Depot-Antipsychotika/ -Neuroleptika - Konsensus-Statement - State of the art 2011
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3. auflage, sonderausgabe februar 2013
Depot-Antipsychotika/
-Neuroleptika
P.b.b. Verlagspostamt 1120 Wien, Zulassungsnummer: GZ 02Z032080 M
Konsensus-Statement –
State of the art 2011
Editorial Board: Prim. Univ.-Doz. Dr. Christian Geretsegger, Prim. Dr. Adelheid Kastner,
OA Dr. Angela Naderi-Heiden, Univ.-Prof. DDr. Gabriele-Maria Sachs, Dr. Evelyn Walter, Unter der Patronanz:
Dr. Wilhelm Wolf
Lecture Board: Prim. Dr. Gerhard Fruhwürth, Prim. Univ.-Prof. Dr. Christian Haring,
O. Univ.-Prof. DDr. Hans-Peter Kapfhammer, Prim. Univ.-Prof. DDr. Michael Lehofer,
Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Marksteiner, Prim. Mag. Dr. Herwig Oberlerchner,
Univ.-Prof. Dr. Nicole Praschak-Rieder, Prim. Dr. Robert Stetter,
OA Dr. Alexandra Strnad Österreichische
Gesellschaft für
Vorsitz: O. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper Neuropsychophar-
makologie und Biolo-
Chefarzt Prim. Dr. Georg Psota gische Psychiatrie
Vorwort
Die Behandlung und Therapie sowohl der akuten als auch der chronifizierten schizophrenen Er-
krankung stellt eine Herausforderung sowohl für die Behandler als auch die Betroffenen dar.
Dementsprechend beinhaltet die Behandlung im besten Fall sowohl die medikamentöse Thera-
pie als auch psychotherapeutische sowie soziotherapeutische Hilfestellungen. Eine vertrauens-
volle Arzt-Patienten-Beziehung und damit Adhärenz ist unabdinglich für eine erfolgreiche The-
rapie.
O. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Depot-Antipsychotika stellen hier eine wertvolle Alternative zur oralen Medikation in der Be-
Siegfried Kasper
handlung schizophrener Patienten dar und sollten besonders in der Langzeittherapie eingesetzt
Univ.-Klinik für Psychiatrie und
werden. Dies ist sowohl im ambulanten als auch im stationären Setting sehr wichtig, in der Fo-
Psychotherapie, Wien
rensik ist die Depotmedikation Mittel der Wahl.
Weiterentwicklungen und Neuzulassungen von Depot-Antipsychotika waren Anlass für die
Österreichische Gesellschaft für Neuropsychopharmakologie und Biologische Psychiatrie
(ÖGPB), das 2006 publizierte Konsensus-Statement „Depot-Neuroleptika“ einer eingehenden
Überarbeitung zu unterziehen. Dies geschah sowohl in persönlicher Diskussion als auch im
schriftlichen Austausch.
Chefarzt Prim. Dr. Georg Psota Wir hoffen, dass es uns gelungen ist, Ihnen damit eine wertvolle Unterstützung für eine effektive
Psychosoziale Dienste in Wien und praxisnahe Therapie in Ihrer täglichen Praxis zu geben, und würden uns freuen, wenn auch
politische Gremien nicht nur die festgehaltenen Diagnose- und Therapiecharakteristika als Aus-
gangspunkt für einen effektiven Umgang mit schizophrenen Erkrankungen heranziehen, son-
dern auch die pharmaökonomischen Berechnungen in ihre Überlegungen einbeziehen könnten.
In diesem Sinne zeichnen
Österreichische
Gesellschaft für
Neuropsychophar-
makologie und Biolo-
gische Psychiatrie O. Univ.-Prof. Dr. h.c. mult. Dr. Siegfried Kasper Chefarzt Prim. Dr. Georg Psota
Zitierung der Arbeit wie folgt:
Kasper S, Psota G, Fruhwürth G, Geretsegger C, Haring C, Kapfhammer HP, Kastner A, Lehofer M, Marksteiner J, Naderi-Heiden A,
Oberlerchner H, Praschak-Rieder N, Sachs GM, Stetter R, Strnad A, Walter E, Wolf W. Depot-Antipsychotika/-Neuroleptika CliniCum neuro-
psy. Sonderausgabe November 2011
Liebe Leserin, lieber Leser! Aus Gründen der besseren Lesbarkeit verzichten wir auf das Binnen-I und auf die gesonderte weibliche und männliche Form.Depot-Antipsychotika/-Neuroleptika
1. Einleitung
Zwei Drittel aller Erkrankungen des schizophrenen Formenkreises Antipsychotische Medikamente der ersten Generation (typische
erweisen sich im Krankheitsverlauf als chronisch-rezidivierend. Da- Neuroleptika) wiesen allerdings erhebliche Nebenwirkungen auf.
mit verbunden sind massive Einschränkungen für die betroffenen Besonders zu erwähnen sind hier akute und subakute extrapyrami-
Patienten und deren betreuende Angehörige. Eine kontinuierliche dal-motorische Nebenwirkungen, Spätdyskinesien sowie das mali-
medikamentöse Behandlung mit Antipsychotika kann das Rezidiv- gne neuroleptische Syndrom.
risiko senken, die Lebensqualität der Betroffenen erhöhen und die
Angehörigen entlasten. Mit der Entwicklung der Antipsychotika der zweiten Generation (aty-
pische Antipsychotika), die lange Zeit ausschließlich in oraler Form
Die Behandlung sowohl der akuten als auch der chronifizierten zur Verfügung standen, geriet die Behandlung mit Depot-Neurolepti-
Schizophrenie stellt das therapeutische Team auch heute noch vor ka in den Hintergrund, wenn man von der Forensischen Psychiatrie
eine ganze Reihe von Herausforderungen. Der deutsche Sozial- und einigen ambulanten Zentren absieht. Depot-Neuroleptika galten
psychiater Prof. Dr. Asmus Finzen hat diese Situation wie folgt zunehmend als Therapie der zweiten oder gar dritten Wahl.
zusammengefasst:
1. Es gibt keine einheitliche Schizophrenie. Die Gründe, dass Depotpräparate immer weniger eingesetzt wur-
2. Es wird keine Krankheit, es werden nur Krankheitszustände be- den, waren und sind vielfältig:
handelt. t.BODIFS[UFTDIFVFOTJDI 1BUJFOUFOFJOFJOUSBNVTLVMÊSF*OKFL-
3. Mit Medikamenten können bestimmte Zielsymptome erreicht tion zu verabreichen, insbesondere, wenn die Patienten diesbe-
werden. züglich furchtsam sind.
4. Die medikamentöse Behandlung kann daher immer nur ein Teil t1PUFO[JFMMF3JTLFOEFSJOUSBNVTLVMÊSFO"QQMJLBUJPO 4DINFS[FO
einer zum Ziel führenden Schizophrenietherapie sein. Abszesse etc.).
5. Die Therapie muss immer ergänzt werden von Psychotherapie t%JF4UFVFSCBSLFJUEFS5IFSBQJFJTUNJUEFN%FQPUHFSJOHFS FCFO-
und Soziotherapie. so wie die Auswahl an antipsychotischen Substanzen.
6. Allerdings ist eine erfolgreiche Schizophrenietherapie ohne den t%BT3JTJLPEFS&OUXJDLMVOHWPO4QÊUEZTLJOFTJFOVOEFJOFTNBMJ-
Einsatz von Antipsychotika/Neuroleptika unter normalen Bedin- gnen neuroleptischen Syndroms ist unter Depot-Neuroleptika der
gungen heute nicht mehr denkbar. ersten Generation erhöht.
t'àS1BUJFOUFOTUFIUFJOF%FQPUNFEJLBUJPONBODINBMNJUFJOFS
Noch vor wenigen Jahrzehnten galt – bei chronischer Schizophrenie Einschränkung der persönlichen Autonomie und einer höheren
– die Therapie mit Depot-Neuroleptika häufig als Mittel der Wahl. Stigmatisierung in Zusammenhang.
Tabelle 1:
Vor- und Nachteile von Depot-Antipsychotika
Vorteile Nachteile
t[VWFSMÊTTJHF'SFJTFU[VOHFJOFTBOUJQTZDIPUJTDIFO8JSLTUPGGFTàCFS tTDIMFDIUFSF4UFVFSCBSLFJU
eine längere Zeitspanne, damit günstigere Symptomkontrolle t4DIFVWPS*OKFLUJPO
tCFTTFSF,POUSPMMFEFS&JOOBINF tHFSJOHF"VTXBIMBO4VCTUBO[FO
tCFTTFSFS0VUDPNF tHFSJOHFSFÊS[UMJDIF'MFYJCJMJUÊUEVSDILPOTUBOUF
Plasmaspiegel bzw. anhaltende biologische Aktivität
Pharmakologisch: nach Absetzen: problematisch bei zu hoch gewählten
tCFTTFSF#JPWFSGàHCBSLFJUBMTQP Depotdosierungen, bei Unterdosierung ist aber eine
tLFJOv'JSTUQBTTFGGFDUi EBIFSOJFESJHFSF rasche Dosisanpassung oder passagere Kombination
Dosierungen erforderlich mit oraler Medikation möglich
tLPOTUBOUFSF1MBTNBTQJFHFM EBEVSDI t/FCFOXJSLVOHFOWPSBMMFNCFJUZQJTDIFO
– weniger Nebenwirkungen Depot-Neuroleptika Bedenken hinsichtlich Risiken für Spät-
– keine Wechselwirkungen mit Kaffee, Tee, Antazida dyskinesie, malignes neuroleptisches Syndrom
(Komplexbildung, geringere gastrointestinale Motilität) t/BDIJOEJWJEVFMMFN&NQGJOEFOEFS1BUJFOUFO
tSFEV[JFSUFT3JTJLPFJOFS[VGÊMMJHFOPEFSTVJ[JEBMFO mitunter reduziertes Gefühl der Autonomie und
Überdosierung höhere Stigmatisierung
tIÊVGJHFSF,POUBLUFQTZDIPVOETP[JPUIFSBQFVUJTDIF
Ansätze stützen sich auf zuverlässige Grundmedikation Quelle: Konsensus-Statement „Einsatz von Depotneuroleptika“
Medizin Medien Austria 2006
c linic um neurop s y s ond erausgabe 32. Depot- versus Oralmedikation: 7PSFJOJHFO+BISFOXVSEFEFS#FHSJGGv$PNQMJBODFi[VOFINFOE
Pro und Contra EVSDIv"EIÊSFO[iFSTFU[U"EIÊSFO[CBTJFSUTUÊSLFSBVGFJOFSTZN-
Die Vorteile einer Therapie mit Depot-Neuroleptika sind u.a. die metrischen Arzt-Patienten-Beziehung und bezieht nicht nur die The-
lang anhaltende Wirkung, die Sicherung therapeutischer Wirkspie- rapietreue des Patienten mit ein, sondern auch eine aktive Mitge-
gel und die bessere Compliance als unter oraler antipsychotischer staltung des Erkrankten in die Therapieplanung (siehe Abbildung 1).
Therapie. Eine Übersicht der Vor- und Nachteile einer Behandlung
der chronischen Schizophrenie mit Depotpräparaten finden Sie in
Tabelle 1 auf Seite 3. 4. Depotbehandlung in der Schizophrenie-
therapie
Die Gründe für eine Dauermedikation mit Antipsychotika liegen auf
3. Compliance – Adhärenz der Hand:
%FS#FHSJGGv$PNQMJBODFiFOUTUBOEJOEFOFS+BISFOEFT t(FOFTVOHTGÚSEFSVOHFJOFSBLVUFOPEFSJN"CLMJOHFOCFHSJGGF-
+BISIVOEFSUT%FS#FHSJGGLBOONJUEFN8PSUv5IFSBQJFUSFVFi nen psychotischen Erkrankung
übersetzt werden. Der Patient befolgt die ärztlichen Behandlungs- t4ZNQUPNMJOEFSVOHCFJGPSUCFTUFIFOEFS&STUFSLSBOLVOHUSPU[#F-
vorschläge, er nimmt also etwa eine bestimmte Medikation über handlung
eine bestimmte Dauer ein, um eine Krankheit zu heilen oder die t3àDLGBMMTQSPQIZMBYFOBDIBCHFMBVGFOFS&SLSBOLVOHTQIBTF
4ZNQUPNF[VNJOEFTU[VWFSCFTTFSO'àSEFO"S[UCFEFVUFUv$PN- t7FSCFTTFSVOHEFS.JOVTTZNQUPNBUJL
QMJBODFi JN;VHFEFS5IFSBQJFBVGEJF8àOTDIFVOEQFSTÚOMJDIFO
Lebensumstände des Patienten so weit wie möglich einzugehen. Dies ist – im Lichte der vorliegenden und hier zitierten Daten zur
Compliance – mit oraler Behandlung oftmals nur sehr schwer zu
erreichen. Eine Depotbehandlung bietet hier – sowohl für den Arzt
Abbildung 1
als auch für den Patienten – Vorteile: Die Wirkstoffspiegel bleiben
Definition von Adhärenz
konstant. Durch die entweder zweiwöchentliche oder einmal im
Adhärenz: Der Patient handelt entsprechend den Monat erfolgende Verabreichung ist ein regelmäßiger Arzt-Patien-
Vereinbarungen, die gemeinsam zwischen Patient und ten-Kontakt gesichert.
Arzt getroffen werden
Die Gabe einer Depotmedikation kann durchaus als entlastend
empfunden werden, da die tägliche Medikamenteneinnahme weg-
Adhärenz-Spezifizierungen fällt. Die medikamentöse Therapiekontrolle ist unter Depotmedika-
tion meistens leichter möglich. Andererseits erleben Patienten die
Medikations- Gesamtbehand- Therapie mit Depot-Neuroleptika auch nachteilig, da sie weniger
adhärenz lungsadhärenz Eigenkontrolle haben.
%JF%FQPUJOKFLUJPOLBOOBMTVOBOHFOFINPEFSBVDITDINFS[IBGU
empfunden werden. Die Therapie mit Depot-Neuroleptika kann
"EIÊSFO[ SFHFMNÊJHF&JOOBINF BMTGSFNECFTUJNNUFSMFCUXFSEFO*ONFISFSFO6OUFSTVDIVOHFO
1BSUJFMMF"EIÊSFO[ SFHFMNÊJHF&JOOBINFo XVSEFHF[FJHU EBTTFJOFOJDIUVOFSIFCMJDIF"O[BIMWPOS[UFO
/PO"EIÊSFO[ SFHFMNÊJHF&JOOBINF eine Depotmedikation für ihre Patienten aus ähnlichen Gründen
ablehnen.
t Der adhärente Patient versteht Therapie-Entscheidungen bes- Besonderes Augenmerk in der medikamentösen antipsychotischen
ser und ist besser informiert. Behandlung der Schizophrenie muss auf die Rückfallprophylaxe ge-
t Der Begriff Adhärenz ersetzt zunehmend den Begriff legt werden. Studiendaten von Robinson et al. 1999 konnten zei-
Compliance, der die Bereitschaft des Patienten bezeichnet,
gen, dass das Risiko für einen Rückfall nach Unterbrechung der an-
ärztliche Anweisungen konsequent zu befolgen
tipsychotischen Therapie fünfmal höher liegt als bei kontinuierlicher
Quellen: modifiziert nach: Zygmunt et al. Am j Psychiatry 2002, 159: Medikamenteneinnahme. Allerdings nehmen mehr als zwei Drittel
1653–1664; Weiden et al. J Clin Psychiatry 1009, Suppl. 4; Robinson et al. aller schizophrenen Patienten ihre Medikation bereits drei Monate
Schizophr Res 2002, 57: 209–19; Schimmelmann & Lambert. J Am Acad nach Therapiebeginn nicht mehr regelmäßig ein, was die Rückfalls-
Schild Adol Psychiatry 2006, 45: 990–999
SBUFOFOPSNFSIÚIU .BQMFTFUBM
Editorial Board
Prim. Univ.-Doz. Dr. Prim. Dr. OA Dr. Angela Univ.-Prof. DDr. Dr. Evelyn Walter Dr. Wilhelm Wolf
Christian Geretsegger Adelheid Kastner Naderi-Heiden Gabriele-Maria Sachs Institut für Pharmaöko- niedergelassener Fach-
Univ.-Klinik für Psychia- Landesnervenklinik Univ.-Klinik für Psychia- Univ.-Klinik für Psychia- nomische Forschung, arzt für Psychiatrie und
Fotos: Archiv
trie und Psychotherapie Wagner-Jauregg, Linz trie und Psychotherapie, trie und Psychotherapie, Wien Neurologie, Wien
I, Salzburg Wien Wien
4 cli n i c u m n e u ro p s y s o n d e ra u s g a b eEin Absetzen oder eine Unterbrechung hat gravierende Folgen: erwünschte Nebenwirkungen, geringe Unterstützung im sozialen
Nach einer Unterbrechung der medikamentösen Therapie von ei- Umfeld oder auch Substanzmissbrauch gehören zu den häufigsten
nem bis zehn Tagen müssen fast zwölf Prozent der Patienten we- Gründen für einen Abbruch der antipsychotischen Therapie (Oehl
gen eines Rückfalls hospitalisiert werden. Nach einer Unterbre- FUBM
DIVOHWPOFMGCJT5BHFOTUFJHUEJFTF;BIMBVGSVOE1SP[FOU
,P[NBFUBM 8JSENFISBMT5BHFMBOHEJF.FEJLBUJPO Diese niedrige Adhärenz findet sich übrigens nicht nur in der Be-
nicht eingenommen, erreicht die Hospitalisierungsrate aufgrund ei- handlung der Schizophrenie, auch in der Therapie der Hypertonie
nes Rückfalls rund 22 Prozent (siehe Abbildung 2). Häufige Rückfäl- MÊTTUEJF$PNQMJBODF[VXàOTDIFOàCSJH3VOE1SP[FOUBMMFS)Z-
le führen vermutlich zu einer irreversiblen morphologischen Schädi- pertoniker hören – einer Studie zufolge – innerhalb von sechs bis
gung des Gehirns. zwölf Monaten mit der Einnahme der blutdrucksenkenden Medika-
NFOUFBVG .B[[BHMJBFUBM
Wesentlich für einen günstigeren Krankheitsverlauf ist aber nicht
nur die regelmäßige Einnahme der antipsychotischen Medikation, %FS&JOTBU[WPOOJDIUQIBSNBLPMPHJTDIFO*OUFSWFOUJPOFO[VS7FSCFT-
sondern auch eine möglichst frühzeitige und kontinuierliche Be- serung der Adhärenz ohne ausreichende pharmakologische Behand-
handlung. Abbildung 3 zeigt den Verlauf einer schizophrenen Er- lung hat sich in der Schizophreniebehandlung als nicht zielführend
krankung. erwiesen. Auch die Hoffnung, Antipsychotika der zweiten Generati-
on würden – aufgrund verringerter Nebenwirkungen – die Adhärenz
Der Zusammenhang zwischen der Dauer der unbehandelten Er- sehr stark verbessern, haben sich mittlerweile zerschlagen. Die Ab-
krankung (DUP) und ungünstigerem Outcome lässt sich in den bruchraten unter Behandlung mit einigen Antipsychotika der zwei-
NFJTUFO'ÊMMFOHVUCFMFHFO #PUUMFOEFSVOE.ÚMMFS .BSTIBMM ten Generation sind etwa so hoch wie unter typischen Neuroleptika.
-FXJTFUBM
Schon deshalb ist die Überlegung einer frühzeitigen Einstellung auf
Sehr häufig erfolgt eine Einstellung auf Depotmedikation erst, Depot-Antipsychotika sowohl aus ärztlicher als auch aus Patienten-
wenn die Erkrankung in einem stabilen Zustand ist. Es ist zu überle- sicht sinnvoll. Studiendaten zeigen, dass die Adhärenz der Patien-
gen, diesen Zeitpunkt durchaus in ein früheres Stadium der Erkran- ten unter oraler Medikation bei 59 Prozent liegt, unter Depotmedi-
kung vorzuverlegen. Die Ursachen für das Absetzen der antipsy- LBUJPOEBHFHFOCFJ1SP[FOU 8FJEFOFUBM TPGFSOEFS
chotischen Therapie sind vielfältig: mangelnde Krankheitseinsicht, Depotmedikation seitens des Patienten zugestimmt wurde.
komplizierte Einnahmeschemata, schlechte Symptomkontrolle, un-
Dabei ist es nicht immer so, dass die Patienten ihre Medikation be-
wusst nicht einnehmen. Vielfach ist das Therapieregime bei oraler
Abbildung 2
Rückfallsrate nach Absetzen der Medikation kompliziert und berücksichtigt die kognitiven Ein-
antipsychotischen Medikation schränkungen der Patienten nicht. Nicht selten glauben daher die
Betroffenen, ihre Medikation bereits eingenommen zu haben.
Mangelnde Therapietreue erhöht die Auch dies spricht für eine Depotmedikation.
Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv
4,5*- Patienten, die bereits eine Depotmedikation erhalten haben, spre-
fach erhöht chen sich mehrheitlich für die Fortsetzung dieser Darreichungsform
aus. Patienten, die noch nie ein Depot erhalten haben, lehnen die-
se Form der Behandlung dagegen eher ab. Hier ist auch Überzeu-
HVOHTBSCFJUEVSDIEJFCFIBOEFMOEFOS[UFHFGSBHU4UVEJFO[VGPM-
1,6*- HFMFIOFOBMMFSEJOHT1SP[FOUEFS1TZDIJBUFSEJF%FQPUNFEJLBUJPO
1,1*- 1,2*-
fach erhöht fach erhöht ab, weil sie der Ansicht sind, ihre Patienten nicht von den Vorteilen
fach erhöht
dieser Darreichungsform überzeugen zu können. Dies gilt insbe-
sondere für Depot-Neuroleptika der ersten Generation.
Mangelnde Medikations-
adhärenz
PAS in früher Adoleszenz
PAS im Erwachsenenalter
Dauer der psychotischen
Symptomatik >1 Jahr
Abbildung 3
Verlauf der Schizophrenie
Funktionalität
Gut
Psycho-
* Hazard ratio
PAS = Prämorbide Auffälligkeiten pathologie
Pro-
Prämorbide dromal- Phase der Residualphase
t%JFSFHFMNÊJHF.FEJLBUJPOJTUFJOFOUTDIFJEFOEFS'BLUPS Phase Phase Progression mit Rückfällen
für den Therapieerfolg
t%BT"VTTFU[FOPEFS6OUFSCSFDIFOEFS.FEJLBUJPOJTUEFS
wichtigste Prädiktor für ein Rezidiv Schlecht
t&JOFOJFESJHF5IFSBQJFUSFVFFSIÚIUEBT3F[JEJWSJTJLPVN
Alter (Jahre)
das Drei- bis Vierfache
Quelle: Robinson D. et al., Arch Gen Psychiatr 1999, 56 (3):241-247 Quelle: nach Lieberman JA, et al. Biol Psychiatry 2001, 50 (11): 884-897
c linic um neurop s y s ond erausgabe 5Für die Depotmedikation in der Schizophreniebehandlung spricht sätzliche Therapieform bietet neue Möglichkeiten für eine weitere
weiters der starke Rückgang der Rehospitalisierung aufgrund eines Dauerbehandlung für Patienten, die an Schizophrenie erkrankt
Rückfalls (siehe Tabelle 2). sind.
4FJU,VS[FNJTUBVDI0MBO[BQJO-"*BMTXFJUFSFOFVF5IFSBQJFPQUJPO
Tabelle 2
GàS1BUJFOUFONJUDISPOJTDIFS4DIJ[PQISFOJFWFSGàHCBS0MBO[BQJO-"*
Sämtliche Parameter (Hospitalisierungsrate,
Kosten, Aufenthaltsdauer) gehen unter LBOOJO[XFJPEFSWJFSXÚDIFOUMJDIFO*OUFSWBMMFOWFSBCSFJDIUXFSEFO
Depotmedikation deutlich zurück. Die Umstellung von oralem Olazapin kann aufgrund des raschen
Wirkeintritts der Depotformulierung direkt, ohne orale Supplemen-
n=147 sechs Monate sechs Monate tierung, erfolgen. Die zur Verfügung stehenden Depotdosierungen
vor Depot nach Depot entsprechen 1:1 den oralen Dosierungen von Olanzapin, die Dosie-
Hospitalisierungsrate rung der Depotform kann daher entsprechend flexibel und individu-
Aufenthaltsdauer 5BHF 5BHF ell auf die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt gewählt werden.
Totale Kosten é € 5.591,49
SFDIOFUNBONJUFJOFS;VMBTTVOHGàS"SJQJQSB[PM-"*0GGFOJTU
Patienten hospitalisiert EJF;VMBTTVOHWPO*MPQFSJEPO-"*
Quelle: Peng X. et al. ClinicoEconomics and Outcomes Research 2011
"VDIFJOF,PIPSUFOTUVEJFBVT'JOOMBOE 5JJIPOFOFUBM 6. Pharmakologie neuer antipsychotischer
kommt zu ähnlichen Ergebnissen. Dabei wurden 2.588 Patienten Depotformen
NJU4DIJ[PQISFOJF[XJTDIFOVOECFPCBDIUFU7FSHMJ- Die Charakteristika der in Österreich auf dem Markt befindlichen
chen wurde eine orale mit der Depotmedikation. Es stellte sich her- Depot-Antipsychotika finden Sie in Tabelle 3. Neben der verbesser-
aus, dass das Rückfallsrisiko unter Depot nur rund ein Drittel des Ri- ten Wirksamkeit, der guten Verträglichkeit und der geringeren Ge-
sikos unter oraler Medikation beträgt. Die in Österreich erhältlichen GBISWPO(FXFCFTDIÊEFOBOEFS*OKFLUJPOTTUFMMFTFJBOEJFTFS4UFMMF
Depot-Neuroleptika und -Antipsychotika sind in der Tabelle im Mit- noch einmal auf die signifikante Verbesserung der Rückfallsprop-
telaufschlag ersichtlich. hyplaxe unter Depot-Antipsychotika verwiesen.
*OFJOFSSF[FOUFO.FUBBOBMZTFVOUFSTVDIUFO$MBVEJB-FVDIU
5. Neue Depot-Antipsychotika und Kollegen die Relapseraten unter Depot-Antipsychotika versus
Derzeit stehen drei atypische Depot-Antipsychotika in Österreich PSBMFO"OUJQTZDIPUJLB*OTHFTBNU[FIO4UVEJFONJUJOTHFTBNU
zur Verfügung: 1BUJFOUFOLPOOUFOJOEJF.FUBBOBMZTFFJOHFTDIMPTTFOXFS-
t0MBO[BQJO-"* -"* MPOHBDUJOHJOKFDUBCMF den. Depot-Antipsychotika reduzierten das Risiko eines Rückfalls
t1BMJQFSJEPOQBMNJUBU SFMBUJWVN1SP[FOUVOEBCTPMVUVN[FIO1SP[FOU XBTFJOFOTJ-
t3JTQFSJEPO-"* gnifikanten Vorteil gegenüber einer Therapie mit oralen Antipsy-
chotika darstellt.
3JTQFSJEPO-"*LBNBMTFSTUFT%FQPU"OUJQTZDIPUJLVNBVGEFO
Markt und eröffnete neue Möglichkeiten der suffizienten Dauerthe- Wird ein Schizophreniepatient von oraler auf Depotmedikation um-
rapie bei chronischer Schizophrenie. Dies ist im Lichte der oben be- gestellt, so ist – bei Verwendung von Depot-Antipsychotika – ledig-
schriebenen Probleme mit der Compliance der betroffenen Patien- MJDICFJ3JTQFSJEPO-"*FJOF4VQQMFNFOUJFSVOHàCFS5BHFFSGPS-
ten nicht unerheblich. derlich.
Logistische Herausforderungen im Handling (Kühlung, Aufbereitung *O5BCFMMFTFIFO4JFEJFRVJWBMFO[EPTFOWPO"OUJQTZDIPUJLBCFJ
und Aufdosierung) könnten eine mögliche Erklärung bieten, wes- der Umstellung von oral auf Depot. Die häufige Ablehnung einer
IBMCTJDIEJF%FQPUUIFSBQJFNJU3JTQFSEBM-"*OJDIUTPEVSDIHFTFU[U %FQPUNFEJLBUJPOEVSDI1BUJFOUFO BCFSBVDIEVSDIS[UFGVU
hat wie ursprünglich erwartet. Sie rückte allerdings die Behandlung nicht zuletzt auf den Nebenwirkungen, die vor allem unter Depot-
NJU%FQPUQSÊQBSBUFOXJFEFSJOEFO.JUUFMQVOLUEFT*OUFSFTTFT Neuroleptika der ersten Generation auftreten.
1BMJQFSJEPOQBMNJUBU FJOF8FJUFSFOUXJDLMVOHWPO3JTQFSJEPO-"* Die Depot-Antipsychotika weisen Nebenwirkungen wie extrapyrami-
steht nun in einer neuen Formulierung zur Verfügung. Diese zu- dale Symptome und tardive Dyskinesien im Vergleich zu oralen Neu-
Lecture Board
Fotos: Privat (2), Archiv
Prim. Dr. Gerhard Prim. Univ.-Prof. Dr. O. Univ.-Prof. DDr. Prim. Univ.-Prof. DDr. Prim. Univ.-Prof. Dr. Prim. Mag. Dr. Herwig
Fruhwürth Christian Haring Hans-Peter Michael Lehofer Josef Marksteiner Oberlerchner
Krankenhaus der Barm- Landeskrankenhaus Hall Kapfhammer Landesnervenklinik Landeskrankenhaus Hall Landeskrankenhaus
herzigen Brüder, Eisen- in Tirol Univ.-Klinik für Psychia- Sigmund Freud, Graz in Tirol Klagenfurt
stadt trie, Graz
6 cli n i c u m n e u ro p s y s o n d e ra u s g a b eTabelle 3
Charakteristika der Depot-Antipsychotika
Charakteristika Olanzapin LAI Paliperidonpalmitat Risperidon LAI
Markteinführung
Wirkstoff Olanzapin 9-OH-Risperidon Risperidon und
9-OH-Risperidon
&VSPQÊJTDIF*OEJLBUJPOFO Erhaltungstherapie der Schizo- Erhaltungstherapie der Schizo- Erhaltungstherapie der Schi-
phrenie bei Erwachsenen phrenie bei Erwachsenen zophrenie bei Erwachsenen
*OKFLUJPOTGSFRVFO[ zwei- bis vierwöchentlich monatlich zweiwöchentlich
Startdosis NH8PDIFO NHBO5BH 25mg
NH8PDIFO NHBO5BH
NH8PDIFO %FMUPJEBMF*OKFLUJPO
Erhaltungsdosis NH8PDIFO NH oNH NH NBYNH
NH8PDIFO Deltoidale oder gluteale Deltoidale oder gluteale
NH8PDIFO *OKFLUJPO *OKFLUJPO
NH8PDIFO
NH8PDIFO
Orale Supplementierung erforderlich Nein Nein Ja – 21 Tage lang
0CTFSWJFSVOHOBDIEFS*OKFLUJPO Ja (drei Stunden) Nein Nein
Quelle: nach Citrome L. Int J Clin pract 2010, 64 (2):216-239
Tabelle 4
Äquivalenzdosen von Atypika oral versus Depot
Oral: Depotdosierung:
Atypische Antipsychotika Handelsname
äquivalente Zieldosis Frequenz
NH NH8PDIFOPEFS Zypadhera®
NH8PDIFO
Olanzapin 15mg NH8PDIFOPEFS
NH8PDIFO
NH NH8PDIFO
6mg NHNPOBUMJDI Xeplion®
Paliperidon
9mg NHNPOBUMJDI
5mg oral NH[XFJXÚDIFOUMJDI
SPMFQUJLBEFVUMJDITFMUFOFSBVG XFJUFSTUSFUFOCFJ3JTQFSJEPO-"*JO *OFUXB 1SP[FOUEFS'ÊMMFLPNNUFTOBDIEFS%FQPUJOKFLUJPO
Relation zur oralen Therapie weniger Nebenwirkungen auf: WPO0MBO[BQJO-"*[VN1PTU*OKFDUJPO%FMJSJVN4FEBUJPO4ZOESPN
tTFMUFOFS&14 0SUIPTUBTF 6OHFGÊISFJONBMBMMF*OKFLUJPOFOUSJUUEJFTFT4ZOESPNBVG;V
t3JTQFSJEPO-"*CFTTFSF5PMFSBCJMJUÊUJN7FSHMFJDI[VPSBM HFSJOHF- den Symptomen gehören Sedierung, Schwindel, generelles Schwä-
SFS1SPMBLUJOBOTUJFH $IVFFUBM chegefühl, Desorientiertheit, Verwirrtheit, unklare Sprache und Agi-
t"DIUVOHBVG1PTU*OKFDUJPO%FMJSJVNCFJ7FSXFOEVOHWPO0MBO[B- tation. Das Auftreten des Syndroms wurde in klinischen Studien im
QJO-"* TPOTUXVSEFO[XJTDIFO0MBO[BQJOPSBMVOE0MBO[BQJO Zusammenhang mit übermäßig hohen Olanzapin-Plasmaspiegeln
-"*LFJOF6OUFSTDIJFEFGFTUHFTUFMMU ,BOFFUBM beobachtet. Als Ursache dafür kommen die folgenden Ereignisse in
'SBHFJSSUàNMJDIFJOUSBWBTBMF*OKFLUJPO 7FSMFU[VOHFJOFT#MVUHFGÊ-
FTCFJEFSJOUSBNVTLVMÊSFO*OKFLUJPO "OSJU[FOPEFS"OTUFDIFO
#MVUVOHBN*OKFLUJPOTPSU
;VEFOJOKFLUJPOTCFEJOHUFO/FCFOXJSLVOHFOWPO%FQPU"OUJQTZDIP-
tika zählen zum Beispiel Schmerzen an der Einstichstelle (am häufig-
TUFOGàOG.JOVUFOOBDIEFS*OKFLUJPO #MVUVOHFO ,OPUFOCJMEVOHFO
Verhärtungen der Haut und Hautverdickungen sowie Erytheme (dies
CFUSJGGUKFEPDIOVSÊMUFSF%FQPU"OUJQTZDIPUJLB %BT"VGUSFUFOEFSBS-
UJHFS/FCFOXJSLVOHFOLPSSFMJFSUFOHNJUEFS"O[BIMEFS*OKFLUJPOFO
Univ.-Prof. Dr. Nicole Prim. Dr. Robert Stetter OA Dr. Alexandra
EFS"SUEFSWFSXFOEFUFO4VTQFOTJPOVOEEFS*OKFLUJPOTNFOHF
Praschak-Rieder Landesklinikum Most- Strnad
Univ.-Klinik für Psychia- viertel, Mauer bei Univ.-Klinik für Psychia-
trie und Psychotherapie, Amstetten trie und Psychotherapie, #FJHMVUFBMFS*OKFLUJPOJTUEJFHFOBVF,FOOUOJTEFT*OKFLUJPOTPSUFT
Wien Wien OPUXFOEJH TJFIF"CCJMEVOHBVG4FJUF
c linic um neurop s y s ond erausgabe 7Depot-Antipsychotika/-Neuroleptika
Substanz Flupentixol-Decanoat Haloperidol-Decanoat Olanzapin-Pamoat
Handelsname Fluanxol Depot® Haldol Decanoat® Zypadhera®
Wirkstoffklasse Tioxanthene Butyrophenone Atypika
Pamoatsalz in wasserbasierter
Trägerstoff Gemüseöl Sesamöl
Suspension
JNHMVUFBM NH
*OKFLUJPOTTUFMMF i.m. gluteal i.m. gluteal
BO[XFJ4UFMMFOJOKJ[JFSFO
KB 4UVOEFO
0CTFSWJFSVOHOBDIEFS*OKFLUJPO nein nein
$BWF1PTU*OKFLUJPOT4ZOESPN
Erhaltungstherapie chronische Schi- Antipsychotische Erhaltungs- Erhaltungstherapie der
Anwendungsgebiet
zophrenie und andere Psychosen therapie und Rezidivprophylaxe Schizophrenie bei Erwachsenen
&NQGPIMFOFT*OUFSWBMM 2–4 Wochen 4 Wochen 2–4 Wochen
tmax o5BHF 3–9 Tage 4 Tage
Erhältliche Dosierungen in
Österreich in mg
NH5BHPSBM ÊRVJWBMFOU
NH5BHPSBM ÊRVJWBMFOU NH5BHPSBM ÊRVJWBMFOU NH8PDIFOPEFSNH
Einstellung
NHo8PDIFO NH8PDIFO 8PDIFO oNH5BHPSBM
ÊRVJWBMFOUNH8PDIFO
Umstellung von Depot-Neuroleptika
der 1. auf 2. Generation
NH5BHPSBM ÊRVJWBMFOU
NH8PDIFOPEFS
oNH8PDIFO JOJUJBM
NH8PDIFO NH5BHPSBM
Dosierung Erhaltungstherapie oNHo8PDIFO oNH NBYNH 8PDIFO
ÊRVJWBMFOUNH8PDIFOPEFS
(mittlere Erhaltungsdosis)
NH8PDIFO NH5BHPSBM
ÊRVJWBMFOUNH8PDIFOPaliperidonpalmitat 3JTQFSJEPO-"* Zuclopenthixol-Decanoat
Xeplion® Risperdal Consta® Cisordinol Depot®
Atypika Atypika Thioxanthene
Wasserbasierte Suspension Microspheres in wasserbasierter Suspension Gemüseöl
i.m. deltoidal oder gluteal i.m. deltoidal oder gluteal i.m. gluteal
nein nein nein
Erhaltungstherapie der Erhaltungstherapie der Erhaltungstherapie der Schizophrenie und
Schizophrenie bei Erwachsenen Schizophrenie bei Erwachsenen anderer Psychosen
monatlich 2 Wochen 2–4 Wochen
13 Tage >3 Wochen o5BHF
5BHNH 25mg/2 Wochen (evtl. Dosiserhöhung ab
5BHNH %FQPUJOKFLUJPO QBSBMMFMPSBM8PDIFO PSBMF%PTJT5BHY FSTUF%FQPUJOKFLUJPO
deltoidal dann ausschleichen
erste und zweite 25mg zeitgleich mit klassi-
Verabreichung anstelle der nächsten
schen Depot-Neuroleptika, wenn dieses zwei-
WPSHFTFIFOFO%FQPUJOKFLUJPO
XÚDIJHBQQMJ[JFSUXVSEF CFJ8PDIFO*OUFSWBMM
deltoidal oder gluteal
oOVSFSTUF*OKFLUJPONH
NHNPOBUMJDI NJUUMFSF&SIBMUVOHTEPTJT oNH NBYNH 8PDIFO
oNH8PDIFO ÊMUFSF1BUJFOUFONH
deltoidal oder gluteal FWLàS[FSFT*OUFSWBMM
4UBOE/PWFNCFS6.1. Pharmakokinetische Wechselwirkungen boten, wenn Substanzen verordnet werden, die bekanntermaßen
Da bei Depot-Antipsychotika die Resorption aus dem Gastrointesti- EBT25D*OUFSWBMMWFSMÊOHFSO
naltrakt und der First-Pass-Metabolismus nahezu wegfallen, ist vor
BMMFNEBT$:1&O[ZNTZTUFNJOEFS-FCFSBMTNÚHMJDIF6STBDIF
für pharmakokinetische Wechselwirkungen zu beachten (siehe Ta- 7. Besonderheiten im Umgang mit Depot-
belle 5). Antipsychotika
Willigt der Patient in die Depotmedikation ein, muss mithilfe einer
oralen Therapie die Verträglichkeit und das Ansprechen auf die
Tabelle 5
Substanz festgestellt werden. Wird als Depotmedikation Risperi-
Wechselwirkungen von Depotpräparaten
EPO-"*BVTHFXÊIMU JTUFJOàCFSMBQQFOEFS#FHJOO PSBMVOE%F-
Substanz CYP450-Substrat CYP4502D6-Inhibitor pot) notwendig. Bei den anderen in diesem Konsensus-Statement
Flupentixol 2D6 + beschriebenen Depot-Antipsychotika ist dies nicht erforderlich.
Haloperidol 1A2, 3A3, 2D6 +++
#FJ0MBO[BQJO-"*JTUFJOF/BDICFPCBDIUVOHOBDI*OKFLUJPOàCFS
Olanzapin 1A2 keine
drei Stunden in einer medizinischen Einrichtung erforderlich (we-
Paliperidon Renale Elimination minimal HFOEFT3JTJLPTFJOFT1PTU*OKFLUJPOT4ZOESPNT (FOFSFMMNVTTCFJ
Risperidon (3A4), 2D6 +
Zuclopenthixol 2D6 + Tabelle 6
Legende: + leichte Hemmung ++ moderate Hemmung
Übersicht der möglichen Interaktionen
+++ starke Hemmung t1BSPYFUJO 'MVPYFUJO4QJFHFMFSIÚIVOHWPO'MVQFOUJYPM
Zuclopenthixol, Haloperidol und Risperidon
t'MVWPYBNJO $JQSPGMPYBDJO4QJFHFMFSIÚIVOHWPO0MBO[BQJO
"OUJQTZDIPUJLB/FVSPMFQUJLB EJFàCFSEBT$:14ZTUFNNFUB-
durch CYP1A2 Hemmung
bolisiert werden, hemmen auch andere Substanzen am Abbau, so
t$BSCBNB[FQJOFSIÚIUF$MFBSFODF 8JSLWFSMVTU
beispielsweise bei der gemeinsamen Gabe von Risperidon mit t7BMQSPBUWFSTUÊSLUF/FVSPUPYJ[JUÊUEVSDIWFSNJOEFSUF
Fluoxetin oder Paroxetin. Patienten, die mit Risperidon behandelt Ausscheidung von Valproat
werden und an einer depressiven Symptomatik leiden, sollten t1SPQBOPMPMHFHFOTFJUJHF4QJFHFMFSIÚIVOH)ZQPUPOJF
eher Citalopram oder Escitalopram verabreicht werden. Rauchen Bradykardie
JOEV[JFSUFJOF4FOLVOHEFS1MBTNBLPO[FOUSBUJPOFO *OEVLUPSWPO t#JTPQSPMPM /FCJWPMPM .FUPQSPMPM $BSWFEJMPM#SBEZLBSEJFSJTJLP
CYP1A2), es kann der Abbau von Haloperidol, Fluphenazin und durch Abbauhemmung
Olanzapin beschleunigt werden. t3JGBNQJDJOWFSNJOEFSUF)BMPQFSJEPM4QJFHFMEVSDIWFSTUÊSLUFO
Abbau (CYPP3A4)
t$PEFJO 0YZDPEPOWFSNJOEFSUF"LUJWJFSVOHEVSDI$:1%
Bei Abbau von Paliperidon spielt der hepatische Metabolismus kli-
Blockade
nisch eine geringe Rolle (minimale Beteiligung von CYP2D6, ZYP-
t4FEJFSFOEF1IBSNBLBXJF[##FO[PEJB[FQJOF 0QJBUF "MLPIPM
P3A4, keine Beteiligung von CYP1A2), die Substanz wird im We-
oder Antiepileptika: potenziell zentral dämpfende Wirkung,
sentlich renal eliminiert. Sedierung, Atemdepression v.a. bei parenteraler Verabreichung
t"OUJIZQFSUFOTJWB "OUJQBSLJOTPOJB #FO[PEJB[FQJOFWFSTUÊSLUF
#FJEFS7FSBCSFJDIVOHWPO1BMJQFSJEPOTJOELFJOFIFQBUJTDIFO*OUFS- Blutdrucksenkung
aktionsrisiken bekannt. Die gleichzeitige Gabe von Carbamazepin t.FUPDMPQSBNJEPEFSBOEFSF%PQBNJO"OUBHPOJTUFO
führt zu einer Senkung der Plasmakonzentrationen von Paliperidon verstärktes EPS-Risiko
WPOFUXBCJT1SP[FOUVOEJTUBNFIFTUFOBVGEJF*OEVLUJPO t5SBNBEPM #VQSPQJPO"CTFOLVOHEFS,SBNQGTDIXFMMF
des renalen Transportproteins p-Gp zurückzuführen. Vorsicht ist ge-
Abbildung 5
Optimale deltoidale und gluteale Injektionsstellen
Ventrogluteal
injection site
Iliac crest
Anterior superior
iliac spine
Gluteus medius
Greater trochanter
of femur
Aus: Kozier et al. Fundamentals of nursing concepts, process and practice (5th ed). Menlo Park, CA: Addison Wesley Longman, Inc;
1998 p 784–785
10 cli n i c u m n e u ro p s y s o n d e ra u s g a b eUmstellung von oral auf Depot anfangs ein engmaschiges Wir- 9. Einsatz von Depot-Antipsychotika in
kungs- und Nebenwirkungsmonitoring durchgeführt werden. der Forensik
Forensische Patienten bilden eine besondere Gruppe, die gekenn-
Die Umstellung von einer oralen auf eine Depotmedikation erfor- zeichnet ist durch mehrfache stationäre Vorbehandlungen, gehäuf-
EFSUFJOFVNGBTTFOEF*OGPSNBUJPOEFT1BUJFOUFOEVSDIEFO"S[U te Behandlungsabbrüche sowie meist verbal und tätlich aggressive
Dazu gehören die Erläuterung der Wirkungsweise, der Art der Ap- Verhaltensweisen im Vorfeld. Zudem finden sich bei forensischen
QMJLBUJPO EFS%BVFSCJT[VN8JSLVOHTFJOUSJUU EJFOPUXFOEJHF*O- Patienten im Durchschnitt häufiger gravierende soziale und kogniti-
KFLUJPOTGSFRVFO[ EJF7PSUFJMF BCFSBVDIEJF/BDIUFJMFFJOFS%FQPU ve Erkrankungsfolgen bei langem, chronifiziertem Verlauf. Gewalt-
Antipsychotikagabe. delikte schizophren Erkrankter treten zumeist erst nach längerer Er-
LSBOLVOHTEBVFSBVG EBTvTDIJ[PQISFOF*OJUJBMEFMJLUiJTUFJOTFMUF-
Wird von einer Depotmedikation auf eine andere umgestellt, ist nes Phänomen.
selbstverständlich ebenso das Einverständnis des Patienten einzu-
holen. Erfolgt dies, ist die bisher verabreichte Depotmedikation ab- Einer langfristigen Behandlung und Sicherung der Adhärenz und
zusetzen. Auch hier ist eine ausreichend lange Behandlung mit letztlich auch Compliance kommt daher speziell im forensischen
EFNPSBMFORVJWBMFOUEFTHFXàOTDIUFO%FQPU"OUJQTZDIPUJLVNT Umfeld große Bedeutung zu, da sie die Rückfallwahrscheinlichkeit
durchzuführen, um Wirksamkeit und richtige Dosierung des neuen und das Risiko für neuerliche Gewalttätigkeit und Straftaten senkt.
Präparates feststellen zu können. Auch hier gilt: Wird Risperidon
-"*BMTOFVF.FEJLBUJPOHFXÊIMU JTUFJOàCFSMBQQFOEFS#FHJOO Depot-Antipsychotika werden im stationären forensischen Bereich
notwendig. Anfangs sollten alle Patienten, die von einer Depot- CFJGPMHFOEFO*OEJLBUJPOFOBOHFXFOEFU
auf eine andere Depotmedikation umgestellt werden, engmaschig t4DIJ[PQISFOF1TZDIPTFO 4DIJ[PQISFOJF TDIJ[PBGGFLUJWF4UÚSVOH
überwacht werden, um Wirkung und mögliche Nebenwirkungen organische Psychosen) mit Neigung zu gewalttätigem Verhalten
festzustellen. (v.a. bei Wahnsymptomen und imperativen akustischen Halluzi-
nationen)
4PMMUFO1BUJFOUFOKFEPDITFJU+BISFOBVGFJOFCFTUJNNUFBMUF%FQPU- t#JQPMBSF&SLSBOLVOHNJUSF[JEJWJFSFOEFONBOJTDIQTZDIPUJTDIFO
medikation mit guter Wirkung eingestellt sein, ist eine Umstellung Episoden
auf ein neueres Präparat nur nach sehr sorgfältiger Abwägung aller t.JOEFSCFHBCUFNJUTDIXFSTUFO4UÚSVOHFOEFS*NQVMTLPOUSPMMF
Vor- und Nachteile zu erfolgen. t1TZDIPUJTDIF,PNPSCJEJUÊUCFJ4VDIUFSLSBOLVOHFO
Die Umstellung von einer auf eine andere Depotmedikation gilt als Erfahrungen mit Therapeutischem Drug Monitoring (TDM) zeigen,
schwierig und sollte nur dann erfolgen, wenn das bisherige Medi- dass in seltenen Fällen bedeutsame Spiegelschwankungen möglich
kament nicht ausreichend wirksam ist, die Nebenwirkungen als zu sind. Bei gesicherter Verabreichung und massiven Rezidiven sind da-
belastend erlebt werden oder die bisherige Medikation ausläuft. Ei- her solche Spiegelschwankungen in Betracht zu ziehen und daher
ne solche Umstellung entspricht faktisch einer Neueinstellung und TJOEJOESFJCJTTFDITNPOBUJHFO*OUFSWBMMFO C[XOBDI&YB[FSCBUJPO
FSIÚIUEBT3àDLGBMMSJTJLPVNCJT[V1SP[FOU sofort) Bestimmungen der Antipsychotika-Spiegel empfehlenswert.
Wie Depotpräparate dosiert werden und was bei der Umstellung *OEFS#FIBOEMVOHVOE/BDICFIBOEMVOHGPSFOTJTDIFS1BUJFOUFONJU
von oral auf Depot bzw. von Depot auf ein anderes Depot zu be- schizophrener Erkrankung gelten eng definierte gesetzliche Voraus-
achten ist, sehen Sie in der Übersichtstabelle im Mittelaufschlag. setzungen. Eine mögliche Entlassung aus dem Maßnahmenvollzug
bzw. aus einer Anstalt für geistig abnorme Rechtsbrecher obliegt
den im Folgenden dargestellten Bedingungen des Österreichischen
8. Einsatz von Depot-Antipsychotika in der Strafgesetzbuches:
niedergelassenen Facharztpraxis
Eine tragfähige, therapeutische Arzt-Patient-Beziehung ist eine we- § 47 StGB Abs 1: Aus einer Anstalt für geistig abnorme Rechtsbre-
sentliche Voraussetzung, um die Adhärenz zu verbessern. Jeder cher sind die Eingewiesenen stets nur unter Bestimmung einer Pro-
Rückfall kann diese Beziehung beeinträchtigen, andererseits ist es bezeit bedingt zu entlassen ...
eine klinische Beobachtung, dass Rückfälle, wenn entsprechend Abs 2: Die bedingte Entlassung aus einer … Maßnahme ist zu
darauf reagiert wird, in der Folge die Adhärenz erhöhen können. verfügen, wenn nach der Aufführung und der Entwicklung des
Eine konstante Behandlung mit Depot-Antipsychotika erfordert ei- Angehaltenen in der Anstalt, nach seiner Person, seinem Gesund-
ne tragfähige therapeutische Beziehung. heitszustand, seinem Vorleben und nach seinen Aussichten auf
ein redliches Fortkommen anzunehmen ist, dass die Gefährlich-
*N4JOOFEFS#FGÊIJHVOHEFT1BUJFOUFO FNQPXFSNFOU JTUFTFJOF keit, gegen die sich die vorbeugende Maßnahme richtet, nicht
absolute Voraussetzung, den Patienten über die Vorteile und Nach- mehr besteht.
teile einer bestimmten Therapieform zu informieren.
Der Abbau der in der Erkrankung begründeten Gefährlichkeit stellt
Zusammenfassend stellen Depot-Antipsychotika für niedergelasse- somit die zentrale Voraussetzung der bedingten Entlassung dar,
OFS[UF[VTÊU[MJDIF"OGPSEFSVOHFOJOEFS&SIBMUVOHVOE1GMFHFFJ- wobei dieser anhaltend nur über eine kontinuierliche und mittels
ner gelingenden Arzt-Patienten-Beziehung dar, können aber vor al- Weisung für mindestens fünf Jahre gerichtlich angeordnete und
lem bei chronisch-rezidivierenden Krankheitsverläufen die Lebens- abgesicherte Behandlung zu erzielen ist.
qualität der Patienten und ihrer Angehörigen deutlich erhöhen. Die
Einstellung auf Depot-Antipsychotika darf aber keinesfalls zu einer Beobachtungen an 118 betreuten Patienten im Ambulanzverbund
Verminderung der psychoedukativen Bemühungen unter Einbezie- '03".JO-JO[ 4FQUFNCFSCJT4FQUFNCFS IBCFOHF-
hung der Angehörigen führen! zeigt, dass es in diesem Zeitraum zu keinem einzigen Rückfall kam.
c linic um neurop s y s ond erausgabe 11,OBQQ1SP[FOUEJFTFS1BUJFOUFOIBUUFOFJOFEFNTDIJ[PQISFOFO *OTHFTBNUFSNÚHMJDIFO%FQPU"OUJQTZDIPUJLBFJOFSFMBUJWOFCFO-
Formenkreis zuordenbare Diagnose, der überwiegende Teil davon wirkungsarme und effiziente Behandlungsmöglichkeit im Rahmen
1SP[FOU XVSEFNJU%FQPU/FVSPMFQUJLBCFIBOEFMU TJFIF"CCJM- einer forensisch-psychiatrischen Langzeittherapie und damit eine
dung 6). Durch eine antipsychotische/neuroleptische Depotmedika- raschere Vorbereitung auf sozialen Empfangsraum (Ausgänge)
tion ist die medikamentöse Behandlung, auch nach der bedingten bzw. eine frühzeitigere Entlassung in die ambulante (Nach-)Be-
Entlassung aus dem stationären Maßnahmenvollzug gesichert. treuung.
Reicht eine Depotmedikation in der forensischen Psychiatrie nicht
aus, sind zusätzlich Antipsychotika der ersten oder zweiten Genera-
tion zu verordnen. 10. Pharmaökonomie
Die weltweite Lebenszeitprävalenz der Schizophrenie liegt bei etwa
FJOFN1SP[FOU*O½TUFSSFJDIFSMFJEFOoMFHUNBOEJFTF;BIMFO[V-
Abbildung 6
HSVOEFoBMTPNJOEFTUFOT.FOTDIFONJOEFTUFOTFJONBMJO
Antipsychotische Depotmedikation
in der forensischen Psychiatrie ihrem Leben eine psychotische Episode, die die Kriterien der Schi-
[PQISFOJFFSGàMMU+ÊISMJDIFSLSBOLFOJO½TUFSSFJDI.FOTDIFO
NH 11,6 ± 2,3mg neu an Schizophrenie. Die Folgen der Krankheitslast, die die Schi-
[PQISFOJFIJOTJDIUMJDI-FCFOTRVBMJUÊU TP[JBMF*OUFHSBUJPOVOE&S-
werbsfähigkeit mit sich bringt, sind beträchtlich. Als Krankheitslast
bezeichnet die Weltgesundheitsorganisation die Kluft, die sich zwi-
schen aktuellem Gesundheitszustand und idealer Situation ergibt, in
EFSKFEFSNBOOCJTJOTIPIF"MUFSGSFJWPO,SBOLIFJUVOE#FIJOEFSVOH
lebt. Ursächlich für diese Kluft sind vorzeitige Sterblichkeit, Behinde-
rung und bestimmte, zu gesundheitlichen Defiziten beitragende Risi-
kofaktoren. Diese Krankheitslast ist Verursacher von Kosten im Ge-
sundheitssystem und der Volkswirtschaft.
Die Krankheitslast lässt sich folgendermaßen darstellen:
t,PTUFO EJSFLUFVOEJOEJSFLUF,PTUFO
Haloperidol Zuclopenthixol
t#FIJOEFSVOHTHSBE %"-:oEJTBCJMJUZBEKVTUFEMJGFZFBSCFIJOEF-
Fluphenazin 3JTQFSJEPO-"*
Flupenthixol Keine SVOHTCFSFJOJHUFT-FCFOTKBIS
t-FCFOTRVBMJUÊU 2"-:oRVBMJUZBEKVTUFEMJGFZFBSRVBMJUÊUTBEKVT
Quelle: Thomas Stompe 2011
UJFSUFT-FCFOTKBIS
"CCJMEVOH
Jahreskosten pro Patient, der an Schizophrenie erkrankt ist (Berechnungsjahr 2004)
in Euro
16.868
12.128
2.958
Granada Groningen London Lund Mannheim Zürich
andere 16 491 532 46
Pflegeheime 314 4.395
CMHC/Tagespflege 5.984 4.126
Ambulante Patienten 226 23 861
Ambulanz/Tagesklinik 156 26 285 4.484
Psychopharmaka 1.181 1.484 1.695
Stationäre Behandlung 459 2.425
Quelle: Salize HJ et al. 2009
12 cli n i c u m n e u ro p s y s o n d e ra u s g a b eEine Berechnung der Gesamtkosten der Schizophrenie ist in Abbil- 11. Modellrechnung für Österreich
EVOHEBSHFTUFMMU&JOTZTUFNBUJTDIFSÃCFSCMJDLàCFSEJF-JUFSBUVS Die vorliegende Modellrechnung untersucht die Kosteneffektivität
[VN5IFNB,SBOLIFJUTLPTUFOGàSEJF4DIJ[PQISFOJFFSNJUUFMUFKÊIS- der Behandlung der Schizophrenie mit oralen Antipsychotika (First
MJDIF,PTUFOCJT[VSVOEé TJFIF"CCJMEVOH JO%FVUTDI- line mit Risperidon oder Olanzapin) im Vergleich zu einer Umstel-
MBOEMJFHFOEJF,PTUFO[XJTDIFOéVOEé;VTÊU[MJDI lung auf ein Depot-Antipsychotikum/-Neuroleptikum (Risperidon
FOUTUBOEFO1SJWBUBVTHBCFOEVSDI"OHFIÚSJHFJO)ÚIFWPOé -"* %JF*OEJLBUJPOJOEJFTFS.PEFMMSFDIOVOHJTUEJF4DIJ[PQISFOJF
CJTéVOE1SPEVLUJWJUÊUTWFSMVTUFWPOéCJTé HFNÊ%4.***3%4.*7%JF"OBMZTFXVSEFBVTEFS1FSTQFLUJWF
,POOPQLBFUBM des Gesundheitswesens durchgeführt. Der Beobachtungszeitraum
betrug fünf Jahre. Als Analyseform wurden Kosten-Nutzwert-Ana-
Die durch psychische Erkrankungen verursachten Kosten in Öster- lyse (CUA) und das Markov-Modell gewählt. Berechnet wurden die
reich betragen drei bis vier Prozent des Bruttoinlandsprodukts, das EJSFLUFONFEJ[JOJTDIFO,PTUFO0VUDPNFXBSFOEJFRVBMJUÊUTBEKVT
ist ein Betrag zwischen acht und elf Milliarden Euro. Die Gesamtkos- UJFSUF-FCFOTKBISF 2"-:
ten in Österreich aufgrund von affektiven Erkrankungen im Jahr
CFUSVHFOé .JMMJBSEFO 11.1. Markov-Modell
Markov-Modelle sind anzuwenden, wenn aus medizinischen oder
*OEJFTFS#FSFDIOVOHTJOEEJFJOEJSFLUFO,PTUFONJUFJOHFTDIMPTTFO ökonomischen Gründen längere Zeithorizonte bzw. unterschiedli-
.FJTFFUBM %JFJOEJSFLUFO,PTUFOàCFSTUFJHFOEBCFJEJFEJ- che Gesundheitszustände zu wählen sind. Ein Markov-Modell ent-
rekten Krankheitskosten allerdings bei Weitem. Für Deutschland hält verschiedene a priori festgesetzte Gesundheitszustände (Mar-
XJSEHFTDIÊU[U EBTTCJT1SP[FOUEFSTDIJ[PQISFOFO1BUJFOUFO kov-Zustände), die von einer hypothetischen Kohorte von Patienten
CFSFJUTJOKVOHFO+BISFOFSXFSCTVOGÊIJHTJOE durchlaufen werden können.
10.1. Lebensqualität und Schizophrenie Dabei wird die Zeit in feste Zyklen (Markov-Zyklen) eingeteilt. Nach
2VBMJUÊUTBEKVTUJFSUF-FCFOTKBISFWFSCJOEFOEJF-FCFOTRVBMJUÊU KFEFN;ZLMVTLÚOOFOEJF1BUJFOUFONJUÃCFSHBOHTXBISTDIFJOMJDI-
/VU[XFSU6UJMJUJFT[XJTDIFOVOEJOOFSIBMCFJOFT+BISFT NJUEFS keiten entweder in andere Gesundheitszustände übertreten, im ak-
-FCFOT[FJUJOFJOFN*OEJLBUPS EBTIFJU EFS/VU[FOXFSUFOUTQSJDIU tuellen verweilen oder an der Krankheit sterben. Die Übergangs-
dem Gesundheitszustand des Patienten. Bei einem Schizophrenie- wahrscheinlichkeiten hängen einzig und allein vom momentanen
patienten heißt das z.B.: ein Jahr verbracht mit einer Lebensqualität Gesundheitszustand ab.
WPO 4DIJ[PQISFOJFPIOF3àDLGBMM FOUTQSJDIUBVDIFJOFS.FO-
HFWPO 2"-:T TJFIF"CCJMEVOH Die klinischen Daten für diese Modellrechnung stammen aus neun
randomisierten, plazebo- und vergleichsgruppenkontrollierten Stu-
Für Schizophreniepatienten bedeutet etwa eine Erkrankung mit dien (in erster Linie Zulassungsstudien) mit vergleichender Studien-
3àDLGBMMVOE4QJUBMTBVGFOUIBMUFJOFO2"-:WPO [VN7FS- population und Einschlusskriterien. Die Mortalitätsraten wurden
HMFJDI'àS&ODFQIBMJUJTEJTTFNJOBUBMJFHUEJFTFS8FSUCFJ GàS aus der epidemiologischen Literatur recherchiert. Die Hospitalisie-
JTDIÊNJTDIF)FS[FSLSBOLVOHCFJ VOEGàS%JBCFUFT PIOF*OTV- rungsraten wurden aus klinischen und ökonomischen Analysen er-
MJO CFJ &JO8FSUWPOFOUTQSÊDIFWÚMMJHFS(FTVOEIFJUVOE rechnet, Utilities mithilfe der Literatur ermittelt.
der Tod).
Die Kosten umfassen:
t"S[OFJNJUUFMLPTUFO
Abbildung 8
Qualitätsadjustiertes Lebensjahr (QALY) tÊS[UMJDIF-FJTUVOHFO
t-BCPSLPTUFO
QALYs verbinden die Lebensqualität mit der Lebenszeit, d.h., t#FIBOEMVOHTLPTUFO
der Nutzenwert entspricht dem Gesundheitszustand der Patien-
tTUBUJPOÊSF,PTUFO
tengruppe.
Diese Kosten wurden aus offiziellen Preislisten, Tarifkatalogen und
t&JO+BISWFSCSBDIUNJUEFS-FCFOTRVBMJUÊUWPO FOUTQSJDIU
dem LKF-Katalog entnommen und entsprechen den Kosten für
BVDIFJOFS.FOHFWPO 2"-:T
t Je höher die QALY, desto besser die Lebensqualität ,PTUFOVOE0VUDPNFTXVSEFONJUGàOG1SP[FOUEJTLPOUJFSU
QFSGFLUF(FTVOEIFJU Eine Gegenüberstellung von oraler versus Depotmedikation zur Be-
handlung der Schizophrenie zeigt in einem Zeitraum von fünf Jah-
ren eine geringe Kostendifferenz zuungunsten der Depotmedikati-
on von € 1.419, 91. Demgegenüber steht eine deutliche Verbesse-
Lebensqualität (QALY)
gesundheitsbezogene
rung der QALYs bei Depotmedikation gegenüber oraler Medikation
mit
Behandlung %FQPU PSBMF.FEJLBUJPO oTJFIFBVDI5BCFMMF
ohne
Behandlung Mithilfe des Markov-Modells kann gezeigt werden, dass in der Be-
Anstieg handlungsgruppe, die auf ein Depot umgestellt wird, nach fünf
der QALYs
Jahren 55 Prozent der Patienten noch auf Therapie sind, 24 Prozent
ändern die Therapie, und fünf Prozent erhalten keine Therapie
NFIS*OEFS(SVQQFEFS1BUJFOUFO EJFPSBMUIFSBQJFSUXFSEFO FS-
halten 32 Prozent nach fünf Jahren ihre First-line-Therapie, 54 Pro-
5PE Lebenserwartung/Jahre zent ändern diese, und sieben Prozent erhalten keine Therapie.
Laut der vorliegenden Modellrechnung ist die Depotmedikation aus
Quelle: Evelyn Walter nach: NHS Innovations London 2009
gesundheitsökonomischer Sicht eine kosteneffektive Therapie.
c linic um neurop s y s ond erausgabe 135BCFMMF
Eine Depotmedikation ist eine kostengünstige und wirksame Behandlung der Schizophrenie
Alternative 5-Jahres-Kosten in € QALYs Kosten pro QALY ICER
Behandlung mit oralen Antipsychotika 26.338,23
6NTUFMMVOHBVG3JTQFSJEPO-"* 3,62 3.362,55
Differenz 1.419,91
ICER=Incremental Cost-Effectiveness Ratio
Quelle: Evelyn Walter
12. Zusammenfassung Weiterführende Literatur (in alphabethischer Reihenfolge):
Depot-Antipsychotika stellen eine wertvolle Alternative zur oralen t #PUUMFOEFSVOE.ÚMMFS$VSSFOU0QJOJPOJO1TZDIJBUSZ o
Medikation in der Behandlung schizophrener Patienten dar und Marshall, Lewis et al: Arch Gen Psychiatry 2005, 975–983
sollten besonders in der Langzeittherapie eingesetzt werden. Sie t $JUSPNF-1BMJQFSJEPOFQBMNJUBUFoSFWJFXPGUIFFGGJDBDZ TBGFUZBOEDPTUPGB
tragen zur Sicherung der therapeutischen Wirkung bei und sind new second-generation depot antipsychotic medication. Int J Clin Pract 2010;
besonders bei Patienten mit fehlender bzw. im Therapieverlauf 64(2):216–239
schwankender Krankheits- und Therapieeinsicht sowie im Allge- t )BEEBE1 -BNCFSU5 -BVSJFMMP+"OUJQTZDIPUJD-POHBDUJOH*OKFDUJPOT 0YGPSE
meinen geringer Compliance eine ernst zu nehmende Option, da University Press 2011
sie die Behandlung über einen längeren Zeitraum sichern und da- t ,BTQFS4 1BQBEJNJUSJPV( FE 4DIJ[PQISFOJB#JPQTZDIPTPDJBM"QQSPB-
nd
mit das Risiko eines Rezidivs minimieren. Dies ist sowohl im ambu- ches and Current Challenges. 2 edition. London: Informa Healthcare
lanten als auch im stationären Setting sehr wichtig, in der Forensik t ,POOPQLB" ,MJOHCFSH4U 8JUUPSG" ,ÚOJH))%JF,PTUFOEFS4DIJ[PQISFOJF
ist die Depotmedikation Mittel der Wahl. n JO%FVUTDIMBOE&JOTZTUFNBUJTDIFS-JUFSBUVSàCFSCMJDL1TZDIJBU1SBY
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t -FVDIU$FUBM0SBMWFSTVTEFQPUBOUJQTZDIPUJDESVHTGPSTDIJ[PQISFOJBo"DSJUJ-
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t .
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