Welche rechtlichen Fragen und Stolpersteine sind zu beachten?
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Fortbildung VKZS 2021 Kurs C Sozialzahnmedizin Administratives / Organisatorisches Teil II Welche rechtlichen Fragen und Stolpersteine sind zu beachten? Institut Sozialarbeit und Recht Ruth Schnyder Dozentin und Projektleiterin T direkt +41 41 367 49 07 ruth.schnyder@hslu.ch Luzern 03.06.2021
Inhalt
- Sozialhilfe – Finanzierung von Zahnarztkosten
- Am Beispiel des Kantons Luzern
- SKOS-Richtlinien
- Vergleich mit dem Kanton Bern und Kanton Solothurn
- Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit der Sozialhilfe
- Ergänzungsleistungen – Finanzierung von Zahnarztkosten
- Regelung Bundesebene
- Am Beispiel des Kantons Basel-Stadt
- Vergleich mit dem Kanton Zürich und Kanton Bern
- Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit den
Ergänzungsleistungen
- EZW, Behandlungsempfehlungen und vertrauensärztliche Abklärung
Folie 2, 03.06.2021Sozialhilfe – Finanzierung von Zahnarztkosten Folie 3, 03.06.2021
Sozialhilfe – Finanzierung von Zahnarztkosten
Am Beispiel des Kantons Luzern
- Sozialhilfe Für Bemessung: Verweis SKOS-RL sind für
auf SKOS-RL, aber Zahnarztkosten
Vorrang SHV (§ 31 SHG) «wegleitend» = hohe
→ Keine Regelung zu Verbindlichkeit
Zahnarztkosten in SHV
- Asylsozialhilfe Art und Höhe: § 53 SHG § 12 AsylVo: Zusätzliche
Hinweis: Flüchtlinge i.V.m. Kantonaler situationsbed. Kosten,
erhalten Sozialhilfe Asylverordnung (AsylVo) wenn begründet,
angemessen und
sinnvolles Kosten-
Nutzen-Verhältnis
- Nothilfe Art. 12 BV; Art/Umfang: § 19 AsylVo Medizinische
§ 55 SHG i.V.m. AsylVo Notversorgung.
*Konkretisierung auf Ebene Luzerner Handbuch zur Sozialhilfe C.6.5.3:
Entspricht SKOS-RL (Folie 5), Notfall auf Fr. 500 begrenzt, Vertrauensärztin
Fr. 1000 mit Verweis auf VKZS-Behandlungsempfehlungen. Asyl: Anhang 16
Stets KV; Nothilfe: Verweis auf SODK-Nothilfeempfehlungen.
Folie 4, 03.06.2021Siehe dazu Merkblatt
Sozialhilfe – Finanzierung von Zahnarztkosten der SKOS. Empfehlung:
Rücksprache
Kantonszahnärztin
C.6.5 Abs. 1 lit. c:
- Pflicht zur Übernahme von Zahnarztkosten = grundversorgende
situationsbedingte Leistung = Pflicht zur Übernahme:
- Kontrolle und Dentalhygiene
- Weitere Behandlungen, wenn nötig und in
- einfacher, zweckmässiger sowie wirtschaftlicher Weise
- Erläuterungen der SKOS dazu:
- Jährliche Kontrollen u. Dentalhygiene sowie Schmerzbehandlungen
- Weitere Behandlungen (vor 2021 alle, ausser Notfall): Kosten-
voranschlag (mit Auskunft Behandlungsziel) + Antrag Kostenübernahme
- Übernahme zum Sozialtarif des jeweiligen Kantons
- Bei kostspieligen Zahnbehandlungen kann freie Zahnarztwahl
eingeschränkt werden sowie Vertrauenszahnarzt beigezogen werden
Zahnversicherung für Kinder = fördernde SIL, d.h. wenn den Zielen der
Sozialhilfe dient (SKOS-RL C.6.5 Abs. 2 lit. c), d.h. keine Pflicht
Folie 5, 03.06.2021Sozialhilfe – Finanzierung von Zahnarztkosten
Vergleich mit dem Kanton Bern und Solothurn
Unterschiede zu LU
BE SO
- Sozialhilfe: Keine konkrete Regelung, Vergütung Zahnbehandlungen ab > 6
aber Rahmenbedingungen zu SIL (Art. Mte Bezugsdauer, Ausnahme
8i, 8i1 SHV) z.B. kostengünstigste schmerzstillende Massnahmen.
Leistung bei Auswahl;
- Im Übrigen gelten SKOS-RL (Art. 8 Abs. Grundsätzliche Möglichkeit
1 SHV) Selbstbehalt von maximal 10% pro
Person und Behandlung.
- Asylsozialhilfe: Art. 9 SADV zu
medizinischen Leistungen allg; Kosten > 1'000 Franken →
Übersetzungskosten SADV Art. 8 Vertrauenszahnarzt
- Nothilfe: Keine Reglung, nur im Asylsozialhilfe: Gleiche Regeln
Handbuch
Nothilfe: Nur Notfallbehandlungen
- Handbuch für die Sozialhilfe Kt. BE
Stichwort «Zahnbehandlungen»: Z.B. § 93 Abs. 1 lit. c SV; Im Übrigen
I.d.R. stets vorgängiges Gesuch mit KV; SKOS-RL (§ 152 SG)
differenzierte Vorgaben betr. Vetr.arzt Sozialhilfehandbuch Kt. SO Stichwort
Folie 6, 03.06.2021
„Zahnbehandlungskosten“Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit der Sozialhilfe
- Selbstverschuldete Zahnbehandlungen
z.B. ungenügende Mundhygiene, Rauchen
- Keine Verweigerung Vergütung, wenn Behandlung nötig/EZW
- Weisungserteilung mit Kürzung des Grundbedarfs bei Verletzung?
Zulässig, wenn entsprechende gesetzliche Grundlage besteht, fachlich
begründet und verhältnismässig.
Vgl. z.B. BKSE-Handbuch Stichwort «Zahnbehandlung»
- Eigenbeteiligung der Klientschaft?
- Unzulässig bei Notwendigkeit (VGer ZH VB.2002.00417 vom 11.3.03 E.3
Ausnahmen u.U. im Einzelfall?)
Folie 7, 03.06.2021Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit der Sozialhilfe
- Umgang mit Folgekosten bei Nichterscheinen
- Keine Übernahme durch Sozialhilfe, da keine grundversorgende SIL.
- Verrechnung mit GB? I.d.R. nur mit Einverständnis der Klientin.
- Fehlendes vorgängiges Gesuch um Kostengutsprache
- Grundsätzlich kein Grund für Verweigerung: SH übernimmt Kosten nach
ihren Grundsätzen, Beweispflicht liegt bei Klient (VGer ZH VB.2004.2019
vom 5.3.04 E.3.3; VGer BE 21499U vom 6.3.03 E. 4.2)
- Behandlung im Ausland nicht a priori ausgeschlossen, Rahmenbedingungen
der SH Massgebend (VGer GR U 17 59 vom 29.9.2017 E. 3)
Folie 8, 03.06.2021Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit der Sozialhilfe
- Zahnbehandlung über Sozialhilfestandard – Austauschbefugnis?
Finanzierung aus Grundbedarf (GB) oder durch Dritte?
- Finanzierung aus GB gemäss VGer ZH VB.2011.00820 vom 31.1.12 im
konkreten Fall (Brücke statt Teilprothese) zulässig (E.4.1).
- Finanzierung durch Dritte im Ausnahmefall zulässig (nicht luxuriös, den
Zielsetzungen der SH entsprechend, kleiner Betrag). Als Bsp
(ablehnend): BGer 8C_6/2020 vom 16.4.2020 Brustvergrösserung.
Folie 9, 03.06.2021Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit der Sozialhilfe
- Kosten vor oder nach Sozialhilfebezug
- SKOS-RL C.2 Erl. f); VGer SG B 2020/5 vom 8.5.20: Fälligkeit der
Rechnung als massgebendes Kriterium, Ausnahme Kostengutsprache
- Kostengutsprache: Behandlung über längeren Zeitraum → Vorbehalt der
allfälligen Beendigung der Unterstützung anbringen.
- Vergütung ohne laufenden Sozialhilfebezug?
- SKOS-RL C.2 Abs. 4: Um eine drohende oder vorübergehende Notlage
abzuwenden, kann die SH gezielt Kosten vergüten.
- Notfallhilfe
- Im Kontext Aufenthaltskanton leistet im Notfall anstelle Wohnkanton
oder bei Personen mit vorübergehendem Aufenthalt in der Schweiz
- ZUG interkant. massgebend; besondere Regeln bei Uneinbringlichkeit
- vgl. SKOS-Merkblätter Örtliche Zuständigkeit (2019) und Medizinische
Nothilfe Durchreisende / Touristen (2014) sowie kant. Vorgaben z.B. BE
Folie 10, 03.06.2021Ergänzungsleistungen – Finanzierung von
Zahnarztkosten
Folie 11, 03.06.2021Ergänzungsleistungen – Finanzierung von Zahnarztkosten
Regelung Bundesebene
- Als Teil der Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 14 ELG)
- in Ergänzung der jährlichen EL, aber
- auch bei fehlendem Anspruch auf jährliche EL, abhängig vom
Einnahmenüberschuss
- Mindestbeträge für jährlichen Vergütungsanspruch
- Entstanden zum Zeitpunkt, als antragstellende Person Voraussetzungen
nach Art. 4 – 6 ELG erfüllte.
- Geltendmachung innert 15 Monate nach Rechnungsstellung (Art. 15 ELG)
- (Art. 14 Abs. 3 ELG)
Aufgaben und Kompetenzen der Kantone:
Konkretisieren und ob erforderliche Ausgaben wirtschaftlich und
zweckmässig Leistungserbringung sein müssen (Abs. 2)
legen Höchstbeträge fest (Abs. 3) unter Beachtung ELG-Mindestgrenzen
Folie 12, 03.06.2021Ergänzungsleistungen – Finanzierung von Zahnarztkosten
Am Beispiel des Kantons Basel-Stadt
- Subsidiaritätsprinzip bzw. Vorrang - Zahnbehandlungskosten:
anderer Versicherungen (§ 2 Abs. 1 Zahnarztkosten, Kosten der
KBV) zahntechnischen Arbeiten,
Material, Medikamente (§ 8 Abs.
- Höchstbeträge entsprechen ELG 1 KBV)
- Beschränkt auf CH, Ausland - Einfache, zweckmässige und
Ausnahme (§ 4 KBV; Notfall/med. wirtschaftliche Behandlung und
Indikation) Ausführung →
Behandlungsempfehlungen
- Jährliche Zahlung, vorzeitig bei VKZS im Bereich EL massgebend
Betrag > Fr. 300 (§ 5 Abs. 1 KBV) (§ 6 EG/ELG; § 8 Abs. 1 und 2
KBV)
- Kosten (inkl. Labor) > Fr. 3‘000 →
Kostenvoranschlag vorgängig - UV/MV/IV-Tarif zahnärztliche
einreichen (§ 8 Abs. 4 KBV) Leistungen und zahntechnische
Arbeiten (ausländischer Einkauf,
tiefer), auch Rechnungen und
KV (§ 8 und 5 KBV)
Folie 13, 03.06.2021Ergänzungsleistungen – Finanzierung von Zahnarztkosten
Kantone Zürich und Bern – Unterschiede zu Basel
ZH Unterschiede zu BS BE
Vergütung im Ausland: Gleiche Höchstbeträge auch nur bei
Ausnahmen + wenn nachhaltig unterjähriger EL (Art. 9 EV ELG)
kostengünstiger als CH (§ 4 lit. b
ZLV) Zahnärztinnen mit Bewilligung des
Arbeitskantons zur selbstst. Berufs-
Keine Regelung: ausübung (Art. 14 Abs. 1 EV ELG).
- Verweis auf VKZS-
Behandlungsempfehlungen KV bei Kosten > Fr. 1500
(Art. 14 Abs. 3 EV ELG)
- zeitlicher Zahlungsmodus
Im Übrigen wie ZH
- Definition «Zahnbehandlungen»
- Tarif-Ausnahmen bei Einkauf
zahntechn. Arbeiten im Ausland
Folie 14, 03.06.2021Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit den Ergänzungsleistungen Zahnarztkosten - Grundsätzlich alle, einschliesslich Aufwendungen für Vorkehren zur Behandlung von Allgemeinerkrankungen (BGE 130 V 185 E.4.3) Selbstverschuldete Zahnbehandlungen - Es gelten die EZW-Kriterien für die Zahnbehandlung - Kürzung/Verweigerung von Leistungen nur nach Art. 21 Abs. 1 ATSG möglich (Vorsatz oder bei vorsätzliche Ausübung eines Verbrechens/Vergehens) KG FR 608 2014 80 vom 7.10.15: Ersatz für im Altersheim verloren gegangene Prothese Folie 15, 03.06.2021
Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit den
Ergänzungsleistungen
Erfordernis Kostenvoranschlag ab bestimmtem Kostenbetrag
- Ordnungsvorschrift mit folgendem Effekt:
- Behandlungskosten < Kostenbetrag = Vermutung EZW-Kriterien erfüllt
- Behandlungskosten > Kostenbetrag = Vermutung EZW nicht erfüllt
(ausser KV zum Voraus genehmigt)
- Beide Vermutungen können wiederlegt werden, im ersten Fall liegt die
Beweislast bei den EL, im zweiten bei der versicherten Person
Vgl. BGE 131 V 263 E. 5.3 f., so auch § 8 Abs. 3 ZLV ZH sowie Merkblatt BS
Folie 16, 03.06.2021Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit den Ergänzungsleistungen (Nicht-)Genehmigter Kostenvoranschlag - Verbindlich; Abweichung muss fachlich begründet sein z.B. Notfall zum Erhalt der Kaufähigkeit, vgl. BGer 9C_534/2020 v. 12.11.20 E. 3 Austauschbefugnis - Kosten für EWZ-Behandlung wird an teurere Behandlung gezahlt - Voraussetzungen: Substitutionsfähiger gesetzlicher Anspruch und Alternative ist auf weite Sicht funktionell gleichwertig BGer 9C_36/2010 vom 7.4.10 E. 4.6 ff.; KG FR 608 2019 101 vom 26.8.2019 E.2 Folie 17, 03.06.2021
Herausgegriffene Fragen im Zusammenhang mit den Ergänzungsleistungen Massgebender Zeitpunkt für den Vergütungsanspruch - Rechnungsstellung (Kt. BE und BS) oder Behandlung (Kt. ZH im Grundsatz, Abweichungen möglich) - Art. 12 EV ELG BE, § 1 KBV BS, § 5 ZLV ZH Verwirkungsfrist beim Vergütungsanspruch - 15 Monate ab Rechnungsstellung bzw. nach Erhalt Krankenkassen- abrechnung, wenn Pflicht besteht zur vorgängigen Einreichung (diverse Gerichtsurteile dazu) Schuldner der Zahnarztkosten und Möglichkeit der Direktzahlung - Schuldnerin ist Patientin, selbst wenn EL KV genehmigt. - Minimierung Zahlungsrisiko durch Art. 14 Abs. 7 ELG mit der Möglichkeit der Direktzahlung nach Rechnungstellung Folie 18, 03.06.2021
EZW, Behandlungsempfehlungen und
vertrauensärztliche Abklärung
Folie 19, 03.06.2021EZW, Behandlungsempfehlungen und vertrauensärztliche Abklärung EZW orientieren sich an den entsprechenden Kriterien nach KVG (WZW), m.E. gibt die „Einfachheit“ aber eine besondere Prägung KG BL 745 16 140/240 vom 19.9.16 E. 3.3 mit Verweis auf BGer 9C_648/2009 vom 26.3.2010 E. 3.1) - Einfach: Behandlung mit geringem finanziellem Aufwand, welche Funktionsfähigkeit erhält oder wiederherstellt. - Wirtschaftlich: Behandlung mit günstiger Langzeitprognose und tiefen Nachsorgekosten oder guter Ausbaubarkeit sowie geringem Risiko für Komplikationen. - Zweckmässigkeit: Behandlung deckt den Bedarf des Patienten in funktioneller Hinsicht Folie 20, 03.06.2021
EZW, Behandlungsempfehlungen und vertrauensärztliche Abklärung In der Sozialhilfe wird häufig folgende Umschreibung von EZW angetroffen: Eine einfache und zweckmässige Sanierung besteht z.B. - in der Entfernung nicht erhaltenswürdiger Zähne und Wurzelreste, - in der Erhaltung strategisch wichtiger Zähne, - im Legen von Füllungen und - der zur Erhaltung der Kaufähigkeit nötigen Zahnlückenversorgung mit (teil)-prothetischen Methoden (v.a. Modellguss). Kronen- und Brückenversorgungen fallen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung. (Auszug aus Sozialhilfehandbuch Kanton Solothurn, Stichwort «Zahnbehandlungskosten»; vgl. auch VGer ZH VB.2000.00104 vom 28.4.2000) Folie 21, 03.06.2021
EZW, Behandlungsempfehlungen und vertrauensärztliche Abklärung Behandlungsempfehlungen VKZS konkretisieren die unbestimmten Rechtsbegriffe «einfach», «wirtschaftlich» und «zweckmässig» (BGer 9C_576/2013 vom 14.4.12 E.2, E.3.3.2 f.) und sorgen für einheitlichen Gesetzesvollzug (VGer AG VBE.2007.145 18.4.07 E.3.2). Empfehlungscharakter verlangt stets Einzelfallprüfung. Folie 22, 03.06.2021
EZW, Behandlungsempfehlungen und vertrauensärztliche Abklärung
- Vertrauensärztliche Abklärung:
- Vertrauensärztin ist medizinische Sachverständige für Gericht und
Verwaltung als Basis für Würdigung medizinischer Sachverhalte
- Einschätzung muss
- fachlich, objektiv, plausibel, nachvollziehbar sein und kein Anlass für
Zweifel geben
…etwa pauschale Verweise auf VKZS-Richtlinien oder Abmachungen
mit Kantonszahnarzt reichen nicht.
Nicht erforderlich: Untersuchung, wenn detaillierter
Behandlungsvorschlag, Röntgenbilder und Krankengeschichte vorliegen.
Vgl. KG BL 745 16 140/240 vom 19.9.16 E. 7.2 ff.
Es handelt sich um Verwaltungskosten (EL: Art. 45 ATSG; SH i.d.R. nicht
explizit geregelt, ergibt sich aus Gebührenfreiheit des SH-Verfahrens)
Folie 23, 03.06.2021Zu guter Letzt
- Informationspflichten der Behörden, aber auch behandelnde ZahnärztInnen
- Datenschutzrechtliche Aspekte
Berufsgeheimnis behandelnder Zahnarzt, der Vertrauensärztin
Amtsgeheimnis der Behörden, welches sich durch Sachverständigenrolle
auch auf Vertrauensärztin überträgt.
Entbindungserklärung der Klientin (soweit nicht gesetzlich geregelt) bzw.
des Patienten erforderlich.
Vielen Dank für
Ihre
Aufmerksamkeit!
Folie 24, 03.06.2021Sie können auch lesen
