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Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung
Zukünftige Entwicklung
der GKV-Finanzierung
Autoren
Dr. Richard Ochmann, IGES Institut
Dr. Martin Albrecht, IGES Institut
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird in diesem Bericht auf die weibliche Sprachform verzichtet.
Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für beide Geschlechter.Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung 4
Vorwort
Nach fast einem Jahrzehnt mit Überschüssen bei der Strukturen der Versorgung, vor allem im stationären Bereich,
Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zeichnet sich zu erschließen. Auf der Einnahmeseite lässt sich der An-
bereits heute ab, dass spätestens ab Mitte der zwanziger stieg der Beitragssätze nicht ohne den systematischen Aus
Jahre die Schere zwischen Einnahmen und Ausgaben sich bau des Steuerzuschusses zu einem Bundesbeitrag analog
wieder in Richtung Defizit öffnen wird. Ein wesentlicher zur Rentenversicherung begrenzen. Die möglichen fiska
Treiber dieser Entwicklung ist die Demographie: Zum einen lischen Instrumente liegen auf dem Tisch – es kommt jetzt
steigt der Anteil älterer Menschen, die eher Gesundheits darauf an, die politische Debatte zu beginnen, wie sie ein
leistungen in Anspruch nehmen – vor allem aber sinkt mit zusetzen sind.
dem Eintritt der geburtenstarken Jahrgänge in das Renten
alter deren Beitrag zu den Einnahmen der GKV. Während Denn eines ist klar: Die Zeiten, in denen Strukturdefizite
die Entwicklung der Ausgaben hinsichtlich der Kosten und durch Mehrausgaben abgefedert wurden, sind vorbei. Die
des Umfangs medizinischer Leistungen nur unter gewissen Debattenlage wird sich im neuen Jahrzehnt grundlegend
Grundannahmen prognostiziert werden kann, ist die Alters- verändern. Versicherten wie Patienten, Kostenträgern wie
struktur der Bevölkerung bis 2040 vergleichsweise gut Leistungserbringern wird dabei einiges abverlangt werden.
vorherzusagen. Dieser zeitliche Horizont eröffnet der Poli Auch die Solidarprinzipien der Krankenversicherung –
tik den Handlungsspielraum, die Weichen bei der Finanzie Gesunde für Kranke, Alleinstehende für Familien, Reiche
rung der Krankenversicherung rechtzeitig so auszurichten, für Arme – werden durch diese Herausforderungen auf
dass eine ausgewogene Lastenverteilung zwischen Gesun die Probe gestellt. Daher bleibt neben den systemeigenen
den und Kranken, aber auch den gegenwärtigen und künf Reformhebeln der GKV die Frage virulent, ob wir es uns als
tigen Generationen gewahrt bleibt. Gesamtgesellschaft leisten können bzw. wollen, dass gerade
die Gutverdiener und tendenziell gesünderen Teile der
Die vorliegende Studie soll zum einen die Perspektive der Bevölkerung aus diesem Solidarausgleich austreten können.
GKV-Finanzierung bis 2040 aufzeigen. Zum anderen sol Es geht nämlich bei der Bewältigung der systemimmanen
len die Faktoren, die die Entwicklung beeinflussen, benannt ten Herausforderungen der GKV nicht nur um die Technik
und in ihrer Bedeutung gewichtet werden. Dabei zeigt sich, der Lastenverteilung, sondern es wird immer auch die
dass die wichtigsten Einflussfaktoren für die GKV-Finan Frage des sozialen Zusammenhalts mitverhandelt.
zen jenseits des Gestaltungsbereichs der Gesundheitspolitik
liegen: etwa die Entwicklung der Beschäftigung und daran
anschließend die der Löhne und Gehälter. Auch wenn dem
gegenüber der gesundheitspolitische Instrumentenkasten
in seinem Einfluss sehr begrenzt ist, wäre es fahrlässig, die
gesundheitspolitische Debatte um die systemeigenen Stell
schrauben nicht jetzt, rechtzeitig bevor die Schere ausein Uwe Schwenk
andergeht, zu beginnen. Programmdirektor „Versorgung
verbessern – Patienten informieren“
Dabei geht es auf der Ausgabenseite um Maßnahmen der Bertelsmann Stiftung
Kostendämpfung. Anders als zu Zeiten der Agenda 2010
sollten diese nicht primär bei den Leistungsansprüchen
der Versicherten oder der Eigenbeteiligung der Patienten
ansetzen. Stattdessen gilt es die Effizienzreserven in den
5Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung
Inhalt
1 Hintergrund: Finanzentwicklung der GKV 7 3 Ergebnisse der Fortschreibung für die
Szenarien 20
2 Methodisches Vorgehen und Daten 8
3.1 Basisszenario 20
2.1 Aufbau des Simulationsmodells 8
3.2 Maßnahmen zur Schließung
2.2 Demographische Entwicklung 9 der Finanzierungslücke 20
3.2.1 Beitragssatzanpassung 22
2.3 Entwicklung der Einnahmen 9 3.2.2 Erhöhung des Bundeszuschusses 22
2.3.1 Erwerbspersonenpotenzial 9 3.2.3 Ausgabendämpfung 23
2.3.2 Rentnerpopulation 9
2.3.3 Anzahl der GKV-Mitglieder 10 3.3 Schließung der Finanzierungslücke
2.3.4 Lohnentwicklung und Entwicklung durch alternative Entwicklungen 23
weiterer Einkommensarten 10 3.3.1 Stärkere Lohnsteigerungen 25
2.3.5 Weitere Einnahmen der Krankenkassen 10 3.3.2 Ausgabendämpfende Morbiditätsentwicklung 25
2.3.6 Bundeszuschuss 10
3.4 Risikofaktoren einer Vergrößerung
2.4 Entwicklung der Ausgaben 10 der Finanzierungslücke 25
2.4.1 Komponentenzerlegung der 3.4.1 Allgemeine Preisinflation im Gesundheitswesen 26
Ausgabenentwicklung 10 3.4.2 Ausgabentreibende Morbiditätsentwicklung 26
2.4.2 Fortschreibung der Ausgabenentwicklung 12
2.4.3 Weitere Ausgaben 13 4 Zusammenfassung und Fazit 27
2.5 Gesamteinnahmen, Gesamtausgaben, 5 Literatur 29
Saldo und Finanzreserven 13
Anhang 30
2.6 Szenarien zur zukünftigen Entwicklung
der GKV-Finanzierung 13 Über die Autoren 33
2.6.1 Basisszenario 14 Impressum 33
2.6.2 Maßnahmen zur Schließung der
Finanzierungslücke („im System“) 15
2.6.3 Alternative Entwicklungen der
ausgabenbeeinflussenden Faktoren
(„außerhalb des Systems“) 16
2.6.4 Risikofaktoren einer Vergrößerung
der Finanzierungslücke 17
2.6.5 Übersicht der Szenarien 18
6Hintergrund: Finanzentwicklung der GKV
1 Hintergrund: Finanzentwicklung der GKV
Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) erzielte in haben sich die GKV-Leistungsausgaben im Zeitraum 2000
den letzten Jahren Finanzierungsüberschüsse. Ein anhal bis 2013 um durchschnittlich 2,7 Prozent pro Jahr erhöht,
tender Anstieg der sozialversicherungspflichtigen Beschäf seit dem Jahr 2013 sind es 4,5 Prozent p. a. Da aktuell keine
tigung und kräftige Lohnzuwächse ließen die Einnahmen Kostendämpfungsgesetze geplant sind, ist eine baldige
der GKV kontinuierlich zunehmen. Aufgrund der demogra Abschwächung der Ausgabenzuwächse nicht zu erwar
phischen Entwicklung bestehen aber begründbare Zwei ten. Der GKV-Spitzenverband geht – im Gegenteil – von
fel, dass diese Überschüsse langfristig Bestand haben wer zusätzlichen Ausgabenrisiken infolge neuer Gesetze aus.
den, die GKV-Finanzierung also nachhaltig gesichert ist. Noch verfügen die Kassen zwar über im historischen
Es zeichnet sich nämlich ab, dass einer steigenden Zahl an Vergleich hohe Finanzreserven (etwa 20 Milliarden Euro),
Leistungsempfängern im Rentenbezug eine abnehmende hinzu kommt der Vermögensbestand des Gesundheits
Zahl an Beitragszahlern im Erwerbsalter gegenüberstehen fonds (knapp 10 Milliarden Euro), aufgebaut jeweils aus
wird. Daher ist davon auszugehen, dass diese strukturellen den hohen Überschüssen der letzten Jahre. Seit Längerem
Herausforderungen für die GKV-Finanzierung in absehba bereits wird aber in der gesundheitspolitischen Diskussion
rer Zeit deutlich stärker spürbar werden. ein Abschmelzen dieser Reserven gefordert, und die Liste
vorgeschlagener Verwendungszwecke wird umfangreicher.
Die geburtenstarken Jahrgänge der 1950er und 1960er Jahre
(„Baby-Boomer“) werden in den kommenden Jahren in den Vor diesem Hintergrund hat die Bertelsmann Stiftung das
Ruhestand gehen. 13,4 Millionen Personen (16 Prozent der IGES Institut mit einer Studie zur zukünftigen Entwicklung
Bevölkerung) waren im Jahr 2017 in einem Alter zwischen der GKV-Finanzierung beauftragt. Die Studie soll die Wir
50 und 59 Jahren – vor zehn Jahren waren es noch 11,1 Mil kungen der sich gegenwärtig abzeichnenden demographi
lionen (13 Prozent). Sie werden im Zuge des Eintritts in den schen und sozioökonomischen Trends auf die Nachhaltig
Ruhestand im Durchschnitt sowohl geringere Krankenver keit der Finanzsituation der GKV in den nächsten Jahren
sicherungsbeiträge zahlen als auch höhere Leistungsaus aufzeigen. Darüber hinaus beschreibt die Studie, welche
gaben verursachen. grundsätzlichen Maßnahmen zur Verfügung stehen, um
diesen Entwicklungen entgegenzuwirken.
Einnahmeseitig könnte darüber hinaus in absehbarer Zeit
die derzeitige konjunkturelle Eintrübung in Deutschland Dazu wurde untersucht, wie sich die Finanzierungssitua
durchschlagen. Während sich in den Jahren 2014 bis 2018 tion der GKV zukünftig entwickeln wird, wenn sich die
noch Wachstumsraten des Bruttoinlandsprodukts (jeweils bereits gegenwärtig beobachteten Trends der relevanten
preisbereinigt) zwischen 1,4 und 2,2 Prozent pro Jahr posi Einflussfaktoren (Demographie, Erwerbstätigkeit, Einkom
tiv auf die GKV-Einnahmen auswirkten, geht die Bundes men, Morbidität und medizinisch-technischer Fortschritt)
regierung gegenwärtig nur noch von einem Wirtschafts zukünftig fortsetzen werden. Dazu wurden auf Basis von
wachstum von 0,5 Prozent im laufenden Jahr 2019 und Simulationen verschiedene Szenarien betrachtet, in denen
zwischen 1,2 und 1,5 Prozent pro Jahr für die kommenden die Sensitivität der Ergebnisse bezüglich unterschiedlicher
vier Jahre aus (BMWi und BMF 2019). Annahmen zur Entwicklung der einzelnen Einflussfaktoren
aufgezeigt wurde.
Auch ausgabenseitig dürfte der Finanzierungsdruck auf
die GKV zukünftig zunehmen. Umfangreiche gesundheits
politische Reformen der vergangenen Jahre schlagen sich
bereits gegenwärtig in Ausgabensteigerungen nieder. So
7Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung
2 Methodisches Vorgehen und Daten
2.1 Aufbau des Simulationsmodells Auf der Ausgabenseite wurde die Entwicklung der Leistungs-
ausgaben (exklusive Krankengeld), der Krankengeldaus
Für die vorliegende Studie wurde ein Simulationsmodell gaben sowie der Nettoverwaltungskosten und der sonstigen
entwickelt, mit dem die zukünftige Entwicklung der Ein Ausgaben der Krankenkassen modelliert (Abschnitt 2.4).
nahmen und Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversiche Für die Fortschreibung der Entwicklung der Leistungsaus
rung (GKV) in unterschiedlichen Szenarien analysiert wer gaben wurde eine Komponentenzerlegung in eine Mengen-
den kann (Abbildung 1). (struktur)komponente (zur Abbildung der demographischen
Entwicklung) und eine Preiskomponente (Entwicklung der
Auf der Einnahmeseite berücksichtigt das Modell die Bei Morbidität und des medizinisch-technischen Fortschritts,
tragseinnahmen, weitere Einnahmen der Krankenkassen MTF) vorgenommen.
und den Bundeszuschuss (Abschnitt 2.3). Die Entwicklung
der Beitragseinnahmen wurde über eine differenzierte Als exogener, übergeordneter Faktor der Entwicklung der
Abbildung der Veränderungen der Anzahl der Mitglieder, Einnahmen und Ausgaben der GKV wurde darüber hinaus
der beitragspflichtigen Einnahmen je Mitglied (beides exo die demographische Entwicklung abgebildet (Abschnitt 2.2).
gene Faktoren, also nicht unmittelbar steuerbar) sowie des
Beitragssatzes (endogen und damit Steuerungsparameter) Der Finanzierungssaldo der GKV ergibt sich aus der Gegen
bestimmt. überstellung der Gesamteinnahmen und der Gesamtaus
ABBILDUNG 1: Aufbau des Simulationsmodells
Gesamteinnahmen der GKV Gesamtausgaben der GKV
Finanzierungssaldo
Beitragseinnahmen Leistungsausgaben
• Gesamteinnahmen (exklusive Krankengeld)
• Anzahl der Mitglieder • Gesamtausgaben
–– Demographie • Komponentenzerlegung
–– Erwerbspersonenpotenzial –– Mengenstruktur (Demographie)
–– Rentnerpopulation –– Preis (Morbidität, medizinisch-
• beitragspflichtige Einkommen (bpE) technischer Fortschritt (MTF))
je Mitglied (Einkommensentwicklung) Finanzreserven Krankengeldausgaben
• Beitragssatz
Krankenkassen (KK) und Nettoverwaltungskosten und
Weitere Einnahmen Gesundheitsfonds (GF) sonstige Ausgaben
(Beiträge für geringfügig Beschäftigte, • Betriebsmittel und
sonstige Einnahmen der Kranken Rücklagen (KK)
kassen und Zusatzbeiträge) • Nettoreinvermögen (GF)
Bundeszuschuss
Anmerkung: MTF = medizinisch-technischer Fortschritt | KK = Krankenkassen | GF = Gesundheitsfonds
Quelle: IGES
8Methodisches Vorgehen und Daten
gaben (Abschnitt 2.5). Darüber hinaus wurde der Mittel 2.3 Entwicklung der Einnahmen
bestand des Systems der GKV berücksichtigt. Dieser besteht
zum einen aus den Finanzreserven der Krankenkassen Für die Fortschreibung der Entwicklung der Beitrags
(Betriebsmittel und Rücklagen) und zum anderen aus dem einnahmen wurden folgende Einflussfaktoren modelliert,
Nettoreinvermögen des Gesundheitsfonds. wobei stets die prognostizierte demographische Entwick
lung gemäß der 14. koordinierten Bevölkerungsvoraus
Einbezogen wurden Einnahmen und Ausgaben aller gesetz berechnung (Abschnitt 2.2) zugrunde lag:
lichen Krankenkassen (Bund) mit Ausnahme der Landwirt
schaftlichen Krankenkassen (LKK) bzw. der Sozialversiche • Erwerbspersonenpotenzial
rung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG). • Rentnerpopulation
• Anzahl der GKV-Mitglieder
Als Basisjahr wurde entsprechend der Datenverfügbarkeit • Lohnentwicklung und Entwicklung weiterer
für die zentralen Modellvariablen (vgl. die Ausführungen Einkommensarten
in den folgenden Abschnitten) das Jahr 2017 gewählt. Sofern
für die einzelnen Positionen der Einnahme- und Ausgaben Die Entwicklungen der einzelnen Einflussfaktoren wer
seite bereits Daten des Jahres 2018 vorlagen, wurden diese den im Rahmen der Darstellung der Simulationsszenarien
berücksichtigt. Das Zieljahr der Fortschreibungen ist das beschrieben (Abschnitt 2.6).
Jahr 2040.
2.3.1 Erwerbspersonenpotenzial
Die Entwicklung des Erwerbspersonenpotenzials wurde
2.2 Demographische Entwicklung
auf Grundlage der Projektionen des Instituts für Arbeits
markt- und Berufsforschung (IAB) der Bundesagentur für
Die demographische Entwicklung wurde unmittelbar auf Arbeit (BA) modelliert (IAB 2017). Zugrunde gelegt wurde
Grundlage der amtlichen Bevölkerungsvorausberechnung das IAB-Szenario 3 mit steigender Frauenerwerbsquote
bestimmt. Dafür wurden die Ergebnisse der 14. koordinier und einem Wanderungssaldo von + 200.000 Personen pro
ten Bevölkerungsvorausberechnung (Basis: 31.12.2018) der Jahr.2
Statistischen Ämter des Bundes und der Länder in der Vari
ante G2L2W2: „Geburten, Lebenserwartung und Wande 2.3.2 Rentnerpopulation
rungssaldo moderat“ zugrunde gelegt, die im Juni 2019
veröffentlicht wurden (Destatis 2019).1 Die Entwicklung der Rentnerpopulation wurde auf Grund
lage des Rentenversicherungsberichts des Bundesministe
Demnach wird sich die Einwohnerzahl in Deutschland bis riums für Arbeit und Soziales (BMAS 2018) abgebildet. Dort
zum Jahr 2040 um insgesamt 0,9 Prozent, von 82,8 Mil sind Projektionen zur Anzahl der sogenannten „Äquiva
lionen im Jahr 2017 auf 82,1 Millionen im Jahr 2040, ver lenzrentner“ bis zum Jahr 2032 enthalten.3 Für die Jahre
ringern. Dabei wird die Alterung der Bevölkerung weiter 2033 bis 2040 wurde eine eigene lineare Trendfortschrei
zunehmen. Der Anteil der Einwohner im Alter von 65 Jah bung dieser Rentnerzahl vorgenommen.
ren oder älter wird von 22 Prozent im Jahr 2017 auf 28 Pro
zent im Jahr 2040 ansteigen. Im Jahr 1996 lag er noch bei
17 Prozent. Entsprechend wird der Anteil der Einwohner
im Alter von 15 bis 64 Jahren von 65 Prozent im Jahr 2017
auf 59 Prozent abnehmen, während der Anteil der unter 2 Der Wanderungssaldo bezieht sich auf die Gesamtbevölkerung, ent
15-Jährigen im Jahr 2040 mit 13 Prozent in etwa auf dem hält also auch Nichterwerbstätige und beruht noch auf der 13. Koordi
nierten Bevölkerungsvorausberechnung. Nach aktueller Prognose wird
selben Niveau liegen wird wie im Jahr 2017. von einem etwas höheren Wanderungssaldo ausgegangen (+ 221.000;
vgl. Fußnote 1). Aktualisierte Prognosen zur Entwicklung des Erwerb
spersonenpotenzials lagen zum Zeitpunkt der Studienerstellung aller
dings noch nicht vor.
3 Um Verzerrungen aufgrund geringfügiger Beitragszahlungen bzw.
1 Der Vorausberechnungsvariante G2L2W2 liegen folgende Annahme Rentenleistungen zu vermeiden, wird die Anzahl der Rentner in soge
zugrunde: eine Geburtenrate von 1,55 Kindern je Frau, eine Lebens nannte „Äquivalenzrentner“ umgerechnet. Die Anzahl der „Äquiva
erwartung bei Geburt im Jahr 2060 für Jungen von 84,4 Jahren und lenzrentner“ ergibt sich aus der Division des Gesamtrentenvolumens
für Mädchen von 88,1 Jahren und ein durchschnittlicher Wanderungs der Renten durch die Standardrente (Rente nach 45 Jahren Verdienst
saldo von + 221.000 pro Jahr. in Höhe des Durchschnittsentgelts).
9Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung
2.3.3 Anzahl der GKV-Mitglieder are Trendfortschreibung der Renteneinkommen zugrunde
gelegt.
Die Entwicklung der Anzahl der GKV-Mitglieder wurde – auf
Basis der Prognose des Erwerbspersonenpotenzials und der Die Annahmen zur Entwicklung des Beitragssatzes werden
Rentnerpopulation – differenziert fortgeschrieben für in den einzelnen Szenarien dargestellt (vgl. Abschnitt 2.6).
• pflichtversicherte Mitglieder in der Allgemeinen 2.3.5 Weitere Einnahmen der Krankenkassen
Krankenversicherung (AKV),
• freiwillig versicherte Mitglieder in der AKV und Als weitere Einnahmen der Krankenkassen wurden
• Mitglieder der Krankenversicherung der Rentner (KVdR). berücksichtigt:
Es wurde davon ausgegangen, dass der Anteil der Einwoh • Beiträge für geringfügig Beschäftigte (brutto)
ner, der bei einem Unternehmen der Privaten Krankenver (KJ 1-Konto 02700),
sicherung (PKV) versichert ist, über den Fortschreibungs • weitere Beitragseinnahmen der Krankenkassen5
zeitraum bei etwa 11 Prozent konstant bleiben wird. (KJ 1-Konten 02800 und 02810),
• Zusatzbeiträge (KJ 1-Konten 02900 bis 02907) und
2.3.4 Lohnentwicklung und Entwicklung weiterer • sonstige Einnahmen der Krankenkassen6 (KJ 1-Konto
Einkommensarten 03999, exklusive 03700 bis 03798).
Die Fortschreibung der beitragspflichtigen Einnahmen Die weiteren Einnahmen der Krankenkassen wurden
(bpE) je Mitglied wurde differenziert für die drei oben proportional zur Entwicklung der Beitragseinnahmen
genannten Mitgliedergruppen vorgenommen. Die Grund fortgeschrieben, d. h., sie weisen die gleiche jährliche
lage hierfür bildet eine Fortschreibung der Änderungsrate Änderungsrate auf wie die Beitragseinnahmen.
der Bruttolöhne und -gehälter (je Arbeitnehmer). Im Basis
szenario wurde dabei bis zum Jahr 2023 von der Lohnent 2.3.6 Bundeszuschuss
wicklung gemäß der Frühjahrsprojektion 2019 der Bundes
regierung (BMWi und BMF 2019) ausgegangen. Für die Bei den Gesamteinnahmen wurde des Weiteren der Bun
Jahre 2024 bis 2040 wurde unterstellt, dass die Löhne pro deszuschuss (§ 221 SGB V) berücksichtigt. Er hatte im Jahr
Jahr mit der gleichen Rate zunehmen, wie dies im lang 2017 einen Umfang von 14,5 Milliarden Euro, dies entspricht
fristigen Trend (Durchschnitt der Jahre 1992 bis 2018) der etwa 7 Prozent der Beitragseinnahmen des Gesundheits
Fall war. Diese Lohnentwicklung wurde zur Bestimmung fonds (inklusive Zusatzbeiträgen). Im Basisszenario sowie
der bpE der Pflichtversicherten verwendet. weiteren Szenarien (vgl. Abschnitt 2.6) wurde davon aus
gegangen, dass die Höhe des Bundeszuschusses in der
Die Änderungsrate der Einkommen der freiwilligen Größenordnung von 7 Prozent der Beitragseinnahmen bis
Mitglieder (je Mitglied) wurde als gewichtetes Mittel der zum Jahr 2040 beibehalten wird.
durchschnittlichen Veränderung der Selbstständigenein
kommen je Selbstständigen über den Zeitraum 1992 und
2018 (+ 1,1 Prozent) und der unterstellten Änderungs
2.4 Entwicklung der Ausgaben
rate der Löhne bestimmt. Als Gewichte wurde die Struk
tur der freiwillig versicherten Mitglieder nach Selbststän
digen (22 Prozent) und sonstigen Mitgliedern (78 Prozent, 2.4.1 Komponentenzerlegung der Ausgabenentwicklung
überwiegend Arbeitnehmer) verwendet, wobei unterstellt
wurde, dass für die Entwicklung der bpE der sonstigen Für die Fortschreibung der Entwicklung der Leistungsaus
freiwilligen Mitglieder die Lohnentwicklung relevant ist. gaben (exklusive Krankengeld, vgl. Abschnitt 2.4.3) wurde
eine Zerlegung der Ausgabenentwicklung in zwei Teile vor
Die Änderungsrate der Renteneinkommen je Rentner
wurde bis zum Jahr 2032 auf Grundlage der BMAS-Prog 5 Die weiteren Beitragseinnahmen umfassen Säumnis- und Verspätungs
nose im Rentenversicherungsbericht 2018 bestimmt zuschläge auf Beiträge der KV sowie Verspätungszuschläge auf Zusatz
(BMAS 2018).4 Ab dem Jahr 2033 wurde eine eigene line beiträge nach § 242 Abs. 6 SGB V in der bis 31.12.2014 geltenden Fassung.
6 Die sonstigen Einnahmen der Krankenkassen nach Konto 03999
4 Dafür wurde die BMAS-Prognose des aktuellen Rentenwerts umfassen u. a. Erstattungen, Prämienzahlungen, Ersatzansprüche und
in jeweiligen Preisen zugrunde gelegt. Zuschüsse für Leistungsaufwendungen.
10Methodisches Vorgehen und Daten
genommen: einen Teil, der ausschließlich auf die Verän Die Mengenentwicklung (Mengenstrukturkomponente)
derung des Umfangs („Menge“) und der Altersstruktur lässt sich graphisch anhand der (horizontalen) Verschie
der Versichertenpopulation zurückzuführen ist („Mengen bung der Besetzungen der Altersklassen der Versicherten
strukturkomponente“), und den verbleibenden Teil, der („Anteil an Versichertentagen“) darstellen (Abbildung 2,
die darüber hinausgehende, vom ersten Teil unabhängige hier exemplarisch für männliche Versicherte). Dabei zeigt
Ausgabenentwicklung in Form der Veränderung der Pro- sich die Alterung der Versichertenpopulation zwischen den
Kopf-Ausgaben je Alters- und Geschlechtsgruppe darstellt Jahren 1996 (blaue Säulen) und 2017 (grüne Säulen) anhand
(„Preiskomponente“). Die Mengenstrukturkomponente der Verschiebung der Besetzungen in höhere Alter.
bezeichnet damit die demographisch bedingte Ausgaben
entwicklung, wohingegen die Preiskomponente Ausgaben Der Teil der Ausgabenentwicklung, der auf den medizinisch-
veränderungen beinhaltet, die im Zusammenhang mit einer technischen Fortschritt, die Veränderung der Morbidität
veränderten Morbidität der Versicherten, dem medizinisch- der Versicherten und die allgemeine Preisentwicklung
technischen Fortschritt (MTF) sowie der allgemeinen Preis zurückzuführen ist (Preiskomponente), wird durch die
entwicklung stehen. (vertikale) Kurvenverschiebung der Ausgaben je Versicher
tentag („Pro-Tag-Werte“ bzw. „Pro-Kopf-Ausgaben“)
Die Komponentenzerlegung wurde auf Grundlage von beschrieben. Dabei wird deutlich, dass die Pro-Kopf-Aus
Daten des Bundesversicherungsamts (BVA) zu den GKV- gaben zwischen den Jahren 1996 und 2017 bei den älteren
Ausgabenprofilen nach Einzelalter und Geschlecht der Ver Versicherten absolut und (für die meisten Altersgruppen)
sicherten sowie Hauptleistungsbereichen (BVA 2018a) für auch prozentual stärker gestiegen sind als bei den jünge
verschiedene Zeiträume zwischen den Jahren 1996 und ren Versicherten (dieser Zusammenhang wurde im Rahmen
2017 durchgeführt.7 eines Szenarios zur sogenannten „Medikalisierungsthese“
berücksichtigt, vgl. Abschnitt 2.6.3). Darüber hinaus waren
7 Die Hauptleistungsbereiche wurden dabei stets in der Summe die Pro-Kopf-Ausgaben der älteren Versicherten gene
betrachtet, mit Ausnahme der Krankengeldausgaben, die in der
Summe der Leistungsausgaben nicht enthalten sind und separat
rell höher als die der jüngeren Versicherten, sowohl im Jahr
fortgeschrieben wurden. 1996 als auch im Jahr 2017, da in höherem Alter tendenziell
ABBILDUNG 2: Komponentenzerlegung der Leistungsausgaben je Versicherten (Männer, 1996 – 2017)
25 € 2,0 %
Leistungsausgaben je Versichtentag (Pro-Tag-Werte in Euro)
Mengen(struktur)-
komponente
20 € 1,6 %
Anteil der Versichertentage in Prozent
Preis-
komponente
15 € 1,2 %
10 € 0,8 %
5€ 0,4 %
0€ 0%
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90+
Alter der männlichen Versicherten
Rechte Skala: n Anteil an Versichertentagen (1996) n Anteil an Versichertentagen (2017)
Linke Skala: Pro-Tag-Werte (1996) Pro-Tag-Werte (2017)
Quelle: IGES auf Basis von Daten des Bundesversicherungsamts (GKV-Ausgabenprofile nach RSA)
11Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung
TABELLE 1: Entwicklung der Mengen(struktur)komponente und der Preiskomponente sowie Gesamtentwicklung der
Leistungsausgaben (1996 – 2017)
Veränderung kumuliert Ø Zuwachsrate pro Jahr
Gesamtentwicklung der Leistungsausgaben (je Versicherten) + 87 % + 3,0 %
Mengen(struktur)komponente + 20 % + 0,9 %
Preiskomponente + 67 % + 2,5 %
Quelle: IGES auf Basis von Daten des Bundesversicherungsamts (GKV-Ausgabenprofile nach RSA)
häufiger bzw. mehrfach Erkrankungen auftreten und / oder gleichsweise gering aus, wenn die Preiskomponente kräftig
diese oft schwerer bzw. chronisch ausfallen. Die hier betrach- ansteigt, und umgekehrt.
tete „Preiskomponente“ bezeichnet allerdings nicht die
generellen Niveauunterschiede zwischen den Ausgaben der Auch die Zuwachsrate des preisbedingten Ausgabenan
älteren und der jüngeren Versicherten, sondern lediglich stiegs (Preiskomponente) fiel je nach betrachtetem Zeit
die Veränderung ihrer Pro-Kopf-Ausgaben über die Zeit, raum unterschiedlich aus. Sie variierte zwischen + 0,9 Pro
die auf den medizinisch-technischen Fortschritt, die Ent zent pro Jahr im Zeitraum der Jahre 2002 bis 2006 und
wicklung der Morbidität und die allgemeine Preisentwick + 4,4 Prozent pro Jahr im Zeitraum der Jahre 2007 bis 2010
lung zurückzuführen ist. (Gesamtzeitraum 1996 bis 2017: + 2,5 Prozent). Diese Band
breite wurde als Orientierung bei der Ausgestaltung unter
Über den gesamten Zeitraum der Jahre 1996 bis 2017 sind schiedlicher Szenarien zur Preisentwicklung zugrunde
die Leistungsausgaben je Versicherten um insgesamt gelegt (vgl. Abschnitt 2.6). Im Basisszenario wurde für
87 Prozent gestiegen (Tabelle 1) – dies entspricht einem die Fortschreibung der Preiskomponente die Entwicklung
durchschnittlichen jährlichen Zuwachs von 3,0 Prozent. über den Gesamtzeitraum der Jahre 1996 bis 2017 zugrunde
Von dem 87-Prozent-Zuwachs im Gesamtzeitraum entfie gelegt, da dieser hinsichtlich der Länge (21 Jahre) dem
len 20 Prozentpunkte auf die Mengen(struktur)komponente Prognosezeitraum (23 Jahre) am nächsten kommt.
und 67 Prozentpunkte auf die Preiskomponente. Aufgrund
der demographischen Entwicklung sind die Leistungsaus 2.4.2 Fortschreibung der Ausgabenentwicklung
gaben je Versicherten zwischen den Jahren 1996 und 2017
um 0,9 Prozent pro Jahr gestiegen und aufgrund weiterer Die Fortschreibung der Entwicklung der Mengen(struktur-)
Entwicklungen (Morbidität, MTF) zusätzlich um 2,5 Pro komponente für die Jahre 2018 bis 2040 ergibt sich aus der
zent pro Jahr.8 Auf den Einfluss der Demographie i. e. S. demographischen Entwicklung gemäß der Bevölkerungs
(d. h. demographischer Mengenstruktureffekt) sind damit vorausberechnung (vgl. Abschnitt 2.2) und der Übertragung
nur 23 Prozent des Gesamtzuwachses (= 20/87 Prozent) von der Einwohnerzahl auf die Anzahl der Versicherten
zurückzuführen. nach Alter und Geschlecht.9 Damit ist der Teil der Ausga
benentwicklung, der auf die Demograpfie i. e. S. zurück
Die Höhe des Anteils der demographieabhängigen Mengen- zuführen ist, determiniert und wurde in dieser Studie als
(struktur)komponente ist dabei allerdings abhängig vom „unveränderlich“ betrachtet.
gewählten Betrachtungszeitraum. Ihr Anteil lag beispiels
weise in den Jahren 2000 bis 2004 mit 45 Prozent deut Für die Fortschreibung der Entwicklung der Preiskompo
lich höher und in den Jahren 2004 bis 2008 mit 18 Pro nente wurden in den Szenarien unterschiedliche Annah
zent niedriger als im Durchschnitt über den Zeitraum men getroffen. Im Basisszenario wurde unterstellt, dass
1996 bis 2017 (23 Prozent). Die relative Bedeutung der der preisbedingte Ausgabenanstieg, der sich zusätzlich zum
Mengen(struktur)komponente fällt dabei stets dann ver demographiebedingten ergibt, bis zum Jahr 2040 die glei
che Zuwachsrate aufweisen wird wie im Durchschnitt der
8 Aufgrund der Berechnung der durchschnittlichen Zuwachsrate der
Ausgaben als sogenannte „jährliche Wachstumsrate“ („Compound
Annual Growth Rate“) ergibt sich mathematisch aus der Summe 9 Übertragen wurden die demographischen Entwicklungen als prozen
der Zuwachsraten der beiden Komponenten (0,9 + 2,5 Prozent) nicht tuale Veränderung der Besetzung der Alters- und Geschlechtsklassen
die Zuwachsrate der Gesamtausgaben (+ 3,0 Prozent). Beim kumu auf die Versichertenpopulation. Es wurde also davon ausgegangen,
lierten Zuwachs hingegen kann die Veränderung der Gesamtausga dass sich die Versichertenpopulation der GKV hinsichtlich der Alters-
ben (+ 87 Prozent) über die Summierung der Komponenten (+ 20 und und Geschlechtsstruktur genauso verändert wie die Gesamtbevölke
+ 67 Prozent) berechnet werden. rung.
12Methodisches Vorgehen und Daten
Jahre 1996 bis 2017 (+ 2,5 Prozent pro Jahr, vgl. Tabelle 1). • Nettoverwaltungskosten (KJ 1-Konto 07999)11
Die Annahmen zur Preisentwicklung in den weiteren Sze • sonstige Ausgaben der Krankenkassen (KJ 1-Konto 06999)
narien werden in Abschnitt 2.6 dargestellt.
Der Saldo aus Gesamteinnahmen und Gesamtausgaben
Die Ergebnisse zur zukünftigen, prognostizierten Entwick stellt den Überschuss bzw. das Defizit der GKV über ein Jahr
lung der Mengen(struktur)komponente und der Preiskom dar.
ponente werden für das Basisszenario in Abschnitt 3.1 dar
gestellt. In Bezug auf den Mittelbestand des Systems der GKV
wurde berücksichtigt, dass der Gesundheitsfonds im Start
2.4.3 Weitere Ausgaben jahr 2009 ein einmaliges Defizit in Höhe von 2,4 Milliar
den Euro verzeichnete. Dieses wurde in den Folgejahren als
Eine pauschale Fortschreibung wurde in dem Simulations Sondervermögen verbucht. Bei dem hier betrachteten Net
modell bei den Ausgaben für Krankengeld gewählt. Die toreinvermögen des Gesundheitsfonds muss es allerdings
Krankengeldausgaben wurden mit derselben jährlichen einmalig in Abzug gebracht werden (BVA 2018b).
Zuwachsrate fortgeschrieben wie die Leistungsausgaben.
Die Einnahmen- bzw. Ausgabenüberschüsse, die sich als
Darüber hinaus wurden weitere Ausgaben der Kranken Fortschreibungen bis zum Jahr 2040 ergeben, wurden für
kassen berücksichtigt: Nettoverwaltungskosten nach die Berechnung eines Gegenwartswertes auf das Ausgangs
KJ 1-Konto 07999 und sonstige Ausgaben nach KJ 1-Konto jahr diskontiert. Dabei wurde ein Diskontsatz von 1,68 Pro
10
06999 (Ausgaben der Kontenklasse 6). Die weiteren Aus zent pro Jahr verwendet. Dieser wurde als Durchschnitt der
gaben der Krankenkassen wurden ebenfalls proportional Abzinsungszinssätze der Deutschen Bundesbank gemäß
zur Entwicklung der Leistungsausgaben fortgeschrieben, § 253 Abs. 2 HGB für Rückstellungen mit einer Restlaufzeit
d. h., sie weisen auch die gleiche jährliche Änderungsrate von zwischen einem und 20 Jahren (jeweils 7-Jahresdurch
auf wie die Leistungsausgaben. schnitt) ermittelt (Deutsche Bundesbank 2019).
2.5 Gesamteinnahmen, Gesamtausgaben, 2.6 Szenarien zur zukünftigen Entwicklung
Saldo und Finanzreserven der GKV-Finanzierung
Die Gesamteinnahmen der GKV ergeben sich als Summe Für die mögliche zukünftige Entwicklung der GKV-Finan
der folgenden Posten: zierung wurden acht Szenarien betrachtet (Abbildung 3).
Im Basisszenario wird der Umfang der Finanzierungslü
• Beitragseinnahmen cke bestimmt, die sich bei Fortschreibung der trendmäßi
• Beiträge für geringfügig Beschäftigte (KJ 1-Konto 02700) gen Entwicklungen der zugrunde liegenden Einflussfakto
• weitere Beitragseinnahmen der Krankenkassen ren ergibt. Maßnahmen zur Schließung bzw. Verringerung
(KJ 1-Konten 02800 und 02810) der Finanzierungslücke (im System bzw. endogen) wurden
• Zusatzbeiträge (KJ 1-Konten 02900 bis 02907) in drei Szenarien betrachtet (Anhebung des Beitragssatzes,
• sonstige Einnahmen der Krankenkassen (KJ 1-Konto des Bundeszuschusses und Ausgabendämpfung). Zwei wei
03999) tere Szenarien basieren auf alternativen Entwicklungen,
• Bundeszuschuss die durch überwiegend systemexogene Faktoren bestimmt
werden (ausgabendämpfende Morbiditätsentwicklung und
Die Gesamtausgaben der GKV ergeben sich als Summe stärkere Lohnsteigerungen). Schließlich wurden zwei Risi
folgender Positionen: koszenarien einer Vergrößerung der Finanzierungslücke
betrachtet, die an der Preiskomponente der Ausgabenent
• Leistungsausgaben (exkl. Krankengeld) wicklung ansetzen und im ersten Fall einen Struktureffekt
• Ausgaben für Krankengeld (ausgabentreibende Morbiditätsentwicklung) und im zwei
10 Unter die Ausgaben der Kontenklasse 6 fallen zum Beispiel Auf 11 Unberücksichtigt blieben die Nettoverwaltungskosten des Gesund
wendungen aus Satzungsleistungen, Ausgaben für die elektronische heitsfonds (Konto 07999 des Gesundheitsfonds). Ihre Größenordnung
Gesundheitskarte bzw. die Telematikinfrastruktur und der Finanzie ist allerdings vergleichsweise gering (rund 57 Millionen im Jahr 2018,
rungsanteil der Krankenkassen am Innovationsfonds. 0,02 Prozent der Gesamtausgaben der GKV).
13Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung
ABBILDUNG 3: Übersicht über Simulationsszenarien
Preis ➔ Struktureffekt Preis ➔ Niveaueffekt Demographie
(Versteilerung Ausgabenprofil) (Verschiebung Ausgabenprofil)
Morbidität: Medikalisierung allgemeine Preisinflation im Gesundheitswesen (kein Szenario)
Vergrößerung der Finanzierungslücke
Basisszenario
➔ Finanzierungslücke
Schließung / Verringerung der Finanzierungslücke
im System (endogen) außerhalb des Systems (überwiegend exogen)
Anhebung des Beitragssatzes Ausgabendämpfung Morbidität: Kompression stärkere Lohnsteigerungen
oder des Steuerzuschusses (Preisniveau) (Preisstruktur)
Quelle: IGES
ten Fall einen Niveaueffekt (allgemeine Preisinflation im liegenden Zeitraum (vgl. Abschnitte 2.3 und 2.4). Hieraus
Gesundheitswesen) abbilden. ergeben sich folgende Entwicklungen der Einflussfaktoren
über den Fortschreibungszeitraum.
Von einem weiteren Risikoszenario mit Abweichungen der
demographischen Entwicklung, die eine Vergrößerung der Für die demographische Entwicklung werden in allen Sze
Finanzierungslücke verursachen könnten, wird abgesehen. narien die Daten der Bevölkerungsvorausberechnung des
Im Vergleich zu den anderen Einflussfaktoren, die hier zur Statistischen Bundesamts verwendet. Demnach ist bis zum
Szenarienabgrenzung verwendet werden, gestaltet sich die Jahr 2040 von einem Bevölkerungsrückgang um 0,9 Pro
demographische Entwicklung kontinuierlicher und weniger zent gegenüber dem Jahr 2017 bei zunehmender Alterung
12
schwankungsanfällig über längere Zeiträume. auszugehen (vgl. Abschnitt 2.2).
2.6.1 Basisszenario Das Erwerbspersonenpotenzial nimmt insgesamt von
46,0 Millionen Erwerbspersonen im Jahr 2017 auf 42,1 Mil
Die Leitfrage des Basisszenarios war: Inwieweit ist die lionen im Jahr 2040 ab (–8 Prozent insgesamt), da die
Nachhaltigkeit der GKV-Finanzierung bis zum Jahr 2040 Zuwanderung den demographischen Effekt langfristig nicht
gesichert bzw. zu welchem Zeitpunkt ist die Nachhaltigkeit kompensieren kann. Es zeigt sich allerdings eine leichte
voraussichtlich gefährdet, wenn sich die bisherigen Ent Zunahme der Erwerbsquote – bezogen auf die Bevölkerung
wicklungstrends unverändert fortsetzen? im erwerbsfähigen Alter zwischen 15 und 64 Jahren gemäß
Bevölkerungsvorausberechnung – von 82,6 Prozent im
Das Basisszenario ergibt sich generell aus der Fortschrei Jahr 2017 auf 83,3 Prozent im Jahr 2040. Bezogen auf die
bung der trendmäßigen Entwicklung der Einflussfaktoren Gruppe der 50- bis 64-Jährigen steigt die Erwerbsquote
der Einnahmen und Ausgaben der GKV über einen zurück von etwa 81,4 auf 86,5 Prozent und bezogen auf die Gruppe
der 65- bis 74-Jährigen von 18,9 auf 20,2 Prozent.13 Auch
12 Die Bevölkerungsvorausberechnung unterliegt naturgemäß auch
einer Schwankungsanfälligkeit, daher wird sie in mehreren Varian
die Erwerbsquote der Frauen wird weiter zunehmen (vgl.
ten mit unterschiedlichen Annahmen bezüglich Fertilität, Leben Abschnitt 2.3.1). Darüber hinaus werden weitere zugewan
serwartung und Wanderung durchgeführt. In einer Sensitivitäts- derte Erwerbspersonen aufgrund eines positiven Wande
analyse, in der beispielhaft eine Alternativvariante der Bevölkerungs
vorausberechnung zugrunde gelegt wurde, die von einem geringe
rungssaldos zur Verfügung stehen.
ren Wanderungssaldo ausgeht (Variante G2L2W1, mit einem Wande
rungssaldo vom + 147.000 anstatt + 221.000), ergaben sich in Bezug 13 Die jeweiligen Werte für das Basisjahr 2017 (82,6, 81,4 und 18,9 Pr0zent)
auf die Nachhaltigkeit der GKV-Finanzierung keine wesentlich ande wurden auf Grundlage der Prognosewerte des Instituts für Arbeits-
ren Ergebnisse. Der Zeitpunkt, zu dem die Ausgaben die Einnahmen markt- und Berufsforschung (IAB) bestimmt und weichen damit von
übersteigen, bleibt unverändert. den tatsächlichen Erwerbsquoten dieser Altersgruppen im Jahr 2017 ab.
14Methodisches Vorgehen und Daten
Der allgemeine Beitragssatz der GKV (exklusive Zusatzbei
TABELLE 2: Einflussfaktoren und Annahmen im
trag) wird – entsprechend der Zielsetzung des Basisszena
Basisszenario
rios – bis zum Jahr 2040 konstant bei 14,6 Prozent gehal
Einflussfaktor Annahmen ten und der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz (§ 242a
Demographie Einwohnerzahl: – 0,9 % kumuliert (2017–2040): SGB V) im Jahr 2018 bei 1,0 Prozent sowie in den Jahren ab
von 82,8 Mio. (2017) auf 82,1 Mio. (2040) 2019 bei konstant 0,9 Prozent festgelegt.
Erwerbspersonen steigende Erwerbsquote im Alter 65+:
potenzial von 18 % (2017) auf 20 % (2040) Das Basisszenario stellt das Referenzszenario dar, mit
Rentnerpopulation Zunahme um kumuliert 34 % (2017–2040)
dem die weiteren Szenarien verglichen werden. Das Basis
szenario bildet zudem die Grundlage aller weiteren Sze
Anzahl der + 4 % kumuliert (2017–2040) aufgrund
narien, von der ausgehend jeweils eine oder mehrere der
GKV-Mitglieder zunehmender Erwerbsbeteiligung
getroffenen Annahmen variiert werden (siehe die folgen
Anzahl der
den Abschnitte).
GKV-Versicherten –0,8 % kumuliert (2017–2040)
Lohnentwicklung + 3,2 % (2019), + 2,9 % (2020), + 3,1 % (2021)
Die dem Basisszenario zugrunde liegenden Annahmen
+ 3,0 % (2022), +3,1 % (2023), + 1,9 % p. a.
(2024–2040) werden in Tabelle 2 zusammenfassend dargestellt.
GKV-Beitragssatz allgemeiner Beitragssatz konstant bei
14,6 % (2017–2040), durchschnittlicher 2.6.2 Maßnahmen zur Schließung der
Zusatzbeitragssatz bei 1,0 % (2018) und 0,9 % Finanzierungslücke („im System“)
(2019–2040)
Quelle: IGES auf Grundlage verwendeter Daten, Prinzipielle Ansätze zur Reduzierung bzw. Schließung
vgl. Abschnitte 2.2, 2.3 und 2.4
der Finanzierungslücke sind Beitragssatzerhöhungen,
Erhöhungen des Bundeszuschusses und eine stärkere Aus
gabenbegrenzung. Dazu wurden drei Szenarien betrachtet.
Die Rentnerpopulation wird im Zuge der Alterung der
Bevölkerung weiter zunehmen. Kumuliert über den gesam Die Leitfrage der ersten beiden Szenarien ist: In welchem
ten Zeitraum bis zum Jahr 2040 wird die Anzahl der Rent Umfang müssen der Beitragssatz bzw. der Bundeszuschuss
ner um insgesamt 34 Prozent steigen. erhöht werden, damit die Finanzierungslücke geschlossen
und die Nachhaltigkeit der GKV-Finanzierung gesichert
Die Anzahl der GKV-Mitglieder erhöht sich im Basisszena wird (Szenarien „Beitragssatzanpassung“ und „Erhöhung
rio um insgesamt 4 Prozent von 55,5 Millionen Mitglieder des Bundeszuschusses“)? Im Szenario „Erhöhung des Bun
im Jahr 2017 auf 57,8 Millionen im Jahr 2040. Die Zunahme deszuschusses“ wird der zusätzliche Finanzierungsbedarf
der Mitgliederzahl ist darauf zurückzuführen, dass die auf eine Erhöhung des Bundeszuschusses und auf eine –
Erwerbsquoten in der Altersgruppe von 65 Jahren und mehr entsprechend geringere – Anhebung des Beitragssatzes
sowie bei den Frauen insgesamt steigen. Der Anstieg dieser aufgeteilt.
Erwerbsquoten gleicht mit Blick auf die Mitgliederentwick
lung aus, dass die Zahl der Einwohner in den Altersgruppen Die Leitfrage des Szenarios „Ausgabendämpfung“ ist: Wel
ab 15 Jahre insgesamt leicht abnehmen wird (von 71,6 auf che Entlastung kann durch eine (vorübergehende) Ausga
71,2 Millionen). Die Gruppe der Nichterwerbstätigen (in der bendämpfung erzielt werden? Dafür wurde ein begrenzter
GKV Mitversicherten) nimmt also anteilig und absolut ab. Zeitraum von fünf Jahren betrachtet, für den eine geringere
Entsprechend wird die GKV-Versichertenpopulation auf preisbedingte Ausgabenentwicklung unterstellt wurde als in
grund des demographischen Rückgangs der Einwohnerzahl den übrigen Jahren. Als Referenz wurde der Fünfjahreszeit
bis zum Jahr 2040 um insgesamt 0,8 Prozent abnehmen. raum der Jahre 2002 bis 2006 zugrunde gelegt, in dem der
jährliche Ausgabenanstieg der geringste seit dem Jahr 1996
Die Lohnentwicklung wird im Basisszenario in den ersten war (+ 0,9 Prozent pro Jahr). Diese Zuwachsrate wurde ent
Jahren noch ähnlich kräftig ausfallen wie in den vergange sprechend in dem Szenario über einen begrenzten Zeitraum
nen Jahren: Die Zuwachsraten bewegen sich bis zum Jahr von fünf Jahren der zukünftigen Entwicklung angesetzt.
2023 zwischen + 2,9 und + 3,1 Prozent pro Jahr. In den Jah
ren ab 2024 hingegen wird im Basisszenario von einem Hingegen wurde der Teil des Ausgabenanstiegs, der auf
deutlich geringeren Lohnwachstum in Höhe von + 1,9 Pro eine demographiebedingte Mengen(struktur)änderung bei
zent pro Jahr konstant bis zum Jahr 2040 ausgegangen. der Anzahl und Altersverteilung der Versicherten zurückzu
15Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung
führen ist, als weitestgehend determiniert unterstellt steigen wie in den vergangenen zehn Jahren (+ 2,7 Prozent
und damit gegenüber dem Basisszenario unverändert pro Jahr).14
gelassen.
Für das Szenario „Ausgabendämpfende Morbiditätsent
2.6.3 Alternative Entwicklungen der ausgabenbeein wicklung“ wurden die Auswirkungen eines geringeren
flussenden Faktoren („außerhalb des Systems“) Anstiegs der Ausgaben im Alter auf die Nachhaltigkeit der
GKV-Finanzierung betrachtet. Der Anstieg der Leistungs
Zu alternativen Entwicklungen der Einflussfaktoren der ausgaben je Versicherten in höheren Altern könnte zwi
GKV-Finanzierung wurden zwei Szenarien betrachtet. schen den Jahren 2017 und 2040 gegenüber dem Basis
Die Leitfrage dieser Szenarien ist: Welche Entlastung kann szenario geringer ausfallen, da die Lebenserwartung
durch stärkere Lohnsteigerungen bzw. durch geringere zunimmt. Gemäß der sogenannten „Kompressionsthese“
Ausgabenanstiege im Alter erzielt werden (Szenarien fallen die Ausgabenanstiege bei Versicherten in höheren
„stärkere Lohnsteigerungen“ und „Ausgabendämpfende Altern mit zunehmender Lebenserwartung geringer aus
Morbiditätsentwicklung“)? (vergleiche den Kasten „Kompressionsthese versus Medi
kalisierungsthese“).
Stärkere Lohnsteigerungen gab es in Deutschland in den
14 Stärkere Lohnsteigerungen können zum einen Beschäftigungseffekte
vergangenen Jahren seit der Finanzkrise im Jahr 2008/2009 nach sich ziehen, zum anderen können sie auch höhere Leistungs
(durchschnittlich + 2,7 Prozent pro Jahr zwischen den Jah ausgaben in der GKV zur Folge haben, insofern wesentliche Kosten
faktoren der GKV ebenfalls von Lohnsteigerungen betroffen sind.
ren 2009 und 2018). Im Szenario „stärkere Lohnsteigerun
Gesamtwirtschaftliche Effekte von stärkeren Lohnsteigerungen wur
gen“ wurde unterstellt, dass die Löhne und Gehälter bis den in diesem Szenario ebensowenig berücksichtigt wie indirekte
zum Jahr 2040 im Durchschnitt pro Jahr genauso kräftig Auswirkungen auf die Kostenfaktoren der GKV.
Kompressionsthese versus Medikalisierungsthese
Mit zunehmender Lebenserwartung der Bevölkerung ist zu immer wieder angeführt wird, ist der medizinisch-technische
beobachten, dass sich die Altersprofile der Pro-Kopf-Aus Fortschritt, der – so die Vertreter der Medikalisierungsthese
gaben der Versicherten verschieben. Dabei zeigen sich gemäß – im direkten Zusammenhang zur längeren Lebenserwartung
der wissenschaftlichen Literatur unterschiedliche Muster, stehe, da er dazu beitrage, dass die Behandlungsmöglichkei-
Ausgabenanstiege im Alter fallen bei zunehmender Lebens ten und damit auch die Behandlungszeiträume ausgeweitet
erwartung in einem Teil der Studien geringer und in einem Teil werden und die Menschen dadurch „länger am Leben gehalten
höher aus. In der wissenschaftlichen Diskussion der vergange- werden“ können. Das Altersprofil der Pro-Kopf-Ausgaben im
nen Jahrzehnte haben sich dazu zwei Thesen herausgebildet. höheren Alter verläuft entsprechend steiler (Abbildung 5).
Nach der Kompressionsthese fallen die Pro-Kopf-Ausgaben Die kontroverse Diskussion, welche der beiden Thesen rele-
im Alter geringer aus, wenn die Menschen länger leben, denn vanter ist, wurde auch in jüngerer Zeit fortgesetzt. Eine ein-
entscheidend ist der Zeitraum der letzten Jahre vor dem Tod, deutige Tendenz zugunsten einer der beiden Thesen zeigt sich
in denen die Ausgaben besonders hoch ausfallen. Bei zuneh- dabei weiterhin nicht. Vielmehr werden zusätzliche Aspekte in
mender Lebenserwartung verschiebt sich dieser Zeitraum ent- den Fokus genommen, die im Zusammenhang mit der Entwick-
sprechend der längeren Lebenszeit und die Zeit, die die Men- lung der Gesundheitsausgaben im Alter stehen, wie zum Bei-
schen in schwerer Krankheit verbringen, nimmt bezogen auf spiel das konkrete Erkrankungsbild (Geyer 2015), der sozio-
die gesamte Lebenszeit ab („relative Kompressionsthese“). Das ökonomische Status der betroffenen Menschen (Ulrich 2016)
Altersprofil der Pro-Kopf-Ausgaben flacht im höheren Alter oder das Auftreten von chronischen Erkrankungen bzw. die
entsprechend ab (Abbildung 4). Multimorbidität, also das gleichzeitige Auftreten mehrerer
Erkrankungen (Geyer 2015). Das Ziel dabei ist die Identifika-
Nach der Medikalisierungsthese hingegen fallen die Pro-Kopf- tion von Merkmalen, anhand derer erklärt werden kann, in
Ausgaben im Alter bei längerer Lebenszeit höher aus, denn welchen Fällen die Kompressionsthese gilt und in welchen die
die Annahme ist, dass die Menschen die Zeit, die sie länger Medikalisierungsthese.
leben, überwiegend in Krankheit verbringen. Ein Faktor, der
beim Anstieg der Pro-Kopf-Ausgaben bei längerer Lebenszeit
16Methodisches Vorgehen und Daten
ABBILDUNG 4: Entwicklung der Leistungsausgaben je Versichertentag gemäß Kompressionsthese (2017 und 2040)
25 €
Leistungsausgaben je Versichtentag in Euro
20 €
15 €
10 €
5€
0€
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90+
Alter der Versicherten
Pro-Tag-Werte Männer (2017) Pro-Tag-Werte Männer (2040) Pro-Tag-Werte Frauen (2017) Pro-Tag-Werte Frauen (2040)
Anmerkung: Die Darstellung dient der Veranschaulichung des Effekts der Kompressionsthese.
In den Profilen der Pro-Tag-Werte (2040) ist die generelle Preisentwicklung in Bezug auf die Leistungsausgaben noch nicht berücksichtigt.
Quelle: IGES auf Basis von Daten des Bundesversicherungsamts (GKV-Ausgabenprofile nach RSA) und Fetzer (2005)
Für dieses Szenario orientiert sich das Ausmaß, in dem die Der Effekt der geringeren Pro-Kopf-Ausgaben in höheren
Ausgabenanstiege im Alter gedämpft werden, an Ergebnis Altern wurde in der Simulation dieses Szenarios zusätz
sen der Literatur zur Kompressionsthese. Demnach betru lich zur generellen Preisentwicklung berücksichtigt. Die
gen die Pro-Kopf-Ausgaben im Sterbejahr der Versicherten generelle Preisentwicklung ist bei den Profilen der Pro-
im Vergleich über mehrere Studien zwischen dem 5,6-Fachen Tag-Werte für das Jahr 2040 in Abbildung 4 noch nicht
und 7-Fachen der Pro-Kopf-Ausgaben von gleichaltri enthalten, sie würde die Profile zusätzlich nach oben ver
gen überlebenden Versicherten (Fetzer 2005)15. Unter schieben.
stellt wurde hier diese Bandbreite des Kostenverhältnisses
mit verschiedenen Werten für unterschiedliche Altersgrup 2.6.4 Risikofaktoren einer Vergrößerung der
pen, insgesamt wurde ein Mittelwert von 6,3 des Kosten Finanzierungslücke
verhältnisses über alle relevanten Altersgruppen angenom
men. Zusammen mit der Veränderung der Lebenserwartung Zwei weitere Szenarien veranschaulichen Risiken einer
zwischen den Jahren 2017 und 2040 wurde geschätzt, wie Vergrößerung der Finanzierungslücke. Die Leitfrage ist
sich die Pro-Kopf-Ausgaben ab einem Alter von 53 Jahren dabei: Welches Ausgabenrisiko geht von einem (vorüber
bei dem unterstellten Kostenverhältnis für jedes Einzelalter gehend) kräftigeren Preisanstieg (Szenario „Allgemeine
und Geschlecht verringern. Dazu wurde in beiden Jahren für Preisinflation im Gesundheitswesen“) bzw. einem höheren
jedes Einzelalter bzw. Geschlecht eine Sterbewahrschein Ausgabenanstieg im Alter (Szenario „Ausgabentreibende
lichkeit geschätzt. Im Ergebnis verschiebt sich graphisch Morbiditätsentwicklung“) aus?
die Kurve der Pro-Kopf-Ausgaben seitwärts (Abbildung 4).
Ein (vorübergehend) kräftigerer Preisanstieg wurde für
15 Die Daten, auf die sich diese Studien beziehen, sind vergleichsweise
einen begrenzten Zeitraum von fünf Jahren unterstellt.
alt (Ende der 1990er bis Anfang der 2000er Jahre). Neuere Studien, Als Referenz wurde der Fünfjahreszeitraum der Jahre 2006
die den Effekt der Kompressionsthese auf die Pro-Kopf-Ausgaben bis 2010 zugrunde gelegt, über den der höchste jährliche
für Deutschland quantifizieren, liegen nicht vor. Die Aussagekraft der
hier im Weiteren dargestellten Ergebnisse zur Kompressionsthese ist
Ausgabenanstieg seit dem Jahr 1996 beobachtet wurde
daher eingeschränkt. (+ 4,4 Prozent pro Jahr). Diese durchschnittliche jährliche
17Zukünftige Entwicklung der GKV-Finanzierung
ABBILDUNG 5: Entwicklung der Leistungsausgaben je Versichertentag gemäß Medikalisierungsthese
(2017 und 2040)
40
35
Leistungsausgaben je Versichtentag in Euro
30
25
20
15
10
5
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90+
Alter der Versicherten
Pro-Tag-Werte Männer (2017) Pro-Tag-Werte Männer (2040) Pro-Tag-Werte Frauen (2017) Pro-Tag-Werte Frauen (2040)
Anmerkung: Die Darstellung dient der Veranschaulichung des Effekts der Medikalisierungsthese.
In den Profilen der Pro-Tag-Werte (2040) ist die generelle Preisentwicklung in Bezug auf die Leistungsausgaben noch nicht berücksichtigt.
Quelle: IGES auf Basis von Daten des Bundesversicherungsamts (GKV-Ausgabenprofile nach RSA)
Zuwachsrate wurde entsprechend für dieses Szenario über breiten Korridors der festgestellten Ausgabenverhältnisse
einen begrenzten Zeitraum von fünf Jahren der zukünftigen „65+ / u65“ in Höhe von 44 Prozent für den Zeitraum 2017
Entwicklung angesetzt. bis 2040 unterstellt.17
Kennzeichen des Szenarios „Ausgabentreibende Morbiditäts- Die Pro-Kopf-Ausgaben der Versicherten im Alter von
entwicklung“ sind höhere Ausgabensteigerungen im Alter 65 Jahren oder älter im Jahr 2040 wurden gegenüber dem
über den Zeitraum der Jahre 2017 bis 2040 infolge steigen Jahr 2017 derart angehoben, dass sich ein steilerer Anstieg
der Lebenserwartung und gemäß der Medikalisierungs des Altersprofils der Ausgaben ergibt und gleichzeitig das
these (vergleiche den Kasten „Kompressionsthese versus Ausgabenverhältnis „65+ / u65“ im Durchschnitt über alle
Medikalisierungsthese“). Das Ausmaß des stärkeren Aus Altersgruppen um 44 Prozent zunimmt (Abbildung 5).
gabenanstiegs im Alter orientiert sich an den Ergebnissen
der wissenschaftlichen Literatur zur Medikalisierungsthese. 2.6.5 Übersicht der Szenarien
Demnach hat sich das Verhältnis der Ausgaben bei Versi
cherten im Alter von 65 Jahren oder älter zu den Ausgaben Die Leitfragen der Szenarien werden in Tabelle 3 dargestellt.
bei Versicherten im Alter von bis zu 64 Jahren („65+ / u65“) In Tabelle 4 werden die Szenarien zusammenfassend
über einen Zeitraum von 17 Jahren – je nach Leistungs beschrieben und die Annahmen dargestellt.
bereich und Modellvariante – zwischen 6 und 73 Prozent
erhöht (Buchner und Wasem 2004)16. In der vorliegenden 17 Dabei wurde davon ausgegangen, dass über einen Zeitraum von
23 Jahren (2017 bis 2040) ein Anstieg des Ausgabenverhältnisses
Studie wurde für das Szenario „Ausgabentreibende Morbi „65+ / u65“ von in etwa gleichem Umfang zu erwarten ist wie über
ditätsentwicklung“ beispielhaft der Mittelwert dieses sehr einen Zeitraum von 17 Jahren. Dies dürfte sicherlich nur approxima
tiv gelten. Darüber hinaus ist der sehr breite Korridor des Ausgaben
verhältnisses auf Basis der Befunde aus der Literatur mit Unsicherheit
16 Auch zur Medikalisierungsthese finden sich keine aktuelleren Studien, behaftet. Die Betrachtung in diesem Szenario ist daher lediglich bei
die den Effekt auf die Pro-Kopf-Ausgaben für Deutschland bemessen. spielhaft.
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