Umsetzung von Mindestmengen und anderen QS-Anforderungen nach dem Krankenhausstrukturgesetz - Tagung des MDK (KCQ) Berlin, 11.12.2015 Dr ...

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Umsetzung von Mindestmengen und anderen QS-Anforderungen nach dem Krankenhausstrukturgesetz - Tagung des MDK (KCQ) Berlin, 11.12.2015 Dr ...
Umsetzung von Mindestmengen und
anderen QS-Anforderungen nach dem
Krankenhausstrukturgesetz

Tagung des MDK (KCQ)
Berlin, 11.12.2015

Dr. Wulf-Dietrich Leber
GKV-Spitzenverband
Abteilung Krankenhäuser
Gang der Handlung

  1. Qualität ! Qualität ! Qualität !

  2. Mindestmengen

  3. Qualitätszu- und -abschläge

  4. Erreichbarkeiten

  5. Fazit

Wulf-Dietrich Leber                     11.12.2015  Seite 2
Teil 1: Krankenhausplanung/Qualität
        und Sicherstellung

1.1 Qualität als Kriterium in der        1.9   Notfallversorgung
    Krankenhausplanung
                                         1.10 Besondere Vergütung von
1.2 Einhaltung Qualitätssicherungs-           Zentren
    richtlinien des G-BA
                                         1.11 OP-Checklisten
1.3 Mindestmengen
                                         1.12 Zweitmeinung
1.4 Qualitätszuschläge und -abschläge
                                         1.13 Klinische Sektionen
1.5 Qualitätsverträge
                                         1.14 Transplantationsregister
1.6 Qualitätsberichte Krankenhäuser           und Implantateregister
1.7 Beteiligung Länder bei Beschlüssen   1.15 Neue Methoden
    des G-BA zur QS; Auftragserteilung
    an das QS-Institut                   1.16 Weiterentwicklung der
                                              spezialfachärztlichen
1.8 Sicherstellungszuschläge;                 Versorgung
    Erreichbarkeitsorientierte
    Versorgungsplanung
Wulf-Dietrich Leber                            11.12.2015  Seite 3
Gang der Handlung

  1. Qualität ! Qualität ! Qualität !

  2. Mindestmengen

  3. Qualitätszu- und -abschläge

  4. Erreichbarkeiten

  5. Fazit

Wulf-Dietrich Leber                     11.12.2015  Seite 4
Mindestmengen in der Weiterbildung -
ein Beispiel
                      Richtlinien der Landesärztekammer Baden-
                      Württemberg über den Inhalt der Weiterbildung
                      (Stand: Februar 2014)

Wulf-Dietrich Leber                                  11.12.2015  Seite 5
Mindestmengen in der
G-BA-Methodenbewertung

Beispiel:
G-BA-Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei
der Enukleation der Prostata mittels Thulium-Laser (TmLEP) zur
Behandlung des benignen Prostatasyndroms (BPS)
vom 21.03.2013

Anlage 1 A: Anforderungen an die Strukturqualität
    „… Dazu hat die Urologin/der Urologe zu belegen, das
    jeweilige Verfahren in mindestens 50 Fällen selbständig
    erfolgreich angewendet zu haben ...“

Wulf-Dietrich Leber                          11.12.2015  Seite 6
Mindestmengen im 116b (alt)
                                                                      Menge
                                  Leistung
                                                                      (alt)              (neu)
 Mindestmenge 50 für seltene     CT/MRT
                                  Mukoviszidose
                                                                      50
                                                                      50
    Krankheiten (jede Woche ein   Gerinnungsstörungen                 40

    Fall)                         Schwere immun. Erkrankungen
                                  Biliäre Zirrhose
                                                                      50 (Erwachsene)
                                                                      50
                                  Morbus Wilson                       keine
                                  Marfan Syndrom                      50

 Mindestmenge „Ein-Promille-
                                  Pulmonale Hypertonie                50 (gestaffelt)
                                  TBC                                 20                 20
    Prävalenz“ bei besonderem     Gastrointestinale Tumoren           280                140
                                                                                                 + arztbez.
                                                                                                 MiMe
    Krankheitsverlauf             Lungen- und Thoraxtumoren           70
                                  Knochentumore                       50
                                  Hauttumoren                         50
                                  Gehirntumoren, periphere
                                                                      50
                                  Nerventumoren
 Konfliktäre Beschlüsse, aber    Kopftumoren                         70
    problemlose Umsetzung         Gynäkologische Tumoren
                                  Urologische Tumoren
                                                                      330
                                                                      320
                                  Lymphatische Tumoren,
                                                                      90
                                  Blutbildung
                                  HIV/Aids                            60
                                  Rheuma                              240 (Erwachsene)
                                  Schwere Herzinsuffizienz            500
                                  MS                                  120
                                  Anfallsleiden                       330 (Erwachsene)
                                  Neuromuskuläre Erkrankungen         50
                                  Vor/nach Lebertransplantation       50

Wulf-Dietrich Leber                                  11.12.2015  Seite 7
Beispiele für Mindestmengen
nach § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V
Histopathologie im Hautkrebsscreening (2009)
 persönliche Befundung von mindestens
     1.000 dermahistologischen Präparaten in 12 Monaten
HIV/Aids (2009)
 selbstständige Betreuung von jährlich durchschnittlich
     25 HIV-/Aids-Patienten je Quartal
Koloskopie (2012)
 selbstständige Durchführung von mindestens 200 totalen
     Koloskopien und zehn Polypektomien ohne Mängel innerhalb von
     12 Monaten
Vakuumbiopsie der Brust (2012)
 25 Vakuumbiopsien in 12 Monaten
Mammographie-Screening (2012)
 5.000 Untersuchungen (10.000 Bilder!) pro Jahr

Wulf-Dietrich Leber                            11.12.2015  Seite 8
Mindestmengen in der KH-Planung
Beispiel Brustzentren
Krankenhausplan NRW 2015 (2013)

Rahmenbedingungen für die Anerkennung als Brustzentrum:
 […] Brustzentren sollen mindestens 150 Erstoperationen bei
   Neuerkrankungen pro Jahr und mindestens 50 Operationen
   je Operateur durchführen.
 In begründeten Fällen können die operativen Leistungen auf
   mehrere Standorte verteilt werden, wenn in den Standorten
   jeweils mindestens 100 Operationen und je Operateur
   mindestens 50 Operationen erbracht werden […].

Wulf-Dietrich Leber                        11.12.2015  Seite 9
Mindestmengen
nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V
Jährliche             Leistung
Mindestmenge
20                    Lebertransplantation
25                    Nierentransplantation
10                    Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus
10                    Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas
25                    Stammzelltransplantation
50                    Kniegelenk-Totalendoprothese
-                     Koronarchirurgische Eingriffe (Katalogaufnahme
                      ohne konkrete Mindestmengenfestlegung)
30                    Versorgung von Früh-/Neugeborenen mit einem
                      Geburtsgewicht < 1.250 g (aktuell 14)

„Wenn die nach Satz 1 Nr. 2 erforderliche Mindestmenge bei planbaren
Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende
Leistungen nicht erbracht werden.“
Wulf-Dietrich Leber                                  11.12.2015  Seite 10
Jede Menge kleine Mengen:
Krankenhäuser in Hessen
      Fälle

              > MiMe: 70 Krankenhäuser                    < MiMe: 22 Krankenhäuser

                                         Krankenhäuser                   Daten: 2012

Wulf-Dietrich Leber                                      11.12.2015  Seite 11
Transplantationszentren mit
n < 5 und n < MiMe (rot)
                         Transplantationen nach Postmortalspende 2011:
                         TX-Zentrum                                           Ort                 Niere   Pankreas    Herz   Leber   Lunge

                         G-BA Mindestmenge oder kleine Menge:                                      (25)
Patienten auf der Warteliste „Leber“
   (am 01.01.2013)

                            Bezeichnung                                      Leber-Tx               Warteliste Leber
                                                                 2011         2012      2013               2013
Universitätsklinikum der Gesamthochschule Essen                     144           139      116                          115
Universitätsklinikum Heidelberg                                     101           110      108                          153
Charite Universitätsmedizin Berlin                                      96         79          77                   122-124
Universitäts-Krankenhaus Eppendorf Hamburg                              80         72          76                         41
Medizinische Hochschule Hannover                                        87        101          72                     90-92
Klinikum der Eberhard-Karls-Universität Tübingen                        45         59          51                   134-140      ca. 1.360 Patienten
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel                     53         35          50                     85-87
Klinikum der Universität München Innenstadt- Großhadern                 43         48          50                         48
Klinikum der Johann Gutenberg-Universität Mainz                         44         35          49                         85     (872 Tx in 2013)
Klinikum der Universität Regensburg                                     63         52          49                   116-118
Universitätsklinikum Aachen                                             50         67          44                     13-17
Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena                        68         59          42                   133-137
Universitätsklinikum Bonn                                               20         17          35                         55
Klinikum der Universität Frankfurt                                      30         33          27                       105
Universitätsklinikum Münster                                            37         35          26                     62-64
Universitätskliniken des Saarlandes Homburg                             15         10          17                         37     Ca. 530 Patienten
Universitätsklinikum Leipzig
Kliniken der Georg-August-Universität Göttingen
                                                                        97
                                                                        33
                                                                                   61
                                                                                   15
                                                                                               16
                                                                                               16
                                                                                                                        169
                                                                                                                      30-32
                                                                                                                                 warten in Tx-
Otto-von-Guericke Universität Magdeburg                                 21         14          14                   108-110      Zentren, die die
Klinikum der Universität Würzburg
Sommerstrukturgespräch

 Unabhängig von den Budgetverhandlungen bedarf es vor
     dem Budgetjahr einer Prüfung der Struktur- und
     Prozessqualität (MiMe, TAVI …)

Jahr xxx1               Jahr xxx2                   Jahr xxx3

                                Datenzusammenführung
                                             Prüfung, Verhandlung
                                                           Internet

Wulf-Dietrich Leber                           11.12.2015  Seite 14
Prospektive Festlegung

§136b Abs. 4 SGB V
(4) Wenn die nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 erforderliche Mindestmenge bei
planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende
Leistungen nicht bewirkt werden. Einem Krankenhaus, das die Leistungen
dennoch bewirkt, steht kein Vergütungsanspruch zu. Für die Zulässigkeit der
Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den
Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen jährlich darlegen,
dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf
Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird
(Prognose). Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt in der Regel vor,
wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche
Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und
Standort eines Krankenhauses erreicht hat. Der Gemeinsame Bundesausschuss
regelt im Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 das Nähere zur Darlegung
der Prognose. Die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen
können bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom
Krankenhausträger getroffene Prognose widerlegen. Gegen die Entscheidung
nach Satz 6 ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit
gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt.

Wulf-Dietrich Leber                                   11.12.2015  Seite 15
Problem 1: „Nachweis guter Qualität“

§ 136b Abs. 3 SGB V
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss soll bei den Mindestmengenfestlegungen
nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Ausnahmetatbestände und
Übergangsregelungen vorsehen, um unbillige Härten insbesondere bei
nachgewiesener, hoher Qualität unterhalb der festgelegten Mindestmenge zu
vermeiden. Er regelt in seiner Verfahrensordnung das Nähere insbesondere zur
Auswahl einer planbaren Leistung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sowie zur
Festlegung der Höhe einer Mindestmenge. Der Gemeinsame Bundesausschuss
soll insbesondere die Auswirkungen von neu festgelegten Mindestmengen
möglichst zeitnah evaluieren und die Festlegungen auf der Grundlage des
Ergebnisses anpassen.

Wulf-Dietrich Leber                                 11.12.2015  Seite 16
Problem 2: Landesausnahme

§ 136b Abs. 5 SGB V
(5) Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann
Leistungen aus dem Katalog nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bestimmen, bei
denen die Anwendung des Absatzes 4 Satz 1 und 2 die Sicherstellung einer
flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden könnte. Die
Landesbehörde entscheidet auf Antrag des Krankenhauses für diese Leistungen
über die Nichtanwendung des Absatzes 4 Satz 1 und 2.

Wulf-Dietrich Leber                                 11.12.2015  Seite 17
Mindestmenge im KHSG

§136b Abs. 1 Satz 2 SGB V
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss fasst für zugelassene Krankenhäuser
grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten auch Beschlüsse
über […]
    2. einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des
    Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig
    ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort
    eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses und
    Ausnahmetatbestände, […]

    Achtung: Gestrichen sind die Wort „in besonderem Maße“.

Wulf-Dietrich Leber                                    11.12.2015  Seite 18
Gang der Handlung

  1. Qualität ! Qualität ! Qualität !

  2. Mindestmengen

  3. Qualitätszu- und -abschläge

  4. Erreichbarkeiten

  5. Fazit

Wulf-Dietrich Leber                     11.12.2015  Seite 19
DKG-Position:
              „Schlechte Leistungen werden durch
              Vergütungsabschläge nicht besser.“

GKV-Position:
              „…, aber sie werden seltener!“

Wulf-Dietrich Leber                                11.12.2015  Seite 20
GKV-Spitzenverband:
      Struktur- und Ergebnisqualität

                                                   Zuschlag für außerordentlich gute
                                                   Qualität

                              Ergebnisqualität
Strukturqualität

                                                   Abschlag für mindere Qualität
                                                 Unzureichende Ergebnisqualität
                                                 Mindestanforderungen                  Aus-
                                                                                       schluss

        Wulf-Dietrich Leber                                    11.12.2015  Seite 21
DRG-QS-Kreuztabelle

                                                   DRGs

                                                               QS-Score

        QS-Indikatoren

                         DRG-Cluster

Wulf-Dietrich Leber                    11.12.2015  Seite 22
Gang der Handlung

  1. Qualität ! Qualität ! Qualität !

  2. Mindestmengen

  3. Qualitätszu- und -abschläge

  4. Erreichbarkeiten

  5. Fazit

Wulf-Dietrich Leber                     11.12.2015  Seite 23
Kleine Revolution!

 „Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt erstmals bis
     zum 31. Dezember 2016 bundeseinheitliche Vorgaben für die
     Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen nach § 17b
     Absatz 1a Nummer 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in
     Verbindung mit § 5 Absatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes.
     Der Gemeinsame Bundesausschuss hat insbesondere Vorgaben
     zu beschließen
 zur Erreichbarkeit (Minutenwerte) für die Prüfung, ob die
     Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das die
     Leistungsart erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden können,
 zur Frage, wann ein geringer Versorgungsbedarf besteht und
 zur Frage, für welche Leistungen die notwendige Vorhaltung für
     die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen ist.“

Wulf-Dietrich Leber                           11.12.2015  Seite 24
Von der Landesplanung
zur Marktregulierung

Gestern                            Morgen
 Ein fürsorglicher Landesvater     Der G-BA als Regulierungs-
     baut überall dort, wo            behörde definiert die Erreich-
     Landeskinder stationärer         barkeiten und damit die
     Behandlung bedürfen, ein         notwendigen Krankenhaus-
     Krankenhaus.                     standorte.
 Er achtet auf Trägervielfalt.     Das Kartellamt als Regulie-
                                      rungsbehörde regelt die
                                      Trägervielfalt.
 Er passt auf, dass die            Der G-BA und IQTIG regeln als
     Behandlung überall gut ist.      Regulierungsbehörden die
                                      Strukturen und Prozesse.

Wulf-Dietrich Leber                            11.12.2015  Seite 25
Vorbild Regulierungsbehörde

                      Bundesnetzagentur

Wulf-Dietrich Leber                       11.12.2015  Seite 26
Paradigmenwechsel

 Die Versorgungssteuerung entwickelt sich von der

     Landesplanung zur Marktregulierung.

 Der Gemeinsame Bundesausschuss ist eine

     Regulierungsbehörde in gemeinsamer Selbstverwaltung.

 G-BA-Richtlinien zur Qualität sind zentraler Bestandteil der

     Marktregulierung.

Wulf-Dietrich Leber                         11.12.2015  Seite 27
Standortverzeichnis schaffen!

 Ein zentraler Mangel der gegenwärtigen Qualitätssicherung
     ist der mangelnde Standortbezug der Leistungen.

 Weder Mindestmengen noch standortbezogene
     Qualitätsberichte sind möglich, wenn „Standort“ nicht
     definiert wird und ein Standortverzeichnis fehlt.

 Leistungen von Kliniken, Ambulanzen und Praxen sollten
     künftig geokodiert sein.

Wulf-Dietrich Leber                           11.12.2015  Seite 28
Gang der Handlung

  1. Qualität ! Qualität ! Qualität !

  2. Mindestmengen

  3. Qualitätszu- und abschläge

  4. Erreichbarkeiten

  5. Fazit

Wulf-Dietrich Leber                     11.12.2015  Seite 29
Fazit

  Der KHSG-Fokus auf Qualität ist richtig. Dies wird aber die
      Versorgungswirklichkeit kurzfristig nicht ändern.
  Am ehesten wird sich die konsequente Umsetzung von
      Mindestmengen auswirken.
  Qualitätszu- und -abschläge sind technisch anspruchsvoll
      und umstritten. Die Kassen bevorzugen Ausschluss
      schlechter Leistungen und wollen nicht an schlechter
      Qualität verdienen.
  Qualitätszu- und –abschläge sind gleichwohl sinnvoll. In der
      vorgegebenen Frist kann man sie nur mit bestehenden
      Indikatoren umsetzen.
  Jede Qualitätsorientierung muss gegen die DKG
      durchgesetzt werden.

Wulf-Dietrich Leber                           11.12.2015  Seite 30
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

               Aktuelle Informationen unter:
               www.gkv-spitzenverband.de

Wulf-Dietrich Leber                  11.12.2015  Seite 31
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