Therapeutischer Plasmaaustausch - mit der multiFiltratePRO - Grundlagen und Indikationen - Fresenius Medical Care
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Akut-Therapie-Systeme Therapeutischer Plasmaaustausch mit der multiFiltratePRO – Grundlagen und Indikationen
Diese Broschüre enthält allgemeine Ausführungen
über die Grundlagen und Indikationen des therapeu-
tischen Plasmaaustausches und ist ausschließlich für
informationelle Zwecke bestimmt. Die hierein enthal-
tenen Informationen stellen keinen medizinischen Rat
dar und ersetzen nicht das Urteil oder die Erfahrung
des jeweils behandelnden Arztes und des Pflegeper-
sonals. Die Behandlung der Patienten sowie die Ent-
scheidung über konkrete Behandlungsmaßnahmen,
einschließlich die Entscheidung für oder gegen den
Einsatz des therapeutischen Plasmaaustausches, lie-
gen in der alleinigen Verantwortung der behandeln-
den Ärzte bzw. des jeweiligen Gesundheitsdienstleis-
ters.
Die in dieser Broschüre aufgeführten Therapien sind
teilweise noch nicht etablierte Standards und Gegen-
stand intensiver Forschung. Um zu gewährleisten,
dass die bereitgestellten Informationen den Stand
des publizierten Wissens zum Zeitpunkt der Veröf-
fentlichung entsprechen, haben die Verfasser sich
daher Quellen bedient, die als zuverlässig einzustufen
sind: Medizinische Leitlinien, Übersichtsarbeiten und
ausgewählte klinische Studien. Trotz größtmöglicher
Sorgfalt kann nicht gewährleistet werden, dass die
darin enthaltenen Informationen fehlerfrei sind. Daher
kann keine Haftung für etwaige Folgen aus dem Ge-
brauch dieser Informationen übernommen werden.
Den Lesern wird empfohlen, sich nicht allein auf die in
dieser Broschüre enthaltenen Informationen zu stüt-
zen, sondern sich selbst ein Bild anhand der aktuel-
len wissenschaftlichen Literatur zu machen.
Darüber hinaus ersetzt diese Broschüre nicht die
sorgfältige Lektüre der Gebrauchsanweisung der je-
weils eingesetzten Medizinprodukte und Arzneimittel.
Die jeweiligen Gebrauchsanweisungen, die geltenden
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sowie die jeweils gültigen Hygienevorschriften sind
stets zu beachtet.
Bei Zeichen bzw. Namen, die mit ® gekennzeichnet
sind, handelt es sich um eingetragene Marken der
Fresenius-Gruppe in den jeweiligen Ländern.
2
Inhalt
Therapeutischer Plasmaaustausch mit der multiFiltratePRO –
Grundlagen und Indikationen 1
1. Wirkprinzip des therapeutischen Plasmaaustauschs 4
1.1. Funktionsweise 4
1.2. Zielmoleküle 6
1.3. Substitutionslösungen 7
2. Anwendung der Plasmaseparation mit der multiFiltratePRO 8
2.1. Technische und personelle Voraussetzungen 8
2.2. Antikoagulation 8
2.3. Substitutionsvolumen (Dosis) 9
2.4. Zyklen und Therapieregime 10
2.5. Monitoring 12
2.6. Vermeidung von Komplikationen 12
3. Einsatzbereiche für den Plasmaaustausch in der Intensivmedizin 14
3.1. Akute, lebensbedrohliche Pankreatitis mit ausgeprägter Hypertriglyzeridämie 16
3.2. Thrombotische Mikroangiopathien 17
3.3. Vaskulitiden 18
3.4. Rasch progrediente Glomerulonephritis (Rapidly Progressive Glomerulonephritis / RPGN) 20
3.5. Fokal-segmentale Glomerulosklerose 21
3.6. Anti-GBM-Erkrankung (Goodpasture-Syndrom) 22
3.7. Autoimmune Enzephalitiden 23
3.8. Myasthenia gravis und Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS) 24
3.9. Guillain-Barré-Syndrom (GBS) und chronische inflammatorische demyelinisierende
Polyneuropathie (CIDP) 26
3.10. AB0-inkompatible Transplantation, Transplantation bei HLA-sensibilisierten
Empfängern und antikörpervermittelte Transplantatabstoßung 28
Abkürzungsverzeichnis 30
Literatur 31
3
Wirkprinzip des therapeutischen Plasmaaustauschs
1
1.1. Funktionsweise wird. Die Abtrennung erfolgt über Filtermembranen
oder durch Zentrifugation. Die multiFiltratePRO arbei-
Der therapeutische Plasmaaustausch (TPE), auch als
tet nach dem Prinzip der Membranplasmaseparation
Plasmapherese bezeichnet, ist ein Verfahren zur un-
(MPS) und ist damit eine spezifische Form des TPE.
spezifischen Entfernung hochmolekularer, nicht-
Neben der Abtrennung des Plasmas können auch
zellulärer Bestandteile aus dem Blut. TPE ist das am
spezifische Plasmafaktoren mittels FFP als therapeu-
längsten angewandte Verfahren zur Entfernung pa-
tische Maßnahme verabreicht werden (Abbildung 1).2
thogener Proteine aus dem Blut und hat die meisten
Kategorie 1-Indikationen in den Leitlinien der AFSA.1
Der Plasmaustausch ist ein Verfahren, mit dem
Plasmabestandteile unspezifisch entfernt werden;
Beim TPE wird das Plasma extrakorporal von den
spezifische Verfahren zur Entfernung einzelner Plas-
zellulären Blutkomponenten abgetrennt und meist
mabestandteile sind z.B. die Lipoproteinapherese
durch isovolämische, isoonkotische Flüssigkeit wie
oder die Immunapherese.
Humanalbumin oder Frischplasma (FFP) ersetzt, die
mit den zellulären Blutbestandteilen retransfundiert
1. Blut wird dem Patienten
entnommen.
2. Das Blut wird durch den
3
Plasmafilter geleitet,
Plasma wird abgetrennt und
in den Filtratbeutel geleitet.
3. Substituat angepasst
4
an die Bedürfnisse des
Patienten (z. B. Human-
albumin, FFP).
5 4. Zwei aufeinanderfolgende
Heizbeutel ermöglichen das
Erwärmen des Substituats.
5. Das Blut wird zum
Patienten zurückgeführt.
1 2
Die Indikationen für TPE umfassen ausgewählte Diagnosen
aus verschiedenen Fachgebieten:
• Neurologie • Transplantationen
• Hämatologie • Nephrologie
Abbildung 1: Funktionsprinzip des TPE mittels
Membranplasmaseparation (MPS)
4
Die multiFiltratePRO
Einfaches Aufrüsten Integrierte automatische Berechnung
Die Touchscreen-Bedienoberfläche führt des Plasmavolumens
den Anwender durch den Aufbau des Sys- Das Plasmavolumen des Patienten und
tems für den TPE einschließlich Spülen das entsprechende Plasmaaustauschvolu-
und Vorfüllen. men können mit Hilfe des Plasmarechners
der multiFiltratePRO berechnet werden.3
Wichtige Informationen auf dem
Bildschirm
Druckanzeige, ausgetauschtes Volumen Plasmabeutelhalter
und Ziel-Plasmavolumen, Behandlungs- In die obere Waagschale gestellt verein-
zeit, Flüsse und Druckhistorie. facht der Plasmabeutelhalter den Umgang
mit Flasche und Beutel in Augenhöhe.
Automatische Steigerung der Plasma- Zwei integrierte Heizbeutel für
filtrationsmenge Substituat
Die multiFiltratePRO hat ein Verfahren zum Zwei integrierte Heizbeutel wärmen die
schrittweisen Hochlauf des Plasma-Blut- Substituatlösung behutsam an, um das
Verhältnisses implementiert, um für einen Auskühlen des Patienten zu reduzieren.
sanfteren Start der Plasmaseparation so-
wie für stabilere Filtrationsbedingungen
zu sorgen. Gegenüber einer manuellen
schrittweisen Steigerung des Plasma-Blut-
Verhältnisses ist dies mit Zeitersparnis für
den Anwender verbunden (Abbildung 2).
Phase 1 Phase 2 Phase 3
Filterkonditionierung Steigerung des Plasma-Blut-Verhältnisses Gewünschtes Plasma-Blut-
Das Blut des Patienten zirkuliert Mit Beginn der Plasmaseparation wird das Verhältnis ist erreicht
automatisch, damit eine dün- Plasma-Blut-Verhältnis in einem automatisier-
ne Proteinschicht auf der Mem- ten Prozess schrittweise auf den gewünsch-
bran des Plasmafilters entste- ten Wert erhöht.
hen kann.
Plasma-Blut-Verhältnis
Zeit
Abbildung 2: Automatische Steigerung des Plasma-Blut-Verhält-
nisses mit der multiFiltratePRO, um stabile Filtrationsverhältnisse
aufzubauen4
5
1.2. Zielmoleküle Aufgrund der unspezifischen Natur der Plasma-
separation ist der Plasmaaustausch bei einem weiten
Der Plasmaaustausch entfernt einen Großteil der Pro-
Spektrum schwerer Erkrankungen einsetzbar. Dies
teine und proteingebundene Substanzen aus dem
erfordert eine enge Kooperation der Fachgebiete mit
Blut. Dazu zählen autoimmune Antikörper, Immun-
der technischen Expertise für extrakorporale Verfah-
komplexe oder proteinbasierte Toxine, aber auch
ren, also Nephrologen, Transfusions- und Intensiv-
niedermolekulare Pathogene mit einem geringen Ver-
mediziner, mit den jeweiligen behandelnden Fach-
teilungsvolumen und hoher Proteinaffinität.5 Ebenso
disziplinen der Transplantationsmedizin, Neurologie,
entfernt der Plasmaaustausch einen Teil der nicht
Kardiologie, Hämatologie, Onkologie und Pädiatrie.
pathogenen Proteine wie Albumin oder Gerinnungs-
Ein aktueller Überblick über alle Indikationen, in de-
faktoren, die teilweise durch die Substitutionsflüssig-
nen der Plasmaaustausch und andere Apherese-
keit ersetzt werden.
verfahren regelmäßig eingesetzt werden, publiziert die
Amerikanische Gesellschaft für Apherese (American
Mit dem Plasmaaustausch kann ein breites Spektrum
Society for Apheresis/ASFA).8 Der Plasmaaustausch
krankheitsrelevanter Moleküle mit hohem Moleku-
wird dort als Therapeutic plasma exchange (TPE) be-
largewicht eliminiert werden. Für den sinnvollen Ein-
zeichnet. Die ASFA gibt in regelmäßigen Abständen
satz eines Plasmaaustauschs können folgende Über-
eine Übersicht aller Indikationen heraus, zu denen
legungen zu den Eigenschaften der Zielsubstanzen
mindestens 10 Fallberichte in Zeitschriften mit Peer-
herangezogen werden:
Review vorliegen.8 Die Übersicht 2019 listet 84 ver-
• Die Zielsubstanzen sind akut toxisch und/oder
schiedene Indikationen für den Einsatz des TPE auf.
nicht durch konventionelle Therapien beeinfluss-
Die Evidenz zum Einsatz verschiedener Verfahren in
bar, sodass eine schnelle extrakorporale Elimina-
diesen Indikationen wird strukturiert bewertet und mit
tion indiziert ist6
Empfehlungen versehen. In der Expertenkommission,
• Das Molekulargewicht der Substanzen liegt über
die diese Bewertungen vornimmt, sind auch europäi-
15.000 Dalton, sodass andere Methoden wie eine
sche Experten vertreten.
Hämodialyse nicht in Betracht kommen6
• Die Gesamtclearance der Substanzen kann vor-
aussichtlich durch Plasmaaustausch um mehr als
30 % erhöht werden7
• Die Verweildauer im Gefäßsystem ist ausreichend
lang, um durch den Plasmaaustausch therapeu-
tisch relevante Zeiträume mit niedrigen Plasma-
spiegeln zu erzielen6
6
1.3. Substitutionslösungen mit akuter Blutungsgefahr, z.B. nach Nierenbiopsie
innerhalb der letzten drei Tage oder bei aktiver alveo-
Zur Substitution des separierten Plasmas wird das
lärer Hämorrhagie.9
entzogene Volumen einer Substitutionslösung in den
Kreislauf des Patienten infundiert. Indikationsabhän-
Plasmaderivate können zur spezifischen Substi-
gig werden vor allem Humanalbuminlösung, FFP
tution von bestimmten Plasmabestandteilen wie
und/oder Plasmaderivate eingesetzt.
Gerinnungsfaktoren oder Immunglobulinen eingesetzt
werden. Eine Übersicht der relevanten Aspekte für
Humanalbumin-Lösung (5 %) ist leicht hypoonkotisch
die Wahl der Substitutionslösungen findet sich in
bis annähernd isoonkotisch gegenüber normalem
Tabelle 1.
humanen Plasma und stellt das mengenmäßig
wichtigste Trägermolekül im Blut sofort wieder zur Tabelle 1: Aspekte zur Auswahl von Substitutionslösungen. Modifiziert
nach Kaplan 2013, Padmanabhan et al 2019, Heibel et al 2019, Kaplan
Verfügung. Allerdings besteht insbesondere bei 20126, 8-10
einem regelmäßigen Plasmaaustausch über mehrere
Humanalbumin Gefrorenes Frischplas-
Anwendungen hinweg die Gefahr einer Depletion von ma
Koagulationsfaktoren und Immunglobulinen.6, 8 Nach Gerinnungs- Keine enthalten, Gefahr In FFP enthalten, Aktivität
faktoren einer Verdünnungs- nicht standardisiert
einem einmaligen Plasmaaustausch erreichen die koagulopathie
partielle Prothrombinzeit und Thrombinzeit nach ca. Bei Hämophilie A (Faktor
VIII-Mangel) wird Faktor
4 Stunden wieder den Ausgangswert, die Prothrom- VIII gesondert zugeführt
binzeit nach ca. 24 Stunden. Immunglobuline Keine enthalten In FFP enthalten, Aktivität
nicht standardisiert
Dies setzt allerdings voraus, dass die Synthesefunkti- Potentiell erhöhtes
Infektionsrisiko durch Höheres Risiko
on des Patienten nicht krankheitsbedingt einge- Depletierung der anaphylaktoider
schränkt ist. Die Serumspiegel der Immunglobuline Immunglobuline Reaktionen im Vergleich
zu Humanalbumin-
werden durch einen Plasmaaustausch um ca. 60 % lösungen
reduziert.6 Einsatzbereiche Standard-Substitutions- Bei Patienten mit
flüssigkeit erhöhtem Blutungsrisiko
Bei wiederholter
FFP ersetzt als Substitutionsflüssigkeit zusätzlich Behandlung mit starken
Verdünnungseffekten
Immunglobuline und alle Gerinnungsfaktoren. Die
Verwendung von FFP wird empfohlen bei Patienten
7
Anwendung der Plasmaseparation mit der
2 multiFiltratePRO
2.1. Technische und personelle 2.2. Antikoagulation
Voraussetzungen Zur systemischen Antikoagulation bei Plasmaaus-
Aphereseverfahren erfordern bei ärztlichem und tausch werden überwiegend Heparinlösungen einge-
pflegerischem Personal umfangreiche Erfahrungen setzt. Die Dosierung der Antikoagulantien richtet sich
in der Betreuung von Patienten mit extrakorporalen initial nach den Empfehlungen der Gerätehersteller,
Kreisläufen und der Behandlung potentieller Kom- den Erfahrungen mit den jeweiligen Systemen und
plikationen. Ärzte müssen über intensivmedizini- dem klinischen Zustand des Patienten. Bei Verwen-
sche Erfahrung verfügen. Die Apheresestandards der dung von Heparin müssen eine erhöhte systemische
Deutschen Gesellschaft für Nephrologie empfehlen Blutungsneigung und das Risiko einer Thrombozyto-
den Nachweis der selbständigen Durchführung von penie beachtet werden.11
Aphereseverfahren in mehreren Krankheitsbildern un-
ter Leitung eines in den Verfahren erfahrenen Neph-
rologen über mindestens 6 Monate als Befähigungs-
nachweis.11
Das mit der Durchführung betraute Pflegepersonal
sollte nach der Einweisung in die Vorbereitung und
Durchführung des Plasmaaustauschs durch den An-
bieter des Aphereseverfahrens oder den Geräteher-
steller mindestens einmal jährlich an einer apherese-
bezogenen Fortbildung teilnehmen.11
Für den Plasmaaustausch reichen Blutflüsse zwi-
schen 50-120 ml für zentrifugenbasierte und
150-200 ml/min für membranbasierte Systeme aus.12
Die meisten Patienten erhalten für den TPE einen
zentralvenösen Zugang, z.B. einen Shaldon-Kathe-
ter, mit dem ein zuverlässigerer Blutfluss gewährleis-
tet werden kann.12
8
2.3. Austauschvolumen (Dosis) Patienten entspricht, die Ausgangskonzentration von
Serumproteinen um etwa 63 % gesenkt werden.
Das zu behandelnde Plasmavolumen in einer Ein-
Eine Erhöhung des Austauschvolumens auf das
zelbehandlung entspricht der „Dosierung“ des Ver-
1,4fache Plasmavolumen erhöht die Eliminationsrate
fahrens. Das Plasmavolumen eines Patienten wird
auf ca. 75 %. Eine weitere Erhöhung des Austausch-
anhand von Geschlecht, Größe, Gewicht und
volumens verbessert die Effizienz nur marginal, daher
Hämatokrit abgeschätzt.11 Zudem müssen erkran-
werden meist keine höheren Austauschvolumina ge-
kungsspezifische Parameter wie der aktuelle Patho-
wählt.6
gentiter und die angestrebte Absenkung, die Korrela-
Die grundlegenden Berechnungen des zu behan-
tion von Symptomatik und Pathogenspiegeln und die
delnden Plasmavolumens erfolgen anhand der For-
begleitende Therapie berücksichtigt werden, um das
meln von Nadler, Sprenger oder Pearson.11 Mit der
gewünschte Behandlungsvolumen festzulegen.
multiFiltratePRO kann direkt an der Maschine das be-
Die erreichbaren Reduktionsraten der Pathogene sind
nötigte Volumen anhand der Formel von Sprenger
abhängig vom Volumen des gesamten behandelten
berechnet werden.3
Plasmas (Austauschvolumen). So kann mit einem
Austauschvolumen, das dem Plasmavolumen des
Abbildung 3: Effizienz der Membran-
100 plasmaseparation im Verhältnis zum aus-
getauschten Plasmavolumen (modifiziert
90
nach Kaplan 2013)6
80 (ePV = errechnetes Plasmavolumen)
Verbleibendes unbehandeltes
Behan-
70 deltes Behan-
Plasmavolumen (%)
Plasma deltes Behandeltes
60 ~63 % Plasma Plasma
~78 % ~86 %
50
40 ~37 %
30
~22 %
20
~14 %
10
0
0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
Ausgetauschtes Plasmavolumen
(Vielfaches des ePV des Patienten)
9
2.4. Zyklen und Therapieregime Für viele Indikationen sind spezifische Behandlungs-
zyklen in Kombination mit medikamentösen Maß-
Bei hochmolekularen Pathogenen wie Immunglo-
nahmen entwickelt worden, die dem Krankheitsver-
bulinen, Lipoproteinen oder Kryoglobulinen kommt
lauf und dem zu erreichenden Zieltiter des Pathogens
es nach einem Plasmaaustausch regelmäßig zu ei-
Rechnung tragen. So kann es z.B. sinnvoll sein, nur
nem erneuten Konzentrationsanstieg, unter anderem
alle zwei Tage zu behandeln, nachdem das Patho-
durch Diffusion aus dem Gewebe und Resynthese.6
gen durch Rediffusion in das Gefäßsystem wieder
Daher wird der Plasmaaustausch in der Regel in Be-
ein Fließgleichgewicht mit seinen extravasalen Quel-
handlungszyklen über mehrere Tage durchgeführt,
len erreicht hat.6 In Tabelle 2 sind die intravaskulären
um neu synthetisierte oder aus dem Gewebe in das
Konzentrationen und der tägliche Umsatz wichtiger
Gefäßvolumen diffundierte Pathogene zu eliminieren.
Proteine aufgelistet. Je höher der intravaskuläre An-
Die Pathogentiter nehmen im Verlauf der Behandlung
teil, desto mehr Proteine können mit einem Plasma-
in einem charakteristischen sägezahnartigen Muster
austausch entfernt werden, und je höher der Umsatz,
ab (Abbildung 4). Die Kenntnis der Kinetik im Gefäß-
desto mehr Protein wird innerhalb eines Tages nach-
system und der Syntheserate pathologisch relevanter
gebildet.6
Proteine ist daher von großer Bedeutung für die Pla-
nung der Behandlungszyklen.
Abbildung 4: Verlauf der IgG-Serumspiegel
Abnahme des IgG-Spiegels mit TPE während drei aufeinanderfolgenden Be-
handlungen. Nach dem Plasmaaustausch
100
Anteil gegenüber Ausgangskonzentration (%)
steigen die intravaskulären Spiegel durch
Vor TPE Resynthese und Diffusion wieder an. Mo-
Nach TPE difiziert nach Kaplan 20136
80
60
40
20
0
0 1 2 3 4
Tage
10Tabelle 2: Übersicht über den intravaskulären Anteil verschiedener Proteine am Gesamt-Körper-
pool und dem Anteil, der täglich erneuert wird. Modifiziert nach Kaplan 20136
Physiologische Proteine Intravaskulärer Anteil an Anteiliger Umsatz
Gesamtmenge im (Fractional turnover rate)
Körper (%) in % pro Tag
IgG (ausgenommen IgG3) 45 7
IgG3 64 17
IgMa 78 19
IgA 42 25
IgD 75 37
IgE 45 94
Albumin 44 11
Komplementfaktor C3 67 41
Komplementfaktor C4 66 43
Fibrinogen 81 24
Faktor VIII 71 150
Antithrombin III 45 55
Pathogene Proteine
IgM bei Makroglobulinämie 89 25*
Bence-Jones-Protein ** **
#
Endotoxine >50
#
Immunkomplexe >50
TNF2.5. Monitoring
Blutdruck
Neben den Vitalparametern sollten zur Überwa-
Wie bei allen extrakorporalen Verfahren kann der
chung des Plasmaaustauschs insbesondere die Ge-
Plasmaaustausch einen akuten, vorübergehenden
rinnungsparameter (z.B. Thrombozytenzahl, Fibri-
Blutdruckabfall bewirken. Daher muss eine blutdruck-
nogenkonzentration, aPTT) kontrolliert werden.11
senkende Medikation ggf. angepasst werden. ACE-
Die Albuminkonzentration kann vor und nach dem
Hemmer sollten grundsätzlich pausiert werden, da
Plasmaaustausch gemessen werden. Serum-Elek-
die negativ geladenen Oberflächen der Apherese-
trolyte inklusive des ionisierten Calciums und der
systeme das Bradykinin-Kallikrein-System aktivieren
Säure-Basen-Haushalt6 sind besonders wichtig bei
können. Wird diese Aktivierung durch ACE-Hemmer
Substitution von FFP.
weiter verstärkt, kann daraus eine schwere arterielle
Wenn eine Mindest-Absenkung für eine erfolgreiche
Hypotonie resultieren. Dieser Effekt kann grundsätz-
Therapie erreicht werden muss, erfordert dies eine
lich bei allen Apheresesystemen auftreten.1
Messung des Zielmolekül-Titers, z.B. bei der Lipo-
proteinapherese.11 Viele Behandlungsschemata ori-
Blutbild
entieren sich allerdings ausschließlich am klinischen
Veränderungen des Blutbildes, insbesondere ein Ab-
Bild zur Beurteilung des Therapieerfolgs.
fall des Hämoglobins und der Thrombozyten, können
durch Hämolyse auftreten, aber auch durch Dilution
und Volumenexpansion.2 Auf die Depletierung der
2.6. Vermeidung von Komplikationen
Gerinnungsfaktoren durch die Substitutionslösungen
Wichtig ist eine gezielte Anamnese zur Evaluation wird unter 1.3 eingegangen. Je häufiger ein Plasma-
von Risikofaktoren, wie der Verträglichkeit vorheriger austausch bei einem Patienten durchgeführt wird,
Apheresebehandlungen, kardiovaskulärer Beschwer- desto engmaschiger muss die Gerinnung überwacht
den und der Behandlung mit ACE-Hemmern.11 werden.
Tendenziell schätzen Ärzte aus Fachrichtungen, die
nicht selbst Plasmaaustauschbehandlungen durch-
führen, das Risiko dieser Behandlungen zu hoch ein.2
Tatsächlich treten im Durchschnitt aller Apherese-
behandlungen bei weniger als 5 % unerwünsch-
te Ereignisse auf.13 Am häufigsten berichtet werden
Unverträglichkeitsreaktionen mit der Substitutions-
flüssigkeit und Membranen (z.B. Urtikaria), hämo-
dynamische Instabilität, Veränderungen des Blut-
bildes, Probleme mit dem Zugang, Hypokaliämie,
Hypokalziämie, Abnahme der Serum-Vitaminspiegel
und disseminierte intravasale Gerinnungsstörungen.2
12Tabelle 3: Einfluss des Plasmaaustauschs auf die Wirkkonzentration
von Medikamenten. Modifiziert nach Renders L, Wen M, Küchle C
Elektrolytverschiebungen 20142
Hypokalziämie entsteht durch Bindung von Plasma- Reduktion der Plasmaspiegel
Kalzium an das darin enthaltene Zitrat, z.B. durch Ampicillin, Amlodipin,
Basilixumab,
Verdünnungseffekte bei Einsatz von FFP. Eine Hypo- Chloramphenicol,
Diltiazem,
kaliämie kann sich ausbilden, wenn mit Human- Gentamycin,
albumin substituiert wird, da dieses nur minimale Lepuridin,
Propanolol,
Mengen an Kalium (Einsatzbereiche für den Plasmaaustausch in
3 der Intensivmedizin
Aphereseverfahren können aufgrund ihres breiten levanten Leitlinien zusammengefasst, insbesonde-
Wirkspektrums auf große im Blut gelöste Moleküle re der Standard der Therapeutischen Apherese der
sowie Moleküle mit hoher Plasmaeiweißbindung bei Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e. V. 11 und
einer Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen einge- die „Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis
setzt werden. Die Indikationsstellung geschieht in Ab- in Clinical Practice - Evidence-Based Approach from
stimmung mit den jeweiligen Fachdisziplinen, die den the Writing Committee of the American Society for
Patienten aufgrund der zugrunde liegenden Erkran- Apheresis: The Eighth Special Issue“.8
kung betreuen.11 Beide Leitlinien verwenden dasselbe Empfehlungs-
Zahlreiche Indikationen für den Plasmaaustausch system mit folgenden Einstufungen (Tabellen 4, 5):
können auch bei intensivmedizinischen Patienten
auftreten und behandlungspflichtig werden. In der Tabelle 4: Kategorien für den klinischen Einsatz der therapeutischen
Apherese. Nach Schettler 201910
Intensivmedizin stehen die Indikationen im Vorder-
Indikationsstärke
grund, bei denen lebensbedrohliche Zustände rasch
Kategorie Beschreibung
beherrscht oder drohende schwere Organschäden
I Apheresebehandlung ist Erstlinien-Therapie
rechtzeitig abgewendet werden müssen. sowohl als alleinige Therapieoption als auch in
Kombination mit anderen Therapien
Im Folgenden werden Indikationen vorgestellt, die
II Apheresebehandlung ist Zweitlinien-Therapie
in der Literatur im intensivmedizinischen Umfeld be- sowohl als alleinige Therapieoption als auch in
Kombination mit anderen Therapien
schrieben wurden. Die nachfolgenden Ausführun-
III Therapeutische Apherese als Behandlungsop-
gen sowie die darin zitierten Quellen befassen sich tion nicht etabliert. Ihr Einsatz muss jeweils im
klinischen Einzelfall entschieden werden.
mit dem TPE und einigen ihrer Indikationen im Allge-
IV Publizierte Daten zeigen, dass die therapeuti-
meinen und nicht mit dem Einsatz der multiFiltratePro sche Apherese nicht wirksam oder sogar
im Speziellen. Neben einer Beschreibung des Krank- nachteilig ist.
heitsbildes und der Aufgabe des Plasmaaustauschs
bei der Therapie werden auch die Aussagen der re-
14Tabelle 5: Evidenzbasierte Empfehlungsgrade der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie für den Einsatz der therapeutischen Apherese.
Modifiziert nach Schettler 201910
Empfehlungsgrad Beschreibung Methodische Qualität der Evidenz Schlussfolgerungen
Grad 1A Starke Empfehlung auf der Grundlage Randomisierte kontrollierte Studien ohne Starke Empfehlung, kann für die
von Evidenz hoher Qualität wesentliche Schwächen oder meisten Patienten ohne Einschränkung
überragender Effektnachweis aus gelten
Beobachtungsstudien
Grad 1B Starke Empfehlung auf der Grundlage Randomisierte kontrollierte Studien mit Starke Empfehlung, kann für die
von Evidenz moderater Qualität wesentlichen Schwächen (inkonsistente meisten Patienten ohne Einschränkung
Ergebnisse, methodische Schwächen, gelten
indirekte oder unpräzise Wirksamkeits-
parameter) oder außergewöhnlich starke
Evidenz aus Beobachtungsstudien
Grad 1C Starke Empfehlung auf der Grundlage Beobachtungsstudien oder Fallserien Starke Empfehlung, die sich bei
von Evidenz niedriger oder sehr Verfügbarkeit von Evidenz besserer
niedriger Qualität Qualität verändern kann
Grad 2A Eingeschränkte Empfehlung auf der Randomisierte kontrollierte Studien ohne Eingeschränkte Empfehlung, Einsatz der
Grundlage von Evidenz hoher Qualität wesentliche Schwächen oder TA ist von den Rahmenbedingungen
überragender Effektnachweis aus (gesellschaftlich, finanziell) innerhalb des
Beobachtungsstudien Gesundheitssystems abhängig
Grad 2B Eingeschränkte Empfehlung auf der Randomisierte kontrollierte Studien mit Eingeschränkte Empfehlung, Einsatz der
Grundlage von Evidenz moderater wesentlichen Schwächen (inkonsistente TA ist von den Rahmenbedingungen
Qualität Ergebnisse, methodische Schwächen, (gesellschaftlich, finanziell) innerhalb des
indirekte oder unpräzise Wirksamkeits- Gesundheitssystems abhängig
parameter) oder außergewöhnlich starke
Evidenz aus Beobachtungsstudien
Grad 2C Eingeschränkte Empfehlung auf der Beobachtungsstudien oder Fallserien Eingeschränkte Empfehlung, andere
Grundlage von Evidenz niedriger oder Therapieoptionen erscheinen
sehr niedriger Qualität gleichwertig
153.1. Akute, lebensbedrohliche Leitlinienempfehlungen
Pankreatitis mit ausgeprägter Standards der Therapeutischen Apherese der
Hypertriglyzeridämie DGfN 2019, Seite 2611:
Pathogenese Indikationsstärke: I
Patienten mit akuter Pankreatitis entwickeln diese in Empfehlungsgrad: IB
ca. 10 % der Fälle aufgrund einer schweren Hyper-
triglyzeridämie (5- >10 mmol/l), z.B. im Rahmen eines ASFA-Leitlinien 2019, Seite 2438:
Chylomikronämie-Syndroms. Die Leitlinien der Euro- Indikationsstärke: III
päischen Gesellschaft für Kardiologie zur Behandlung Empfehlungsgrad: IC
von Dyslipidämien gehen davon aus, dass die Rolle
der Hypertriglyzeridämie für die Entwicklung schwe- Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für
rer akuter Pankreatitiden eher unterschätzt wird.15 Kardiologie, Seite 303714:
Als Auslöser der Pankreatitis vermutet man große, „Plasmaaustausch kann bei akuter Pankreatitis die
triglyzeridreiche Lipoproteine, die die Mikrozirkulation Triglyceridspiegel schnell senken.“
im Pankreas behindern. Die daraus resultierende
Ischämie führt zur hydrolytischen Freisetzung von
freien Fettsäuren, die das Pankreasgewebe
schädigen.8
Einsatz des Plasmaaustauschs
Sind massiv erhöhte Triglyzeridwerte (>10 mmol/l
bzw. >885 mg/dl) Ursache einer Pankreatitis, kann
durch einen Plasmaaustausch sowohl der Zustand
als auch die Prognose des Patienten akut verbessert
werden.11 Der Plasmaaustausch hat allerdings keinen
längerfristigen Effekt, daher ist eine parallele lipid-
senkende Therapie unbedingt notwendig. Bei aku-
ter Pankreatitis reichen meist 1-3 Plasmaseparatio-
nen aus.8
163.2. Thrombotische Mikroangiopathien Die fortgesetzte Durchführung eines Plasmaaus-
tauschs ist bei TTP indiziert, wenn vor dem ersten
Pathogenese
Zyklus eine ADAMTS13-Aktivität unter 10 % nach-
Die thrombotische Mikroangiopathie (TMA) be-
gewiesen und Shigatoxin-produzierende Escherichia
schreibt einen klinischen Symptomkomplex mit unter-
coli ausgeschlossen werden konnten. Der Plasma-
schiedlichen Ätiologien, die durch Schädigung des
austausch sollte mit einer Steroidtherapie und ggf.
vaskulären Endothels zu Thrombosen in kleinen Blut-
weiterer immunsuppressiver Therapie fortgeführt wer-
gefäßen und Kapillaren führen.15 Auslöser können In-
den, bis zweimal Thrombozytenwerte über 150/nl ge-
fektionen, Traumata, Tumoren, Medikamente und
messen wurden.11
autoimmune Reaktionen sein, teilweise aufgrund an-
derer Erkrankungen wie systemischer Lupus erythe-
Bei STEC-HUS mit akuter Nierenschädigung kann
matodes.16 Die TMA ist gekennzeichnet durch eine
der Plasmaaustausch zur Toxineliminierung und Nor-
hämolytische Anämie und einen Abfall der Thrombo-
malisierung des aktivierten Komplementsystems ein-
zytenzahl, verbunden mit einem Anstieg der Laktat-
gesetzt werden, allerdings gibt es Hinweise auf eine
hydrogenase und einem verminderten Haptoglobin.11
Verstärkung neurologischer Symptome durch die
Therapie.11
Allgemein wird unterschieden zwischen thrombo-
tisch-thrombozytopenischer Purpura (TTP), hämoly-
Leitlinienempfehlungen
tisch-urämischem Syndrom (HUS) und atypischem
Standards der Therapeutischen Apherese der
HUS (aHUS), einem Sammelbegriff für verschiedene
DGfN 2019, Seite 3411:
Ätiologien. Die unterschiedlichen Formen der TMA
Indikationsstärke: I
lassen sich klinisch schwer unterscheiden.
Empfehlungsgrad: IA
Richtungsweisend für die Diagnose der TTP ist der
Nachweis einer stark verminderten Aktivität von
ASFA-Leitlinien 2019, Seite 3238:
ADAMTS13 und bei STEC-HUS (auch EHEC-HUS)
Indikationsstärke: I
von Shigatoxin-produzierenden Escherichia coli-
Empfehlungsgrad: IA
Stämmen.11
Leitlinien der British Society for
Einsatz des Plasmaaustauschs
Haematology 201217:
Bei Patienten mit klinischem Bild einer TMA kann ein
Täglicher Plasmaaustausch ist die Grundlage der
Plasmaaustausch mit Substitution von FFP durch-
Behandlung und hat die Letalität von über 90 %
geführt werden, bis eine Differentialdiagnose gestellt
auf 10-20 % gesenkt.
wird.11 Bei septischen Patienten kann eine Abgren-
zung zu einer disseminierten intravaskulären Gerin-
nung (DIC) schwierig sein.16
173.3. Vaskulitiden Einsatz des Plasmaaustauschs
Der Plasmaaustausch wird vor allem bei Patienten
Pathogenese
mit akuter Dialysepflicht oder raschem Kreatinin-
Vaskulitiden sind entzündliche Prozesse in den klei-
anstieg bzw. schwerer Nierenbeteiligung (Kreatinin
nen und mittleren Blutgefäßen, die zu Nekrosen des
>500 μmol/l), pulmonalen Blutungen oder bei Nach-
Gefäßendothels führen. Unter diesem Leitsymptom
weis von Antikörpern gegen die glomeruläre Basal-
wird eine große Zahl unterschiedlicher Erkrankungen
membran (Overlap-Syndrom) eingesetzt. Meist wird
subsummiert. Die International Chapel Hill Consen-
die Behandlung über 7-14 Tage 1x täglich einge-
sus Conference hat bereits 2012 über 27 klinische
setzt.11
Manifestationen von Vaskulitiden klassifiziert, ohne
Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben.18
Etablierte Einsatzgebiete für den Plasmaaustausch
sind schwerste Formen ANCA-assoziierter nekroti-
sierender Vaskulitiden, die durch die namensgeben-
den antineutrophilen zytoplasmatischen Antikörper
(ANCA) charakterisiert sind. Diese Antikörper verur-
sachen Nekrosen des Gefäßendothels, die wiederum
die Gerinnungskaskade aktivieren.8, 11
Die ANCA-Vaskulitiden werden in drei klinische
Phänotypen unterteilt: Granulomatose mit Polyangiitis
(GPA, Wegener-Granulomatose), Eosinophile
Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA, Churg-
Strauss-Syndrom) und die Mikroskopische Polyangi-
itis (MPA), bei der keine Granulomatose nachweisbar
ist. Alle Formen sind durch eine Beteiligung der
Nieren und häufig auch ein pulmorenales Syndrom
gekennzeichnet.11
18Leitlinienempfehlungen Leitlinien Zerebrale Vaskulitis und zerebrale
Standards der Therapeutischen Apherese Beteiligung bei systemischen Vaskulitiden und
der DGfN 2019, Seite 3911: rheumatischen Grunderkrankungen der
Indikationsstärke: I Deutschen Gesellschaft für Neurologie,
Empfehlungsgrad: 1A Seiten 29, 3820:
(bei diffuser alveolärer Hämorrhagie 1C) Polyarteriitis nodosa: „In schweren Fällen können
eine Plasmaaustauschbehandlung und der Einsatz
ASFA-Leitlinien 2019, Seite 458: von Immunsuppressiva notwendig werden.“
GPA, MPA, renal begrenzte Vaskulitis
• Krea. ≥5,7 mg/dl bzw. dialysepflichtig „Eine Plasmaseparation kann bei rapid-progressiver
Indikationsstärke: I Glomerulonephritis oder schwerer alveolärer
Empfehlungsgrad: 1A Hämorrhagie bei einer GPA und MPA individuell
erwogen werden.“
• Krea. ≤5,7 mg/dl
Indikationsstärke: III Leitlinie Diagnostik und Therapie der ANCA-
Empfehlungsgrad: 2C assoziierten Vaskulitiden der Deutschen
Gesellschaft für Rheumatologie, Seite S8420:
• Diffuse alveoläre Hämorrhagie „Bei schwerer Nierenfunktionseinschränkung
Indikationsstärke: I (Kreatinin >500 μmol/l bzw. >5,8 mg/dl) aufgrund
Empfehlungsgrad: 1C einer aktiven rapid progressiven Glomerulonephritis
soll zusätzlich eine Plasmaseparationsbehandlung
EGPA erwogen werden. (Ib, A)“
Indikationsstärke: III
Empfehlungsgrad: 2C
193.4. Rasch progrediente Glomerulo- Einsatz des Plasmaaustauschs
nephritis (Rapidly Progressive Nur wenn histologisch und/oder immunologisch eine
Glomerulonephritis/RPGN) mit Plasmaaustausch beeinflussbare Ätiologie der
RPGN erkennbar ist, kann sein Einsatz erwogen
Pathogenese
werden. Der Plasmaaustausch ist indiziert bei
Die rasch progrediente Glomerulonephritis ist eine
schwersten Ausprägungen, wenn alle anderen nicht-
schwere Symptomatik bei einer Reihe von Erkran-
invasiven Therapieoptionen ausgeschöpft wurden
kungen unterschiedlicher Genese. Eine autoimmuno-
oder aufgrund spezifischer Konstellationen nicht
logische Ursache wurde nachgewiesen bei einigen
anwendbar sind. Dies ist beim SLE der Fall für throm-
Formen der systemischen Amyloidose, der Anti-
botisch-thrombozytopenische Purpura oder bei sehr
GBM-Erkrankung/Goodpasture-Syndrom (siehe Ab-
kritischen Zuständen, z.B. wenn aufgrund infektiöser
satz 3.6), der IgA-Nephropathie, dem systemischen
Komplikationen die Immunsuppression reduziert
Lupus erythematodes (SLE), ANCA-assoziierte Vas-
werden muss.8, 11
kulitiden (siehe Absatz 3.3) und der IgA-Vaskulitiden
(Henoch-Schönlein Purpura).8
Leitlinienempfehlungen Lupus-Nephritis bei
Die RPGN bei den genannten Erkrankungen wird
SLE Standards der Therapeutischen Apherese
entweder durch Autoantikörper ausgelöst, die spezi-
der DGfN 2019, Seite 4211:
fisch gegen Epitope der Nierenzellen gerichtet sind,
Indikationsstärke: III
oder im Rahmen systemischer Reaktionen, die un-
Empfehlungsgrad: 2B
ter anderem die Niere betreffen. Dies ist zum Beispiel
der Fall beim SLE, einer systemischen Inflammation
ASFA-Leitlinien 2019, Seite 3118:
durch verschiedene Autoantikörper, die sich in der
Indikationsstärke: II
Schädigung unterschiedlichster Organe manifestiert.
Empfehlungsgrad: 2C
Besonders charakteristisch ist die Lupusnephritis,
die bei mehr als der Hälfte aller Patienten auftritt. Der
Leitlinienempfehlungen IgA-Nephropathie
Nachweis spezifischer Antikörper, wie anti-ds-DNS-
mit RPGN
Antikörper, Lupus-Antikoagulans oder Antiphospho-
ASFA-Leitlinien 2019, Seite 2478:
lipid-Antikörper unterstützt die Diagnose.8, 11
Indikationsstärke: III
Empfehlungsgrad: 2B
203.5. Fokal-segmentale Glomerulosklerose Einsatz des Plasmaaustauschs
Der Plasmaaustausch wird als letzte Therapieo-
Der Begriff der fokal-segmentalen Glomerulosklerose
ption bei Patienten mit drohendem Verlust einer
(FSGS) beschreibt sowohl eine Erkrankung mit einer
Transplantatniere eingesetzt, insbesondere bei
primären Schädigung der Podozyten als auch einen
frühem Rezidiv. Sie kann bei >50 % der Patienten ein
histologischen Befund an der Niere, der mit verschie-
Wiederauftreten der FSGS partiell oder vollständig
denen renalen Ätiologien assoziiert ist. Klinisch ist die
verhindern.8
FSGS häufig durch ein steroidrefraktäres nephro-
tisches Syndrom (Proteinurie >3,5 g/Tag, Hypo-
Leitlinienempfehlungen
proteinämie3.6. Anti-GBM-Erkrankung den, um die Beeinträchtigung der Blutgerinnung zu
(Goodpasture-Syndrom) reduzieren.21 Die Behandlungsdauer sollte mindes-
tens 10 Tage betragen und richtet sich nach der kli-
Die anti-glomeruläre Basalmembran-Erkrankung (An-
nischen Entwicklung des Patienten, nicht dem Anti-
ti-GBM) ist gekennzeichnet durch einen raschen
GBM-Titer.8
Funktionsverlust der Niere verbunden mit teilweise
lebensbedrohlichen pulmonalen Hämorrhagien.
Leitlinienempfehlungen
Standards der Therapeutischen Apherese
Pathogenese
der DGfN 2019, Seite 4511:
Auslöser sind Autoantikörper, die spezifisch die
Indikationsstärke: I
Alpha-3-Kette des Typ IV-Kollagens attackieren, ei-
Empfehlungsgrad: 1B
nem Bestandteil der Basalmembran von Blutgefäßen
der Nieren und der Lunge. Die daraus resultierende
ASFA-Leitlinien 2019, Seite 1978:
nekrotisierende Glomerulonephritis ist gekennzeich-
Diffuse alveoläre Hämorrhagie (DAH)
net durch Ablagerungen von IgG an der glomerulären
Indikationsstärke: I
Basalmembran. Damit verbunden ist die Aktivierung
Empfehlungsgrad: 1C
des Komplementsystems und anderer immunologi-
scher Pfade, die die Basalmembran zusätzlich schä-
• Nicht dialysepflichtig
digen.11
Indikationsstärke: I
Empfehlungsgrad: 1B
Einsatz des Plasmaaustauschs
Aufgrund des schweren, rasch progredienten Ver-
• Dialysepflichtig, keine DAH
laufs wird eine frühzeitige Kombination der immun-
Indikationsstärke: III
suppressiven Therapie mit dem Plasmaaustausch
Empfehlungsgrad: 2B
empfohlen. Bei Patienten, die noch Serum-Kreatinin-
werte unter 5,7 mg/dl aufweisen, kann so häufig die
Nierenfunktion erhalten werden.8 Bei Patienten mit
diffuser alveolärer Hämorrhagie sollte ganz oder teil-
weise FFP als Substitutionsflüssigkeit eingesetzt wer-
223.7. Autoimmune Enzephalitiden Einsatz des Plasmaaustauschs
Obwohl die Autoantikörper im ZNS und damit jen-
Unter dem Sammelbegriff autoimmune Enzephaliti-
seits der Blut-Hirn-Schranke aktiv sind, führt die De-
den werden neuropsychiatrische Symptomkomplexe
pletierung im Intravasalraum zu einer Umverteilung
zusammengefasst, die durch Autoantikörper gegen
und Titerabnahme im ZNS. Bei fulminanten Verläufen
Strukturen der Grauen Substanz ausgelöst werden.
und charakteristischen Symptomen kann ein Plasma-
Die neuropsychiatrische Symptomatik entwickelt sich
austausch schon vor dem Nachweis der spezifischen
meist schrittweise über Tage und Wochen. Sie um-
Antikörper sinnvoll sein, weil ein früher Behandlungs-
fasst unter anderem psychotische Symptome, rasch
beginn mit einer besseren Prognose assoziiert ist.11
progrediente Gedächtnisstörungen, Myoklonien, epi-
leptische Anfälle und Schlafstörungen. Bis zu 70 %
Der Plasmaaustausch ist ebenso wie Kortikosteroi-
der Patienten werden intensivpflichtig. Die neurolo-
de und intravenöse Immunglobuline zur Erstbehand-
gischen Symptome sind charakteristisch für die zu-
lung geeignet. Meist werden 5-10 Behandlungen in-
grundeliegende Pathophysiologie, ein sicherer Nach-
nerhalb von 14 Tagen durchgeführt.8, 11
weis der autoimmunen Genese ist aber nur anhand
der Autoantikörper im Liquor und/oder im Serum
Leitlinienempfehlungen
möglich.11
Standards der Therapeutischen Apherese
der DGfN 2019 für alle autoimmunen
Pathogenese
Enzephalitiden, Seite 5511:
Auslöser autoimmuner Enzephalitiden sind Auto-
Indikationsstärke: I
antikörper gegen spezifische neuronale Proteine,
Empfehlungsgrad: 1B
z. B. gegen N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptoren
(NMDAR) oder Proteine spannungsabhängiger
ASFA-Leitlinien 2019, Seiten 269, 3518:
Kaliumkanäle (VGKC-Komplex). Als Ursache der Bil-
• NDMAR-Enzephalitis
dung dieser Autoantikörper sind teilweise Tumoren
Indikationsstärke: I
oder stattgehabte Infektionen nachweisbar. Die Auto-
Empfehlungsgrad: 1C
antikörper führen zuerst zu Funktionsstörungen, spä-
ter auch zum Absterben von Neuronen. Der Spiegel
• Erkrankungen mit Antikörpern gegen spannungs-
der Autoantikörper korreliert teilweise mit der Erkran-
gesteuerte Kaliumkanäle einschließlich LGI1/
kungsschwere.8, 11
CASPR2-Enzephalitis
Indikationsstärke: II
Empfehlungsgrad: 1B
233.8. Myasthenia gravis und Lambert- Einsatz des Plasmaaustauschs
Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS) Der Plasmaaustausch wird als Eskalationstherapie
bei myasthenen Krisen mit Einschränkung der Atem-
Die Myasthenia gravis ist gekennzeichnet durch eine
funktion eingesetzt, selten bei therapierefraktären
allgemeine, belastungsabhängige Muskelschwäche,
schwersten Symptomen für stabile Patienten. Der
die sich zu lebensgefährlichen Krisen auswachsen
Verlauf, nicht aber die Absolutwerte der Autoantikör-
kann mit akuter, schwerer Ateminsuffizienz bis hin zur
per-Titer korrelieren mit der Symptomschwere und
Beatmungspflichtigkeit.11
können daher zum therapeutischen Monitoring einge-
Das Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom (LEMS)
setzt werden.8, 11
zeigt eine sehr ähnliche Symptomatik, meist aber
Vor Operationen und vor Beginn einer Steroid-Puls-
ohne eine Beeinflussung der Hirnstamm-Motorik wie
therapie wird der Plasmaaustausch teilweise zur Vor-
Diplopie oder Dysarthrie. Bei etwa 60 % der Pati-
bereitung der Patienten eingesetzt, u.a. um das
enten lässt sich ein Tumor nachweisen, sodass das
Risiko postoperativer myasthenischer Krisen nach
LEMS häufig ein paraneoplastisches Syndrom dar-
Thymektomie zu reduzieren.8, 23
stellt.8
Typische Behandlungsschemata setzen PA anfangs
täglich, später zweitägig mit einem 1-1,5fachen
Pathogenese
Plasmaaustauschvolumen ein, bis der Patient stabili-
Bei ca. 90 % der Patienten mit Myasthenia gravis
siert ist.11
blockieren Autoantikörper gegen postsynaptische
Acetylcholinrezeptoren die Signalübertragung an der
motorischen Endplatte von den Nerven auf die quer-
gestreifte Muskulatur. In den restlichen Fällen sind
die Autoantikörper gegen andere Proteine gerich-
tet, die eine Rolle bei der Signalübertragung spielen,
z.B. muskelspezifische Kinasen.11 In ca. 10 % der
Fälle findet sich ursächlich ein Thymom, sodass eine
Thymektomie eine kurative Option sein kann.23 Bei
Patienten mit LEMS richten sich die Autoantikörper
überwiegend gegen spannungsgesteuerte Calcium-
kanäle an den präsynaptischen Endplatten.11
24Leitlinienempfehlungen Leitlinien Diagnostik und Therapie der
Standards der Therapeutischen Apherese Myasthenia gravis und des Lambert-Eaton-
der DGfN 2019, Seite 5211: Syndroms der Deutschen Gesellschaft für
Myasthene Krise Neurologie, Seite 3823:
Indikationsstärke: I „Die Indikation besteht in der myasthenen Krise.
Empfehlungsgrad: 1B Zudem kann die Plasmapherese bei anderen thera-
pierefraktären Situationen zur Stabilisierung labiler
Langzeittherapie bei schwerster Symptomatik Verhältnisse vor Operationen (einschließlich der
Indikationsstärke: II Thymektomie) oder vor Beginn einer hochdosierten
Empfehlungsgrad: 2B Steroidtherapie bei schwerer Myasthenie verwandt
werden.“
ASFA-Leitlinien 2019, Seiten 261, 2538:
Myasthene Krise, instabile oder refraktäre Zustände,
instabile Erkrankungsverläufe, zur Vorbereitung einer
Thymektomie
Indikationsstärke: I
Empfehlungsgrad: 1B
Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom
Indikationsstärke: II
Empfehlungsgrad: 2C
253.9. Guillain-Barré-Syndrom (GBS) eine der Erkrankung vorausgehende Infektion bei den
und chronische inflammatorische meisten Patienten nachgewiesen werden.11
demyelinisierende Polyneuropathie Bei CIDP-Patienten ist die Pathogenese noch un-
(CIDP) klar; bei den Patienten wurde eine Aktivierung der hu-
moralen und der zellulären Immunantwort nachge-
Immunvermittelte Polyneuropathien manifestieren
wiesen. Die Komplementaktivierung ist häufig mit der
sich in Funktionsstörungen sensorischer und motori-
Krankheitsschwere assoziiert.8
scher peripherer Nerven. Zwei klinische Ausprägun-
gen sind das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) und die
Einsatz des Plasmaaustauschs
chronische inflammatorische demyelinisierende Poly-
Immunsuppressiva sind beim GBS nicht wirksam,
neuropathie (CIDP), die sich hauptsächlich durch die
sodass IVIG oder Plasmaaustausch die primären
unterschiedlich rasche Progredienz unterscheiden.
Therapieoptionen bei akutem, schwerem Verlauf
Das Guillain-Barré-Syndrom ist in seiner häufigsten
sind. Meist werden 4-6 Behandlungen innerhalb von
Form, der akuten inflammatorischen demyelinisieren-
1-2 Wochen mit dem 1-1,5fachen Plasmavolumen
den Polyneuropathie, durch eine akute, symmetrisch
durchgeführt. Oft tritt eine klinische Besserung erst
aufsteigende Lähmung charakterisiert, die potentiell
nach mehreren Behandlungen ein.24
lebensbedrohlich ist.11
Auch die chronische inflammatorische demyelini-
Bei CIDP wird Plasmaaustausch meist 5x innerhalb
sierende Polyneuropathie ist durch periphere Läh-
von 2 Wochen oder 10x innerhalb von 4 Wochen
mungserscheinungen gekennzeichnet, die aber lang-
durchgeführt.24
samer voranschreiten als beim GBS, typischerweise
über Wochen und Monate.11
Pathogenese
Das GBS ist durch Autoantikörper gegen Ganglio-
side (Galaktocerebrosid) in den Myelinscheiden der
Nervenwurzeln und proximalen Nervenwurzeln
charakterisiert. Die Autoantikörper sind beim GBS
wohl ursprünglich gegen strukturell ähnliche bakteri-
elle Glykolipide gerichtet. Daher kann typischerweise
26Leitlinienempfehlungen Leitlinien Therapie akuter und chronischer
Standards der Therapeutischen Apherese der immunvermittelter Neuropathien und
DGfN 2019 zu GBS und CIDP, Seite 6311: Neuritiden der Deutschen Neurologischen
Indikationsstärke: I Gesellschaft 2018, Seiten 10, 12, 1324
Empfehlungsgrad: 1A GBS
Indikationsstärke: Ib
ASFA-Leitlinien 2019, Seiten 189, 2138: Empfehlungsgrad: A
GBS
Indikationsstärke: I CIDP
Empfehlungsgrad: 1A Indikationsstärke: Ib
Empfehlungsgrad: A
CIDP
Indikationsstärke: I „Eine Indikation für IVIG oder Plasmapherese be-
Empfehlungsgrad: 2B steht bei mäßig schwerem bis schwerem Ver-
lauf (unabhängige Gehstrecke3.10. AB0-inkompatible Transplantation, Einsatz des Plasmaaustauschs
Transplantation bei HLA-sensibili- Der Plasmaaustausch wird zur prophylaktischen
sierten Empfängern und antikörper- Depletion der Antikörper zum Zeitpunkt der Trans-
vermittelte Transplantatabstoßung plantation eingesetzt und ist Bestandteil aller in
Deutschland etablierten Behandlungsprotokolle bei
Pathogenese
Nierentransplantation.10
Wenn Organspender eine Blutgruppe aufweisen, ge-
gen die der potentielle Empfänger Antikörper (Iso-
Die amerikanischen Aphereseleitlinien enthalten auch
hämagglutinine) besitzt, also z.B. wenn ein Empfän-
Empfehlungen zum Einsatz des Plasmaaustauschs
ger mit Blutgruppe 0 das Organ eines Spenders mit
für hämatopoetische Stammzelltransplantationen bei
Blutgruppe B empfangen soll, erhöht sich das Risiko
AB0-inkompatiblen Patienten, zur Desensibilisierung
einer Rejektion erheblich.25
bei HLA-Inkompatibilität und dem Einsatz bei akuten
Abstoßungen für Leber-, Herz- und Lungentransplan-
Das Risiko einer Rejektion des Spenderorgans ist
tationen.8
ebenfalls erhöht, wenn der Empfänger gegen HLA-
Antigene (Humanes Leukozytenantigen-System) des
Leitlinienempfehlungen
Donors Antikörper ausgebildet hat (sogenannte do-
Standards der Therapeutischen Apherese der
norspezifische Antikörper), z.B. nach Blutspenden,
DGfN 2019 für Nierentransplantation, Seite 3611:
vorherigen Transplantationen oder Schwangerschaf-
Indikationsstärke: I
ten.25
Empfehlungsgrad: 1A
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko eines antikörper-
bedingten Transplantatversagens werden die Anti-
körper vor der Transplantation mit Plasmaaustausch
depletiert. Bilden Empfänger nach der Transplan-
tation trotz medikamentöser Immunsuppression de
novo Antikörper gegen das Spendergewebe, kann
bei fulminantem Verlauf ebenfalls ein Plasmaaus-
tausch in Frage kommen.8
28Tabelle 6: ASFA-Leitlinien 2019. Nach Padmanabhan et al. 20198
Art der Transplantation Indikationsstärke Empfehlungsgrad
Nierentransplantation
AB0-kompatibel (Seite 341)
Desensibilisierung, Lebendspender I 1B
Desensibilisierung, postmortale Spende III 2C
Antikörperbedingte Abstoßung I 1B
AB0-inkompatibel (Seite 343)
Desensibilisierung, Lebendspender I 1B
Antikörperbedingte Abstoßung II 1B
Hämatopoetische Stammzelltransplantation (Seiten 333, 335)
AB0-inkompatibel
Hämagglutinine vorhanden, Stammzellen II 1B
aus Knochenmark
Hämagglutinine vorhanden, Stammzellen II 2B
aus Apherese
Aplasie der roten Blutkörperchen (PRCA) III 2C
nach Tx
HLA-Desensibilisierung III 2C
Lebertransplantation (Seite 337)
AB0i
Lebendspende I 1C
Postmortale Spende* III 2C
Antikörperbedingte Abstoßung III 2C
Herztransplantation
Desensibilisierung II 1C
Antikörperbedingte Abstoßung III 2C
Lungentransplantation (Seite 339)
Antikörperbedingte Abstoßung III 2C
* Desensibilisierung nicht indiziert bei Donor mit Blutgruppe A (z.B. A2) und Empfänger mit
Blutgruppe 0
29Abkürzungsverzeichnis
ACE-Hemmer Angiotensin-converting enzyme inhibitors; Hemmer des
Angiotensin-konvertierenden Enzyms
ADAMTS13 A disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin
type 1 motif, member 13; von-Willebrand-Faktor-spaltende
Protease
aHUS Atypisches hämolytisch-urämisches Syndrom
ANCA Anti-neutrophil cytoplasmic antibody; Anti-Neutrophile zy-
toplasmatische Antikörper
Anti-GBM Anti-glomeruläre Basalmembran-Erkrankung
aPPT Activated partial thromboplastin time; Aktivierte partielle
Thromboplastinzeit
ASFA American Society for Apheresis
CIDP Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuro-
pathie
DGfN Deutsche Gesellschaft für Nephrologie
DIC Disseminated intravascular coagulation; disseminierte intra-
vaskulare Gerinnung
EGPA Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis
FFP Fresh frozen plasma; gefrorenes Frischplasma
FSGS Fokal-segmentale Glomerulosklerose
GBS Guillain-Barré-Syndrom
GPA Granulomatose mit Polyangiitis
HLA Humanes Leukozytenantigen-System
HUS Hämolytisch-urämisches Syndrom
Ig Immunglobulin
IVIG Intravenöse Immunglobuline
K+ Ionisiertes Kalium
LEMS Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom
MPA Mikroskopischen Polyangiitis
MPS Membranplasmaseparation
NMDAR N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptoren
PA Plasmapherese
RPGN Rasch progrediente Glomerulonephritis
SLE Systemischer Lupus erythematodes
STEC-HUS Shigatoxin-produzierende Escherichia coli - hämolytisch-
urämisches Syndrom
TMA Thrombotische Mikroangiopathie
TPE Therapeutic Plasma Exchange
TTP Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura
VGKC Voltage gated potassium (i.e. Kalium) channel-complex;
spannungsabhängige Kaliumkanäle
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