Tuberkulose in Deutschland - PD Dr. med. Florian P. Maurer - Roche
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Medizin | Tuberkulose in Deutschland | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 59 • 03/2019
Tuberkulose in Deutschland
PD Dr. med. Florian P. Maurer
shutterstock/krumanop
Mit 1,7 Millionen Todesfällen pro Jahr gehört Epidemiologische Situation Abb. 2 zeigt die Zahl der gemeldeten Tuber-
die Tuberkulose zu den zehn häufigsten Todes- Im Jahr 2017 wurden in Deutschland 5486 kulose-Erkrankungen pro 100 000 Einwoh-
ursachen weltweit. Sie steht aktuell hoch auf Tuberkulose-Fälle gemeldet, entsprechend ner im Jahr 2017 nach Alter und Geschlecht.
der politischen Agenda. Auch in Deutschland einer Inzidenz von 6,7 Erkrankungen pro Wie in den vergangenen Jahren erkrankten
ist die Erkrankung trotz moderner, flächen- 100 000 Einwohnern. Vorausgegangen war männliche Personen häufiger (67,4 %). Die
deckend verfügbarer Diagnostik und sehr ein kontinuierlicher Rückgang der Melde- Altersverteilung bei deutschen und auslän-
guter Behandlungsmöglichkeiten weiterhin zahlen in den Jahren 2002 bis 2012, gefolgt dischen Staatsbürgern weist deutliche Unter-
von Bedeutung. Besonders Erreger mit einer von einer zunächst leichten (2013, 2014) und schiede auf. Bei ausländischen Staatsange-
Resistenz gegenüber dem Erstlinienantibio- dann deutlichen Zunahme im Jahr 2015. Nach hörigen sind vor allem junge Erwachsene
tikum Rifampicin stellen betreuende Ärzte weitgehend unveränderter epidemiologischer zwischen 15 und 29 Jahren betroffen, das
vor große Herausforderungen. Darüber Situation im Jahr 2016 waren die Erkrankungs- Maximum liegt bei den 15 bis 19-Jährigen
hinaus gewinnt die latente Infektion mit zahlen 2017 erstmals wieder rückläufig aber (Inzidenz 104,2). Demgegenüber steigen
Tuberkuloseerregern nicht zuletzt durch den weiterhin auf einem erhöhten Niveau (Abb. 1). die Erkrankungsfälle bei Deutschen erst ab
zunehmenden Einsatz von Biologika wie einem Alter von 20 Jahren (Inzidenz 1,6)
TNF-alpha-Blockern an Bedeutung. Neben Die vermehrt registrierten Erkrankungszahlen langsam an und erreichen bei den > 79-Jäh-
den Tuberkuloseerregen spielen einige nicht- seit 2015 stehen auch in Zusammenhang mit rigen ihr Maximum (Inzidenz 5,6). Dieser
tuberkulöse Mykobakterien beispielsweise der gesetzlich vorgeschriebenen aktiven Fall- Unterschied spiegelt sich im Altersmedian
wegen ihrer intrinsischen Resistenz gegenüber findung bei Flüchtlingen und Asylsuchenden der Erkrankung wider: 27 Jahre bei auslän-
üblichen Antibiotika klinisch eine ernstzuneh- nach §36 Infektionsschutzgesetz (10,5 % aller discher vs. 60 Jahre bei deutscher Staatsan-
mende Rolle. Molekularbiologische Diagnos- Neudiagnosen). Der Anteil der durch Umge- gehörigkeit. Insgesamt ist die Inzidenz der
tikverfahren helfen, Erreger rasch zu identifi- bungsuntersuchungen nachgewiesenen Neu- Tuberkulose in der ausländischen Bevölke-
zieren und resistenzvermittelnde Mutationen erkrankungen lag 2017 bei 6,0 % (280 Fälle). rung etwa 18-fach höher als bei deutschen
in deren Erbgut früher zu erkennen als kultur- Er ist insbesondere bei Kindern anhaltend Staatsangehörigen.
basierte Testmethoden. Dadurch ergibt sich hoch (48,3 %). Festzuhalten bleibt jedoch auch,
ein deutlicher Zeitgewinn im Hinblick auf dass etwa vier von fünf Tuberkulosefällen in Im Jahr 2017 erkrankten 238 Kinder und
die Sicherung der Diagnose und die Einlei- Deutschland nach wie vor durch passive Fall- Jugendliche unter 15 Jahren (4 % mehr als
tung einer wirksamen antimykobakteriellen findung entdeckt werden, also durch die Abklä- im Vorjahr) an einer Tuberkulose. Dies ent-
Kombinationstherapie. rung tuberkuloseverdächtiger Symptome. spricht einer Inzidenz von 2,2 Erkrankungen
14
Medizin | Tuberkulose in Deutschland | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 59 • 03/2019
bale Gesundheitsversorgung vor erhebliche
Erkrankungen / 100 000 Einwohner (Inzidenz) Änderung % Herausforderungen. Nach Schätzungen
der Weltgesundheitsorganisation (WHO)
erkrankten im Jahr 2017 weltweit etwa
558 000 Menschen an einer Tuberkulose
mit Resistenz gegenüber Rifampicin, der
wirksamsten Erstliniensubstanz (RR-TB) 3
und 82 % davon zeigten gleichzeitig eine
5841 Fälle Resistenz gegenüber Isoniazid (multiresis-
5486 Fälle tente Tuberkulose, MDR-TB).
Knapp die Hälfte aller Fälle von MDR-/
RR-TB wurde in drei Ländern registriert:
Indien (24 %), China (13 %) sowie in der
Jahr Russischen Föderation (10 %). Bei circa 8,5 %
Änderung der Inzidenz zu Vorjahr in % der MDR-TB Fälle handelte es sich darüber
Inzidenz hinaus um eine sogenannte „extensively-drug
resistant tuberculosis“ (XDR-TB), verursacht
Abb. 1: Zeitlicher Verlauf (2002–2017) der Tuberkulose-Inzidenz in Deutschland (mod aus 1) durch Stämme mit weiteren Resistenzen
gegenüber Fluorchinolonen und injizier-
baren Substanzen (Amikacin, Kanamycin
Erkrankungen / 100 000 Einwohner und Capreomycin). Erkrankungen durch
diese Erreger benötigen wesentlich komple-
xere Kombinationstherapien und deutlich
Anteil und Inzidenz gesamt längere Behandlungszeiten (18–20 Monate
Männer: 67,4 %, 9,1
Frauen: 32,6 %, 4,3
gegenüber 6 Monaten). Insuffiziente Thera-
pien begünstigen eine längere Infektiosität
dieser Patienten sowie zusätzliche Resistenz-
entwicklungen.
In Deutschland lag der Anteil der MDR-TB
im Jahr 2017 bei 3,0 % (109 Fälle), außerdem
wurden vier Fälle einer XDR-TB im nationa-
Altersgruppe (Jahre)
len Meldesystem erfasst. Besonders betrof-
männlich weiblich fen sind Menschen aus den ehemaligen Sow-
jetrepubliken: 19,3 % dieser Kohorte wiesen
eine MDR-TB auf – knapp 20 x mehr als
Abb. 2: Tuberkulose-Inzidenz 2017 in Deutschland nach Alter und Geschlecht (mod aus 1)
Patienten, die in Deutschland und ca. 7,4 x
mehr als Patienten, die in anderen Ländern
pro 100 000 Kinder. Besonders bei jungen demiologie der Tuberkulose des Robert- geboren sind.
Kindern stehen Infektion und Erkrankung Koch-Instituts.1 Auch die Ausgabe 11/2018
häufig in engem zeitlichem Zusammen- des Epidemiologischen Bulletins berichtet Die frühe Entdeckung von Medikamen-
hang und es zeigen sich vermehrt schwere über die aktuelle Situation sowie nationale tenresistenzen ist für die Gestaltung wirk-
Krankheitsverläufe. 2017 hatten vier Kinder und internationale Herausforderungen in samer Behandlungsregime von zentraler
unter fünf Jahren eine ZNS-Beteiligung (ein der Bekämpfung der Tuberkulose.2 Bedeutung. Die Erreger des Mycobacterium
Todesfall). tuberculosis Komplexes (MTBK) eignen sich
Medikamentenresistenzen sehr gut für die Abklärung mittels mole-
Eine ausführliche Auswertung der Melde- Das vermehrte Auftreten medikamentenre- kulardiagnostischer Techniken, da Resis-
daten liefert der jährliche Bericht zur Epi- sistenter Tuberkuloseerreger stellt die glo- tenzen nahezu ausschließlich durch muta-
15
Medizin | Tuberkulose in Deutschland | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 59 • 03/2019
Anlass zur Sorge:
Resistenzen, z. B. gegen
Rifampicin, der
shutterstock/Von Berke
wirksamsten Erstlinien-
shutterstock/Fahroni
substanz, nehmen zu.
tionsbedingte Veränderungen der jeweiligen O Das Aminoglykosid Amikacin gilt nur rien (NTM) in der Öffentlichkeit deutlich
Zielstrukturen entstehen. Insbesondere bei noch dann als Alternative, wenn eine weniger präsent und auch wissenschaftlich
mikroskopisch positiven Befunden sollte der oben genannten Substanzen entfal- weitaus schlechter untersucht. Dabei stellen
daher, ergänzend zur konventionellen kul- len muss. Die injizierbaren Substanzen Erkrankungen durch NTM gerade in Län-
turbasierten Diagnostik, die Möglichkeit Kanamycin und Capreomycin werden dern mit niedriger Tuberkuloseinzidenz
genutzt werden, durch molekularbiologi- nicht länger empfohlen. keine Seltenheit dar. Neben dem MTBK
sche Verfahren zeitnah Informationen über existieren über 160 weitere Mykobakterien-
eine Rifampicinresistenz und, je nach Test, Die neue Strategie bringt einige Vorteile mit arten mit sehr unterschiedlicher klinischer
auch zur Resistenz gegen Isoniazid und wei- sich, andere Punkte bleiben problematisch: Relevanz. Abb. 3 zeigt die relativen Häu-
tere Medikamente zu erhalten. Unabhän- O Die Therapiedauer ist weiterhin sehr lang. figkeiten der im Jahr 2018 am Nationalen
gig davon ist bei jedem diagnostizierten O Auch ein rein orales Therapieregime Referenzzentrum (NRZ) für Mykobakterien
Tuberkulosefall eine kulturelle Isolierung kann mit erheblichen Medikamenten- am Forschungszentrum Borstel isolierten
des Erregers anzustreben, um eine phänoty- unverträglichkeiten einhergehen. Spezies.
pische Resistenztestung und gegebenenfalls O Es existieren aktuell keine validen
Vergleichsanalysen zur Ausbruchsüberwa- Grenzwerte für die Empfindlichkeitsprü- Die epidemiologische Situation ist aufgrund
chung durchführen zu können. fung von Cycloserin / Terizidon, sodass der fehlenden Meldepflicht mangelhaft cha-
im Labor keine standardisierte Beurtei- rakterisiert. Studien aus anderen Industrie-
Therapie der MDR-TB lung einer Resistenz gegenüber dieser nationen und eigene Erfahrungen am NRZ
Für die Therapie der MDR-TB ergeben sich wichtigen Substanz möglich ist.5 lassen vermuten, dass die Inzidenz von
aktuell wichtige Änderungen, die auf einer O esorgniserregend ist zudem das Auftreten
B NTM-Infektionen in Deutschland kaum
kürzlich veröffentlichten neuen Strategie erster MTBK-Stämme mit erhöhten mini- geringer ist als die der Tuberkulose und
der WHO beruhen:4 malen Hemmkonzentrationen gegenüber tendenziell ansteigt.6,7 Das Spektrum der
O Für die meisten Patienten wird während neuesten Substanzen wie Bedaquilin. NTM bedingten Erkrankungen ist vielfältig
des gesamten 18- bis 20-monatigen und reicht von Infektionen des Haut- und
Behandlungszeitraums ein vollständig Die Betreuung von Patienten mit MDR-TB Bindegewebes (z. B. durch M. marinum)
orales Antibiotikaregime empfohlen. erfordert auch in Zukunft detaillierte Kennt- über Infektionen der Lunge (z. B. durch M.
O Die zur Verfügung stehenden Substan- nisse über den Erregergenotyp sowie das avium oder M. kansasii) bis hin zu schweren
zen wurden neu klassifiziert: Bedaquilin Zusammenspiel der einzelnen Antibiotika generalisierten Verläufen bei immunsuppri-
und Linezolid gelten nun neben den im Rahmen einer Kombinationstherapie. mierten Patienten (z. B. disseminierte M.
neueren Fluorchinolonen (Levofloxacin, Betroffene Patienten sollten daher weiter- genavense- und M. xenopi-Infektionen bei
Moxifloxacin) als priorisierte Substanzen hin in spezialisierten Zentren diagnostisch HIV-Patienten).
und sollten regelhaft Bestandteil des abgeklärt und behandelt werden.
therapeutischen Regimes sein. Zusätzlich Trotz teils ähnlicher Klinik unterscheiden
sollten im Standardfall Clofazimin und Nicht-tuberkulöse Mykobakterien sich NTM in ihrer Biologie sowohl mit
Cycloserin als vierte und fünfte Substanz Im Gegensatz zu den Erregern der Tuber- Bezug auf Virulenz- wie auch auf Resis-
zum Einsatz kommen. kulose sind nicht-tuberkulöse Mykobakte- tenzdeterminanten klar von den Erre-
16
Medizin | Tuberkulose in Deutschland | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 59 • 03/2019
Resistenzen im nachgewiesen Erregerisolat.
Insbesondere schwere Infektionen sollten
daher, wie auch die MDR-TB, stets in enger
Abstimmung mit Spezialisten durchgeführt
werden. Nur so lässt sich das Risiko für die
Entstehung weiterer Medikamentenresisten-
zen minimieren.
Literatur
1 Robert Koch Institut: Bericht zur Epidemiologie der Tuber-
kulose in Deutschland für 2017. https://www.rki.de/DE/
Content/InfAZ/T/Tuberkulose/Archiv_Berichte_TB_in_Dtl_
tab.html
2 Robert Koch Institut: Epidemiologisches Bulletin 11/12
2018. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/
Archiv/2018/Ausgaben/11-12_18.html
3 World Health Organisazion. Global tuberculosis report
2018. Geneva, Switzerland; 2017
4 World Health Organisazion. Rapid communication: key
changes to treatment of multidrug- and rifampicin-resi-
Abb. 3: Relative Häufigkeit der im Jahr 2018 am Nationalen Referenzzentrum Borstel isolierten, stant tuberculosis (MDR/RR-TB). Licence: CC BY-NC-SA
nicht-tuberkulösen Mykobakterienspezies (eigene Daten) 3.0 IGO
5 World Health Organisation. Technical report on critical
concentrations for TB drug susceptibility testing of medi-
cines used in the treatment of drug-resistant TB. Geneva,
Switzerland; 2018
6 Lai CC, Tan CK, Chou CH, Hsu HL, Liao CH, Huang YT,
gern des MTBK. Dies betrifft insbeson- Schlussbetrachtungen et al: Emerg Infect Dis [Internet] (2010 Feb); 16(2):294–6.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
dere die sogenannten schnellwachsenden Tuberkuloseüberwachung und -kontrolle med/20113563
7 Adjemian J, Prevots DR, Gallagher J, Heap K, Gupta R,
Mykobakterien (kulturelles Wachstum sind nicht nur eine Priorität der öffentli- Griffith D: Ann Am Thorac Soc. (2014)
in < 1 Woche), die beispielsweise eine chen Gesundheitsvorsorge in Deutschland. 8 Nessar R, Cambau E, Reyrat JM, Murray A, Gicquel B:
J Antimicrob Chemother (2012); 67(4):810–8
intrinsische Resistenz gegenüber allen Auch international steht die Tuberkulose so 9 Maurer FP, Bruderer VL, Ritter C, Castelberg C, Bloemberg
G V., Böttger EC: Antimicrob Agents Chemother [Internet]
in der Tuberkulosetherapie eingesetz- hoch wie nie auf der politischen Agenda: [cited 2017 Feb 24] (2014 Jul); 58(7):3828–36. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24752273
ten Erstrangmedikamenten aufweisen. Im Herbst 2018 war sie erstmals Thema in 10 van Ingen J, Kohl TA, Kranzer K, Hasse B, Keller PM,
Besonders zu erwähnen ist M. abscessus, der Generalversammlung der UN. Auch die Katarzyna Szafrańska A, et al: Lancet Infect Dis [Internet]
(2017 Oct); 17(10):1033–41. Available from: http://www.
eine Spezies mit ausgeprägter natürlicher WHO nimmt sich in mehreren neuen Emp- ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28711585
11 Haller S, Höller C, Jacobshagen A, Hamouda O, Abu Sin
Resistenz gegenüber zahlreichen Antibio- fehlungen einer Vielzahl von Fragen zur M, Monnet DL, et al: Euro Surveill [Internet] (2016 Apr 28);
21(17). Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
tikaklassen. Infektionen durch M. abscessus Diagnostik und Therapie dieser Erkrankung med/27168588
gelten als sehr schwierig zu behandeln und an. Neueste genombasierte Techniken zur
betreffen in Deutschland typischerweise Resistenzprüfung und molekularen Surveil- Korrespondenzadresse
Patienten mit Mukoviszidose oder struk- lance bieten die Chance, das bestmögliche
turellen Lungenerkrankungen wie COPD Therapieregime schneller zu identifizieren,
oder Bronchiektasen.8,9 weiter zu personalisieren und Übertra-
gungsereignisse mit größtmöglicher Sensi-
Ein weiteres Beispiel für die vielfältigen tivität zu erfassen.
klinischen Manifestationen von NTM-
Infektionen ist M. chimaera, eine Spezies Atypische Mykobakteriosen sind eine wich-
aus dem M. avium-/M. intracellulare-Kom- tige Differentialdiagnose bei einer Vielzahl
plex. Nach ersten Berichten aus der Schweiz von klinischen Bildern, insbesondere bei
PD Dr. med. Florian P. Maurer
von schweren systemischen Infektionen Patienten mit entsprechender Prädispo-
Ärztlicher Leiter Diagnostische
im Rahmen kardiochirurgischer Eingriffe, sition. Ähnlich wie bei der Tuberkulose Mykobakteriologie
wurde der Erreger auch in Deutschland mit ermöglichen moderne molekularbiologi- Nationales Referenzzentrum für
nosokomialen Infektionen im Rahmen von sche Testverfahren auch hier die präzise Mykobakterien
Forschungszentrum Borstel
Operationen am offenen Herzen in Verbin- Erregerdifferenzierung und die molekulare Leibniz Lungenzentrum
dung gebracht. Dabei wurden sogenannte Surveillance. Die Behandlung atypischer Parkallee 18
„heater-cooler units“ als wahrscheinliche Mykobakteriosen erfordert detaillierte 23845 Borstel
fmaurer@fz-borstel.de
Quelle identifiziert.10,11 Kenntnisse über natürliche und erworbene
17
Sie können auch lesen
