Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankenpflege- und Taggeldversicherung nach KVG - Gültig ab 1. 1. 2018 - Swica
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AUSGABE 2018
Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
für die Krankenpflege- und Taggeldversicherung nach KVG
Gültig ab 1. 1. 2018
WEIL GESUNDHEIT ALLES ISTAnmerkungen
Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind gültig für folgende
Versicherer:
– SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38,
8400 Winterthur
– PROVITA Gesundheitsversicherung AG, Römerstrasse 38,
8400 Winterthur
Auf die gleichzeitige Nennung der weiblichen und der männlichen
Schreibweise wird aus Gründen der Lesbarkeit verzichtet.
2Inhaltsverzeichnis
Seite
I Allgemeine Bestimmungen
Art. 1 Grundsätzliches 4
Art. 2 Leistungsumfang 4
Art. 3 Rechtsgrundlage 4
Art. 4 Versicherer 4
Art. 5 Vereinsmitgliedschaft 4
II Versicherungsformen
Art. 6 Allgemeines 4
III Versicherungsverhältnis
Art. 7 Versicherte Personen 4
Art. 8 Aufnahmebedingungen 4
Art. 9 Rechtswirkung der Unterzeichnung des Antragsformulars 4
Art. 10 Versicherungsbeginn 4
Art. 11 Wechsel bei besonderen Versicherungsformen 4
Art. 12 Wohnsitzverlegung 4
Art. 13 Sistierung Unfalldeckung 5
Art. 14 Sistierung Versicherung 5
Art. 15 Ende der Versicherung 5
Art. 16 Wechsel des Versicherers 5
IV Leistungen
Art. 17 Versicherte Leistungen 5
Art. 18 Subsidiarität 6
V Prämien und Kostenbeteiligungen
Art. 19 Prämien 6
Art. 20 Kostenbeteiligung/Leistungsrückerstattung 6
Art. 21 Zahlungsverzug 6
VI Rechte und Pflichten
Art. 22 Melde-, Auskunfts- und Mitwirkungspflicht 6
Art. 23 Schadensminderungspflicht 7
Art. 24 Zahlungsverbindung 7
Art. 25 Rückerstattung 7
Art. 26 Verpfändung und Abtretung 7
Art. 27 Versichertenkarte 7
VII Datenschutz und Schweigepflicht
Art. 28 Datenschutz 7
Art. 29 Schweigepflicht 7
VIII Rechtspflege
Art. 30 Rechtspflege 7
IX Verschiedene Bestimmungen
Art. 31 Mitteilungen und Schriftlichkeit 7
Art. 32 Digitale Dienstleistungen 8
Art. 33 Auslegung 8
Art. 34 Inkrafttreten 8
Glossar 9
3Art. 8 Aufnahmebedingungen
I Allgemeine Bestimmungen
1. Der Beitritt ist schriftlich zu erklären. Für eine nicht handlungs
Art. 1 Grundsätzliches fähige Person ist die Erklärung von ihrem gesetzlichen Vertreter zu
1. Die AVB und allfällige Zusatzbedingungen sind nicht abschlies unterzeichnen. Die gestellten Fragen sind vollständig und wahr-
send und ergänzen die gesetzlichen Bestimmungen. heitsgetreu zu beantworten. Alle für die Versicherungsaufnahme
2. Sie gelten für Krankenpflege- und Taggeldversicherungen nach KVG. nötigen Unterlagen sind dem Versicherer zuzustellen.
2. Die Aufnahme in die Krankenpflegeversicherung ist nur möglich,
Art. 2 Leistungsumfang sofern keine solche Versicherung gleichzeitig anderweitig geführt
Die Krankenpflegeversicherung deckt auf der Grundlage der bundes- wird.
rechtlichen Vorschriften die Kosten der Diagnose oder Behandlung
von Krankheit, Mutterschaft sowie Unfall, sofern die Unfalldeckung Art. 9 Rechtswirkung der Unterzeichnung des Antragsformulars
nicht sistiert ist. Es werden die gesetzlichen Leistungen vergütet. Mit dem schriftlichen Beitritt anerkennt die versicherte Person die
Die Taggeldversicherung deckt einen Erwerbsausfall unter Berück- vorliegenden AVB und Zusatzbedingungen des Versicherers.
sichtigung der bundesrechtlichen Vorschriften sowie der Bestimmun-
gen der Zusatzbedingungen. Art. 10 Versicherungsbeginn
1. Der Versicherungsbeginn richtet sich nach den gesetzlichen Be-
Art. 3 Rechtsgrundlage stimmungen. Der rechtzeitige Beitritt erfolgt innert dreier Monate
Rechtsgrundlagen der Krankenpflegeversicherung sowie der Taggeld- seit Wohnsitznahme oder Geburt in der Schweiz, sofern der schrift-
versicherung sind das geltende KVG und ATSG sowie deren Ausfüh- liche Versicherungsantrag innert dieser Frist dem Versicherer ein-
rungsbestimmungen, die AVB und allfällige Zusatzbedingungen. gereicht wird. In diesen Fällen beginnt die Versicherung zum Zeit-
punkt der Geburt oder der Wohnsitznahme in der Schweiz.
Art. 4 Versicherer 2. Der Versicherer stellt der versicherten Person eine Versicherungs-
1. Die AVB gelten für folgende Versicherer: police zu, aus der der Beginn der Versicherung hervorgeht.
– SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse 38, 8400 Win- 3. Bei verspätetem Beitritt beginnt die Versicherung im Zeitpunkt des
terthur, Beitritts, d.h., die Versicherung beginnt frühestens am Tag des Ein-
– PROVITA Gesundheitsversicherung AG, Römerstrasse 38, 8400 gangs des Versicherungsantrags beim Versicherer. In diesem Fall
Winterthur, werden die Versicherungsleistungen erst ab dem Zeitpunkt des Bei-
nachfolgend einzeln und zusammen als «Versicherer» bezeichnet. tritts erbracht. Der Versicherer erhebt einen Prämienzuschlag für
2. Der jeweils zuständige Versicherer ist auf der Police ersichtlich. die nicht entschuldbare Verspätung nach gesetzlichen Vorgaben.
Dieser ist für die Abwicklung der Versicherung und die Erbringung 4. Die Prämien sind ab Beginn der Versicherung geschuldet. Beginnt
der Versicherungsleistungen zuständig. das Versicherungsverhältnis im Laufe eines Kalendermonats, wer-
3. Die PROVITA Gesundheitsversicherung AG ist eine Gesellschaft der den die Prämien auf den Tag genau erhoben.
SWICA Gesundheitsorganisation. Die SWICA Krankenversiche-
rung AG ist rechtlich ermächtigt, alle Handlungen im Namen und Art. 11 Wechsel bei besonderen Versicherungsformen
auf Rechnung der PROVITA Gesundheitsversicherung AG vorzu- 1. Der Wechsel von der ordentlichen Krankenpflegeversicherung in
nehmen. eine besondere Versicherungsform kann innerhalb des Versicherers
jederzeit auf den ersten Tag des folgenden Monats erfolgen.
Art. 5 Vereinsmitgliedschaft 2. Der Wechsel von einer besonderen Versicherungsform zu einer an-
Wer beim Versicherer gemäss der sozialen Krankenversicherung versi- deren besonderen Versicherungsform innerhalb des Versicherers ist
chert ist, ist auch Mitglied der SWICA Gesundheitsorganisation. Die nur auf Beginn eines Kalenderjahres unter Einhaltung einer ein-
Mitgliedschaft erlischt mit dem Ende dieser Versicherung oder auf- monatigen Meldefrist per 31. Dezember möglich.
grund eines Antrages zur Löschung der Mitgliedschaft der versicher- 3. Die Wahl einer höheren Franchise kann nur auf den Beginn eines
ten Person. Kalenderjahres erfolgen.
4. Der Wechsel zu einer tieferen Franchise auf Beginn eines Kalender-
jahres ist nur unter Einhaltung einer einmonatigen Meldefrist per
II Versicherungsformen
31. Dezember möglich.
Art. 6 Allgemeines
1. Der Versicherer bietet die ordentliche Krankenpflegeversicherung Art. 12 Wohnsitzverlegung
und besondere Versicherungsformen an. Als besondere Versiche- 1. Änderungen der Adresse und die Verlegung des zivilrechtlichen
rungsformen gelten die Versicherung mit eingeschränkter Wahl Wohnsitzes (Wohnsitzwechsel) sind dem Versicherer innert 30 Ta-
des Leistungserbringers, sowie die Versicherung mit wählbarer Jah- gen zu melden. Ein meldepflichtiger Wohnsitzwechsel ist auch gege-
resfranchise. ben, wenn der Lebensmittelpunkt in ein Pflegeheim oder eine (z.B.
2. Für die freiwillige Taggeldversicherung nach KVG bestehen spezi- therapeutische) Anstalt verlegt wird. Nachteile, die sich aus der Ver-
elle Zusatzbedingungen. letzung der Meldepflicht ergeben, gehen zulasten der versicherten
3. Die wählbaren Franchisen richten sich nach den Bestimmungen ge- Person.
mäss KVV. 2. Wenn ein Wohnsitzwechsel eine Prämienänderung zur Folge hat, so
4. Für Versicherungen mit eingeschränkter Wahl des Leistungs gilt die neue Prämie ab dem Monat, der dem Datum des Wohnsitz-
erbringers bestehen spezielle Zusatzbedingungen. wechsels am nächsten ist. Fehlt ein solches Datum, passt der Versi-
5. Abweichende Bestimmungen in den Zusatzbedingungen gehen den cherer die Prämie ab demjenigen Monatsbeginn an, der dem Emp-
AVB vor. fang der Adressänderungsmeldung näher liegt.
3. Wurde der Wohnsitzwechsel zu spät gemeldet, fordert der Versicherer
Prämienausfälle nach. Die Prämiendifferenz wird nicht rückvergütet.
III Versicherungsverhältnis
4. Eine Prämienanpassung infolge Wohnsitzwechsels berechtigt nicht
Art. 7 Versicherte Personen zum Wechsel des Versicherers. Wird die besondere Versicherungs-
Der Kreis der versicherungspflichtigen Personen richtet sich nach den form gemäss bisheriger Versicherungspolice am neuen Wohnsitz
gesetzlichen Bestimmungen. Versichert sind die in der Versicherungs- nicht angeboten, so muss ein Wechsel in ein anderes Versicherungs-
police aufgeführten Personen. modell des Versicherers durchgeführt werden.
4Art. 13 Sistierung Unfalldeckung 8. Die ausgetretene versicherte Person schuldet die Prämien, ausste-
1. Die Deckung für Unfälle kann bei versicherten Personen sistiert hende Kostenbeteiligungen und Spesen bis zum Ende der Versiche-
werden, die nach UVG obligatorisch für dieses Risiko versichert rung.
sind. Der Versicherer veranlasst das Ruhen auf Antrag der versi- 9. Bei unterjährigem Eintritt werden die im aktuellen Jahr bereits in
cherten Person, wenn diese nachweist, dass sie nach UVG vollum- Rechnung gestellte Franchise und der Selbstbehalt angerechnet.
fänglich versichert ist (d.h. gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle). Die versicherte Person reicht hierzu die entsprechenden Belege des
Die Prämie wird entsprechend herabgesetzt. Die Sistierung der Vorversicherers ein.
Unfalldeckung erfolgt auf schriftlichen Antrag der versicherten
Person und beginnt frühestens am Folgetag nach Antragseingang IV Leistungen
und kann nicht rückwirkend erfolgen. Die Prämie wird bei unter-
monatigem Beginn auf den Tag genau berechnet. Art. 17 Versicherte Leistungen
2. Die Unfälle sind gemäss KVG versichert, sobald die Unfalldeckung 1. Der Versicherer übernimmt auf der Basis dieser AVB die gesetzlich
nach UVG ganz oder teilweise aufhört. vorgeschriebenen Versicherungsleistungen. Für Unfälle werden
3. Scheidet die versicherte Person aus der obligatorischen Unfallversi- die gleichen Leistungen wie bei Krankheit übernommen.
cherung nach UVG aus, hat sie dies dem Versicherer innert 30 Ta- 2. Der Leistungsanspruch entsteht ab Beginn der Versicherung und
gen zu melden. Nach Erlöschen der Versicherungsdeckung gemäss besteht während der Dauer der Versicherung. Für Kosten, die nach
UVG lebt die Unfalldeckung der Krankenpflegeversicherung wie- Beendigung der Versicherung anfallen (auch im Rahmen von lau-
der auf. Die Prämienzahlungspflicht besteht ab dem ersten Tag fenden Schadenfällen), besteht kein Leistungsanspruch. Entschei-
nach Wegfall der UVG-Deckung. dend ist das Behandlungsdatum oder der Zeitpunkt der Inan-
spruchnahme der versicherten Leistung.
Art. 14 Sistierung Versicherung 3. Werden Leistungsansprüche geltend gemacht, sind die detaillier-
1. Personen, die während mehr als 60 aufeinanderfolgenden Tagen ten Rechnungen und Kostengutsprachegesuche bzw. bei Taggeld
der Militärversicherung unterstellt sind, sind ab Beginn der Unter- ansprüchen die Arbeitsunfähigkeitsbestätigungen bis spätestens
stellung von der Prämienzahlung befreit, wenn sie die Unterstel- fünf Jahre nach Rechnungsstellung dem Versicherer einzureichen.
lung mindestens acht Wochen vor deren Beginn dem Versicherer Nach dieser Frist erlischt jeglicher Anspruch auf Leistungen (Ver-
melden. Wird diese Frist nicht eingehalten, so erhebt der Versiche- wirkungsfrist nach Artikel 24 ATSG). Rechnungen und Unterla-
rer ab dem nächsten ihm möglichen Termin, spätestens aber acht gen sind grundsätzlich in deutscher, französischer, italienischer
Wochen nach der Meldung keine Prämie mehr. oder englischer Sprache einzureichen. Zu Rechnungen und Unter-
2. Die Taggeldversicherung kann nicht sistiert werden. lagen in anderen Sprachen ist eine Übersetzung von einem offiziel-
len Übersetzungsbüro in einer der oben erwähnten Amtssprachen
Art. 15 Ende der Versicherung beizu legen.
1. Die Versicherung endet durch: 4. Der Versicherer übernimmt Kosten für Leistungen, die wirksam,
– Wechsel zu einer anderen Versicherungsgesellschaft zweckmässig und wirtschaftlich sind. Als wirtschaftlich gelten
– Ableben der versicherten Person Leistungen, wenn sie sich auf das Mass beschränken, das im Inter-
– Wegzug ins Ausland, sofern ein neuer Wohnsitz im Ausland be- esse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck
gründet worden ist erforderlich ist.
– Aufgabe des zivilrechtlichen Wohnsitzes im Tätigkeitsgebiet des 5. Der Versicherer erstattet Leistungen von anerkannten Leistungs-
Versicherers erbringern gemäss KVG. Diese umfassen Untersuchungen und Be-
– Ende der gesetzlichen Versicherungspflicht handlungen, die ambulant oder stationär von folgenden anerkann-
2. Die Beendigung des Versichertenverhältnisses ist schriftlich durch ten Leistungserbringern durchgeführt werden:
die versicherte Person (bzw. deren Erben) mitzuteilen. – Ärzte, Apotheker, Chiropraktoren und Hebammen
– Personen, die auf Anordnung eines Arztes bzw. Chiropraktors
Art. 16 Wechsel des Versicherers Leistungen erbringen wie Physio- und Ergotherapeuten, Pflege-
1. Die versicherte Person kann durch schriftliche Mitteilung unter fachfrauen, Logopäden, Ernährungsberater, Spitexorganisatio-
Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist per 30. Juni und nen
per 31. Dezember bzw. bei besonderen Versicherungsformen per – Laboratorien, Abgabestellen für Mittel und Gegenstände, Spitä-
31. Dezember vom Versicherer zu einer anderen Versicherungsge- ler, Geburtshäuser, Pflegeheime, Heilbäder, Transport- und Ret-
sellschaft wechseln. tungsunternehmen
2. Bei Mitteilung der neuen Prämie kann die versicherte Person die 6. Die versicherte Person kann für die ambulante Behandlung unter
Versicherungsgesellschaft unter Einhaltung einer einmonatigen den zugelassenen Leistungserbringern frei wählen. Der Versiche-
Kündigungsfrist auf Ende des Monats wechseln, welcher der Gül- rer übernimmt die Kosten höchstens nach dem Tarif, der am
tigkeit der neuen Prämie vorangeht. Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder deren Umge-
3. Die Kündigung oder der Wechsel des Versicherers sind nur gültig, bung gilt.
wenn sie schriftlich sowie frist- und termingerecht erfolgen. Die 7. Medikamente werden vergütet, sofern sie von einem Arzt bzw.
Kündigung gilt als fristgerecht erfolgt, wenn sie am letzten Arbeits- Chiropraktor verordnet werden und sich auf der Spezialitätenliste
tag vor Ablauf der Kündigungsfrist beim Versicherer eingetroffen (SL) oder der Arzneiliste mit Tarif (ALT) befinden. Die verordne-
ist (das Datum des Poststempels ist nicht massgebend). ten Medikamente müssen der zugelassenen Indikation entspre-
4. Der Wechsel wird erst wirksam, wenn die Bestätigung der Weiter- chen und innerhalb der vorgesehenen Limitation angewendet wer-
versicherung durch die neue Versicherungsgesellschaft beim Versi- den.
cherer eintrifft. 8. Bei stationärer Behandlung kann der Versicherte jedes Spital wäh-
5. Die Kündigung entfaltet keine Wirkung, wenn ausstehende Prä- len, das auf der Spitalliste eines Kantons geführt wird. Die Kosten
mien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen und Betreibungskosten werden jedoch maximal zum Tarif des Wohnkantons übernom-
bis zum Ablauf der Kündigungsfrist nicht vollständig bezahlt sind. men.
6. Die Beendigung des Versichertenverhältnisses erfolgt durch schrift- 9. Wird der Leistungserbringer bei ambulanten oder stationären Be-
liche Mitteilung durch den Versicherer. handlungen aus medizinischen Gründen beansprucht, so richtet
7. Nach Beendigung der Versicherung bestehen keinerlei rechtliche sich die Kostenübernahme nach dem Tarif, der für diesen Leis-
Ansprüche an den Versicherer. tungserbringer gilt.
510. Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt der versicherten 2. Massgebend für die Erhebung der Franchise und des Selbstbehaltes
Person übernimmt der Versicherer grundsätzlich nur die Kosten ist das Behandlungsdatum oder der Zeitpunkt der Inanspruch-
von Behandlungen, die in Notfällen erbracht werden. nahme der versicherten Leistung.
11. Keine Leistung wird insbesondere gewährt (bei Ziffer [6] wird die 3. Für die in den Ausführungsbestimmungen definierten Untersu-
Leistung zwar gewährt, aber aufgeschoben): chungen und Behandlungen wird aufgrund Mutterschaft keine
1. für nicht zugelassene Leistungserbringer, Kostenbeteiligung erhoben. Ebenso wird bei Krankenpflegeleistun-
2. für nicht wirksame, nicht zweckmässige und nicht wirtschaftli- gen gemäss Art. 25 und 25 a KVG ab der 13. Schwangerschaftswo-
che Untersuchungen und Behandlungen, che bis acht Wochen nach der Niederkunft keine Kostenbeteiligung
3. bei Fehlen von detaillierten Rechnungen, erhoben.
4. bei Weigerung, sich einer vertrauensärztlichen Untersuchung 4. Der Selbstbehalt für den Bezug von Originalmedikamenten, für die
zu unterziehen, ein Generikum erhältlich ist, kann höher sein und die gesetzliche
5. für die Zeitdauer der Verspätung bei verspätetem Beitritt, Limite übersteigen.
6. die Zeitdauer eines Leistungsaufschubes bis zur vollständigen 5. Kostenbeteiligungen werden in Schweizer Franken in Rechnung
Bezahlung der Ausstände in den gesetzlich vorgesehenen Fäl- gestellt. Die entsprechenden Zahlungsfristen können der Leistungs
len. abrechnung entnommen werden. Die Bedingungen hierzu werden
12. Irrtümlich oder zu Unrecht bezogene Leistungen werden vom Ver- vom Versicherer festgelegt.
sicherer zurückgefordert. 6. Von der versicherten Person bezahlte Leistungen werden in Schwei-
zer Franken zurückvergütet.
Art. 18 Subsidiarität
1. Die versicherte Person ist verpflichtet, den Versicherer über Leis- Art. 21 Zahlungsverzug
tungspflichten von und Leistungsbezüge bei anderen Versicherungs 1. Zahlt eine versicherte Person fällige Prämien und Kostenbeteili-
gesellschaften oder haftpflichtigen Dritten zu benachrichtigen, so- gungen trotz schriftlicher Mahnung nicht, wird ihr vom Versiche-
fern der Versicherer Leistungen für den gleichen Versicherungsfall rer eine Zahlungsaufforderung zugestellt und eine Nachfrist von
erbringen muss. 30 Tagen zur Zahlung eingeräumt. Bezahlt die versicherte Person
2. Erbringt der Versicherer in einem Versicherungsfall, für den ein trotz Zahlungsaufforderung die ausstehenden Prämien, Kostenbe-
Dritter haftet, Vorleistungen an die versicherte Person, so tritt der teiligungen und Verzugszinsen (5 Prozent auf Prämienforderungen)
Versicherer gegenüber diesem Dritten im Zeitpunkt des Ereignisses nicht innert der Nachfrist, leitet der Versicherer die Betreibung ein.
bis auf die Höhe der erbrachten gesetzlichen Leistungen in die An- Auf Wunsch der Kantone gibt der Versicherer der zuständigen kan-
sprüche der versicherten Person ein. Der Versicherer fordert diese tonalen Stelle die betriebene versicherte Person bekannt.
Ansprüche beim Dritten zurück. Dies gilt nicht für die Franchise 2. Die Kosten des Betreibungsverfahrens werden den säumigen Versi-
und den Selbstbehalt oder andere nicht gesetzliche Leistungen, die cherten auferlegt. Zudem kann für Aufwendungen, die bei rechtzei-
von der versicherten Person selbst beim Dritten eingefordert wer- tiger Zahlung nicht entstanden wären, eine angemessene Bearbei-
den müssen. tungsgebühr (Mahnspesen und Inkassogebühren) erhoben werden.
3. Für Ratenzahlungsvereinbarungen bei Zahlungsrückständen kann
V Prämien und Kostenbeteiligungen eine Gebühr erhoben werden.
Art. 19 Prämien VI Rechte und Pflichten
1. Die Prämienhöhe richtet sich nach den von der Aufsichtsbehörde
genehmigten Tarifen. Die Prämien sind nach Altersgruppen und Art. 22 Melde-, Auskunfts- und Mitwirkungspflicht
Regionen abgestuft. 1. Die versicherte Person hat dem Versicherer die Auskünfte zu ertei-
2. Die jeweils gültige Prämie, die für mindestens einen Monat im Vo- len und die Unterlagen zur Verfügung zu stellen, die dieser zur Ab-
raus zu bezahlen ist, kann der Versicherungspolice entnommen klärung der Versicherungspflicht, des Leistungsanspruchs und zur
werden. Sie kann auf besondere Vereinbarung zweimonatlich, vier- Festsetzung der Prämien und der Leistungen benötigt. Sie nimmt
teljährlich, halbjährlich oder jährlich bezahlt werden. zur Kenntnis, dass der Versicherer aufgrund gesetzlicher Grundla-
3. Im Eintrittsmonat sind die Prämien ab dem effektiven Versiche- gen ermächtigt ist, Einsicht in Akten anderer Versicherungsgesell-
rungsbeginn auf den Tag genau geschuldet. Im Austritts- und To- schaften, Leistungserbringer oder Behörden zu nehmen und diese
desmonat ist die Prämie für die Zeit nach dem effektiven Austritt Daten zu bearbeiten.
respektive nach dem Todestag nicht mehr geschuldet und wird zu- 2. Ist für die gesetzlichen Leistungen ein anderer Sozialversicherer zu-
rückerstattet. ständig, ist die versicherte Person verpflichtet, eine entsprechende
4. Der Versicherer stellt Prämien in Schweizer Franken in Rechnung. Anmeldung vorzunehmen. Weigert sich die versicherte Person,
Rückerstattungen werden nur in Schweizer Franken vergütet. Die eine Anmeldung vorzunehmen, kann der Versicherer von seinem
entsprechenden Zahlungsfristen können der Prämienrechnung Anmelderecht Gebrauch machen.
entnommen werden. Die Bedingungen hierzu werden vom Versi- 3. Die versicherte Person ist verpflichtet, sämtliche das Versiche-
cherer festgelegt. rungsverhältnis betreffende Änderungen in den persönlichen Ver-
hältnissen (z.B. Zivilstandsänderung, Änderung des gesetzlichen
Art. 20 Kostenbeteiligung/Leistungsrückerstattung Vertreters, Änderung des Prämienzahlers, Wohnsitzwechsel usw.)
Die versicherte Person beteiligt sich, vorbehältlich gesetzlicher Aus- innert Monatsfrist der auf der Versicherungspolice genannten Or-
nahmen, an den Kosten der beanspruchten Leistungen durch eine Kos- ganisationseinheit des Versicherers zu melden. Nachteile, die sich
tenbeteiligung. Diese Kostenbeteiligung setzt sich aus einem fixen aus der Verletzung von Meldepflichten ergeben, gehen zulasten der
jährlichen Beitrag (Franchise) sowie einem prozentualen Selbstbehalt versicherten Person. Bei verspäteter Meldung kann der Versicherer
zusammen. Zusätzlich zu der Kostenbeteiligung wird bei Spitalaufent- Prämienausfälle nachfordern. Prämiengutschriften muss der Versi-
halten in gesetzlich vorgesehenen Fällen ein vom Bundesrat festgesetz- cherer nicht rückvergüten.
ter Beitrag pro Tag erhoben. 4. Begründet die versicherte Person ausserhalb des Tätigkeitsgebietes
1. Die maximalen jährlichen Selbstbehalte sowie die Franchisenstufen des Versicherers einen neuen Wohnsitz (in der Schweiz oder im
und der Spitalbeitrag richten sich nach den gesetzlichen Vorgaben. Ausland), so hat sie dies dem Versicherer innert 20 Tagen zu mel-
den. Unterlässt die versicherte Person diese Meldung durch eigene
Schuld, so hebt der Versicherer die Versicherung auf.
6Art. 23 Schadensminderungspflicht 4. Wird die Versichertenkarte vorsätzlich durch die versicherte Per-
1. Die versicherte Person hat bei Krankheit, Mutterschaft oder Unfall son missbräuchlich verwendet, haftet die Person, auf die die Versi-
alles Nötige zu unternehmen, um ihre Genesung zu fördern, und chertenkarte ausgestellt ist, für den dem Versicherer entstandenen
alles zu unterlassen, was ihre Genesung gefährden oder verzögern Schaden. Insbesondere sind die zu Unrecht erfolgten Versiche-
könnte. Die versicherte Person hat im Rahmen der Behandlungen rungsleistungen dem Versicherer zurückzuerstatten und die damit
und Untersuchungen den Anordnungen des anerkannten, behan- verbundenen Gebühren zu übernehmen.
delnden Leistungserbringers Folge zu leisten. Sie darf den Leis-
tungserbringer nicht zu unnötigen und unwirtschaftlichen Be- VII Datenschutz und Schweigepflicht
handlungen und Untersuchungen oder Abklärungen veranlassen.
Gefährdet die versicherte Person ihre Genesung oder weigert sie Art. 28 Datenschutz
sich, mit dem Versicherer zusammenzuarbeiten, können Leistun- 1. Der Datenschutz richtet sich nach dem ATSG, dem KVG und dem
gen gekürzt oder verweigert werden. DSG.
2. Der Versicherer kann verlangen, dass sich die versicherte Person auf 2. Die SWICA Gesundheitsorganisation zeichnet sämtliche ein- und
Kosten des Versicherers von seinem Vertrauensarzt oder von einem ausgehende Telefonate von den nachfolgenden Bereichen zu Doku-
Arzt seiner Wahl untersuchen lässt. mentations-, Beweis- sowie Qualitätssicherungs- und Schulungs-
zwecken auf:
Art. 24 Zahlungsverbindung – Medizinische Gesundheitsberatung sante24
1. Die versicherte Person teilt dem Versicherer eine Schweizer Zah- – Auslandshotline
lungsverbindung (Bank- oder Postkonto) für die bargeldlose Rück- – SWICA-Hotline «Kundenservice 7×24»; ausserhalb der ordent-
erstattung mit. Zahlungen auf dieses Konto gelten als erbracht. lichen Bürozeiten
Sollte keine solche Zahlungsverbindung angegeben werden, gelten 3. Die Aufzeichnungen werden für die Dauer von drei Monaten (Kun-
die Zahlungen des Versicherers als erbracht, wenn sie an die letzt- denservice 7×24), ein Jahr (Auslandshotline) beziehungsweise zehn
bekannte Adresse der versicherten Person erfolgt sind. Diesfalls ist Jahren (sante24) aufbewahrt und nach Ablauf der genannten Frist
der Versicherer berechtigt, einen Unkostenbeitrag pro Zahlung zu gelöscht.
erheben. Kunden mit Wohnsitz ausserhalb der Schweiz können ein
Konto einer Bank in ihrem Wohnland angeben. Art. 29 Schweigepflicht
2. Auszahlungen durch den Versicherer erfolgen stets in Schweizer Die Mitarbeitenden des Versicherers unterstehen der gesetzlichen
Franken. Bei einem Konto bei einem im Ausland domizilierten Fi- Schweigepflicht.
nanzinstitut sind sämtliche Spesen und Gebühren der ausländi-
schen Bank durch die versicherte Person zu bezahlen. Gleiches gilt VIII Rechtspflege
für Zahlungen der versicherten Personen mit Wohnsitz im Ausland
an den Versicherer von einem Konto eines ausländischen Finanz Art. 30 Rechtspflege
instituts. 1. Ist die versicherte Person mit einem Entscheid des Versicherers
nicht einverstanden, so kann sie verlangen, dass dieser innerhalb
Art. 25 Rückerstattung von 30 Tagen eine schriftliche und begründete Verfügung mit
Zu Unrecht bezogene Leistungen oder andere geldwerte Vorteile (wie Rechtsmittelbelehrung erlässt.
Prämienrückerstattungen/Prämienverbilligungen) sind dem Versiche 2. Gegen die Verfügung des Versicherers kann innerhalb von 30 Tagen
rer von der versicherten Person zurückzuerstatten, unabhängig davon, seit der Eröffnung bei der Generaldirektion des Versicherers schrift-
ob sie der versicherten Person oder einem Dritten (z.B. Arzt oder Spi- lich Einsprache erhoben werden. Diese ist zu begründen.
tal) ausbezahlt wurden. 3. Gegen Einspracheentscheide des Versicherers kann innert 30 Tagen
nach Eröffnung eine Verwaltungsgerichtsbeschwerde beim zustän-
Art. 26 Verpfändung und Abtretung digen kantonalen Versicherungsgericht erhoben werden. Das kan-
Die versicherte Person darf ihre Forderungen gegenüber dem Versi- tonale Versicherungsgericht kann auch angerufen werden, wenn
cherer weder an Dritte abtreten noch verpfänden. Jede Abtretung oder der Versicherer entgegen dem Begehren der betroffenen Person
Verpfändung ist nichtig. Vorbehalten sind gesetzliche Ausnahmen. keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.
4. Gegen Entscheide des Versicherungsgerichts steht innerhalb von
Art. 27 Versichertenkarte 30 Tagen nach Massgabe des Bundesgerichtsgesetzes die Be-
1. Die versicherte Person erhält eine Versichertenkarte. Diese dient als schwerde beim Bundesgericht offen.
Ausweis gegenüber Leistungserbringern. Sofern entsprechende 5. Die Verfügung oder der Einspracheentscheid erwächst in Rechts-
Verträge vorliegen, berechtigt sie zudem zum Bezug von Leistungen kraft nach unbenütztem Ablauf der entsprechenden Rechtsmittel-
wie z.B. den bargeldlosen Bezug ärztlich verschriebener und zuge- frist oder bei Vorliegen eines rechtskräftigen Urteils.
lassener Medikamente in Apotheken. Bei Vorweisen der Karte wer-
den dem Versicherer auch medizinisch notwendige Behandlungen IX Verschiedene Bestimmungen
im EU-/EFTA-Raum bei öffentlichen Leistungserbringern belastet.
2. Das Vorweisen der Versichertenkarte gegenüber Spitälern in der Art. 31 Mitteilungen und Schriftlichkeit
Schweiz gilt nicht als rechtsverbindliche Kostengarantie. 1. Alle Mitteilungen und Anspruchsbegründungen der versicherten
3. Die Versichertenkarte ist während der Dauer der Versicherungs Person sind schriftlich (inklusive rechtsgültiger Unterschrift der
deckung gültig. Sie darf weder ausgeliehen noch übertragen noch versicherten Person oder ihres gesetzlichen Vertreters) an den Ver-
Dritten zugänglich gemacht werden. Geht die Versichertenkarte sicherer zu richten. Für gewisse Mitteilungen kann der Versicherer
verloren oder kommt sie der versicherten Person abhanden, ist der auch E-Mails oder andere elektronische Kommunikationsmittel
Versicherer darüber unverzüglich zu benachrichtigen. Nach Weg- ausdrücklich zulassen, sofern dies gesetzlich zulässig ist. Bekannt-
fall der Versicherungsdeckung hat die versicherte Person die Versi- machungen des Versicherers, die das Versicherungsverhältnis be-
chertenkarte sofort zu vernichten. treffen, werden in rechtsverbindlicher Form durch Rundschreiben,
Information auf der Webseite, in der Kundenzeitschrift oder auf
andere geeignete Weise veröffentlicht.
72. Alle Mitteilungen seitens des Versicherers erfolgen rechtsgültig an Art. 32 Digitale Dienstleistungen
die von der versicherten Person zuletzt an den Versicherer kommu- Für vom Versicherer zur Verfügung gestellte digitale Dienstleistungen
nizierten Kontaktangaben. Bei einem Auslandsaufenthalt von mehr gelten zusätzliche Vereinbarungen (zum Angebot, zu den Rechten und
als drei Monaten ist dem Versicherer im Falle einer postalischen Pflichten, zur Zugriffsberechtigung etc.). Nimmt die versicherte Per-
Kommunikation die entsprechende Kontaktadresse in der Schweiz son solche Dienstleistungen in Anspruch, werden diese Vereinbarun-
anzugeben. gen für sie verbindlich, vorbehältlich anderslautender Regelungen.
3. Die in den AVB oder ZB genannten, jeweils gültigen Listen werden
im Internet (www.swica.ch) veröffentlicht und können auch bei der Art. 33 Auslegung
auf der Versicherungspolice genannten Organisationseinheit des Die Originalfassung dieser AVB ist die deutsche Version. Die französi-
Versicherers bezogen werden. Massgebend sind immer die zum Be- sche, italienische und englische Fassung sind Übersetzungen. Bei all-
handlungszeitpunkt gültigen Listen. Der Versicherer kann die in fälligen Auslegungsdifferenzen ist der deutsche Text massgebend.
den ZB genannten Listen jährlich anpassen.
4. Der Begriff «schriftlich», wie in den vorliegenden AVB verwendet, Art. 34 Inkrafttreten
gilt sinngemäss auch für elektronische Mitteilungen, wo diese vom Diese AVB für Versicherungen nach KVG treten per 1. Januar 2018 in
Versicherer ausdrücklich auf elektronischem Weg vorgesehen und Kraft. Für die ZB gilt das jeweilige Gültigkeitsdatum. Der Versicherer
gesetzlich zulässig sind. kann die AVB und ZB jederzeit ändern (vorbehältlich der erforder
5. Anstelle der eigenhändigen Unterschrift akzeptiert der Versicherer lichen vorgängigen Genehmigung der Aufsichtsbehörde), mit ent
auch eine qualifizierte elektronische Signatur. Eine solche muss auf sprechender Information an die versicherten Personen.
einem qualifizierten Zertifikat einer anerkannten Anbieterin von
Zertifizierungsdiensten im Sinne des Bundesgesetzes über die elek-
tronische Signatur vom 18. März 2016 bzw. der jeweils gültigen
bundesgesetzlichen Regelung beruhen. Abweichende gesetzliche
oder vertragliche Regelungen bleiben vorbehalten.
8Glossar
ATSG Zusätzlich zu der Kostenbeteiligung wird bei Spitalaufenthalten in ge-
Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungs- setzlich vorgesehenen Fällen ein vom Bundesrat festgesetzter Beitrag
rechts vom 6. Oktober 2000 erhoben.
Werden Rechnungen von Leistungserbringern direkt vom Versicherer
Arbeitsunfähigkeit beglichen («Tiers payant»), belastet der Versicherer der versicherten
Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperli- Person die übernommenen Kosten bis zur Ausschöpfung der Franchise
chen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte volle oder teil- bzw. bis zum die Franchise übersteigenden Selbstbehalt. Der Spital
weise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumut- beitrag wird unabhängig vom Ausschöpfen der Kostenbeteiligung in
bare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Rechnung gestellt. Vorbehalten bleiben anders lautende Verträge des
Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt. Versicherers mit Dritten.
AVB
Allgemeine Versicherungsbedingungen für Versicherungen gemäss Krankheit
KVG Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalls ist und die eine
DSG medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Ar-
Bundesgesetz über den Datenschutz vom 19. Juni 1992 beitsunfähigkeit zur Folge hat.
Freizügigkeitsabkommen KVG
Abkommen zwischen der Schweizerischen Eidgenossenschaft einer- Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994
seits und der Europäischen Gemeinschaft und ihren Mitgliedstaaten
andererseits (für Staatsangehörige der Europäischen Freihandelsasso- KVV
ziation gelten dieselben Regelungen) über die Freizügigkeit. Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995
Geburtsgebrechen Mutterschaft
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollende- Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und Niederkunft sowie die
ter Geburt bestehen. nachfolgende Erholungszeit der Mutter.
Generikum Notfall
Ein von Swissmedic zugelassenes Nachfolgemedikament, das im We- Ein Notfall ist die Unaufschiebbarkeit der Behandlung aus medizini-
sentlichen gleich ist wie das entsprechende Originalpräparat. Das Ge- schen Gründen. Ein Notfall wird in der Regel durch eine plötzlich auf-
nerikum enthält dieselben Wirkstoffe in derselben Menge und Darrei- tretende, nicht vorhersehbare Behandlungsnotwendigkeit ausgelöst.
chungsform, die Hilfsstoffe können sich jedoch unterscheiden.
Aufgrund des abgelaufenen Patentschutzes des Originalpräparates Unfall
können Generika kostengünstiger angeboten werden. Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung
eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper,
Kostenbeteiligung die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen
Die versicherte Person beteiligt sich an den Kosten durch die Fran- Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
chise, den Selbstbehalt und den Spitalbeitrag. Die Kostenbeteiligung
setzt sich bei Erwachsenen aus der gewählten Jahresfranchise sowie UVG
aus einem die Franchise übersteigenden Selbstbehalt von 10 Prozent* Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 20. März 1981
der Kosten zusammen. Bei Kindern umfasst die Kostenbeteiligung die
Franchise, falls eine solche gewählt wurde, sowie ebenfalls einen Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungserbringers
Selbstbehalt von 10 Prozent* der Kosten. Die versicherten Personen können bei der ordentlichen Krankenpfle-
Der Selbstbehalt für den Bezug von Originalmedikamenten, für die ein geversicherung für die ambulante Behandlung unter den zugelassenen
Generikum erhältlich ist, kann höher sein und die gesetzliche Limite Leistungserbringern, die für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet
übersteigen. sind, frei wählen. Die versicherte Person kann ihr Wahlrecht im Ein-
Die Belastung der Kostenbeteiligung erfolgt in folgender Reihenfolge: vernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken,
– Franchise die der Versicherer im Hinblick auf eine kostengünstigere Versorgung
– Selbstbehalt auswählt. Die Versicherung mit eingeschränkter Wahl des Leistungs-
– Spitalbeitrag erbringers ist eine besondere Versicherungsform.
Bei Mutterschaftsleistungen wird keine Kostenbeteiligung erhoben.
Bei Krankenpflegeleistungen wird ab der 13. Schwangerschaftswoche
bis acht Wochen nach der Niederkunft ebenfalls keine Kostenbeteili-
gung erhoben.
* Bei gewissen Arzneimitteln gemäss Liste des EDI kann der Selbst
behalt 20 Prozent betragen.
9C4: 611302 / C5: 611401
170d / 460 000 / 8.2018 / SW
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