Versicherungsbedingungen nach Versicherungsvertrags-Gesetz (VVG) - EGK-SUN Ausgabe 1.1.2013
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Versicherungsbedingungen nach
Versicherungsvertrags-Gesetz (VVG)
EGK-SUN
Ausgabe 1.1.2013
www.egk.chInhaltsverzeichnis Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Zusatz-
versicherungen nach Versicherungsvertrags-Gesetz
(AVB/VVG)
Seite 3
Ergänzende Versicherungsbedingungen EGK-SUN nach
Versicherungsvertrags-Gesetz (EVB/VVG)
Seite 11
Spitalliste für EGK-SUN 3
Seite 22
Besonderer Leistungskatalog für EGK-SUN
Seite 23
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die EGK-Assistance
nach Versicherungsvertrags-Gesetz (AVB/VVG)
Seite 25Allgemeine
3 Versicherungsbedingungen für die
Zusatzversicherungen nach Versicherungsvertrags-
Gesetz (AVB/VVG) Ausgabe 1.1.2011
Inhaltsverzeichnis Art. 1 Gegenstand der Versicherung
Art. 2 Versicherungsmöglichkeiten
Art. 3 Versicherte Personen
Art. 4 Vertragsgrundlagen
Art. 5 Informationen vor Vertragsabschluss
Art. 6 Örtlicher Geltungsbereich
Art. 7 Versicherungsnehmer und versicherte Personen
Art. 8 Anerkannte Leistungserbringer
Art. 9 Schweigepflicht
Art. 10 Beginn, Dauer und Ende der Versicherung
Art. 11 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
Art. 12 Kündigungsverzicht
Art. 13 Änderung des bestehenden Versicherungsvertrages
Art. 14 Anpassung der AVB
Art. 15 Prämienzahlung
Art. 16 Änderung von Prämientarif, Franchise und Selbstbehalt
Art. 17 Anspruch auf Rückerstattung der Prämien
Art. 18 Folgen der verletzten Anzeigepflicht
Art. 19 Mitwirkungs- und Meldepflicht
Art. 20 Zahlungspflicht
Art. 21 Honorarvereinbarungen
Art. 22 Definition von Unfall, Krankheit und Mutterschaft
Art. 23 Leistungsausschlüsse
Art. 24 Vorbehalte
Art. 25 Zusammenfallen von Krankheiten, Gebrechen und Unfällen
Art. 26 Überentschädigung und Leistungen Dritter
Art. 27 Verrechnung und Rückforderung
Art. 28 Verbot von Abtretung und Verpfändung
Art. 29 Verjährung
Art. 30 Gerichtsstand und Meldestelle4
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die
Zusatzversicherungen nach Versicherungs
vertrags-Gesetz (AVB/VVG)
Einleitung 1.7 EGK-Trip Reise- und Ferienversicherung
(vermittelte Versicherung)
Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) gelten
für alle nach Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geführten 1.8 EGK-Voyage Reise- und Ferienversicherung
Versicherungen. Einzelheiten über die verschiedenen Leis- (nur Heilungskosten)
tungen der Zusatzversicherung sowie Abweichungen von
diesen AVB finden sich in den Ergänzenden Versicherungs- 1.9 EGK-UTI – Unfall-Tod und -Invaliditätsversicherung
bedingungen (EVB) der betreffenden Versicherungen. (vermittelte Versicherung)
Für vermittelte Versicherungen gelten separate AVB.
Unter der Bezeichnung Versicherer oder EGK wird jeweils 2. In der Police (Versicherungsausweis) ist aufgeführt, welche
die EGK-Gesundheitskasse verstanden. Versicherungen abgeschlossen sind.
Die Begriffe wie Anspruchsberechtigter, Versicherungs-
nehmer, Antragsteller etc. sind geschlechtsneutral zu Art. 3 Versicherte Personen
verstehen.
1. Versichert sind die in der Police (Versicherungsausweis)
Art. 1 Gegenstand der Versicherung namentlich aufgeführten Personen.
Versichert sind durch die Zusatzversicherungen zur obli- 2. Diese AVB gelten auch für die nach Massgabe des Versiche-
gatorischen Krankenpflegeversicherung im Rahmen der rungsvertragsgesetzes abgeschlossenen Kollektivversiche-
nachfolgenden Bestimmungen die wirtschaftlichen Folgen rungsverträge.
von Krankheit, Mutterschaft und Unfall während der Ver- Wer aus einer Kollektivversicherung der EGK ausscheidet,
tragsdauer. hat das Recht, innert 30 Tagen nach Orientierung betreffend
Übertrittsrecht in die Einzelversicherung überzutreten. Das
Art. 2 Versicherungsmöglichkeiten Übertrittsrecht gilt auch, wenn die Kollektivversicherung
dahinfällt.
1. Der Vertrag kann folgende Versicherungen umfassen: Die Übertretenden werden im gleichen Umfang versichert,
wie sie vorher in der Kollektivversicherung versichert waren.
1.1 EGK-SUN Komplementär (SUN 5) Die Versicherten werden durch die EGK auf das Übertritts-
recht zum Zeitpunkt des Austritts aus der Kollektivversiche-
1.2 EGK-SUN 3 (SUN 3) rung aufmerksam gemacht.
EGK-SUN 2 (SUN 2)
EGK-SUN 1 (SUN 1) Art. 4 Vertragsgrundlagen
EGK-SUN 9 (SUN 9)
EGK-SUN Flex (SUN 4) Der Versicherungsvertrag unterliegt, soweit nicht die
Versicherungsbedingungen eine abweichende Regelung
1.3 EGK-SUN-BASIC A1 enthalten, den Vorschriften des Bundesgesetzes über den
EGK-SUN-BASIC A2 Versicherungsvertrag (VVG).
EGK-SUN-BASIC A3
EGK-SUN-BASIC A4 (Flex) Art. 5 Informationen vor Vertragsabschluss
EGK-SUN-BASIC M1 Die EGK orientiert den Antragsteller vor Abschluss des Ver-
EGK-SUN-BASIC M2 sicherungsvertrages verständlich über die Identität der EGK
EGK-SUN-BASIC M3 und den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages,
EGK-SUN-BASIC M4 (Flex) insbesondere über:
a. die versicherten Risiken
EGK-SUN-BASIC S1 b. den Umfang des Versicherungsschutzes
EGK-SUN-BASIC S2 c. die geschuldeten Prämien und weitere Pflichten des
EGK-SUN-BASIC S3 Versicherungsnehmers
EGK-SUN-BASIC S4 (Flex) d. Laufzeit und Beendigung des Versicherungsvertrages
e. d ie Bearbeitung der Personendaten einschliesslich
1.4 Spitalbehandlungskostenversicherung F (nur Versicherun- Zweck und Art der Datensammlung sowie Empfänger
gen, die bereits schon vor dem 1.1.1997 bestanden) und Aufbewahrung der Daten.
1.5 EGK-Dent – Zahnbehandlungsversicherung
1.6 Taggeldversicherung5
Diese Angaben werden dem Antragsteller zusammen mit 3. Die Mindestversicherungsdauer beträgt ein Jahr.
dem Antragsformular in schriftlicher Form übergeben. Die Versicherungsperiode dauert jeweils vom 1. Januar bis
Bei Kollektivverträgen, welche anderen Personen als dem 31. Dezember. Für Versicherungsabschlüsse während des
Versicherungsnehmer einen direkten Leistungsanspruch Kalenderjahres wird die Prämie für die Restzeit der Versi-
verleihen, achtet die EGK darauf, dass der Versicherungs- cherungsperiode erhoben. Der Vertrag verlängert sich am
nehmer diese Personen über den wesentlichen Inhalt des Ablaufdatum und nach jedem folgenden Versicherungsjahr
Vertrages sowie dessen Änderungen und Auflösung unter- stillschweigend um ein weiteres Jahr.
richtet. Hierfür erstellt die EGK ein Informationsblatt.
Verletzt die EGK ihre Informationspflicht gemäss dieser Be- 4. Die Versicherung erlischt:
stimmung, so ist der Versicherungsnehmer berechtigt, den
Versicherungsvertrag durch schriftliche Erklärung zu kündi- 4.1 mit dem Tod der versicherten Person
gen. Die Kündigung wird mit Zugang bei der EGK wirksam.
Dieses Kündigungsrecht erlischt vier Wochen nachdem der 4.2 mit der Kündigung des Versicherungsnehmers unter Ein-
Versicherungsnehmer von der Pflichtverletzung und den ob- haltung der Vertragsdauer und der Kündigungsfrist gemäss
genannten Informationen Kenntnis erhalten hat, jedenfalls Art. 11.
spätestens zwei Jahre nach Vertragsabschluss.
Art. 11 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
Art. 6 Örtlicher Geltungsbereich
1. Der Vertrag kann für jede einzelne versicherte Person nach
Wird in einer Versicherung nicht ausdrücklich eine weiter- ununterbrochener einjähriger Versicherungsdauer unter
gehende Deckung zugesagt, so ist diese auf die Schweiz Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf Ende
begrenzt. eines Kalenderjahres durch den Versicherungsnehmer ganz
oder nur für einzelne Versicherungen gekündigt werden.
Art. 7 Versicherungsnehmer und versicherte Personen Die Kündigung ist rechtzeitig erfolgt, wenn sie spätestens
am letzten Tag des Monats vor Beginn der dreimonatigen
1. Der Versicherungsnehmer ist jene Person, die mit der EGK Kündigungsfrist der EGK zugekommen ist.
den Vertrag abschliesst. Als versicherte Person gilt die auf
der Versicherungspolice erwähnte Person. 2. Nach jedem Schadenfall, für den die EGK eine Leistung
erbringen muss, kann der Versicherungsnehmer innert 14
2. Das Höchstalter für den Abschluss einer Versicherung und Tagen seit der Auszahlung der Entschädigung oder seit
allfällige weitere Voraussetzungen gehen aus den jeweiligen entsprechender Kenntnisnahme den Vertrag kündigen.
EVB hervor. Die Versicherungsdeckung erlischt 14 Tage nachdem der
EGK die Kündigung mitgeteilt wurde. Der EGK bleibt der
Art. 8 Anerkannte Leistungserbringer Anspruch auf die Prämie für die laufende Versicherungspe-
riode gewahrt, falls der Versicherungsnehmer den Vertrag
1. Als anerkannte Leistungserbringer gelten diejenigen Perso- während des auf den Vertragsabschluss folgenden Jahres
nen und Einrichtungen, die durch die Krankenversicherungs- kündigt.
gesetzgebung (KVG) als solche anerkannt sind.
3. Der Versicherungsnehmer ist berechtigt, vom Vertrag zu-
2. Weitere von der EGK anerkannte Leistungserbringer sind in rückzutreten, wenn der EGK die Bewilligung zum Geschäfts-
den EVB der einzelnen Versicherungen aufgeführt. betrieb entzogen wird. Fällt die EGK in Konkurs, so endet der
Vertrag zum Zeitpunkt der Konkurseröffnung.
Art. 9 Schweigepflicht
4. Die Vertragskündigung ist der EGK in schriftlicher Form
Auf Verlangen der EGK entbindet der Antragsteller oder die zuzustellen.
versicherte Person alle Leistungserbringer gemäss Art. 8,
die sie behandeln oder behandelt haben, von der Schweige- Art. 12 Kündigungsverzicht
pflicht.
Die EGK verzichtet ausdrücklich auf das ihr gesetzlich
Art. 10 Beginn, Dauer und Ende der Versicherung zustehende Recht, auf Vertragsablauf zu kündigen und im
Schadenfall vom Vertrag zurückzutreten. Vorbehalten bleibt
1. Die Versicherung beginnt mit dem im Vertrag oder mit dem das Recht auf Auflösung durch die EGK bei einer Anzeige-
in einer schriftlichen Antragbestätigung des Versicherers pflichtverletzung beim Antrag (Art. 18 dieser AVB), einem
angegebenen Datum. Versicherungsbetrug oder einem Versuch dazu.
2. Der Versicherungsschutz richtet sich im übrigen nach den
EVB der einzelnen Versicherungen.6
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die
Zusatzversicherungen nach Versicherungs
vertrags-Gesetz (AVB/VVG)
Art. 13 Änderung des bestehenden Art. 16 Änderung von Prämientarif, Franchise und
Versicherungsvertrages Selbstbehalt
1. Der Abschluss oder der Wechsel in eine höhere Versiche- 1. Die EGK kann Prämientarif, Franchise oder Selbstbehalt
rungsstufe unterliegt den Bedingungen für den Neuab- aufgrund der Kostenentwicklung und des Schadenverlaufs
schluss eines Versicherungsvertrages. auf den Beginn eines jeden Kalenderjahres neu festlegen.
2. Der Wechsel in eine tiefere Versicherungsstufe ist unter Ein- 2. Eine Änderung der Prämien, auch infolge eines Altersgrup-
haltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende penwechsels, Franchisen oder Selbstbehaltregelungen teilt
eines Kalendersemesters möglich. die EGK dem Versicherungsnehmer schriftlich mit. Ist der
Versicherungsnehmer mit der Neuregelung nicht einver-
Art. 14 Anpassung der AVB standen, kann er den betroffenen Versicherungszweig oder
den ganzen Vertrag auf das Datum der Änderung kündigen.
1. Die EGK ist berechtigt, diese AVB sowie die EVB der ein- Erhält die EGK innert 30 Tagen keine Kündigung, betrachtet
zelnen Versicherungen teilweise oder in ihrer Gesamtheit sie dies als Zustimmung zur Neuregelung der Versicherun-
anzupassen, wenn es kostenintensive medizinische Ent- gen.
wicklungen oder Änderungen beim Kreis der medizinischen
Leistungserbringer oder den Therapieformen oder eine 3. Grundsätzlich legt die EGK die Prämien aufgrund des zivil-
Änderung der Leistungen des KVG nötig machen. rechtlichen Wohnsitzes, des Geschlechtes und des Lebens-
alters der versicherten Person fest. Eine Prämienanpassung
2. Werden im Laufe der Versicherungsdauer die Allgemeinen an das Lebensalter oder an einen anderen Wohnsitz erfolgt
Versicherungsbedingungen oder Ergänzenden Versiche- jeweils auf den 1. Januar des dem Geburtstag oder Umzu-
rungsbedingungen der Versicherungen angepasst, so kann ges folgenden Jahres.
der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Vertrag zu
den neuen Bedingungen fortgesetzt werde. Er muss jedoch, Art. 17 Anspruch auf Rückerstattung der Prämien
wenn für die Versicherung zu den neuen Bedingungen eine
höhere Gegenleistung erforderlich ist, das entsprechende Bei vorzeitiger Auflösung oder Beendigung des Vertrages
Entgelt gewähren. Die EGK teilt dem Versicherungsnehmer ist die Prämie nur für die Zeit bis zur Vertragsauflösung ge-
diese Anpassungen schriftlich mit. Versicherungsnehmer, schuldet. Ausgenommen hiervon bleibt die Kündigung des
die mit diesen Anpassungen nicht einverstanden sind, kön- Vertrages im Schadenfall durch den Versicherungsnehmer
nen die bisherigen Versicherungen für die Dauer der Laufzeit während des auf den Vertragsabschluss folgenden Jahres.
nach den bisherigen Bedingungen weiterführen. In diesem Fall bleibt der Anspruch auf die Prämie für die
laufende Versicherungsperiode gewahrt.
Art. 15 Prämienzahlung
Art. 18 Folgen der verletzten Anzeigepflicht
1. Die Prämien sind im voraus geschuldet. Sie werden an dem
auf der Prämienrechnung aufgeführten Datum fällig. 1. Hat der Anzeigepflichtige beim Abschluss der Versicherung
eine erhebliche Gefahrstatsache, die er kannte oder kennen
2. Trifft die Prämie innerhalb eines Monats nach Fälligkeit musste und über die er schriftlich befragt worden ist, un-
nicht bei der EGK ein, fordert die EGK, unter Hinweis auf die richtig mitgeteilt oder verschwiegen, so ist der Versicherer
Säumnisfolgen, mittels Mahnung auf, innert 14 Tagen nach berechtigt, den Vertrag durch schriftliche Erklärung zu
deren Absendung Zahlung zu leisten. Bleibt die Mahnung kündigen. Die Kündigung wird mit Zugang beim Versiche-
ohne Erfolg, ruht die Leistungspflicht in den Zusatzversiche- rungsnehmer wirksam.
rungen vom Ablauf der Mahnfrist an und die EGK kann ab
Ablauf der Mahnfrist vom Vertrag zurücktreten. 2. Das Kündigungsrecht erlischt vier Wochen, nachdem der
Versicherer von der Verletzung der Anzeigepflicht Kenntnis
3. Für Krankheiten, Unfälle und deren Folgen, die während des erhalten hat.
Ruhens der Leistungspflicht auftreten, kann ein Leistungs-
anspruch selbst bei nachträglicher Zahlung der Prämie 3. Wird der Vertrag durch Kündigung nach Ziffer 1 aufgelöst,
nicht geltend gemacht werden. so erlischt auch die Leistungspflicht des Versicherers für
bereits eingetretene Schäden, deren Eintritt oder Umfang
durch die nicht oder unrichtig angezeigte erhebliche Ge-
fahrstatsache beeinflusst worden ist. Soweit die Leistungs-
pflicht schon erfüllt wurde, hat der Versicherer Anspruch auf
Rückerstattung.7
Art. 19 Mitwirkungs- und Meldepflicht Art. 22 Definition von Unfall, Krankheit und Mutterschaft
1. Werden Versicherungsleistungen geltend gemacht, sind der 1. Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende
EGK sämtliche ärztlichen Zeugnisse, Berichte, Belege und Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den
Rechnungen von Spitälern, Ärzten, medizinischem Personal menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körper-
etc. einzureichen. Es werden nur Originalrechnungen aner- lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod
kannt. zur Folge hat.
2. Der Versicherungsnehmer muss sich weiteren von der 2. Folgende, abschliessend aufgeführten Körperschädigungen
EGK angeordneten Abklärungsmassnahmen unterziehen, sind, sofern sie nicht eindeutig auf eine Erkrankung oder
insbesondere zumutbaren medizinischen Untersuchungen, eine Degeneration zurückzuführen sind, auch ohne unge-
die der Diagnose und der Bestimmung der Leistungen wöhnliche äussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt:
dienen. Unzumutbar sind medizinische Massnahmen, die
eine Gefahr für Leben und Gesundheit des Versicherungs- 2.1 Knochenbrüche
nehmers darstellen. Die EGK kann auf ihre Kosten von
Medizinalpersonen und anderen Fachleuten Gutachten 2.2 Verrenkungen von Gelenken
einholen, insbesondere über den Gesundheitszustand und
die Arbeitsfähigkeit des Versicherungsnehmers. 2.3 Meniskusrisse
3. Der Eintritt in die Akutabteilung einer Heilanstalt oder in eine 2.4 Muskelrisse
psychiatrische Klinik ist der EGK unverzüglich, spätestens
aber nach fünf Tagen, anzuzeigen. Bei voraussehbaren und 2.5 Muskelzerrungen
geplanten Heilanstaltsaufenthalten ist der EGK vorgängig
Meldung zu erstatten und Kostengutsprache zu verlangen. 2.6 Sehnenrisse
Zusätzliche Vergütungsvoraussetzungen richten sich nach
den jeweiligen Bestimmungen der einzelnen Versicherun- 2.7 Bandläsionen
gen.
2.8 Trommelfellverletzungen
4. Der Versicherte verpflichtet sich, alles Zumutbare zur Scha-
densminderung vorzukehren und insbesondere ärztliche 3. Keine Körperschädigung im Sinne von Absatz 2 stellen nicht
Weisungen zu befolgen. unfallbedingte Schäden an Sachen dar, welche infolge einer
Krankheit eingesetzt wurden und einen Körperteil oder eine
5. Werden die Melde- oder Mitwirkungspflichten schuldhaft Körperfunktion ersetzen. Bezüglich der Unfalldefinition
verletzt und werden dadurch Ausmass oder Feststellung der wendet die EGK die UVG-Praxis unter Berücksichtigung der
Krankheits- und Unfallfolgen beeinflusst, kann die EGK ihre geltenden Rechtsprechung an.
Leistungen entsprechend kürzen oder verweigern, es sei
denn, der Versicherte oder die anspruchsberechtigte Person 4. Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis-
beweisen, dass das vertragswidrige Verhalten auf die Fol- tigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines
gen und die Feststellungen der Krankheit oder des Unfalls Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder
keinen Einfluss ausgeübt hat. Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat.
Art. 20 Zahlungspflicht
5. Schwangerschaft und Niederkunft sowie Schwanger-
Die versicherte Person ist gegenüber den Leistungser- schaftskomplikationen sind den Krankheiten gleichgestellt,
bringern grundsätzlich Honorarschuldner. Sie akzeptiert sofern die Mutter bei der Niederkunft während mindestens
jedoch anderslautende Verträge zwischen der EGK und den 270 Tagen bei der EGK für Krankheit versichert gewesen
Leistungserbringern, welche die Direktzahlung an die Leis- und die Versicherungsdeckung für Mutterschaftsleistungen
tungserbringer beinhalten. nicht durch Vorbehalt ausgeschlossen ist.
Art. 21 Honorarvereinbarungen
Honorarvereinbarungen zwischen Rechnungssteller und
Versicherungsnehmer sind für die EGK nicht verbindlich. Ein
Leistungsanspruch besteht nur im Rahmen des von der EGK
für den betreffenden Leistungserbringer anerkannten Tarifs.8
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die
Zusatzversicherungen nach Versicherungs
vertrags-Gesetz (AVB/VVG)
Art. 23 Leistungsausschlüsse 3. Bei Eingehen von Wagnissen können die Versicherungs-
leistungen verhältnismässig gekürzt und in besonders
1. Keine Versicherungsdeckung besteht für: schweren Fällen verweigert werden. Unter Wagnis werden
Handlungen verstanden, mit denen sich der Versicherte ei-
1.1 Krankheiten und Unfälle die beim Vertragsabschluss unter ner besonders grossen Gefahr aussetzt, ohne die Vorkehren
Vorbehalt gestellt wurden zu treffen oder treffen zu können, die das Risiko auf ein ver-
nünftiges Mass beschränken. Rettungshandlungen zuguns-
1.2 Krankheiten, Unfälle und deren Folgen nach Erlöschen der ten von Personen sind indessen auch dann versichert, wenn
Versicherung, auch wenn während der Versicherungsdauer sie an sich als Wagnisse zu betrachten sind. Bezüglich der
Leistungen erbracht wurden Definition von Wagnissen wendet die EGK die UVG-Praxis
unter Berücksichtigung der geltenden Rechtsprechung an.
1.3 Kosmetische Behandlungen oder Operationen
4. Gemäss den EVB der einzelnen Versicherungen können
1.4 Behandlung von Fertilitätsstörungen weitere Leistungen ausgeschlossen werden.
1.5 Kosten einer unwirksamen, unzweckmässigen oder unwirt- Art. 24 Vorbehalte
schaftlichen Behandlung im Sinne des Krankenversiche-
rungsgesetzes 1. Die EGK kann für Krankheiten oder Unfallfolgen, die bei Ver-
sicherungsbeginn bestehen oder früher bestanden haben
1.6 Zahnbehandlungen, sofern nicht in einzelnen Versicherun- und erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können, einen
gen eine Deckung ausdrücklich vorgesehen ist Vorbehalt anbringen.
1.7 Krankheiten und Unfälle infolge Konsums von Alkohol, Me- 2. Die EGK bestimmt die Vorbehaltsdauer und definiert den
dikamenten, Drogen und Chemikalien, wenn der Versicherte Vorbehalt.
ihn absichtlich oder grobfahrlässig vorgenommen und
dadurch eine wesentliche Ursache für die Krankheit oder 3. Dem Versicherten steht es frei, vor Ablauf der Vorbehalts-
den Unfall gesetzt hat frist auf seine Kosten den Nachweis zu erbringen, dass ein
bestehender Vorbehalt nicht mehr gerechtfertigt ist, weil er
1.8 Selbstverstümmelung, Selbsttötung sowie der Versuch dazu keine Gefahrentatsache mehr darstellt, und dessen Aufhe-
bung zu beantragen.
2. Bei Krankheit oder Unfall im Zusammenhang mit folgenden
Ereignissen werden sämtliche Versicherungsleistungen Art. 25 Zusammenfallen von Krankheiten,
verweigert: Gebrechen und Unfällen
2.1 ausländischem Militärdienst Haben unabhängig vom versicherten Ereignis entstandene
Krankheiten, Gebrechen sowie Unfälle die Folgen des versi-
2.2 Teilnahme an kriegerischen Handlungen, Terrorakten und cherten Ereignisses vergrössert, werden die Leistungen der
bandenmässigen Verbrechen EGK nach sachverständigem Ermessen in einem dem Anteil
der fremden Faktoren entsprechenden Masse gekürzt.
2.3 Beteiligung an Raufereien und Schlägereien, es sei denn, der
Versicherte sei als Unbeteiligter oder bei Hilfeleistung für Art. 26 Überentschädigung und Leistungen Dritter
einen Wehrlosen durch die Streitenden verletzt worden
1. Dem Versicherten darf aus den Leistungen der EGK oder
2.4 Gefahren, denen sich der Versicherte dadurch aussetzt, deren Zusammentreffen mit Leistungen Dritter kein Gewinn
dass er andere stark provoziert erwachsen. Bei der Berechnung der Überentschädigung
werden Leistungen gleicher Art und Zweckbestimmung
2.5 Teilnahme an Unruhen berücksichtigt, die dem Anspruchsberechtigten aufgrund
des Versicherungsfalles zustehen. Die Leistungen werden
2.6 Einwirkung ionisierender Strahlen und Schäden aus Atom- jeweils in Ergänzung zu denjenigen der Sozialversicherer
energie erbracht. Im Verhältnis zu den Privatversicherern gelten
die gesetzlichen Koordinationsregelungen. Bei Doppelver-
2.7 Naturkatastrophen wie Erdbeben, Staudammbrüche und sicherung im Sinne von Art. 53 VVG haftet die EGK in dem
Meteoriteneinschläge Verhältnis, in dem ihre Versicherungssumme zum Gesamt-
betrag der Versicherungssummen steht.9
2. Die Entschädigungen aller Versicherer zusammen dürfen die
tatsächlichen Kosten nicht übersteigen.
3. Kürzt oder verweigert ein anderer Versicherer seine Leistun-
gen, so wird der durch die Kürzung des anderen Versicherers
bedingte Ausfall nicht ersetzt.
4. Keine Leistungspflicht besteht, wenn der Versicherte ohne
Zustimmung des Versicherers mit einem leistungspflichti-
gen Dritten einen teilweisen oder gänzlichen Verzicht auf
Versicherungs- oder Schadenersatzleistungen oder eine
Kapitalabfindung vereinbart hat.
Art. 27 Verrechnung und Rückforderung
1. Die EGK kann fällige Leistungen mit Forderungen gegenüber
dem Versicherungsnehmer verrechnen.
2. Die versicherten Personen und der Versicherungsnehmer
haben gegenüber der EGK kein Verrechnungsrecht.
3. Von der EGK irrtümlich erbrachte Leistungen sind vom Ver-
sicherten auf schriftliche Aufforderung zurückzuerstatten.
Der EGK steht überdies ein Verrechnungsrecht zu.
Art. 28 Verbot von Abtretung und Verpfändung
Forderungen gegenüber der EGK dürfen vom Versicherten
und vom Versicherungsnehmer weder abgetreten noch
verpfändet werden.
Art. 29 Verjährung
Die Forderungen aus dem Versicherungsvertrage verjähren
in zwei Jahren nach Eintritt der Tatsache, welche die Leis-
tungspflicht begründet (Art. 46, VVG).
Art. 30 Gerichtsstand und Meldestelle
1. Für Klagen gegen die EGK aus dem vorliegenden Versiche-
rungsvertrag sind wahlweise entweder die Gerichte am
schweizerischen Wohnort der versicherten Person oder am
Hauptsitz der EGK in Laufen zuständig.
2. Mitteilungen der Versicherten oder des Versicherungsneh-
mers sind jeweils an die zuständige Agentur der EGK oder
an den Hauptsitz der EGK zu richten.Ergänzende
10 Versicherungsbedingungen
EGK-SUN nach Versicherungsvertrags-
Gesetz (EVB/VVG) Ausgabe 1.1.2013
Inhaltsverzeichnis Art. 1 Rechtsgrundlagen
Art. 2 Versicherungsmöglichkeiten
Art. 3 Familienprämienrabatt
Art. 4 Selbstbehalt
Art. 5 Vorgeburtliche Aufnahme
Art. 6 Leistungsumfang
Art. 7 Spitalbehandlung
Art. 8 Behandlung im Akutspital
Art. 9 Transportkosten
Art. 10 Bade- und Erholungskuren
Art. 11 Aufenthalte in psychiatrischen Spitälern
Art. 12 Krankenpflege zu Hause, Haushaltshilfe
Art. 13 Ausland
Art. 14 Leistungsausschlüsse
Art. 15 Unübliche Honoraransätze/Höchstansätze für Unterkunft, Verpflegung und
allgemeine Pflege
Art. 16 Erweiterte und spezielle Leistungen
Art. 17 Sistierung11
Art. 1 Rechtsgrundlagen Art. 3 Familienprämienrabatt
1. Soweit diese Ergänzenden Versicherungsbedingungen 1. Bei gemeinsamem Prämieninkasso für Versicherte, die im
(EVB) keine abweichenden Bestimmungen enthalten, gelten gleichen Haushalt leben, wird allen Versicherten ein Famili-
die AVB/VVG sowie das Versicherungsvertragsgesetz. enrabatt von 10 % gewährt. Für das Produkt EGK-SUN 5 gilt
dieser Familienrabatt nicht.
2. Jede Person kann bis zum zurückgelegten 60. Altersjahr
Antrag auf Abschluss einer Zusatzversicherung nach diesen 2. Voraussetzung ist, dass mindestens ein Elternteil zusam-
Ergänzenden Versicherungsbedingungen stellen. men mit einem Kind versichert ist.
Art. 2 Versicherungsmöglichkeiten 3. Der Rabatt wird bis Ende Kalenderjahr, in dem das jüngste
Kind das 25. Altersjahr vollendet, gewährt.
Es bestehen folgende Versicherungsmöglichkeiten:
4. Kinder, die zusammen mit mindestens einem Elternteil
1. EGK-SUN Komplementär (SUN 5) versichert sind, werden im SUN 3 von der Prämie befreit. Die
Kostenübernahme ausschliesslich für die erweiterten und Prämienbefreiung für die Kinder erfolgt im Rahmen eines
speziellen Leistungen gemäss Artikel 16. eigenen Tarifes, welcher für diejenigen Eltern gilt, welche
eine Versicherung mit Prämienbefreiung für die Kinder ab-
2. EGK-SUN 3 (SUN 3) geschlossen haben. Der Abschluss dieser Versicherungsart
(inkl. Leistungen SUN 5) war nur bis zum 31.12.2002 möglich und wird im Sinne der
Allgemeine Abteilung eines öffentlichen oder privaten Besitzstandgarantie weitergeführt.
Akutspitals in der Schweiz (Mehrbettzimmer), das auf einer
kantonalen Spitalliste aufgeführt ist (sind nur einzelne Ab- 5. Als Kinder im Sinne von Ziffer 4 gelten Versicherte bis zum
teilungen auf der Liste aufgeführt, betrifft die Deckung nur vollendeten 18. Altersjahr.
diese Abteilungen). Zusätzlich gedeckt sind die allgemeinen
Abteilungen von Spitälern mit komplementärmedizinischer Art. 4 Selbstbehalt
Ausrichtung gemäss separater Liste.
1. In den Versicherungsstufen SUN 2, SUN 1 und SUN 9 kann
3. EGK-SUN 2 (SUN 2) ein Selbstbehalt von CHF 1000.–, CHF 2000.– oder CHF
(inkl. Leistungen SUN 5) 5000.– pro Kalenderjahr vereinbart werden.
Halbprivate Abteilung eines öffentlichen oder privaten
Akutspitals in der Schweiz (2-Bett-Zimmer). 1.1 Der Selbstbehalt wird von den aus dieser Versicherung zu
bezahlenden und durch die gesetzliche Krankenpflegeversi-
4. EGK-SUN 1 (SUN 1) cherung nicht gedeckten Kosten abgezogen. Ausgenommen
(inkl. Leistungen SUN 5) davon sind die Leistungen gemäss Artikel 16.
Private Abteilung eines öffentlichen oder privaten
Akutspitals in der Schweiz (1-Bett-Zimmer). 2. In der Versicherungsstufe SUN 3 wird ein Selbstbehalt pro
Kalenderjahr vereinbart.
5. EGK-SUN 9 (SUN 9)
(inkl. Leistungen SUN 5) 2.1 Dieser Selbstbehalt gilt für sämtliche Leistungen der in
Private Abteilung eines öffentlichen oder privaten Art. 16 dieser EVB aufgeführten Leistungen, ausgenommen
Akutspitals in der ganzen Welt (1-Bett-Zimmer). die freie Arztwahl Art. 16 Abs. 1.1.
6. EGK-SUN Flex (SUN 4) 2.2 Der Selbstbehalt in der Versicherungsstufe SUN 3 ist Be-
(inkl. Leistungen SUN 5) standteil des Prämientarifs und kann im Rahmen einer Ta-
Der Versicherte kann vor einem Spitaleintritt frei wählen, rifänderung von der EGK an die in der Krankenversicherung
auf welcher Abteilung er sich behandeln lassen will unter massgebliche Teuerung angepasst werden. Eine Erhöhung
Beachtung folgender Regelung: der Ansätze für die Selbstbehalte wird einer Prämienerhö-
Bei Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines hung gleichgestellt.
Akutspitals: Leistungen gemäss SUN 3 ohne Selbstbehalt.
Bei Aufenthalt in der halbprivaten Abteilung eines Akut- 3. Eine Erhöhung des Selbstbehaltes durch den Versicherungs-
spitals: Leistungen gemäss SUN 2, wobei in jedem Fall ein nehmer ist mit einmonatiger Voranzeige auf den Beginn
Selbstbehalt von 15 % der SUN-Leistungen bis zu einem eines Kalenderjahres möglich.
Maximalbetrag von CHF 6000.– pro Kalenderjahr gilt.
Bei Aufenthalt in der privaten Abteilung eines Akutspitals: 4. Eine Reduktion des Selbstbehaltes ist nur bis zum 60.
Leistungen gemäss SUN 1, wobei in jedem Fall ein Selbst Altersjahr möglich und erfordert zudem einen ärztlichen
behalt von 25 % der SUN-Leistungen bis zu einem Maximal- Bericht über den Gesundheitszustand zuhanden des
betrag von CHF 8000.– pro Kalenderjahr gilt.12
Ergänzende Versicherungsbedingungen
EGK-SUN nach Versicherungsvertrags-
Gesetz (EVB/VVG)
Versicherers. Die Reduktion des Selbstbehaltes ist nur auf 5. Geburt und Wochenbett in einem Entbindungsheim/Ge-
Anfang eines Kalenderjahres möglich und untersteht den burtshaus
Bestimmungen über die Höherversicherung gemäss AVB/ Kostenübernahme der von der EGK zum Voraus garantierten
VVG. Behandlungs- und Aufenthaltskosten.
Art. 5 Vorgeburtliche Aufnahme 6. Unfälle
Bei Vertragsabschluss vor der Geburt wird das Kind ohne 6.1 Gegen einen Prämienzuschlag gewährt der Versicherer bei
Vorbehalt in die Stufe SUN 3 aufgenommen. Ein vorgeburtli- Unfällen die gleichen Leistungen wie bei Krankheit.
cher Versicherungsabschluss für andere EGK-SUN-Varianten
ist ausgeschlossen. 6.2 Übernommen werden auch die Kosten für den erstmaligen
Kauf von Prothesen, Brillen, Kontaktlinsen, Hörapparaten
Art. 6 Leistungsumfang und orthopädischen Hilfsmitteln, wenn diese in direktem
Zusammenhang mit einem versicherten Unfall entstanden
In Ergänzung zu den Leistungen aus der obligatorischen sind. Zudem bezahlt der Versicherer die aus Mieten entste-
Krankenpflegeversicherung vergütet die EGK-SUN- Versiche- henden Kosten von Krankenmobilien während 6 Monaten ab
rung: Unfalldatum bis maximal CHF 500.–. Wurden obgenannte
Hilfsmittel bei einem versicherten Unfall, der eine ärztliche
1. EGK-SUN 3 (SUN 3) Behandlung bedingte, beschädigt oder zerstört, so werden
(inkl. Leistungen SUN 5) die Reparatur- oder gar die Ersatzkosten bezahlt.
Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
nicht gedeckten Behandlungs- und Aufenthaltskosten Art. 7 Spitalbehandlung
bei stationärem Aufenthalt in allen Spitälern der Schweiz
für Akutpatienten, die auf einer kantonalen Spitalliste Als Spitalbehandlung gilt die akute medizinische Be-
aufgeführt sind (sind nur einzelne Abteilungen auf der Liste handlung in einem Spital, die nach allgemeiner ärztlicher
aufgeführt, betrifft die Deckung nur diese Abteilungen). Beurteilung einen stationären Aufenthalt von mindestens 24
Zusätzlich gedeckt sind die Kosten der allgemeinen Abtei- Stunden erfordert.
lungen der Spitäler gemäss Art. 2 Ziffer 2.
Art. 8 Behandlung im Akutspital
2. EGK-SUN 2 und 1 (SUN 2, SUN 1)
(inkl. Leistungen SUN 5) 1. Die EGK-SUN übernimmt im Rahmen der Koordinationsre-
Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geln gemäss Art. 26 AVB/VVG Kosten für Untersuchung und
nicht gedeckten Behandlungs- und Aufenthaltskosten bei Behandlung durch Ärzte, abgegebene oder verordnete Arz-
stationärem Aufenthalt in allen Spitälern der Schweiz für neien, Laboranalysen und Behandlungen durch medizinisch-
Akutpatienten in den jeweiligen Abteilungen. therapeutisches Hilfspersonal. Weiter vergütet die EGK-SUN
die Kosten von Unterkunft, Verpflegung und Grundpflege.
3. EGK-SUN 9 (SUN 9)
(inkl. Leistungen SUN 5) 2. Die Vergütung des Versicherers bemisst sich nach den
vom Spital angewendeten Ansätzen jener Abteilung, der
3.1 Die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die gewählte Versicherungsstufe entspricht (allgemeine,
nicht gedeckten Behandlungs- und Aufenthaltskosten bei halbprivate oder private Abteilung [SUN 3, SUN 2, SUN 1,
stationärem Aufenthalt in allen Spitälern der ganzen Welt SUN 9]). Begibt sich der Versicherte in eine teurere Abtei-
für Akutpatienten. lung, so übernimmt der Versicherer nur die Kosten gemäss
versicherter Stufe.
3.2 Die EGK-SUN 9 trägt bei akuter Erkrankung sämtliche
Mehrkosten der medizinisch notwendigen ambulanten 3. Bei Geburt werden die Kosten für den gesunden Säugling
Behandlung auf der ganzen Welt, soweit diese nicht eine aus der Versicherung der Mutter bezahlt, solange sich
Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversiche- Mutter und Kind zusammen im Spital aufhalten. Vorausset-
rung nach KVG darstellen. zung dazu ist, dass für den Säugling von Geburt weg beim
Versicherer die obligatorische Krankenpflegeversicherung
4. EGK-SUN Komplementär (SUN 5) besteht.
Aus dieser Versicherung werden ausschliesslich die Kosten
der erweiterten und speziellen Leistungen gemäss Artikel 16
bezahlt.13
Art. 9 Transportkosten Art. 11 Aufenthalte in psychiatrischen Spitälern
Kosten für Nottransporte durch medizinische Leistungs- Für Klinikaufenthalte in psychiatrischen Spitälern,
erbringer ins nächstgelegene Spital werden pro Jahr in psychiatrischen Abteilungen in Krankenhäusern und
folgendem Umfang übernommen: Nervensanatorien übernimmt der Versicherer innerhalb von
zwei Jahren ab erstem Spitaleintritt während längstens 90
EGK-SUN 3 maximal CHF 1000.– Tagen in Ergänzung zu den Leistungen der obligatorischen
EGK-SUN 2 maximal CHF 2500.– Krankenpflegeversicherung die vollen Behandlungs- und
EGK-SUN 1 maximal CHF 5500.– Aufenthaltskosten in der versicherten Spitalklasse. Dauert
EGK-SUN Flex maximal CHF 2500.– der Aufenthalt länger als 90 Tage, werden für weitere 90
EGK-SUN 9 maximal CHF 20000.– Tage 50 % der durch die Rechnung des Leistungserbringers
ausgewiesenen und durch die obligatorische Krankenpfle-
Krankentransporte in psychiatrische Kliniken sowie geversicherung nicht gedeckten Kosten übernommen bis zu
Such- und Bergungskosten werden nicht übernommen. folgender Höchstlimite:
Ausgenommen von diesem Leistungsausschluss sind
Personen, die vor dem 1. Januar 1997 bei der EGK im EGK-SUN 3 maximal CHF 30.–/Tag
Rahmen der EGK-SUN versichert waren und diese neu und EGK-SUN 2 maximal CHF 50.–/Tag
ununterbrochen nach Versicherungsvertragsgesetz bei der EGK-SUN 1 maximal CHF 70.–/Tag
EGK weiterführen. EGK-SUN Flex maximal CHF 50.–/Tag
EGK-SUN 9 maximal CHF 100.–/Tag
Art. 10 Bade- und Erholungskuren
Ab 181. Tag werden keine Leistungen mehr übernommen.
Mindestens 14 Tage vor Kurantritt muss der EGK eine
ärztliche Verordnung eingereicht werden. Kostengutsprache Art. 12 Krankenpflege zu Hause, Haushalthilfe
erfolgt nur nach einem Spitalaustritt oder nach wiederholter
ärztlicher Behandlung von mindestens drei Monaten. Fol- 1. Ist die vorübergehende Behandlung durch eine Hauspflege
gende Beträge werden für Krankenpflegeleistungen während aufgrund eines ärztlichen Attestes medizinisch indiziert und
maximal 21 Tagen ausgerichtet: eine Arbeitsunfähigkeit nachgewiesen, so werden für die
Krankenpflege zu Hause, eingeschlossen Haushalthilfen,
EGK-SUN 3 maximal CHF 30.–/Tag folgende Leistungen ausgerichtet:
EGK-SUN 2 maximal CHF 50.–/Tag
EGK-SUN 1 maximal CHF 70.–/Tag EGK-SUN 3 maximal CHF 30.–/Tag
EGK-SUN Flex maximal CHF 50.–/Tag EGK-SUN 2 maximal CHF 50.–/Tag
EGK-SUN 9 maximal CHF 100.–/Tag EGK-SUN 1 maximal CHF 70.–/Tag
EGK-SUN Flex maximal CHF 50.–/Tag
Dieser Anspruch besteht bei Aufenthalt in anerkannten Heil- EGK-SUN 9 maximal CHF 100.–/Tag
bad- und Rheumastationen, Bäder-, Rekonvaleszenz- und bis maximal 21 mal pro Kalenderjahr
Höhenkliniken, in Sanatorien für Asthma- und TBC-Kuren.
Bei Pflege durch Angehörige werden die Leistungen nur er-
Beiträge an Badekuren werden nur dann geleistet, wenn der bracht, wenn der Angehörige eine bisherige Tätigkeit infolge
Versicherte sich der Behandlung in einer ärztlich geleiteten der zu übernehmenden Pflege vollständig aufgeben muss.
Badekuranstalt unterzieht, eine kurärztliche Eintrittsuntersu-
chung stattfindet, balneologische und physikalische Mass- 2. Auf spezielles vorausgegangenes Gesuch hin gewährt
nahmen absolviert werden und wenn eine Schlusskontrolle der Versicherer Beiträge an die Kinderbetreuung durch
mit Bericht an den einweisenden Arzt erfolgt. den Ehepartner oder andere Hilfspersonen während eines
Spitalaufenthaltes des haushaltführenden Versicherten aus
Sind obgenannte Bedingungen nicht erfüllt, besteht kein dessen Versicherung bis zu folgender Höchstlimite:
Leistungsanspruch.
EGK-SUN 3 maximal CHF 30.–/Tag
EGK-SUN 2 maximal CHF 50.–/Tag
EGK-SUN 1 maximal CHF 70.–/Tag
EGK-SUN Flex maximal CHF 50.–/Tag
EGK-SUN 9 maximal CHF 100.–/Tag
bis maximal 21 mal pro Kalenderjahr14
Ergänzende Versicherungsbedingungen
EGK-SUN nach Versicherungsvertrags-
Gesetz (EVB/VVG)
Bei Pflege durch Angehörige werden die Leistungen nur 3. Bei Organtransplantationen werden aus dieser Versicherung
erbracht, wenn der Angehörige eine bisherige Tätigkeit nur Leistungen für die Mehrkosten des Zweibett- oder Ein-
infolge der zu übernehmenden Kinderbetreuung vollständig bettzimmers während des Spitalaufenthaltes übernommen,
aufgeben muss. sofern es sich dabei um Transplantationen handelt, die vom
Verband für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen
3. Haushalthilfen nach Haus- oder ambulanter Geburt: aufgrund vereinbarter Fallpauschalen aus der obligatori-
Bei ambulanter oder Hausgeburt werden folgende Leistun- schen Krankenpflegeversicherung übernommen werden.
gen für maximal 10 Tage erbracht: Eine aktuelle Liste dieser Transplantationen kann beim
Versicherer jederzeit angefordert werden.
EGK-SUN 3 maximal CHF 60.–/Tag
EGK-SUN 2 maximal CHF 70.–/Tag Art. 15 Unübliche Honoraransätze/Höchstansätze für
EGK-SUN 1 maximal CHF 80.–/Tag U nterkunft, Verpflegung und allgemeine Pflege
EGK-SUN Flex maximal CHF 70.–/Tag
EGK-SUN 9 maximal CHF 100.–/Tag 1. Sind bei Spitalbehandlungen oder ambulanten Operati-
onen die geforderten Honorare und weiteren Kosten zu
Art. 13 Ausland übersetzten oder unüblichen Tarifen berechnet, so kann
der Versicherer vom Rechnungssteller eine entsprechende
1. Bei akuter Erkrankung im Ausland gewährt der Versicherer Herabsetzung verlangen. Der Versicherte reicht dem Versi-
bei rechtzeitiger Krankmeldung die Versicherungsleistungen cherer zu diesem Zweck die unbezahlten Rechnungen ein
im Umfang, wie sie ihm bei Behandlung am Schweizeri- und erteilt ihm auf Verlangen die nötige Stellvertretungs-
schen Wohnort des Versicherten erwachsen würden bis zu und Prozessvollmacht. Der Versicherer vergütet dann die
folgenden Höchstlimiten: Leistungen nach den in solchen Fällen angemessenen
Ansätzen. Verlangt dagegen der Versicherer keine Herabset-
EGK-SUN 3 maximal CHF 1000.–/Tag zung, so übernimmt er die ausgewiesenen Kosten bis zum
bis maximal CHF 6000.–/Fall versicherten Masse vollständig.
EGK-SUN 2 maximal CHF 1000.–/Tag
bis maximal CHF 12 000.–/Fall 2. Der Versicherer kann zur Deckung der Kosten für Unterkunft,
EGK-SUN 1 maximal CHF 1000.–/Tag Verpflegung und allgemeine Pflege Höchstansätze festle-
bis maximal CHF 20 000.–/Fall gen, die die Kosten in der betreffenden Spitalabteilung im
EGK-SUN Flex maximal CHF 1000.–/Tag allgemeinen decken aber verhindern, dass die Versicherung
bis maximal CHF 12 000.–/Fall durch Beanspruchung ausgesprochener Luxuszimmer oder
Luxuskliniken ausgenützt wird. Der Versicherte wird im Rah-
In den vorerwähnten Höchstlimiten sind sämtliche Kosten men eines Anhangs zu seinem Versicherungsvertrag über
wie Behandlung, Pflege, Honorare, Unterkunft und Verpfle- diese Höchstansätze orientiert.
gung etc. abgegolten.
Art. 16 Erweiterte und spezielle Leistungen
2. EGK-SUN 9
Aus dieser Versicherung gewährt der Versicherer bei akuter 1.1 Freie Arztwahl: Mehrkosten der freien Arztwahl in der gan-
Erkrankung im Ausland im Rahmen dieser EVB seine Leis- zen Schweiz ausserhalb des Wohn- oder Arbeitsortes oder
tungen in dem Land, in welchem sich der Versicherte zum dessen Umgebung im Rahmen der gültigen, ortsüblichen
Zeitpunkt der Erkrankung oder des Unfalles aufhält. und verbindlich anerkannten Kassentarife.
Art. 14 Leistungsausschlüsse 1.2 Naturheilpraktiker/-in in der ganzen Schweiz: Kostenüber-
nahme zu 80 %, sofern die Behandlung durch einen von
1. Es werden nur Leistungen bei Hospitalisation in Spitälern der EGK anerkannten und registrierten Naturheilpraktiker
für Akutkranke übernommen. Ausgeschlossen sind Leis- durchgeführt wird.
tungen für chronisch Kranke, Pflege- und Geriatriepatienten
sowie für nicht mehr akut rehabilitationsbedürftige Patien- 1.3 Natürliche Heilmittel wie phyto-therapeutische, homöo
ten bei Aufenthalt in Alters- und Pflegeheimen, in Spitälern pathische und anthroposophische Präparate: Kostenüber-
oder Spitalabteilungen für chronisch Kranke oder ähnlichen nahme auf Verordnung vom Arzt oder Naturheilpraktiker zu
Einrichtungen. Ausgeschlossen sind zudem Entwöhnungs- 80 %, sofern die Behandlung durch einen Arzt oder einen von
kuren und Zahnbehandlungen. der EGK anerkannten und registrierten Naturheilpraktiker
durchgeführt wird und sofern die Leistungen nicht zulasten
2. Nehmen ein oder mehrere Aufenthalte im Akutspital die der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gehen.
Eigenschaften einer Chroniker-Behandlung an (in der Regel
nach 90 Tagen ununterbrochenem Spitalaufenthalt), so wer-
den über diese 90 Tage hinaus keine weiteren Leistungen
aus dieser Versicherung übernommen.15
1.4 Medikamente: Ärztlich verordnete Medikamente, die nicht 2.1 Akupunkt-Massage
zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
gehen, werden zu 50 %, maximal CHF 480.– pro Kalender- 2.2 Alexander-Technik oder Eutonie Gerda Alexander
jahr übernommen. Ausgenommen sind jene Produkte, die
gemäss Liste der pharmazeutischen Präparate (LPPV) zu- 2.3 Atem-Therapie
lasten der Versicherten sind oder für welche die Kostenüber-
nahme gemäss spezieller Regelung in Absatz 1.3 erfolgt. 2.4 Autogenes Training oder Yoga
1.5 Psychotherapie bei einem diplomierten Psychologen: 2.5 Bachblüten-Beratung
20 Sitzungen zu CHF 60.– und weitere 20 Sitzungen zu
CHF 30.– pro Kalenderjahr während längstens drei inner- 2.6 Bindegewebe-Massage
halb von fünf Kalenderjahren.
2.7 Biodynamische Therapie
1.6 Prothetische Ersatz- und Hilfsmittel wie künstliche Glieder,
Stützkorsett, Bruchbänder, Schuheinlagen, Ektoprothesen, 2.8 Bioresonanz-Therapie
Gehböckli, Stöcke und Krücken werden in Ergänzung zu den
gesetzlichen Pflichtleistungen zu 50 % der gesamten Kosten 2.9 Craniosacral-Therapie
bis maximal CHF 500.– pro Kalenderjahr übernommen.
2.10 Farb-Therapie
1.7 Ärztliche Vorsorgeuntersuchung (Check-up): Pro Kalender-
jahr wird eine Untersuchung bis zum Betrag von CHF 200.– 2.11 Feldenkrais-Methode
übernommen.
2.12 Fussreflexzonen-Therapie
1.8 Gynäkologische Vorsorgeuntersuchung: In Ergänzung zur
obligatorischen Krankenpflegeversicherung Kostenübernah- 2.13 Heileurythmie oder Kunsttherapie
me zweier Untersuchungen innerhalb von drei Kalenderjah-
ren. 2.14 Kinesiologie
1.9 Geburtsvorbereitung/Rückbildungsturnen: Diese Kosten 2.15 Lymphdrainage
werden zu 50 % übernommen.
2.16 Medizinische Massage
1.10 Wöchnerinnen-Paket: Kostenübernahme. Medizinische
Utensilien bei Hausgeburten oder ambulanten Geburten. 2.17 Medau-Therapie (organisch rhythmische
Bewegungsbildung)
1.11 Stillberatung: In Ergänzung zu den Leistungen aus der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung werden Stillbe- 2.18 Osteopathie- oder Etiopathie-Therapie
ratungen zu 50 % der gesamten Kosten vergütet.
2.19 Polarity-Therapie
1.12 Natürliche Heilanwendungen durch Ärzte
Natürliche Heilanwendungen (insbesondere Homöopathie, 2.20 Rolfing
Anthroposophische Medizin, Chinesische Medizin, Phyto-
therapie und Neuraltherapie) durch Ärzte mit kantonaler 2.21 Shiatsu
Berufsausübungs-Bewilligung werden zu 80 % übernommen.
2.22 Sophrologie-Therapie
1.13 Akupunktur
Übernahme der Kosten zu 80 %. 2.23 Tomatis-Therapie
2. Vom Versicherer anerkannte Therapien 2.24 Trager-Therapie
Für die nachfolgenden Behandlungen gilt je Therapiemetho-
de für Einzeltherapie ein Leistungsanspruch für die Kosten 2.25 Wirbelsäulenmassage
von maximal 12 Sitzungen pro Kalenderjahr à CHF 70.– pro
Sitzung, für Gruppentherapie CHF 35.– pro Sitzung, sofern Maximal kann diese Leistung von CHF 70.– für 36 Sitzun-
die Behandlung durch einen von der EGK anerkannten und gen pro Kalenderjahr, maximal für 3 verschiedene Methoden
registrierten Therapeuten durchgeführt wird. und höchstens für 12 Sitzungen gleicher Methode, geltend
gemacht werden.16
Ergänzende Versicherungsbedingungen
EGK-SUN nach Versicherungsvertrags-
Gesetz (EVB/VVG)
3. Diverse Leistungen und Therapien:
3.1 Medizinisch orientierte Anwendungen und Aktivitäten zur
Erhaltung der Gesundheit gemäss besonderem Leistungs
katalog des Versicherers: Unter Leitung von dafür qualifi-
zierten und geschulten Personen bis maximal CHF 500.–
pro Kalenderjahr.
3.2 Umweltverträglichkeitsprüfung in den Wohnräumen des
Versicherten: Bis maximal CHF 200.– pro Kalenderjahr.
3.3 Gesundheits- und Ernährungsberatung: Bis maximal
CHF 200.– pro Kalenderjahr.
3.4 Kuren: Therapeutische Massnahmen der erweiterten Me-
dizin bei Kuren nach ärztlicher Kurverordnung, mit welcher
diese Massnahmen tatsächlich verordnet wurden: Kosten-
übernahme bis maximal CHF 500.– pro Kalenderjahr.
3.5 Haarmineralanalyse: Kostenübernahme bis maximal
CHF 100.– pro Kalenderjahr.
4. Ergänzende Bestimmungen
4.1 Bei unterjährigem Eintritt werden die Leistungen pro rata
temporis für das laufende Kalenderjahr ausgerichtet.
4.2 Massgebend ist das Datum der Behandlung resp. das Kauf-,
Liefer- oder Bezugsdatum.
Art. 17 Sistierung
1. Die Sistierung der Versicherung ist auf vorheriges schriftli-
ches Gesuch des Versicherungsnehmers bei einem Ausland-
aufenthalt von länger als 6 Monaten möglich, jedoch für
höchstens 3 Jahre.
2. Solange die Versicherungsdeckung sistiert ist, besteht
kein Anspruch auf Leistungen des Versicherers. Bei Hei-
maturlaub anlässlich eines Auslandaufenthaltes bleibt die
Versicherung sistiert. Während der Sistierungszeit wird die
Prämie durch die Sistierungsprämie ersetzt. Nach Ablauf
des Auslandaufenthaltes wird die Versicherung auf schrift-
lichen Antrag des Versicherungsnehmers hin frühestens
30 Tage nach Eingang dieses Antrages beim Versicherer
auf den 1. des nächstfolgenden Monats weitergeführt, falls
keinerlei Zahlungsrückstände bestehen.Spitalliste
17 zu den Ergänzenden
Versicherungsbedingungen EGK-SUN nach
Versicherungsvertrags-Gesetz (EVB/VVG) Ausgabe 1.1.2011
Detaillierte Auflistung zu:
Art. 2 Versicherungsmöglichkeiten
2. EGK-SUN 3 (SUN 3)
(inkl. Leistungen SUN 5)
aaAeskulap-Klinik, Brunnen
aaIta Wegmann Klinik, Arlesheim
aaLukas-Klinik, Arlesheim
aaParacelsus-Spital, Richterswil
aaRegionalspital, Langnau, komplementärmedizinische
Abteilung
aaSiloah-Klinik, GümligenBesonderer
18 Leistungskatalog zu den Ergänzenden
Versicherungsbedingungen EGK-SUN und nach
Versicherungsvertrags-Gesetz (EVB/VVG) Ausgabe 1.1.2011
Detaillierte Auflistung zu: 2. Kurse
Kurse mit gesundheitsförderndem, präventivem Charakter
Art. 16 Erweiterte und spezielle Leistungen CHF 100.– pro Kalenderjahr (nicht pro Kurs)
3.1 Medizinisch orientierte Anwendungen und Aktivitäten zur Positivliste
Erhaltung der Gesundheit bis maximal CHF 500.– pro Kalen- aaYoga
derjahr. aaAutogenes Training
aaBewegungs-, Rückenschule, Haltungskurs
1. Therapien aaGesundes Kochen
Von der EGK anerkannte Therapien gemäss Art. 16, Ziffer 2, aaVollwerternährung
bei einem nicht anerkannten Therapeuten aaSelbstheilung
oder aaOsteoporose-Prävention
von der EGK nicht ausdrücklich anerkannte Therapien wie aaStretching
z.B.:
Negativliste
Positivliste aaSport-Kurs
aaAtlaslogie, Ausdrucksmalen
aaBechterewturnen, Biodynamische Körperarbeit 3. Diverses
aaBioenergetik aaFitness-Studio (ganzkörperliches Muskelaufbautraining
aaDeep Training und spezifisches Rücken- und Haltungstraining)
aaEnergie-Ausgleichs-Therapie ÆÆ Bei 36 nachgewiesenen und vom Studio bestätigten
aaGeistige Heilbehandlung Trainingseinheiten CHF 360.– pro Kalenderjahr
aaHeilpädagogisches Reiten
aaHippotherapeutisches Reiten aaMedikamente sowie homöopathische, anthroposophische
aaInterdisziplinarische Systemtherapie und phytotherapeutische Naturheilmittel ohne ärztliche
aaJin Shin Do Verordnung
aaMagnetische Heilbehandlung, Magnetopathie ÆÆ Bis maximal CHF 100.– pro Kalenderjahr
aaMaltherapie
aaOrganische Bewegungsbildung aaLaboruntersuchungen (komplementärmedizinische)
aaPsychologische Astrologie, Psychosynthese ÆÆ Bis maximal CHF 500.– pro Kalenderjahr
aaQi Gong
aaRebalancing, Reinkarnationstherapie, Rejki aaImpfungen (nicht kassenpflichtige)
aaRheumaturnen ÆÆ Bis maximal CHF 200.– pro Kalenderjahr
aaSprachtherapie
aaTai Chi aaElektroakupunkturtest nach Voll
aaVitalogie, Vitalstoff-Therapie-Beratung ÆÆ 50 % bis maximal CHF 500.– pro Kalenderjahr
Negativliste aaStörfeldbezogene Neuraltherapie
aaGymnastikstunden ÆÆ Bis maximal CHF 500.– pro Kalenderjahr
aaTanzstunden
aaFitnessgymnastik aaKneipp-Therapien
aaSeniorensport ÆÆ Bis maximal CHF 500.– pro Kalenderjahr
aaRhythmikstunden
aaAerobic aaBachblütenmischungen
aaCallanetic ÆÆ Bis maximal CHF 50.– pro Kalenderjahr
aaSauna, Dampfbad, Hallenbad
aaTheraplex-Training aaDarmbad
ÆÆ Bis maximal CHF 400.– pro Kalenderjahr
ÆÆ 12 Sitzungen zu CHF 20.– pro Kalenderjahr. Maximal
kann diese Leistung für 24 Sitzungen pro Kalenderjahr, Alle unter den Ziffern 1 bis 3 aufgeführten Therapien, Kurse und
höchstens jedoch 12 Sitzungen gleicher Therapieart Untersuchungen sind im Total auf insgesamt CHF 500.– pro Kalen-
geltend gemacht werden. Im Ausnahmefall kann, wenn derjahr begrenzt.
der Rechnungsansatz unter CHF 20.– pro Sitzung liegt,
diese Leistung auch für mehr als 12 Sitzungen ausbe-
zahlt werden (im Maximum CHF 240.–).Allgemeine
19 Versicherungsbedingungen
für die EGK-Assistance nach
Versicherungsvertrags-Gesetz (AVB/VVG) Ausgabe 1.7.2008
Inhaltsverzeichnis Art. 1 Allgemeine Bestimmungen
Art. 2 Die Assistance-Zentrale der EGK-Gesundheitskasse
Art. 3 Geltungsbereiche
Art. 4 Assistance-Leistungen
Art. 5 Besuchsreise
Art. 6 EGK-Assistance Service-Dienstleistungen
Art. 7 Rückerstattung von Reisekosten
Art. 8 Pflichten im Schadenfall
Art. 9 Welches sind die Folgen bei der Verletzung von Auskunfts- und
Verhaltenspflichten?
Art. 10 Wann besteht kein Anspruch auf Leistungen?
Art. 11 Verjährung
Art. 12 Definitionen
Art. 13 Welche Leistungen werden bei Mehrfachversicherungen erbracht?
Art. 14 Geltungsbereich im Zweifelsfall
Art. 15 Rechtsanwendung
Art. 16 Gerichtsstand
Art. 17 Kontaktadresse20
Allgemeine Versicherungsbedingungen für die
EGK-Assistance nach Versicherungsvertrags-
Gesetz (AVB/VVG)
1. Allgemeine Bestimmungen B. D
ie Dauer wird jeweils immer auf ein Kalenderjahr be-
grenzt und endet somit immer am 31.12. des laufenden
1.1 Die ELVIA mit Sitz an der Hertistrasse 2, 8304 Wallisellen, Jahres. Die Weiterführung dieser Versicherung wird expli-
versichert die in den nachfolgenden Bestimmungen aufge- zit mit der neuen Versicherungspolice bekannt gegeben.
führten Leistungen der EGK-Assistance. Die ELVIA erbringt Eine Aufhebung dieser Versicherung wird in jedem Fall
die Leistungen als Nachgangsversicherung zu den gesetz- den betroffenen Versicherten mit separatem Schreiben
lichen Sozialversicherungen (Krankenpflegeversicherung, mitgeteilt.
Unfallversicherung etc.) und zu eventuellen Zusatzversiche-
rungen, welche diese nicht voll decken. 3.2 Versicherte Personen
Als versicherte Personen gelten die in der Versicherungspo-
1.2 Versichert sind Ereignisse, die während der Vertragsdauer lice aufgeführten Personen, welche für eines der folgenden
eintreten. Für Ereignisse, die nach Ablauf der Vertragsdauer Produkte versichert sind:
eintreten, besteht keine Versicherungsdeckung mehr. EGK-SUN 3 mit Selbstbehalt
EGK-SUN 2, EGK-SUN 4 (Flex), EGK-SUN 1 oder EGK-SUN 9
1.3 Sofern in den nachfolgenden Bestimmungen nicht beson- EGK-SUN-BASIC A1, A2, A3 oder A4 (Flex)
ders vermerkt, sind die Leistungen betraglich unbegrenzt EGK-SUN-BASIC M1, M2, M3 oder M4 (Flex)
versichert. EGK-SUN-BASIC S1, S2, S3 oder S4 (Flex)
2. Die Assistance-Zentrale der EGK-Gesundheitskasse 4. Assistance-Leistungen
2.1 Über die Zentrale der EGK-Assistance, welche das ganze 4.1 Überführung ins nächstgelegene
Jahr hindurch rund um die Uhr in Betrieb ist, kann der geeignete Krankenhaus
Anspruchsberechtigte in medizinischen Notfällen oder bei Wenn die versicherte Person während der Reise schwer er-
unerwarteten Ereignissen Hilfe im Rahmen der nachfolgen- krankt oder schwer verletzt wird oder wenn eine ärztlich at-
den Bestimmungen anfordern. testierte, unerwartete Verschlimmerung eines chronischen
Leidens eintritt, organisiert und bezahlt die EGK-Assistance
2.2 Um die Leistungen der EGK-Assistance beanspruchen zu aufgrund eines Anrufs und eines entsprechenden medizi-
können, muss bei Eintritt des Ereignisses oder Leidens un nischen Befundes die Überführung in das nächstgelegene,
verzüglich die EGK-Assistance-Zentrale informiert werden: für die Behandlung geeignete Krankenhaus. Die Kosten für
Telefon +41 44 283 33 93, Fax +41 44 283 33 43 ambulante oder stationäre Behandlungen sind durch die
EGK-Assistance nicht versichert.
2.3 Aufgrund eines Anrufs veranlasst die EGK-Assistance alle
notwendigen Massnahmen, insbesondere die erforderlichen 4.2 Medizinisch betreute Repatriierung in ein
Kontakte zu den Ärzten der EGK-Assistance, dem behan- Krankenhaus am Wohnort
delnden Arzt vor Ort und, wenn notwendig, dem Hausarzt Falls medizinisch erforderlich, organisiert und bezahlt die
der versicherten Person, um die geeigneten Massnahmen EGK-Assistance unter den gleichen Voraussetzungen wie
einzuleiten. Die medizinische Beurteilung über Art und unter Ziffer 4.1 eine medizinisch betreute Repatriierung in
Schwere des Leidens erfolgt ausschliesslich durch die ver- ein für die Behandlung geeignetes Krankenhaus am Wohn-
antwortlichen Ärzte der EGK-Assistance. Diese entscheiden ort der versicherten Person. Die Ärzte der EGK-Assistance
über die Durchführung der entsprechenden medizinischen entscheiden aufgrund des medizinischen Befundes über die
Hilfsmassnahmen. Art des Transportes.
3. Geltungsbereiche 4.3 Repatriierung an den Wohnort ohne
medizinische Begleitung
3.1 Örtlicher und zeitlicher Geltungsbereich Die EGK-Assistance organisiert und bezahlt gestützt auf
A. Die Versicherung gilt ab 1.7.2008 während der in der einen entsprechenden medizinischen Befund und bei
Versicherungspolice vereinbarten Versicherungsdauer Vorliegen der Voraussetzungen gemäss Ziffer 4.1 die Re-
auf der ganzen Welt, innerhalb der Schweiz jedoch nur patriierung ohne medizinische Begleitung an den Wohnort
für Schäden, welche sich ausserhalb des ständigen der versicherten Person. Die Ärzte der EGK-Assistance
Wohnsitzes der versicherten Person ereignen. In der entscheiden aufgrund des medizinischen Befundes über die
Schweiz gilt sie nicht für Schäden, die sich in Ausübung Art des Transportes.
einer beruflichen Tätigkeit, auf Dienstfahrten oder auf
dem Arbeitsweg ereignen.Sie können auch lesen
