Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Zusatzversicherungen Einzel versicherungen
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
innova Versicherungen AG • Postfach • 3073 Gümligen
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
für die Zusatzversicherungen
Einzelversicherungen
Ausgabe 1. Januar 2022
Kundeninformation für die Zusatzversiche- Was sind die wichtigsten Leistungsausschlüsse? Keine
Versicherungsdeckung besteht:
rungen Einzelversicherungen
– für Mutterschaftsleistungen, wenn die Mutter bis zur Nieder-
kunft nicht während 365 Tagen versichert war,
Diese Kundeninformation gibt in kurzer Übersicht die wich-
– für Krankheiten, Unfällen und deren Folgen nach Erlöschen
tigsten Punkte Ihrer Versicherung wieder. Sie ist nicht rechts-
der Versicherung bzw. der Versicherungsabteilung,
verbindlich, massgebend sind die nachfolgenden Allgemeinen
– für Krankheiten und Unfälle als Folge von aussergewöhnlichen
Versicherungsbedingungen.
Gefahren,
– für kosmetische Behandlungen und Operationen.
Wer sind wir? Versicherungsträger für Ihre Zusatzversicherung
Einzelfallversicherung ist die innova Versicherungen AG, Welches sind die anerkannten Leistungserbringer? Als
Bahnhofstrasse 4, 3073 Gümligen. anerkannte Leistungserbringer gelten diejenigen Personen und
Einrichtungen, die durch die Krankenversicherungsgesetzge-
Was ist versichert? Versichert sind die wirtschaftlichen Folgen bung KVG als solche anerkannt sind. Weitere anerkannte Leis-
von Krankheit, Mutterschaft und Unfall. Ob innova den Versi- tungserbringer sind in den Zusatzbedingungen der einzelnen
cherungsschutz im Rahmen einer Schaden- oder Summenver- Versicherungsabteilungen aufgeführt
sicherung gewährt, wird auf dem Versicherungsantrag bei den
gewählten Produkten festgehalten. Welches sind die wichtigsten Pflichten? Die Antrags- und
Gesundheitsfragen müssen wahrheitsgetreu und vollständig
Wer ist versichert? Versichert ist die in der Police aufgeführte beantwortet werden. Ansonsten kann innova den Versiche-
Person. rungsvertrag kündigen, versicherte Personen ausschliessen,
Leistungen verweigern oder zurückfordern. Die Prämien sind
Wann beginnt die Versicherung? Der Versicherungsvertrag bei Fälligkeit zu bezahlen, ansonsten riskieren Sie einen De-
gilt mit der Zustellung der Antragsannahme oder der Versiche- ckungsunterbruch. Selbst wenn Sie nach erfolgter Mahnung
rungspolice als abgeschlossen und beginnt frühestens mit dem die Prämie bezahlen, muss innova für in der Zwischenzeit
auf der Police aufgeführten Datum. eingetretene Schäden unter Umständen keine Leistungen
erbringen (Art. 15.4). Die weiteren Pflichten ergeben sich aus der
Kann der Versicherungsantrag widerrufen werden? Der Police, den allgemeinen Versicherungsbedingungen und dem
Versicherungsnehmer kann seinen Versicherungsantrag innert Versicherungsvertragsgesetz (VVG).
14 Tagen schriftlich widerrufen Die Frist beginnt, sobald der
Versicherungsnehmer den Vertrag beantragt hat. Wie lange läuft der Vertrag? Die Mindestvertragsdauer be-
trägt ein Versicherungsjahr (1. Januar bis 31. Dezember). Nach
Wie werden die Prämien angepasst? Die Prämien werden Ablauf der Vertragsdauer verlängert sich der Vertrag jeweils um
jeweils per 1. Januar eines jeden Jahres dem effektiven Lebens- ein Jahr, wenn er nicht drei Monate vor Ablauf gekündigt wird.
alter der versicherten Personen entsprechend angepasst. Bei
Erreichen einer höheren Altersgruppe kann die Prämie entspre-
chend angepasst werden, wobei eine höhere Altersgruppe in
der Regel eine höhere Prämie zur Folge hat. Die Tarife können
folgende Altersgruppen vorsehen: 0 – 18, 19 – 25, ab Alter 26
erfolgt bis Alter 81 alle 5 Jahre ein Wechsel der Altersgruppe,
81 +. Die produktspezifischen Tariftabellen können bei innova
einverlangt werden. Auch ein Wohnsitzwechsel kann eine Prä-
mienanpassung zur Folge haben.
1Wie sieht es mit dem Datenschutz aus? Im Rahmen der
Vertragsverhandlungen und Vertragsdurchführung erhält innova
Kenntnis von folgenden Daten:
– Kundendaten (Name, Adresse, Geburtsdatum, Geschlecht,
Bankverbindungen usw.);
– Antragsdaten (Antworten auf Antragsfragen, Gesundheits-
daten, Arztberichte usw.)
– Vertragsdaten (Vertragsdauer, versicherte Leistungen, usw.);
– Zahlungsdaten (Datum der Prämieneingänge, Ausstände,
Mahnungen, Guthaben usw.);
– Leistungsdaten (Krankheits-/ Unfallmeldungen von Versicher-
ten, Abklärungsberichte, Rechnungsbelege usw.).
Diese Daten werden benötigt, um Risiken zu prüfen und einzu-
schätzen, den Vertrag zu verwalten und Leistungsfälle korrekt
abzuwickeln. innova bewahrt Leistungsdaten nach Erledigung
des Leistungsfalls mindestens zehn Jahre auf, alle anderen
Daten zehn Jahre ab Vertragsauflösung. Die Daten können an
involvierte Dritte, namentlich andere beteiligte Versicherer, Be-
hörden, Anwälte und externe Sachverständige, weitergeleitet
werden.
Mit Ermächtigung des Antragstellers oder Versicherten kann
innova bei Behörden, privaten und sozialen Versicherungsträ-
gern wie auch bei Ärzten und Spitälern sachdienliche Auskünfte
einholen und weiterleiten.
2Inhaltsverzeichnis
Einleitung Einleitung
1 Gegenstand der Versicherung 1 Diese gemeinsamen Bestimmungen gelten für alle Versi-
cherungsabteilungen. Einzelheiten über die verschiedenen
2 Versicherungsmöglichkeiten Leistungen sowie Abweichungen von den gemeinsamen
3 Versicherte Personen Bestimmungen finden sich in den Zusatzbedingun-gen der
4 Vertragsgrundlagen betreffenden Versicherungsabteilungen. Alle personen-
bezogenen Begriffe sind geschlechtsneutral zu verstehen.
5 Örtlicher Geltungsbereich Unter der Bezeichnung innova wird jeweils die innova Ver-
6 Leistungen im Ausland sicherungen AG verstanden.
7 Versicherte Risiken
1 Gegenstand der Versicherung
8 Definitionen von Krankheit, Unfall und Mutterschaft
9 Anerkannte Leistungserbringer Versichert sind durch die Zusatzversicherungen zur obli-
gatorischen Krankenpflegeversicherung im Rahmen der
10 Beginn und Dauer der Versicherung nachfolgenden Bestimmungen die wirtschaftlichen Folgen
11 Kündigung durch den Versicherungsnehmer von Krankheit, Mutterschaft und Unfall während der Dauer,
in welcher die Versicherung besteht. Die Leistungspflicht
12 Anpassung der Versicherungsbedingungen
von innova erlischt (vorbehältlich periodischer Leistungs-
13 Anpassung von Prämien, Kostenanteil und Jahresfranchise verpflichtungen im Sinne von Art. 35c VVG) mit Vertrags-
14 Mitteilung über Anpassungen der Prämien und ende vollständig.
Versicherungsbedingungen
15 Prämienzahlung 2 Versicherungsmöglichkeiten
16 Inkassospesen 1
innova kennt die Produktlinien sanvita (Nichtraucherver-
17 Festsetzung der Gebühren sicherung) und activa.
18 Rückzahlung von Kostenanteilen und Jahresfranchise 2 Der Vertrag kann die folgenden Versicherungsabteilungen
umfassen:
19 Rückerstattung der Prämie – plus ambulante Krankenzusatzversicherung
20 Versicherung für Kinder – Spitalzusatzversicherung
– denta Zahnpflegezusatzversicherung
21 Obliegenheiten bei Aufnahme in die Versicherung und – vacanza Ferien- und Reiseversicherung
während deren Dauer – justizia Patientenrechtschutzversicherung
22 Vorbehalt und Ablehnung Versicherungsantrag – impensa Spitaltaggeldversicherung
23 Obliegenheiten im Schadenfall 3 Auf der Versicherungspolice ist aufgeführt, welche Versi-
24 Verletzung der Anzeigepflichten oder Obliegenheiten im cherungsabteilungen abgeschlossen und ob besondere
Schadenfall Bedingungen vereinbart wurden.
25 Zahlungspflicht 4 Bei den Versicherungsabteilungen handelt es sich um
Schadenversicherungen, soweit in der Police nicht aus-
26 Honorarvereinbarungen drücklich eine Summenversicherung vereinbart wurde.
27 Leistungsausschlüsse 5 Die Versicherungsabteilungen plus und impensa Spital-
28 Grobfahrlässigkeit taggeld können nur zusammen mit einer Spitalzusatzver-
sicherung aus dem Angebot von innova abgeschlossen
29 Subsidiarität und Leistungen Dritter bzw. geführt werden.
30 Vorleistung und Regressrecht
31 Verrechnung 3 Versicherte Personen
32 Frist für die Auszahlung von Versicherungsleistungen
Versichert sind die in der Police aufgeführten Personen.
33 Verpfändung und Abtretung von Leistungen
34 Tarife der Leistungserbringer 4 Vertragsgrundlagen
35 Überentschädigung
1 Der Versicherungsvertrag unterliegt, soweit nicht die Ver-
36 Sistierung der Versicherungsdeckung tragsbestimmungen eine abweichende Regelung enthal-
37 Datenschutz ten, den Vorschriften des Bundesgesetzes über den Ver-
sicherungsvertrag (VVG).
38 Einhaltung von Fristen
2 Die Änderungen der VVG Revision vom 19. Juni 2020 gel-
39 Mitteilungen ten auch für Verträge, die vor dem 1. Januar 2022 abge-
40 Gerichtsstand schlossen wurden. Ausgenommen hiervon sind Schulden
3der versicherten Person. Diese verjähren weiterhin nach a)
Knochenbrüche, sofern sie nicht eindeutig auf eine
zwei Jahren. Erkrankung zurückzuführen sind
b) Verrenkungen von Gelenken
c) Meniskusrisse
5 Örtlicher Geltungsbereich
d) Muskelrisse
Die Versicherung gilt, wo nicht etwas anderes festgehalten e) Muskelzerrungen
ist, auf der ganzen Welt. Vorbehalten bleibt Artikel 6. f) Sehnenrisse
g) Bandläsionen
h) Trommelfellverletzungen
6 Leistungen im Ausland Diese Aufzählung ist abschliessend.
1 Bei Auslandaufenthalten erbringt innova die versicherten
Leistungen für akute, wissenschaftlich anerkannte und 9 Anerkannte Leistungserbringer
zweckdienliche ambulante und stationäre Behandlungen,
sofern es sich um einen Notfall handelt und eine Heim- 1 Als anerkannte Leistungserbringer gelten diejenigen Per-
reise oder eine Verlegung in eine schweizerische Heilan- sonen und Einrichtungen, die durch die Krankenversiche-
stalt medizinisch nicht möglich ist, oder der versicherten rungsgesetzgebung KVG als solche anerkannt sind.
Person nicht zugemutet werden kann. Abweichende Be- 2 Weitere anerkannte Leistungserbringer sind in den Zusatz
stimmungen sind in den Zusatzbedingungen der einzelnen bedingungen der einzelnen Versicherungsabteilungen auf
Versicherungsabteilungen aufgeführt. geführt.
2 Die detaillierten Rechnungen und die notwendigen medi-
zinischen Angaben sind an innova einzureichen. Sind die 10 Beginn und Dauer der Versicherung
Unterlagen ungenügend oder unvollständig, so hat der
Versicherungsnehmer nach Erhalt der schriftlichen Auf- 1
Der Versicherungsvertrag gilt mit der Zustellung der
forderung durch innova die Möglichkeit, diese innert 60 Antrags
annahme oder der Versicherungspolice als ab-
Tagen zu vervollständigen, andernfalls kann innova Leis- geschlossen und beginnt frühestens mit dem auf der Ver-
tungen verweigern oder k ürzen. sicherungspolice aufgeführten Datum.
3 Begibt sich eine versicherte Person zur Behandlung ins 2 Der Versicherungsnehmer kann seinen Antrag zum Ab-
Ausland, werden ihr die Kosten nicht ersetzt. schluss des Versicherungsvertrages schriftlich widerru-
fen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage und beginnt, sobald
7 Versicherte Risiken der Versicherungsnehmer den Vertrag beantragt hat. Die
Frist ist eingehalten, wenn der Versicherungsnehmer am
Versicherte Risiken sind Krankheit, Unfall und Mutterschaft. letzten Tag der Widerrufsfrist seinen Widerruf innova mit-
teilt oder seine Widerrufserklärung der Post übergibt.
8 Definitionen von Krankheit, Unfall und 3 Die Mindestversicherungsdauer beträgt eine Versiche
Mutterschaft rungsperiode. Die Versicherungsperiode dauert jeweils
vom 1. Januar bis 31. Dezember. Der Vertrag verlängert
1 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geis- sich am Ablaufdatum und nach jedem folgenden Versiche-
tigen, oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines rungsjahr stillschweigend um ein weiteres Jahr.
Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder 4 Die Versicherung erlischt
Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur a) mit dem Tod der versicherten Person;
Folge hat. b) mit dem Erreichen des vereinbarten Alters, bis zu wel-
2 Schwangerschaft und Niederkunft sind den Krankhei- chem innova Versicherungsschutz gewährt;
ten gleichgestellt, sofern die Mutter bei der Niederkunft c) mit der Kündigung durch den Versicherungsnehmer;
während mindestens 365 Tagen ununterbrochen bei d) bei Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland und gleich-
innova oder bei einem anderen Versicherer gleichwertig zeitigem Verlust der Versicherungspflicht gemäss KVG
für Krankheit versichert gewesen ist und Mutterschafts- auf das Datum des Verlustes der Versicherungspflicht
leistungen mitversichert sind. Die Leistungen für Schwan- gemäss KVG, sofern keine andere Vereinbarung getrof-
gerschaft und Niederkunft für Mutter und Kind werden von fen wurde;
innova als Vorleistung innert 30 Tagen nach Vorlage der e) nach Erschöpfung der Leistungen einer Versicherungs-
zur Abrechnung erforderlichen Unterlagen erbracht. Wird abteilung, wenn nur diese Versicherungsabteilung in der
die Versicherungsdeckung innerhalb von drei vollen Kalen- Police versichert ist.
derjahren seit Versicherungsbeginn bei innova gekündigt 5
innova hat kein Kündigungsrecht auf Vertragsablauf oder
oder nicht gleichwertig weitergeführt, sind die von innova im Schadenfall. Vorbehalten bleiben andere gesetzliche
bezahlten Versicherungs leistungen vom Versicherungs- Rücktritts- und Kündigungsrechte, insbesondere die Kün-
nehmer innert 30 Tagen seit der Rechnungstellung durch digung bei Verletzung der Anzeigepflicht (siehe Art. 21
innova zurückzuerstatten. innova informiert den Versiche- Abs. 2), die Kündigung wegen versuchtem oder vollende-
rungsnehmer über die Rückforderungen innerhalb von 30 tem Versicherungsmissbrauch sowie die Kündigung aus
Tagen seit Bekanntgabe der Kündigung oder der Reduk- wichgtigem Grund (Artikel 35b VVG).
tion der Versicherungsabteilung. Der Versicherungsneh-
mer hat die Möglichkeit, die Kündigung oder die Reduktion
der Versicherungsabteilung innert 30 Tagen seit Erhalt der 11 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
Rückforderung mittels eingeschriebenen Brief rückgängig
zu machen und die Versicherungsabteilung im bisherigen 1 Die Versicherung kann für jede einzelne versicherte Person
Rahmen weiterzuführen. Die Rückforderung entfällt in die- nach ununterbrochener einjähriger Versicherungsdauer
sem Fall. unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist auf
Ende eines Kalender jahres durch den Versicherungs-
3 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende nehmer schriftlich gekündigt werden. Hat die versicherte
Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf Person einen Dreijahresvertrag unterschrieben, kann die
den menschlichen K örper, die eine Beeinträchtigung der Versicherung erst nach ununterbrochener dreijähriger Ver-
körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit zur sicherungsdauer wie oben beschrieben gekündigt wer-
Folge hat. den.
4
Folgende Körperschädigungen sind auch ohne unge- 2 Nach jedem Schadenfall, für den innova eine Leistung er-
wöhnliche ä
ussere Einwirkung Unfällen gleichgestellt: bringen muss, kann der Versicherungsnehmer spätestens
414 Tagen seit Auszahlung der Entschädigung oder seit 500 Franken kann die Prämienzahlung nicht aufgeteilt
entsprechender Kenntnisnahme den Vertrag kündigen. werden.
Die Versicherungsdeckung erlischt 14 Tage nachdem der 2
Prämien können mittels Belastungsverfahren wie
Versicherungsnehmer innova die Kündigung mitgeteilt hat. LSVPLUS / DD-Verfahren bezahlt werden. Bei einer durch
3 Die Versicherung kann aus wichtigem Grund (Artikel 35b die Versicherten verursachten Rücklastschrift wird ihnen
VVG) schriftlich gekündigt werden. pro Rücklastschrift eine Gebühr erhoben.
4 Bei Kündigung der Spitaldeckung werden auch die Ver- 3 Wird die Prämie zur Verfallzeit oder während der im Ver-
sicherungsdeckungen plus und impensa auf das gleiche trage eingeräumten Nachfrist nicht entrichtet, so ist der
Datum hin aufgelöst (siehe Artikel 2 Absatz 5). Schuldner unter Androhung der Säumnisfolgen auf seine
5 Die Kündigung hat schriftlich durch den Versicherungs- Kosten schriftlich aufzufordern, binnen 14 Tagen, von
nehmer selbst oder (bei fehlender Handlungsfähigkeit) sei- der Absendung der Mahnung an gerechnet, Zahlung zu
nen gesetzlichen Vertreter zu erfolgen. leisten. Bleibt die Mahnung ohne Erfolg, so ruht die Leis-
tungspflicht des Versicherers vom Ablaufe der Mahnfrist
an (Artikel 20 Absatz 1 und 3 VVG). Für Ratenzahlungsver-
12 Anpassung der Versicherungsbedingungen einbarungen bei Zahlungsrückständen wird eine Gebühr
erhoben.
innova ist aus einem der nachstehend aufgeführten Grün-
den berechtigt, bei einzelnen Versicherungsabteilungen 4 Behandlungskosten für Krankheiten, Unfälle und deren
die Allgemeinen Versicherungsbedingungen AVB sowie Folgen, die während des Ruhens der Leistungspflicht an-
die für die Versicherungsabteilungen geltenden Zusatzbe- fallen, besteht keinerlei Leistungsanspruch, auch nicht bei
dingungen ZB anzupassen: nachträglicher Bezahlung der rückständigen Prämie.
a) Veränderung der Anzahl von Leistungserbringern oder 5 Wird die ausstehende Prämie nicht innert 2 Monaten nach
Etablierung neuer Arten von Leistungserbringern; Ablauf der Mahnfrist rechtlich eingefordert, gilt der Vertrag
als beendet.
b) Entwicklungen der modernen Medizin;
c)
Etablierung neuer oder kostenintensiver Therapiefor- 16 Inkassospesen
men, wie z. B. Operationstechniken, Medikamente und
ähnliches;
innova ist berechtigt, bei Zahlungsverzug Mahnspesen,
d)
Veränderungen in der Sozialversicherungsgesetzge- Inkassospesen und Umtriebsgebühren vollumfänglich in
bung, insbesondere Bundesgesetz über die Kranken- Rechnung zu stellen.
versicherung (KVG) und Bundesgesetz über die Unfall-
versicherung (UVG). 17 Festsetzung der Gebühren
13 Anpassung von Prämien, Kostenanteil und Die Geschäftsleitung der innova Versicherungen AG be-
stimmt die Höhe der zu belastenden Gebühren gemäss
Jahresfranchise Artikel 15 und Artikel 16. innova führt eine Liste der gülti-
gen Tarife, die von den Versicherten jederzeit eingesehen
1 Die Prämien werden jeweils per 1. Januar eines jeden Jah-
werden kann.
res dem effektiven Lebensalter der versicherten Personen
entsprechend nach Altersgruppen angepasst. Eine hö-
here Altersgruppe hat in der Regel eine höhere Prämie zur 18 Rückzahlung von Kostenanteilen und
Folge. Die Tarife sehen folgende Altersgruppen vor: 0 – 18, Jahresfranchise
19 – 25, ab Alter 26 erfolgt bis Alter 81 alle 5 Jahre ein
Wechsel der Altersgruppe, 81 +. Die produktspezifischen 1 Im Falle von Direktzahlungen an die Leistungserbringer
Tariftabellen können bei innova einverlangt werden. durch innova ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, ver-
2 Hat ein Wohnsitzwechsel eine Prämienanpassung zur einbarte Kostenanteile und Jahresfranchise innert 30 Tagen
Folge, wird die Prämie auf den Zeitpunkt des Wohnsitz- nach Rechnungsstellung an innova zurückzuerstatten.
wechsels angepasst. 2 Kommt der Versicherungsnehmer seiner Zahlungspflicht
3
innova kann Prämientarif, Kostenanteil und Jahresfran- innert 30 Tagen nicht nach, so wird er unter Hinweis auf
chise aufgrund der Kostenentwicklung und des Schaden- die Verzugsfolgen schriftlich aufgefordert, innert 14 Tagen
verlaufs jährlich neu festlegen. nach Absendung der Mahnung Zahlung zu leisten. Bleibt
die Mahnung ohne Erfolg, ruht die Leistungspflicht vom
Ablauf der Mahnfrist an bis zur vollständigen Bezahlung
14 Mitteilung über Anpassungen der Prämien der ausstehenden Kostenanteile und Jahresfranchise
und Versicherungsbedingungen samt Zinsen und Inkassospesen. Bleibt auch eine weitere
Mahnung innert 14 Tagen nach Zustellung ohne Erfolg,
Ändern die Prämien oder die Versicherungsbedingungen, kann innova vom Vertrag zurücktreten.
ist innova berechtigt, eine Vertragsanpassung ab nächs-
3 Auf Behandlungskosten für Krankheiten, Unfälle und deren
tem Prämienverfall vorzunehmen. innova teilt dem Versi-
Folgen, die während des Ruhens der Leistungspflicht an-
cherungsnehmer diese Anpassungen bis spätestens 45
fallen, besteht keinerlei Leistungsanspruch, auch nicht bei
Tage vor dem nächsten Prämienverfall schriftlich mit. Ver-
nachträglicher Bezahlung der rückständigen Prämie.
sicherungsnehmer, die mit diesen Anpassungen nicht ein-
verstanden sind, können die betroffenen Versicherungs-
abteilungen auf das Datum der Anpassung schriftlich 19 Rückerstattung der Prämie
kündigen. Erhält innova innert 30 Tagen seit Ankündigung
der Anpassung keine Kündigung, gilt dies als Zustimmung Bei vorzeitiger Auflösung oder Beendigung des Vertrages
zur Neuregelung der Versicherungen. ist die Prämie nur für die Zeit bis zur Vertragsauflösung ge-
schuldet. Ausgenommen hiervon bleibt die Kündigung des
Vertrages im Schadenfall durch den Versicherungsnehmer
15 Prämienzahlung während des auf den Vertragsschluss folgenden Jahres.
In diesem Fall bleibt der Anspruch auf die Prämie für die
1 Die Prämien sind für eine ganze Versicherungsperiode im
laufende Versicherungsperiode gewahrt.
voraus geschuldet. Sie können auf besondere Verein-
barung monatlich, zweimonatlich, quartalsweise oder halb-
jährlich bezahlt werden. innova behält sich vor, einen
Ratenzuschlag zu erheben. Bei einer Jahresprämie unter
520 Versicherung für Kinder anzuzeigen. Wird eine Kostengutsprache verlangt, hat die
Meldung vor dem Eintritt zu erfolgen. Zusätzliche Vergü-
Neugeborene Kinder können auf den Tag der Geburt ver- tungsvoraussetzungen richten sich nach den jeweiligen
sichert werden, sofern der Antrag für die Versicherung Zusatzbedingungen der einzelnen Versicherungsabtei-
mindestens 10 Tage (Datum Poststempel) vor der Geburt lungen. Notfälle sind spätestens drei Tage nach Eintritt
bei innova eingetroffen ist. In diesem Fall werden die Ver- schriftlich anzuzeigen.
sicherungsabteilungen plus, Spitalzusatzversicherung
4 Alle Mitteilungen seitens von innova erfolgen rechtsgültig
Deckungsvariante 1 und denta im beantragten Umfang
an die von den versicherten Personen oder Anspruchs-
versichert. Für die Spitalzusatzversicherung Deckungsva-
berechtigten zuletzt angegebene Adresse in der Schweiz.
rianten 2 bis 4 kann eine vorgeburtliche Anmeldung mit
Vorbehalt erfolgen. Der Vorbehalt gilt für diagnostizierte
Leiden, für die vor Vollendung des 2. Altersjahres eine IV- 24 Verletzung der Anzeigepflichten oder
Verfügung ausgesprochen wurde. Für sämtliche Behand- Obliegenheiten im Schadenfall
lungskosten der im Vorbehalt erwähnten Leiden, gewährt
innova nur die Leistungen der allgemeinen Abteilung Akut- 1 Werden im Schadenfall die gebotenen Anzeigepflichten
spitäler, ganze Welt. Ein weitergehender Deckungsumfang oder Obliegenheiten verletzt, kann innova die Leistungen
kann frühestens 12 Monate nach der Geburt beantragt verweigern oder nach ihrem Ermessen festlegen.
werden.
2 Diese Rechtsnachteile treten nicht ein, wenn die Anzeige-
pflichtverletzung den Umständen nach als eine unver-
21 Obliegenheiten bei Aufnahme in die schuldete anzusehen ist oder der Versicherungsnehmer
Versicherung und während deren Dauer nachweist, dass die Verletzung keinen Einfluss auf den
Eintritt des befürchteten Ereignisses und auf den Umfang
1 Die Antragsteller haben innova im Antragsformular anhand der von innova geschuldeten Leistungen gehabt hat.
eines Fragebogens alle für die Beurteilung der Gefahr er-
heblichen Tatsachen, soweit und sowie sie ihnen beim 25 Zahlungspflicht
Vertragsabschluss bekannt sind oder bekannt sein müs-
sen, wahrheitsgemäss und vollständig anzugeben. Die versicherten Personen sind gegenüber den Leistungs-
2 Wenn Antragsteller bei der Beantwortung der Fragen eine erbringern grundsätzlich Honorarschuldner. Sie akzeptie-
erhebliche Gefahrentatsache, die sie kennen oder ken- ren jedoch anderslautende Verträge zwischen innova und
nen mussten, unrichtig mitteilen oder verschweigen, kann den Leistungserbringern, welche die Direktzahlung an die
innova innert vier Wochen, nachdem sie von der Verlet- Leistungserbringer beinhalten.
zung der Anzeigepflicht Kenntnis erhalten hat, den Vertrag
kündigen. Mit dieser Kündigung erlischt auch die Leis- 26 Honorarvereinbarungen
tungspflicht von innova für bereits eingetretene Schäden,
soweit deren Eintritt und Umfang durch die nicht oder Honorarvereinbarungen zwischen Rechnungssteller und
unrichtig angezeigte erhebliche Gefahrentatsache beein- versicherten Personen sind für innova nicht verbindlich.
flusst worden ist. Soweit die Leistungspflicht schon erfüllt
wurde, hat innova Anspruch auf Rückerstattung.
27 Leistungsausschlüsse
3 Die Antragsteller und die versicherten Personen haben die
Medizinalpersonen, die sie behandeln oder behandelt ha- 1 Keine Versicherungsdeckung besteht für:
ben, innova gegenüber von der ärztlichen Schweigepflicht
a) Krankheiten, Unfälle und deren Folgen nach Erlöschen
zu entbinden und sie zu ermächtigen, jede verlangte ver-
der Versicherung bzw. der Versicherungsabteilung,
sicherungsrelevante Auskunft an innova zu erteilen.
auch wenn während der Versicherungsdauer Leistun-
4 Ändert eine versicherte Person ihren Wohnsitz ist innova da- gen erbracht wurden.
von innert 14 Tagen schriftlich in Kenntnis zu setzen. Unter-
b) Mutterschaftsleistungen, wenn die Mutter bis zur Nie-
lässt ein Versicherter die Meldung einer Adressänderung,
derkunft nicht während 365 Tagen versichert war.
so gilt für die rechtskräftige Zustellung sämtlicher Korres-
pondenzen die innova letzte bekannte Adresse. c)
Kosten einer unwirksamen, unzweckmässigen oder
unwirtschaftlichen Behandlung. Als unwirtschaftlich
gelten medizinische Massnahmen, die sich nicht auf
22 Vorbehalt und Ablehnung Versicherungs- das Interesse der versicherten Person und das den Be-
antrag handlungszweck erforderliche Mass beschränken. Die
Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden
Krankheiten oder Unfallfolgen, die bei der Antragstellung nachgewiesen sein (ausgenommen Komplementärme-
bestehen oder bestanden haben, können durch Vorbehalt dizin).
von der beantragten Versicherung ausgeschlossen wer-
den. innova kann einen Versicherungsantrag (Neuantrag d) Kosmetische Behandlungen und Operationen.
und Änderungsantrag) ohne Begründung ablehnen. e) Für Behandlungskosten von Leistungsanbietern ausser-
halb einer Versicherungsvariante mit eingeschränktem
23 Obliegenheiten im Schadenfall Wahlrecht.
f) Zahnbehandlungen, sofern in einzelnen Versicherungs-
1 Die versicherten Personen haben alles zu unternehmen, abteilungen eine Deckung nicht ausdrücklich vorgese-
was die Genesung fördert und alles zu unterlassen, was hen ist.
sie verzögert. Insbesondere haben sie den Anordnungen
des Arztes und des P flegepersonals Folge zu leisten. g) Krankheiten und Unfälle als Folge von aussergewöhn-
lichen Gefahren. Als solche gelten:
2 Werden Versicherungsleistungen geltend gemacht, sind ga) Teilnahme an Unruhen;
innova sämtliche ärztlichen Zeugnisse, Berichte, Belege gb) ausländischer Militärdienst;
und Rechnungen von Spitälern, Ärzten, medizinischem gc) Teilnahme an kriegerischen Handlungen, Terrorak-
Personal usw. innerhalb von 60 Tagen nach Erhalt einzu- ten, vorsätzliche Ausübung von Vergehen und Ver-
reichen. Es werden nur Originalrechnungen anerkannt. brechen sowie der Versuch dazu;
3 Der Eintritt in ein Akutspital, in eine psychiatrische Klinik gd) Beteiligung an Raufereien und Schlägereien, es sei
oder in eine Klinik für Rehabilitation ist innova unverzüg- denn, Versicherte seien als Unbeteiligte oder bei
lich, spätestens aber fünf Tage vor dem Eintritt, schriftlich Hilfeleistungen für einen Wehrlosen durch die Strei-
6tenden verletzt worden; 30 Vorleistung und Regressrecht
ge) Gefahren, denen Versicherte sich dadurch ausset-
zen, dass sie andere stark provozieren. 1
innova kann vorschussweise Leistungen unter der Bedin-
gung entrichten, dass ihr die Versicherten ihre Ansprüche
h)
Krankheiten und Unfälle als Folge von Wagnissen. gegenüber anderen leistungspflichtigen Versicherungen
Wagnisse sind Handlungen, mit denen sich Versicherte bis zur Höhe der von ihr erbrachten Leistungen abtreten.
einer besonders grossen Gefahr aussetzen, ohne die Die Versicherten verpflichten sich, nichts zu unternehmen,
Vorkehrungen zu treffen oder treffen zu können, die was der Geltendmachung eines allfälligen Rückgriffsrechts
das Risiko auf ein vernünftiges Mass beschränken. gegenüber Dritten entgegenstünde.
Rettungshandlungen zugunsten von Personen sind
indessen auch dann versichert, wenn sie an sich als 2 Treffen Versicherte mit leistungspflichtigen Dritten ohne
Wagnis zu betrachten sind. Als Wagnisse gelten un- Einwilligung von innova eine Vereinbarung, in welcher sie
ter anderem: Hochgeschwindigkeits-Skirennen sowie teilweise oder gänzlich auf Versicherungs- oder Schaden-
das Training dazu, Bobrun-Skating, Brücken- und ersatzleistungen verzichten, fällt der Leistungsanspruch
Kranspringen, Auto- und Motorradrennen sowie das gegenüber innova dahin.
Training dazu, Motocross sowie das Training dazu, Mo-
torbootrennen sowie das Training dazu, Snow-Rafting. 31 Verrechnung
i)
Krankheiten und Unfälle infolge kriegerischer Ereig-
nisse 1
innova kann fällige Leistungen mit Forderungen gegenüber
ia) in der Schweiz und im Fürstentum Liechtenstein; den versicherten Personen verrechnen.
ib) im Ausland, es sei denn, Versicherte erkranken oder 2 Die versicherten Personen verzichten auf das Verrech-
verunfallen innert 14 Tagen seit dem erstmaligen nungsrecht gegenüber innova.
Auftreten von solchen Ereignissen in dem Land, in
dem sie sich aufhalten und sie seien vom Ausbruch
der kriegerischen Ereignisse dort überrascht wor- 32 Frist für die Auszahlung von Versicherungs-
den. leistungen
j) Gesundheitsschäden infolge Einwirkung ionisierender Die Auszahlung von Versicherungsleistungen hat innert
Strahlen und Schäden aus Atomenergie. 30 Tagen nach Vorlage der erforderlichen Unterlagen zu
k) Krankheiten und Unfälle infolge missbräuchlichen Kon- erfolgen.
sums von Alkohol, Medikamenten, Drogen, Tabak und
Chemikalien. 33 Verpfändung und Abtretung von Leistungen
l) Organtransplantationen, für welche der Schweiz. Ver-
Ohne Zustimmung von innova können Leistungen rechts-
band für Gemeinschaftsaufgaben der Krankenkassen,
wirksam weder verpfändet noch an Dritte abgetreten
Solothurn (SVK), Fallpauschalen vereinbart hat; dies gilt
werden.
auch für Kliniken ohne vereinbarte Fallpauschalen.
m) Gesetzliche und vereinbarte Kostenbeteiligungen der
obligatorischen Krankenpflegeversicherung. 34 Tarife der Leistungserbringer
n) Selbstverstümmelung, Selbsttötung sowie der Versuch 1
innova anerkennt die in den schweizerischen Sozial-
dazu. versicherungen gültigen Tarife. Vorbehalten bleiben abwei-
o) Behandlungen von Fertilitätsstörungen. chende Bestimmungen in einzelnen Versicherungsabtei-
lungen und in speziellen Verträgen mit L
eistungserbringern.
2 Weitere Leistungsausschlüsse gemäss den Zusatzbedin-
gungen der einzelnen Versicherungsabteilungen bleiben 2 Besteht für eine versicherte Person Tarifschutz im Rahmen
vorbehalten. der schweizerischen Sozialversicherungen, ist der Leis-
tungserbringer aufgrund einer bestehenden Zusatzversi-
cherung nicht berechtigt, ein Zusatzhonorar in Rechnung
28 Grobfahrlässigkeit zu stellen.
innova verzichtet auf das Recht, bei grobfahrlässiger 3 Kosten, die gemäss KVG Art. 41 Abs. 3 und Art. 49 Abs. 1
Herbeiführung der versicherten Krankheit oder des Unfal- von den Kantonen zu tragen sind, werden nicht übernom-
les die Leistungen zu kürzen. men.
29 Subsidiarität und Leistungen Dritter 35 Überentschädigung
1
Sämtliche Leistungen gemäss den vorliegenden AVB 1 Den versicherten Personen darf aus den Leistungen nach
werden im Nachgang zu den Leistungen ausländischer diesen AVB kein Gewinn erwachsen.
und inländischer Sozialversicherungen, insbesondere 2 Als Überentschädigung gelten insbesondere Pflegeleis-
auch zur obligatorischen Krankenpflegeversicherung KVG, tungen, welche die versicherten Pflegekosten übersteigen.
erbracht, unabhängig davon, ob diese Leistungen aus
3 Die versicherte Person ist verpflichtet, innova allfällige An-
Gesetz, Vertrag oder nach Verschulden zu erbringen sind.
sprüche bei Dritten unaufgefordert schriftlich mitzuteilen.
2 Besteht für die versicherten Kosten bei mehreren Privat-
4
Bei einer Überentschädigung werden die Leistungen
versicherern Versicherungsschutz, werden sie gesamt-
entsprechend gekürzt.
haft nur einmal vergütet. Die abgeschlossene Zusatzver-
sicherung bei innova übernimmt dann die Kosten lediglich
anteilsmässig, entsprechend der versicherten Leistungen 36 Sistierung der Versicherungsdeckung
bei den einzelnen Versicherern.
1 Gegen eine Prämienreduktion kann der Versicherungs-
3 Werden durch innova Leistungen in Ergänzung zu Sozial- nehmer den Leistungsanspruch aus den Versicherungs-
versicherungen erbracht, so wird der durch die Sozialver- abteilungen plus, Spitalzusatzversicherung und impensa
sicherung erbrachte Anteil von den entstandenen Kosten Spitaltaggeldversicherung sistieren;
bzw. des Rechnungstotals in Abzug gebracht. Die danach
ungedeckten Kosten gelten als Bemessungsgrundlage für 2 Die Sistierung ist mit einer Frist von 30 Tagen jeweils auf
die Leistungsausrichtung von innova. den nächsten Monatsersten möglich.
3 Die Aktivierung der Versicherung zu den ursprünglichen
7Abmachungen kann schriftlich unter Einhaltung einer Frist 39 Mitteilungen
von 90 Tagen auf das Ende eines Kalendermonats erfol-
gen. 1 Sofern nichts anderes vermerkt, bedeutet «schriftlich» so-
wohl einfache Schriftlichkeit gemäss Obligationenrecht als
auch eine andere Form, die den Nachweis durch Text er-
37 Datenschutz möglicht (insbesondere E-Mail).
1 Der Datenschutz richtet sich nach dem Bundesgesetz 2 Alle Mitteilungen an die innova Versicherungen AG sind
über den Datenschutz (DSG). schriftlich an die Krankenkasse Lumneziana zu richten.
2 Der Versicherungsnehmer und die versicherten Personen Mitteilungen per E-Mail an lumneziana@hin.ch.
ermächtigen innova die zur Antragsprüfung, Vertrags- 3 Der Versicherungsnehmer darf Mitteilungen zu Handen
durchführung und Erfüllung regulatorischer Anforderun- von innova nur dann an Agenten oder Versicherungsver-
gen erforderlichen Daten zu erheben, bearbeiten und zu mittler richten, wenn dies vorgängig durch schriftliche
speichern. Die abgegebenen Personendaten können für Vereinbarung (wie beispielsweise Mandatsvereinbarung)
die Risikobeurteilung, die Bestimmung der Prämie, die festgelegt und diese Vereinbarung von innova akzeptiert
Vertragsverwaltung, für sämtliche Handlungen im Zusam- wurde.
menhang mit der Leistungserbringung aus dem Versiche- 4 Alle Mitteilungen seitens von innova erfolgen rechtsgültig
rungsvertrag sowie für statistische Auswertungen verwen- an die vom Versicherungsnehmer zuletzt angegebene
det werden. Adresse in der Schweiz.
3 Die Datenbearbeitung erfolgt ausschliesslich durch Per-
sonen, welche in einem Arbeits-/ Auftragsverhältnis zu
40 Gerichtsstand
innova stehen oder durch Personen, die im Rahmen
einer Auftragsverpflichtung für innova die ordnungsge- Für Klagen gegen innova aus dem vorliegenden Versiche-
mässe Durchführung der Versicherung im Bereich der rungsvertrag sind wahlweise entweder die Gerichte am
medizinischen und rechtlichen Leistungskontrolle prüfen, schweizerischen Wohnort der versicherten Personen und
respektive sicherstellen. Gegenüber Dritten bleibt der der Anspruchsberechtigten oder am Hauptsitz von innova
Datenschutz gewährleistet. zuständig.
4 Im Rahmen der vertraglich vereinbarten Mitwirkungs- und
Schadenminderungspflicht holt innova von der versicher-
ten Person bei Bedarf eine Vollmacht ein, welche eine
erweitere Datenbearbeitung ermöglicht (Entbindung von
Spitälern, Ärzten sowie medizinischem Personal, Be-
hörden, Amtsstellen und anderen Versicherungsgesell-
schaften von der gesetzlichen Schweigepflicht gegenüber
innova sowie weiteren Versicherungsträgern; Ermäch-
tigung der zuvor genannten Personen oder Stellen zur
Auskunftserteilung gegenüber innova zur Prüfung einer
Leistungspflicht von innova oder zur Abklärung einer
Anzeigepflichtverletzung durch innova).
5 Die Daten werden elektronisch oder physisch in geschütz-
ter vertraulicher Form aufbewahrt. Die Aufbewahrung
erfolgt noch während mindestens zehn Jahren nach Ver-
tragsauflösung bzw. nach Erledigung eines Schadenfalles.
6 Die versicherte Person hat das Recht, von innova über die
Bearbeitung der sie betreffenden Daten die gesetzlich vor-
gesehenen Auskünfte zu verlangen.
7
Die elektronische Kommunikation birgt datenschutz-
rechtliche Risiken, die von innova nicht ausgeschlossen
werden können. Der E-Mail-Verkehr ist, sofern unver-
schlüsselt, nicht gesichert. Für eine datenschutzrechtlich
sichere Kommunikation ist nach wie vor die Schriftlichkeit
vorzuziehen.
38 Einhaltung von Fristen
Wenn nichts anderes vereinbart ist, gilt die Frist als ein-
gehalten, wenn die Mitteilung spätestens am letzten Tag
vor Beginn der Frist bei innova bzw. beim Versicherungs-
nehmer eingegangen ist.
24/2/06d – 10.21Sie können auch lesen
