Therapie idiopathischer Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter
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Therapie idiopathischer Kopfschmerzen
im Kindes- und Jugendalter
Revidierte Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-
gesellschaft (DMKG) und der Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP)
S. Evers1, P. Kropp2, R. Pothmann2, F. Heinen3, F. Ebinger4
1
Universitätsklinikum Münster; 2Medizinische Fakultät der Universität Rostock; 3Dr. von Haunersches
Kinderspital, München; 4Universitätsklinikum Heidelberg
Schlüsselwörter Keywords lungen sind von einem Expertengremium
Kindes- und Jugendalter, Migräne, Kopfschmerz vom Childhood, adolescence, migraine, tension-type headache, beider Fachgesellschaften gemeinsam erar-
Spannungstyp, Therapieempfehlungen treatment recommendations beitet und von den jeweiligen Präsidien ver-
abschiedet worden.
Zusammenfassung Summary Wie die bisherigen Therapieempfehlun-
Nach den Richtlinien der Evidence Based Medicine sind die According to the principles of evidence-based medicine, the gen der DMKG und GNP orientieren sich
spezifischen kontrollierten Studien für die Behandlung von controlled studies on the treatment of idiopathic headache diese Empfehlungen an den Prinzipien der
idiopathischen Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter in childhood have been analysed and compiled to treat- Evidence Based Medicine (EBM). Dies ist
analysiert und in Therapieempfehlungen zusammenge- ment recommendations. For the acute treatment of mi-
insbesondere im Kindesalter schwierig, da
fasst worden. Mit der höchsten Evidenz wird für die Be- graine attacks or tension-type headache, ibuprofen is rec-
handlung akuter Migräneattacken oder von Kopfschmerzen ommended with highest evidence. Drugs of second choice kaum altersspezifische placebokontrollierte
vom Spannungstyp Ibuprofen empfohlen. Als Mittel der are acetaminophen for all ages and, for migraine attacks Studien vorliegen, die modernen Anforde-
zweiten Wahl wird für alle Altersstufen Paracetamol emp- only, intranasal sumatriptan for the age of twelve and rungen an kontrollierte Studien genügen.
fohlen, ab dem 12. Lebensjahr ist für Migräneattacken older, in single cases also in the age below twelve. If the Daher wird neben den Empfehlungen nach
auch Sumatriptan Nasenspray Mittel der zweiten Wahl (im acute drugs of first or second choice are not efficacious, al- EBM für die Migräne auch eine pragmati-
Einzelfall kann es auch bei jüngeren Kindern eingesetzt ternative drugs of third choice are zolmitriptan as melting sche Expertenempfehlung gegeben (Tab. 1).
werden). Bei Versagen der Akutmedikamente der ersten tablet, intranasal zolmitriptan, rizatriptan, almotriptan, Im Einzelnen werden folgende Stufenbe-
und zweiten Wahl werden als Ausweichsubstanzen der drit- and dihydroergotamine. For the prophylaxis of migraine, wertungen vorgenommen:
ten Wahl Zolmitriptan als Schmelztablette, Zolmitriptan als magnesium, betablockers (propranolol and metoprolol), ⇑⇑ = Aussagen zur Wirksamkeit sind ge-
Nasenspray, Rizatriptan, Almotriptan und Dihydroergota- and flunarizine are recommended. Flunarizine is the drug stützt durch mehr als eine adäquate, valide
min empfohlen. Für die medikamentöse Prophylaxe der Mi- of first choice in the treatment of migraine-related dis-
klinische Studie ohne Vorliegen von negati-
gräne werden Magnesium, Betablocker (Propranolol oder orders. No controlled studies are available for the treatment
Metoprolol) und Flunarizin empfohlen. Flunarizin ist auch of further headache types. First line methods for the non- ven Studien. PositiveAussage ist gut belegt.
prophylaktisches Mittel der ersten Wahl bei migräneähnli- drug treatment of headache in childhood are relaxation ⇑ = Aussagen zur Wirksamkeit sind ge-
chen Syndromen. Für andere Kopfschmerzarten liegen kei- therapies, biofeedback, and specific cognitive-behavioral stützt durch wenigstens eine adäquate, valide
ne kontrollierten Studien für das Kindesalter vor. In der therapeutic schedules. klinische Studie. PositiveAussage ist belegt.
nicht medikamentösen Prophylaxe von Kopfschmerzen im ⇔ = Es liegen keine sicheren Studien-
Kindesalter werden mit höchster Evidenz Entspannungsver- Treatment of idiopathic headache in childhood – ergebnisse vor, die eine günstige oder un-
fahren (progressive Muskelrelaxation), Biofeedbackverfah- Revised recommendations of the German Migraine günstige Wirkung belegen. Dies kann durch
ren und kindgerechte kognitiv-verhaltensorientierte Thera- and Headache Society and of the Society for das Fehlen entsprechender Studien oder
pieprogramme empfohlen. Neuropediatrics durch widersprüchliche Studienergebnisse
bedingt sein.
Nervenheilkunde 2008; 27: 1127–1137
Die Empfehlungen richten sich an Kin-
der und Jugendliche, im Folgenden wird zu-
sammenfassend von Kindern gesprochen,
D
ie Deutsche Migräne- und Kopf- ihrer Therapieempfehlungen für die Be- wenn das Alter unter zwölf Jahren beträgt,
schmerzgesellschaft (DMKG) legt handlung von Kopfschmerzen im Kindes- ab zwölf Jahren wird von Jugendlichen ge-
gemeinsam mit der Gesellschaft und Jugendalter aus dem Jahr 2001 vor. Sie sprochen. Hiervon unberührt bleibt, dass
für Neuropädiatrie (GNP) und unter Mit- trägt damit einer Entwicklung Rechnung, viele Kopfschmerzmedikamente nicht für
arbeit von Mitgliedern des Arbeitskreises die in den letzten Jahren zu besseren epi- den Einsatz von Kindern und Jugendlichen
„Schmerztherapie bei Kindern“ der Deut- demiologischen Kenntnissen und zu neuen unter 18 Jahren zugelassen sind.
schen Gesellschaft zum Studium des kontrollierten klinischen Studien in diesem Die Diagnostik kindlicher Kopfschmer-
Schmerzes (DGSS) eine revidierte Fassung Bereich geführt hat. DieseTherapieempfeh- zen stellt in der kinderärztlichen Praxis ein
Eingegangen am: 11. September 2008; angenommen am: 20. Oktober 2008 Nervenheilkunde 12/20081128
Evers et al.
Tab. 1 bei ca. 12% um Migräne handelt. Etwa 30%
Akutmedikation 1. Wahl Ibuprofen 10 mg/kg KG Pragmatische Therapie der kindlichen Kopfschmerzen entziehen
2. Wahl Paracetamol 15 mg/kg KG der kindlichen Migräne
auf Grundlage von
sich (noch) einer eindeutigen Klassifikation
Sumatriptan nasal 10 bis 20 mg*
Expertenerfahrung; nach den Kriterien der IHS (103, 156). Ge-
3. Wahl Zolmitriptan 2,5 mg Schmelztablette* KG = Körpergewicht; schlechtsunterschiede spielen im Kindes-
Zolmitriptan nasal 5 mg*
Almotriptan 12,5 mg*
* Die absoluten Dosis- alter bei Kopfschmerzen keine wesentliche
angaben verstehen sich ab Rolle (74, 103, 111), bei Jugendlichen zeigt
Rizatriptan 5 bis 10 mg* Grundschulalter.
prophylaktische Medikation 1. Wahl Magnesium 300 bis 400 mg pro Tag jedoch die Prävalenz der Migräne bereits
Propranolol 2 mg/kg KG pro Tag die vom Erwachsenenalter vertraute höhere
Metoprolol 1,5 mg/kg KG pro Tag Prävalenz bei Mädchen und Frauen (59,
Flunarizin 5 mg pro Tag 183). Die jüngsten epidemiologischen Zah-
2. Wahl Topiramat 1 bis 3 mg/kg KG pro Tag len für Deutschland (59) belegen, dass
Pestwurz-Extrakt 2 x 2 Kapseln pro Tag* 69,4% aller Jugendlichen unter Kopf-
ASS 2 bis 3 mg/kg KG pro Tag schmerzen leiden (59,5% Jungen, 78,9%
Amitriptylin bis 1 mg/kg KG pro Tag
Mädchen), 1,4% aller Jugendlichen haben
3. Wahl Valproinsäure 20 bis 30 mg/kg KG pro Tag chronische Kopfschmerzen (mehr als 15 Ta-
Nicht medikamentöse Aufklärung, Beratung zur Lebensführung, Kopfschmerzkalender ge pro Monat). Bei Kindern liegt die aktuel-
Therapie Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson le relevante Kopfschmerzprävalenz bei
Eventuell zusätzlich: EMG-Biofeedback, Gruppentrainingspro- 53,2% (103). 2,6% aller Jugendlichen lei-
gramme den unter reiner episodischer Migräne,
6,9% unter wahrscheinlicher Migräne und
0,1% unter chronischer Migräne (59). Eine
weitere Studie zeigte eine Prävalenz der Mi-
spezifisches Problem dar (6). Diagnostische gräne insgesamt von 4% bei Kindern und
Empfehlungen sind nicht Gegenstand dieser Epidemiologie 11% bei Jugendlichen (103). Einen reinen
Publikation. Kopfschmerzen im Kindesalter episodischen Kopfschmerz vom Span-
werden formal genauso wie im Erwachse- Es gibt Hinweise, dass die Prävalenz und die nungstyp haben 4,5% der Jugendlichen, ei-
nenalter nach den Kriterien der International Inzidenz von Kopfschmerzen bei Kindern nen chronischen Kopfschmerz vom Span-
Headache Society (IHS) klassifiziert (86) und Jugendlichen während der letzten 30 nungstyp haben 0,2, und 15,7% leiden unter
(deutsche Übersetzung unter http://ihs-clas Jahre zugenommen haben (12, 25, 183, einem wahrscheinlichen Kopfschmerz vom
sification.org/de/). Für Kinder und Jugend- 185). Schon im Vorschulalter klagen annä- Spannungstyp (59). Insgesamt leiden ca.
liche spezifische Abweichungen von den di- hernd 20% der Kinder über gelegentliche 10% der Kinder und mit zunehmendenAlter
agnostischen Kriterien der IHS werden im Kopfschmerzen (184), am Ende der Grund- bis zu ca. 24% der Jugendlichen unter einem
Einzelfall gekennzeichnet. schulzeit haben weit mehr als die Hälfte al- Kopfschmerz vom Spannungstyp (103).
Die Therapie idiopathischer Kopf- ler Kinder nach skandinavischen und deut- Ausschlaggebend für die Therapiebedürf-
schmerzen bereitet im Alltag häufig schen Studien Kopfschmerzerfahrungen. tigkeit ist der mit den Kopfschmerzen ver-
Schwierigkeiten, obwohl inzwischen auch Insgesamt steigt die Kopfschmerzinzidenz bundene Leidensdruck, der insbesondere
für Kinder und Jugendliche Perspektiven ei- bei Kindern mit steigendem Alter (1, 74, dann angenommen werden kann, wenn die
ner pragmatischen Behandlung zur Ver- 103, 142). Die Lebenszeitprävalenz der Mi- Kopfschmerzen häufig auftreten, stark sind
fügung stehen. In der Langzeitperspektive gräne nach den Kriterien der IHS liegt bei oder lange anhalten und zu wiederholtem
ist zu berücksichtigen, dass bestimmte Kindern weltweit bis zum 12. Lebensjahr Schulausfall oder regelmäßiger Schmerzmit-
Kopfschmerzsyndrome wie z. B. die Migrä- zwischen 3,7 und 10,6%, darunter zwischen teleinnahme führen. Der Leidensdruck bei
ne nach Erstmanifestation im Kindes- und 1,5 und 2,8% Migräne mit Aura (1, 142) mit Mädchen steigt dabei vor der Pubertät deutli-
Jugendalter bei ca. 40 bis 50% der Patienten einem annähernd ausgeglichenen Ge- cher als bei Jungen an (138). Zusammenfas-
auch im Erwachsenenalter weiter bestehen schlechtsverhältnis. Die Lebenszeitpräva- send ist die Kopfschmerzproblematik bereits
(26, 48, 141). Familiäre Belastungen, un- lenzraten für den Kopfschmerz vom Span- im Kindes- und Jugendalter von weitreichen-
kontrollierte Selbstmedikation und Chroni- nungstyp in diesem Alter sind sehr viel un- der gesundheitspolitischer Bedeutung.
fizierung bedingen ein erhöhtes Risiko für einheitlicher und schwanken je nach Studie
einen Dauerkopfschmerz aufgrund von Me- zwischen 0,9 (142) und 72,8% (19).
dikamentenübergebrauch. Rezidivierende Untersuchungen an fast 7 000 deutschen
oder chronische Kopfschmerzen müssen Schülern haben gezeigt, dass ca. 90% bis Dokumentation
deshalb auch schon im Kindes- und Jugend- zum 12. Lebensjahr Kopfschmerzerfahrun-
alter frühzeitig, grundlegend und wirksam gen haben und dass es sich dabei in ca. 60% Voraussetzung für eine sinnvolle Therapie
behandelt werden. um Kopfschmerzen vom Spannungstyp und kindlicher Kopfschmerzen ist das Führen
Nervenheilkunde 12/20081129
Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter
eines geeigneten Kopfschmerzkalenders. destdauer von vier Stunden. Die internatio- ebenfalls signifikant besser wirksam als
Darin sollten die Symptomstärke und Be- nale Kopfschmerzklassifikation gibt als Placebo, jedoch gegenüber Ibuprofen in Be-
gleitsymptome sowie deren Auslöser und Untergrenze eine Stunde an, wobei eine un- zug auf Schmerzfreiheit nach zwei Stunden
Auswirkungen eingetragen werden. Ein behandelte Dauer unter zwei Stunden nicht signifikant unterlegen (82), sodass es als
Beispiel dafür ist in Pothmann und Kollegen ausreichend evaluiert ist (86). Einige Auto- Mittel der zweiten Wahl in allen Altersstu-
(158) dargestellt. Kinder bzw. Jugendliche ren betonen, dass bei Kindern eine Migrä- fen eingesetzt werden kann. Während bei
und Eltern sollten die Kopfschmerzdauer, neattacke auch kürzer als eine Stunde dau- Erwachsenen die Wirksamkeit auch von an-
Schmerzstärke, Begleitsymptome und Me- ern kann (16, 19, 135). Bei jüngeren Kin- derenAnalgetika wie z. B.Acetylsalicylsäu-
dikation über einen Zeitraum von vier bis dern ist der Migränekopfschmerz meist bi- re (ASS) und Metamizol für die Behand-
sechs Wochen – idealerweise getrennt von- frontal oder bitemporal und wird nur selten lung einer Migräneattacke belegt ist, liegen
einander – dokumentieren. Erfahrungs- als pulsierend beschrieben. Auch wird die solche Studien für Kinder und Jugendliche
gemäß führt die strukturierte Wahrnehmung Frage nach Photophobie und Phonophobie nicht vor. ASS wird bei jüngeren Kindern
und Dokumentation zur Identifikation von meist verneint, deren Vorliegen lässt sich wegen des möglichen Zusammenhangs mit
individuellen Auslösern der Kopfschmer- aber aus dem Verhalten schließen. Typisch dem Auftreten eines Reye-Syndroms, der
zen, sodass günstige Verhaltensweisen be- für das Kindesalter ist es auch, dass Kinder umstritten ist (63, 176), nicht empfohlen.
sprochen werden können. Dies kann selbst im Verlauf einer Migräneattacke einschla- SollteASS dennoch eingesetzt werden, soll-
bei länger bestehenden und häufig wieder- fen und nach kurzer Schlafzeit weitgehend ten die Einzeldosis 10 mg/kg KG und die
kehrenden Kopfschmerzattacken in einigen beschwerdefrei wieder erwachen. Häufig Tagesdosis bis 25 mg/kg KG betragen.
Fällen zu einem Rückgang der Migräne bei- stehen im Kindesalter gastrointestinale Be- Eine doppelblinde placebokontrollierte
tragen (155). gleitsymptome im Vordergrund. Außerdem Crossover-Studie (203) und eine offene Stu-
gibt es eine Reihe von periodischen Syndro- die (91) bei Kindern sowie doppelblinde
men, die als Migränevorstufen oder Migrä- placebokontrollierte Studien bei Jugend-
neäquivalente interpretiert werden (86) und lichen (3, 214) zeigten konsistent eine sig-
Therapie der Migräne deren Therapie in einem eigenen Abschnitt nifikante Wirksamkeit von Sumatriptan Na-
abgehandelt wird. senspray 5 m bis 20 mg, wobei in einer wei-
In diesem Kapitel werden die auf den Prin- teren doppelblinden placebokontrollierten
zipien der EBM basierenden Therapiever- Studie eine Signifikanz nur bei sekundären
fahren für Migräne im Kindesalter in Emp- Therapie der akuten Migräne- Parametern erreicht wurde (218). In der Do-
fehlungen zusammengefasst. Die resultie- sis von 10 mg ist Sumatriptan Nasenspray
renden Leitlinien im Bereich der medika-
attacke auch ab dem 12. Lebensjahr in Deutschland
mentösen Akuttherapie können unter sorg- Für manche Kinder und Jugendlichen ist bei zugelassen. Für schwere und durch die ge-
fältiger Berücksichtigung der Kontraindika- leichten Verlaufsformen mit seltenen Anfäl- nannten Medikamente nicht beherrschbare
tionen in Teilen auch auf andere Kopf- len ein abwartendes Verhalten sinnvoll. Attacken wird daher intranasales Sumatrip-
schmerzformen übertragen werden, die Häufig helfen reizabschirmende Maßnah- tan als Mittel der zweiten Wahl ab dem 12.
nicht eigenständig abgehandelt werden men wie Hinlegen in einem abgedunkelten Lebensjahr empfohlen, die initiale Dosis
(z. B. symptomatische Kopfschmerzen bei und akustisch gedämpften Raum. Unterstüt- sollte 10 mg betragen, möglicherweise sind
Fieber). Gerade bei der Migräne im Kindes- zend wirkt sich oft ein kalter Lappen auf der 20 mg insbesondere bei einem Körper-
alter gibt es eine Diskrepanz zwischen der Stirn aus. gewicht von über 30 kg besser wirksam.
Erfahrung von Kopfschmerzexperten und Für die medikamentöse Akuttherapie der Aufgrund von Einzelbeobachtungen und
der mangelnden Studienlage (114). Daher Migräneattacke im Kindes- und Jugendalter Studien (203) kann Imigran im Einzelfall
wird für diese Diagnose auch eine pragmati- wird als Mittel der ersten Wahl Ibuprofen auch bereits bei Kindern unter zwölf Jahren
scheTherapie nur gestützt auf Expertenkon- (10 mg/kg Körpergewicht, KG) empfohlen, eingesetzt werden.
sens vorgeschlagen, diese Empfehlung ist in welches als einzige Substanz in mehreren In aktuellen Crossover-Studien ist für an-
Tabelle 1 dargestellt. doppelblinden, placebokontrollierten Stu- dere Triptane eine Wirksamkeit in einzelnen
die mit ausreichender Patientenzahl und in placebokontrollierten, prospektiven, dop-
allen Altersstufen eine Wirksamkeit gezeigt pelblinden Studien gezeigt worden. Es han-
hat (57, 82, 113), wobei in einer Studie mit delt sich hierbei bei Kindern und Jugend-
Klinisches Bild einer niedrigeren Dosis von 7,5 mg/kg KG lichen um Zolmitriptan Schmelztablette 2,5
Migräne im Kindesalter wird aufgrund der- nur Jungen, nicht aber Mädchen signifikant mg (57) und um Rizatriptan 5 bis 10 mg (4)
selben Kriterien diagnostiziert wie im Er- profitierten (113). Eine höhere Ibuprofen- sowie bei Jugendlichen um Zolmitriptan
wachsenenalter; ihr klinisches Bild zeigt je- dosierung von 15 mg/kg erscheint im prak- Nasenspray 5 mg (118) und um Almotriptan
doch einige Besonderheiten (49). So kann tischen Alltag oft besser wirksam, hierfür 12,5 bis 25 mg (122). Post-hoc-Analysen
eine Migräneattacke im Kindesalter kürzer liegen jedoch keine Studien vor. Paraceta- von zwei doppelblinden, placebokontrol-
sein als die für Erwachsene geforderte Min- mol (15 mg/kg KG) war in einer Studie lierten Studien haben für Zolmitriptan in ei-
Nervenheilkunde 12/20081130
Evers et al.
ner Dosis zwischen 2,5 und 5 mg bei Ju- Die widersprüchlichen Ergebnisse der Zur intravenösen Applikation von Anal-
gendlichen ab dem 12. Lebensjahr ebenfalls placebokontrollierten Studien in Bezug auf getika wie ASS oder Metamizol, wie sie bei
eine signifikante Wirksamkeit ergeben Triptane bei Kindern und Jugendlichen schweren Migräneattacken bzw. beim Sta-
(132, 190, 200). Orale Triptane haben an- können möglicherweise durch das Studien- tus migränosus im Erwachsenenalter sinn-
sonsten in vielen placebokontrollierten Stu- design erklärt werden. Kinder und Jugend- voll sind, liegen für das Kindes- und Jugend-
dien keine Wirksamkeit bei Kindern und Ju- liche zeigen in Parallelgruppenstudien alter keine Studien vor. Hingegen deuten of-
gendlichen gezeigt, dies gilt für Sumatrip- (nicht aber im Crossover-Design) so hohe fene Studien auf eine Wirksamkeit von sub-
tan 50 bis 100 mg (83, 98), Rizatriptan 5 mg Placeboraten, dass eine statistische Signifi- kutanem Sumatriptan (0,05 bis 0,2 mg/kg
(210, 215), Zolmitriptan 2,5 bis 10 mg kanz für das Triptan nicht erreicht werden KG, maximal 6 mg) (121, 128), von intra-
(169), Eletriptan 40 mg (219) und Naratrip- kann (58). venösem Dihydroergotamin (0,1 bis 0,5 mg
tan 0,25 bis 2,5 mg (168). Dies lag vor allem Als weiteres Ausweichpräparat der drit- Gesamtdosis) (120) oder von intravenöser
an einer sehr hohen Placeborate in Parallel- ten Wahl kann Dihydroergotamin oral gege- Valproinsäure (165) hin. Die Gabe dieser
gruppenstudien (58). Somit können Zolmit- ben werden, welches jedoch nur in einer Medikamente sollte j einem hiermit erfahre-
riptan 2,5 mg als Schmelztablette, Zolmit- Studie mit geringer Patientenzahl bei an- nen Spezialisten vorbehalten bleiben.
riptan 5 mg als Nasenspray, Rizatriptan 5 bis sonsten therapieresistenten Migräneatta- Antiemetika haben als Adjuvantien zur
10 mg und Almotriptan 12,5 mg als Mittel cken wirksam gewesen ist und nur mit Zu- Behandlung der Übelkeit und zur Steige-
der dritten Wahl in Ausnahmefällen einge- rückhaltung eingesetzt werden sollte (84), rung der Resorption der nachfolgend ver-
setzt werden. Eine Altersabhängigkeit der zumal es nur ein inkonstantes Resorptions- abreichten Analgetika bei der Behandlung
Wirksamkeit von Triptanen bei Kindern und verhalten und ein ungünstiges Nebenwir- der Migräneattacke im Erwachsenenalter
Jugendlichen mit Migräne ist bislang nicht kungsprofil zeigt. Ergotamintartrat war in ihren festen Platz, für das Kindes- und Ju-
eindeutig nachgewiesen worden (58). einer vorzeitig beendeten Studie nicht er- gendalter liegen jedoch keine Studien vor.
folgreich (39). Sie werden bei starker Übelkeit empfohlen.
Unter Bezugnahme auf Studien bei anderen
Indikationen im Kindes- und Jugendalter (5,
Tab. 2 Zur Behandlung akuter Migräneattacken im Kindesalter empfohlene Substanzen. Absolute Dosisangaben verste-
hen sich ab dem Grundschulalter; KG = Körpergewicht; * für Kinder unter 14 Jahren nicht empfohlen; ** erst ab dem 12. 14, 29, 68, 101, 112) können Dimenhydrinat
Lebensjahr zugelassen; *** nicht für Kinder und Jugendliche zugelassen; **** nur für Jugendliche ab dem 12. Lebensjahr (1 bis 2 mg/kg KG), Domperidon (1 mg/kg
nachgewiesen; ***** oral für Kinder unter acht Jahren und intravenös für Kinder unter zwölf Jahren nicht zugelassen KG), Metoclopramid (0,1 bis 0,2 mg/kg
KG), Ondansetron (0,1 bis 0,15 mg/kg KG)
Adjuvante Therapie
oder Granisetron (0,01 bis 0,05 mg/kg KG)
⇔ Domperidon* 1 Tropfen pro kg KG (max. 33 Tropfen Einzeldosis) ca. 10 Minuten vor Gabe einer schmerzwirksamen Substanz eingesetzt werden. Die Dopaminantagonis-
Schmerzwirksame Substanzen ten Domperidon und insbesondere Meto-
Name (Applikationsart) Dosis Nebenwirkungen clopramid haben bei Kindern und Jugendli-
Substanz der ersten Wahl che häufiger extrapyramidale Nebenwir-
⇑⇑ Ibuprofen (oral) 10 mg/kg KG Magenschmerzen, Tinnitus, Gerinnungsstörungen
kungen als im Erwachsenenalter (201).
(maximal 30 mg/kg KG pro Tag) Es ist zu berücksichtigen, dass ergota-
Substanzen der zweiten Wahl
minhaltige Präparate, die Triptane (mit Aus-
nahme von Sumatriptan Nasenspray 10 mg
⇑ Paracetamol (oral) 15 mg /kg KG Leberschäden, Niereninsuffizienz ab dem 12. Lebensjahr) und Domperidon
(maximal 60 mg/kg KG pro Tag)
für das Kindesalter bislang nicht zugelassen
⇑⇑ Sumatriptan** (nasal) 10 bis 20 mg Engegefühl im Bereich der Brust, Parästhesien der sind, Metoclopramid ist erst ab einem Alter
(keine Maximaldosis evaluiert) Extremitäten, Kältegefühl
von 14 Jahren zugelassen. Andere Substan-
Substanzen der dritten Wahl zen zur Behandlung der akuten Migräneat-
⇑ Zolmitriptan*** (oral, nasal) 2,5 mg als Schmelztablette vgl. Sumatriptan tacke sind bislang nicht in Studien im Kin-
5 mg als Nasenspray desalter evaluiert worden. Tabelle 2 gibt ei-
⇑ Rizatriptan***/**** (oral) 5 bis 10 mg vgl. Sumatriptan ne Übersicht und Dosierungshinweise, Kas-
⇑ Almotriptan***/**** (oral) 12,5 mg vgl. Sumatriptan ten 1 gibt das empfohlene Stufenschema für
⇑ Dihydroergotamin***** (oral) 20 bis 40 µg/kg KG Erbrechen/Übelkeit, Kältegefühl, Muskelkrämpfe, die Behandlung akuter Migräneattacken im
(keine Maximaldosis evaluiert) Dauerkopfschmerz Kindesalter wieder.
Ausweichpräparate (bei schweren Attacken; Anwendung nur durch einen erfahrenen Kopfschmerzspezialisten empfohlen)
⇔ Sumatriptan*** (s.c.) 0,05 bis 0,2 mg/kg KG, maximal siehe oben; zusätzlich: Lokalreaktion an der
6 mg Injektionsstelle Medikamentöse Prophylaxe
⇔ Dihydroergotamin***** (i.v.) 0,2 mg siehe oben
(maximal 4 x 0,2 mg pro Attacke) Im Einzelfall ist auch im Kindes- und Ju-
gendalter die Indikation für eine medika-
Nervenheilkunde 12/20081131
Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter
mentöse Prophylaxe der Migräne zu stellen. Alkaloide
Die Indikation dafür wird bei mangelndem STUFENSCHEMA
Effekt der beschriebenen nicht medikamen- Behandlung akuter Migräne- Eine randomisierte kontrollierte Studie
tösen Maßnahmen sowie bei hoher Fre- konnte für das Opiumalkaloid Papaverin ei-
quenz (mehr als drei pro Monat), extremer attacken im Kindes- und Jugend- nen zwar tendenziellen aber keinen signifi-
Intensität oder langer Dauer (> 48 Stunden) alter kanten Vorteil gegenüber Placebo nachwei-
der Attacken, bei sehr ausgeprägten Aura- Zu den einzelnen Substanzen siehe Ta- sen (182). Für die früher häufig prophylak-
symptomen und bei fehlender Wirksamkeit belle 2; die Anwendung des Stufensche- tisch eingesetzten Mutterkornalkaloide lie-
derAkutbehandlung gestellt. Die zur Einlei- mas sollte nach Möglichkeit stratifiziert gen kaum Daten vor. Sie können zu Kopf-
tung einer medikamentösen Prophylaxe und nicht schrittweise erfolgen. schmerz bei Medikamentenübergebrauch
führenden Kriterien sollten durch einen Mi- ● Stufe 0: Reizabschirmung, Kühlung
führen. Dihydroergotamin war in einer pla-
gränekalender gut belegt sein. Die Wirk- ⇓ cebokontrollierten doppelblinden Studie
samkeit einer Prophylaxe kann erst nach ● Stufe 1: pharmakologische Behand-
nicht wirksam (157).
mehreren Wochen beurteilt werden; sie soll- lung von Vorboten- und Begleitsymp-
te dann über einen Zeitraum von drei bis tomen (z. B. Domperidon 1 Tr./kg Serotoninerge Substanzen
sechs Monaten erfolgen. KG, maximal 33 Tr. Einzeldosis)
Für die medikamentöse Migräneprophy- ⇓ Für die Serotonin2-Rezeptorantagonisten
laxe bei Kindern und Jugendlichen liegen ● Stufe 2: pharmakologische Behand-
Pizotifen (71) und Trazodon (21) sind je ei-
ein Cochrane-Review (208) sowie weitere lung leichter Attacken (z. B. Ibupro- ne randomisierte kontrollierte Studie publi-
systematische Reviews vor (41, 114). Für fen 10 mg pro kg Körpergewicht; Pa- ziert, die beide keinen Vorteil gegenüber
die medikamentöse Prophylaxe der Migrä- racetamol 15 mg pro kg Körper- Placebo zeigten. Auch für L-5-Hydroxy-
ne im Kindes- und Jugendalter ist zu beach- gewicht) tryptophan konnten placebokontrollierte
ten, dass sämtliche Studien ohne vorberech- ⇓ Studien keinen Vorteil zeigen (123, 173).
nete ausreichende statistische Power durch- ● Stufe 3: pharmakologische Behand-
geführt worden sind. Nachfolgend sollen lung schwerer Attacken (Sumatriptan Alpha2-Agonisten
die einzelnen Stoffgruppen hinsichtlich ih- nasal 10 bis 20 mg; bei Versagen von
rer Wirksamkeit bei Kindern und Jugend- Sumatriptan nasal auch Zolmitriptan Zwei randomisierte kontrollierte Studien
lichen besprochen werden. 2,5 mg als Schmelztablette oder 5 mg konnten für Clonidin keinen Vorteil gegen-
nasal, Rizatriptan 5 mg bis 10 mg, Al- über Placebo zeigen (181, 186).
Kalziumantagonisten motriptan 12,5 mg)
⇓ Trizyklische Antidepressiva
Flunarizin (5 mg pro Tag) senkte in zwei ● Stufe 4: pharmakologische Behand-
randomisierten kontrollierten Studien die lung von Migräneattacken in der Not- In offenen Studien zeigteAmitriptylin in einer
Attackenfrequenz und -dauer besser als Pla- fallsituation durch einen Kopf- Dosis bis 1 mg/kg pro Tag einen positiven Ef-
cebo (193, 194). Für Flunarizin liegen auch schmerzspezialisten (intravenöse fekt auf die Attackenfrequenz der Migräne
weitere offene Studien mit positivem Ergeb- Analgetikagabe und/oder Sumatrip- (115, 192). Eine weitere offene Studie zeigte
nis vor (28, 60, 79, 105, 211). Häufig be- tan maximal 6 mg s. c.; DHE 0,2 mg bei Patienten mit „häufigen Kopfschmerzen“,
schriebene Nebenwirkungen sind Ge- i. v.) wobei 70% eine Migräne hatten, eine Sen-
wichtszunahme und vermehrte Müdigkeit. kung der Attackenfrequenz (90).
Nimodipin wurde in einer randomisierten
kontrollierten Studie untersucht und erwies
Antiepileptika
sich einer Placebogabe nicht überlegen (20).
Die Wirksamkeit von Antiepileptika in der
te nicht signifikante Überlegenheit von Pro- Migräneprophylaxe bei Kindern und Ju-
Betablocker
pranolol (127). Eine kleine randomisierte gendlichen wurde in den letzten Jahren in
Für Propranolol liegen drei randomiserte kontrollierte Studie mit Timolol ergab wie- zahlreichen Studien untersucht. Topiramat
kontrollierte Studien mit widersprüchlichen derum keine Überlegenheit gegenüber Pla- zeigte in Fallserien (35, 92) und in randomi-
Ergebnissen vor. Bei einer Dosis von ca. 2 cebo (144). Metoprolol war in einer doppel- sierten placebokontrollierten Studien (108,
bis 3 mg/kg pro Tag fand sich nur in einer blinden Vergleichsstudie gegenüber Dihy- 216, 217) in niedriger Dosierung (1 bis 3
Studie eine Überlegenheit gegenüber Place- droergotamin im direkten Vergleich nicht mg/kg pro Tag) einen positiven Effekt. Eine
bo (125), während sich in zwei weiteren unterschiedlich wirksam, zeigte aber anders randomisierte doppelblinde Vergleichsstu-
Studien kein Vorteil fand (65, 146). Eine als Dihydroergotamin im Vergleich zu einer die ergab für die Migräne vom Basilaristyp
randomisierte Vergleichsstudie zwischen Placebophase eine signifikante Attackenre- bei insgesamt klarer Wirksamkeit keinen
Propranolol und Flunarizin ergab eine leich- duktion (156). Unterschied zwischen einer Dosis von 25
Nervenheilkunde 12/20081132
Evers et al.
mg pro Tag und einer Dosis von 100 mg pro Antiepileptika aufgrund ihrer Nebenwir- grenzt wird der Einsatz bei jungen Kindern
Tag (117). Die häufigsten Nebenwirkungen kungen in der Migräneprophylaxe bei Kin- durch die erforderliche Anzahl von drei bis
waren Gewichtsabnahme sowie kognitive dern und Jugendlichen nur zurückhaltend sechs Kapseln pro Tag. Petasites ist bis zum
und sensorische Störungen. Für Valpro- empfohlen. Alter von zwölf durch die gesetzliche Kran-
insäure zeigten offene Studien mit Dosen kenversicherung erstattungsfähig, es ist
bis zu 45 mg/kg pro Tag einen positiven Ef- nicht verschreibungspflichtig.
Acetylsalicylsäure
fekt auf die Attackenhäufigkeit (36, 147,
179). In randomisierten Vergleichsstudien In einer kleinen doppelblinden kontrollierten
Spurenelemente
mit Placebo (15) und mit Propranolol (17) Vergleichsstudie zwischen niedrig dosiertem
ergab sich jedoch für Valproinsäure kein ASS (2 bis 4 mg/kg pro Tag) und Flunarizin In einer randomisierten kontrollierten Stu-
signifikanter Vorteil. In den Studien wurde zeigte sich für beide Substanzen eine Reduk- die zeigte sich für Magnesium, und nicht für
Valproinsäure gut vertragen. Sein Einsatz tion der Attackenfrequenz ohne signifikante Placebo, eine signifikante Reduktion der
verlangt jedoch eine sorgfältige Beachtung Differenz zwischen beiden (153). Attackenhäufigkeit, wobei sich für den di-
der Kontraindikationen (unklare familiäre rekten Vergleich zwischen Magnesium und
Hepatopathien, fragliche Stoffwechsel- Placebo kein signifikanter Unterschied er-
Phytopharmaka
erkrankungen) und entsprechendes Labor- gab (213).
Screening. Offene Studien zeigten auch für Das Pestwurzextrakt Petasites zeigte in ei-
Levetiracetam (bis 40 mg/kg pro Tag) einen ner offenen (160) und einer doppelblinden
Vitamine, Nahrungsergänzungsmittel
positiven Effekt auf die Attackenfrequenz (145) Studie eine Reduktion der Attacken-
der Migräne (139, 149). In einer retrospekti- häufigkeit. Ein ähnliches Präparat wurde in Bei Erwachsenen haben Vitamin B2 (Ribo-
ven Fallanalyse reduzierte Zonisamid bei der Schweiz vom Markt genommen, weil flavin) und Coenzym Q10 in placebokontrol-
Kindern und Jugendlichen mit Migräne einzelne schwere Hepatopathien mit ihm im lierten Studien einen migräneprophylakti-
ebenfalls die Attackenfrequenz (148). Trotz Zusammenhang gebracht wurden. Diese schen Effekt gezeigt. Für Kinder und Ju-
dieser positiven Wirksamkeitsnachweise Bewertung ist jedoch stark umstritten; ins- gendliche liegt eine offene Studie vor, in der
wird als Expertenkonsens der Einsatz von gesamt wird das Präparat gut vertragen. Be- Kinder und Jugendliche mit Migräne, bei
denen ein erniedrigter Coenzym Q10-Spie-
gel gemessen wurde, nach Substitution über
Tab. 3 Empfohlene Substanzen in der medikamentösen Prophylaxe der Migräne im Kindesalter. Absolute Dosisangaben weniger Migräneattacken berichteten (93).
verstehen sich ab dem Grundschulalter. (KG = Körpergewicht); * nicht für Kinder und Jugendliche zugelassen; ** wegen ge-
ringer Nebenwirkungen trotz unklarer Studienlage ein Mittel zweiter Wahl; *** in Deutschland nicht zur Migräneprophyla-
Gegenwärtig kann keine abschließende
xe zugelassen; **** trotz guter Wirksamkeit wegen Nebenwirkungsprofil nicht 1. Wahl; ***** bei Kindern unter zwölf Jah- Wertung dieser Behandlung erfolgen. Eine
ren besondere Abwägung; ****** nicht für Kinder unter sechs Jahren zugelassen, in Deutschland nicht erhältlich routinemäßige Bestimmung von Coenzym
Q10-Spiegeln wird nicht empfohlen.
Name Dosis Nebenwirkungen Topiramat und Flunarizin sind die am
Substanzen der ersten Wahl besten untersuchten wirksamen Migräne-
⇑⇑ Flunarizin* 5 bis 10 mg pro Tag Müdigkeit, Gewichtszunahme, Depression, extrapyramidale prophylaktika im Kindes- und Jugendalter.
(initial 5 mg jeden zweiten Tag) Bewegungsstörungen Beide Medikamente haben nicht unerhebli-
⇔ Propranolol 2 mg/kg KG pro Tag Müdigkeit, Schlafstörungen, Hypoglykämie, bronchiale che Nebenwirkungen. Die vorliegenden
Obstruktion, Bradykardie Studien für Betablocker sind nicht eindeu-
⇔ Metoprolol 1,5 mg/kg KG pro Tag wie Propranolol tig; die Einordnung als ein Mittel der ersten
Substanzen der zweiten Wahl
Wahl beruht auf Analogien zum Erwachse-
nenalter und auf der Einschätzung von Ex-
⇔ Magnesium**/*** 300 bis 400 mg pro Tag Diarrhö
perten aufgrund subjektiver Wahrnehmun-
⇑⇑ Topiramat**** 1 bis 3 mg/kg KG pro Tag Gewichtsabnahme, kognitive und sensorische Störungen gen. Niedrig dosiertes ASS kann als dem
⇔ Pestwurz-Extrakt 2x2 Kapseln pro Tag eventuell Transaminasenerhöhung Flunarizin ebenbürtig angesehen werden
⇔ ASS*** 2 bis 3 mg/kg KG pro Tag Magenschmerzen, Gerinnungsstörungen, und zeigt weniger Nebenwirkungen. Amit-
pseudoallergisches Asthma, cave: Reye-Syndrom riptylin wird – bei einschleichender Dosie-
⇔ Amitriptylin***** bis 1 mg/kg KG pro Tag Müdigkeit, Herzrhythmusstörungen rung z. B. mit Tropfen – meist gut vertragen
Substanzen der dritten Wahl und zeigt einen den Betablockern vergleich-
baren Effekt. Auch Magnesium oder Pest-
⇔ Pizotifen****** 1,5 mg pro Tag abends Müdigkeit, Appetits- und Gewichtszunahme,
Mundtrockenheit, Obstipation wurzextrakt haben als nebenwirkungsarme
Medikamente ihren Platz. Tabelle 3 gibt ei-
⇔ Valproinsäure*** 20 bis 30 mg/kg KG pro Tag Müdigkeit, Gewichtszunahme, Schwindel, Hirsutismus,
Haarausfall, Leberfunktionsstörungen, polyzystisches ne Übersicht über die zur Migräneprophyla-
Ovarialsyndrom xe im Kindes- und Jugendalter empfohlenen
Substanzen und Dosierungen.
Nervenheilkunde 12/20081133
Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter
Nicht medikamentöse Prophylaxe Bei der progressiven Muskelrelaxation ler- ● Erlernen von Stressbewältigung bzw.
nen die Kinder, die verschiedenen Muskeln Reizverarbeitung wie Erkennen negati-
Unter Experten besteht Konsens, dass in der ihres Körpers und deren Anspannung wahr- ver Gedanken, kognitive Umstrukturie-
Prophylaxe Allgemeinmaßnahmen wie Auf- zunehmen, spannen sie sukzessiv für kurze rung, gedankliche Schmerzkontrolle,
klärung über die grundsätzliche Ungefähr- Zeit an und entspannen sie dann wieder (42). Selbstsicherheit, Problemlösestrategien
lichkeit der Erkrankung und Beratung hin- Sie wird im Kindes- und Jugendalter durch ● Erlernen spezieller Schmerzbewälti-
sichtlich regelmäßigem Ausgleichssport, Imaginationsaufgaben (z. B. Fantasiereisen) gungsstrategien wie z. B. Aufmerksam-
ausreichender Flüssigkeitszufuhr, Stress- erweitert. Das Autogene Training ist wahr- keitsumlenkung
abbau, ausreichendem und regelmäßigem scheinlich weniger wirksam und für Kinder ● Informationen für Eltern
Schlaf und Begrenzung der Zeit am Monitor unter zehn Jahren nicht empfehlenswert. In
an erster Stelle stehen. Hierzu liegen jedoch einer aktuellen Metaanalyse werden Ent- Es liegt eine Reihe von Studien zum Einsatz
– insbesondere für Kinder und Jugendliche – spannungsverfahren gegenüber einer Warte- psychotherapeutischer Verfahren bei kindli-
so gut wie keine Studien vor. In einer kon- liste als überlegen eingestuft, nicht aber ge- cher Migräne oder bei kindlichen Kopf-
trollierten randomisierten Studie konnte die genüber einer Placebobehandlung, was mit scherzen verschiedener Ätiologie vor. So
prophylaktische Wirksamkeit von schlafhy- einem aufmerksamkeitsfördernden Effekt hat sich gezeigt, dass Entspannungsverfah-
gienischen Maßnahmen (ausreichender auch in der Placebogruppe erklärt wird (42). ren und Biofeedback-Verfahren vergleich-
Schlaf ohne Müdigkeit am Tage, weitgehend Bei den Biofeedback-Verfahren werden bar effektiv sind in der Beeinflussung von
feste Zeiten des Einschlafens und Auf- meistens die elektrische Muskelaktivität des Kopfschmerzen im Kindesalter (42, 102,
wachens, kein Koffein am Nachmittag) bei M. frontalis oder des M. temporalis (102) 202). Die Entspannungsverfahren haben
Kindern nachgewiesen werden (33, 42). Der und die Hauttemperatur an den oberen Ex- den Vorteil, dass die Kinder von Geräten un-
therapeutische Effekt eines Kopfschmerz- tremitäten (162) aufgezeichnet und den abhängig sind und sie direkt im Alltag, z. B.
tagebuches wurde bereits erwähnt (155). Kindern akustisch oder optisch zurück- vor oder gar während einer Klassenarbeit,
Es besteht weitgehend Einigkeit darüber, gemeldet. Dabei kann bei den beschriebe- eingesetzt werden können. Die Biofeed-
dass nicht medikamentöse prophylaktische nen Biofeedbackverfahren in neueren back-Verfahren sind für Kinder motivie-
Maßnahmen, insbesondere Verfahren der Metaanalysen eine Erfolgsrate von bis zu rend, da sie methodisch am heutigen Me-
kognitiven Verhaltenstherapie, eine sehr ho- 70% Attackenreduzierung ermittelt werden dienverhalten ansetzen. Evaluierte kognitiv-
he Erfolgsrate aufweisen. Im Folgenden (42, 202), was frühere Analysen bestätigt verhaltenstherapeutische oder stärker hyp-
werden die in kontrollierten Studien evalu- (50). Insbesondere die Kombination aus notherapeutische Programme liegen eben-
ierten Verfahren vorgestellt, wobei die Kri- Biofeedback und Relaxation zeigt sich als falls vor (10, 42, 45, 70, 126, 175, 177 ,202).
terien von EBM für nicht medikamentöse sehr effektiv (42, 202). Ein neuer Ansatz zur Alle Programme können therapeutengelei-
Studien nur begrenzt angewendet werden Biofeedbackbehandlung ist das Neurofeed- tet in einem Einzelkontakt oder in einer
können. back, bei dem versucht wird, die kortikale Gruppe durchgeführt werden. Studien, die
Die erfolgreichen verhaltenstherapeuti- Reizverarbeitung über die Messung und die Überlegenheit eines bestimmten Set-
schen Verfahren bei Kopfschmerzen im Rückmeldung langsamer Hirnpotenziale tings belegen, liegen nicht vor. Die Über-
Kindes- und Jugendalter lassen sich drei positiv zu beeinflussen; dies kann zu bemer- sichten können zeigen, dass die Effektivität
Hauptgruppen zuordnen (22, 175, 202): kenswerten klinischen Effekten führen der nicht medikamentösen verhaltensthera-
● Entspannungsverfahren wie die progres- (188). Über diese Spezialform von Biofeed- peutischen Prophylaxe mit der medikamen-
sive Muskelrelaxation nach Jacobson back liegen noch zu wenig kontrollierte Stu- tösen vergleichbar ist. Gegenüber den phar-
und Fantasiereisen sowie mit Einschrän- dien bei Kindern vor, sodass eine Beurtei- makologischen Verfahren haben verhaltens-
kungen das Autogene Training lung der Effektivität noch nicht möglich ist. medizinische Techniken wahrscheinlich ei-
● Biofeedback-Verfahren (Handerwär- Kognitiv-verhaltenstherapeutische Mul- ne bessere Langzeitwirkung (18, 89, 110,
mungstraining, Vasokonstriktionstrai- tikomponentenprogramme sind meist aus 202).
ning, EMG-Feedback, Neurofeedback) folgenden Bausteinen zusammengesetzt: Es gibt Hinweise, dass eine oligoantige-
● Kognitiv-verhaltenstherapeutische oder ● Aufklärung über die Kopfschmerzen, ne Ernährung bei Kindern zu einer Senkung
stärker hypnotherapeutische „Multikom- Entwicklung eines einfachen Schmerz- der Migränefrequenz und -intensität führen
ponentenprogramme“, die neben den modells (Edukation) kann, ein ausreichender Nachweis der kli-
beiden erst genannten Therapieansätzen ● Erkennen von Auslösern durch Führen nischen Wirksamkeit nach den Kriterien der
das Erlernen von Stress- und Schmerz- eines Kopfschmerztagebuchs EBM ist noch nicht erbracht (51, 67, 140,
bewältigung und das Reizverarbeitungs- ● Erlernen eines Entspannungsverfahrens 161). In den bisherigen Studien zeigte sich
training in den Mittelpunkt der Behand- (alternativ oder additiv Biofeedback- dieses Verfahren insbesondere bei Kindern
lung stellen. Diese Programme berück- behandlung) mit einer hohen Migränefrequenz (wenigs-
sichtigen neben dem Erlernen von Tech- ● Erkennen eines Zusammenhangs zwi- tens einmal pro Woche) und weiteren Be-
niken auch die Elternarbeit und die Edu- schen Stress- bzw. Reizsituationen und gleitsymptomen als wirksam. Das Weglas-
kation. körperlichen Reaktionen sen folgender Nahrungsbestandteile hatte
Nervenheilkunde 12/20081134
Evers et al.
statistisch einen positiven Einfluss auf Mi- misierte, placebokontrollierte Studie zur bei Versagen der anderen Therapiemaßnah-
gräne bei Kindern: Kuhmilch, Lebensmit- Nadelakupunktur (152) sowie eine aktuelle men in Betracht.
telfarbstoffe, Konservierungsstoffe, Scho- randomisierte, placebokontrollierte Studie
kolade, Weizenmehl, Eier, Käse, Tomaten, zur Softlasertherapie an Akupunkturpunk-
Fisch, Schweinefleisch, Soja (51). Weitere ten legen allerdings eine Wirksamkeit der
Auslöser können sein: Carragen, Vanillin, Akupunktur bei Kindern nahe (75). In Ana- Periodische Syndrome
Aspartam und Glutamat (140, 161). Hoher logie zu Studien bei Erwachsenen kann kei- in der Kindheit
täglicher Koffeinkonsum kann zu täglichen ne abschließende Empfehlung für Aku-
Kopfschmerzen führen, die durch aus- punktur bei kindlicher Migräne gegeben Es gibt eine Reihe von periodischen Syn-
schleichenden Koffeinentzug erfolgreich werden, eine Wirksamkeit ist jedoch mög- dromen im Kindes- und Jugendalter, die oft
bekämpft werden können (88). Für denAus- lich (137). Auf die transkutane elektrische in eine Migräne übergehen oder mit einer
schluss vasoaktiver Amine in der Ernährung Nervenstimulation wird beim Kopfschmerz Migräne assoziiert sind und daher früher
(171) bzw. für deren Anreicherung mit vom Spannungstyp eingegangen. Sowohl auch als Migräneäquivalente bezeichnet
Omega-3-Fettsäuren (85) zeigten randomi- für die Ernährungsberatung als auch für die wurden. Der pathophysiologische Zusam-
sierte Studien keinen signifikanten Vorteil. Akupunktur bei kindlicher Migräne besteht menhang ist noch weitgehend ungeklärt.
In jedem Fall muss individuell ausgetestet weiterer Forschungsbedarf. Studien zur Die IHS-Klassifikation nennt diagnostische
werden, welche Nahrungsbestandteile zu ei- Wirksamkeit der Homöopathie in der Mi- Kriterien für das zyklische Erbrechen, die
ner Verstärkung der Migräne führen können gräneprophylaxe sowie zur Physiotherapie abdominelle Migräne und den gutartigen
und inwieweit eine entsprechende Elimina- und zur manuellen Therapie der Migräne paroxysmalen Schwindel in der Kindheit
tionsdiät tatsächlich den gewünschten Er- (32) liegen für Kinder nicht vor. Eine Über- (86). Die erste Fassung dieser Klassifikati-
folg hat. Welche Mechanismen in diesem sicht über die in der nicht medikamentösen on zählte auch die alternierende Hemiplegie
Zusammenhang die Migräne beeinflussen, Prophylaxe der Migräne und zum Teil auch im Kindesalter dazu.
ist nicht belegt. Möglicherweise ist zusätz- des Kopfschmerzes vom Spannungstyp Das zyklische Erbrechen zeigt eine Prä-
lich auf Verhaltensebene auch die veränder- empfohlenen Verfahren gibt Tabelle 4. Aus valenz von 1,9% (2, 53); zwar verschwindet
te Familieninteraktion wirksam. ökonomischen Gründen und aufgrund man- bei ca. 60% das Erbrechen innerhalb von
Für die Akupunktur liegen bislang für gelnder Verfügbarkeit kommen diese Ver- vier Jahren, es geht jedoch häufig in eine
das Kindesalter nur unzureichend aus- fahren im Alltag nur für Kinder mit einer Migräne über (46, 64). Für die abdominelle
sagefähige Studien vor. Eine kleine rando- überdurchschnittlich starken Migräne und Migräne wurde eine Prävalenz von 1,7% er-
mittelt (143), für den gutartigen paroxysma-
len Schwindel in der Kindheit ergab sich ei-
Tab. 4 Verfahren zur nicht medikamentösen Prophylaxe der kindlichen Migräne. ne Prävalenz von ca. 1% (170). Die Daten-
lage hinsichtlich der Therapie dieser Syn-
Empfohlene Verfahren drome ist spärlich.
Elternberatung ● Edukation ⇔ Beim zyklischen Erbrechen liegen für
● Tagebücher ⇔ die Attacke positive Berichte für Sumatrip-
Entspannungsverfahren ● Autogenes Training ⇔ tan (23, 119), für Ondansetron (119) oder
● Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson ⇑⇑ für eine 7-tägige Gabe von 20 mg/kg pro
Schlafhygienische Maßnahmen ⇑
●
Tag Erythromycin (205, 206) vor. In der
Biofeedback-Verfahren ● EMG-Biofeedback ⇑⇑ Prophylaxe waren in kleinen Fallserien 1,5
Hauttemperatur-Biofeedback ⇑⇑
●
● Neurofeedback ⇔
mg pro Tag Pizotifen (172), 2 mg/kg pro Tag
Phenobarbital (73), 50 mg/kg pro Tag
Verhaltenstherapie Trainingsprogramme für Kinder mit Kopfschmerzen ⇑
●
(z. B. nach Denecke/Kröner-Herwig)
L-Carnitin (204) oder 5 mg pro Tag Flunari-
● kognitive Verhaltenstherapie ⇑ zin (100) wirksam. Für Propranolol und
(z. B. nach Luka-Krausgrill) Amitriptylin liegen größere Fallserien mit
Verfahren mit noch ungeklärtem Stellenwert positiven Erfahrungen mit Ansprechraten
Akupunktur ⇔
über 70% vor (9, 81, 119).
Ernährungsberatung (oligoantigene Ernährung) ⇔ Für die abdominelle Migräne zeigte eine
Transkutane Elektrische Nervenstimulation (TENS) ⇔ doppelblinde placebokontrollierte Studie
Homöopathie ⇔ die prophylaktische Wirksamkeit von 0,5
Hypnose ⇔ bis 0,75 mg Pizotifen pro Tag, welches in
Sporttherapie ⇔
Verschluss eines offenen Foramen ovale ⇔
Deutschland nicht mehr erhältlich ist (196).
Injektion von Botulinumtoxin ⇔ In einer offenen Studie an 24 Kindern waren
Manualtherapie/manuelle Triggerpunktherapie ⇔ 20 bis 60 mg Propranolol pro Tag oder 0,25
bis 0,5 mg/kg pro Tag Cyproheptadin (220)
Nervenheilkunde 12/20081135
Kopfschmerzen im Kindes- und Jugendalter
und in einer weiteren Fallserie 7,5 mg Flu- besondere die nicht medikamentöse Pro- damit einer verbesserten Selbstkontroll-
narizin pro Tag (100) wirksam. In einem phylaxe, können auch auf den Kopfschmerz überzeugung.
Fallbericht waren 3 x 500 mg Valproinsäure vom Spannungstyp angewendet werden.
i.v. akut wirksam (199).
Bei der alternierenden Hemiplegie im Therapie chronischer Kopf-
Kindesalter (104) erwies sich Flunarizin in Therapie episodischer Kopf- schmerzen vom Spannungstyp
einer randomisierten doppelblinden Studie
(37) und in mehreren Fallserien (31, 174,
schmerzen vom Spannungstyp Das Konzept des chronischen Kopfschmer-
187) wirksam. Dabei scheint sich die Wirk- Im Unterschied zur Migräneattacke können zes vom Spannungstyp nach den Kriterien
samkeit des Medikamentes häufig zu verlie- sich beim akuten Kopfschmerz vom Span- der IHS (an mindestens 15 Tagen pro Monat
ren. In einer kleinen Fallserie waren 50 bis nungstyp viele Betroffene durch angeneh- Kopfschmerzen vom Spannungstyp über
125 mg Topiramat pro Tag wirksam (94). me Aktivität vom Kopfschmerz ablenken. wenigstens drei Monate) ist bei Kindern
Angesichts der spärlichen Datenlage Für die medikamentöse Therapie der akuten noch nicht ausreichend validiert. In der Pro-
kann für die medikamentöse Prophylaxe der Attacke beim episodischen Kopfschmerz phylaxe häufiger Kopfschmerzen vom
periodischen Syndrome in der Kindheit kei- vom Spannungstyp gelten ansonsten die Spannungstyp sollen in erster Linie nicht
ne gesicherte Empfehlung gegeben werden. Empfehlungen für die Therapie akuter Mi- medikamentöse Maßnahmen eingesetzt
Flunarizin in einer täglichen Dosis von 5 bis gräneattacken, wobei jedoch ergotaminhal- werden. Die Wirksamkeit der in der nicht
10 mg (im Einzelfall auch höher) gilt als tige Präparate und Triptane nicht angewen- medikamentösen Prophylaxe der Migräne
Mittel erster Wahl. Beim zyklischen Erbre- det werden dürfen. Allerdings muss darauf bereits beschriebenen Entspannungsverfah-
chen und der abdominellen Migräne kom- hingewiesen werden, dass keine doppelblin- ren und EMG-gesteuerten Biofeedback-
men auch Propranolol oder Amitriptylin in den und placebokontrollierten Studien für Verfahren ist auch für den kindlichen Kopf-
Betracht, bei der alternierenden Hemiplegie diese Indikation vorliegen und es sich somit schmerz von Spannungstyp belegt (11, 34,
der Kindheit auch Topiramat in niedriger um eine Analogieempfehlung handelt. In ei- 102, 202). Allerdings waren in anderen Stu-
Dosierung (1 bis 3 mg/kg KG). Andere ner doppelblinden Vergleichsstudie sind für dien Entspannungsverfahren und thermale
Maßnahmen sind nicht ausreichend vali- den Kopfschmerz vom Spannungstyp die Biofeedbacktherapien bei Kopfschmerzen
diert. Substanzen Flupirtin (50 mg im Alter sechs vom Spannungstyp im Gegensatz zur Mi-
bis acht und 100 mg im Alter neun bis gräne bei Kindern oder Jugendlichen nur
zwölf) und Paracetamol (250 mg im Alter wenig wirksam (8, 10, 61, 62). Hier werden
von sechs bis acht und 500 mg im Alter von kognitiv-verhaltensbezogene Behandlungs-
Kopfschmerzen neun bis zwölf) evaluiert worden mit einer ansätze als deutlich effektiver klassifiziert;
vom Spannungstyp identischen Wirksamkeit (159). Zur Akut- eine entscheidende Rolle spielt hierbei die
behandlung werden im Kindesalter Ibupro- in den Behandlungsprogrammen aufgebau-
Kopfschmerzen vom Spannungstyp unter- fen, Paracetamol oder Flupirtin empfohlen te Schmerzbewältigung (10). Wie bei der
scheiden sich semiologisch im Kindes- und (Tab. 2). In einer offenen Studie führte die Behandlung Erwachsener werden auch in
Jugendalter nicht grundsätzlich vom Er- Gabe von ca. 400 mg Magnesium pro Tag zu der letzten Zeit Kurzzeitbehandlungspro-
wachsenenalter (11). So unterscheidet man einem Rückgang der Tage mit Kopfschmer- gramme für Kinder angeboten. Diese wer-
auch bei Kindern eine sporadische (Kopf- zen vom Spannungstyp um ca. 70% (77, den als mit einer medikamentösen Therapie
schmerzen an unter zwölf Tagen im Jahr) 78). Die Transkutane Elektrische Nervens- vergleichbar effektiv beschrieben (10).
und eine häufige (zwischen einem und 15 timulation (TENS) kann bei kindlichen Für die prophylaktische medikamentöse
Tagen Kopfschmerzen pro Monat) episo- Kopfschmerzen eingesetzt werden, wobei Therapie häufiger episodischer oder chro-
dische Form und eine chronische Form die Wirksamkeit für den Kopfschmerz vom nischer Kopfschmerzen vom Spannungstyp
(Kopfschmerzen an mehr als 15 Tagen pro Spannungstyp wahrscheinlich höher liegt liegen für Kinder und Jugendliche kaum
Monat). Es gibt Hinweise, dass episodische als für die Migräne. Bei diesem Verfahren Daten vor. Offene Fallstudien sprechen für
Kopfschmerzen vom Spannungstyp im Kin- stimuliert das Kind selbst (ab dem 6. Le- eine Wirksamkeit von bis zu 1 mg/kg pro
desalter kürzere Attackendauern von unter bensjahr) ein- bis zweimal täglich für 30 bis Tag Amitriptylin (76, 90), allerdings war
30 Minuten aufweisen können, außerdem 40 Minuten mit selbstklebenden Elektroden Amitriptylin in anderen Studien im Kindes-
ist das gleichzeitige Auftreten von Migräne im Nackenbereich über ein batteriebetriebe- alter grundsätzlich gar nicht oder erheblich
und Kopfschmerzen vom Spannungstyp bei nes Taschengerät. Eine Reduktion von min- schlechter als im Erwachsenenalter wirk-
Kindern und Jugendlichen möglicherweise destens 50% der Anfälle konnte beim Kopf- sam (7, 151). Offene Studien legen auch ei-
häufiger als bei Erwachsenen. Für Kinder schmerz vom Spannungstyp nach ein bis ne Wirksamkeit von ca. 400 mg Magnesium
und Jugendliche werden dieselben diagnos- drei Monaten für ca. 80% der Kinder in ei- pro Tag (77) und von 50 bis 100 mg Topira-
tischen Kriterien der IHS eingesetzt wie für ner offenen Studie beobachtet werden mat pro Tag (30) nahe.
Erwachsene (86). Viele der für die Migräne (154). Der Vorteil der TENS liegt auch in Bei therapieresistenten Verläufen kann –
geltenden Therapieempfehlungen, ins- der Unabhängigkeit vom Therapeuten und bei klinisch replizierbarem Triggermecha-
Nervenheilkunde 12/20081136
Evers et al.
nismus – eine gezielte Manualtherapie (ma- 6 mg am Tag) empfohlen. Zur Prophylaxe gendalter verfügbar. Es kann nur empfohlen
nuelle Triggerpunkttherapie) sinnvoll sein. von Clusterkopfschmerzen im Kindesalter werden, die Therapieempfehlungen für Er-
In diesem Fall sind eine Röntgenaufnahme werden Verapamil oral (2 bis 5 mg/kg KG wachsene entsprechend zu adaptieren (56).
der HWS zum Ausschluss ossärer Fehlbil- pro Tag) oder ein Cortisonstoß (Prednison
dungen anzufertigen und potenziell gefähr- oder Prednisolon über dreiTage mit 2 mg/kg
liche Rotationsmanöver zu vermeiden. Eine KG, dann ausschleichend über zehn Tage)
aktuelle randomisierte Studie könnte mehr empfohlen. Die Paroxysmale Hemikranie Kopfschmerz bei Medikamen-
Sicherheit in die ansonsten dürftige Studi- sollte auch im Kindesalter mit Indometacin tenübergebrauch
enlage bringen. Ansonsten kann bislang (durchschnittlich 1 bis 3 mg/kg KG pro Tag)
auch theoretisch nicht von einem kausalen behandelt werden (117). Fallberichte wei- Auch im Kindes- und Jugendalter kann es
Therapieansatz bei idiopathischen Kopf- sen für diese Erkrankung auch auf eine zu Kopfschmerzen bei Medikamentenüber-
schmerzen ausgegangen werden (96). Wirksamkeit von ca. 5 mg Verapamil pro kg gebrauch kommen, die durch die miss-
KG (180) und von 2 x 162 mg ASS (107) bräuchliche Anwendung von Akutmedika-
hin. Für das SUNCT Syndrom liegen keine menten hervorgerufen werden. Eine Reihe
Berichte über wirksame Medikamente im von Fallberichten oder Fallserien, die die
Trigeminoautonome Kopf- Kindes- und Jugendalter vor. Kriterien der IHS für diese Form der Kopf-
schmerzen schmerzen anwendeten, konnte dies in den
letzten Jahren für den Missbrauch vonAnal-
Alle trigeminoautonomen Kopfschmerzfor- getika und von ergotaminhaltigen Substan-
men des Erwachsenenalters sind auch für Andere primäre Kopf- zen insbesondere bei Jugendlichen und we-
das Kindes- und Jugendalter beschrieben schmerzen niger bei Kindern zeigen (24, 54, 87, 99,
worden, dies sind der Clusterkopfschmerz 197, 207). Die Prävalenz von chronischen
(40, 52, 55, 106, 109, 134, 136), die Paro- Andere primäre Kopfschmerzen (Gruppe 4 Kopfschmerzen mit Medikamentenüberge-
xysmale Hemikranie (13, 44, 72, 97, 107, der IHS Klassifikation) sind in Teilen eben- brauch wurde in einer epidemiologischen
116, 180, 189, 198) und das SUNCT-Syn- falls für das Kindes- und Jugendalter be- Studie an Jugendlichen auf 0,5% (0,8%
drom (Short-lasting unilateral neuralgiform schrieben worden. Hierzu gehört in erster Mädchen und 0,2% Jungen) geschätzt (47).
headache attacks with conjunctival injecti- Linie der primäre stechende Kopfschmerz, Noch ist nicht geklärt, ob Kinder und Ju-
on and tearing) (27, 43, 178); auch ein Fall der im Kindes- und Jugendalter relevant gendliche andere klinische Phänomene und
des SUNA-Syndroms (Short-Lasting unila- häufig auftritt, bei beiden Geschlechtern andere Prädispositionen in der Entstehung
teral neuralgiform headache attacks with gleich verteilt ist und, im Gegensatz zum Er- dieser Kopfschmerzform aufweisen als Er-
cranial autonomic symptoms) ist für das wachsenenalter, keine Assoziation mit an- wachsene, sie neigen wahrscheinlich weni-
Kindesalter beschrieben worden (212). Die deren primären Kopfschmerzen sowie häu- ger zu einem Medikamentenübergebrauch
Prävalenz dieser Kopfschmerzen im Kin- figer eine extratrigeminale Manifestation als Erwachsene (24).
des- und Jugendalter, sowohl absolut als zeigt (69, 195, 209). Weiterhin gehören in In retrospektiven Analysen konnte in den
auch in Relation zum Erwachsenenalter, ist diese Gruppe der primäre Kopfschmerz bei meisten Fällen nur der wie bei Erwachsenen
nicht untersucht. Clusterkopfschmerzen körperlicher Anstrengung (150), die Hemi- durchgeführte Medikamentenentzug mit ei-
sind in den großen epidemiologischen Stu- crania continua (66, 129) und der neu auf- ner anschließenden konsequenten Therapie
dien bei einer kleinen Gruppe von Betroffe- getretene tägliche Kopfschmerz (24, 129). der zugrunde liegenden primären Kopf-
nen bereits ab dem 7. Lebensjahr aufgetre- Letzterer stellt ca. 23% aller Fälle mit tägli- schmerzen zu einer Besserung der chro-
ten, dann mit einer relativ kurzen Dauer der chen chronischen Kopfschmerzen im Kin- nischen Kopfschmerzen führen (87, 99,
einzelnen Attacke und der einzelnen Episo- des- und Jugendalter dar (damit relativ häu- 207). In einer Studie wurde Amitriptylin er-
de (52, 134). Validere Daten zur spezi- figer als bei Erwachsenen), ist bei Mädchen folgreich als Begleitmedikation während
fischen klinischen Charakteristik dieser doppelt so häufig wie bei Jungen und weist des Entzugs eingesetzt (z. B. 25 mg abends)
Syndrome im Kindesalter liegen nicht vor. in ca. 50% der Fälle einen positiven Anti- (207), während in einer anderen Studie der
Dementsprechend gibt es auch keine kon- körpertiter für das Epstein-Barr-Virus auf sofortige Beginn einer prophylaktischen
trollierten Studien zur spezifischen Thera- (24, 129). Medikation mit dem Entzug nicht zu einem
pie dieser idiopathischen Kopfschmerzen Der primäre stechende Kopfschmerz verbesserten Outcome führte (99). Daher
im Kindesalter. sollte auch im Kindesalter mit Indometacin werden für Kinder mit medikamentös indu-
In Analogie zu Erwachsenen (133) wird (1 bis 3 mg/kg KG pro Tag) behandelt wer- zierten Dauerkopfschmerzen in Analogie
für Kinder mit Clusterkopfschmerzen eine den. Die Hemicrania continua spricht eben- die auch für Erwachsene geltenden Thera-
Akuttherapie mit Sauerstoffinhalation falls prompt auf Indometacin an (1 bis 3 mg/ piehinweise empfohlen mit einer Anpas-
(mindestens 7 l/min reiner Sauerstoff über kg KG pro Tag). Für die übrigen primären sung der Dosierungen und Indikationen der
15 Minuten in aufrechter Position) oder mit Kopfschmerzen sind keine spezifischen Begleitmedikation an das Kindesalter (80).
Sumatriptan s. c. (0,06 mg/kg KG, maximal Therapiehinweise für das Kindes- und Ju-
Nervenheilkunde 12/2008Sie können auch lesen
