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Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen
Tempfer C
Zukünftige Entwicklungen in der Gynäkologie: ein
Ausblick
Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2018; 36 (4)
(Ausgabe für Österreich), 7-11
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36. Jahrgang, 4/2018
Zukünftige Entwicklungen
in der Gynäkologie: ein Ausblick
C. Tempfer
allerdings weniger über die Zukunft aus als über
It‘s hard to make predictions – die Verfasser selbst. Im Bewusstsein dieser Ein
especially about the future. schränkungen werde ich im Folgenden versuchen,
(Yogi Berra, 1925–2015) die Zukunft eines Teilgebietes unseres Faches, der
Gynäkologie, vorherzusagen, wie dies im Rahmen
eines Symposiums in Linz, welches 2017 stattfand,
Zukunftsvorhersagen den Referenten zur Aufgabe gestellt wurde.
Die Zukunft vorherzusagen, ist unmöglich. Progno
sen über die Zukunft zu erstellen, ist möglich, aller Endoskopische Operationen
dings treffen derartige Prognosen in der Regel nicht
zu. Dafür gibt es viele Beispiele: Prognosen über Der Anteil endoskopischer Operationen am gy
steigende oder fallende Aktienkurse etwa sind noto näkologischen Operationsspektrum wird weiter
risch unzuverlässig, auch wenn sie von Fachleuten zunehmen.
stammen. In einem 2015 durchgeführten Versuch
sagten Börsenexperten, Laien und ein Zufallsgene Die sicherste Form der Prognose ist eine einfache
rator Aktienkurse an der Wall Street voraus. Wie Sie Fortschreibung eines bereits bestehenden nachhal
vielleicht bereits ahnen, war der Computer mit den tigen Trends. In diesem Sinne ist es eine relative
Zufallsvorhersagen der Gewinner des Experiments. sichere Vorhersage, dass der Anteil an endoskopi
Ähnlich erging es Fußballtippern in Deutschland, chen Eingriffen am gynäkologischen Operations
die für eine Sendung des Westdeutschen Rundfunks spektrum immer weiter zunehmen wird. Jeder
die Bundesligaspielergebnisse der Saison 2016/2017 Operateur, der beide Techniken, die offene und die
vorhersagten. Gewinner war ein Mann, der immer endoskopische, selbst anwendet, ist immer wieder
das Resultat 1:0 tippte. Die (selbsternannten) Fuß von dem großen Unterschied in der postoperativen
ballexperten irrten hingegen weit häufiger, als dass Erholungsphase zugunsten der endoskopischen
sie das korrekte Ergebnis vorhersagen konnten. Operationen beeindruckt. Dieser Unterschied ist
so offensichtlich, dass es schwerfällt, nicht – wenn
Seriöser und schwergewichtiger, nicht aber exak immer vertretbar – die endoskopische Operation
ter, verhielt es sich mit den Prognosen des „Club of vorzuziehen. In diesem Sinne ist auch der Trend
Rome“, eines Zusammenschlusses von internationa der letzten Jahre eindeutig, was zum Beispiel die
len Experten verschiedener Disziplinen aus mehr als Hysterektomie betrifft. In einer Analyse deutscher
30 Ländern, die im Jahr 1972 u.a. ein ungebremstes Zahlen aus den Jahren 2005 bis 2012 zeigte sich die
Weltbevölkerungswachstum für das 21. Jahrhun fast diametral entgegengesetzte Abnahme der offe
dert vorhersagten. Tatsächlich kam es bereits im nen und vaginalen und die Zunahme der totalen
Jahre 2012 zu einer Abnahme der Wachstumskur laparoskopischen Hysterektomien [1].
ve, die sich seitdem weiter abflacht. Diese und viele
andere Beispiele mahnen uns zur Vorsicht bei der Obwohl diese Entwicklung nicht der Evidenzlage
großzügigen Erstellung von Zukunftsvorhersagen. entspricht, die eindeutig die vaginale Hysterekto
mie als überlegen ausweist [2], rollt der Zug der
Bei der Beschäftigung mit diesem Thema gewinnt Entwicklung unaufhaltsam in Richtung laparos
man den Eindruck, dass Zukunftsprognosen nicht kopischer Hysterektomie. Dieser Entwicklung hat
so sehr die Zukunft widerspiegeln als vielmehr auch die neue S3-Leitlinie zur Behandlung von
die mehr oder weniger bewussten Wünsche und Frauen mit Endometriumkarzinom Rechnung
Ängste der Verfasser dieser Prognosen. In diesem getragen, in der erstmals die laparoskopische Hys
Sinne sind Prognosen also aufschlussreich, sagen terektomie als Standardoperation des frühen Endo 736. Jahrgang, 4/2018
metriumkarzinoms definiert und empfohlen wird radical prostatectomy (RARP) compared to open
[3]. Es ist wahrscheinlich, dass sich dieser Trend radical prostatectomy (ORP) for oncological out-
auch bei der operativen Behandlung der Frühsta comes. Urinary and sexual quality of life-related
dien des Ovarial- und Zervixkarzinoms fortsetzen outcomes appear similar. Overall and serious post-
wird [4], falls nicht unvorhergesehene onkologi operative complication rates appear similar. The
sche Sicherheitsprobleme auftreten, wie z. B. in difference in postoperative pain may be minimal.
der jüngsten Vergangenheit für das frühe Zervix Men undergoing LRP or RARP may have a shorter
karzinom im Rahmen der „Laparoscopic Approach hospital stay and receive fewer blood transfusions.
to Cervical Cancer“- (LACC-) Studie [5]. All available outcome data were short-term… [8].
Diese ernüchternde Bilanz der Studienevidenz hat
Ein weiteres Beispiel für den Siegeszug der allerdings nicht verhindert, dass die RARP allge
Endoskopie ist die laparoskopische intra- oder mein als neuer Standard anerkannt wurde. Die
extraperitoneale Lymphadenektomie und die la Gründe dafür sind vielfältig und aufschlussreich,
paroskopische Sakrokolpopexie, die mittlerweile da sie auch auf das Fach Gynäkologie übertragbar
zu Standardoperationen geworden sind [6, 7]. Nie sind, darunter technische Attraktivität, Werbe
mand würde heute noch auf die Idee kommen, eine effekte, Konkurrenzdruck unter Kliniken, Druck
diagnostische Lymphadenektomie bei fortgeschrit durch die Industrie, gezielte Erzeugung von Inter
tenem Zervixkarzinom nicht primär endoskopisch essenkonflikten durch finanzielle Zuwendungen
durchzuführen. an meinungsbildende Ärzte sowie die Illusion eines
unbegrenzten technischen Fortschritts. In diesem
Limitierte Fallzahlen pro Frauenklinik und de Sinne konnten z. B. Wright et al. zeigen, dass in
zentralisierte Ausbildungsstrukturen im Rahmen den USA die Entscheidung, robotische Operatio
einer weitgehend dezentralisierten Versorgungs nen anzubieten, nicht aus medizinischen Gründen
medizin verstärken das Problem der ausgewogenen getroffen wird, sondern im Wesentlichen durch
Ausbildung in allen verfügbaren Operationstechni die Konkurrenzsituation mit anderen regionalen
ken. Wenn immer mehr Operationen endoskopisch Krankenhäusern beeinflusst wird [8]. Alle der ge
durchgeführt werden und offene Techniken immer nannten Einflussfaktoren finden sich auch in der
seltener, können diese auch nur mehr seltener ge Gynäkologie und haben in den letzten Jahren dazu
lehrt werden. Als Illustration dieser Entwicklung geführt, dass zumindest in den USA, zunehmend
kann ich aus eigener Erfahrung von einem jungen aber auch in Europa, robotische Operationen in der
Oberarzt berichten, der auf die Frage nach einer Gynäkologie stark zugenommen haben.
offensichtlich unkritischen Indikationsstellung für
eine laparoskopische Hysterektomie antwortete, er Die Evidenz für die Überlegenheit robotischer
würde grundsätzlich alle Hysterektomien endosko Operationen in der Gynäkologie ist dürftig. In vie
pisch durchführen, da er eine andere Technik we len Fällen deuten die Studien sogar eher darauf
der gelernt habe noch ausreichend beherrsche. Die hin, dass die Vorteile entweder nicht nachweisbar
Zunahme der endoskopischen Operationen wird oder klinisch irrelevant sind oder sie zeigen eine
offensichtlich ab einem gewissen Punkt zu einer signifikante Unterlegenheit der robotischen Ope
sich selbst erfüllenden Prophezeiung. rationen. In einer systematischen Übersichtsarbeit
zur Frage der Wertigkeit der robotischen Sakrokol
popexie hatten z. B. Frauen nach robotischer ver
Robotische Operationen sus traditionell laparoskopischer Sakrokolpopexie
signifikant mehr postoperative Schmerzen bei glei
Der Anteil robotischer Operationen am gynäko chen anatomischen und funktionellen Ergebnissen
logischen Operationsspektrum wird weiter zu und signifikant höheren Kosten [9]. Die robotische
nehmen. Myomektomie weist ebenfalls keinerlei Vorteile
gegenüber der traditionellen laparoskopischen
Die Beurteilung der medizinischen Sinnhaftigkeit Technik auf. In einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr
robotischer Operationen ist schwierig. Tatsache 2018 heisst es dazu konkret: Robotic myomectomy
ist, dass sich in benachbarten medizinischen Fä is feasible and safe, with similar outcome to lapa-
chern, z. B. in der Urologie, robotische Operatio roscopic surgery, although a robotic procedure is
nen wie die radikale Prostatektomie als allgemein associated with a higher cost. [10] Wright et al.
anerkannter Standard durchgesetzt haben. Dies verglichen die Daten von 265.758 zwischen 2007
ist umso erstaunlicher, als die Datenlage zu dieser und 2010 mit verschiedenen Techniken hysterekto
Operation durchaus kontroversiell ist. In einer mierten Frauen [11]. Die robotischen Operationen
Analyse der Cochrane Database aus dem Jahr 2017 nahmen in den USA diesem Zeitraum von 0,5 % auf
etwa heisst es: There is no high-quality evidence to 9,5 % zu. Die Vorteile der robotischen Hysterekto
inform the comparative effectiveness of laparosco- mie im Vergleich zur traditionell laparoskopischen
8 pic radical prostatectomy (LRP) or robotic-assisted Hysterektomie waren aber entweder nicht vorhan36. Jahrgang, 4/2018
den (Gesamtkomplikationsrate 5,5 % versus 5,3 %) bis zu Tag 1,9 kosteneffektiv, danach aber in der
oder klinisch irrelevant (Transfusionshäufigkeit Regel ein Verlust. Dies bedeutet konkret, dass alle
1,4 % versus 1,8 %; stationärer Aufenthalt > 2 Tage Frauen, die bis zum 2. postoperativen Tag entlassen
20 % versus 25 %; Notwendigkeit einer betreuten werden, für die Klinik und den Träger einen Ge
Rehabilitation 0,2 % versus 0,3 %). Die Kosten wa winn bedeuten, danach aber einen Verlust, der auf
ren hingegen um $ 2189,– pro Fall höher. die Dauer durch Personalreduktion oder Reduktion
der Sachkosten finanziert werden muss. Ein effek
Man kann das Phänomen der zunehmenden Ak tiver Leiter einer Frauenklinik wird daher nicht an
zeptanz einer offensichtlich sinnlosen und teuren der Anzahl seiner Betten oder Fälle gemessen, son
Innovation wie der robotischen Operationen auch dern an seiner „Effektivität“, die im wesenlichen
mit dem Gesetz des abnehmenden Grenznutzens durch die Schwere der Diagnosen (den sog. „case-
beschreiben. Dieses nach dem deutschen Öko mix“) und die mittlere Liegedauer bestimmt wird.
nomen Hermann Heinrich Gossen (1810–1858) Derzeit gibt es in Deutschland noch finanzielle Ab
benannte Gesetz besagt, dass der Konsum eines schläge für ein zu frühes Entlassen (die sog. „untere
Gutes mit zunehmender Menge einen immer ge Grenzverweildauer“), um die Krankenhäuser daran
ringeren Zusatznutzen (Grenznutzen) stiftet. In zu hindern, die Gewinnchancen voll auszunützen.
reichen und gesättigten Gesellschaften sind Men Dies wird sich aber spätestens dann ändern, wenn
schen allerdings bereit, für einen immer geringe die Verantwortlichen begriffen haben, dass aus
ren Zusatznutzen, z. B. im medizinischen Bereich, medizinischen Gründen eine weitere Reduktion
immer höhere Investitionen einzusetzen. Dieses der Liegedauern bzw. eine komplette Überleitung
Phänomen scheint auch bei der Einführung robo weiter Bereiche des Operationsspektrums in den
tischer Operationen in der Gynäkologie sichtbar zu ambulanten Bereich problemlos möglich wäre. Die
werden. Für die Zukunft lässt sich daher prognos Evidenzlage zu dieser Frage ist überzeugend.
tizieren, dass robotische Operationen auch in der
Gynäkologie stark zunehmen werden, allerdings In einer systematischen Übersichtsarbeit zeig
nicht aufgrund zwingender medizinischer Evidenz, ten Dedden et al. anhand von 27 Studien und
sondern aufgrund weicher Parameter wie Bequem 2391 Hysterektomien, dass „same-day-discharge“
lichkeit, technischer Attraktivität, Werbeeffekten für Patientinnen nach vaginaler und laparoskopi
und Konkurrenzdruck. scher Hysterektomie problemlos möglich ist und
keine medizinischen Nachteile hinsichtlich der
Komplikationsraten oder der Rate an ungeplanten
„Same-Day-Discharge“ Wiederaufnahmen festzustellen war [12]. Ebenso
verhält es sich mit minimal-invasiven Myomekto
Der Anteil tageschirurgischer Eingriffe am gy mien [13] und der endoskopischen radikalen Hys
näkologischen Operationsspektrum wird stark terektomie bei frühinvasivem Zervixkarzinom [14].
zunehmen. Diesen Tatsachen folgend, stieg die Anzahl der
tagesoperativ versorgten Hysterektomie-Patientin
Stationäre Behandlungen sind für das Gesund nen in einer US-amerikanischen Studie zwischen
heitssystem teuer. Ambulante Behandlungen sind 2004 und 2012 von < 10 % auf 85 % [15].
weitaus günstiger, da im ambulanten Setting der ge
samte Apparat eines Krankenhauses nicht im Hin Was möglich ist, wird wahrscheinlich auch ir
tergrund gegenfinanziert werden muss. Es ist daher gendwann gemacht. Das gilt auch für das Entlas
sehr wahrscheinlich, dass irgendwann die politisch sungsmanagement gynäkologischer Patientinnen,
verantwortlichen Personen des Gesundheitssystems spätestens dann, wenn das enorme Einsparungs
realisieren werden, dass unter Umgehung des poli potenzial einer rigorosen „same-day-discharge“-
tisch heiklen Standortproblems die unnötig zahl Politik bei gleichbleibender medizinischer Qualität
reichen Krankenhäuser viel billiger geführt werden den Kostenverantwortlichen bewusst wird.
können, wenn der stationär-operative Bereich radi
kal beschnitten wird. Es werden daher wahrschein
lich Anreize geschaffen werden, die Liegedauern Onkologische Operationen
auch in Frauenkliniken massiv zu reduzieren und
möglichst viele Operationen kurzstationär oder am Onkologische Operationen werden insgesamt im
bulant durchzuführen. Sollten die Tarife für operati mer seltener werden.
ve Leistungen gleich bleiben, eröffnen sich dadurch
nicht nur Einsparungsmöglichkeiten, sondern ef In der gynäkologischen Onkologie ist ein dauer
fektive Gewinnchancen für Krankenhäuser. hafter und nun bereits Jahrzehnte anhaltender
Trend einer stetig rückläufigen Radikalität der
In Deutschland sind z. B. 90 % der stationär Operationen zu beobachten. So hat sich z. B. die
durchgeführten Operationen einer Frauenklinik Standardoperation des Mammakarzinoms von der 936. Jahrgang, 4/2018
Bedingungen auch mittels Konisation behandelt
werden kann, wie dies auch in der S3-Leitlinie zur
Behandlung von Frauen mit Zervixkarzinom dar
gelegt ist [17].
Insgesamt kann man also angesichts dieser vie
len parallel verlaufenden Entwicklungen prognos
tizieren, dass onkologische Operationen insgesamt
immer seltener und in manchen Bereichen zur
Gänze verschwinden werden. Dies hat eine Vielzahl
von Konsequenzen, etwa auch was den Bedarf an
gynäkologischen Onkologen betrifft, der wahr
scheinlich stark zurückgehen wird.
Geriatrische Behandlungen
1. Bevölkerungspyramide Deutschland für das Jahr 2017 (Quelle: Statisti „Geriatrische Gynäkologie“ wird ein eigenes Teil-
sches Bundesamt Deutschland) gebiet des Faches werden.
aus heutiger Sicht maximal invasiven Rotter-Hals Ein Megatrend in entwickelten Industrienationen
ted-Operation über die modifiziert-radikale Mast ist die Vergreisung einer immer wohlhabender
ektomie und die einfache Ablatio mammae hin zur werdenden Bevölkerung. Falls nicht eine große Ka
brusterhaltenden Tumorektomie und schliesslich tastrophe wie ein Krieg oder eine Massenseuche die
zur Restgewebeentfernung bei kompletter Tumor Verhältnisse grundlegend ändert, wird der Anteil
remission nach neoadjuvanter Chemotherapie bzw. älterer und alter Menschen in unserer Gesellschaft
kombinierter Chemo- und zielgerichteter Therapie mit hoher Wahrscheinlichkeit immer größer wer
mit her2/neu-Doppelblockade entwickelt. Dieser den. Ein Blick auf die Bevölkerungspyramide mit
Trend spiegelt sich auch in der operativen Versor ihren eigenartig anmutenden Ausbuchtungen ge
gung der regionalen Lymphknoten bei Mamma nügt, um diese offensichtliche Tatsache als sichere
karzinom, Zervixkarzinom und Endometrium Basis für eine Zukunftsprognose zu akzeptieren
karzinom wider [16]. Es ist sehr wahrscheinlich, (Abbildung 1).
dass in Zukunft eine Mammaoperation nach kli
nischer bzw. durch Biopsie gesicherter pathologi Für die Gynäkologie bedeutet dies, dass in nächs
scher Komplettremission nicht mehr durchgeführt ter Zukunft und sicher mittel- und langfristig das
wird. Um dies in die Praxis umsetzen zu können, größte Wachstumspotenzial in der geriatrischen
fehlen nur noch die bestätigenden klinischen Stu Gynäkologie liegt. Die Betreuung geriatrischer
dien. Angesichts immer effizienterer Kombinatio Patientinnen wird zu einem Hauptbetätigungsfeld
nen aus Chemotherapie und zielgerichteter The der Gynäkologie werden und sich als eigenständige
rapie kann man prognostizieren, dass der nächste Subspezialität etablieren. Es ist überraschend, aber
Schritt in der operativen Entwicklung der Mamma offensichtlich, dass diese Entwicklung bisher völlig
karzinomchirurgie ein Verzicht auf die Operation ignoriert wurde und im Fach Gynäkologie keine
sein wird. strategischen Überlegungen angestellt werden, wie
dieses reiche Betätigungsfeld für unser Fach geret
Ähnliches gilt – wenn auch in abgeschwächter tet werden kann, bevor es von internistischen Geria
Form – für das Zervix- und Endometriumkarzi tern okkupiert wird. Sinnvolle Ausbildungsstruk
nom. In der neuen S3-Leitlinie zur Behandlung turen, eine Ausweitung der Kompetenz über die
von Patientinnen mit Endometriumkarzinom Urogynäkologie hinaus hin zu einer umfassenden
wurde z. B. erstmals festgelegt, dass für die gro Betreuung der geriatrischen weiblichen Patientin
ße Mehrheit der betroffenen Frauen auf eine und wissenschaftliche Aktivitäten zum Verständnis
Lymphadenektomie zur Gänze verzichtet werden der spezifischen Bedürfnisse von Frauen in diesem
kann [3]. Diese onkologische Operation wird daher Alterssegment sind ein Gebot der Zukunft.
zukünftig seltener durchgeführt werden. Auch die
radikale Hysterektomie bei einem Endometrium
karzinom mit Zervixbeteiligung ist mittlerweile auf
LITERATUR:
dem Müllhaufen der Medizingeschichte gelandet
1. Beckmann MW, Juhasz-Böss I, Denschlag D, Gaß P, et al.
[3]. Ähnliche Entwicklungen sind beim frühinvasi Surgical methods for the treatment of uterine fibroids – risk
ven Zervixkarzinom zu beobachten, das im Gegen of uterine sarcoma and problems of morcellation: position pa
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612–20.
Klinikum der Ruhr-Universität Bochum
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Laparoscopic versus robotic-assisted sacrocolpopexy for pel Marienhospital Herne
vic organ prolapse: a systematic review. Gynecol Surg 2016; D-44625 Herne, Hölkeskampring 40
13: 115–23. E-mail: clemens.tempfer@rub.de
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