patienteninformation
◦ Arzneimittelabgabe – Arzneimittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung.
Dargestellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverordnung, z. B. bezüglich
Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation, aber auch bezüglich Anwendungsgebiet,
Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglichkeit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen
u. Ä.) und Ressourcenabwägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen
Arzneimittelbestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
◦ Entlassung
Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die sicherstellen, dass eine strukturierte
und sichere Weitergabe von Informationen zur Arzneimitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte, sowie
die angemessene Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 22Kreisklinik St. Elisabeth
Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.
Nr. Instrument / Maßnahme Zusatzangaben Erläuterung
AS02 Vorhandensein adressatengerechter
und themenspezifischer
Informationsmaterialien für
Patientinnen und Patienten zur AMTS
z. B. für chronische Erkrankungen, für
Hochrisikoarzneimittel, für Kinder
AS04 Elektronische Unterstützung des
Aufnahme- und Anamnese-Prozesses
(z. B. Einlesen von
Patientenstammdaten oder
Medikationsplan, Nutzung einer
Arzneimittelwissensdatenbank,
Eingabemaske für Arzneimittel oder
Anamneseinformationen)
AS05 Prozessbeschreibung für einen Therapieempfehlungen zur
optimalen Medikationsprozess (z. B. kalkulierten Initialtherapie mit
Arzneimittelanamnese – Verordnung – antimikrobiellen Substanzen
Patienteninformation – 2021-07-28
Arzneimittelabgabe –
Arzneimittelanwendung –
Dokumentation –
Therapieüberwachung –
Ergebnisbewertung)
AS12 Maßnahmen zur Minimierung von ☑ Tumorkonferenzen andere Maßnahme
Medikationsfehlern Gemeinsame Begehung vor Ort /
Kooperation mit regional ansässiger
Apotheke (Versorgungsapotheke)
AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer ☑ Tumorkonferenzen Aushändigung von
lückenlosen Arzneimitteltherapie nach arzneimittelbezogenen Informationen
Entlassung für die Weiterbehandlung und
Anschlussversorgung des Patienten im
Rahmen eines (ggf. vorläufigen)
Entlassbriefs
☑ Tumorkonferenzen Aushändigung des
Medikationsplans
☑ Tumorkonferenzen bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe
oder Ausstellung von Entlassrezepten
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung
Bezeichnung
AA01 Angiographiegerät/ Gerät zur Gefäßdarstellung Ja
DSA
AA08 Computertomograph Schichtbildverfahren im Ja
(CT) Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
AA14 Gerät für Gerät zur Blutreinigung bei Ja extern / Kooperation mit
Nierenersatzverfahren Nierenversagen (Dialyse) angegliederter Praxis
AA15 Gerät zur Ja
Lungenersatztherapie/
- unterstützung
AA18 Hochfrequenzthermot Gerät zur Gewebezerstörung Ja
herapiegerät mittels Hochtemperaturtechnik
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 23Kreisklinik St. Elisabeth
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche 24h Kommentar / Erläuterung
Bezeichnung
AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung Ja
AA22 Magnetresonanztomog Schnittbildverfahren mittels Ja extern / Kooperation mit
raph (MRT) starker Magnetfelder und elektro- angegliederter Praxis
magnetischer Wechselfelder
AA38 Beatmungsgerät zur Maskenbeatmungsgerät mit Ja
Beatmung von Früh- dauerhaft positivem
und Neugeborenen Beatmungsdruck
AA47 Inkubatoren Geräte für Früh- und Neugeborene Ja
Neonatologie (Brutkasten)
AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur keine
Darmspiegelung Angabe
erforderlic
h
AA57 Radiofrequenzablation Gerät zur Gewebezerstörung Ja Viszeralchirurgie
(RFA) und/oder mittels Hochtemperaturtechnik
andere
Thermoablationsverfa
hren
AA68 Offener Ganzkörper- Ja extern / Kooperation mit
Magnetresonanztomog angegliederter Praxis
raph
A-14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des GB-A gemäß §136C Absatz 4
SGB V
Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfeleistung im Notfall.
Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern
im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet, dass Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von drei
Notfallstufen erfüllen, durch Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser, die die Anforderungen
an eine der drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus nicht am gestuften System von
Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle Notfallversorgung, sieht der Gesetzgeber Abschläge vor.
14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe / 14.2 Teilnahme an der Speziellen Notfallversorgung
Das Krankenhaus ist einer Stufe der Notfallversorgung zugeordnet.
Notfallstufe des Krankenhauses Umstand der Zuordnung des Modul der speziellen
Krankenhauses zur jeweiligen Notfallversorgung
Notfallstufe
Stufe 1 Erfüllung der Voraussetzungen der
jeweiligen Notfallstufe
14.3 Teilnahme am Modul Spezialversorgung
14.4 Kooperation mit Kassenärztlicher Vereinigung (gemäß § 6 Abs. 3 der Regelungen zu den
Notfallstrukturen)
Das Krankenhaus verfügt über eine Notdienstpraxis, die von der Kassenärztlichen ja
Vereinigung in oder an dem Krankenhaus eingerichtet wurde.
Die Notfallambulanz des Krankenhauses ist gemäß § 75 Absatz 1 b Satz 2 Halbsatz 2 ja
Alternative 2 SGB V in den vertragsärztlichen Notdienst durch eine
Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung eingebunden.
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 24Kreisklinik St. Elisabeth
Teil B - Struktur und Leistungsdaten der
Organisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[1].1 Allgemeine Chirurgie
Name der Organisationseinheit / Allgemeine Chirurgie
Fachabteilung
Fachabteilungsschlüssel 1500
Art der Abteilung Hauptabteilung
Chefärztinnen/-ärzte
Name Dr. med. Xaver Kapfer
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Allgemein-, Viszeral-, Gefäß- und
Thoraxchirurgie
Telefon 09071 / 57 - 204
Fax
E-Mail xaver.kapfer@khdw.de
Strasse / Hausnummer Ziegelstraße 38
PLZ / Ort 89407 Dillingen
URL
Name Dr. med. Frank Auerbach
Funktion / Arbeitsschwerpunkt Chefarzt Unfall- und orthopädische Chirurgie
Telefon 09071 / 57 - 202
Fax
E-Mail frank.auerbach@khdw.de
Strasse / Hausnummer Ziegelstraße 38
PLZ / Ort 89407 Dillingen
URL
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Keine Zielvereinbarungen getroffen
Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die
Empfehlung der DKG nach § 135c SGB V
Kommentar/Erläuterung
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B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VC05 Schrittmachereingriffe
VC06 Defibrillatoreingriffe
VC10 Eingriffe am Perikard
VC11 Lungenchirurgie
VC13 Operationen wegen Thoraxtrauma
VC14 Speiseröhrenchirurgie
VC15 Thorakoskopische Eingriffe
VC16 Aortenaneurysmachirurgie
VC17 Offen chirurgische und endovaskuläre Behandlung von
Gefäßerkrankungen
VC18 Konservative Behandlung von arteriellen Gefäßerkrankungen
VC19 Diagnostik und Therapie von venösen Erkrankungen und
Folgeerkrankungen
VC20 Nierenchirurgie
VC21 Endokrine Chirurgie
VC22 Magen-Darm-Chirurgie
VC23 Leber-, Gallen-, Pankreaschirurgie
VC24 Tumorchirurgie
VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC27 Bandrekonstruktionen/Plastiken
VC28 Gelenkersatzverfahren/Endoprothetik
VC29 Behandlung von Dekubitalgeschwüren
VC30 Septische Knochenchirurgie
VC31 Diagnostik und Therapie von Knochenentzündungen
VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
VC35 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der
Lumbosakralgegend, der Lendenwirbelsäule und des Beckens
VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des
Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und
des Unterarmes
VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes
und der Hand
VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des
Oberschenkels
VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des
Unterschenkels
VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion
und des Fußes
VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VC44 Chirurgie der Hirngefäßerkrankungen
VC50 Chirurgie der peripheren Nerven
VC55 Minimalinvasive laparoskopische Operationen
VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen
VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
VC58 Spezialsprechstunde
VC59 Mediastinoskopie
VC61 Dialyseshuntchirurgie
VC62 Portimplantation
VC63 Amputationschirurgie
VC64 Ästhetische Chirurgie/Plastische Chirurgie
Strukturierter Qualitätsbericht 2020 gemäß §136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V Seite 26Kreisklinik St. Elisabeth
Nr. Medizinische Leistungsangebote Kommentar / Erläuterung
VC65 Wirbelsäulenchirurgie
VC66 Arthroskopische Operationen
VC67 Chirurgische Intensivmedizin
VC68 Mammachirurgie
VC69 Verbrennungschirurgie
VC71 Notfallmedizin
VO01 Diagnostik und Therapie von Arthropathien
VO02 Diagnostik und Therapie von Systemkrankheiten des
Bindegewebes
VO03 Diagnostik und Therapie von Deformitäten der Wirbelsäule und
des Rückens
VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten der
Wirbelsäule und des Rückens
VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln
VO07 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Synovialis und der
Sehnen
VO08 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des
Weichteilgewebes
VO09 Diagnostik und Therapie von Osteopathien und Chondropathien
VO10 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Muskel-
Skelett-Systems und des Bindegewebes
VO11 Diagnostik und Therapie von Tumoren der Haltungs- und
Bewegungsorgane
VO12 Kinderorthopädie
VO14 Endoprothetik
VO15 Fußchirurgie
VO16 Handchirurgie
VO18 Schmerztherapie/Multimodale Schmerztherapie
VO19 Schulterchirurgie
VO20 Sportmedizin/Sporttraumatologie
VO21 Traumatologie
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 2664
Teilstationäre Fallzahl 0
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM- Fallzahl Offizielle Bezeichnung
Ziffer
I70 167 Atherosklerose
M16 161 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes]
M17 127 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes]
S72 119 Fraktur des Femurs
K40 116 Hernia inguinalis
S06 97 Intrakranielle Verletzung
K80 85 Cholelithiasis
S52 83 Fraktur des Unterarmes
E11 71 Diabetes mellitus, Typ 2
S82 68 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
S42 65 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
T82 60 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in
den Gefäßen
S32 55 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens
T84 50 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen, Implantate oder Transplantate
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