CBD-Hype Sinn oder Unsinn? - Cannabidiol in der Psychiatrie und Pädiatrie Claudia Klier Assoc Prof PD Dr med.

CBD-Hype
Sinn oder Unsinn?
Cannabidiol in der Psychiatrie und Pädiatrie

 Claudia Klier Assoc Prof PD Dr med.

 Pädiatrische Psychosomatik, Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde,
 MedUniWien

                                                                                   1

Topics heute

Grundlagen und Fragen                  Indikationen

• Pharmakologie                         • Psychose

• Risiken der Cannabinoide              • Prodrom
                                        • Angst
• Endocannabinoidsystem
                                        • Epilepsie
• Medizinisches Cannabis
                                        • ADHD
• Zulassungsstatus                      • Autismus
• Cannabidiol (CBD)                     • Kasuistiken

• Entscheidungshilfen bei Verordnung
• Ausblick

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Cannabis, Marihuana

Synthethische Cannabinoide

Cannabinoide wirken auf das Endocannabinoid System

• 11 major cannabinoids: cannabidiolic acid (CBDA), cannabigerolic acid (CBGA),
  cannabigerol (CBG), cannabidiol (CBD), tetrahydrocannabivarin (THCV), cannabinol
  (CBN), Δ9-trans-tetrahydrocannabinol (Δ9-THC), Δ8-trans-tetrahydrocannabinol
  (Δ8-THC), cannabicyclol (CBL), cannabichromene (CBC), and Δ9-
  tetrahydrocannabinolic acid-A (THCAA)   Gul W et al., 2015; Aizpurua-Olaizola et al., 2016

• 28 Terpene

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Tetrahydrocannabinol THC: Veränderungen in der Cannabis
Potenz in den 2 letzten Dekaden
psychoaktiv: berauschend und suchterzeugend

                                              ElSohly et al., 2016 Biol Psych

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Cannabidiol (CBD) Konzentration in den 2 letzten
Dekaden
     Anxiolytisch, neuroprotektiv, antiinflammatorisch, nicht suchterzeugend

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Dramatische Veränderung der Ratio THC-CBD

                           Ratio erhöht sich zugunsten THC von 15 auf 80

                                                                       6

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Täglich Cannabis 3-faches Risiko
Täglich +high potency 5-faches Risiko
Risiko am höchsten bei frühem Beginn 15a

                                           DiForti et al., Lancet 2019

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“Mental Health in a Cannabis Nation”
 Hasin DS 2019 APA San Francisco (Interview in Medscape)
• In den USA 25% der Population haben Zugang zu medizinischem Cannabis oder
  Cannabis als Freitzeitdroge
• Cannabis use disorder DSM V
  • CUD men (3.5%) women (1.7%) Kerridge BT 2018, Addict Behav
  • Zeit bis CUD 5.8years, men; 4.7years women, je jünger desto kürzer
  • Komorbidität SUD, PTSD, ASPD, borderline and schizotypal PDs

• Entzug (CWS) ähnelt Depression, führt zu weiterer Einnahme, Livne O, 2019, Drug
  Alcohol Depend
• Selbstmedikation bei Depression, Schlafproblemen, ADHS, soialen Ängsten, Schmerz
• Fahrtüchtigkeit?
• In den USA Cannabis bei Jugendlichen vor Nikoti

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Vergleichsstudie Österreich – Tschechien
Klier, Felnhofer, Kothgassner, Stoll, Eden 2019

                                                  10

1990 Beginn Forschung zu modulatorischen Effekten des
Endocannabinoidsystems im menschlichen Körper

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Übersicht Cannabinoide   Freeman TP et al., BMJ 2019

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5.7.2018 Beschluss des Nationalrates medizinisches
Cannabis zu Liberalisieren (in D 2017)

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Evidenz für Einsatz von Cannabinoide
Freeman TP et al., BMJ 2019

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Cannabindiol (CBD) bei psychiatrischen Störungen ?
• CBD überall erhältlich, Internet

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Interaktionen von CBD und THC Rong C et al., 2017

Cannabidiol Substrat von CYP450 Isoenzym und es sind entsprechende
Arzneimittel-Wechselwirkungen möglich:

• CYP3A4 Analgetika

• CYP2D6 Opioide, ß-Blocker

• CYP2C9 Ibu, Diclophenac, Warfarin

• CYP2C19 Diazepam, Venlafaxin, Citalopram

• CBD kann daher Spiegel von Arzneimitteln erhöhen

                                                                     16

17

18

19

Angst als Target Patel et al., 2017

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Potentielle Antianxiolytika

                              21

Soziale Ängste Therapie mit CBD vs Placebo: Bergamaschi MM et
al., 2011

                                Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
                                Organisationseinheit                           23

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Rolle des Endocannabinoidsystem in der Pathophysiologie
der Schizophrenie

• Endocannabinoid Anandamid und Cannabinoid CB1 Rezeptor verbunden mit dem
  Krankheitsprozess

• Cannabidiol CBD hat psychotische Symptome verbessert, assoziiert mit Erhöhung
  des Anandamidserumspiegel Leweke FM et al., 2012
  • Mechanismus ist Inhibition der Anandamid Deaktivieung
  • CBD ist negativer Allosterischer Modulator von CB1R und attenuiert dadurch die
    Wirkung von THC (partieller Agonist von CB1R)

• Kandidat für eine effektive und nebenwirkungsarme antipsychotische Behandlung

Leweke FM et al., 2018 CNS Drugs, Koethe D et al., World J Biol Psychiatry 2019

                                                                                     25

Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
Organisationseinheit                           26

Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
Organisationseinheit                           27

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Dravet syndrome CBD (120 children )

CBD greater reduction in convulsive-seizure frequency & higher rates
of adverse events

                                    Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
                                    Organisationseinheit                           29

Analyse der als effektiv(3/4) eingestuften Substanzen:
nur 6% enthielten >10mg CBD! die meisten THC

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Sicherheit von CBD
• Absetzen in 11.1% und 2.6% bei CBD Patienten und Placebo RR 3.54
• RRs für CBD Dosis 10 and 20 mg/kg/Tag waren 1.66 (95% CI 0.22-12.86;
 p = 0.626) und 6.89 (95% CI 2.28-20.80; p = 0.001).

• Nebenwirkungen in 87.9% und 72.2% bei CBD Patienten und Placebo (RR
 1.22, 95% CI 1.11-1.33; p < 0.001).
• AEs Somnolenz, Appetitverminderung, Durchfall, erhöhte
 Serumaminotransferase GPT (ALT)

   • Lattanzi S1,et al., Efficacy and Safety of Cannabidiol in Epilepsy: A Systematic Review
     and Meta-Analysis. Drugs. 2018 Nov 3. doi: 10.1007/s40265-018-0992-5.

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Cannabis und ADHD und ASS?

 • THC wirkt auf Dopamin und könnte positiven Effekt auf ADHD haben
 • ABER neues Verständnis von ADHD als Brain Network Dysfunction
 • UND bisher keine Studien zu Kindern und Jugendlichen
 • Viele Risiken und offene Fragen, Selbstmedikation?

 • Studien zu ADHS und Cannabidiol CBD laufend
 • zahlreiche Studien zu ASS laufend Poleg et al., 2019, Barchel et al., 2019, Premoli et
   al., 2019

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Kasuistik 1 Cystische Fibrose, ADHS,
Cannabisabhängigkeit
• Patientin 19a Diagnose ADHS seit 13LJ damals keine medikamentöse ADHS
  Therapie wegen Risiko Gewichtsabnahme unter Methylphenidat
• Wiederholte Aufnahmen zur i.v. Keimsanierung für 10 Tage
• Kann die 10 Tage nicht durchhalten wegen Cannabisabhängigkeit (inhalativ!!) bei
  Comorbidität ADHS
• Berichtet dass sie das Cannabis entspannt und bei ADHS hilft
• Immer Abbruch der Aufnahmen dadurch
• Angebot Dronabinol per os täglich h.o. nimmt sie gerne an, aber keine ADHS
  Medikation
• Patientin spürt bei max Dosis von 20gtt keine Wirkung und entlässt sich wie
  immer zu früh von der Station, Keimsanierung unvollständig, Resistenzen?

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Antiinflammatorische Wirkung von CBD?

 • Inhibiert Release von proinflammatorischen Mediatoren (IL-1ß, TNF∝,
   nitric oxide)
 • In zahlreichen Tiermodellen konnte dies bestätigt werden (Izzo, 2009)
 • Studie beim Menschen 2017 Low-Dose Cannabidiol Is Safe but Not
   Effective in the Treatment for Crohn's Disease, a Randomized
   Controlled Trial. Naftali 2017
 • Niedrige Dosis 10mg, keine Nw

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Kasuistik 2 Patientin 14a M Crohn

• Angststörung: Nadelphobie, soziale Ängste, Ablehnung vieler medizinischer
  Interventionen; psychologische Betreuung laufend,

• 2. Psychosomatik Aufenthalt wegen Koloskopie

• Versuch mit Benzodiazepinen: unwirksam

• SSRI wäre der nächste Schritt: KM lehnt ab, aber auch gastrointestinale Nw

• Alternative CBD 4 Monate 400 mg (50kg: 8mg /kg), dann 600mg
  • zunehmend guter Effekt in bezug auf Angst und Stimmung

• keine Veränderung des Levels von Calprotectin (4800),

• Transaminasenerhöhung passager

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Dynamik der CBD, FC Werte und Crohnsymptome

Klier et al., 2019 J Clin Psychopharmacology accepted

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Kasuistik 3 Patientin M. Crohn, Neurofibromatose,
Opticusgliom, Cafe au lait flecken,
• Patientin 18 Jahre alt

• Appetit schlecht, Gewichtsverlust, BMI 13, Stimmung depressiv,

• Hospitalisiert, Schlaf nur 3-4h

• Anpassungsstörung mit depressiven Symptomen F43.2

• Dronabinol 12gtt als Medikation?

• Empfehlung Antidepressivum Fluctine und Psychotherapie am Heimatort

• Umstellung auf CBD falls unter Fluctine keine ausreichende Besserung?

• Keine Dronabinol Indikation

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Kasuistik 4 Patient 16a unstillbares Erbrechen, Tic
Störung
• Transfer aus Peripheriekinderspital in die Kinderheilkunde AKH bei
  Therapieresistenz

• Dortige Hypothese: cannabisassoziiertes Erbrechen (21 d) vorher Cannabis
  Konsum

• Keine organische Ursache auffindbar, bis zu 10x spontan Erbrochen, sowie
  kleinste Flüssigkeitsmengen erbrochen (ZVK in Diskussion)

• Therapieversuche vorher mit Zofran und anderen Antiemetika, Haldol und
  Temesta (beste Wirkung bisher)

• Tic Diagnose wird gestellt

• Therapieversuch Dronabinol wurde vom Peripheriespital überlegt

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Verlauf Kasuistik 4

• Aufdosieren Dronabinol auf gtt 5-5-5-5 damit Besserung von Erbrechen

• Überweisung ad Psychosomatik an der KJP mit Empfehlung von Intuniv
  (retartiertes Guanfacin) oder Catapressan für die Ticstörung
  • Hypothese Cannabiskonsum als Selbstmedikation für Tic Störung

• Außenanamnese: KV berichtet dass es in Stresssituationen seit Jahren immer
  schon zu Erbrechen gekommen sei, zuletzt 2x im Monat, KM ist vor einigen
  Jahren verstorben

• Diagnosen
  • Tic Störung (motorische)
  • Somatisierungsstörung

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Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
Organisationseinheit                           40

Ist Hanf die Lösung? Pieper S, Bergsträsser E. Univ. Kinderspital Zürich

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Beratung bei Cannabisbehandlungswunsch Freeman BMJ 2019

• Überprüfen, ob die Indikation durch RCTs gegeben ist
• Welches Cannabinoid Profil wird angefragt? (CBD, THC oder Kombination)
• Ist dieses Produkt verschreibbar und wer kann es verordnen?
• Interagiert das Produkt mit anderen verschriebenen Medikamenten?
• Besondere Vorsicht bei vulnerablen Patientengruppen: Kinder, Babies, alte
  Menschen, Patienten mit psychiatrischen Störungen, Schwangere und stillende
  Frauen
• Überlegung, ob Patienten bei Verweigerung dann auf unsichere Produkte
  zurückgreifen, Stichwort Internet
• oder schädlicherer Varianten wählen wie inhalatives Cannabis....

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Welche Indikationen?

• Gut belegt sind
  • chronischer Schmerz, Nausea bei Chemotherapie und Spastizität

• Bei psychiatrischen Diagnosen zur Zeit große RCTs unterwegs
  • Cannabis Entzug, Opiat Entzug
  • Schizophrenie: Prodromalphase, First Episode und Chronische Erkrankung
  • Angsterkrankungen
  • Autismus
  • Tourette

  • Review Bonnacorso S et al., Neurotoxicology 2019

                                             Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
                                             Organisationseinheit                           43

Ausblick
• Cannabis cave hohe Potenz von THC

• Cannabidiol (CBD): interessante Substanz

• noch nicht den Status eines Medizinproduktes, aber über die Apotheke zu
  beziehen

• Hochwertiges Produkt notwendig (Öle weitverbreitet mit unklarer Dosis, cave
  Toxizität)

• Dosis?

• Wirksamkeit?

• Safety?

• Studienlage sollte rasch verbessert werden

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