Aktuelle Studien 2019/2020/2021 - Jan Galle, Lüdenscheid Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren
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Aktuelle Studien 2019/2020/2021
Jan Galle, Lüdenscheid
Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren
Vortragstätigkeit: Astellas, Böhringer Ingelheim, FMC-VIFOR, Hexal, MedUpdate Beratertätigkeit: Astellas, Böhringer Ingelheim, G-BA, IQTIG, FMC-Vifor, Hexal, PHV
Inhalt • COVID-19 und Dialysepatienten
DGfN Sitzung erweiterter Vorstand 11. März 2021
TOP 1: Am 07.02.2021 wurde ein Am 03.03.2021 wurde die Am 03.03.2021 wurde an das
weiteres Schreiben an STIKO des Registeranalyse der DGfN im Bundesministerium für
Impfverordnung/ RKI: Prof. Dr. Thomas Mertens Deutschen Ärzteblatt als First- Gesundheit – Gesundheits-
versandt, mit der wiederholten Online publiziert. Eine sicherheit, Krisenmanagement:
Priorisierung von Bitte Dialysepatienten in die Veröffentlichung in der André Sangs eine Stellungnahme
Nierenpatienten Gruppe "mit sehr hoher Priorität"
einzuordnen (inkl. Datenanalyse
Printausgabe des Deutschen
Ärzteblatts ist für den 17.03.2021
zur Weiterentwicklung der
Verordnung zum Anspruch auf
Kanada, Europa, Deutschland). vorgesehen. Schutzimpfung gegen das
Aktivitäten Coronavirus SARS-CoV-2
versandt, mit der wiederholten
Forderung Hämodialysepatienten
und transplantierte Patienten
innerhalb der Gruppe "mit sehr
hoher Priorität" einzuordnen.
Am 05.03.2021 ging diese
Stellungnahme auch an die
STIKO.
PROF. DR. J. C. GALLE www.dgfn.euInhalt • COVID-19 und Dialysepatienten • SGLT-2 Hemmung (s. Freitag: Beitrag Prof. Wanner 11:20)
State of the Art
Studien zu intensiver
Blutzucker- und Blutdruckontrolle
• Intensive versus standardmäßige Kontrolle von BZ und
RR bei Diabetes und Nierenerkrankung (ADVANCE,
ACCORD):
- bestenfalls Verbesserung mikrovaskulärer Endpunkte
- keine Verbesserung makrovaskulärer Endpunkte
- keine Senkung der MortalitätState of the Art
Diabetes-Studien bei CKD 2016-2018
• Neuere Studien :
- LEADER-Studie mit Liraglutid
- EMPA-REG-Studie mit Empagliflozin
- CANVAS-Studie mit Canagliflozin
- DECLARE-Studie mit DapagliflozinState of the Art
Diabetes-Studien bei CKD 2019-2020
• Neueste Studien :
- CREDENCE mit Canagliflozin
- DAPA-CKD-Studie mit Dapagliflozin
- EMPEROR-Reduced mit EmpagliflozinProgressionshemmung der CKD durch
SGLT2 Inihibition
Perkovic et al. New Engl J Med. 2019;380:2295-2306
• Einschlusskriterien (CREDENCE trial)
– Diabetes mellitus Typ 2 und CKD mit Albuminuria
– eGFR zwischen 30-90 ml/min per 1,73m2
– und Renin-Angiotensin Rezeptor Blockade
31Progressionshemmung der CKD durch
SGLT2 Inihibition
Perkovic et al. New Engl J Med. 2019;380:2295-2306
Urin Veränderung von
Albumin-Kreatinin Ratio Baseline eGFR
31Canagliflozin ist auch bei GFR
Effect der SGLT2 Hemmer auf Dialyse,
Transplantation oder renalen Tod
Neuen BL et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019
Study Events Patients RR (95% CI) P-heterogeneity
CREDENCE 183 4401 0·72 (0·54-0·97) 0·53
DECLARE-TIMI 58 34 17160 0·42 (0·20-0·87)
CANVAS Program 21 10142 0·56 (0·23-1·32)
EMPA-REG OUTCOME 14 7020 0·90 (0·30-2·67)
Overall (p=0·0019) 0·67 (0·52-0·86)
0·3 0·5 1 1·5
Favours SGLT2 inhibitor Favours placebo
70DAPA-CKD: Dapagliflozin bei Patienten mit CKD
Heerspink HJL, et al. N Engl J Med 2020;383:1436-1446
Primärer EP: ≥ 50 % eGFR
Verlust, ESKD, renaler oder
CV Tod
32EMPEROR-Reduced: Kardiovaskuäres und renales
outcome unter Empagliflozin bei Herzinsuffizienz
Packer M et al. N Engl J Med 2020;383:1413-1424
Dauerhaftes Nierenversagen
oder anhaltender eGFR Verlust
34EMPEROR-Reduced: Kardiovaskuläres und renales
outcome unter Empagliflozin bei Herzinsuffizienz
Packer M et al. N Engl J Med 2020;383:1413-1424
Änderung der eGFR über die Zeit
in EMPEROR-Reduced (CKD-EPI
Formel)
34SGLT-2 Inhibition bei CKD ohne Diabetes
Cherney et al. Nephrol Dial Transplant. 2020:35(Suppl 1):i3-i12
45Fazit für Klinik und Praxis • SGLT-2 Hemmer reduzieren kardiovaskuläre und renale Endpunkte und Mortalität bei Typ- 2-Diabetikern, auch bei niedrigerer GFR als bisher angenommen, und • …dies auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz, • …dies auch bei Patienten ohne Diabetes. • Große Frage: gibt es einen alles erklärenden Mechanismus?
Inhalt • COVID-19 und Dialysepatienten • SGLT-2 Hemmung • Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonismus
…und als hätte das nicht schon gereicht:
FIDELIO Studie mit Finerenon
Finerenon ist ein neuartiger, nicht-steroidaler, selektiver
Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonist, der Entzündungen
und Fibrose hemmt und dadurch das Risiko für Herz-
Kreislauf- und CKD-Progression verringern soll
46Wirkung von Finerenon auf Nieren- und CV-
Ereignisse bei Patienten mit CKD und T2D
Bakris et al. NEJM 2020: 383;2219-2229
Primärer Endpunkt:
Nierenversagen, eGFR-Rückgang gegenüber Baseline ≥ 40 %, oder renaler Tod
40
HR = 0,82 (95-%-KI 0,73–0,93)
p = 0,0014
Kumulative Inzidenz (%)
30
Placebo (n = 2841)
20
Finerenon (n = 2833)
10
0
0 6 12 18 24 30 36 42
Zeit bis zum ersten Ereignis (in Monaten)
46Inhalt • COVID-19 und Dialysepatienten • SGLT-2 Hemmung • Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonismus • Kontrastmittel Nephropathie
State of the Art
Kontrastmittel-induzierte Nephropathie (KIN)
Derzeitiges Verständnis: eine KIN
• …gilt als häufige Formen des akuten Nierenversagens
• …erhöht Komplikationsrate und verschlechtert die Prognose
• …erhöht Krankenhaus-Aufenthaltsdauer und Kosten
• Patienten mit chronisch eingeschränkter Nierenfunktion und
Intensivpatienten haben ein besonders hohes Risiko
• Millionen von Patienten erhalten eine systematische Hydrierung
• Millionen von Patienten wird eine Therapie-notwendige KM-
Untersuchung wegen des KIN-Risikos verweigertState of the Art
Latus et al, Internist 2020; 62:111-120
67State of the Art
Latus et al, Internist 2020; 62:111-120
67Fazit für die Praxis • Kunst liegt wohl darin, eine ausreichende Hydrierung sicherzustellen, ohne den Patienten mit Volumen zu überladen • Bei GFR < 45 ml/min: weiterhin periprozedurale Hydrierung
Inhalt • COVID-19 und Dialysepatienten • SGLT-2 Hemmung • Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonismus • Kontrastmittel Nephropathie • Antikoagulation
State of the Art
Dosierung von Antikoagulation bei CKD
• Die Dosierung der meisten Antikoagulanzien muss der
Nierenfunktion angepasst werden
• Dies betrifft gleichermaßen
- Heparine
- Vitamin K - Antagonisten
- DOAKs
• Wirkung der Heparine nach PTT bzw. Anti-Xa Spiegeln,
Wirkung der Vitamin K - Antagonisten nach INR bestimmen;
Problem: wie DOAKs dosieren?State of the Art Dosierung von Antikoagulation bei CKD
State of the Art Dosierung von Antikoagulation bei CKD
State of the Art Dosierung von Antikoagulation bei CKD
State of the Art
Antikoagulation und Vorhofflimmern (VHF)
• Je schlechter die Nierenfunktion, desto höher das Risiko für
VHF, Schlaganfall und Blutungen unter Antikoagulation
• Prospektive Studien haben CKD 4–5-Patienten
ausgeschlossen
• Benefit von Vit.-K-Antagonisten (VKA) bei VHF und CKD
4–5 ist unklar
• VKA und Non-Vit.-K-Antikoagulantien (DOAK) sind bei
CKD 4–5 problematischAusblick: AXADIA Studie
Klinische Studie zur Prüfung der Sicherheit des oralen Antikoagulans
Apixaban gegenüber einem Vitamin-K Antagonisten bei hämodialyse-
pflichtigen Patienten mit chronischem Nierenversagen und Vorhofflimmern
Primäres Ziel
Überprüfung der Sicherheit und Wirksamkeit des oralen Antikoagulans
Apixaban (Faktor Xa Inhibitor) gegenüber einem Vitamin-K Anta-
gonisten Phenprocuomon hinsichtlich der
Verminderung des Blutungsrisikos und thromboembolischen
Ereignissen bei chronisch niereninsuffizienten Patienten (CKD 5D) mit
Vorhofflimmern.
Haupteinschlusskriterien
Chronische Nierenerkrankung (CKD 5D)
Nicht-valvuläres Vorfhofflimmern
(permanent, persistierend oder paroxysmal)
Erhöhtes Risiko für Schlaganfall oder systemische EmbolienInhalt • COVID-19 und Dialysepatienten • SGLT-2 Hemmung • Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonismus • Kontrastmittel Nephropathie • Antikoagulation • Juckreiz - Difelikefalin
An dieser doppelt-verblindeten, randomisiert kontrollierten Studie nahmen insgesamt 378 Patienten teil und wurden in zwei Gruppen aufgeteilt. Eine Gruppe von 158 Patienten erhielt über einen Zeitraum von 12 Wochen das Medikament Difelikefalin i.v. (ein selektiver kappa-Opioidrezeptor-Antagonist; 0,5 µg/kg/KG), während die übrigen 165 Patienten ein Placebo erhielten. 51,9 % der Medikamentengruppe konnte eine Verbesserung von mindestens drei Punkten im sogenannten WI-NRS-Score („Worst Itching Intensity Numerical Rating Scale“; 0-10) verzeichnen, während nur 30,9 % in der Placebo-Gruppe eine Besserung aufwiesen. Außerdem verbesserte sich die Lebensqualität bei den Patienten, die Difelikefalin erhielten signifikant gegenüber den Patienten, die der Placebo-Gruppe angehörten. Mit 37,1 % war die Verbesserung eines WI-NRS-Scores von mindestens vier Punkten in der Difelikefalin-Gruppe signifikant höher, als bei der Placebo-Gruppe mit 17,9 % (p < 0,001). Auch wenn es bei der Difelikefalin-Gruppe zu vermehrten Nebenwirkungen wie Diarrhö, Schwindel und Übelkeit kam, ist festzuhalten, dass das Medikament nicht nur zu einer deutlichen Besserung des Pruritus bei Hämodialyse Patienten führte, sondern auch die allgemeine Lebensqualität deutlich anstieg.
Inhalt
• COVID-19 und Dialysepatienten
• SGLT-2 Hemmung
• Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonismus
• Kontrastmittel Nephropathie
• Antikoagulation
• Juckreiz - Difelikefalin
• Atrasentan – SONAR Studie bei CKD und
DM-2
(s. Freitag: Beitrag Prof. Wanner 11:20)Inhalt • COVID-19 und Dialysepatienten • SGLT-2 Hemmung • Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonismus • Kontrastmittel Nephropathie • Antikoagulation • Juckreiz - Difelikefalin • Atrasentan – SONAR Studie bei CKD und DM-2 • Neue KDIGO LL Hochdruck bei CKD
...und zum Schluss:
danke für Ihre
Aufmerksamkeit!Sie können auch lesen
