Zahlenwirrwarr bei Methotrexat - Artikelbezeichnung löst eine Fehlerkette aus - Apothekerkammer Nordrhein
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Zahlenwirrwarr bei Methotrexat
Artikelbezeichnung löst eine©Fehlerkette
Deutscher aus Apotheker Verlag
Methotrexat (MTX) wird hochdosiert in der Chemothera-
pie, in niedriger Dosis (< 30 mg/Woche) bei rheumati- Fall-Nr: 141647: Abgabefehler bei Methotrexat
schen Erkrankungen eingesetzt. Der folgende Fall aus
Was ist passiert?
CIRS-Pharmazie NRW behandelt einen Abgabefehler in Die Patientin kommt mit einem Kassenrezept über Metex ® FS
der Apotheke, der unter anderem aufgrund uneinheit 10 mg 50 mg/ml Fertigspritzen 10 Stück in die Apotheke. Bei Ein-
licher Deklaration von Methotrexat-haltigen Arznei gabe ins System wird versehentlich eine falsche Dosierung aus-
mitteln in der Datenbank hervorgerufen wurde. gewählt, das Rezept wird mit Metex® FS 7,5 mg 50 mg/ml Fertig-
spritzen 10 Stück bedruckt. Da der Artikel nicht vorrätig ist, muss
die Patientin zur Abholung der Metex® Spritzen nochmal in die
Gerade Methotrexat-Fertigspritzen mit ihren multiplen und Apotheke kommen.
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heterogenen Zahlenangaben in der Artikelbezeichnung (Do- Da das Rezept nicht dem Abholbeleg beigelegt wird, fällt nicht
sis in einem Milliliter, Dosis im applizierten Volumen einer auf, dass die falsche Dosierung bestellt wurde. Die Patientin er-
Fertigspritze, Dosis in der Fertigspritze) bergen ein imma- hält die Fertigspritzen mit 7,5 mg (statt 10 mg). Die Patientin
nentes Risiko für Abgabefehler in der Apotheke (siehe Tab.). bekam zu ersten Mal die Spritzen verordnet. Zuvor hatte sie
Metex® 15 mg Tabletten verschrieben bekommen, es war für sie
Diese Zahlenangaben erscheinen dann auch in unterschied-
sowieso alles neu. Die ersten Metex®-Spritzen wurden in der
licher Reihenfolge in der Artikelbezeichnung, teilweise wer- Arztpraxis von einer medizinischen Fachangestellten verab-
den relevante Informationen in bestimmten Ansichten durch reicht. Der Fehler ist dort nach der dritten Injektion aufgefallen.
die Apothekenverwaltungssysteme auch „abgeschnitten“.
Gerade in diesen Fällen ist es wichtig, die Aufmerksamkeit Was war das Ergebnis?
Die Patientin erhielt dreimal eine nicht korrekt (zu niedrig)
bewusst zu lenken [1]. Damit ist der bewusste Wechsel zwi-
dosierte Methotrexat-Spritze.
schen der Fokussierung auf Details und dem Gewinnen ei-
nes Überblicks möglich. Wenn Sie sich auf ein bestimmtes Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis?
Detail haben fokussieren müssen, verschaffen Sie sich da- Die fehlerhafte Eingabe ins Computersystem durch die Apothe-
Foto: Aleksei – stock.adobe.com
nach wieder einen Überblick über die Gesamtsituation. Auch kerin stellt die Fehlerursache dar. Da bisher kein standardisier-
gilt es, Sicherheitsbarrieren wie die Kontrolle der Nachliefe- tes Vier-Augen-Prinzip vor Arzneimittelabgabe gewährleistet
wird, ist der Fehler „durchgewandert“, ohne aufzufallen.
rungen, die gemeinsame Ablage von Rezept und Abholbeleg
Solche Fehler können vermieden werden, wenn Rezept plus
(bei der Abgabe kann dann nochmals überprüft werden) Abholbeleg vor der Abgabe mit dem Arzneimittel verglichen
und die Rezeptkontrolle auf den Prüfstand zu stellen. werden.
Kein Nachdruck, keine Veröffentlichung im Internet oder einem Intranet ohne Zustimmung des Verlags!
8 | 1884 | Deutsche Apotheker Zeitung | 158. Jahrgang | 10.05.2018 | Nr. 19
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Fehleranalyse im Apothekenteam
Gerade die einmal wöchentliche Applikation bei rheuma
tischen Erkrankungen ist im Vergleich zur täglichen Gabe
eines Arzneimittels unüblich. Als Folge können Medika-
tionsfehler bei Verordnung, Abgabe und Anwendung auftre-
ten. In einer Untersuchung aus der Schweiz lag die Inzidenz
von zu häufig ausgestellten Methotrexat-Rezepten bei 1,6%.
Schwere akute Intoxikationen mit z. B. Mukositis, Hautulze- CIRS steht für Critical Incident Reporting-System, zu
rationen und Panzytopenien können die Folge von Über Deutsch „Datenbank für kritische Ereignisse“. Bei CIRS-
Pharmazie NRW handelt es sich um ein internetgestütz-
dosierungen sein. Daraus können schwerwiegende gesund-
tes Berichts- und Lernsystem zur anonymen Meldung
heitliche Komplikationen zum Teil mit Todesfolge resultie-
Grafik: Apothekerkammer Nordrhein
von Medikationsfehlern in der Apotheke. „Fehler kön-
ren. An welchen Stellen des Medikationsprozesses kann es nen passieren, dürfen sich aber nicht wiederholen.“ Das
z. B. zu Fehlern kommen? Ziel besteht darin, dass über kritische Ereignisse offen
gesprochen und gemeinsam aus ihnen gelernt wird. So-
mit sollen Wege zur Vermeidung von Risiken diskutiert
Verordnungsfehler:
und Lösungsstrategien erarbeitet werden.
−− auf dem Rezept ist die tägliche Dosis angegeben www.cirs-pharmazie.de
−− fehlende Verordnung von Folsäure als Rescue-Medikation
−− falsche Dosierung auf dem (bundeseinheitlichen) Medika-
tionsplan −− falsche Handhabung: Patient teilt Methotrexat-Tabletten
(Gefahr durch Kontamination durch Stäube wegen der
Anwendungsfehler: CME-Eigenschaften des Wirkstoffs)
−− Patienten nimmt MTX einmal täglich statt einmal −− am Tag nach der Methotrexat- A nwendung wird keine
wöchentlich Folsäure eingenommen →
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Tab.: Systematik von Produktbezeichnung bzw. langer Artikelbezeichnung Die Angaben zu den Produktbezeichnungen
der Fertigspritzen mit 10 mg Methotrexat bezieht die ABDATA direkt von der Informationsstelle für Arzneispezialitäten und gibt diese
unverändert an die Softwarehersteller weiter (Begrenzung auf maximal 26 Stellen inklusive Leerzeichen). Die lange Artikelbezeichnung
wird von der ABDATA selber editiert (Begrenzung auf maximal 50 Stellen inklusive Leerzeichen).
Produktbezeichnung lange Artikelbezeichnung
Handelsname – Konzentration in mg/ml – Darreichungsform – Dosis
MTX MYLAN 7,5 MG/ML FS 10 MTX Mylan 7,5 mg/ml Inj. Lsg. Fertigspr. 10 mg
MTX DURA 7,5 MG/ML FS 10 MG MTX dura 7,5 mg/ml Inj. Lsg. Fertigspr. 10 mg
Handelsname – Konzentration in mg/ml – Dosis – Darreichungsform
MTX HEXAL 20 MG/ML 10 MG FS MTX Hexal 20 mg/ml Fertigspritze 10 mg
Handelsname – Konzentration in mg/appliziertem Volumen
METHOTREXAT AL 10 MG/0,4 ML METHOTREXAT AL 25 mg/ml Inj. Lsg. i. e. FER 10 mg/0,4 ml
METHOTREXAT STAD 10 MG/0,4 ML METHOTREXAT STADA 25 mg 25 mg/ml ILO. i. e .FER 10 mg/0,4 ml
Handelsname – Darreichungsform – Dosis – Konzentration in mg/ml
LANTAREL FS 10 MG 25 MG/ML LANTAREL FS 10 MG 25 MG/ML Fertigspritzen
METEX FS 10 MG (50 MG/ML) Metex FS 10 mg 50 mg/ml Fertigspritzen
Handelsname – Dosis
METHOTREXAT MUNDIPH 10 MG METHOTREXAT Mundipharma 10 mg ILO in Fertigspr.
Handelsname – Dosis – Konzentration in mg/ml
METHOTREXAMED 10 MG 25 MG/ML METHOTREXAMED 10 mg 25 mg/ml Fertigspritzen
TREXJECT 10 MG 10 MG/ML TREXJECT 10 mg 10 mg/ml Inj. Lsg. i. e. FER
Handelsname – Darreichungsform 1 – Dosis – Darreichungsform 2
METEX PEN 10 MG FERTIGPEN METEX PEN 10 MG Fertigpen
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Nr. 19 | 10.05.2018 | 158. Jahrgang | Deutsche Apotheker Zeitung | 1885 | 9
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Lösungen suchen nur einmal wöchentliche Einnahme von Methotrexat hin-
gewiesen werden. Dazu gehören
Hilfreich für die Entwicklung eines Beratungsstandards in −− ein übersichtlicher Medikationsplan mit Angabe von
der Apotheke ist die Handlungsempfehlung „Oral applizier- Einzeldosis, Dosierungsintervall und des vereinbarten
tes Methotrexat“ des Aktionsbündnisses Patientensicherheit Wochentags der Einnahme von MTX,
[2]. Geben Sie in die Suchfunktion bei DAZ.online unter −− ein deutlicher Hinweis darauf, dass MTX-Tabletten nicht
www.deutsche-apotheker-zeitung.de den Webcode S7FF9 geteilt oder gemörsert werden dürfen, sondern immer als
ein und Sie gelangen direkt dorthin. Im Kapitel 4 werden ganze Tablette eingenommen werden müssen,
konkrete Handlungsempfehlungen für Apotheker und −− eine Aufklärung über den Nutzen, aber auch über Risiken
Apothekenmitarbeiter gegeben. So sollten – insbesondere einer MTX-Therapie, einschließlich der frühen Anzeichen
bei einer Neueinstellung auf Methotrexat – die Patienten auf und Symptome einer Überdosierung sowie deren Folgen.
eine verständliche Art und Weise deutlich auf die korrekte, Auf eine Überdosierung können Haut- und Schleimhaut
läsionen, Husten, Atembeschwerden sowie grippeähnliche
Symptome und Übelkeit oder Erbrechen hinweisen.
Da Methotrexat in onkologischen Indikationen teilweise täg-
lich appliziert wird, bei autoimmunologischen Erkrankun-
gen (z. B. Psoriasis, rheumatoide Arthritis, Morbus Crohn)
aber nur einmal pro Woche, besteht die Gefahr einer Über
dosierung, wenn das Dosierschema nicht eingehalten wird.
Diese Gefahr hat auch der Pharmakovigilanzausschuss
(PRAC) der EMA erkannt. Aktuell bewertet er die bisherigen
risikominimierenden Maßnahmen [3]. Diese Hinweise in den
Fach- und Gebrauchsinformationen und auf der Verpackung
Aus Fehlern lernen reichen offensichtlich nicht, es kommt laut PRAC nach wie
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CIRS-Pharmazie NRW ist eine gemeinsame Initiative der vor zu Überdosierungen – teilweise mit fatalem Ausgang.
Apothekerkammern Nordrhein (AKNR) und Westfalen- Wichtig ist ein Nachfragen, ob der Patient zur Methotrexat-
Lippe (AKWL). Das Berichts- und Lernsystem will einen Verordnung auch Folsäure einnimmt. Methotrexat hemmt
Beitrag zum Risikomanagement in Apotheken leisten. als Folsäure-Analogon die Dihydrofolat-Reduktase. Durch
Apotheker hier können kritische Ereignisse anonym die zusätzliche Gabe von Folsäure können schwere Neben-
melden, Fallberichte lesen und Fallberichte kommen-
tieren. So kann man aus den Erfahrungen anderer Apo-
wirkungen von hochdosiertem Methotrexat verhindert
theken lernen, Lösungsstrategien übernehmen oder werden.
neue für die eigene Apotheke entwickeln. In der Apotheke sollte den Patienten und ihren Angehörigen
Ausführlich wurde CIRS-Pharmazie NRW in der DAZ deutlich vermittelt werden, dass Methotrexat schwerwiegen-
2018, Nr. 11, S. 8 – 12 vorgestellt. In unserer neuen Serie de Konsequenzen nach sich zieht, wenn es falsch angewen-
zum „Fehlermanagement“ stellen wir Ihnen hier an
det wird, nur bei richtiger Anwendung ist es ein wirksamer
dieser Stelle Medikationsfehler und kritische Ereignisse
vor, die im Berichts- und Lernsystem CIRS-Pharmazie und gut verträglicher Arzneistoff. |
NRW gemeldet wurden. Den ersten Teil der Serie finden
Sie in der DAZ 2018, Nr. 15, S. 8 – 12: John C. „Für mehr Literatur
Sicherheit: Der Plauibiltätscheck kann Medikationsfeh- [1] Neumayr A et al. Risikomanagement in der prähospitalen Notfall
ler verhindern“. medizin. Springer-Verlag 2016
Machen Sie mit! Teilen Sie unter www.cirs-pharmazie.de [2] Aktionsbündnis Patientensicherheit. Handlungsempfehlung Oral
Ihre eigenen Erfahrungen mit und schreiben Sie Kom- appliziertes Methotrexat. 1. Auflage 2013, www.aps-ev.de
mentare, damit das System lebendig wird. [3] EMA reviewing risk of dosing errors with methotrexate. Informatio-
Im konkreten Fall interessiert uns: Welche Artikel nen der EMA vom 13. April 2018, EMA/215649/2018
bezeichnung der MTX-Spritzen halten Sie für geeignet,
das heißt am wenigsten anfällig für Abgabefehler?
Welche Strategien haben Sie, um bei Methotrexat-halti-
Autor
gen Arzneimitteln einen Abgabefehler zu vermeiden?
Dr. Oliver Schwalbe
Nach einem Studium der Pharmazie war
Oliver Schwalbe sieben Jahre als Versor-
Foto: Simon Coste – stock.adobe.com
gungsforscher tätig und beschäftigte
sich mit Aufbau und Evaluierung neuer
patientenorientierter Dienstleistungen
in der öffentlichen Apotheke. Seit 2012
ist er Abteilungsleiter Ausbildung, Fort-
bildung und Arzneimitteltherapiesicherheit bei der
Apothekerkammer Westfalen-Lippe.
autor@deutsche-apotheker-zeitung.de
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10 | 1886 | Deutsche Apotheker Zeitung | 158. Jahrgang | 10.05.2018 | Nr. 19
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