Hygiene-Standards - Ablauf am Inselspital - Swiss Intensive Symposium, Notwill 11.3.14 Dr.med. Alexia Cusini
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Hygiene-Standards - Ablauf am Inselspital Swiss Intensive Symposium, Notwill 11.3.14 Dr.med. Alexia Cusini
Inhalt
• Ziel und Arbeitsbereiche der Spitalhygiene
• Hygienerichtlinien
• Standardmassnahmen
– Händehygiene, Handschuhe
• Isolationsmassnahmen
– Kontakt-, Tröpfchen- (Influenza) und Aerosol-Isolation
– Multiresistente Erreger (MRSA und ESBL)
• Ausland-Screening
• Nosokomiale Infektionen auf der Intensivstation
– Katheterinfektionen
2
Primäres Ziel der Spitalhygiene:
Verhütung nosokomialer Infekte
Arbeitsbereiche
• Spitalhygienische Richtlinien erfassen
• Früherkennung von resistenten Infektionserregern
(MRSA/ESBL) und entsprechende Isolation
• Verbesserung der Händedesinfektion
• Surveillance und Prävention postoperativer
Wundinfektionen (Swiss Noso)
• Beratungen bei Fragen der Spitalhygiene
3
Nosokomiale Infektionen
• Ca. 10% aller hospitalisierten Patienten in grossen Spitälern
erleiden eine nosokomiale Infektion.
• In der Schweiz pro Jahr:
- 67`000 nosokomiale Infektionen
- Zusatzkosten von CHF 230‘000‘000.-
- Erhöhte Mortalität
Prävalenzstudien für nosokomiale Infektionen Sax H, et al. Swiss-NOSO Bulletin 2003; 11:1
4
• 1- Tages Prävalenz Überwachung ( 8.Mai 2007)
• 13,796 erwachsene Patienten
• 1,265 Intensivstationen
• 75 Länder
51% aller Patienten hatten eine Infektion
71% aller Patienten erhielten Antibiotika
5
Infektionsprävalenz auf den
Intensivstationen
6
Infektionen erhöhen die Mortalität
7
Hygienerichtlinien
Übertragung von Infektionserregern innerhalb des Spitals
verhindern, um nosokomialen Infektionen vorzubeugen.
Schutz für Patienten, Personal und Besucher
Intranet Kataloge/Handbücher Kapitel 7.3 Richtlinien KIM
Die Hygienerichtlinien des Inselspitals basieren auf den CDC-Richtlinien (Centers for Diseases Control and Prevention
USA)
8
Grundkonzept der CDC-Richtlinien
Kontakt- Tröpfchen- Aerosol-
Isolation Isolation Isolation
Standardhygienemassnahmen
CDC-Guidelines 1996, 2007
9
Standardmassnahmen
• Grundlage zur Prävention nosokomialer Infektionen
• effektiv gegen Übertragung der meisten nosokomialen
Infektionen
• wissenschaftlich fundiert und kosteneffektiv
• Diagnose-unabhängig und leicht umsetzbar
• wurde von vielen nationalen und internationalen (z.B.
WHO) Institutionen übernommen
10Standardhygienemassnahmen gemäss CDC 2007
Massnahmen, die beim Umgang mit allen Patienten gelten:
• Händehygiene
• Persönliche Schutzkleidung
• nicht routinemässig sondern bedarfsgerecht
• bei möglichem Kontakt mit Körperflüssigkeiten und nicht intakter
Haut:
• Handschuhe, Schutzschürze und Maske
• Umgang mit Nadeln und andere scharfe Instrumenten
• «Do not recap used needels!»
• Reanimation: Gebrauch von Mundstück oder Beatmungsbeutel
• Verhalten beim Husten, Niesen, Schnäuzen
• Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung
• Handhabung von kontaminierter Bettwäsche
11Standardhygienemassnahmen gemäss CDC 2007
Massnahmen, die beim Umgang mit allen Patienten gelten:
• Händehygiene
• Persönliche Schutzkleidung
• nicht routinemässig sondern bedarfsgerecht
• bei möglichem Kontakt mit Körperflüssigkeiten und nicht intakter
Haut:
• Handschuhe, Schutzschürze und Maske:
• Umgang mit Nadeln und andere scharfe Instrumenten
• «Do not recap used needles!»
• Reanimation: Gebrauch von Mundstück oder Beatmungsbeutel
• Verhalten beim Husten, Niesen, Schnäuzen
• Reinigung/Desinfektion der Patientenumgebung
• Handhabung von kontaminierter Bettwäsche
12Standardmassnahmen als Schutz
Körperflüssigkeiten
Handschuhe
Bei jedem potentiellen Kontakt mit
Körperflüssigkeiten (z.B. Blut, Urin)
chirurgische Maske und Schutzbrillen
wenn eine Exposition durch
Spritzer oder Tröpfchen von Körperflüssigkeiten zu
erwarten ist (z.B. Absaugen von respiratorischem
Sekret)
Spezialbehälter zur Entsorgung
von spitzen/scharfen Gegenständen (Nadeln, Skalpell usw.)
13Händehygiene im 19.Jahrhundert
Ignaz Philipp Semmelweis
1815-65
14Unsere Hände als Vektoren für Mikroorganismen
Pittet et al. Lancet Infectious Diseases 2006
15Nosokomiale Infektionen Prävention
• Ca. 10% aller hospitalisierten Patienten in grossen
Spitälern erleiden eine nosokomiale (= im Spital
erworbene) Infektion.
• In der Schweiz pro Jahr:
- 67`000 nosokomiale Infektionen
- Zusatzkosten von CHF 230‘000‘000.-
- Erhöhte Mortalität
Prävalenzstudien für nosokomiale Infektionen Sax H, et al. Swiss-NOSO Bulletin 2003; 11:1
16Mit einer guten Compliance der Händehygiene kann
die nosokomiale Infektionsrate gesenkt werden
Compliance in Händehygiene 48% 54% 62% 66%
Pittet et al., 2000
17Studien zur Händehygiene-Compliance
Händehygiene in
Studien meist unter
50%
Pittet, The Lancet Infectious Diseases 2001
18Gründe für ungenügende Händehygiene
• Beobachtungen:
• Hohe Arbeitsbelastung
• Arbeit auf der Intensivstation
• Tragen von Handschuhen
• Ärzte zeigen eine schlechtere Compliance als Pflegefach-
personen
• Männer zeigen eine schlechtere Compliance als Frauen
• Antworten bei Interviews:
• Angst vor Haut-Irritationen
• Wenig Zeit
• Bedürfnisse des Patienten gehen vor
• Mangelndes Wissen
1920
Die 5 Indikationen zur Händedesinfektion
21• saubere, trockene Hände
• Hohlhand mit Hände-
desinfektionsmittel füllen, gut
verteilen
• Hände nach dem Waschen
nicht zusätzlich desinfizieren
(Doppelbelastung für die Haut)
22Händehygiene am Inselspital
Gesamtspital Intensivstation
23Händehygiene nach Indikationen auf der
Intensivstation
24Korrekter Umgang mit Handschuhe
Indikationen: Unabhängig vom Infektionsstatus
• Potentieller Kontakt mit:
• Schleimhaut
• nicht intakter Haut
• Blut u.a. Körperflüssigkeiten
Häufige Fehler:
• Nach Gebrauch werden die Handschuhe nicht sofort ausgezogen
• Nach dem Ausziehen wird keine Händedesinfektion durchgeführt
25Studie zur Händehygiene bei isolierten Patienten
Vor 2009:
Handschuhe obligatorisch bei allen
Kontinuierliche Weiterbildung in
Interaktionen mit Patienten in Kontaktisolation
Händehygiene Beobachtung 2009:
Händehygiene
Händehygiene bei 50 isolierten Patienten
schlechter als im Gesamtspital
Änderung der Richtlinien 2011:
Handschuhe Gebrauch nur noch gemäss
Standardmassnahmen
Studie 2012:
Vergleich Händehygiene vor und nach
Änderung der Richtlinien
26Hand hygiene compliance in patients on contact
precautions, 2009 versus 2012
27Zusammenfassung
Obligatorische Handschuhe können Händehygiene
verschlechtern
Richtlinienänderung verbesserte die Händehygiene
Händehygiene verbesserte sich vor allem vor invasiven
Tätigkeiten und vor Patientenkontakt
28Isoltionsrichtlinien
Kontakt- Tröpfchen- Aerosol-
Isolation Isolation Isolation
Standardhygienemassnahmen
CDC-Guidelines 1996, 2007
29Grundsätzliches zur Isolation auf der
Intensivstation
• Isolation am Patientenbett mit entsprechender Markierung
(Gelbes Klebeband am Boden, Paravent, Isolationschild)
• Ausnahme: Aerosolisolation in Zimmer mit Unterdruck und
Schleuse
• Unterschiedliche Pflegefachperson für den isolierten
Patienten und einen immunsupprimierten Patienten
30Kontaktisolation
Indikationen: multiresistente Bakterien, RSV, infektiöser Durchfall
Händedesinfektion
konsequente Einhaltung ist die wichtigste Massnahme um
eine Keimübertragung auf weitere Patienten zu verhindern.
Handschuhe
gemäss Standardmassnahmen tragen, (bei potentiellem)
Kontakt mit Körperflüssigkeiten.
Überschürzen
•Multiresistente bei engem physischem
Bakterien Patientenkontakt
•Infektiöser Durchfall bei möglichem Kontakt mit Stuhl.
•Respiratorische Viren bei möglichem Kontakt mit
respiratorischem Sekret.
31Kontaktisolation bei multiresistenten
Bakterien
• MRSA, VRE und Carbapenemasebildner:
– immer Kontaktisolation
• ESBL und andere multiresistente gram negative
Keime:
– Kontaktisolation am Patientenplatz nur bei Risikofaktoren
(Wunden, Hautläsionen, Drainagen, Intubation, Organtransplantation, Stuhl- und
Urininkontinenz)
32MRSA am Inselspital 1991 – 30.11.2013
33Gram-negative multiresistente Keime, Inselspital
34Aerogene Übertragung von Infektionserregern
35Tröpfchenisolation
Indikationen: z.b. bei Influenza, Röteln*, Meningokokken-Infektionen
Händedesinfektion
gemäss Standardhygiene
Handschuhe
gemäss Standardhygiene
chirurgische Maske
Bei engem Kontakt (näher als 1-2 Meter) mit dem Patienten
muss eine chirurgische Maske* getragen werden.
Transport: Patient trägt eine chirurgische Maske
* Bei Röteln müssen immune Personen keine chirurgische Maske tragen
36Influenza eine unterschätzte Infektion
37Influenza mit aussergewöhnlichen Folgen
38 jähriger Patient mit „systemic capillary leak syndrom“
• Zuweisung in Schockzustand mit Kompartmentsyndrom
der Beine und Arme, Pleura- und Perikarderguss
– Bei Eintritt: Hämoglobin: 216 g/L, Leukozyten 37.5 G/L
• CRP : 30
38Logenspaltung:
Ober- und Unterschenkel,
Unterame und Hände bilateral
Nasenrachen-Abstrich: H1N1 positiv
39Influenza-Isolationen 2012 / 2103:
Diagnostik: Total 641 Tests, 137 positiv (21.3%)
9 nosokomiale Infektionen, 4 mögliche nosokomiale Infektionen
40Strategie gegen nosokomiale Influenza
• Nasenrachen-Abstrich zur Diagnostik bei Verdacht auf
Influenza
• Isolation aller Patienten mit Verdacht auf Influenza
• Gabe einer Oseltamivir-Prophylaxe bei exponierten
Patienten
• Auf Onkologie tragen alle nicht geimpften Mitarbeiter
während der Grippensaision eine Maske
• Promotion der Influenza-Impfung
41Impfrate nach Berufsgruppen
42Aerosolisolation
• Auf der IPS in Zimmer mit Unterdruck und Schleuse
• vor Betreten des Zimmers Hochleistungsmaske (FFP2) anziehen
Varizellen / generalisierter Herpes Zoster / Masern:
• Nur immunes Personal hat Zutritt
43Hygieneordner Kapitel 4, Anhang 1
44Ausland Screening
• Rationale:
– höhere Prävalenz von multiresistenten Mikroorganismen im Ausland sowie in
einigen Schweizer Regionen
• Ziel:
– Früherfassung von kolonisierten Patienten
• Vorgehen:
– Am Eintrittstag Screening auf MRSA, ESBL und Carbapenemasebildner aller
Patienten, die in den letzten 6 Monaten im Ausland hospitalisiert wurden
– Screening folgender Körperstellen: Nase, Leiste und Rektum
– Allenfalls zusätzlich: Urin aus Dauerkatheter, Trachealsekret bei Intubation,
Drainageflüssigkeit aus liegender Drainage
– Auf IPS: Vorsorgliche Isolation der Patienten bis zum Erhalt des MRSA-
Screening Resultates
45Ausland-Screening Dezember 2012 bis November 2013
Vorjahr Aktuelles
Jahr
Patienten 249 209
Patienten mit ESBL Nachweis 31 13% 35 17%
E. coli ESBL 29 24
Enterobacter cloacae ESBL 1 0
Klebsiella oxytoca ESBL 0 1
Klebsiella pneumoniae ESBL 2 6
Serratia ESBL 1 0
Acinetobacter multi/pan-R 0 1
Carbapenemasebildner 1 1
MRSA 4 2
46Repatriierung mit Problemkeim:
Extensiv resistenter Acinetobacter baumannii
60-jährige Patientin mit Status nach wahrscheinlicher Pneumokokken-
Sepsis, aus einem türkischen Spital
Führer U. et al. Swiss Medical Forum 2013
47Kathteterinfekt - Definition CDC
Mikroorganismus in peripherer Blutkultur
und
entweder in einer Kultur der Katheterspitze
oder
in einer Blutkultur aus dem Katheter mit einem Unterschied
der “time to positivity” (Blutkultur aus Katheter mind. 2h früher
positiv als periphere Blutkultur)
48Katheterinfekte
49Fortbildung als Intervention:
• Händehygiene
• Pflege der Kathetereinstichstelle
• Gebrauch des Katheters
50Prävention von Kathterinfekten
• Bei Einlage eines ZVK steriles Abdecken des Patienten
• Optimale Lokalisation des ZVKs (vermeide femorale ZVK)
• Hautdesinfektion mit Chlorhexidin vor ZVK-Einlage
• Desinfektion der Konnektionsstelle vor Manipulation
• Kontinuierliche Weiterbildung von Pflegepersonal und Aerzte
• ZVK-Kit mit allen Utensilien vorbereiten
• Checklisten bei der Einlage beachten
• Gegenseitige Kontrolle
• ZVK nur so lange wie nötig
5152
Danke für Ihre Aufmerksamkeit !
53Überprüfen Sie Ihre
Händedesinfektionstechnik
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