Anästhesie zur Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung - Dr. Isabel Marcolino
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Cave: Unterschätz
Anästhesie
zur Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung
S2k-Leitlinie: Peripartale Blutungen,
Dr. Isabel Marcolino
Anästhesie zur Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung Dr. I. Marcolino
Anästhesiesymposium 21.Juni 2018
Anästhesiologisches Management
① Strukturelle Voraussetzungen
② Wahl des Anästhesieverfahrens
③ Blutungsmanagement
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Anästhesiesymposium 21.Juni 2018
Strukturelle Voraussetzungen
Grosse Klinik mit interdisziplinärem Behandlungsteam
- Geburtshelfer, Anästhesisten
- Neonatologen, interventionelle Radiologen
- Hämatologen
Hausinterne Blutbank
- ausgelegt auf Massivtransfusionen
Technisches Equipment
- Point of Care Diagnostik
- Cell Saver, Level I
Hausinterne Standards und Algorithmen
PACU
- Intensivstation
- Neonatologische Überwachungsstation
Silver et al 2018, NEJM
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Anästhesiesymposium 21.Juni 2018
Anästhesieverfahren
ITN-RSI
Standardmedikamente
In Ausnahmefällen Regionalanästhesie mit Konversionsbereitschaft
Grossvolumige Zugänge
Arterie
ZVK
Hämodynamisches Monitoring
Silver et al, 2018, NEJM
Chestnut et al, 1989, Anestgesiology
Level I, Bair Hugger, Cellsaver SGAR 2014
Kranke et al, 2017, AINS
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Anästhesiesymposium 21.Juni 2018
Blutungsmangement - PBM in der Geburtshilfe
Schwache Studienlage, Expertenmeinungen
Keine klare Beziehung zwischen Transfusionstriggern und Outcome
Ableiten von Maßnahmen aus der perioperativen Medizin
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Anästhesiesymposium 21.Juni 2018
1. Säule – Optimierung der Anämie
- Physiologische Hämodilution während der Schwangerschaft
- Die WHO definiert Anämie in der Schwangerschaft als ein Hb < 11g/ dl
- Viele Schwangere haben eine Eisenmangelanämie
- Keine Relation zwischen Schweregrad der Anämie und Outcome
- Grad C Empfehlung:
- Ferritinbestimmung in der Frühschwangerschaft bei Risikokonstellation
- i.v.- Eisensubstitution bei Mangel
- Good Clinical Practice:
- Pränatale Hb-Optimierung
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Anästhesiesymposium 21.Juni 2018
2. Säule – Minimieren des Blutverlustes
nwendung der maschinellen Autotransfusion bei
aesarea (z.B. bei Placenta increta/percreta) kann
Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt
bei der Retransfusion von Cell-Saver-Blut bei
s Leukozytenfilters
Einsatz des Cellsavers
permissive Hypotension bis zur chirurgischen
- die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei elektiver Sectio
restriktive Volumengabe
caesarea bei Placenta increta/percreta kann die postoperative
Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt reduzieren.
ransfusionen bis zur chirurgischen Blutstillung
gischer Blutstillung 7-9 g/dl (auf Station zusätzlich
ensubstitution!)
Thomas et al, 2004, Int J Obst Anesth
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Anästhesiesymposium 21.Juni 2018
S2k-Leitlinie: Peripartale Blutungen, Diagnostik u. Therapie
Transfusions-Management:
2. Säule – Minimieren des Blutverlustes
• Cell-Saver: Die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei
elektiver Sectio caesarea (z.B. bei Placenta increta/percreta) kann
die postoperative Fremdblutgabe und den Krankenhausaufenthalt
reduzieren.
• Cave: Hypotonien bei der Retransfusion von Cell-Saver-Blut bei
Verwendung eines Leukozytenfilters
• Nach Abnabelung permissive Hypotension bis zur chirurgischen
Blutstillung durch restriktive Volumengabe
• Indikation zu Bluttransfusionen bis zur chirurgischen Blutstillung
7 g/dl, nach chirurgischer Blutstillung 7-9 g/dl (auf Station zusätzlich
ausreichende Eisensubstitution!)
Berstein et al, 1997. Anesth Analgesia
Waters et al, 2000, Anesthesiology
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Anästhesiesymposium 21.Juni 2018
2. Säule W–eisMinimieren des Blutverlustes
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Weisung Nummer: ANI.MED.017, Version: 01
Seite 14/18
2. Säule
PARTALE BLUTUNG – Minimieren des Blutverlustes
| Handlungsalgorithmus
4.6.1 Handlungsalgorythmus Peripartale Blutung (modifiziert nach DACH 2012)
STZ
ptome Allgemeine/operative Massnahmen Medikamente
h POSTPARTALE BLUTUNG | Handlungsalgorithmus
Geburtshilfliches Team
STZ
Anästhesie
Klinische Symptome Allgemeine/operative Massnahmen Medikamente
·
Dauer max. 30 min nach
Blutverlust messen
Diagnosestellung
Geburtshilfliches Team Anästhesie
· Blase katheterisieren · Monitoring
·
·
Blutverlust messen
r Geburt · Blutung
Vaginale Monitoring · Blase katheterisieren 2 ·i.v.-Zugänge
Monitoring (mindestens 1 grosslumiger)
caesarea ·
S >500 ml nach vaginaler Geburt
2 i.v.-Zugänge · Monitoring · · 2 i.v.-Zugänge Coulter,
Notfalllabor: (mindestens 1Ca2+, Q, Fib
grosslumiger)
>1000 ml nach Sectio caesarea · 2 i.v.-Zugänge · Notfalllabor: Coulter, Ca2+, Q, Fib
T · Notfalllabor/Type & ·Screen/ EC`s bestellen
Notfalllabor/Type & Screen/ EC`s bestellen · Type & Screen/ EC‘s
· Type & Screen/ EC‘s bestellen bestellen
g E CAVE: Unterschätzung
· ! Messsystem
Volumengabe · Volumengabe · · Volumengabe (z.B.
Volumengabe (z.B. Kristalloide
Kristalloide / Physiogel) / Physiogel)
!
P Abklärung der Blutungsursache (4T‘s)
Patientin kreislaufstabil
· Uterustonus OXYTOCIN (SYNTOCINON)
Abklärung der Blutungsursache (4T‘s) (Tonus:Atonie?)
bil · Plazentainspektion (Tissue-Plazentarest?) 5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion oder
1 · Uterustonus (Tonus:Atonie?)
· Speculumeinstellung (Trauma-Geburtskanal?) OXYTOCIN
40 IE in 500ml (SYNTOCINON)
Infusion 30 min (Infusion/Perfusor)
· · Gerinnung (Thrombin-Laborwerte?)
Plazentainspektion (Tissue-Plazentarest?) 5 IE--------------------------------------------------------------------------------
(1 Amp.) als Kurzinfusion oder
bei starker persistierender Blutung STEP 2,
· Speculumeinstellung (Trauma-Geburtskanal?)
Massnahmen: 40 IE bei in 500ml
moderat InfusionBlutung
persistierender 30 min evtl.: (Infusion/Perfusor)
· MISOPROSTOL (CYTOTEC)
· Uteruskompression
Gerinnung (Thrombin-Laborwerte?) --------------------------------------------------------------------------------
(off label use)
· Ultraschall
· Bakri-Ballon?
bei starker
400 µg (2 Tbl.persistierender
á 200 µg) sublingual Blutung oder rektal STEP 2,
Massnahmen: bei moderat persistierender Blutung evtl.:
Dauer max.weitere 30 min
· min nach
(= 60 Uteruskompression MISOPROSTOL
ALARMIERUNG OP Team | ORGANISATION OP-Saal (CYTOTEC)
Diagnosestellung) (off label use)
· Ultraschall
S anhaltend schwere Blutung µg (2 Tbl. á 200
400 TRANEXAMSÄURE µg) sublingual
(Tranexam OrPha) oder rektal
· Bakri-Ballon? · OP-Vorbereitung 2 g i.v
T · Ausschluss Uterusruptur ----------------------------------------------------- -
Patientin kreislaufstabil · Ultraschall SULPROSTON (NALADOR)
min E · Cürettage (US-Kontrolle) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h)
nur über Infusomat/Perfusor
P ALARMIERUNG OP Team | ORGANISATION OP-Saal Syntocinon Stop
------------------------------------------------------
Bei persistierender schwerer Blutung
TRANEXAMSÄURE
(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust): (Tranexam OrPha)
Gabe von Uterotonika
ROTEM-Bestimmung
utung · OP-Vorbereitung
2 2 g i.v
FIBRINOGEN 2–4 g
· Ausschluss Uterusruptur -----------------------------------------------------
PROTHROMPLEX 1200IE erwägen
TC erwägen
-
bil · Ultraschall SULPROSTON
EC erwägen (NALADOR)
· Cürettage (US-Kontrolle) 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h)
nur über
INFORMATION der bestmöglichen Infusomat/Perfusor
personellen Expertise
Volumengabe
S
therapierefraktäre schwere
Blutung
CAVUMTAMPONADE
BALLONAPPLIKATION
· Balloneinführung unter US
Syntocinon
ZIELKRITERIEN
· Q
Stop
------------------------------------------------------
· Hämoglobin > 8 g/dl
> 70% Blutung
· alternativ Streifentamponade
Bei persistierender schwerer
und kreislaufstabile Patientin · Thrombozyten > 50‘000
T BLUTUNGSSTOP (ca. 1500 · mlpH Gesamtblutverlust):
> 7,2
E oder · Intensivüberwachung ·
ROTEM-Bestimmung Temperatur > 35° C
BALLONDEBLOCKADE · Calcium > 1.2 mmol/l
P hämorrhagischer Schock · nach 12–24 Std. FIBRINOGEN · 2–4
Fibrinogen g > 2.0 mg/dl
PERSISTIERENDE oder ERNEUTE PROTHROMPLEX 1200IE erwägen
-> KORRIGIEREN
ZIEL BLUTUNG -------------------------------------------------------
· hämodynamische · Blutung bei liegendem Ballon oder TC erwägen
Stabilisierung nach Deblockade
3 · ( temporärer) Blutungsstop
EC erwägen
ROTEM-ZIELKRITERIEN
· ggf. erneute Ballonapplikation · FibTEM A10 7-11mm
· Optimierung von Gerinnung („bridging“) · EXTEM CT < 80 sec
und Hb · obligat STEP 4 A10 > 40 mm
· Organisation von STEP 4 · INTEM CT < 240 sec
INFORMATION der bestmöglichen personellen Expertise PPH- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012
-> KORRIGIEREN
Seite 10 Anästhesie zur Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung Dr. I. Marcolino
CAVUMTAMPONADE
Anästhesiesymposium ZIELKRITERIEN 21.Juni 2018
were BALLONAPPLIKATION HINZUZIEHEN der bestmöglichen· personellen
Hämoglobin
Expertise > 8 g/dl· ·
Speculumeinstellung (Trauma-Geburtskanal?)
Blutverlust messen
Vaginale Blutung · · Monitoring
--------------------------------------------------------------------------------
· Gerinnung (Thrombin-Laborwerte?)
S >500 ml nach vaginaler Geburt ·
Blase katheterisieren
Monitoring · 2 i.v.-Zugänge (mindestens 1 grosslumiger)
>1000 ml nach Sectio caesarea · 2 i.v.-Zugänge
bei starker persistierender Blutung STEP 2,
· Notfalllabor: Coulter, Ca2+, Q, Fib
T beibestellen
moderat persistierender
· Type & Screen/Blutung evtl.:
2. Säule – Minimieren des Blutverlustes
Massnahmen: CAVE: Unterschätzung · Notfalllabor/Type & Screen/ EC`s EC‘s bestellen
·
E
Uteruskompression
! Messsystem !
· Volumengabe MISOPROSTOL ·(CYTOTEC) Volumengabe (z.B. Kristalloide / Physiogel)
P Abklärung der Blutungsursache (4T‘s)(off label use)
· Ultraschall
Patientin kreislaufstabil · Uterustonus (Tonus:Atonie?) 400 µg (2 Tbl. á 200 µg) sublingual oder
OXYTOCIN (SYNTOCINON)
rektal
5 IE (1 Amp.) als Kurzinfusion S2k-Leitlinie: Peripartale Blutungen, Diagnostik u. Therapie
· Bakri-Ballon? · Plazentainspektion (Tissue-Plazentarest?) oder
1 · Speculumeinstellung (Trauma-Geburtskanal?) 40 IE in 500ml Infusion 30 min (Infusion/Perfusor)
· Gerinnung (Thrombin-Laborwerte?) --------------------------------------------------------------------------------
bei starker persistierender Blutung STEP 2,
bei moderat persistierender Blutung evtl.:
Massnahmen:
ALARMIERUNG
·
OP Team | ORGANISATION OP-Saal
Uteruskompression MISOPROSTOL (CYTOTEC)
(off label use)
Sulproston (Nalador®)
· Ultraschall
400 µg (2 Tbl. á 200 µg) sublingual oder rektal
· Bakri-Ballon?
TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha)
· OP-Vorbereitung
Dauer max.weitere 30 min
(= 60 min nach
2 g i.v
ALARMIERUNG OP Team | ORGANISATION OP-Saal
· Ausschluss Uterusruptur
Diagnosestellung) ----------------------------------------------------- - Dosierung:
· UltraschallS SULPROSTON (NALADOR) TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha)
·
anhaltend schwere Blutung
Cürettage T(US-Kontrolle)
·
·
OP-Vorbereitung
Ausschluss Uterusruptur
500 µg (1 Amp.; max. 2 g i.v
3 Amp. pro 24 h) 1 Ampulle = 500 μg in 500 ml Infusionslosung über
----------------------------------------------------- -
nur über Infusomat/Perfusor
Patientin kreislaufstabil · Ultraschall SULPROSTON (NALADOR)
E
P
· Cürettage (US-Kontrolle) Syntocinon Stop 500 µg (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h)
nur über Infusomat/Perfusor Infusomaten
------------------------------------------------------
Syntocinon Stop
Bei persistierender schwerer Blutung
Bei persistierender schwerer Blutung
(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust):
(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust):
Anfangsdosis: 100 ml/h, bei Bedarf bis maximal
------------------------------------------------------
2 ROTEM-Bestimmung ROTEM-Bestimmung
FIBRINOGEN 2–4 g 500 ml/h
FIBRINOGEN 2–4 g
PROTHROMPLEX 1200IE erwägen
PROTHROMPLEX TC erwägen
1200IE erwägen
EC erwägen Erhaltungsdosis: 100 ml/h
TC erwägen
EC erwägen
INFORMATION der bestmöglichen personellen Expertise Maximaldosis 1000 μg/10 Stunden (2 Ampullen)
CAVUMTAMPONADE ZIELKRITERIEN
Tagesmaximaldosis 1500 μg (3 Ampullen)
ST Frühzeitige
therapierefraktäre schwere BALLONAPPLIKATION · Hämoglobin > 8 g/dl
Blutung
Diagnostik
INFORMATION
und kreislaufstabile Patientin
· Balloneinführung unter US
der bestmöglichen personellen Expertise
· alternativ Streifentamponade
BLUTUNGSSTOP
·
·
·
Q
Thrombozyten > 50‘000
pH > 7,2
> 70%
CAVUMTAMPONADE
E oder · Intensivüberwachung ZIELKRITERIEN · Temperatur > 35° C
BALLONAPPLIKATION
P hämorrhagischer Schock
BALLONDEBLOCKADE
· nach 12–24 Std.
· Hämoglobin · Calcium
> 8 g/dl > 1.2 mmol/l
· Fibrinogen > 2.0 mg/dl
· Balloneinführung unter US · Q > 70%
Frühzeitige Gabe von TXA
PERSISTIERENDE oder ERNEUTE -> KORRIGIEREN
ZIEL
· alternativ Streifentamponade
· hämodynamische ·
BLUTUNG
Thrombozyten > 50‘000
· Blutung bei liegendem Ballon oder
-------------------------------------------------------
BLUTUNGSSTOP Stabilisierung
· pH > 7,2
nach Deblockade ROTEM-ZIELKRITERIEN
3 · ( temporärer) Blutungsstop · ggf. erneute Ballonapplikation
· Intensivüberwachung
· Optimierung von Gerinnung („bridging“) · Temperatur ·
·
FibTEM A10 7-11mm
> 35° C
EXTEM CT < 80 sec
BALLONDEBLOCKADE und Hb
· Organisation von STEP 4
· obligat STEP 4 · Calcium > 1.2
A10 > 40mmol/l
mm
· nach 12–24 Std. ·
· INTEM
Fibrinogen -> KORRIGIEREN
CT < 240 sec
> 2.0 mg/dl
PERSISTIERENDE oder ERNEUTE -> KORRIGIEREN
BLUTUNG -------------------------------------------------------
· Blutung bei liegendem Ballon oder HINZUZIEHEN der bestmöglichen personellen Expertise
nach Deblockade ROTEM-ZIELKRITERIEN
· ggf. erneute persistierende
Ballonapplikation
Blutung KREISLAUFINSTABILITÄT · FibTEM A10 7-11mm
S
(„bridging“) BLUTSTILLUNG STABILISIERUNG
· Laparotomie · EXTEM GemässCT < 80
Zielkriterien untersecSTEP 3
· obligat STEP
T 4 · Gefäßklemmen A10------------------------------------------------------
> 40 mm
· Kompression Nach Rücksprache mit Back-Up
E · INTEMREKOMB. CTF VIIA KORRIGIEREN
BEI KREISLAUFSTABILITÄT initial 90 µg/kg KG (Bolus)
DEFINITIVE CHIRURGISCHE ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender
THERAPIE Blutung nach 20 min
4
· Kompressionsnähte
· Gefäßligaturen
· Hysterektomie PPH- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012
HINZUZIEHEN der bestmöglichen personellen Expertise
Seite 11 Anästhesie zurEMBOLISATION
Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung Dr. I. Marcolino WOMAN Trial Collaboratorsl, 2017, Lancet
Anästhesiesymposium 21.Juni 2018
KREISLAUFINSTABILITÄT· S2k-Leitlinie: Peripartale Blutungen, Diagnostik u. Therapie
Ultraschall
Hämostaseologisches
Bei persistierender schwerer Blutung 400 µg (2 Tbl. á 200 µg) sublingual oder rektal
Dauer max.weitere 30 min
· Bakri-Ballon?
Management:
(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust):
ROTEM-Bestimmung
Hämostaseologisches
(= 60 min nach ALARMIERUNG OP Team | ORGANISATION OP-Saal
2. Säule – Minimieren des Blutverlustes Management:
S2k-Leitlinie: Peripartale Blutungen, Diagnostik u. Therapie
Diagnosestellung)
FIBRINOGEN 2–4 g TRANEXAMSÄURE (Tranexam OrPha)
S PROTHROMPLEX 1200IE erwägen
anhaltend schwere Blutung · OP-Vorbereitung 2 g i.v
T · Ausschluss Uterusruptur
TC -----------------------------------------------------
erwägen (NALADOR) -
E
Patientin kreislaufstabil
• Gabe von Tranexamsäure früh, am besten unmittelbar nach
Transfusions-Management:
·
·
Ultraschall
Cürettage (US-Kontrolle)
SULPROSTON
µg
EC erwägen
500 (1 Amp.; max. 3 Amp. pro 24 h)
nur über Infusomat/Perfusor
P
• Gabe vonDiagnosestellung
Tranexamsäure früh, eineram PPH Syntocinon Stop
besten unmittelbar nach
------------------------------------------------------
Bei persistierender schwerer Blutung
INFORMATION der
Diagnosestellung bestmöglichen
einer PPH personellen Expertise
(ca. 1500 ml Gesamtblutverlust):
2 • Stabilisierung der Rahmenbedingungen der Gerinnung, d.h.
ROTEM-Bestimmung
CAVUMTAMPONADE • Cell-Saver: Die Anwendung der maschinellen Autotransfusion bei
ZIELKRITERIEN
FIBRINOGEN 2–4 g
PROTHROMPLEX 1200IE erwägen
• pH,
Stabilisierung Temperatur,
der Calcium
Rahmenbedingungen Placentader Gerinnung, d.h.kann
TC erwägen
e BALLONAPPLIKATION elektiver Sectio caesarea (z.B. · bei Hämoglobin > increta/percreta)
8 g/dl
EC erwägen
· Balloneinführung unter USpH, Temperatur, Calcium · Q > 70%
ntin · alternativ Streifentamponade • beiINFORMATION
die postoperative Fremdblutgabe
fortbestehender und
· Blutung
der bestmöglichen personellen den
Expertise
Thrombozyten Krankenhausaufenthalt
Diagnostik
> 50‘000 mittels viskoelastischer
BLUTUNGSSTOP ·
•reduzieren.
CAVUMTAMPONADE pH > 7,2
ZIELKRITERIEN
therapierefraktäre schwere
· Intensivüberwachung
S Blutung
Verfahren oder
bei fortbestehender Blutung
BALLONAPPLIKATION
· Balloneinführung unter US
konventionelle
· Diagnostik
Temperatur mittels
Gerinnungsdiagnostik
> 35° C viskoelastischer
·
·
Hämoglobin
Q
> 8 g/dl
> 70%
· alternativ Streifentamponade ·
·
und kreislaufstabile Patientin
BALLONDEBLOCKADE Verfahren oder konventionelle Gerinnungsdiagnostik
Calcium Thrombozyten > 50‘000
· nach 12–24 Std. • Cave: Hypotonien von> 1.2 mmol/l
T
E oder • bei bei
BLUTUNGSSTOP
der Retransfusion
substitutionspflichtiger
· Intensivüberwachung · Blutung
Fibrinogen Cell-Saver-Blut
·
·
pH
bei
Ersatz von Gerinnungsfaktoren
> 2.0 mg/dl
Temperatur
> 7,2
> 35° C
BALLONDEBLOCKADE · Calcium > 1.2 mmol/l
PERSISTIERENDE oder ERNEUTE
P hämorrhagischer Schock
BLUTUNG
Verwendung eines
· nach 12–24 Std.Leukozytenfilters
• bei substitutionspflichtiger
PERSISTIERENDE oder ERNEUTE
-> KORRIGIEREN
mittels Faktorkonzentraten und/oder GFP
Blutung Ersatz von Gerinnungsfaktoren
· Fibrinogen > 2.0 mg/dl
ZIEL BLUTUNG
-------------------------------------------------------
-> KORRIGIEREN
-------------------------------------------------------
· Blutung bei liegendem Ballon
· hämodynamische
mittels
oder Faktorkonzentraten und/oder GFP
· Blutung bei liegendem Ballon oder
nach
Stabilisierung
3 · Deblockade
• Nach
( temporärer) Blutungsstop
nach Deblockade
Abnabelung • bei Vorliegen einer Verdünnungskoagulopathie den Einsatz von
permissive
· ggf. erneute Ballonapplikation
ROTEM-ZIELKRITERIEN
ROTEM-ZIELKRITERIEN
Hypotension
· FibTEM A10 7-11mm bis zur chirurgischen
p · ggf. erneute
· Optimierung von Gerinnung
Ballonapplikation („bridging“)
· · EXTEMFibTEM A10 7-11mm
• bei Vorliegen einer Verdünnungskoagulopathie
CT < 80 sec
ng
und Hb
(„bridging“)
· obligat STEP 4 Fibrinogen in Betracht ziehen, auch von PPSB und F XIII
· Organisation von STEP 4 Blutstillung durch restriktive Volumengabe · · INTEM
A10 > 40 mm
EXTEM CTsec < 80 sec
CT < 240
den Einsatz von
· obligat STEP 4 Fibrinogen in Betracht ziehen, auch A10 >von
-> KORRIGIEREN
40 mm PPSB und F XIII
• Optimierung der Thrombozytenzahl (Ziel > 100.000/μl)
· INTEM CT < 240 sec
• Indikation zu Bluttransfusionen bis->zur
• Optimierung der Thrombozytenzahl (Ziel > 100.000/μl)
HINZUZIEHEN der bestmöglichen personellen chirurgischen Blutstillung
KORRIGIEREN
Expertise
persistierende Blutung 7 g/dl, nach chirurgischer Blutstillung 7-9 g/dl (auf Station zusätzlich
KREISLAUFINSTABILITÄT
S BLUTSTILLUNG STABILISIERUNG
T ausreichende Eisensubstitution!)
· Laparotomie
· Gefäßklemmen
Gemäss Zielkriterien unter STEP 3
------------------------------------------------------
E
P
Zielgerichtete
HINZUZIEHEN der bestmöglichen personellen Expertise
Therapie · Kompression Nach Rücksprache mit Back-Up
REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN)
(! off label use !)
initial 90 µg/kg KG (Bolus)
BEI KREISLAUFSTABILITÄT
ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender
KREISLAUFINSTABILITÄT DEFINITIVE
THERAPIE
CHIRURGISCHE
Blutung nach 20 min
4
BLUTSTILLUNG STABILISIERUNG
· Kompressionsnähte
Kein Hinweis für ein klares Transfusionsregime (Trauma 4:4:1)
· Gefäßligaturen
· Laparotomie · Hysterektomie
Gemäss Zielkriterien unter STEP 3
· Gefäßklemmen ------------------------------------------------------
EMBOLISATION
· Kompression Nach Rücksprache mit Back-Up
REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN)
(! off label use !)
Korrektur der „Letalen Trias“ (Azidose, Hypothermie, Koagulopathie)
BEI KREISLAUFSTABILITÄT
DEFINITIVE CHIRURGISCHE
initial 90 µg/kg KG (Bolus)
ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender
THERAPIE Blutung nach 20 min
· Kompressionsnähte
· Gefäßligaturen
· Hysterektomie PPH- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012
Seite 12 Anästhesie zur Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung Dr. I. Marcolino Lier et al, 2017, Notfall Rettungsmed
EMBOLISATION Anästhesiesymposium 21.Juni 2018· EXTEM CT < 80 sec
INFORMATION der bestmöglichen personellen Expertise
EP 4 therapierefraktäre schwere
CAVUMTAMPONADE
BALLONAPPLIKATION
ZIELKRITERIEN
·
A10 > 40 mm
Hämoglobin > 8 g/dl
2. Säule – Minimieren des· Blutverlustes
S Blutung · Balloneinführung unter US · Q > 70%
T
und kreislaufstabile Patientin · alternativ Streifentamponade · INTEM CT < 240 sec
Thrombozyten > 50‘000
BLUTUNGSSTOP · pH > 7,2
E oder · Intensivüberwachung · -> KORRIGIEREN
Temperatur > 35° C
BALLONDEBLOCKADE · Calcium > 1.2 mmol/l
P hämorrhagischer Schock · nach 12–24 Std. · Fibrinogen > 2.0 mg/dl
PERSISTIERENDE oder ERNEUTE -> KORRIGIEREN
ZIEL BLUTUNG -------------------------------------------------------
· hämodynamische · Blutung bei liegendem Ballon oder
Stabilisierung nach Deblockade ROTEM-ZIELKRITERIEN
3 · ( temporärer) Blutungsstop · ggf. erneute Ballonapplikation · FibTEM A10 7-11mm
· Optimierung von Gerinnung („bridging“) · EXTEM CT < 80 sec
und Hb · obligat STEP 4
HINZUZIEHEN der bestmöglichen personellen Expertise
· Organisation von STEP 4 ·
A10 > 40 mm
INTEM CT < 240 sec
-> KORRIGIEREN
NSTABILITÄT HINZUZIEHEN der bestmöglichen personellen Expertise
UNG persistierende Blutung KREISLAUFINSTABILITÄT STABILISIERUNG
S BLUTSTILLUNG STABILISIERUNG
ie T
· Laparotomie Gemäss Zielkriterien
Gemäss Zielkriterien unter STEP 3 unter STEP 3
· Gefäßklemmen ------------------------------------------------------
men E · Kompression ------------------------------------------------------
Nach Rücksprache mit Back-Up
REKOMB. F VIIA (NOVOSEVEN)
on P
BEI KREISLAUFSTABILITÄT
Rücksprache
Nach(!initial
off label use !)
90 µg/kg KG (Bolus)
mit Back-Up
4
DEFINITIVE CHIRURGISCHE
THERAPIE
REKOMB.
Blutung nach 20F minVIIA (NOVOSEVEN)
ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender
· Kompressionsnähte
· Gefäßligaturen
(! off label use !)
AUFSTABILITÄT
· Hysterektomie
initial 90 µg/kg KG (Bolus)
EMBOLISATION
CHIRURGISCHE ggf. Wiederholungsdosis bei persistierender
Blutung nach 20 min
onsnähte
uren
mie
ON
Ultima Ratio
Off- Label Use
Cave: VTE
PPH- Konsensusgruppe (D-A-Ch) 2012
Seite 13 Anästhesie zur Sectio Caesarea bei Plazentaimplantationsstörung Dr. I. Marcolino
Anästhesiesymposium 21.Juni 20183. Säule – Rationaler Einsatz von Blutprodukten
- Keine Hb-Wert basierte Transfusion
- Eisenkorrektur auch peripartal
- Transfusion von einzelnen Ecs
- Cave Alloimmunisierung
- Evidenz für EC-Gabe
- Hb > 9 g/dl : Keine
- Hb 7-9 g/dl: Risikostratifizierung
- HbVielen Dank.....
.....für Ihre Aufmerksamkeit
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Anästhesiesymposium 21.Juni 2018Zusatzmaterial
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