Dr. Dominik von Stillfried - Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung
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Zi-Forum „Strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland (SmED) –
Wie sieht die Zukunft der Akut- und Notfallversorgung aus?“
© Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland
Berlin, 16.05.2019
Vorstellung SmED
Dr. Dominik von Stillfried
Spiegel online, 13.06.2016 SEITE 2 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.de
Ist das Etwa ins
ernst? Krankenhaus?
Eilig? Zum Hausarzt
oder Facharzt?
Sollte ich
einen Arzt
aufsuchen? Und wie
bekomme ich
schnell einen
Termin?
Spiegel online, 13.06.2016
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Entwicklung in Deutschland: steigende
Direktinanspruchnahme der Krankenhaus-Notaufnahmen …
Abschaffung der
Praxisgebühr
Ende 2012
Quelle: Wahlster P, Czihal T, Gibis B, Henschke C. Analyse steigender Fallzahlen in der ambulanten
Notfallversorgung anhand von Abrechnungsdaten der KBV. Vortrag beim DKVF, 06.10.2017, Berlin
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Zahlengerüst: akute Inanspruchnahmen
(ambulante Notfallversorgung gemäß Abrechnungsdaten der KVen, 2015)
Ambulante
Abrechnungsdaten nach § 295 für 2015, auf 500.000 gerundet
Quelle: Pressemitteilung des Zi vom 17.05.2017
vertragsärztlicher rd. 44% während
Bereitschaftsdienst Öffnungszeiten
Multiple Ursachen:
• Wissen
• Verfügbarkeit
• Erwartung
• Convenience
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… zunehmende
Direktinanspruchnahme
von Notaufnahmen
– ein internationales
Problem
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… zunehmende
Direktinanspruchnahme
von Notaufnahmen
– ein internationales
Problem
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Interventions to reduce emergency department
utilisation: A review of reviews
Van den Heede K1, Van de Voorde C; Health Policy. 2016 Dec;120(12):1337-1349. doi: 10.1016/j.healthpol.2016.10.002.
CONCLUSION:
Despite numerous publications, evidence about the effectiveness of
interventions that aim to reduce ED use remains insufficient.
Studies on more homogeneous patient groups with a clearly described
intervention and control group are needed to determine for which specific
target group what type of intervention is most successful and how the
intervention should be designed.
The effective use of ED services in general is a complex and multi-factorial
problem that requires integrated interventions that will have to be adapted to
the specific context of a country with a feedback system to monitor its (un-)
intended consequences.
Yet, the co-location of GP posts and emergency departments seems
together with the introduction of telephone triage systems the preferred
interventions to reduce inappropriate ED visits while case-management
might reduce the number of ED attendances by frequent ED users.
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Eckpunkte vom März 2017 zur Reform der Notfallversorgung SEITE 9 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.de
Wo kann / muss die Ersteinschätzung stattfinden? Projektbericht im Auftrag des Zi, veröffentlicht am 06.09.2017) SEITE 10 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.de
Anforderungen
an ein Ersteinschätzungsverfahren
1. hochsensitive Erkennung abwendbar gefährlicher Krankheitsverläufe mit
hoher Behandlungsdringlichkeit
2. spezifische Zuweisung der Behandlungsanlässe an die zutreffende
Versorgungsebene
3. einfache Dokumentation/Erstellung von Übergabeprotokollen
4. Algorithmenbasierung, um Delegation an nichtärztliche Mitarbeiter zu
unterstützen (qualifizierte Disponenten sind aber notwendig)
Ersteinschätzung ist daher nicht identisch mit Triage
(Triage: Bestimmung einer Reihenfolge der Behandlung nach Dringlichkeit)
Swiss Medical Assessment System (SMASS) zur telefonischen
Ersteinschätzung konzipiert, erfüllt alle vier Kriterien, bedarf aber einer
Anpassung zur Anwendung in Deutschland
SEITE 11 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.deMedizinische Evidenz aus mehr als 250 Studien
• Zusammen mit dem Institut für
Hausarztmedizin der Universität Bern
© Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung in Deutschland
wurden in einem mehrjährigen Projekt
die «Red-Flags» zu den wichtigsten
Leitbeschwerden erarbeitet1
• Die Wissensdatenbank ist
evidenzbasiert: es wurden mehr als
250 wissenschaftliche Studien
berücksichtigt
• Kontinuierlicher Einbezug weiterer
Triage-Systeme und Studien
Seite 12 1. Schaufelberger M, Furger Ph, Derkx H, Meer A et al. Red Flags – Alarmsymptome der Medizin. Editions D&F 2013Patientensteuerung: Zur richtigen Zeit am richtigen Ort
Dringlichkeit Dispositiv
Empfohlene Handlungsweise
(Time-to-treat) (Point-of-care)
Verdacht einer unmittelbaren
Medizinische Beurteilung Ambulanz 144/ Lebensbedrohung, schnellstmöglich CPR-
notfallmässig Spital Notfall Bereitschaft erstellen: Rettungswagen rufen,
Spitaleinweisung
Hausärzlicher
Medizinische Beurteilung Notfalldienst Die ärztliche Beurteilung/Behandlung erlaubt
keinen Aufschub. Sofortige ärztliche
sofort Hausarzt Beurteilung.
Die medizinische Beurteilung/Behandlung muss
Medizinische Beurteilung Hausarzt
nicht sofort erfolgen, sollte aber nicht bis
noch heute morgen bzw. übers Wochenende aufgeschoben
Apotheke werden
Die Beschwerden können von der betroffenen
Medizinische Beurteilung Selbstbehandlung/ Person selber (Hausmittel) behandelt werden
nicht dringlich Apotheke Ärztliche Beurteilung, wenn die Beschwerden
nicht von selber verschwinden.
medizinisches Regelwerk
Seite 13medizinisches Regelwerk
zentrales Strukturelement: 85 Leitbeschwerden mit spezifischen Risikomerkmalen
SEITE 14 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.dePatientensteuerung: Zur richtigen Zeit am richtigen Ort
Dringlichkeit Dispositiv
Empfohlene Handlungsweise
(Time-to-treat) (Point-of-care)
Verdacht einer unmittelbaren
Medizinische Beurteilung Ambulanz 144/ Lebensbedrohung, schnellstmöglich CPR-
notfallmässig Spital Notfall Bereitschaft erstellen: Rettungswagen rufen,
Spitaleinweisung
Hausärzlicher
Medizinische Beurteilung Notfalldienst Die ärztliche Beurteilung/Behandlung erlaubt
keinen Aufschub. Sofortige ärztliche
sofort Hausarzt Beurteilung.
Die medizinische Beurteilung/Behandlung muss
Medizinische Beurteilung Hausarzt
nicht sofort erfolgen, sollte aber nicht bis
noch heute morgen bzw. übers Wochenende aufgeschoben
Apotheke werden
Die Beschwerden können von der betroffenen
Medizinische Beurteilung Selbstbehandlung/ Person selber (Hausmittel) behandelt werden
nicht dringlich Apotheke Ärztliche Beurteilung, wenn die Beschwerden
nicht von selber verschwinden.
medizinisches Regelwerk ‚nationales‘ Regelwerk
Seite 15Rahmenvertrag
strukturierte medizinische Ersteinschätzung in Deutschland (SmED)
• Kooperation: HCQS GmbH (joint venture von aQua-Institut und in4medicine) und Zi
entwickeln das Swiss Medical Assessment System (SMASS) gemeinsam weiter
• Aufgaben:
• HCQS bringt medizinisches Regelwerk ein
• Gemeinsame Entwicklung zur Spezifizierung des nationalen Regelwerks unter
Beteiligung eines medizinischen Beirats beim Zi (niedergelassene und
Krankenhausärzte)
• HCQS stellt Software zur Integration beider Regelwerke; zentralserver-basiert mit
HL7 FHIR-Schnittstelle zur Integration in Primärsoftware; Lizenzvereinbarung und
Support für Satzungsaufgaben der KVen
• HCQS stellt Zulassung als Medizinprodukt sicher und haftet gegenüber Nutzern
gemäß gesetzlicher Bestimmungen
• Initiale Anwenderschulung durch HCQS
• Laufende Wartung / Weiterentwicklung des nationalen Regelwerks sowie
Qualitätssicherung der Anwendung bzw. der Software
Laufende Begleitung durch einen Medizinischen Beirat SmED beim Zi
Besetzung durch Haus-/Fachärzte und Krankenhausärzte (MB, DGINA, DIVI)
SEITE 16 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.dePrioritär: SmED für die Arztrufzentralen der KVen (telefonische Ersteinschätzung für Akutfälle) SEITE 17 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.de
SmED Ersteinschätzungsergebnis
Dringlichkeitsstufe:
1. Notfall,
2. schnellstmögliche ärztliche Behandlung,
3. ärztliche Behandlung binnen 24 Stunden,
4. Ärztliche Behandlung nicht binnen 24 Stunden notwendig
Versorgungsebene:
1. Rettungsdienst (112),
2. Notaufnahme,
3. Arzttermin/vertragsärztlicher Bereitschaftsdienst,
4. ärztliche Telekonsultation
SmED-Endpunkt-Matrix:
Rettungs- Notaufnahme Arzttermin/ ärztl. Tele-
dienst Krankenhaus ärztl. konsultation
(112) Bereitschaftsdienst
Notfall X X
schnellstmögl. ärztl. Behandlung X X
ärztl. Behandlung binnen 24h X X X
ärztl. Behandlung >24 Stunden X X
SEITE 18 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.deSmED – telefonische Ersteinschätzung
• Schnelle Identifikation besonderer Risikolagen / Notfälle (Liste der Notfallindikationen)
• Farbkodierte Dringlichkeitsstufen und Fragen (entsprechend des möglichen
Ergebnisses)
• Prioritätenliste der Fragen (unterschiedlich für die 85 Leitbeschwerden)
• Begleitbeschwerden jederzeit zusätzlich abbildbar
116117
telefonische
Ersteinschätzung
• Jede Empfehlung des Systems enthält Dringlichkeitsstufe und Versorgungsebene
• Abbruch wenn jeweils höchstmögliche Dringlichkeitsstufe erreicht
• Modifikation der SmED-Empfehlung durch Disponenten möglich
• Datenexport aus SmED in Disponentensoftware
SEITE 19 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.deSmED – Schnittstellen / weitere Einsatzbereiche
• Ausschluss Notfall in 90 Sekunden
(Übergabe nicht dringlicher Fälle)
• Übernahme Notfälle von 116117
(Meldebild)
112
Rettungs- 116117 Gemeinsamer
leitsstelle telefonische Tresen
Ersteinschätzung sofortige
Behandlung -
rechts oder links?
• Schnelle und sichere Identifikation
der Fälle für die Notaufnahme
• Einsteuern der Notfälle in Workflow
der Notaufnahme
• Spezifische Identifikation der Fälle für
die Bereitschafts- bzw. Portalpraxis
SEITE 20 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.deSmED-Version für den gemeinsamen Tresen
(112)
Symptome
notwendige Bereitschafts-
praxis?
medizinische
modifizierte Ressourcen
Vital-
Eingabemaske
parameter
Notaufnahme?
In Prüfung: Integration von
Elementen aus MTS oder ESI
um Workflow von
Notaufnahmen zu unterstützen
SEITE 21 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.deEvaluation im Rahmen des DEMAND-Projekts
• gefördert vom Innovationsausschuss des Gemeinsamen Bundesausschuss
(Förderkennzeichen 01VSF17019)
• Konsortium, geführt von aQua-Institut für angewandte Qualitätsförderung
und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, in Zusammenarbeit mit dem
Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung (Zi), dem Deutschen
Krankenhausinstitut (DKI), Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE),
Universitätsklinikum Heidelberg, Krankenkassen und Kassenärztlichen
Vereinigungen (KVen)
• Start im Mai 2018, Laufzeit bis April 2021
• Telefonische Ersteinschätzung in 9 Kven, bis zu 26 Modellstandorte in 10
KVen (Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Bremen,
Hessen, Nordrhein, Rheinland-Pfalz, Schleswig-Holstein, Thüringen,
Westfalen-Lippe)
• Vorher-Nachher und Fall-Kontroll Vergleiche (propensity score matching),
Validität, Reliabilität, Inter-rater Reliabilität
Zudem: Einführung eines CIRS-Systems für SmED, parallel laufende
Evaluation in der Schweiz
SEITE 22 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.deErweiterungsperspektive
MyGuide
Online-
Selbst-
einschätzung
SEITE 23 Vorstellung SmED / Zi-Forum, Berlin 16.05.2019 / www.zi.deVielen Dank für
Ihre Aufmerksamkeit
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in der Bundesrepublik Deutschland
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Tel. +49 30 4005 2450
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