Artifizielle Störungen - Dr. Ronald Burian - KEH Berlin
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Artifizielle Störungen
Dr. Ronald Burian
Berliner KL-Kurs
05./06. September 2020
Evangelisches Krankenhaus Königin Elisabeth Herzberge gGmbH
Abteilung für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik,
Herzbergstraße 79, 10365 Berlin, Germany
www.keh-berlin.de
Frau C. 22 J.
• Konsil auf der Chirurgie:
– Wundheilungsstörungen nach Scherenstich in den
Bauch
– Krankenschwester- von einem deliranten Patienten
verletzt
– Freundliche junge Frau, berichtet über Kummer
wegen des langen Verlaufes, weist sonstige Probleme
weit von sichFrau C. 22 J. –Negiert psychische Erkrankungen in der Vorgeschichte, Habe stets Wundheilungsstörungen nach Verletzungen, in der Kindheit sei ein Immundefekt diskutiert worden –Kontakt zur Hausärztin wünscht sie nicht, weil sie sich über diese geärgert habe
Die Lage ist heikel – Der Chirurg findet die Patientin auffällig bereit zu operativen Interventionen, im Pflegepersonal finden sich Unterstützer und Skeptiker – Die Frau ist Betriebsangehörige und im Dienst verletzt worden, der Psychiater stellt psychopathologisch nichts Gravierendes fest.
Man beschließt zu warten
Übersicht • Definition und Geschichte • Verteilung und Häufigkeiten • Symptomatik • Entstehungsmodelle • Verwandte Krankheitsbilder • Therapiemöglichkeiten
Definition
• ICD 10 (F68.1)
– Absichtliches Erzeugen oder Vortäuschen von
körperlichen oder psychischen Symptomen oder
Behinderungen
– A: Anhaltende Verhaltensweisen, mit denen
Symptome erzeugt oder vorgetäuscht werden,
und/oder Selbstverletzungen, um Symptome
herbeizuführenDefinition
• ICD 10 (F68.1)
– B: Es kann keine äußere Motivation gefunden werden
(z.B. finanzielle Entschädigung, Flucht vor Gefahr,
mehr medizinische Versorgung etc.). Wenn ein
solcher Hinweis gefunden wird, sollte die Kategorie
Z76.5 (Simulation) verwendet werden
– C: Häufigstes Ausschlusskriterium: Fehlen einer
gesicherten körperlichen oder psychischen Störung,
die die Symptome erklären könnteGeschichte
• Seit 1847 ca. 3800
Einzelfallstudien und
Übersichtsarbeiten
• 1951 Asher: „Münchhausen
Syndrom“
• Synonyme
– Mimikry-Syndrom
– Koryphäen-Killer-Syndrom
– Operationssucht
– Factitious Disorder
– Hospital-Hopper-SydnromeÜbersicht • Definition und Geschichte • Häufigkeiten • Symptomatik • Entstehungsmodelle • Verwandte Krankheitsbilder • Therapiemöglichkeiten
Häufigkeit • Geschätzt 0,5-2% in somatisch-medizinischen Einrichtungen (Kapfhammer 2017) • Häufig in – Neurologie – Dermatologie – Innerer Medizin – Chirurgie – aber auch in der Psychiatrie
Subtypen • Artifizielle Störungen im eigentlichen Sinn („Kerngruppe“) • Münchhausen- Syndrom • Münchhausen-by-proxy- Syndrom
Geschlechterverteilung
• „Kerngruppe“ der Artifiziellen Störungen:
– Weiblich: Männlich = 5:1
– 20.-30. Lj.
– >50% Angehörige medizinischer Assistenzberufe
(Krahn 2003)
– Häufig allein oder getrennt lebendSymptome und Methoden
Symptom Methode Diagnostik
Infektion Speichel/Kotkontamination Mikrobiologie/Abstrich
Hypoglykämie/Koma Heimliche Insulininjektion HbA1c
oder orale Antidiabetika
Unklares Fieber Thermometermanipulation Fieber/Pulsmessung
Diarrhoe Laxantieneinnahme Laxansnachweis im Stuhl
Koagulopathie Warfarin Serumnachweis
Anämie Selbstentnahme von Blut Hämocculttest,
Einstichstellen?,
Eisenabsorbtion o.B.
Proteinurie Eiweißbeimengung zum Wiederholungsmessungen-
Urin >Starke Schwankungen?
Panzytopenie Methotrexat Serumnachweis
Hyperthyreoidismus Thyroxin Niedriges ThyreoglobulinArtifizielle Störung (1)
• Warum ist die Störung lebensgefährlich?
– Kasuistik:
• 31-jährige Krankenpflegerin als Patientin in der Notaufnahme
• Grippale Symptome, Husten, Fieber
• Plötzlicher Tod
• Selbstinjektion von Maisstärke -> multiple Embolien
• Quelle:
– Nichols et al.: In the shadow of the Baron: sudden death due to Munchausen syndrome Am J Emerg Med.
1990 May;8(3):216-9Münchhausen-Syndrom – Männlich: Weiblich = 4:1 – 30-50 Lj. – z.T. niedriger Bildungsstand, depraviert
Münchhausen-Syndrom (1)
• Fallbeispiel
– 52-jähriger Mediziningenieur
– Drängt auf Operation im Leistenkanal wegen
„Einstülpung“
– Seit ca. 5 Jahren etwa 15 Operationen in
verschiedenen Kliniken
– Multiple Symptome an verschiedenen Organen
(Darm, Genitalien, Bauchspeicheldrüse, Herz)Münchhausen-Syndrom (2) – Ausschweifende Erzählungen über Therapien bei berühmten Professoren – „auf Du und Du“ – „Tragische Kindheit“, früher „Elitekader“ gewesen – Mehrfache gerichtliche Klagen auf „Kunstfehler“
Münchhausen-Syndrom (2)
• Verlauf
– Konfrontation mit Entscheidung, nicht zu operieren
– Psychiatrische Vorstellung
– Patient ist „entrüstet“, lässt sich unter Androhung
einer Klage wegen „unterlassener Hilfeleistung“ sofort
entlassenMünchhausen-Syndrom: Symptomatik (3)
• Wann sollte der Verdacht aufkommen?
– Vorgeschichte multipler Therapien, oft in vielen
verschiedenen Kliniken (z.B. multiple
Operationsnarben),
– „Wandern“ von Klinik zu Klinik
– „Fesselnde“ Lebensgeschichte, in denen der Patient
konstant die „Helden“ oder die „Opfer“ Rolle einnimmtMünchhausen-Syndrom: Symptomatik (4)
– Anamnese ausgeschmückt mit schweren Ereignissen
in der Lebensgeschichte - viele tragische Todesfälle in
Verwandtschaft, Unfälle, Krebs etc. („Pseudologia
phantastica“)
– Keine Bestätigung durch glaubwürdige
Fremdanamnese
– Problem: Verschleierungstaktik der PatientenMünchhausen-by-proxy-Syndrom
• Münchhausen by proxy- Syndrom:
– 80% Mütter
– Kinder meist unter 4 Jahren
– Oft auch Misshandlungen, 50% sterben innerhalb
weniger JahreMünchhausen-by-proxy-Syndrom (1) • Viele Fallbeispiele in der Literatur • Eltern schädigen ihre Kinder und stellen sie dann zu Behandlung vor • Mütter oft mit psychiatrischer Anamnese (56% Selbstverletzungen)
Münchhausen-by-proxy-Syndrom (2)
• Primäres Ziel ist nicht die Verletzung des Kindes,
sondern die Erlangung von Therapie und die soziale
Anerkennung als „aufopferungsvolle“ Eltern
• Verabreichung schädlicher Substanzen
• Verabreichung nicht indizierter Medikation
• Hypoxie-Erzeugen mit Decke/Kopfkissen
• Unklare „Unfälle“
• MisshandlungenMünchhausen-by-proxy-Syndrom (2)
• Wann sollte der Verdacht aufkommen?
– Eltern wirken oft sehr bemüht und fürsorglich
– Sind oft „sehr kooperativ“ und selbst mit sehr
riskanten Therapien einverstanden
– Verhindern Einzelbehandlung des Kindes ohne ihre
Anwesenheit
– Verschleierung der Vorgeschichte, Erschwerung der
Anamnese
– Zustand der Kinder verbessert sich nach räumlicher
Trennung vom betreffenden Elternteil und vice versaMünchhausen-by-proxy-Syndrom (3)
• „Angel of death“- „Todesengel“
– Pflegekräfte, Pflegehelfer
provozieren absichtlich
Notfallsituationen bei Patienten
– Herzstillstand, Atemstillstand
durch Manipulation von Geräten
oder Medikation
– Opfer: Schwerstkranke, Alte
Patienten, Babys/Kleinkinder
– Meist abends/nachts
– Oft erfolgreiche Reanimationen
– Mögliche Motive (Studien fehlen):
• Selbstaufwertung als „Retter“
• Macht/Kontrolle ausüben
• Burn out, eigene
Todesgedanken
– Foto: Irene B, Charite (Quelle:
Spiegel)Übersicht • Definition und Geschichte • Häufigkeiten • Symptomatik • Entstehungsmodelle • Verwandte Krankheitsbilder • Therapiemöglichkeiten
Entstehungsmodelle
• Hypothesen:
– Studien durch Verdeckungsstrategien der Patienten
Datenerhebung kaum möglich
– Hypothesen, warum AS bei Angehörigen
medizinischer Berufe häufiger vorkommen
• „aufreibender Beruf“ -> eigenes Bedürfnis nach
Zuwendung und Pflege
• Faszination Medizin
– „delegierte“ Selbstschädigung, besonders bei
komorbider PKS vom Borderline-TypusWelche Faktoren erhöhen das Risiko, eine artifizielle
Störung zu bekommen?
• Schwere körperliche Erkrankungen
• Ärztliche Fehlbehandlungen („Ärztehass“)
• Missbrauch im Kindesalter oder emotionale
Vernachlässigung
• Artifizielle Störungen bei den ElternHypothesen zur Pathogenese
(nach Kapfhammer 2017)
Psychosoziale Stressoren / Traumata Aktuelle psychologische Motive
in früher Entwicklung und psychosoziale Stressoren
häufige Traumatisierungen unlösbare intrapsychische / familiäre
(Heimerziehung, familiäre Disharmonien, Konflikte, aktuelle persönliche Verluste,
körperlicher/sexueller Missbrauch, frühe Verluste, narzisstische Verletzungen im Körperselbst,
somatische / psychiatrische Störungen in Familie) extreme innerfamiliäre Erschöpfung,
Disharmonie, Gewalt
Essstörung dissoziative somatoforme
Störung Störung
Persönlichkeitsstörung
Substanz- offene
abhängigkeit Selbstverletzung artifizielle Störung
Abb. 3 8 Modell der Entwicklung artifizieller Störungen. (Nach [3])Übersicht • Definition und Geschichte • Häufigkeiten • Symptomatik • Entstehungsmodelle • Verwandte Krankheitsbilder • Therapiemöglichkeiten
DD: Intentionalität und Motivation
(nach Kapfhammer 2017)
somatoforme / artifizielle
dissoziative Simulation
Störung
Störung
nichtintentionale kein offenkundiger intentionale primärer
Symptome äußerer Anreiz Symptome äußerer Anreiz in
unbewusste/unklare Motivation Krankenrolle
Abb. 1 8 Konzeptuelle Differenzierung von somatoformer/dissoziativer Störung, artifizieller Störung und Simula-
tion in den Dimensionen von Intentionalität der Symptomproduktion und primärer MotivationSimulation (1) • Keine Erkrankung • u.U. kriminelle Handlung - Betrug • Vortäuschung von Krankheitssymptomen dient der Erlangung von – materieller Vorteilen (z.B. Entschädigungen, Renten) – Vergünstigungen (z.B. Entlastung vom Wehrdienst) – Medikamenten (z.B. Opiate als „Analgetika“)
Simulation (2)
• Was unterscheidet Simulation von einer Artifiziellen Störung?
– Simulation:
• (Ziel der Vortäuschung ist „bewusst“) -
• oft materielle Schädigung Dritter
– Artifizielle Störung:
• (Ziel der Vortäuschung ist bei oft „unbewusst“: Erlangung von
Zuwendung und Aufmerksamkeit) -
• oft psychische Schädigung Dritter
– Unterscheidung oft schwierig, da Patienten fast nie kooperativ über ihre
Motivation berichten.
– Oft „fließende Übergänge“ (z.B. bei Ziel: Medikation), z.T liegt beides vorBegleitstörungen der Artifiziellen Störungen
• Persönlichkeitsstörungen
– Histrionische PKS
– Borderline PKS
– Dissoziale PKS
• Suchterkrankungen
– Medikamente (Benzodiazepine!)
– Drogen (Opiate!)
– Alkohol
• Neuropsychologische Defizite/Intelligenzminderung
– Betrifft eine Subgruppe von Münchhausen-Patienten
» (Diefenbacher&Heim 1997)Übersicht • Definition und Geschichte • Häufigkeiten • Symptomatik • Entstehungsmodelle • Verwandte Krankheitsbilder • Therapiemöglichkeiten
Therapiemöglichkeiten (1) – Gemeinsames Vorgehen von somatischem Arzt mit Konsiliarpsychiater koordinieren – Je nach Konstellation auch Ethik- Komitee und Rechtsberatung einschalten – Abwägung von Menschenrechten des Patienten gegen potentielles Risiko (versteckte Kameraüberwachung, Durchsuchungen etc.) – Hohes Risiko für das Opfer bei Münchhausen by proxy- Syndrom -> schnelles Handeln
Akutes Krisenmanagement
Konfrontation
• „Wir gehen davon aus, dass sie sich selbst Blut
abnehmen. Wir haben keine andere Ursache gefunden,
aber dafür einen Stauschlauch und Kanülen in ihrem
Nachtschrank“
• Vorteil: Ehrlichkeit, Klarheit
• Risiko: Patientin „Verliert ihr Gesicht“
• Häufige Folge: Abstreiten, Entlassungswunsch, ggf
KlageAkutes Krisenmanagement
Nichtkonfronative Technik
• „Wir glauben, dass ihre Symptome ein Zeichen von Verzweiflung,
vielleicht ein „Hilferuf“ sind. Wenn Menschen psychisch sehr belastet
sind, fügen Sie sich manchmal selbst großen Schaden zu. Wir
glauben, dass psychische Belastung ihr Hauptproblem ist. Lassen
Sie uns gemeinsam herausfinden, wie wir Ihnen am besten helfen
können“.
• Vorteil: keine direkte Konfrontation, „Gesicht wahren“
• Risiko: das Problem wird nicht offengelegt
• Häufige Folge: Patienten öffnen sich nicht wirklich, führen das
Verhalten fort oder brechen später die Behandlung ab. Oder:
Umschlagen in offene SelbstverletzungTherapiemöglichkeiten (2)
Weiterführende Psychotherapie
• Wenn es gelingt, Patienten zu motivieren:
– Wirksamkeitsbelege bisher nur in Einzelfallstudien:
– Stationäre Psychotherapie in mehreren Intervallen mit
zwischenzeitlicher ambulanter Behandlung (Joest et al. 2012:
DBT, Plassmann et al. 1994: Psychodynamische Therapie)
– Herausarbeiten des biografischen Hintergrundes der Störung
(z.B. Traumata, Erkrankungen in der Kindheit, Verhalten der
Eltern etc.)
– Herausarbeiten der aufrechterhaltenden Faktoren (z.B.
Einsamkeit, mangelnde Anerkennung, mögliche „Vorteile“ etc.)
vs. der langfristigen Folgen selbstschädigenden VerhaltensArtifizielle Störung
Fallvignette- Verlauf
• Fortsetzung Frau C. (22J., Krankenschwester)
– Nach 8 Wochen Re-Konsil der CH:
– In der Wunde wurden Keime und Verschmutzungen
nachgewiesen, „wie durch Blumenerde“
– Nach Beratung: gemeinsames Gespräch von Chirurg,
Pflegeleitung der Station und Konsiliarpsychiater mit
der PatientinArtifizielle Störung
Fallvignette- Verlauf
• Offenlegung der kontroversen Befunde
• Benennung der Diagnose einer artifiziellen Störung mit
gleichzeitigem Hilfsangebot
• Behandlungsvertrag und Beginn mit VerhaltensanalyseArtifizielle Störung
Fallvignette- Verlauf
• Erweiterung der Anamnese
– Rez. Selbstverletzungen (Ritzen), Stimmungschwankungen,
Leeregefühl, Impulsivität-> Borderline PKS
– Anorexia nervosa in Pubertät
– Benzodiazepinabhängigkeit
• Motivation zu einer stationären Therapie (zunächst BZD
Entzug)
• Nach ca. 10 Tagen Umschlagen der verdeckten in offene
Selbstverletzung-> ITS -> PsychKGVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.
Sie können auch lesen
