ANÄSTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN
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Aktiv Druck & Verlag GmbH | ISSN 0170 - 5334 I 02330 www.ai-online.info 61. Jahrgang | Juli/August 2020
ANÄSTHESIOLOGIE & INTENSIVMEDIZIN
Offizielles Organ: Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V. (DGAI)
Berufsverband Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA)
Deutsche Akademie für Anästhesiologische Fortbildung e.V. (DAAF)
Organ: Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V. (DIVI)
D. Bremerich · T. Annecke · D. Chappell · R. Hanß · L. Kaufner ·
F. Kehl · P. Kranke · T. Girard · W. Gogarten · S. Greve · S. Neuhaus ·
D. Schlembach · L. Schlösser · T. Standl · S. Treskatsch · T. Volk ·
J. Wallenborn · S. Weber · M. Wenk
S1-Leitlinie:
Die geburtshilfliche Analgesie
und Anästhesie
SUPPLEMENT NR. 18 | 2020
S300 Sonderbeiträge Leitlinien und Empfehlungen
Special Articles Guidelines and Recommendations
S1-Leitlinie S1 Guideline: Obstetric analgesia and anaesthesia
Die geburtshilfliche D. Bremerich · T. Annecke · D. Chappell · R. Hanß · L. Kaufner · F. Kehl · P. Kranke ·
T. Girard · W. Gogarten · S. Greve · S. Neuhaus · D. Schlembach · L. Schlösser ·
Analgesie und Anästhesie* T. Standl · S. Treskatsch · T. Volk · J. Wallenborn · S. Weber · M. Wenk
Zitierweise: Bremerich D, Annecke T, Chappell D, Hanß R, Kaufner L, Kehl F et al: S1-Leitlinie: Die
geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie. Anästh Intensivmed 2020;61:S300–S339. DOI: 10.19224/
ai2020.S300
Federführende Fachgesellschaft:
Inhaltsverzeichnis Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie
Präambel 301 und Intensivmedizin e.V. (DGAI)
Verfahren zur Konsensusbildung 301 Beteiligte Fachgesellschaft:
Konsensuseinstufung 302 Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie
und Geburtshilfe e.V. (DGGG)
Aufklärung, Anamnese und körperliche Untersuchung 302
1. Aufklärung in der geburtshilflichen Anästhesie 302
2. Anamnese und körperliche Untersuchung Schwangerer 302
Die Analgesie zur schmerzarmen vaginalen Entbindung 303
1. Organisatorische Voraussetzungen und Durchführung geburtshilflicher Analgesie-
und Anästhesieverfahren 303
2. Rückenmarknahe Analgesie und Versuch der vaginalen Entbindung nach
vorangegangener Sectio caesarea (VBAC) 303
3. Rückenmarknahe Verfahren zur Geburt: Anlagezeitpunkt und Outcome 303
4. Rückenmarknahe Verfahren zur Geburt: Anlagezeitpunkt bei anästhesiologischen
und/oder geburtshilflichen Risikopatientinnen 304
5. Ausschluss der intrathekalen und intravasalen Lage von geburtshilflichen Periduralkathetern 305
6. Verwendete Substanzen und Applikationswege 305
7. Die „walking epidural” 306
8. Zur Anwendung von Opioiden und Morphin intrathekal – der etablierte off-label use 306
9. Single shot-Applikationen von intrathekalen Opioiden mit und ohne Zusatz von
Lokalanästhetika zur schmerzarmen Geburt (low-dose spinal) 307
10. Delegation der Aufrechterhaltung von ärztlichen Tätigkeiten im Kreißsaal 308
* Beschluss des Engeren Präsidiums der
11. Remifentanil zur schmerzarmen Entbindung 309
DGAI vom 30.01.2020.
Die Anästhesie zur Sectio caesarea 309
1. Die peripartale Nahrungskarenz und Aspirationsprophylaxe 309 AWMF-Reg.-Nr.: 001-03
2. Hygienestandards bei Regionalanästhesieverfahren in der Geburtshilfe 310
3. Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea 311
Interessenkonflikt
4. Flüssigkeitsgabe, Prä- und Kohydratation 312
5. Atemwegsalgorithmus und Management von Atemwegskomplikationen 312 Die Interessenkonflikte der Autoren sind
6. Vermeiden von Awareness bei der Sectio caesarea 315 auf der Website der AWMF frei zugänglich
einsehbar: https://www.awmf.org/fileadmin/
7. Vasopressoren 316
user_upload/Leitlinien/001_Anaesthesiologie_
8. Laboranforderungen und Ressourcen zum Management von Blutungsnotfällen 317
und_Intensivmedizin/001-038i_S1_Die-
9. Die Erstversorgung des Neugeborenen 320 geburtshilfliche-Analgesie-und-Anaesthesie_
Die postpartale Phase 321 2020-03.pdf
1. Die postpartale Anästhesie zur Entfernung von Plazentaresten 321
2. Vorgehensweise bei der akzidentellen Duraperforation 321
3. Die postpartale Analgesie nach Sectio caesarea 323
Schlüsselwörter
Risikokollektive in der geburtshilflichen Anästhesie 325
Geburtshilfe – Analgesie –
1. Präeklampsie und Eklampsie 325 Anästhesie – Schmerzarme
2. Adipositas 326 Geburt – Sectio caesarea
3. Reanimation bei Schwangeren 327
Keywords
Qualitätsindikatoren in der geburtshilflichen Analgesie und Anästhesie 328
Obstetrics – Analgesia –
Abkürzungen 329
Literaturverzeichnis 330 Anaesthesia – Painless
Adressen der Mitwirkenden 339 Delivery – Caesarean Section
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Guidelines and Recommendations Special Articles
Zusammenfassung and Intensive Care Medicine (DGAI) and • Zustimmung
the Professional Association of German (mediane Bewertung ist 4;
Bei der Durchführung von Analgesie-
Anaesthesiologists (BDA) in cooperation mindestens 50% der Antworten
und Anästhesieverfahren in der Geburts-
with the German Society of Gyne sind 4 oder 4 und 5)
hilfe sind grundsätzlich zwei Patienten,
cology and Obstetrics (DGGG) has • Unentschieden
Mutter und Kind, betroffen, die Auswahl
been updated. The focus of the AWMF (mediane Bewertung ist 3;
eines geeigneten Verfahrens soll die
(Association of the Scientific Medical mindestens 50% der Antworten
Auswirkungen auf das Kind mitberück
Societies in Germany)-S1-Guideline is sind 3, oder keine der anderen
sichtigen. Die 2., überarbeitete Emp-
now set on: patient information, case Bewertungen enthält mindestens
fehlung der Deutschen Gesellschaft für
history and the physical examination of 50% der abgegebenen Antworten)
Anästhesiologie und Intensivmedizin
pregnant women; analgesia to achieve • Ablehnung
e.V. (DGAI) und des Berufsverbandes
low-pain vaginal delivery; legal, or- (mediane Bewertung ist 2;
Deutscher Anästhesisten e.V. (BDA) in
ganisational and logistical aspects of mindestens 50% der Antworten
Zusammenarbeit mit der Deutschen sind 2 oder 1 und 2)
Gesellschaft für Gynäkologie und Ge - anaesthesiological delivery-room care of
pregnant women; anaesthesia in cases • Starke Ablehnung
burtshilfe e.V. (DGGG) zur Durchfüh- (mediane Bewertung ist 1;
rung von Anal gesie- und Anästhesie- of caesarean section, special issues re-
lating to the postpartal phase; handling mindestens 50% der Antworten
verfahren in der Geburtshilfe wurde sind 1).
aktualisiert. Fokus der vorliegenden of risk groups and quality indicators in
obstetric analgesia and anaesthesia. Some Die zur Abstimmung formulierten Aus
AWMF-S1-Leitlinie ist die Aufklärung,
sections like the airway algorithm and sagen und das Abstimmungsergebnis
Anamnese und körperliche Untersu-
the management of airway compli- finden sich jeweils am Ende eines The-
chung Schwangerer, die Analgesie zur
cations during caesarean section or menkomplexes. Überwiegend entspre-
schmerzarmen vaginalen Entbindung,
attending to patients with preeclampsia chen diese Aussagen auch den Empfeh-
rechtliche, organisatorische und logis-
for eclampsia are cross-sectoral issues lungen der Experten – bei den Aussagen,
tische Aspekte der anästhesiologischen
which have been elaborated in close bei denen dies nicht der Fall ist, wurden
Kreißsaalversorgung Schwangerer, die
scientific cooperation with the respective entsprechend anderslautende Empfeh-
Anästhesie zur Sectio caesarea, die Be-
working group (Airway Management) lungen formuliert.
sonderheiten der postpartalen Phase,
der Umgang mit Risikokollektiven und and the DGGG Guideline Commission Bei der vorliegenden S1-Leitlinie han -
Qualitätsindikatoren in der geburtshilfli- (Hypertensive Pregnancy Diseases: delt es sich definitionsgemäß um eine
chen Analgesie und Anästhesie. Einige Diagnostics and Therapy). Handlungsempfehlung einer repräsenta-
Abschnitte, wie der Atemwegsalgorith tiv zusammengesetzten Expertengruppe,
mus und das Management von Atem- die im informellen Konsens Empfeh-
Präambel lungen erarbeitet, die vom Vorstand
wegskomplikationen bei der Sectio
Entsprechend den amerikanischen „Prac- der Fachgesellschaften (DGAI, DGGG)
caesarea oder die Betreuung von Patien-
tice Guidelines“ [2] kam ein fünfstu-
verabschiedet wurden. Die Erklärungen
tinnen mit Präeklampsie und Eklampsie,
figes Bewertungssystem (5 = volle Zu- von Interessen aller an der Empfehlung
stellen Querschnittsthemen dar, die in
Mitwirkenden sowie das Verfahren zur
enger wissenschaftlicher Abstimmung stimmung – 1 = starke Ablehnung) zu
Erfassung und Bewertung von und zum
mit dem jeweiligen DGAI-Arbeitskreis vorformulierten Aussagen im Rahmen des
Umgang mit Interessenkonflikten wurden
(AK Atemwegsmanagement) und der 18. und 19. Geburtshilflichen Anästhe-
dargelegt. Die wissenschaftliche Litera
DGGG-Leitlinienkommission (Hyperten siesymposiums,1 den offiziellen Jahres
-
tur, die den Empfehlungen zugrunde liegt,
sive Schwangerschaftserkrankungen: Dia- tagungen des wissenschaftlichen Arbeits‑
wurde bis Januar 2019 berücksichtigt.
gnostik und Therapie) erstellt wurden. kreises Regionalanästhesie und Geburts-
hilfliche Anästhesie der DGAI, zum
Summary Verfahren zur Konsensusbildung
Einsatz. Die Teilnehmer, geburtshilflich
In principle analgesia and anaesthesia in tätige und interessierte Anästhesisten, Bei dieser Leitlinie handelt es sich um
obstetrics involves two patients, mother stimmten ab. Dargestellt werden die einen Expertenkonsens. Sie wurde vom
and child. Selecting the right procedure medianen Zustimmungen zu den vorfor- Präsidium der Deutschen Gesellschaft
should therefore also take into consider- mulierten Aussagen. Erfasst wurden: für Anästhesiologie und Intensivmedi-
ation any potential effects on the child. • Volle Zustimmung zin e.V. (DGAI) am 30.01.2020 und der
The second revised recommendation on (mediane Bewertung ist 5; Deutschen Gesellschaft für Gynäkolo-
obstetric analgesia and anaesthesia of mindestens 50% der Antworten gie und Geburtshilfe e.V. (DGGG) am
the German Society of Anaesthesiology entsprechen 5) 06.03.2020 verabschiedet.
1 Die Symposien fanden am 24.06.2017 in Köln (wissenschaftliche Leitung: Univ.-Prof. Dr. med. Th. Annecke, Teilnehmerzahl: 301) und am 03.03.2018 in Frankfurt (wissen-
schaftliche Leitung: Prof. Dr. med. D. Bremerich, Teilnehmerzahl: 352) statt.
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sich diese besser an die Inhalte der
Konsensuseinstufung Empfehlungen und Ergebnisse der
Risikoaufklärung erinnern, wenn sie
Teilnehmerbefragung zu: Aufklärung in
Empfehlungen wurden als Expertenkon- schon im Rahmen der Geburtsvorberei- der Geburtshilfe
sens der Leitliniengruppe beschlossen. tung Informationen erhalten hatten [4]. Die Aufklärung über ein Regional-
Die Stärke der Empfehlung ergibt sich Hat eine Schwangere das Angebot einer anästhesieverfahren zur Entbindung
aus der verwendeten Formulierung (soll/ sollte nach Möglichkeit im Rahmen der
Aufklärung im Vorfeld nicht wahrgenom- Schwangerschaftsvorsorge erfolgen.
sollte/kann) entsprechend der Abstufung men, stellt sich die Frage, ob sie trotz
in folgender Tabelle: Teilnehmerbefragung:
der Wehentätigkeit in der Lage ist, dem vollumfängliche Zustimmung.
Aufklärungsgespräch zu folgen. In einer Vor der Durchführung eines Regional-
Empfehlung Empfehlung Beschrei- prospektiven Studie fand sich kein Un- analgesieverfahrens muss ein Aufklä-
gegen eine bung terschied in der Erinnerungsfähigkeit an rungsgespräch erfolgen.
Intervention Teilnehmerbefragung:
die Inhalte des Aufklärungsgespräches in
„soll“ „soll nicht“/ starke vollumfängliche Zustimmung.
Abhängigkeit vom Schmerzniveau [5].
„ist nicht Empfehlung Kann eine Schwangere unter Wehen dem
indiziert“ Nach fünf Monaten erinnerten sich Pa- Aufklärungsgespräch nicht folgen, so gilt
„sollte“ „sollte nicht“ Empfehlung tientinnen besser, wenn sie sowohl eine ihr mutmaßlicher Wille.
„kann“/ „kann Empfehlung mündliche als auch eine schriftliche Teilnehmerbefragung:
Aufklärung erhalten hatten [6]. Insge- vollumfängliche Zustimmung.
„ist unklar“ verzichtet offen
werden“/ samt war in dieser Untersuchung die
„ist unklar“
Erinnerungsrate deutlich höher als bei Anamnese und körperliche
anderen Patientenkollektiven aus ver-
Untersuchung Schwangerer
gleichbaren Studien.
Vor Durchführung von Regionalanästhe-
Aufklärung, Anamnese und Auch im Kreißsaal ist es letztendlich die sien soll eine Anamneseerhebung (z.B.
körperliche Untersuchung Aufgabe des aufklärenden Arztes, im Ausschluß mütterlicher Komorbiditäten
Einzelfall festzustellen, ob die Patientin wie hypertensive Erkrankungen, Herz-
Aufklärung in der geburtshilf in der Lage ist, dem Aufklärungsgespräch erkrankungen, Diabetes mellitus, Adi-
lichen Anästhesie zu folgen [7]. positas, Gerinnungsstörungen etc.) und
Die Regionalanalgesie zur Geburts- Erleichternd für die Aufklärungsverpflich- eine fokussierte klinische Untersuchung
erleichterung ist ein Verfahren, das in tung ist in der Situation einer Aufklärung (z.B. Anatomie der Lendenwirbelsäule,
Deutschland nach letzten Erhebungen unter Geburt, wenn durch den Geburts- Atemwege, Venenverhältnisse etc.) er
bei 22,1% der geburtshilflichen Pati- helfer eine medizinische Indikation folgen. Bei negativer Blutungs- sowie
entinnen angewandt wird (Perinatal- für das Verfahren gestellt wird [1]. Das unauffälliger Schwangerschaftsanamnese
erhebungen 2015). Oft befinden sich Oberlandesgericht (OLG) des Landes sind Laboruntersuchungen nicht erfor -
die Patientinnen schon unter Geburt, Sachsen-Anhalt (Urteil v. 06.02.2014, derlich. Bei Frauen mit einer Prä
wenn der Wunsch nach einer Peridu- Az. 1 U 45/13) hat im Übrigen darauf eklampsie wird die Bestimmung der
ralanalgesie (PDA) geäußert wird. Zu hingewiesen, dass dann, wenn die Thrombozytenzahl, bei pathologischen
diesem Zeitpunkt können schon starke Mutter unter der Geburt nicht mehr über Thrombozytenwerten, einem HELLP-
Wehenschmerzen bestehen. das Legen einer PDA entscheiden kann, Syndrom (Haemolysis, Elevated Liver
Grundsätzlich gelten für die Aufklärung „für die Rechtfertigung des Eingriffs der enzymes, Low Platelet count) oder
über eine geburtshilfliche Regional mutmaßliche Wille der Patientin aus- einer positiven Blutungsanamnese eine
analgesie die gleichen juristischen An- schlaggebend …“ ist. Das OLG führt aus, weitergehende Untersuchung der Ge
forderungen wie an jede andere Art der dass dann, wenn man der erschöpften rinnung empfohlen. Generell ist die
Anästhesie [3]. Schon seit 1996 ist nach und nicht mehr ansprechbaren Mutter absolute Thrombozytenzahl weniger
den Vereinbarungen der anästhesiolo- die Chance auf eine natürliche Geburt entscheidend als akute Veränderungen
gischen und gynäkologischen Fachge- erhalten wolle, versucht werden müsse, innerhalb der letzten Stunden. Die
sellschaften und Berufsverbände eine deren Schmerzen zu lindern. Hierfür sei Thrombozytenzahl, bei der eine rücken-
Aufklärung über eine geburtshilfliche die PDA die Methode der Wahl, auch marksnahe Punktion noch durchgeführt
Regionalanalgesie bereits vor Beginn wenn sie nicht ohne Risiko sei. Dies werden kann, ist nicht genau definiert,
einer regelmäßigen Wehentätigkeit, stehe aber in der Situation der Mutter sondern obliegt der sorgfältigen ärztli-
z.B. im Rahmen der Schwangerschafts- einer vernünftigen Entscheidung für die chen Nutzen-Risiko-Analyse.
vorsorge (Informationsmaterial), einem PDA nicht entgegen. Sodann stellt das Für Schwangere mit einer medikamen-
Besuch in der Prämedikationsambulanz OLG fest: „Gerade in einer Geburtssitua tösen antithrombotischen Therapie gilt
oder bei Kreißsaalbesichtigungsterminen tion könne an die Ermittlung des mut- die 3. überarbeitete Empfehlung der
wünschenswert [1]. In einer kleinen Un maßlichen Willens keine allzu strengen Deutschen Gesellschaft für Anästhesio
tersuchung an 40 Patientinnen konnten Anforderungen gestellt werden … “. logie und Intensivmedizin e.V. (DGAI)
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für rückenmarksnahe Regionalanästhe- schließlich der kardiopulmonalen [13]. Eine effektive Wehenschmerz-
sien und Thrombembolieprophylaxe/ Reanimation beherrschen. linderung mit einer PDA kann eine
antithrombotische Medikation aus dem • Eine in die Technik der Regionalanäs Möglichkeit sein, dass Schwangere sich
Jahr 2014 [8]. thesie eingewiesene und erfahrene für eine VBAC entscheiden [14]. Bei
Eine PDA zur schmerzarmen Geburt Person muss zur Unterstützung des einer vaginalen Entbindung beträgt das
wird erst dann durchgeführt, wenn die Arztes anwesend sein. Risiko einer Uterusruptur 0,01%; bei
Schwangere durch einen Geburtshelfer • Ein venöser Zugang muss vor Beginn einer VBAC ist das Risiko einer Uterus-
oder eine Hebamme untersucht und der des Regionalanästhesieverfahrens ruptur auf ca. 0,5% – 2% erhöht [15]. Ein
mütterliche und kindliche Status sowie etabliert sein und für die Dauer des Hinweis auf eine drohende Uterusruptur
der Fortgang der Geburt erfasst sind. Da Verfahrens aufrechterhalten werden. bei einer VBAC kann die wiederholt
Regionalanalgesien unter der Entbin- • Es erfolgt eine Überwachung der müt- notwendige peridurale Bolusgabe zur
dung zu Veränderungen der kindlichen terlichen Vitalparameter, die auch effektiven Analgesie sein [16]. Eine
Herzfrequenz führen können, wird eine dokumentiert wird. Der durchfüh- Regionalanalgesie mit niedrig konzen-
kardiotokographische (CTG-) Kontrolle rende Arzt bleibt so lange anwesend, trierten Lokalanästhetika und Opioiden
unabhängig von geburtshilflichen Indi bis die volle Wirksamkeit der Analge- verschleiert die Symptome einer Uterus-
kationen sowohl im Zeitraum vor als auch sie erreicht ist und stabile mütterliche ruptur jedoch nicht, da Auffälligkeiten
innerhalb der ersten 30 Minuten nach Kreislaufverhältnisse vorliegen [9]. im CTG das häufigste und frühzeitigste
Beginn des Verfahrens empfohlen [2]. • Die Vereinbarung zwischen der Deut- Anzeichen hierfür darstellen [17,18].
schen Gesellschaft für Gynäkologie
Empfehlungen und Ergebnisse der
und Geburtshilfe e.V. (DGGG)
Empfehlung und Ergebnis der Teilneh-
Teilnehmerbefragung zu: Anamnese und sowie der Deutschen Gesellschaft merbefragung zu: Rückenmarknahe
körperliche Untersuchung Schwangerer für Anästhesiologie und Intensiv- Analgesie und Versuch der vaginalen
Vor einer geburtshilflichen Anästhesie medizin e.V. (DGAI) sieht vor, dass Entbindung nach vorangegangener
sollten eine Anamnese und eine organisatorische Voraussetzungen Sectio caesarea (VBAC)
fokussierte körperliche Untersuchung getroffen werden, die gewährleisten, Die Durchführung einer rückenmark-
erfolgen. nahen Analgesie im Rahmen einer
dass innerhalb von 10 Minuten ein
Teilnehmerbefragung: Zustimmung. geplanten vaginalen Entbindung auch
Anästhesist zur Verfügung steht [9]. nach vorangegangener Sectio caesarea
Vor und nach Anlage einer PDA sollte Jede geburtshilfliche Klinik muss wird befürwortet.
eine CTG-Kontrolle erfolgen.
darüber hinaus sicherstellen, dass Teilnehmerbefragung:
Teilnehmerbefragung:
vollumfängliche Zustimmung.
die für die Sicherheit von Mutter vollumfängliche Zustimmung.
und Kind erforderliche Entschei-
dungs-Entbindungszeit („E-E-Zeit“)
Rückenmarknahe Verfahren zur
vonS304 Sonderbeiträge Leitlinien und Empfehlungen
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Art der Entbindung und/oder der Zustand Rückenmarknahe Verfahren
des Neugeborenen verändert wird. Empfehlungen und Ergebnisse der Teil-
zur Geburt: Anlagezeitpunkt nehmerbefragung zu: Rückenmarknahe
Die geburtshilfliche PDA wird heute als bei anästhesiologischen und/ Verfahren zur Geburt: Anlagezeitpunkt
„low-dose peridural“ mit einer Kom- bei anästhesiologischen und/oder
oder geburtshilflichen Risiko-
bination aus einem niedrig dosierten geburtshilflichen Risikopatientinnen
Lokalanästhetikum und einem Opioid patientinnen
Bei Vorliegen von anästhesiologischen
durchgeführt [21,22]. Dabei kommen Grundsätzlich kann in der Schwanger- und/oder geburtshilflichen Risikofaktoren
Konzentrationen von Sufentanil von 0,5- schaft zwischen anästhesiologischen soll der Anästhesist frühzeitig, d.h.
und geburtshilflichen Risiken unter- bereits nach Vorstellung der Patientin
1,0 μg/ml, von Bupivacain bis maximal
in der geburtshilflichen Klinik, in die
0,125% und von Ropivacain bis 0,175% schieden werden (Tab. 1). Geburtsplanung mit einbezogen werden.
zur Anwendung. Die empfohlene Dosis Es wird empfohlen, frühzeitig einen Teilnehmerbefragung:
von 30 μg Sufentanil reicht meist für Anästhesisten bei Aufnahme von Risiko- vollumfängliche Zustimmung.
den gesamten Geburtsverlauf aus, kann patientinnen in den Kreißsaal einzubin- Bei Vorliegen von anästhesiologischen
jedoch bei Bedarf überschritten werden den [2,9,10,28,29]. Die Frage, ob auch und/oder geburtshilflichen Risikofaktoren
[23]. Auch die kontinuierliche Spinal- die geplante und frühzeitige Anlage soll der Anästhesist unmittelbar nach
Epiduralanalgesie (CSE) kann zur We- einer PDA das Outcome von geburts- Aufnahme der Patientin in den Kreißsaal
henschmerzlinderung zur Anwendung informiert werden.
hilflichen Risikopatientinnen und/oder
kommen, ein potenzieller Vorteil ist die deren Kindern verbessert, kann bislang Teilnehmerbefragung:
etwas schnellere Anschlagzeit. Im Ver vollumfängliche Zustimmung.
nur unzureichend beantwortet werden
gleich mit einer PDA ist bei gleicher [2]. Bei Risikokonstellationen kann es Bei Vorliegen von anästhesiologischen
Analgesiequalität weder der Lokalanäs und/oder geburtshilflichen Risikofaktoren
jedoch sinnvoll sein, eine PDA frühzei- kann auch schon vor Beginn einer
thetikabedarf noch die Ausprägung mo-
tig, auch schon noch vor Beginn einer regelmäßigen Wehentätigkeit ein Peridu-
torischer Blockaden oder die Inzidenz ralkatheter angelegt werden.
regelmäßigen Wehentätigkeit, durchzu-
vaginal-operativer Entbindungen redu-
führen. Die zugrundeliegende Rationale Teilnehmerbefragung: Zustimmung.
ziert [24].
ist das Vermeiden einer notfallmäßigen
Das Abklingenlassen der Wirkung einer Narkose und Intubation mit deren po
PDA zur Austreibungsperiode (z.B. tenziellen Komplikationen [30]. Dies
durch das Abstellen der Spritzenpumpe)
gilt insbesondere für Frauen, bei denen
ist nicht erforderlich und wird nicht
die Wahrscheinlichkeit einer sekundären
empfohlen [2,19].
Sectio hoch ist [1,2,27,28].
Eine PDA kann mit einer Risikosteige-
rung für die Entwicklung mütterlichen
Fiebers (>38°C) assoziiert sein [25], es
besteht jedoch kein signifikanter Unter- Tabelle 1
schied zwischen der frühen bzw. späten Anästhesiologische und geburtshilfliche Risikofaktoren, die eine Hochrisikoschwangerschaft definieren
PDA-Anlage. Man geht bei der mütter- können (modifiziert nach [27]).
lichen Temperaturerhöhung von einem Anästhesiologische Risikofaktoren Geburtshilfliche Risikofaktoren
dosisunabhängigen, inflammatorischen, mütterlicher ASA Klasse III- oder IV-Status Schwangerschafts-assoziierte Hypertension
nicht-infektiösen Triggereffekt der PDA und Präeklampsie
aus [26].
erhöhte Wahrscheinlichkeit für schwierige vorzeitige Wehen
rückenmarknahe Punktion
Empfehlungen und Ergebnisse der Teil-
erhöhte Wahrscheinlichkeit für schwierige vorzeitiger Blasensprung
nehmerbefragung zu: Rückenmarknahe
Intubation
Verfahren zur Geburt: Anlagezeitpunkt
und Outcome Vorerkrankungen mit erhöhter Sensibilität präpartale geburtshilfliche Blutung
Eine rückenmarknahe Regional gegenüber Medikamenten
anästhesie kann unabhängig von einer
willkürlich festgelegten Muttermunds- Adipositas fetale Wachstumsretardierung
weite durchgeführt werden. Mehrlingsschwangerschaft
Teilnehmerbefragung:
vollumfängliche Zustimmung. Steißlage
Verlangt die Schwangere nach einer vaginale Geburt nach Sectio
rückenmarknahen Regionalanästhesie,
sollte deren Anlage bei fehlenden Chorioamnionitis
Kontraindikationen zeitnah erfolgen.
Diabetes mellitus
Teilnehmerbefragung:
vollumfängliche Zustimmung. erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine sekundäre, dringliche oder notfallmäßige Sectio caesarea
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Ausschluss der intrathekalen und werden die kleinlumigen Luer-Konnek- durch Applikation einer Hintergrundin-
intravasalen Lage von geburts toren verantwortlich gemacht. Daher fusion weniger ärztliche Interventionen
empfehlen das Aktionsbündnis Patien- notwendig [36] und die Inzidenz von
hilflichen Periduralkathetern tensicherheit und die DGAI [33,34] die Durchbruchschmerzen ist reduziert [37].
Die Inzidenz von subduralen/subarach- Umstellung von Luer-Konnektoren auf Auch automatische intermittierende
noidalen und intravenösen Fehllagen neue, verwechslungssichere Verbinder peridurale Bolusgaben (programmed
geburtshilflicher Periduralkatheter (PDK) bei neuroaxialer Medikamentenappli intermittent epidural bolus, PIEB) mit
wird mit bis zu 0,27% [31], respektive kation. Zuspritzanschlüsse von Peri- und ohne Hintergrundinfusion oder in
16% [32] angegeben. Empfohlene Maß- duralkathetern sind eindeutig zu kenn- Kombination mit einer PCEA als neuere
nahmen, um Periduralkatheterfehllagen zeichnen. Applikationskonzepte können zur An
zu vermeiden bzw. verlässlich zu detek- wendung kommen [38]. Nach der bis-
tieren, sind z.B. die Aspiration vor jeder herigen Datenlage erscheint es zurzeit
Empfehlungen und Ergebnisse der
Injektion, das Bougieren des Peridural- Teilnehmerbefragung zu: Ausschluss der effektiver, größere Boli mit größerem
raums mit NaCl 0,9%, die Verwendung intrathekalen und intravasalen Lage von Zeitintervall peridural zu applizieren;
von „soft tip“- Kathetern und die geringe geburtshilflichen Periduralkathetern man verspricht sich von dieser Einstel-
Insertionstiefe (≤ 6 cm über den loss of Nach Anlage einer geburtshilflichen lung eine Medikamentenapplikation mit
resistance). Periduralanalgesie zur schmerzarmen
höherem Druck und konsekutiv größerer
Geburt kann auf eine Testdosis verzichtet
Die akzidentelle intravasale Applikation werden. Ausbreitung, was letztlich zur Dosis
der heute gebräuchlichen, niedrig reduktion führt [39].
Teilnehmerbefragung:
dosierten und niedrig konzentrierten vollumfängliche Zustimmung. Eine kombinierte Spinal-Epiduralanäs
Lokalanästhetika zur schmerzarmen Ge- the
sie (CSE) kann ebenfalls zur An
Auf den Zusatz von Adrenalin zur
burt verursacht meist keine systemische Testdosis sollte verzichtet werden. wendung kommen [40]. Von Vorteil
Toxizität, sondern tritt klinisch als inad- Teilnehmerbefragung: gegenüber der PDA sind eine etwas
äquate Blockade in Erscheinung. Bei der vollumfängliche Zustimmung. schnellere Anschlagzeit und seltenere
Indikation zur schmerzarmen Geburt ist Wenn ausreichend Zeit ist und insbeson- einseitige Blockaden, jedoch werden im
eine formale Testdosis nicht notwendig, dere bei Zweifeln, ob ein liegender PDK Vergleich mit einer Periduralanästhesie
wenn die Applikation der periduralen richtig liegt, sollte zum Aufspritzen vor
einer Sectio eine Testdosis verabreicht bei gleicher Analgesiequalität Lokalan-
Medikamente fraktioniert durchgeführt
werden. ästhetikaverbrauch, motorische Blocka-
und die einzelnen Bolusgaben die
Teilnehmerbefragung: den und instrumentelle Entbindungen
Menge einer Testdosis nicht über-
vollumfängliche Zustimmung. nicht gesenkt [24].
schreiten. Adrenalin als Zusatz ist nicht
geeignet zur Detektion der intravasalen Die „dural puncture epidural“ (DPE) ist
Katheterfehllage in der Geburtshilfe. Verwendete Substanzen und eine relative neue Technik in der An-
algesie zur schmerzarmen Geburt, die
Fällt die Entscheidung zu einer sekun- Applikationswege
erstmals 2008 beschrieben wurde [41].
dären Sectio caesarea bei liegendem Nach der Anlage eines PDK zur Bei dieser Technik wird die Dura mater
Periduralkatheter oder soll eine Sectio schmerzarmen Geburt werden die mit einer Spinalnadel perforiert, ohne
caesarea primär in Periduralanästhesie PDAs bevorzugt durch intermittierende dass Medikamente intrathekal appliziert
durchgeführt werden, was die Applika- Bolusgaben (top ups) oder ein Patien- werden; die Substanzen werden nach
tion höher konzentrierter Lokalanästhe- tinnen-kontrolliertes Epiduralanalgesie- der Punktion, wie gewohnt, über die
tika (z.B. 0,75% Ropivacain) notwendig verfahren (patient controlled epidural Periduralnadel oder den Periduralka-
macht, sollte, bei ausreichend zur Ver- analgesia, PCEA) fortgeführt. Wird eine theter appliziert. Das Loch in der Dura
fügung stehender Zeit und/oder Un- PDA ausschließlich mit kontinuierlichen mater erleichtert und beschleunigt die
sicherheit über die korrekte Lage des Infusionen aufrechterhalten, kommt es Verteilung dieser periduralen Lösung
PDK, eine Testdosis (z.B. 30–45 mg zu einem erhöhten Lokalanästhetikaver- zum Wirkort nach intrathekal [42].
Lidocain oder 1 mg / kg KG Lidocain) brauch mit dem Risiko von motorischen Dadurch wird, im Vergleich zur PDA,
appliziert werden. Alternativ kann auch Blockaden bei gleichzeitig schlechterer eine schnellere Analgesie erreicht [43].
hier die fraktionierte Gabe (5 ml Ropi- Analgesiequalität [35]. PCEAs sind Geeignet für die DPE sind 25- und 26-G-
vacain 0,75% plus 5 µg Sufentanil alle heute der Standard und können mit Spinalnadeln [43].
3 min) durchgeführt werden. Die Gabe oder ohne fixe Hintergrundinfusionen
einer höherprozentigen Lokalanästhe- zur Anwendung kommen. Wird eine
tikalösung als Testdosis erhöht die Rate Hintergrundinfusion appliziert, können
an motorischen Blockaden, ohne die die Rate vaginal-instrumenteller Entbin-
Sicherheit zu erhöhen. dungen und der Lokalanästhetikaver-
Für Fehlanschlüsse an PDKs (z.B. Infu- brauch steigen sowie die Austreibungs-
sionslösungen, Perfusoren, Ernährung) phase verlängert sein; allerdings sind
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eine stabile mütterliche Hämodynamik die intraoperative Analgesie [45] und
Empfehlungen und Ergebnisse der und die erhaltene Muskelkraft. Eine verlängert die postoperative Analgesie
Teilnehmerbefragung zu: Verwendete
Substanzen und Applikationswege Sturzprophylaxe, mindestens in Form [46] (Tab. 2). Die Dosis des Lokalanäs-
von begleitetem Gehen, erscheint sinn- thetikums und damit auch dessen Ne-
Im Rahmen der geburtshilflichen
Analgesie sollten niedrig dosierte Lokal- voll. Ein peridurales Nachinjizieren (top benwirkungen können reduziert werden
anästhetika mit Opioidzusatz verwendet ups) im Stehen sollte vermieden werden. [47,48]. Der Anteil der Patientinnen, die
werden, um den synergistischen Effekt nach Verwendung von reinem Lokalanäs
zu nutzen und die motorische Blockade
so gering wie möglich zu halten.
thetikum intraoperativ zusätzlich sup-
Empfehlungen und Ergebnisse der
Teilnehmerbefragung zu: Die „walking plementierende Analgetika benötigen,
Teilnehmerbefragung:
vollumfängliche Zustimmung.
epidural“ wird durch den Opioidzusatz verringert
Nach Anlage einer PDA und Etablierung [49]. Auch Übelkeit und Erbrechen, z.B.
Sowohl eine intermittierende als auch des Verfahrens im Sinne einer „walking
eine kontinuierliche peridurale Gabe im Rahmen der Uteruseventeration oder
epidural“ kann eine Gebärende
sind geeignete Verfahren zur Aufrecht- selbstständig verschiedene Positionen Zug an den Faszien, werden durch den
erhaltung der Analgesie. zur Geburt einnehmen und auch umher- intrathekalen Opioidzusatz reduziert
Teilnehmerbefragung: Unentschiedenheit gehen, wenn Motorik und Sensibilität [50,51]. Morphin ist für die Verbesse-
der Teilnehmer, ob sowohl eine intermit- erhalten sind.
rung der intraoperativen Analgesie nicht
tierende als auch eine kontinuierliche Teilnehmerbefragung:
peridurale Gabe geeignete Verfahren zur
geeignet und hat keinen synergistischen
vollumfängliche Zustimmung.
Aufrechterhaltung der Analgesie sind. Effekt mit Lokalanästhetika; die Zeit bis
Eine Sturzprophylaxe beim Umhergehen zur maximalen Wirksamkeit beträgt
Empfehlung: Zur Aufrechterhaltung der mit etablierter PDA, z.B. in Form eines
rückenmarknahen Analgesie können begleiteten Gehens, erscheint sinnvoll. 60–90 min. Die effektive postoperative
sowohl intermittierende (top ups) als Analgesie nach intrathekaler Morphin-
auch Patientinnen-kontrollierte Verfahren Teilnehmerbefragung: Zustimmung.
gabe (0,05–0,2 mg) beträgt 14–36 h,
(PCEA) der periduralen Medikamenten-
höhere Dosierungen verlängern gering-
applikation zur Anwendung kommen. Die
ausschließlich kontinuierliche Applikation Zur Anwendung von Opioiden gradig die postoperative Analgesiedauer,
(Perfusor mit fixer Infusionsrate) sollte sind jedoch mit einer deutlichen und
und Morphin intrathekal – der
nicht zur Anwendung kommen. statistisch signifikanten Zunahme an
etablierte Off-Label-Use mütterlichen Nebenwirkungen vergesell-
Die Verwendung einer intermittierenden
Bolusgabe ist gegenüber einer fixen Bei rückenmarknahenVerfahren in der ge- schaftet [52]. Bei einem hohen Prozent-
Infusionsrate vorteilhaft. burtshilflichen Regionalanästhesie (SpA satz junger, gesunder Mütter (23%Leitlinien und Empfehlungen SonderbeiträgeS307
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Die Kombination von Lokalanästhetika wenig sinnvoll wie der unkritische gungen der Haftpflichtversicherer sind
mit synthetischen Opioiden wird auch in Einsatz von nicht zugelassenen Medika- in der Regel nur Behandlungen, „soweit
anderen nationalen Empfehlungen und menten“ [58]. diese in der Heilkunde anerkannt sind“,
Leitlinien zur Geburtshilflichen Anästhe- Die intrathekale Applikation der Opio- abgesichert. Für den Off-Label-Use for-
sie empfohlen [1,2]. In Großbritannien ide Fentanyl und Sufentanil entspricht dern immer mehr Haftpflichtversicherer
stellt die intrathekale Applikation eines die Einhaltung von Obliegenheiten, da-
der standardgemäßen Behandlung im
Opioids einen vorgeschlagenen „best mit Versicherungsschutz gewährt wird.
Rahmen der Sectio caesarea. Sie ist im
practice“- Qualitätsindikator dar – alle Rahmen der Sectio caesarea wissen- So wird der Versicherungsnehmer oftmals
Patientinnen, die eine Sectio caesarea schaftlich anerkannt und hat sich in der mit Hinweis auf die Rechtsprechung
in rückenmarknaher Regionalanästhesie Praxis bewährt. Sie stellt deshalb einen verpflichtet, den Patienten über den
erhalten, sollten intrathekal oder peridu- etablierten Off-Label-Use dar und kei- Off-Label-Use aufzuklären und dies zu
ral Opioide erhalten [57]. nen individuellen Heilversuch. dokumentieren (A Teil I Ziff. 4 RBH-
Heilw); aufzuklären ist nach den Ver-
Rechtliche Wertung Da dieser Off-Label-Use den verschie- sicherungsbedingungen insbesondere
Da die intrathekale Applikation von denen Herstellern bekannt ist und von über die fehlende arzneimittelrechtliche
Fentanyl und Sufentanil in Deutschland ihnen nicht als kontraindiziert gewertet Zulassung für das betreffende Anwen-
nicht zugelassen ist, stellt die Anwen- wird, lässt sich die intrathekale Applika- dungsgebiet, über möglicherweise ver -
dung außerhalb des in der Zulassung tion zugleich als „bestimmungsgemäßer fügbare alternative Arzneimittel mit
beantragten und von den staatlichen Gebrauch“ des Arzneimittels betrachten. einer Zulassung für das betreffende
Zulassungsbehörden geprüften und ge- Somit dürfte der etablierte Off-Label- Anwendungsgebiet, über wesentliche
nehmigten Gebrauchs einen Off-Label- Use als bestimmungsgemäßer Gebrauch Unterschiede in Bezug auf Chancen und
Use dar. Dieser ist weder nach dem die verschuldensunabhängige Gefähr- Risiken der geplanten Anwendung im
Arzneimittelgesetz noch nach dem dungshaftung des pharmazeutischen Vergleich zu Behandlungsalternativen
ärztlichen Berufs- und Haftungsrecht Unternehmers nicht ausschließen, sollte sowie über Kontraindikationen, über
verboten. Im Rahmen der dem Arzt auch durch das Medikament ein Patient ge- bekannte (auch seltene) Risiken und
aufgrund seiner Berufsausübungsfreiheit schädigt werden (§ 84 Arzneimittel über die Tatsache, dass auch noch nicht
(Art. 12 Grundgesetz) zustehenden Me- gesetz, AMG). Die Produkthaftung des bekannte Risiken auftreten können.
thoden-, Therapie- und Versuchsfreiheit pharmazeutischen Unternehmens wird Ob diese Anforderungen auch an einen
ist er bei der Anwendung von Arzneimit- erst bei einem ausdrücklichen Warn- „etablierten“ Off-Label-Use zu stellen
teln nicht an deren Zulassung gebunden. hinweis ausgeschlossen sein – zu einem sind, sollte mit der Haftpflichtversiche-
Diese ist „nur“ Voraussetzung für die solchen besteht aus fachlicher Sicht rung besprochen werden. Deshalb ist
Verkehrsfähigkeit eines Arzneimittels, keinerlei Veranlassung. es empfehlenswert, im Vorfeld mit der
sie schränkt die „Anwendungsfreiheit“ Aufklärungspflicht Haftpflichtversicherung des Kranken-
des Arztes nicht ein. Die fehlende hauses über die konkreten Maßnahmen
Der Umstand, dass ein Arzneimittel
Zulassung bedeutet haftungsrechtlich zu sprechen, den Versicherungsschutz
off label eingesetzt wird, ist nach der
kein „Anwendungsverbot“ für den abschließend zu klären und eine schrift-
Rechtsprechung des Bundesgerichtsho-
Anästhesisten. Besteht die begründete liche Versicherungsbestätigung einzu
fes (BGH) zumindest dann im Rahmen
Aussicht auf eine erfolgreiche, wirksame holen.
der „Alternativaufklärung“ aufklärungs-
und sichere Behandlung, darf der Anäs-
pflichtig (§ 630e Abs. 1 S. 3 BGB), Single shot-Applikationen von
thesist Arzneimittel off label einsetzen;
wenn es zur vorgesehenen zulassungs- intrathekalen Opioiden mit und
gibt es keine zugelassene Alternative
pflichtigen, aber nicht zugelassenen
kann sich u. U. sogar eine Pflicht zum ohne Zusatz von Lokalanästhetika
Medikation zugelassene „Alternativen“
Einsatz off label ergeben. Die Zulassung
gibt. Ob davon, wie in der juristischen
zur schmerzarmen Geburt
eines Arzneimittels und der Standard (low-dose spinal)
Literatur vorgeschlagen, bei einem etab-
in der Arzneimittelanwendung sind zu Die „single shot spinal analgesia“, die
lierten Off-Label-Use, zu dem es keine
unterscheiden. Über „den Standard“ „low-dose spinal“ oder die „rescue
Alternativen gibt, abgesehen werden
entscheidet das jeweilige Fachgebiet spinal analgesia“ sind Synonyme für
kann, hatte der BGH noch nicht zu
auf der Basis von Wissen, Erfahrung eine Spinalanalgesie zur schmerz-
entscheiden.
und Bewährung im klinischen Alltag. armen Geburt mit niedrig dosiertem
Die Zulassung allein begründet keinen Haftpflichtversicherung Lokalanästhetikum in Kombination mit
Standard, fehlende Zulassung stellt den Im Hinblick auf den Versicherungsschutz einem Opioid [59]. Die zur Anwendung
Standard nicht infrage, mahnt aber zur für einen Off-Label-Use ist eine Rück- kommenden Dosierungen der intrathe-
kritischen Prüfung des Geplanten. Das sprache mit der Haftpflichtversicherung kalen Medikamente entsprechen häufig
bedeutet in der Praxis: „Die pauschale des Krankenhauses bzw. des behandeln- CSE-Rezepturen. So bewirkt Bupivacain
Ablehnung von Off-Label-Use ist ebenso den Arztes anzuraten. Nach den Bedin- (1–2,5 mg) z.B. mit Sufentanil (1,5–5 µg)
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auch bei fortgeschrittenem Geburtsver- Insbesondere vor dem Hintergrund eines oder auch auf Hebammen delegiert
lauf, schwierigen Punktionsbedingun- möglichen Vorwurfes der Fahrlässigkeit werden, vorausgesetzt, dass sich der
gen, unkooperativen Patientinnen und/ nach § 276 Abs. 2 BGB handelt der- anordnende Arzt in unmittelbarer Nä -
oder bei vollständig eröffnetem Mutter jenige fahrlässig, der die im Verkehr he aufhält, um bei Komplikationen so-
mund eine gute Analgesie ohne gravie- erforderliche Sorgfalt außer Acht lässt. fort verfügbar zu sein. Auf spezielle
rende motorische Blockade, wodurch Hieraus ergibt sich die Frage nach dem Risikofaktoren hat der Anästhesist die
Zeit und Schmerzfreiheit gewonnen wird einzuhaltenden Sorgfaltsmaßstab. Dem- Delegaten hinzuweisen. Auch in der
(50–130 min). In Situationen, in denen nach hat die Behandlung nach den zum Postanästhesiephase, gleichgültig, ob
andere anästhesiologische Verfahren Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, im Aufwachraum oder im Kreißsaal
nicht (mehr) zur Verfügung stehen, stellt allgemein anerkannten fachlichen Stan- oder in einer ihm angegliederten Räum-
die „Rescue-Spinalanalgesie“ aufgrund dards zu erfolgen, soweit nicht etwas lichkeit, kann die Überwachung durch
der einfachen Technik und Durchführ- Anderes vereinbart ist. Die Begründung Hebammen gewährleistet werden, da
barkeit und dem schnellen Wirkungs- der Bundesregierung zu dem Gesetz Hebammen aufgrund ihrer spezifischen
eintritt eine therapeutische Option dar erläutert, dass die Leitlinien maßgeblich Ausbildung als kompetent in der Erken-
[60,61]. Es sind die gleichen Maßgaben sind, die von den wissenschaftlichen nung vital bedrohlicher Gefährdungen
zur Überwachung von Mutter und Kind Fachgesellschaften vorgegeben werden. gelten. Diese dürfen allerdings nicht
wie bei der PDA zur schmerzarmen Mit anderen Worten: Der jeweilige Sorg- gleichzeitig eine Entbindung leiten
Geburt zu beachten. faltsmaßstab wird durch das Fachgebiet, [62]. Die Intensität der technischen und
z.B. in Form von Leitlinien, aber auch personellen Überwachung sowie der
Empfehlungen, Vereinbarungen etc., notwendigen Dokumentation muss an
Empfehlungen und Ergebnisse der
Teilnehmerbefragung zu: Single vorgegeben. Auch in anderen Quellen das individuelle Risikoprofil angepasst
shot-Applikationen von intrathekalen (Fachliteratur, Expertenstandards) finden sein und soll den Mindestanforderungen
Opioiden mit und ohne Zusatz von sich Hinweise auf die in den Fachgebie- in Bezug auf Ausstattung der Räum-
Lokalanästhetika zur schmerzarmen lichkeiten und Dokumentation für die
Geburt (low-dose spinal)
ten allgemein anerkannten Standards.
Der Sorgfaltsmaßstab ist aber nicht ab- postoperative Überwachung erfüllen.
Die „low-dose spinal“ stellt eine
Alter-native zur schmerzarmen Geburt solut: Im Einzelfall kann in der Patien- Ein Protokoll muss angefertigt werden.
dar (z.B. bei vollständig eröffnetem tenversorgung auch eine Abweichung
Muttermund, schwierigen Punktions- von den Standards sachgerecht und Empfehlungen und Ergebnisse der
bedingungen, unkooperativer Patientin
bzw. im Rahmen der CSE, etc.). geboten sein. Für die Frage der De- Teilnehmerbefragung zu: Delegation
legation ist rechtlich eine Grenzlinie der Aufrechterhaltung von ärztlichen
Teilnehmerbefragung: Zustimmung. Tätigkeiten im Kreißsaal
derart gezogen, dass diagnostische und
Für die „low-dose spinal“ gelten die Die Delegation der Aufrechterhaltung
gleichen Maßgaben zur Überwachung therapeutische Entscheidungen dem Arzt üblicher Analgesieverfahren an
von Mutter und Kind wie bei der PDA vorbehalten sind. Im Übrigen haben Hebammen ist nach entsprechender
zur schmerzarmen Geburt. sich Entschließungen und Empfehlungen Unterweisung möglich.
Teilnehmerbefragung: von DGAI und BDA mit Inhalt und Teilnehmerbefragung: Zustimmung.
vollumfängliche Zustimmung. Grenzen der Delegation ärztlicher Maß- Der Anästhesist muss die Patientin nach
nahmen an nicht-ärztliches Personal, Etablierung des Verfahrens solange
überwachen, bis keine Störungen der
Delegation der Aufrechterhaltung insbesondere auch mit der Delegation
Vitalfunktionen mehr zu erwarten sind.
von Analgesiemaßnahmen im Kreißsaal,
von ärztlichen Tätigkeiten im Teilnehmerbefragung: Unentschiedenheit
beschäftigt. In der Vereinbarung über der Teilnehmer, ob der Anästhesist die
Kreißsaal die Zusammenarbeit in der operativen Patientin nach Etablierung des Verfahrens
Bereits 1975 hat der Bundesgerichtshof Gynäkologie und in der Geburtshilfe solange überwachen muss, bis keine
entschieden, dass der Arzt Leistungen an Störungen der Vitalfunktionen mehr zu
haben die Fachgebiete festgelegt, dass erwarten sind.
qualifiziertes, nicht-ärztliches Personal die Indikationsstellung für ein Analgesie-
Empfehlung: Der Anästhesist soll die
delegieren kann, wenn diese Tätigkeit verfahren ärztliche Aufgabe ist, ebenso Patientin nach Etablierung des rücken-
nicht dem Arzt eigene Kenntnisse und die Anlage z.B. eines PDK. Dasselbe gilt marknahen Regionalanästhesieverfahrens
Kunstfertigkeiten voraussetzt. Hieraus er- für die Entscheidung über Zeitpunkt und überwachen, bis keine anästhesiebeding-
ten Störungen der Vitalfunktionen mehr zu
geben sich allerdings rechtliche Pro Dosis der Applikation von Anästhetika. erwarten sind (in der Regel 30 min) [9].
blemfelder auf nahezu allen Ebenen des Sobald die Verfahren etabliert sind und
deutschen Rechtssystems, z.B. Zivilrecht keine unmittelbare Gefahr vitalbedrohli-
(„Sorgfaltsgebote“ aus §§ 280, 823, 276 cher Störungen mehr zu erwarten sind,
BGB), Strafrecht („Sorgfaltsgebote“ §§ 223, kann die Injektion oder die kontinuier-
229 StGB), Berufsrecht („Ärztliches Stan- liche Infusion in liegende PDK durch
desrecht“) sowie Sozialversicherungsrecht spezielle Anweisung auf unterwiesene
(„Erstattungsfähigkeit“ SGB V und IX). Gesundheits- und Krankenpfleger/innen
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Remifentanil zur schmerzarmen besonderen Sicherheitskautelen ange- Analgesie dar. Zukünftig sind weitere
Entbindung wendet werden. Neben der Aufklärung Untersuchungen zu mütterlichem und
Remifentanil ist ein ultrakurzwirksames der Patientin über den „off label use“ neonatalen Outcome (Apnoehäufigkeit,
Fentanyl-Analogon mit einem Wirkein- von Remifentanil sollen folgende Sicher- Atemdepression, Apgar-Werte) und zur
tritt von ca. 1 min nach intravenöser heitsaspekte berücksichtigt sein: optimalen Anwendung und Applikati-
Applikation bei einer Wirkdauer von • Das Konzept der Remifentanil-PCIA onsweise der Remifentanil-PCIA not-
3–10 min. Diese pharmakokinetischen muss zwischen Anästhesie- und wendig, um das Verfahren abschließend
und -dynamischen Eigenschaften quali- geburtshilflicher Abteilung abgespro- bewerten zu können.
fizieren Remifentanil als Alternative chen sein.
zu anderen Opioiden und zur PDA • Die ständige Anwesenheit einer mit Empfehlungen und Ergebnisse der
bei Schwangeren im Rahmen der dem Verfahren vertrauten, professio Teilnehmerbefragung zu: Remifentanil
vaginalen Entbindung. Insbesondere, nellen Person im Kreißsaalzimmer zur schmerzarmen Entbindung
wenn rückenmarknahe Verfahren von (idealerweise ständige Hebammen- Für Patientinnen, die neuraxiale
der Schwangeren abgelehnt werden, präsenz) ist obligat. Verfahren nicht in Anspruch nehmen
können, soll ein vergleichbar wirksames
medizinische Kontraindikationen für die • Kontinuierliche Pulsoxymetrie.
Verfahren angeboten werden.
Durchführung vorliegen (z.B. nicht the- • Kontinuierliches CTG-Monitoring.
Teilnehmerbefragung:
rapierbare Gerinnungsstörungen) oder • Möglichkeit einer Sauerstoff-Appli- vollumfängliche Zustimmung.
die Anlage technisch nicht durchführbar kation (gerichtet und einsatzbereit).
Die Remifentanil-PCIA sollte gegenüber
ist (z.B. Adipositas per magna, Wirbel- • Ggf. eine Kapnographie (-metrie) zur anderen Opioidgaben zur geburtshilfli-
säulendeformitäten) kann Remifentanil frühen Detektion einer Bradypnoe chen Analgesie bevorzugt werden.
eine Behandlungsoption darstellen. bzw. Apnoe der Schwangeren Teilnehmerbefragung:
in Ergänzung zur klinischen vollumfängliche Zustimmung.
Es liegen systematische Übersichtsarbei-
ten vor, die eine Patientinnen-kontrol- Beobachtung. Bei Durchführung einer Remifentanil-
PCIA ist eine 1:1 Überwachung einer
lierte intravenöse Analgesie (PCIA) mit Wesentliche Voraussetzungen bei der eingewiesenen Person notwendig.
Remifentanil mit anderen, im Kreißsaal Remifentanil-PCIA sind die verbale Füh- Teilnehmerbefragung:
zur Anwendung kommenden Methoden rung der Schwangeren und eine schnelle vollumfängliche Zustimmung.
der Analgesie verglichen haben, bei- Bolusapplikation der Spritzenpumpe,
spielsweise mit Pethidin [63], der PDA damit die PCIA-Pumpe immer mit Be-
[64] oder anderen Kontrollinterven- ginn der Wehe oder gar schon bei sich Die Anästhesie zur Sectio caesarea
tionen [65,66]. Diese Untersuchungen abzeichnender Wehentätigkeit bedient
zeigen, dass Remifentanil gegenüber und zum Maximum der Wehe auch Die peripartale Nahrungskarenz
anderen systemischen Opioiden zur We- bereits eine Wirkung durch das Remi- und Aspirationsprophylaxe
henschmerzlinderung analgetische Vor- fentanil erzielt werden kann. Eine PCIA-
teile aufweist und weniger nachteilige In der Geburtshilfe wird die Aspirati-
Pumpe mit einer Remifentanillösung onsinzidenz aktuell mit 0,07–0,094%
Effekte beim Neugeborenen beobachtet von 20 µg/ml kann mit einem Bolus von
werden. Eine aktuelle Cochrane-Analyse angegeben [70–72]. Diese niedrige In-
initial 1,0 ml, einem Sperrintervall von 2 zidenz beruht auf der seit Jahrzehnten
mit 20 kontrolliert-randomisierten Un - min sowie ohne Basalrate programmiert
tersuchungen und 3.569 eingeschlos- bestehenden Praxis der Nahrungska
werden. Initial kann so eine Reduktion renz im Kreißsaal, die erst in den
senen Patientinnen bemerkt jedoch bei
von Schmerzreduktion von VAS = 8/10 letzten Jahren gelockert wurde. Ein
strenger Kriterienauslegung die mitunter
auf mitunter VAS = 4/10 erreicht werden Hunger- und Durstgefühl wird von der
unzureichende Qualität der eingeschlos-
[69]. Schwangeren nicht nur als unangenehm
senen Studien in Hinblick auf bestimmte
Endpunkterhebungen sowie die Inkon- Ist eine Dosissteigerung auf 30–40 µg empfunden, sondern Ketose und Dehy-
sistenz der Ergebnisse [67]. Remifentanil Remifentanil pro applizierten Bolus dratation führen auch zu ungünstigen
erscheint dennoch besser als andere notwendig, kann dies als ein Hinweis physiologischen Veränderungen bei der
systemisch applizierbare Opioide für auf eine geburtsmechanische Fehlein- werdenden Mutter und dem Feten. Die
die Wehenschmerzlinderung geeignet stellung sein. Die fehlende mütterliche Magenentleerung ist in der Schwanger-
zu sein, auch besser als Pethidin [68]. Analgesie kann als Hinweis auf eine ge- schaft vor Beginn der Wehentätigkeit per
Allerdings ist festzustellen, dass die müt- burtsunmögliche Lage gewertet werden. se nicht verzögert, wenn Opioide weder
terliche Zufriedenheit in Hinblick auf die Die Remifentanil-PCIA ist den rücken- rückenmarknah noch systemisch appli-
Schmerzreduktion (visuelle Analogskala, marknahen Regionalanästhesieverfah- ziert werden. Während der Schwanger-
VAS) unter der vaginalen Entbindung ren in der analgetischen Wirksamkeit schaft bleibt die gastrale Säuresekretion
nicht mit der analgetischen Wirksamkeit unterlegen, stellt aber bei Kontraindika- unverändert [73].
einer PDA vergleichbar ist. tionen unter Beachtung entsprechender Bei einer unkomplizierten vaginalen
Remifentanil soll unter sorgfältiger Sicherheitsvorkehrungen derzeit die Geburt kann die Zufuhr klarer kalorien-
Überwachung der Schwangeren und beste Alternative in der geburtshilflichen haltiger Getränke (z.B. Wasser, Frucht-
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