Umsetzung von Mindestmengen und anderen QS-Anforderungen nach dem Krankenhausstrukturgesetz - Tagung des MDK (KCQ) Berlin, 11.12.2015 Dr ...
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Umsetzung von Mindestmengen und anderen QS-Anforderungen nach dem Krankenhausstrukturgesetz Tagung des MDK (KCQ) Berlin, 11.12.2015 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband Abteilung Krankenhäuser
Gang der Handlung 1. Qualität ! Qualität ! Qualität ! 2. Mindestmengen 3. Qualitätszu- und -abschläge 4. Erreichbarkeiten 5. Fazit Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 2
Teil 1: Krankenhausplanung/Qualität und Sicherstellung 1.1 Qualität als Kriterium in der 1.9 Notfallversorgung Krankenhausplanung 1.10 Besondere Vergütung von 1.2 Einhaltung Qualitätssicherungs- Zentren richtlinien des G-BA 1.11 OP-Checklisten 1.3 Mindestmengen 1.12 Zweitmeinung 1.4 Qualitätszuschläge und -abschläge 1.13 Klinische Sektionen 1.5 Qualitätsverträge 1.14 Transplantationsregister 1.6 Qualitätsberichte Krankenhäuser und Implantateregister 1.7 Beteiligung Länder bei Beschlüssen 1.15 Neue Methoden des G-BA zur QS; Auftragserteilung an das QS-Institut 1.16 Weiterentwicklung der spezialfachärztlichen 1.8 Sicherstellungszuschläge; Versorgung Erreichbarkeitsorientierte Versorgungsplanung Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 3
Gang der Handlung 1. Qualität ! Qualität ! Qualität ! 2. Mindestmengen 3. Qualitätszu- und -abschläge 4. Erreichbarkeiten 5. Fazit Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 4
Mindestmengen in der Weiterbildung - ein Beispiel Richtlinien der Landesärztekammer Baden- Württemberg über den Inhalt der Weiterbildung (Stand: Februar 2014) Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 5
Mindestmengen in der G-BA-Methodenbewertung Beispiel: G-BA-Beschluss über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei der Enukleation der Prostata mittels Thulium-Laser (TmLEP) zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms (BPS) vom 21.03.2013 Anlage 1 A: Anforderungen an die Strukturqualität „… Dazu hat die Urologin/der Urologe zu belegen, das jeweilige Verfahren in mindestens 50 Fällen selbständig erfolgreich angewendet zu haben ...“ Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 6
Mindestmengen im 116b (alt) Menge Leistung (alt) (neu) Mindestmenge 50 für seltene CT/MRT Mukoviszidose 50 50 Krankheiten (jede Woche ein Gerinnungsstörungen 40 Fall) Schwere immun. Erkrankungen Biliäre Zirrhose 50 (Erwachsene) 50 Morbus Wilson keine Marfan Syndrom 50 Mindestmenge „Ein-Promille- Pulmonale Hypertonie 50 (gestaffelt) TBC 20 20 Prävalenz“ bei besonderem Gastrointestinale Tumoren 280 140 + arztbez. MiMe Krankheitsverlauf Lungen- und Thoraxtumoren 70 Knochentumore 50 Hauttumoren 50 Gehirntumoren, periphere 50 Nerventumoren Konfliktäre Beschlüsse, aber Kopftumoren 70 problemlose Umsetzung Gynäkologische Tumoren Urologische Tumoren 330 320 Lymphatische Tumoren, 90 Blutbildung HIV/Aids 60 Rheuma 240 (Erwachsene) Schwere Herzinsuffizienz 500 MS 120 Anfallsleiden 330 (Erwachsene) Neuromuskuläre Erkrankungen 50 Vor/nach Lebertransplantation 50 Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 7
Beispiele für Mindestmengen nach § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V Histopathologie im Hautkrebsscreening (2009) persönliche Befundung von mindestens 1.000 dermahistologischen Präparaten in 12 Monaten HIV/Aids (2009) selbstständige Betreuung von jährlich durchschnittlich 25 HIV-/Aids-Patienten je Quartal Koloskopie (2012) selbstständige Durchführung von mindestens 200 totalen Koloskopien und zehn Polypektomien ohne Mängel innerhalb von 12 Monaten Vakuumbiopsie der Brust (2012) 25 Vakuumbiopsien in 12 Monaten Mammographie-Screening (2012) 5.000 Untersuchungen (10.000 Bilder!) pro Jahr Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 8
Mindestmengen in der KH-Planung Beispiel Brustzentren Krankenhausplan NRW 2015 (2013) Rahmenbedingungen für die Anerkennung als Brustzentrum: […] Brustzentren sollen mindestens 150 Erstoperationen bei Neuerkrankungen pro Jahr und mindestens 50 Operationen je Operateur durchführen. In begründeten Fällen können die operativen Leistungen auf mehrere Standorte verteilt werden, wenn in den Standorten jeweils mindestens 100 Operationen und je Operateur mindestens 50 Operationen erbracht werden […]. Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 9
Mindestmengen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V Jährliche Leistung Mindestmenge 20 Lebertransplantation 25 Nierentransplantation 10 Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus 10 Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas 25 Stammzelltransplantation 50 Kniegelenk-Totalendoprothese - Koronarchirurgische Eingriffe (Katalogaufnahme ohne konkrete Mindestmengenfestlegung) 30 Versorgung von Früh-/Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1.250 g (aktuell 14) „Wenn die nach Satz 1 Nr. 2 erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen nicht erbracht werden.“ Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 10
Jede Menge kleine Mengen: Krankenhäuser in Hessen Fälle > MiMe: 70 Krankenhäuser < MiMe: 22 Krankenhäuser Krankenhäuser Daten: 2012 Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 11
Transplantationszentren mit n < 5 und n < MiMe (rot) Transplantationen nach Postmortalspende 2011: TX-Zentrum Ort Niere Pankreas Herz Leber Lunge G-BA Mindestmenge oder kleine Menge: (25)
Patienten auf der Warteliste „Leber“ (am 01.01.2013) Bezeichnung Leber-Tx Warteliste Leber 2011 2012 2013 2013 Universitätsklinikum der Gesamthochschule Essen 144 139 116 115 Universitätsklinikum Heidelberg 101 110 108 153 Charite Universitätsmedizin Berlin 96 79 77 122-124 Universitäts-Krankenhaus Eppendorf Hamburg 80 72 76 41 Medizinische Hochschule Hannover 87 101 72 90-92 Klinikum der Eberhard-Karls-Universität Tübingen 45 59 51 134-140 ca. 1.360 Patienten Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel 53 35 50 85-87 Klinikum der Universität München Innenstadt- Großhadern 43 48 50 48 Klinikum der Johann Gutenberg-Universität Mainz 44 35 49 85 (872 Tx in 2013) Klinikum der Universität Regensburg 63 52 49 116-118 Universitätsklinikum Aachen 50 67 44 13-17 Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena 68 59 42 133-137 Universitätsklinikum Bonn 20 17 35 55 Klinikum der Universität Frankfurt 30 33 27 105 Universitätsklinikum Münster 37 35 26 62-64 Universitätskliniken des Saarlandes Homburg 15 10 17 37 Ca. 530 Patienten Universitätsklinikum Leipzig Kliniken der Georg-August-Universität Göttingen 97 33 61 15 16 16 169 30-32 warten in Tx- Otto-von-Guericke Universität Magdeburg 21 14 14 108-110 Zentren, die die Klinikum der Universität Würzburg
Sommerstrukturgespräch Unabhängig von den Budgetverhandlungen bedarf es vor dem Budgetjahr einer Prüfung der Struktur- und Prozessqualität (MiMe, TAVI …) Jahr xxx1 Jahr xxx2 Jahr xxx3 Datenzusammenführung Prüfung, Verhandlung Internet Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 14
Prospektive Festlegung §136b Abs. 4 SGB V (4) Wenn die nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen nicht bewirkt werden. Einem Krankenhaus, das die Leistungen dennoch bewirkt, steht kein Vergütungsanspruch zu. Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und der Ersatzkassen jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose). Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht hat. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt im Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 das Nähere zur Darlegung der Prognose. Die Landesverbände der Krankenkassen und der Ersatzkassen können bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose widerlegen. Gegen die Entscheidung nach Satz 6 ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 15
Problem 1: „Nachweis guter Qualität“ § 136b Abs. 3 SGB V (3) Der Gemeinsame Bundesausschuss soll bei den Mindestmengenfestlegungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Ausnahmetatbestände und Übergangsregelungen vorsehen, um unbillige Härten insbesondere bei nachgewiesener, hoher Qualität unterhalb der festgelegten Mindestmenge zu vermeiden. Er regelt in seiner Verfahrensordnung das Nähere insbesondere zur Auswahl einer planbaren Leistung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sowie zur Festlegung der Höhe einer Mindestmenge. Der Gemeinsame Bundesausschuss soll insbesondere die Auswirkungen von neu festgelegten Mindestmengen möglichst zeitnah evaluieren und die Festlegungen auf der Grundlage des Ergebnisses anpassen. Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 16
Problem 2: Landesausnahme § 136b Abs. 5 SGB V (5) Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Leistungen aus dem Katalog nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bestimmen, bei denen die Anwendung des Absatzes 4 Satz 1 und 2 die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden könnte. Die Landesbehörde entscheidet auf Antrag des Krankenhauses für diese Leistungen über die Nichtanwendung des Absatzes 4 Satz 1 und 2. Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 17
Mindestmenge im KHSG §136b Abs. 1 Satz 2 SGB V (1) Der Gemeinsame Bundesausschuss fasst für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten auch Beschlüsse über […] 2. einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses und Ausnahmetatbestände, […] Achtung: Gestrichen sind die Wort „in besonderem Maße“. Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 18
Gang der Handlung 1. Qualität ! Qualität ! Qualität ! 2. Mindestmengen 3. Qualitätszu- und -abschläge 4. Erreichbarkeiten 5. Fazit Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 19
DKG-Position: „Schlechte Leistungen werden durch Vergütungsabschläge nicht besser.“ GKV-Position: „…, aber sie werden seltener!“ Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 20
GKV-Spitzenverband: Struktur- und Ergebnisqualität Zuschlag für außerordentlich gute Qualität Ergebnisqualität Strukturqualität Abschlag für mindere Qualität Unzureichende Ergebnisqualität Mindestanforderungen Aus- schluss Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 21
DRG-QS-Kreuztabelle DRGs QS-Score QS-Indikatoren DRG-Cluster Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 22
Gang der Handlung 1. Qualität ! Qualität ! Qualität ! 2. Mindestmengen 3. Qualitätszu- und -abschläge 4. Erreichbarkeiten 5. Fazit Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 23
Kleine Revolution! „Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt erstmals bis zum 31. Dezember 2016 bundeseinheitliche Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen nach § 17b Absatz 1a Nummer 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 5 Absatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat insbesondere Vorgaben zu beschließen zur Erreichbarkeit (Minutenwerte) für die Prüfung, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das die Leistungsart erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden können, zur Frage, wann ein geringer Versorgungsbedarf besteht und zur Frage, für welche Leistungen die notwendige Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen ist.“ Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 24
Von der Landesplanung zur Marktregulierung Gestern Morgen Ein fürsorglicher Landesvater Der G-BA als Regulierungs- baut überall dort, wo behörde definiert die Erreich- Landeskinder stationärer barkeiten und damit die Behandlung bedürfen, ein notwendigen Krankenhaus- Krankenhaus. standorte. Er achtet auf Trägervielfalt. Das Kartellamt als Regulie- rungsbehörde regelt die Trägervielfalt. Er passt auf, dass die Der G-BA und IQTIG regeln als Behandlung überall gut ist. Regulierungsbehörden die Strukturen und Prozesse. Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 25
Vorbild Regulierungsbehörde Bundesnetzagentur Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 26
Paradigmenwechsel Die Versorgungssteuerung entwickelt sich von der Landesplanung zur Marktregulierung. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist eine Regulierungsbehörde in gemeinsamer Selbstverwaltung. G-BA-Richtlinien zur Qualität sind zentraler Bestandteil der Marktregulierung. Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 27
Standortverzeichnis schaffen! Ein zentraler Mangel der gegenwärtigen Qualitätssicherung ist der mangelnde Standortbezug der Leistungen. Weder Mindestmengen noch standortbezogene Qualitätsberichte sind möglich, wenn „Standort“ nicht definiert wird und ein Standortverzeichnis fehlt. Leistungen von Kliniken, Ambulanzen und Praxen sollten künftig geokodiert sein. Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 28
Gang der Handlung 1. Qualität ! Qualität ! Qualität ! 2. Mindestmengen 3. Qualitätszu- und abschläge 4. Erreichbarkeiten 5. Fazit Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 29
Fazit Der KHSG-Fokus auf Qualität ist richtig. Dies wird aber die Versorgungswirklichkeit kurzfristig nicht ändern. Am ehesten wird sich die konsequente Umsetzung von Mindestmengen auswirken. Qualitätszu- und -abschläge sind technisch anspruchsvoll und umstritten. Die Kassen bevorzugen Ausschluss schlechter Leistungen und wollen nicht an schlechter Qualität verdienen. Qualitätszu- und –abschläge sind gleichwohl sinnvoll. In der vorgegebenen Frist kann man sie nur mit bestehenden Indikatoren umsetzen. Jede Qualitätsorientierung muss gegen die DKG durchgesetzt werden. Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 30
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Aktuelle Informationen unter: www.gkv-spitzenverband.de Wulf-Dietrich Leber 11.12.2015 Seite 31
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