TNM und andere Klassifikationen - Justus-Liebig-Universität Gießen Udo Altmann - Justus-Liebig-Universität ...
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TNM und andere Klassifikationen Udo Altmann Justus-Liebig-Universität Gießen
Lernziele
• TNM
– Aufbau
– Anwendung
• Ann Arbor
• Weitere
TNM und andere Klassifikationen 2Warum?
• TNM-Klassifikation ist Aufgabe der Ärzte
– Kliniker und Pathologen
• Klinische Sprache und Dokumentation ist häufig verkürzt
• Volles Regelwerk ist Klinikern manchmal nicht geläufig
• Computer kann nur explizite Angaben auswerten
• Vollständigkeit und Plausibilität von Angaben erkennen
– unter Umständen ergänzen (in Absprache)
• z.B. „M0“In situ Tumor
Normales Plattenepithel
Tumor
Basal-
membran
nicht
durchbrochen
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/dd/Anal_squamous_carcinoma_in_situ%2C_Ki-67_immunostain.jpg
ICD-O und ICD 5Querschnitt durch die Schleimhaut der
Speiseröhre
g: Lamina epithelialis mucosae
f: Lamina propria mucosae
e: Lamina muscularis mucosae
(gehört zur Lamina propria)
d: Submukosa
c: Muskelfasern
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/ef/Gray1033.png
TNM und andere Klassifikationen 6Anderes Beispiel: Harnblase
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f1/TNM_Blasenkrebs.JPG
TNM und andere Klassifikationen 11TNM-Klassifikation
- Überblick -
• beurteilt Größe und Ausbreitung eines (soliden) Tumors nach den
Achsen
– T (Primärtumor) is/a, (0), 1-4 ggf. mit Subgruppen, X
– N (Lymphknoten) 0, 1-3 ggf. mit Subgruppen, X
– M (Metastasen) 0, 1 ggf. mit Subgruppen (X gibt es nicht mehr)
– (L: Lymphgefäßinvasion 0/1/X,
V: Veneninvasion 0/1=mikr./2=makr./X,
Pn: Perineuralinvasion 0/1/X
S: Serummarker - nur Hodentumoren 0-3/X)
• Unterscheidung klinische (c) / pathologische (p) Klassifikation
• Zusammenfassung in Stadiengruppierung
• gepflegt durch UICC
– seit 1950, aktuell 7. Auflage
TNM und andere Klassifikationen 14TNM und ICD-O
Grading
TNM /2 = Tis/Ta ICD-O
/3 = T1-4
TNM und andere Klassifikationen 15TNM-Klassifikation
- Zweck -
• Entscheidungshilfe für Behandlungsplanung
– Was in welcher Situation tun?
• Prognose
– „Überlebenszeiten“
• Auswertung Behandlungsergebnisse
– Qualitätsmanagement, Angemessenheit von Therapie
• Informationsaustausch
– „knappe Formel“
• Kontinuierliche Erforschung von Krebs
– Erfolg von Therapie in Bezug auf Ausbreitung
– Vergleichbarkeit als Grundlage von Wissenschaft
• Kontrolle von Krebserkrankungen
– Epidemiologische Krebsregister, Beurteilung Früherkennung
TNM und andere Klassifikationen 16TNM-Klassifikation
– Struktur der Formel -
• komplette Formel
• (a) (y) (r) (c)/p T ((m)) (C) (c)/p N (C) (c)/p M (C) (L) (V) (Pn) (S)
– (autoptische Klassifikation)
– (y-Symbol: Vorbehandlung)
– (r-Symbol: Rezidivklassifikation)
– ((m): Kennzeichnung multilokulär wachsender Tumoren)
– (C: Certainty-Faktor)
• C1 diagnostische Standardmethoden (erweit. körp. Unters.)
• C2 spezielle diagnostische Methoden (CT etc., Endoskopie mit
Biopsie / Zytologie)
• C3 chirurgische Exploration mit Biopsie / Zytologie
• C4 definitive Chirurgie mit pathologischer Untersuchung
• C5 Autopsie
TNM und andere Klassifikationen 17TNM-Klassifikation
- R- Klassifikation -
• Residualtumor (R-)Klassifikation
– Beurteilung nach Behandlung
• R0 Kein Residualtumor
• R1 Mikroskopischer Residualtumor
• R2 Makroskopischer Residualtumor
– R2a mikroskopisch nicht bestätigt
– R2b mikroskopisch bestätigt
• RX Beurteilung nicht möglich
– bezieht sich (eigentlich) auf den Gesamtstatus der Erkrankung, also
einschließlich Fernmetastasen
• wird aber manchmal nicht so verstanden, daher
• Angabe des Residualtumors erforderlich um lokale Radikalität von Gesamtstatus
unterscheiden zu können
– Sonderstellung im TNM, da Therapieerfolg, und nicht Beschreibung der
Ausbreitung
• aber große prognostische Bedeutung
TNM und andere Klassifikationen 18TNM und pTNM
- der Prozess des Stagings -
Verdacht Untersuchungen C-Faktor ggf. spezielle
Untersuchungen auf
auf Bildgebung und / Lymphknoten- oder
Tumor oder Biopsie best. Fernmetastasen
Merke: die
Forderung
nach klin. neoadjuvante nicht-operative
und path. klinischer TNM
TNM ist nicht Therapie Therapie
immer
realisierbar y-Symbol
Operation pathologischer
Primärtumor / Lk.
/ Metastasen TNM + R-Klass.
Notfall
TNM und andere Klassifikationen 19TNM-Klassifikation
- weitere Aspekte -
• Prinzipien der Überarbeitung
– Stabilität über längeren Zeitraum
– Berücksichtigung neuer Erkenntnisse
• Herausgabe von Supplementen
– Präzisierte Anleitungen für die Klassifikation
– Methode der teleskopischen Ramifikation
• Unterteilung einer Kategorie/Untergruppe in
(neue/weitere) Untergruppen
• Testung in interessierten Zentren
• Beleg von Änderungen durch Studien
TNM und andere Klassifikationen 20TNM
Beispiele für T-Kategorien
Darmkrebs („Stuktur“) Brustkrebs („Größe / Struktur“)
• Tis = Carcinoma in situ: intraepithelial • Tis = Carcinoma in situ: intraduktales Karzinom
oder Invasion der Lamina propria oder lobuläres Carcinoma in situ oder M. Paget
der Mamille ohne nachweisbaren Tumor
• T1 = Tumor infiltriert Submukosa
• T1 = Tumor 2 cm oder weniger in größter
• T2 = Tumor infiltriert Muscularis propria Ausdehnung
• T3 = Tumor infiltriert durch die Muscularis – T1mi = Mikroinvasion 0,1 cm oder weniger in
größter Ausdehnung
propria in die Subserosa oder in nicht
– T1a = Mehr als 0,1 cm, aber nicht mehr als 0,5 cm
peritonealisiertes perikolisches oder in größter Ausdehnung
perirektales Gewebe – T1b = Mehr als 0,5 cm, aber nicht mehr als 1 cm
in größter Ausdehnung
• T4 = Tumor infiltriert direkt in andere
– T1c = Mehr als 1 cm, aber nicht mehr als 2 cm in
Organe oder Strukturen und/oder größter Ausdehnung
perforiert das viszerale Peritoneum • T2 = Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als
– T4a = viszerales Peritoneum 5 cm in größter Ausdehnung
– T4b = direkt in andere Organe oder • T3 = Tumor mehr als 5 cm in größter
Strukturen Ausdehnung
• T4 = Tumor jeder Größe mit direkter
Ausdehnung auf Brustwand, oder Haut […]
TNM und andere Klassifikationen 21TNM
Beispiele für N-Kategorien
Darmkrebs („Anzahl“) Brustkrebs (klinisch, „Level, Fixation“)
• N0 = Keine regionären • N0 = Keine regionären
Lymphknotenmetastasen Lymphknotenmetastasen
• N1 = Metastasen in 1-3 regionären • N1 = Metastase(n) in beweglichen
Lymphknoten ipsilateralen axillären Lymphknoten der
– N1a = Metastase in 1 regionären Level I und II
Lymphknoten • N2 = Metastase(n) in ipsilateralen
– N1b = Metastasen in 2 bis 3 regionären axillären Lymphknoten der Level I und II
Lymphknoten
[…]
– N1c = Tumorknötchen bzw. Satellit(en) im
– N2a = untereinander oder an andere
Fettgewebe der Subserosa oder im nicht-
Strukturen fixiert
peretonialesierten
perikolischen/perirektalen Fettgewebe – N2b = in klinisch erkennbaren ipsilateralen
ohne regionäre Lymphknotenmetastasen Lymphknoten entlang der A. mammaria
interna in Abwesenheit klinisch
• N2 = Metastasen in 4 oder mehr erkennbarer axillärer
regionären Lymphknoten Lymphknotenmetastasen
• […] • […]
TNM und andere Klassifikationen 22TNM
Beispiele für M-Kategorien
Darmkrebs („Organe“) Brustkrebs („Grundmuster“)
• M0 = Keine • M0 = Keine
Fernmetastasen Fernmetastasen
• M1 = Fernmetastasen • M1 = Fernmetastasen
– M1a = Metastase(n) auf ein
Organ beschränkt (Leber,
Lunge, Ovar, nicht
regionäre Lymphknoten)
– M1b = Metastase(n) in
mehr als einem Organ oder
im Peritoneum
TNM und andere Klassifikationen 23TNM-Schlüssel zur
Metastasencodierung
• PUL = Lunge • ADR = Nebennieren
• OSS = Knochen • SKI = Haut
• HEP = Leber • OTH = andere
• BRA = Hirn Organe
• LYM = Lymphknoten • Außerdem noch
• MAR = Knochenmark üblich
– GEN = Generalisierte
• PLE = Pleura Metastasierung
• PER = Peritoneum
TNM und andere Klassifikationen 24Bedeutung von „X“
• TX / NX heißt, dass der Primärtumor / der
regionäre Lk-Befall nicht beurteilt werden
kann
• MX gibt es nicht (mehr)
– eine klinische Metastasenfreiheit aufgrund
„schwacher“ klinischer Untersuchungen kann ggf.
durch niedrigen C-Faktor ausgedrückt werden
• Prinzip: bei Zweifeln zu korrekter Einordnung
soll die niedrigere, weniger fortgeschrittene
Kategorie berücksichtigt werden
TNM und andere Klassifikationen 25Bedeutung von T0
• T0 = kein Anhalt für Primärtumor
– ein Widerspruch?
– kann z.B. als ypT0 auftreten
• Regression, z.B. auf Grund neoadjuvanter
Therapie
TNM und andere Klassifikationen 26Stadiengruppierung
• T(1-4)*N(0-3)*M(0-1)
– => 32 Kombinationen
– kann statistisch problematisch sein => kleine
Gruppen
– Zusammenfassung von Kombinationen zu
prognostisch ähnlichen Gruppen
– pro Region unterschiedlich
• Im Sprachgebrauch sind häufig AJCC und
UICC-Staging
TNM und andere Klassifikationen 27Stadiengruppierung bei Darmkrebs
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1, T2 N0 M0
Stadium IIA T3 N0 M0
Stadium IIB T4 N0 M0
Stadium IIIA T1, T2 N1 M0
Stadium IIIB T3, T4 N1 M0
Stadium IIIC Jedes T N2 M0
Stadium IV Jedes T Jedes N M1
TNM und andere Klassifikationen 28Stadiengruppierung bei Brustkrebs
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium I T1* N0 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1 * N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 * N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
Stadium IIIB T4 N0, N1, N2 M0
Stadium IIIC Jedes T N3 M0
Stadium IV Jedes T Jedes N M1
* T1 schließt T1mic ein
TNM und andere Klassifikationen 29AJCC / UICC
• AJCC = American Joint Committee on
Cancer
– Nationales TNM-Komitee der USA
• UICC = Union for International Cancer
Control (UICC)
– bringt TNM heraus
– Nationale / deutschsprachige TNM-Komitees
– entspricht AJCC
(mit gelegentlichen Abweichungen muss trotzdem
gerechnet werden)
TNM und andere Klassifikationen 30Beispiele für komplette Formeln
• Prostata T1a N0 M0
– klinische Klassifikation, Tumor zufällig z.B. bei TUR festgestellt, ohne klinischen
Anhalt für Lymphknoten- oder Fernmetastasen
• Kolonkarzinom pT1(2) N0C2 M0C1
– Zwei Tumoren, die die Muscularis propria noch nicht infiltriert haben, z.B. in komplett
entfernten Polypen, ohne Anhalt (kein p vor N!) für Lymphknoten- oder
Fernmetastasen (Untersuchung über Sonografie bzw. Röntgenthorax)
• Mammakarzinom pT2 pN1a M0 L0 V0 R0
– Tumor 3 cm groß ohne Infiltration von Haut oder Brustwand, 2 axilläre Lk (größer
2mm) befallen, keine Fernmetastasen
– keine Lymph- oder Veneninvasion, komplett im Gesunden entfernt
• Rektumkarzinom: ypT1 pN0 M1a(HEP)
– Nach Vorbestrahlung entfernter Tumor, der die Muscularis propria noch nicht infiltriert,
keine Lk-Metastasen (mehr?), aber eine Lebermetastase
TNM und andere Klassifikationen 31Beispiele für komplette Formeln
• Einige weitere Beispiele
– rT2N0M0
• Lokalrezidiv (klinischer rTNM)
– rypT1pN0M0
• postoperative pathologische Klassifikation nach
neoadjuvanter Vorbehandlung
– rT0N0M1(PUL)
• Rezidiv der Erkrankung als Lungenmetastase
(klinischer rTNM)
– aT3N1M0
• autoptisch festgestellter Tumor mit Lymphknotenbefall
TNM und andere Klassifikationen 32Voraussetzung für „p“
• Merke: p wird vor jede einzelne Kategorie gesetzt, die pathologische
beurteilt wird
• In diesem Sinn gibt es also (zumindest) kein (einheitliches) pTNM!
– außer im klinischen Sprachgebrauch
• pT: Resektion des Primärtumors oder Biopsien, die auch die
höchste Kategorie bestimmen können
– z.B. nachgewiesener Befall eines Nachbarorgans
• pN: im Prinzip entsprechend
– zahlreiche regionsbezogene Voraussetzungen, z.B. Mindestzahl
untersuchter Lymphknoten
• pM1: mindestens Biopsie der Metastase
– Kein pM0! Untersuchung wäre mit dem Leben nicht vereinbar
TNM und andere Klassifikationen 33Häufige Verständnisschwierigkeiten
• Klinischer und pathologischer TNM sind Ausdruck eines
sich über eine gewisse Zeit hinziehenden diagnostischen
Prozesses der Tumorausbreitung
– nicht unbedingt Beschreibung des vorhandenen Tumors zum
Zeitpunkt X
– z.B. ein M1 bleibt M1, auch wenn die Metastase zum Zeitpunkt
der Primärtumorresektion bereits vollständig entfernt wurde
– Die Sicherheit dieses Prozesses wird durch „c/p“ bzw. Certainty-
Faktoren wieder gegeben
– Probleme bereitet das Beschreiben von Tumoren, die während
der Ersttherapie fortschreiten => Datumsangabe zum TNM ist
immer erforderlich
– Etwas anderes ist das Rezidiv – hier geht es „von vorne los“ (mit
Kennzeichnung „r“TNM
- Besonderheiten -
• Viele organbezogene Sonderregeln
• einige Beispiele auf Folgefolien
TNM und andere Klassifikationen 35TNM
• Klinische Einteilung entspricht nicht
pathologischer - Beispiel Brust – N-Kategorien
TNM und andere Klassifikationen 36TNM
• nur pT-Kategorien vorhanden
Beispiel: Hautmelanom
– Grund: Probebiopsie gibt es praktisch nicht
TNM und andere Klassifikationen 37TNM
• TNM gilt nur für bestimmte Histologien
– praktisch immer
• für eine Region (Organ) gibt es je nach
Histologie unterschiedliche Einteilungen
• Beispiele
– Haut: Karzinom – Melanom –Merkelzellkarzinom
– Darm: Karzinom- Gastrointestinal neuroendokrine
Tumoren - Gastrointestinaler Stroma-Tumor
(GIST) - Karzinoid (Appendix)
TNM und andere Klassifikationen 38TNM
• Stadiengruppierung berücksichtigt über
die TNM-Kategorien weitere Faktoren
• Beispiele
– Schilddrüse: histologischer Typ und Alter
– Weichteil- und Knochentumoren: Grading
– Hoden: Serummarker (LDH, HCG und AFP)
TNM und andere Klassifikationen 39Stadiengruppierung bei Schilddrüse
http://cancerstaging.blogspot.de/2005/02/thyroid.html
TNM und andere Klassifikationen 40Stadiengruppierung bei
Weichteiltumoren
http://cancerstaging.blogspot.de/2005/02/soft-tissues.html
TNM und andere Klassifikationen 41Stadiengruppierung bei Hodentumoren
http://cancerstaging.blogspot.de/2005/02/testis.html
TNM und andere Klassifikationen 42TNM
• Es gibt Zusatzangaben für Kategorien
• Beispiele
– pN0(sn) keine Lk-Metastasen auf Grund Sentinel-
Lymphknotenuntersuchung
– pN1(sn) Befall des Sentinel-Lk
– pN0(i-) kein Nachweis isolierter Tumorzellen
– pN0(i+) Nachweis isolierter Tumorzellen
– pN0(mol-) bzw. pN0(mol+) Nachweis isolierter Tumorzellen
nicht-morphologisch
• gilt auch für M0
– pN1(mi) nur Mikrometastasen
– pN1(1/12) üblich zur Darstellung befallener/untersuchter Lk.
TNM und andere Klassifikationen 43TNM
• Es gibt weitere verwandte Klassifikationen
– Beispiele
• FIGO: Gynäkologische Tumoren
– Kann in der Regel aus den TNM-Kategorien bestimmt werden
• Lunge: IASLC - International Association for the Study of Lung
Cancer
– testen Weiterentwicklungen des TNM aus
– mögliche Gefahr
• nicht alles was nach TNM aussieht ist TNM
• Grading: siehe ICD-O
• Nicht für alle soliden Tumoren gibt es eine TNM-Einteilung
– Beispiel Gehirn
• Systemerkrankungen: Andere Klassifikationen
TNM und andere Klassifikationen 44Ann Arbor
• Anwendung: Bösartige Lymphome
– Erkrankungen bestimmter Zelllinien des
lymphatischen Systems
• Hodgkin (Sternberg-Reed-Zellen) und
• Non-Hodgkin-Lymphome (Vielzahl andere
Entitäten)
– diverse teils historische Einteilungssysteme (Kiel,
R.E.A.L., WHO)
– durch ICD-O abgebildet
– Ann Arbor: Klassifikation der AusbreitungKlassifikation
• Stadium I: Befall einer einzelnen Lymphknotenregion (I) oder lokalisierter
Befall eines einzelnen extralymphatischen Organs oder Bezirks (IE).
• Stadium II: Befall von 2 oder mehr Lymphknotenregionen auf der gleichen
Zwerchfellseite (II) oder lokalisierter Befall eines einzelnen
extralymphatischen Organs oder Bezirks und seines (seiner) regionären
Lymphknoten mit oder ohne Befall anderer Lymphknotenregionen auf der
gleichen Zwerchfellseite (IIE)
• Stadium III: Befall von Lymphknotenregionen auf beiden Seiten des
Zwerchfells (III), ggf. zusätzlich lokalisierter Befall eines extralymphatischen
Organs oder Bezirks (IIIE) oder gleichzeitiger Befall der Milz (IIIS) oder
gleichzeitiger Befall von beiden (IIIE+S)
• Stadium IV: Disseminierter (multifokaler) Befall eines oder mehrerer
extralymphatischer Organe mit oder ohne gleichzeitigen Lymphknotenbefall;
oder isolierter Befall eines extra-lymphatischen Organs mit Befall entfernter
(nicht-regionärer) LymphknotenKlassifikation
• Zusatz:
– A/B = mit/ohne Allgemeinsymptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust)
– S = mit Milzbefall
– E = Befall außerhalb von Lymphknoten und Milz.
• Extralymphatischer Befall:
– Organe sollten angegeben werden (TNM-Kurzschrift der Metastasen)
• Auch bei Ann Arbor sollte bekannt sein, ob klinisch oder pathologisch
klassifiziert wurdeWeitere Klassifikationen
• Binet / Rai
– CLL nach Befall / Blutwerten
• Krankheitsphasen
– CML
• Durie and Salmon
– Multiples Myeolom
• FAB
– Leukämien, ist eher eine morphologische Einteilung, findet sich auch in ICD-O
• Gleason
– Spezielles Grading für Prostata
• diverse weitere Prognosescores!!
– Lymphome, MDS, MPS, …CLL • Binet • Rai
CML
FAB-Klassifikation • ….
• Weiterführende Informationen – http://www.akkk.de/info/19/praesentationen/kiani.pdf
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