BVP "Behandlung im Voraus planen"
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BVP
„Behandlung im Voraus planen“
Versorgung in der letzten
Kirsten Wolf
Leitung Lebensphase, §132g SGBV
Würdezentrum gUG
Vortrag Altenpflege-Kongress
Geleitsstraße 14
60599 Frankfurt am Main
Handy: 0151 40206836
kirsten.wolf@wuerdezentrum.de
2018/9
Referentin
Kirsten Wolf
Staatlich examinierte Krankenschwester
Anschrift:
Casemanagerin, (DGCC)
Geleitsstraße 14
60599 Frankfurt am Main
Handy: 0151 40206836
Bachelor Pflege- und Case Management, (FRA-AUS)
kirsten.wolf@wuerdezentrum.de
Würdezentrum gUG: Projektleitung Behandlung im Voraus planen (BVP)
Mission Leben gGmbH: BVP Koordinatorin
Erweiterter Vorstand DiV-BVP e.V.
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 2
Inhalt
Vision Würdezentrum gUG
Spannungsfeld Pflege
Würde, Selbstbestimmung, Autonomie
Die Themen Zwischen Rechten & Pflichten
Bedürfnisse, Wünsche, Nutzen der Beteiligten
Von der klassischen Patientenverfügung zu BVP
Von der Theorie zur Praxis
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 3
Das übergeordnete Thema
Wahren und achten von Würde,
Autonomie, Selbstbestimmung.
Worum es im Eine Herausforderung im Spannungsfeld
Grundsatz geht
zwischen Eigenverantwortung
Verantwortung, Fürsorge!
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 4
Vision Würdezentrum gUG
„Sorgekultur“ fördern & entwickeln
Hintergrund: „Würdeerleben“ „Würde-Gefühl“ stärken*
Was
Zu Autonomie und Selbstbestimmung befähigen
uns antreibt!
Zu Versorgungsgerechtigkeit beitragen
*siehe Harvey M. Chochinov
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 5
Vision Würdezentrum gUG
„Sorgekultur“ fördern & entwickeln
Was wir LHK Letzte Hilfe Kurse+ LHK Kursleiter*Innenschulung
darfür tun: Palliative Praxis, PC-Kurse
Research, Forschung und Entwicklung
Amb. Ethikberatung
Vernetzung
Qualifizierung zum Gesprächsbegleiter §132g, SGB V
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 6Würde, Selbstbestimmung,
Autonomie
Wir wollen ja selbst,
& haben die gesetzliche Pflicht
Würde
ein • Menschenwürde als Grundrecht:
Menschenrecht Die Würde des Menschen ist unantastbar
• Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit
• Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit
https://www.gesetze-im-internet.de/gg/art_1.html
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 7Würde, Selbstbestimmung,
Autonomie
Wir wollen ja selbst,
& haben die gesetzliche Pflicht
Pflegerische
Hintergründe • ICN-Ethikkodex für Pflegende
• Pflege Charta, Charta zur Betreuung schwerstkranker
& sterbender Menschen in Deutschland
• S3 Leitlinie -Palliativmedizin Patienten
einer nicht heilbaren Krebserkrankung
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 8Pflege in Rechtsunsicherheit
im Tun oder Unterlassen:
„Im Stich lassen der in Obhut befindlichen Bewohner“
Gegenpool
„Wir können den Bewohner nicht einfach sterben lassen“
„Leben Schützen müssen“
Rechtspflicht zum Handeln (Garantenstellung?)
Fahrlässige Tötung durch Unterlassen?
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 9Häufig anzutreffen
Haltung geprägt durch das eigene Wertebild:
Nicht nur unter der Ärzteschaft vertreten,
Gegenpool sondern auch unter Pflegenden!
„Wir wissen was gut für dich ist“
Stichwort „Paternalismus“
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 10Was wünschen sich Beteiligte?
92 % der Menschen wollen über Maßnahmen in der Versorgung selbst entscheiden können:
Bevölkerungsbefragung des Zentrums für Qualität in der Pflege
57% nennen „Fähigkeit den eigenen Willen zu äußern als Einflussfaktor auf ein würdiges Sterben.
Umfrage im Gesundheitsmonitor 2011
Auf die Frage
„Was ist Ihnen in Bezug auf die Einrichtung, in der Ihr Angehöriger gepflegt wird, wichtig?“ antworten:
74,5% Es sollte über eine Patientenverfügung / Vorsorgevollmacht beraten werden.
62,5% Möchten Ihren Angehörigen auf dem letzten Lebensweg selbst begleiten.
59,6% Es sollte für Angehörige ein Seelsorger für Einzelgespräche zur Verfüg. stehen.
53,3% Es sollte Beratung zum Thema Sterbebegleitung geben.
dip, Projekt: Würdige Sterbebegleitung, 2007
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGProblembereich Pflegender
Uneinigkeit von Angehörigen, führt bis zur Missachtung der Patientenwünsche.
46,8% einsteht bei Verweigerung der Sterbenden den Notarzt zu rufen ein emotional ethischer Konflikt.
57,9% fühlen sich juristisch unsicher
Sie benennen „eigenen Mangel an Fachkompetenz im Umgang mit Sterbenden“.
Den hohen Erwartungen stehen unzureichende Fähigkeiten, mangelnde Gesprächs und
Behandlungsbereitschaft gegenüber.
Pflegende wünschen sich: Die Erstellung klarer Ablaufpläne
Benennung und Beschreibung erprobter Verfahren und Pflegemaßnahmen.
Zuordnung eindeutiger Ansprechpartner (Ethische Fallbesprechung).
Zuordnung eindeutiger Ansprechpartner (Hospizinitiative).
Schaffung regelmäßiger geleiteter Gesprächsangebote. Schulz, Niewoner, 2004.
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGLösungsansätze
l Verantwortungspflicht endet dort,
wo Eigenverantwortlichkeit beginnt!
l Entscheidungen treffen heißt,
die Verantwortung für sich selbst zu übernehmen.
Grundsätzlich
l Das sich auseinandersetzen mit den Themen kann als
Bürde oder Last empfunden werden. Ein Unterlassen
bedeutet, diese Bürde auf andere zu verschieben.
l Selbstbestimmung setzt die Fähigkeit
zur Willensbildung voraus!
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 13Nötig: Kulturwandel
im Gesundheitswesen
Gesamtgesellschaftlicher Haltungswechsel:
Wandel der Kultur, dem System und der Organisation
Konsequent Bewohner- / Patientenzentriertes Handeln
Gegenpool Nicht direktiv!
Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung
(Shared Decision Making) mit Vertreter.
Menschen bei der Entscheidungsfindung begleitet
durch qualifizierte Gesprächsbegleiter.
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 14Ohne Gesprächsbegleitung
ist alles nichts!
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGWarum der Dialog
so wichtig ist!
„Mein Mann/Frau
weis schon was ich
möchte“
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGZeigt weshalb
die Begleitung
des Verfügenden
und seinem
Vollmacht-
nehmer so
wichtig ist!
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGPatientenverfügung (PV)
Vorsorgevollmacht (VV)
Vorsorgevollmacht
• Benennt für den Fall einer Erkrankung, die es nicht
zulässt, selbst zu entscheiden, eine Person, die
Entscheidungen im Sinne des Patientenwillens trifft .
Gesetzes- • Möglichst in Kombination mit einer Patientenverfügung
lage
Patientenverfügung
• Seit September 2009 in §1901 BGB neu geregelt.
Patientenautonomie im Fokus, vermeintlich mehr Sicherheit.
• Patient bestimmt, welche Maßnahmen nach seinem Willen
durchgeführt oder unterlassen werden sollen.
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGEin Blick auf die Qualität
Patientenverfügung:
„nicht gemacht ist besser
Grundsatz! als schlecht gemacht!“
"in dubio pro vita - “
im Zweifel für das Leben"
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGIst das Instrument Patientenverfügung „gescheitert“? 03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUG
Patientenverfügung (PV)
Warum so oft unbeachtet?
Nicht vorhanden, bekannt, oder auffindbar, wenig konkret,
Keine Kenntnis über Zustand des Verfassers. Einwilligungsfähig?
Problem Datum der Verfassung lange zurückliegend. Aktuell?
Viele unterschiedliche Papiere 280 PV im Netz.
Ohne Begleitung, ohne Dialog mit An- und Zukünftigen,
Betreuern. Für akuten Notfall ungeeignet.
Anwendbar? Reichweitenbegrenzung:
„… im Falle zum Tode führender Erkrankung ...“
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 21BGH 06.07.2016
Grenzen der Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht
nach Beschluss des BGH vom 06.07.2016, BGH fordert Konkretisierung
durch:
•Bennenung bestimmter ärztlicher Massnahmen
•Bezugnahme auf ausreichend spezifische Krankheiten oder
Urteil Behandlungssituationen
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGWillensbekundung mittels
einer Patientenverfügung
Wann wird sie für wen nötig?
Welcher Geltungsbereich?
Krankheit? Große Operationen? Im hohen Alter?
Lösungsidee
PV
Bei unheilbarer Krankheit?
Im unmittelbarem Sterbeprozess?
Infolge Hirnschädigung oder weit fortgeschrittenen
Hirnabbauprozesses?
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 23Sterbeverläufe
Für
welchen
Fall?
Quelle:psycho.xibrix.ch
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 24ADVANCE CARE PLANNING (ACP)
International seit den 90er Jahren, (u.a. USA, Kanada, Australien, Neuseeland …
International
beizeiten begleiten®
ist aus einem interdisziplinären Forschungsprojekt unter
Leitung des Instituts für Allgemeinmedizin der Heinrich-
Heine-Universität Düsseldorf hervorgegangen, das vom
Bundesministerium für Bildung und Forschung in den
Jahren 2008–2011 gefördert wurde.
Einführung im Rhein-Neuss-Kreis bis heute,
Ursprung für § 132g
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 25Definition ACP
ADVANCE CARE PLANNING
„Vorausschauende Behandlungsplanung ist ein Prozess,
bei dem ein Patient im Austausch mit Behandelnden,
ACP Angehörigen, und wichtigen anderen Menschen
Was ist das? Entscheidungen über seine künftige medizinische
Behandlung trifft.“
ACP, Michael Coors, Ralf Jox, Jürgen In der Schmitten - 2015
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGZiel BVP
Behandlung im Voraus planen
„Behandlung im Voraus planen“ (BVP) stellt sicher, dass
BVP Menschen so behandelt werden, wie sie es möchten, wenn
sie selbst nicht in der Lage sind, für sich zu entscheiden.“
ACP, Michael Coors, Ralf Jox, Jürgen In der Schmitten - 2015
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGZiel BVP
Behandlung im Voraus planen
„Wir möchten Sie so behandeln,
wie Sie es sich wünschen,
BVP
selbst wenn Sie nicht in der Lage sind,
für sich zu entscheiden!“
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGKernpunkte Implementierung
ACP im Altenpflegeheim:
• Eine verbesserte Kommunikation.
• Den Vorteil der Reduktion sinnloser
Krankenhaus Einweisungen.
• Die Möglichkeit, dass das
Sterben am gewünschten Ort
möglich wird.
• Des weiteren die erhöhte
Selbstwirksamkeit
von Pflegepersonen.
• Und das Ermöglichen von
Wünschen am Lebensende.
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUG FSH St. Gallen, Kernpunkte ACP im PflegeheimEine Studie der Universitätsklinik
Melbourne ...
.. konnte nachweisen, dass mit Umsetzung des
Beratungskonzeptes effektiv die Selbstbestimmung
am Lebensende Berücksichtigung findet und eine signifikante
Vorteile Verbesserung der Versorgung von Patienten und Angehörigen in
der letzten Lebensphase erreicht wird.
Hinterbliebene litten seltener unter Stress, Ängsten
und depressiven Reaktionen.
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGPatient, Angehörige multi-
professionelle Team profitieren
Bereits zum Zeitpunkt der Gespräche findet die Auseinandersetzung und
emotionale Vorwegnahme für Patient, Angehörige und das
multiprofessionelle Team statt. Damit wirkt die Vorausplanung bereits vor
dem eigentlichen Anwendungsfall. Der Gewinn ist vor allem auch
International
darin zu verzeichnen, dass der Entscheidungsprozess im Gespräch begleitet
wird, in das das Umfeld miteinbezogen ist und somit im Ernstfall für den
betroffenen die Therapieentscheidungen treffen können, die dieser selbst
entschieden hätte, wäre er in der Lage dazu.
31 Vgl. Coors, et. al, 2015, 14 ff
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGUnterschied konventioneller
BVP Patientenverfügung?
Patientenverfügungen auf todesnahe Situationen
beschränkt (implizite Reichweitenbeschränkung)
Patientenverfügungsgesetz 2009
keine Reichweitenbeschränkung vorgesehen!
Was geschieht aber bei akuten Notfällen?
Bei längerer Behandlung auf Intensivstationen?
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 32Patientenverfügung
konventionelle PV / BVP
Patientenverfügung (PV) BVP
Ca.280 Verfügungen im Internet! Qualifiziert begleiteter Gesprächsprozess
durch Gesprächsbegleiter, (Haus-)Arzt
Auf Basis der erfassten von
Oft ohne Beratung oder Dialog
Einstellung zu Leben, schwerer Krankheit,
mit Arzt / Angehörigen / Betreuern
Vergleich Sterben und Therapiezielen
Auch für akut lebensbedrohlichem Zustand,
Meist kein Notfallbogen und unkonkret:
unklar andauernder Einwilligungsunfähigkeit
„Ich will nichan die Schläuch“
und dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit
Akzeptanzprobleme
Akzeptanz höher mit Unterschrift des Arztes
Rettungsdienst, KH
Re-Evaluation vorgesehen
Implementierung im System
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 33Neu: § 132g, SGB V
Hospiz- und Palliativgesetz HPG
Leistung für Altenpflegeheime
„(1) 1Zugelassene Pflegeeinrichtungen … können den Versicherten in den Einrichtungen
Neu eine gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase anbieten.
2Versicherte sollen über die medizinisch-pflegerische Versorgung und Betreuung in der
HPG letzten Lebensphase beraten werden, und ihnen sollen Hilfen und Angebote der
Sterbebegleitung aufgezeigt werden. 3Im Rahmen einer Fallbesprechung soll nach den
individuellen Bedürfnissen des Versicherten insbesondere auf medizinische Abläufe in
der letzten Lebensphase und während des Sterbeprozesses eingegangen, sollen mögliche
Notfallsituationen besprochen und geeignete einzelne Maßnahmen der palliativ-
medizinischen, palliativ-pflegerischen und psychosozialen Versorgung dargestellt werden.
4Die Fallbesprechung kann bei wesentlicher Änderung des Versorgungs- oder
Pflegebedarfs auch mehrfach angeboten werden.“
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 34Rahmenvereinbarung,
es wird nun refinanziert ...
Vereinbarung nach § 132g Abs. 3 SGB V
über Inhalte und Anforderungen
der gesundheitlichen Versorgungsplanung
Verabschiedet
für die letzte Lebensphase
Länder
verhandeln
vom 13.12.2017
zwischen
dem GKV-Spitzenverband1, Berlin
...
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 35Interventionsebenen, Akteure, Nutzen 03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUG
Prozess BVP
Strukturiertes, freiwilliges, aufsuchendes Gesprächsangebot
durch qualifizierte Gesprächsbegleiter
Terminvereinbarung, Vorinformation
Zwei Gespräche MINDEST-Standard
Vergleich - Erstgespräch
- Folgegespräch mit Vertreter
Einbinden von Hausarzt, Behandlungsteam
Professionelle Prozessdokumentation
Abschluss: Archivierung, Zugriff und Transfer
Re-Evaluation: Zeitlauf, Erkrankungsverlauf, Einstellungsänderung
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 37Empfehlungen zur individuellen
Umsetzung im Altenpflegeheim
• Die Leitungsebene „top down“, klare Position
• intersektorale Steuerungsgruppe
Was es • Projektgruppe
braucht
• Ressourcen
• Haltung und Wissensvermittlung
• Sektoren übergreifende Vernetzung
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUG03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUG
Einstellungen zu Leben,
schwerer Krankheit und Sterben
Die grundlegende Basis für alle
weiteren Entscheidungen!
Welche Einstellung hat der
Verfügende zu:
Basis
Leben
schwerer Krankheit
Sterben
Welchem Ziel soll medizinische
Behandlung folgen?
Was ist das Motiv im Leben?
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGEinstellungen zu Leben,
schwerer Krankheit und Sterben
• Welche Bedeutung hat es für Sie,
(noch lange weiter) zu leben?
• Was hält Sie am Leben?
• Wann würden Sie sagen: mein Lebenswille wäre stark vermindert
oder nicht mehr gegeben?
Basis • Wenn Sie an Sterben denken –
was kommt Ihnen dann in den Sinn?
• Heute-Nacht-Frage?
• Was und zu welchem Preis darf medizinische Behandlung
dazu beitragen, Leben zu verlängern?
• Umstände, in denen Lebensverlängerung kein Ziel ist?
• Was müsste gewährleistet sein, damit Lebensverlängerung Ziel wäre?
• Was soll auf keinen Fall geschehen?
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGBehandlung im Voraus Planen (BVP) Grundsätzlich 03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 42
Behandlung im Voraus Planen
(BVP)
Option A
Uneingeschränkte Behandlung
Ziel der Lebensverlängerung
Grundsätzlich
Option C
Keine Lebensverlängerung erwünscht
Ziel der palliativen Behandlung
Option B
Einschränkung der Mittel
Ziel individuell festlegbar
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 43Implementierung von BVP
Will man ACP in der stationären Altenhilfe
wirksam implementieren bedarf es unterstützender
Rahmenbedingungen und Strukturen
Vgl. Coors, et al, 2015, 107
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGPalliativ-medizinische
Pflege gefordert
„Das von der Bundesregierung eingebrachte und nun im
Wesentlichen unveränderte Gesetz berücksichtigt bei der
konzeptionellen Weiterentwicklung der Palliativversorgung in
Deutschland den Bereich der pflegerischen Versorgung nicht in
ausreichendem Umfang.
Die Länder hatten in ihrer umfassenden Stellungnahme
Lösungsvorschläge zu einer bedarfsgerechten Berücksichtigung des
palliativen und hospizlichen Leistungsangebotes in vollstationären
pflegerischen Einrichtungen und deren Gegenfinanzierung
unterbreitet, die nun nicht zum Tragen kommen“.
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGEin Zitat
als abschließende Empfehlung
„Es sollte uns heute nicht zuerst darauf ankommen, ein funktionierendes Modell
der Sterbebegleitung zu entwickeln und wenn, dann musste es darum gehen,
das Korsett eines solchen Musters immer wieder zu sprengen. Sterben und Tod
sind zu gewichtig, als dass man sie organisieren, planen oder kontrollieren
könnte. Die schwierige Aufgabe besteht darin, das Mögliche und Notwendige
(Schmerzlinderung, Begleitung etc.) zu tun, ohne einen Augenblick die
Erinnerung daran zu verlieren, dass es darum geht, an den Stäben der Routine
zu rütteln und für die Stumpfheit sensibel zu bleiben.“
Vgl. Gronemeyer 2007, 271
03.10.18 Deutscher Pflegetag 2017, K. Wolf, Würdezentrum gUGEin Fallbeispiel
Frau M. 83 J. wird in bewusstlosem Zustand, mit Verdacht auf Schlaganfall in die Notaufnahme
gebracht. PV angeblich vor 8 Jahren geschrieben, liegt nicht vor. Sie ist in Begleitung der Enkelin.
Im Sinne der Autonomie und Selbstbestimmung für die Therapieentscheidung stellen sich die Fragen:
Notfallmedizinische Behandlung nötig?
WS Aufgabe Enkelin nicht autorisiert Entscheidungen bez. Therapie und Behandlung zu treffen
Aufnahme Stroke Unit
PV wird nachgereicht und in P-Akte abgeheftet, ein Dokument aus 280 möglichen im Internet
Inhalt nicht konkret bekannt, kommuniziert, präzisiert,
Pflegeübergabe, wechselnde diensthabende Ärzte
Betreuung beantragt Amtsgericht
PEG zur Nahrungssubstitution gelegt
Aussage Enkelin: „So hätte die Oma das nie gewollt“
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 47Ein Fallbeispiel
Frage
Was ist bei hinzutretender Komplikation zu tun?
Was bei dauerhafter Entscheidungsunfähigkeit
Mgl. Entlassung mit Pflegebedarf
Nach Reha Pflegeheim
Fragen an Mobilität eingeschränkt
Teilhabe eingeschränkt
die Teilnehmer
Wie soll bei erneut akut auftretender Symptome gehandelt werden
Notfallplan?
Therapieziel?
Indikation?
Umsetzung?
System befolgt?
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 48Quellen:
www.wuerdezentrum.de
www.div-bvp.de
www.gundersenhealth.org/respecting-choices
www.advancecareplanning.cahttp://
www.advancecareplanning.org.nz/
http://www.beizeitenbegleiten.de/index.html
www.deutscher-pflegerat.de/Downloads/.../ICN-Ethik-E04kl-web.pdf
Weiterlesen? www.charta-zur-betreuung-sterbender.de/
ZQP: Eine Bevölkerungsbefragung „Versorgung am
Lebensende“ https://www.zqp.de/upload/content.000/id00382/attachment00.
pdf,
Schulz, Niewoner, 2004. Selbstbestimmt in der letzten Lebensphase ─
zwischen Autonomie und Fürsorge
LIT VERLAG Münster.
03.10.18 K. Wolf, Würdezentrum gUG 49Sie können auch lesen
